Uitgangsvraag

Is er een duidelijke voorkeur voor de classificatie volgens DSM-IV of ICD-10 en zijn er eventueel andere classificaties en/of diagnostische categorieën die beter zijn dan de in DSM en ICD genoemde categorieën?

Aanbeveling

De DSM-IV classificatie van stoornissen in het gebruik van alcohol (alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid) wordt als uitgangspunt gebruikt bij het opstellen van de richtlijn.

Conclusies

DSM-IV classificatie van stoornissen in het gebruik van alcohol is meer dan enig ander classificatiesysteem gebruikt in empirisch onderzoek naar diagnostiek en behandeling van alcoholproblemen. De classificatie vertoont zowel overeenkomsten als verschillen met de ICD-10 classificatie van stoornissen in het gebruik van alcohol, maar is door de lage drempel van de diagnose alcoholmisbruik ook geschikt voor het gebruik in de eerste lijn. Het is niet duidelijk of episodisch excessief drinken volledig wordt gedekt door DSM-IV en daarom verdient dit syndroom bijzondere aandacht.

Samenvatting literatuur

Sommigen zijn van mening dat elk gebruik van een middel (cannabis, cocaïne of heroïne) al aangemerkt kan worden als een probleem. Anderen vinden dat het vooral gaat om de mate van gebruik en de context waarin het gebruik plaatsvindt.

In dat verband worden termen als 'recreatief gebruik', 'gematigd gebruik' en 'sociaal gebruik' gehanteerd. In medische kringen wordt in het algemeen van bijvoorbeeld gematigd alcoholgebruik gesproken als (niet zwangere) vrouwen per week niet meer dan veertien glazen en mannen per week niet meer dan 21 glazen alcoholhoudende consumpties gebruiken. Anderen zijn echter van mening dat de grens lager moet worden gelegd en dat (niet zwangere) vrouwen niet meer dan zeven en mannen niet meer dan veertien glazen alcoholhoudende consumpties per week zouden moeten gebruiken (o.a. NIAAA, 1992). Weer anderen zijn van mening dat het niet zozeer gaat om de gemiddelde consumptie per week, maar om het gebruikspatroon en met name om het aantal dagen waarop overmatig (> 5-6 glazen) wordt gedronken.

In aansluiting op de definities die in Nederland door de Nationale Drug Monitor (NDM; Verdurmen e.a., 2003) worden gehanteerd, wordt in deze richtlijn de volgende classificatie van drinken gebruikt:

  • Gematigd drinken: vrouwen die maximaal veertien en mannen die maximaal 21 glazen alcohol per week drinken zonder dat er sprake is van twee of meer opeenvolgende dagen dat vrouwen meer dan vijf en mannen meer dan zes glazen alcohol per dag drinken.
  • Overmatig drinken (NDM: geregeld drinken): vrouwen die 15-35 en mannen die 22-50 glazen per week drinken.
  • Excessief drinken (NDM: zwaar drinken): vrouwen die meer dan 35 en mannen die meer dan vijftig glazen per week drinken.
  • Episodisch excessief drinken: vrouwen die op twee of meer dagen per week vijf of meer glazen drinken en mannen die twee of meer dagen per week zes of meer glazen drinken (Hasin & Paykin, 1998).

 

Bij al deze definities wordt uitgegaan van standaardglazen met ongeveer tien gram pure alcohol per glas. Men dient zich te realiseren dat in verschillende onderzoeken verschillende definities voor een standaardglas wordt gebruikt. De hoeveelheid pure alcohol per standaardglas kan variëren tussen tien, twaalf en soms zelfs veertien gram pure alcohol. Twee glazen met veertien gram pure alcohol bevatten ongeveer evenveel alcohol als drie glazen met tien gram pure alcohol. In voorkomende gevallen zullen - indien mogelijk - glazen alcoholhoudende drank omgerekend worden naar aantal grammen pure alcohol of eventueel naar de hier gehanteerde standaardglazen met tien gram pure alcohol per glas.

