Uitgangsvraag

Wat zijn de conceptuele modellen voor stoornissen in het gebruik van alcohol met de meeste onderbouwing in empirisch onderzoek bij mensen?

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Conclusies

Concepten en modellen van verslaving zijn niet gemakkelijk als geheel te toetsen. Door de jaren heen hebben verschillende modellen meer of minder empirische ondersteuning gekregen. De meeste steun is er op dit moment waarschijnlijk voor het biopsychosociale model van verslaving met daarbinnen vooral de laatste jaren een toenemende empirische ondersteuning van het model waarbij verslaving wordt gezien als hersenziekte met belangrijke biologische, psychologische en sociale oorzaken en gevolgen.

Samenvatting literatuur

Sinds het begin van de negentiende eeuw hebben zich grote veranderingen voorgedaan in het denken over verslaving en verslaafden (Van den Brink, 2005). Aanvankelijk werd verslaving gezien als een teken van morele zwakte en in aanslui­ting op deze visie werden verslaafden vaak langdurig opgesloten in gevangenissen of heropvoedinggestichten (morele model). In het midden van de negentiende eeuw wordt de schuld van de verslaving weggenomen bij de verslaafde en toegeschreven aan de verslavende stof. Het is niet langer de zwakke, amorele persoon, maar de sterk verslavende stof die de oorzaak is van de verslaving (farmacologische model).

Op grond van een dergelijke visie is er slechts één afdoende maatregel: voorkómen dat mensen nog in aanraking kunnen komen met dergelijke gevaarlijke stoffen.

Het bekendste voorbeeld van dit denken is de 'drooglegging' van Amerika in de periode 1920-1933. Ondertussen is wel duidelijk dat alcohol niet voor iedereen even gevaarlijk is en dat mensen verschillen in hun risico om verslaafd te raken aan alcohol. Voor de verslaving aan illegale middelen als heroïne en cocaïne wordt dit verouderde model echter ook nu nog veelvuldig gebruikt. De bekende war on drugs is daarvan het bekendste voorbeeld. Na 1930 wordt het wel erg simpele farmaco­logische model vervangen door een psychoanalytisch geïnspireerd model, waarbij verslaving niet als een op zichzelf staande aandoening wordt gezien, maar slechts als een symptoom van een onderliggende persoonlijkheidsstoornis (symptomatisch model). De meest geëigende behandeling van verslavingsgedrag werd daarmee een langdurige - op inzicht gerichte - behandeling van de persoonlijkheidsstoornis; een behandeling die ook nu nog wel in therapeutische gemeenschappen voor verslaaf­den wordt toegepast. In de periode 1940-1960 krijgt het ziektemodel voor versla­ving steeds meer aanhang. Volgens dit model bestaan er fundamentele (premor­bide) biologische en psychische verschillen tussen verslaafden en niet-verslaafden, waardoor de eersten niet in staat zijn om alcohol en andere drugs met mate te ge­bruiken. Als belangrijkste kenmerken van de ziekte alcoholisme worden dan gezien ongecontroleerd gebruik en lichamelijke afhankelijkheid (tolerantie, onthouding). Vanaf 1960 beginnen ook psychologen zich voor verslavingsgedrag te interesseren. Verslaving wordt gezien als onaangepast geleerd gedrag dat ook weer moet kunnen worden afgeleerd (leermodel). De belangrijkste interventievormen die uit dit model zijn voortgekomen, zijn cognitieve gedragstherapie en cue-exposure therapie; in­terventies die ook nu nog een belangrijke plaats in het behandelspectrum innemen. In de periode 1970-1980 wordt steeds duidelijker dat het absolute verschil tussen verslaafden en niet-verslaafden niet houdbaar is, blijken medicijnen en gedrags­therapeutische interventies het verslavingsgedrag gunstig te kunnen beïnvloeden en blijkt een groot deel van de aan heroïne verslaafde Vietnamveteranen na hun te­rugkeer naar de VS spontaan van hun verslaving te herstellen. Deze ontwikkelingen vormen de basis voor het biopsychosociale ontwikkelingsmodel. Volgens dit model bestaan er slechts relatieve verschillen tussen verslaafden en niet-verslaafden en zijn er vloeiende overgangen tussen gebruik, overmatig gebruik, excessief gebruik, misbruik, schadelijk gebruik en verslaving. Er wordt in dit model niet eenzijdig uitgegaan van de stof (farmacologisch model) of van het individu (moreel model, symptomatisch model, ziektemodel) als oorzaak van de verslaving. Zowel het ontstaan als de beëindiging van de verslaving worden in dit model gezien als het resultaat van de continue interactie tussen aangeboren kwetsbaarheid (biologisch), persoonlijke ontwikkeling (psychologisch) en omstandigheden (sociaal).