 

Er blijkt echter geen eenduidige relatie te zijn tussen de mate van gebruik en de kans op controleverlies en het ontstaan van gebruikgerelateerde problemen, misbruik of afhankelijkheid (o.a. Verdurmen e.a., 2003). Bovendien blijkt uit een meta-analyse van studies naar de relatie tussen de mate van alcoholgebruik en daarmee samenhangende problemen bijvoorbeeld dat de relatie tussen drankgebruik en controleverlies het sterkst is in landen met een hoge gemiddelde consumptie, terwijl de relatie tussen drankgebruik en sociale problemen het sterkst is in landen met een lage gemiddelde consumptie (Fillmore e.a., 1994) In een vergelijkbare meta-analyse werd verder aangetoond dat de hoeveelheid en de frequentie van het gebruik van alcohol door individuele patiënten op zich goede voorspellers zijn van de kans dat een bezoek aan de eerste hulp alcoholgerelateerd is, maar dat de sterkte van de relatie tussen beide grotendeels wordt bepaald door de mate van stigmatisering van alcoholgebruik in het land van de gebruiker (Cherpitel e.a., 2003) In een studie over veertien landen werd verder gevonden dat de relatie tussen alcoholgebruik en suïcide in zogenaamde 'droge' landen sterker is dan in zogenaamde 'natte' landen (Ramstedt, 2001).

 

Ten slotte blijken er grote interindividuele verschillen te bestaan in de relatie tussen alcoholconsumptie en de lichamelijke gevolgen daarvan (o.a. Arria e.a., 1991).

De zojuist genoemde problemen met het gebruik van de hoeveelheid geconsumeerde stof als indicatie voor de mate waarin er sprake is van pathologie hebben ertoe geleid dat er andere definities zijn ontwikkeld. Er worden daarbij meestal drie verschillende benaderingen onderscheiden: (1) een sociologische benadering, waarbij problemen ten gevolge van het gebruik centraal staan, (2) een medisch-somatische benadering, waarbij de mate van gebruik en de lichamelijk gevolgen van het gebruik centraal staan en (3) een psychiatrische benadering, waarbij het eerder genoemde afhankelijkheidssyndroom als uitgangspunt wordt genomen. Een veel genoemd nadeel van de sociologische definitie is dat deze nogal cultuurgevoelig is. Een nadeel van de medisch-somatische definitie is dat deze in het algemeen een nogal hoge drempel kent, waardoor problemen pas als zodanig worden (h)erkend als er al sprake is van ernstige en vaak irreversibele lichamelijke schade.

 

Op dit moment wordt daarom het meest gebruik gemaakt van concepten die zijn afgeleid van het biopsychosociale afhankelijkheidssyndroom: afhankelijkheid (DSM-IV; ICD-10), misbruik (DSM-IV) en schadelijk gebruik (ICD-10).

Bij de diagnose alcoholafhankelijkheid gaat het in principe om een combinatie van lichamelijke afhankelijkheid (tolerantie, onthoudingsverschijnselen), psychische afhankelijkheid (hunkering, 'craving'), controleverlies (gebruik vaker of meer dan voorgenomen; niet kunnen stoppen met gebruik) en lichamelijke en/of sociale gevolgen van het gebruik. Van al deze kenmerken wordt psychische afhankelijkheid tegenwoordig gezien als het centrale kenmerk, terwijl controleverlies en lichamelijke en/of sociale beperkingen veeleer worden gezien als secundaire kenmerken of gevolgen (Koob, 2003; Monti e.a., 2001). Des te opvallender is het dat craving (hunkering) in de DSM-IV definitie van afhankelijkheid geheel ontbreekt. Kennelijk was men van mening dat de afbakening van dit begrip nog onvoldoende was en dat de betrouwbaarheid van dit potentiële diagnostische criterium mede daardoor te laag zou zijn (Mezinski e.a., 2001) Bovendien zijn de relaties tussen ernst van de craving en ernst van de afhankelijkheid en tussen craving en terugval nog onvoldoende duidelijk (Van den Brink, 1997; Bottlender e.a., 2004) In de ICD-10 diagnose alcoholafhankelijk is hunkering wel opgenomen als een van de diagnostische criteria. Lichamelijke afhankelijkheid is geen centraal kenmerk in de definitie van afhankelijkheid meer, hetgeen onder andere tot uitdrukking komt in de expliciete vermelding in de DSM-IV dat de diagnose afhankelijkheid ook kan worden gesteld als er geen tolerantie en/of onthoudingsverschijnselen zijn. Dat wil overigens niet zeggen dat lichamelijke afhankelijkheid als symptoom niet van belang is. In diverse studies is aangetoond dat de aanwezigheid van onthoudingsverschijnselen (in tegenstelling tot tolerantie) wel degelijk samenhangt met de ernst en de duur van de afhankelijkheid (Carroll e.a., 1994; Hasin e.a., 2000; Schuckit e.a., 2003).

 

Uit empirisch onderzoek komt verder naar voren dat de DSM-IV en de ICD-10 diagnose alcoholafhankelijkheid - ondanks de verschillen in criteria - goed met elkaar overeenstemmen en dat met deze classificatiesystemen (vrijwel) dezelfde patiënten worden geïdentificeerd (Rounsaville e.a., 1993; Caetano & Tam, 1995; Compton e.a., 1996).

 

Tabel 3.1: DSM-IV en ICD-10 diagnostische criteria voor afhankelijkheid van middelen

DSM IV

ICD-10

Afhankelijkheid

Drie of meer van onderstaande criteria

Afhankelijkheid

Drie of meer van onderstaande criteria

1. tolerantie

1. tolerantie

2. onthoudingsverschijnselen

a. onthoudingssyndroom of

b. drinken om onthoudingsver­schijnselen te verlichten of te vermijden

2. onthoudingsverschijnselen

a. onthoudingssyndroom of

b. drinken om onthoudingsver­schijnselen te verlichten of te vermijden

3. meer/langer drinken dan bedoeld

3. problemen met het controleren van het starten, beëindigen van gebruik (DSM-IV 3+4)

4. 1 angdurige wens/niet succesvolle pogingen om te minderen/stoppen

4. gebrek aan andere activiteiten/ interesses, toegenomen tijd voor verkrijgen, gebruik en herstel (DSM IV 5+6)

5. veel tijd besteden aan verkrijgen, gebruik en herstel

5. doorgaand gebruik ondanks licha­melijke of psychische schade

6. belangrijke activiteiten worden op­gegeven of verminderd

6. craving

7. doorgaand gebruik ondanks licha­melijke of psychische schade

 

 

 

De DSM-IV diagnose alcoholmisbruik kan het best gezien worden als een lichte vorm of in sommige gevallen ook als voorstadium van de diagnose alcoholafhankelijkheid. De diagnose wordt gekenmerkt door interpersoonlijke en sociale problemen samenhangend met het gebruik van middelen zonder dat er sprake lijkt te zijn van controleverlies, craving of lichamelijke afhankelijkheid. Er zijn de laatste jaren regelmatig twijfels geuit over de validiteit van de diagnose misbruik, omdat de diagnose nogal cultuurgevoelig is, omdat de drempelwaarde te laag zou zijn en omdat er geen enkele samenhang lijkt te zijn met andere psychiatrische stoornissen (o.a. De Bruijn e.a., 2005). Door sommigen wordt daarom liever de ICD-10 diagnose schadelijk alcoholgebruik gehanteerd voor gevallen, waarbij geen sprake is van afhankelijkheid maar waarbij wel duidelijke psychische en/of lichamelijke problemen zijn ten gevolge van het overmatig of excessief gebruik van alcohol. Men dient zich daarbij te realiseren dat de drempelwaarden voor de DSM-IV diagnose misbruik en de ICD-10 diagnose schadelijk gebruik duidelijk verschillen; de drempel voor de ICD-10 stoornis schadelijk gebruik is aanzienlijk hoger dan die voor de DSM-IV stoornis misbruik. Dat laatste komt onder andere tot uitdrukking in de veel lagere prevalenties van ICD-10 schadelijk gebruik ten opzichte van DSM-IV misbruik en in de bevinding dat slechts 34% van de mensen in de algemene bevolking met een DSM-IV diagnose alcoholmisbruik overmatig (28%) of excessief (6%) drinkt (Verdurmen e.a., 2003). Ook andere onderzoekers vinden het vaak moeilijk de groep met een DSM-IV diagnose misbruik duidelijk af te bakenen van de groep zonder DSM-IV stoornis in het gebruik van alcohol en hebben daarom gepleit voor het verhogen van de drempel van de DSM-IV diagnose alcoholmisbruik (De Bruijn e.a., 2005). Dezelfde auteurs hebben echter ook geconstateerd dat de groep met een ICD-10 diagnose schadelijk gebruik niet altijd goed is af te bakenen van de groep met een ICD-10 diagnose alcoholafhankelijkheid (De Bruijn e.a., 2005).

Beide classificatiesystemen hebben dus hun beperkingen. Een recent voorgestelde alternatieve classificatie van stoornissen in het gebruik van alcohol die aan al deze problemen tegemoet zou komen, is echter nog nauweIijks gebruikt in onderzoek en dus niet van belang voor de ontwikkeling van een wetenschappelijk gefundeerde richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van mensen met alcoholproblemen.