Op grond van dit model is het 'afhankelijkheidssyndroom' (Edwards & Gross, 1976) gepostuleerd en zijn multimodale interventies populair geworden, dat wil zeggen interventies waarbij op een geïntegreerde manier zowel medicamenteuze, psycho­therapeutische als sociale interventies worden aangeboden. De laatste jaren lijken de medisch-biologische aspecten binnen het biopsychosociale ontwikkelingsmodel een steeds dominantere plaats in te nemen en spreekt men steeds vaker over ver­slaving als hersenziekte (Leshner, 1997). Binnen dit model vormt een aangeboren kwetsbaarheid de onmisbare basis voor herhaald gebruik van psychoactieve mid­delen, terwijl het herhaald gebruik van deze middelen op hun beurt leidt tot belang­rijke, moeilijk terug te draaien, veranderingen in het brein. Deze laatste verande­ringen zijn volgens dit model verantwoordelijk voor het ontstaan van de hunkering (craving) die de kern vormt van het ongecontroleerde gebruik en de terugval in gebruik na een periode van abstinentie. Medicamenteuze en gedragstherapeutische interventies worden binnen dit model als het meest effectief gezien.

Uit bovenstaande bespreking wordt duidelijk dat er de laatste eeuwen nogal wisselend is gedacht over oorzaken van verslaving en over de belangrijkste symptomen. In het morele model gaat het vooral om het asociale gedrag van de verslaafde, in het farmacologische model vooral om het gebruik zelf en de

lichamelijk gevolgen, in het ziektemodel staan controleverlies en lichamelijke afhankelijkheid centraal, terwijl in het leermodel, het biopsychosociale en het hersenziektemodel controleverlies en psychologische afhankelijkheid (craving) de belangrijkste kenmerken van de aandoening lijken te zijn. Deze veranderingen in het denken over verslaving komen terug in de definities en de diagnostische criteria voor verslaving in de belangrijkste classificatiesystemen: de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) en de tiende editie van de International Classification of Diseases (ICD-10; World Health Organization, 1993)