 

In het wetenschappelijk onderzoek naar de validiteit van de diagnostiek en de effectiviteit van de behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol wordt bijna uitsluitend gebruik gemaakt van de DSM-classificatie en voor het opstellen van een richtlijn lijkt deze indeling van stoornissen in het gebruik van alcohol daarom de meest relevante. Bij de bespreking van de verschillende onderwerpen in de richtlijn zal daarom vooral gesproken worden over alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid.

 

Tabel 3.2: DSM-IV diagnostische criteria misbruik van alcohol en ICD-10 diagnostische criteria schadelijk gebruik van alcohol

DSM IV

ICD-10

Misbruik

Eén of meer van onderstaande vier criteria

Schadelijk gebruik

1.falen om belangrijke taken die bij de eigen rol horen uit te voeren

Alcoholgebruik dat actuele psychische of lichamelijke schade tot gevolg had

2. herhaald gebruik in gevaarlijke si­tuaties

 

3. herhaalde problemen met justitie

 

4. doorgaand gebruik ondanks sociale of persoonlijke schade

 

 

 

De NHG-standaard 'Problematisch alcoholgebruik' (Meerkerk e.a., 2005) richt zich op de patiënt die meer drinkt dan goed voor hem is, maar niet als alcoholist bij de huisarts bekend is. Problematisch gebruik wordt daarbij gedefinieerd als: een drinkpatroon dat leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen dan wel verhindert dat de bestaande problemen adequaat worden aangepakt. De tekst vermeldt expliciet dat de geconsumeerde hoeveelheid alcohol daarbij van ondergeschikt belang is. Een bijzondere variant van problematisch alcoholgebruik wordt volgens de NHG-standaard gevormd door bingedrinken, dat wil zeggen het drinken van grote hoeveelheden alcoholhoudende drank in een korte periode afgewisseld met dagen zonder alcoholgebruik. In de toelichting meldt de NHG-standaard nog dat "gezien het belang van vroegtijdige herkenning van problematisch alcoholgebruik een ruime begripsomschrijving is gekozen die zowel alcoholafhankelijke patiënten als ook patiënten met een beginnend alcoholprobleem omvat".

 

Op basis van de definitie van problematisch alcoholgebruik in de NHG-standaard en de beschrijving en korte discussie van de DSM-IV diagnose stoornis in het gebruik van alcohol kan hier zonder veel twijfel worden geconstateerd dat beide definities goed op elkaar aansluiten en in principe dezelfde doelpopulatie omvatten. Terecht wordt in de NHG-standaard aandacht gevraagd voor bingedrinkers (incidenteel zeer excessief drinken) die (nog) niet aan een DSM-IV stoornis voldoen.