Referenties

  1. Arria, A.M., Tarter, R.E. (1991). The effects of alcohol abuse on the health of adolescents.
  2. Alcohol Health & Research World, 1991; 15 (1): 52 ISSN: 0090-838X CINAHL AN: 2009456636.
  3. Bottlender, M., Soyka, M. (2004). Impact of craving on alcohol relapse during, and 12 months following, outpatient treatment. Preview. Alcohol And Alcoholism, Jul-Aug; Vol. 39 (4), pp. 357-61.
  4. Brink, W. van den (2005). Verslaving, een chronsich recidiverende hersenziekte. Verslaving, 1, 3-14.
  5. Brink, W. van den (1997). Craving and relapse prevention (editorial). European Addiction Research, 3, 107-109.
  6. Bruijn, C. de, Brink, W. van den, Graaf, R. de, Vollebergh, W. (2005b). The three year course of alcohol use disorders in the general population: DSM-IV, ICD-10 and the craving withdrawal model. Addiction, In press.
  7. Caetano, R., Tam, T.W. (1995). Prevalence and correlates of DSM-IV and ICD-10 alcohol dependence: 1990 US National Alcohol Survey. Preview. Alcohol And Alcoholism, Mar; Vol. 30 (2), pp. 177-86.
  8. Carroll, K.M., Rounsaville, B.J., Bryant, K.J. (1994). Should tolerance and withdrawal be required for substance dependence disorders? Preview. Drug And Alcohol Dependence, Aug; Vol. 36 (1), pp. 15-22.
  9. Cherpitel, C.J. (2003). Alcohol and injuries: a review of international emergency room studies. Preview Addiction, Jul; Vol. 88 (7), pp. 923-37.
  10. Compton, W.M., Cottler, L.B., Dorsey, K.B., Spitznagel, E.L., Mager, D.E. (1996). Structured and semi-structured assessment of ICD-10 substance dependence disorders: CIDI-SAM vs. SCAN. Preview. International Journal of Methods in Psychiatric Research, Vol 6(4), Dec, pp. 285-293.
  11. Edwards, G., Gross, M.M. (1976). Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome, British Medical Journal.
  12. Fillmore, K.M., Golding, J.M., Leino, E.V., Motoyoshi, M., Ager, C.R., Ferrer, H.P. (1994). Relationships of measures of alcohol consumption with alcohol-related problems in multiple studies: a research synthesis from the collaborative alcohol-related longitudinal project. Preview. Addiction, Sep; Vol. 89 (9), pp. 1143-56.
  13. Hasin, D., Paykin, A., Meydan, J., Grant, B. (2000). Withdrawal and tolerance: prognostic significance in DSM-IV alcohol dependence. Preview. Journal Of Studies On Alcohol, May; Vol. 61 (3), pp. 431-8.
  14. Hasin, D.S., Schuckit, M.A., Martin, C.S., Grant, B.F., Bucholz, K.K., Helzer, J.E. (2003). The validity of DSM-IV alcohol dependence: what do we know and what do we need to know? Preview. Alcoholism: Clinical & Experimental Research, Feb; 27 (2): 244-52.
  15. Hasin, D., Paykin, A. (1998). Dependence symptoms but no diagnosis: diagnostic 'orphans' in a community sample. Preview. Drug And Alcohol, Mar 1; Vol. 50 (1), pp. 19-26.
  16. International classification of diseases for oncology (ICD-O) (1990). second ed. Geneva, World Health Organization.
  17. Koob, George F. (2003). Neuro-Psychoanalysis, Commentary on Understanding Addictive Vulnerability. Preview. Vol 5(1), 2003. pp. 35-39.
  18. Land, H .van 't, Ruiter, C. de, Berg, M., Schoemaker, C. van den. (2005). Brancherapport CGZ-MZ 2000-2004. Den Haag: VWS.
  19. Leshner, A. (1997). Science (Oct 3; Vol. 278 (5335), pp. 45-7.
  20. Meerkerk GJ, Aarns T, Dijkstra RH, Weisscher P, Njoo K, Boomsma LJ. Huisarts Wet 2005;48(6);284-85.
  21. Mezinskis, J.P., Honos-Webb, L., Kropp, F., Somoza, E. (2001). The measurement of craving. Preview. Journal of Addictive Diseases, Vol 20(3), pp. 67-85.
  22. Monshouwer, K., van Dorsselaer S., Gorter, A., Verdurmen, J., Vollebergh, W. (2004). Jeugd en riskant gedrag. Kerngegevens uit het peilstationsonderzoek 2003. Trimbos-instituut: Utrecht.
  23. Monti, P.M., Barnett, N.P., O'Leary, T.A., Colby, S.M. (2001). Motivational enhancement for alcohol- involved adolescents. Preview. In: Adolescents, alcohol, and substance abuse: Reaching teens through brief interventions. Monti, P.M., Colby, S.M., O'Leary, T.A.. New York, NY, US: Guilford Press, 2001. pp. 145-182.
  24. NDM, 2006.
  25. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism No. 16 PH 315 April 1992.
  26. NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik (Tweede herziening)
  27. O'Brien, C.P., Volkow, N., Li, T.K. (2006). What's in a Word? Addiction Versus Dependence in DSM-V. Preview. American Journal of Psychiatry, Vol 163(5), May, pp. 764-765. [Editorial].
  28. Ouwehand, A.W., Mol, A,, Kijpers, W.G.T., Boozajer, Flaes, S. (2006). Kerncijfers Verslavingszorg 2005, Landelijk alcohol en drugs informatiesysteem. Stichting Informatie Voorziening Zorg: Houten.
  29. Ramstedt, M. (2001). Per capita alcohol consumption and liver cirrhosis mortality in 14 European countries. Preview. Addiction, Feb; Vol. 96 Suppl 1, pp. S19-33.
  30. Rounsaville, B.J., Bryant, K., Babor, T., Kranzler, H., Kadden, R. (1993). Cross system agreement for substance use disorders: DSM-III-R, DSM-IV and ICD-10. Preview. Addiction, Mar; Vol. 88 (3), pp. 337-48.
  31. Verdurmen, J., Monshouwer, K., Dorsselaer S. van, Graaf, R. de. (2003). Bovenmatig drinken in Nederland. Uitkomsten van de 'Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Achtergrondstudie Nationale Drugmonitor NDM. Utrecht: Bureau NDM.
  32. Ronhaar, P.K.J., Timmerman, L. Substance use in acute admissions in an urban psychiatric hospital Dutch Journal of Psychiatry, 39 (1997) 8, 649-659.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.