Referenties

  1. Arria, A.M., Tarter, R.E. (1991). The effects of alcohol abuse on the health of adolescents.
  2. Alcohol Health & Research World, 1991; 15 (1): 52 ISSN: 0090-838X CINAHL AN: 2009456636.
  3. Bottlender, M., Soyka, M. (2004). Impact of craving on alcohol relapse during, and 12 months following, outpatient treatment. Preview. Alcohol And Alcoholism, Jul-Aug; Vol. 39 (4), pp. 357-61.
  4. Brink, W. van den (2005). Verslaving, een chronsich recidiverende hersenziekte. Verslaving, 1, 3-14.
  5. Brink, W. van den (1997). Craving and relapse prevention (editorial). European Addiction Research, 3, 107-109.
  6. Bruijn, C. de, Brink, W. van den, Graaf, R. de, Vollebergh, W. (2005b). The three year course of alcohol use disorders in the general population: DSM-IV, ICD-10 and the craving withdrawal model. Addiction, In press.
  7. Caetano, R., Tam, T.W. (1995). Prevalence and correlates of DSM-IV and ICD-10 alcohol dependence: 1990 US National Alcohol Survey. Preview. Alcohol And Alcoholism, Mar; Vol. 30 (2), pp. 177-86.
  8. Carroll, K.M., Rounsaville, B.J., Bryant, K.J. (1994). Should tolerance and withdrawal be required for substance dependence disorders? Preview. Drug And Alcohol Dependence, Aug; Vol. 36 (1), pp. 15-22.
  9. Cherpitel, C.J. (2003). Alcohol and injuries: a review of international emergency room studies. Preview Addiction, Jul; Vol. 88 (7), pp. 923-37.
  10. Compton, W.M., Cottler, L.B., Dorsey, K.B., Spitznagel, E.L., Mager, D.E. (1996). Structured and semi-structured assessment of ICD-10 substance dependence disorders: CIDI-SAM vs. SCAN. Preview. International Journal of Methods in Psychiatric Research, Vol 6(4), Dec, pp. 285-293.
  11. Edwards, G., Gross, M.M. (1976). Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome, British Medical Journal.
  12. Fillmore, K.M., Golding, J.M., Leino, E.V., Motoyoshi, M., Ager, C.R., Ferrer, H.P. (1994). Relationships of measures of alcohol consumption with alcohol-related problems in multiple studies: a research synthesis from the collaborative alcohol-related longitudinal project. Preview. Addiction, Sep; Vol. 89 (9), pp. 1143-56.
  13. Hasin, D., Paykin, A., Meydan, J., Grant, B. (2000). Withdrawal and tolerance: prognostic significance in DSM-IV alcohol dependence. Preview. Journal Of Studies On Alcohol, May; Vol. 61 (3), pp. 431-8.
  14. Hasin, D.S., Schuckit, M.A., Martin, C.S., Grant, B.F., Bucholz, K.K., Helzer, J.E. (2003). The validity of DSM-IV alcohol dependence: what do we know and what do we need to know? Preview. Alcoholism: Clinical & Experimental Research, Feb; 27 (2): 244-52.
  15. Hasin, D., Paykin, A. (1998). Dependence symptoms but no diagnosis: diagnostic 'orphans' in a community sample. Preview. Drug And Alcohol, Mar 1; Vol. 50 (1), pp. 19-26.
  16. International classification of diseases for oncology (ICD-O) (1990). second ed. Geneva, World Health Organization.
  17. Koob, George F. (2003). Neuro-Psychoanalysis, Commentary on Understanding Addictive Vulnerability. Preview. Vol 5(1), 2003. pp. 35-39.
  18. Land, H .van 't, Ruiter, C. de, Berg, M., Schoemaker, C. van den. (2005). Brancherapport CGZ-MZ 2000-2004. Den Haag: VWS.
  19. Leshner, A. (1997). Science (Oct 3; Vol. 278 (5335), pp. 45-7.
  20. Meerkerk GJ, Aarns T, Dijkstra RH, Weisscher P, Njoo K, Boomsma LJ. Huisarts Wet 2005;48(6);284-85.
  21. Mezinskis, J.P., Honos-Webb, L., Kropp, F., Somoza, E. (2001). The measurement of craving. Preview. Journal of Addictive Diseases, Vol 20(3), pp. 67-85.
  22. Monshouwer, K., van Dorsselaer S., Gorter, A., Verdurmen, J., Vollebergh, W. (2004). Jeugd en riskant gedrag. Kerngegevens uit het peilstationsonderzoek 2003. Trimbos-instituut: Utrecht.
  23. Monti, P.M., Barnett, N.P., O'Leary, T.A., Colby, S.M. (2001). Motivational enhancement for alcohol- involved adolescents. Preview. In: Adolescents, alcohol, and substance abuse: Reaching teens through brief interventions. Monti, P.M., Colby, S.M., O'Leary, T.A.. New York, NY, US: Guilford Press, 2001. pp. 145-182.
  24. NDM, 2006.
  25. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism No. 16 PH 315 April 1992.
  26. NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik (Tweede herziening)
  27. O'Brien, C.P., Volkow, N., Li, T.K. (2006). What's in a Word? Addiction Versus Dependence in DSM-V. Preview. American Journal of Psychiatry, Vol 163(5), May, pp. 764-765. [Editorial].
  28. Ouwehand, A.W., Mol, A,, Kijpers, W.G.T., Boozajer, Flaes, S. (2006). Kerncijfers Verslavingszorg 2005, Landelijk alcohol en drugs informatiesysteem. Stichting Informatie Voorziening Zorg: Houten.
  29. Ramstedt, M. (2001). Per capita alcohol consumption and liver cirrhosis mortality in 14 European countries. Preview. Addiction, Feb; Vol. 96 Suppl 1, pp. S19-33.
  30. Rounsaville, B.J., Bryant, K., Babor, T., Kranzler, H., Kadden, R. (1993). Cross system agreement for substance use disorders: DSM-III-R, DSM-IV and ICD-10. Preview. Addiction, Mar; Vol. 88 (3), pp. 337-48.
  31. Verdurmen, J., Monshouwer, K., Dorsselaer S. van, Graaf, R. de. (2003). Bovenmatig drinken in Nederland. Uitkomsten van de 'Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Achtergrondstudie Nationale Drugmonitor NDM. Utrecht: Bureau NDM.
  32. Ronhaar, P.K.J., Timmerman, L. Substance use in acute admissions in an urban psychiatric hospital Dutch Journal of Psychiatry, 39 (1997) 8, 649-659.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.