Uitgangsvraag

Welke instrumenten in de eerste en tweede lijn zijn geschikt voor casefinding van stoornissen in het gebruik van alcohol?

Aanbeveling

  • De AUDIT wordt aanbevolen als eerste keus voor het opsporen van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid.
  • Het aanbevolen afkappunt van de AUDIT is voor mannen acht, voor vrouwen en ouderen vijf.
  • Vanuit praktische overwegingen kan men ook gebruik maken van de verkorte vorm van de AUDIT: de AUDIT-C.
  • Voor de AUDIT-C zijn deze afkappunten respectievelijk vijf en vier.
  • Bij jongeren lette men vooral op de derde vraag in verband met bingedrinken.
  • In de eerste lijn kan ook de Five-shotttest worden gebruikt als men rekening houdt met een mogelijk verminderde validiteit bij ouderen en bij het opsporen van bingedrinken bij jongeren.

Inleiding

Het is moeilijk een indruk te krijgen van alcoholgebruik in de eerste lijn. Onder eerste lijn vallen de huisartsenpraktijk, eerste hulp van een ziekenhuis en eerstelijns GGZ zoals psychologen en maatschappelijk werk. Voor de tweede lijn is het inschatten van alcoholgebruik net zo lastig, maar wel heeft de patiënt meer tijd om uitgebreidere vragen lijsten over zijn leefstijl in te vullen. De met vragenlijsten bepaalde hoeveelheid alcohol per dag vertoont bij individuele patiënten een grote spreiding en onderschatting; mede door hun lengte zijn vragenlijsten in de eerstelijnspraktijk van beperkte waarde (Koppes, 2002). Als men de keuze van de hoeveelheid en het moment waarop alcohol gebruikt wordt terugbrengt tot de laatste periode voor het patiëntencontact, neemt de validiteit van een vragenlijst toe.

Om een keuze voor een geschikte test te maken is uitgegaan van de literatuurstudie in de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik uit 2005. Daarnaast is gebruik gemaakt van de Europese Richtlijn van de PHEPA (2005) inzake het identificeren van overmatig en schadelijk alcoholgebruik. Beide gaan uit van de eerste lijn. Door het CBO is deze zoekvraag uitgebreid met onderwerpen in de tweede lijn en poliklinieken. Op basis van deze bronnen bespreken we een aantal testen en maken een keuze.

Conclusies

Niveau 1

 

De AUDIT is effectief om personen - variërend van alcoholmisbruik tot alcoholafhankelijkheid - in brede zin op te sporen.

 

A1 Fiellin e.a., 2000 C Piccinelli e.a., 1997

 

Niveau 3

 

Er zijn aanwijzingen dat de AUDIT-C, die drie vragen van de AUDIT bevat, gelijkwaardig is aan de AUDIT in de eerste lijn.

 

B Aertgeerts, 2001

C Gual, 2002

 

Niveau 2

 

De AUDIT lijkt een valide instrument te zijn voor de opsporing van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid bij een afkappunt van vijf voor vrouwen en ouderen en acht voor mannen.

 

B Cherpitel & Borges, 2000; Steinbauer e.a., 1998

C Cherpitel & Clark, 1995; Bradley, 1998

 

Niveau 3

 

Er zijn aanwijzingen dat de Five-shottest, een combinatie van de CAGE-test en de AUDIT-C, in de eerste lijn tenminste gelijkwaardig is aan de AUDIT en AUDIT-C.

 

B Aertgeerts, 2001

 

Niveau 1

 

De MAST is een valide instrument om alcoholmisbruik en -afhankelijkheid in een psychiatrische setting en ook bij ouderen op te sporen.

 

A1 Teitelbaum & Mullen,1998

A1 O'Connell e.a., 2004

 

Niveau 3

 

Er zijn aanwijzingen dat de T-ACE en de TWEAK - bij een vergelijkbare specificiteit - sensitiever zijn dan de MAST of de CAGE in het opsporen van risicovol drinken tijdens de zwangerschap.

 

B Russell e.a., 1996

Samenvatting literatuur

Michigan Alcoholism Screening Test (MAST)

De MAST is een zelfinvulvragenlijst met 22 vragen, die circa vijf minuten duurt.

Uit een meta-analyse (n=9 artikelen, Teitelbaum & Mullen, 1998) blijkt de MAST een valide instrument om stoornissen in het gebruik van alcohol in een psychiatrische setting (intramuraal en extramuraal) op te sporen (sensitiviteit 87,7% en specificiteit 68,1).

Uit een systematische review (n = 10 onderzoeken, O'Connell, 2004) blijken de MAST en zijn variaties ook betrouwbaar bij ouderen. De sensitiviteit verschilde afhankelijk van de populatie zoals eerstehulpafdeling (54%), opgenomen op de afdeling interne geneeskunde (52%-64%) of kwetsbare ouderen thuis (48%).

De specificiteit van de MAST was bij ouderen vergelijkbaar met andere leeftijdsgroepen en vertoonde afhankelijk van de patiëntengroep een variatie van 61-96%.

 

Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)

In een systematische review in de eerste lijn (n = 38, Fiellin, 2000) bleek de AUDIT vooral effectief om personen te identificeren met risicovol en overmatig drinken.

De sensitiviteit liep uiteen van 51-97% en de specificiteit varieerde van 78-96%.

De AUDIT is zeker zo effectief als de MAST en de CAGE in het onderscheiden van alcoholafhankelijkheid in de eerste lijn, maar heeft een hogere specificiteit en sensitiviteit voor het opsporen van excessieve alcoholgebruikers (Piccinelli, 1997; O'Connell, 2004).

De AUDIT is bij het standaard afkappunt van acht iets minder sensitief en meer specifiek bij vrouwen dan bij mannen (Cherpitel & Borges, 2000; Cherpitel & Clark, 1995; Steinbauer e.a., 1998). Daarom zou het beter zijn het afkappunt voor vrouwen naar vijf of zes te verlagen (Reinert & Allen, 2002). De AUDIT is ook geëvalueerd op een eerstehulpafdeling (Piccinelli, 1997), bij drugsgebruikers, (Skipsey, 1997), werklozen (Clausen, 1993), studenten (Fleming, 1991), in een psychiatrisch ziekenhuis (Hulse, 2000), bij patiënten opgenomen op de afdeling interne geneeskunde en ouderen (O'Connell, 2004; Powell & McInnes 1994). De AUDIT blijkt betrouwbaar en intern zeer consistent; kleine variaties in de vragen hebben geen consequenties voor de uitkomst (Lapham, 1998). Ook blijkt de AUDIT toepasbaar bij andere culturen (Volk, 1997). De AUDIT lijkt bruikbaar bij adolescenten, maar de resultaten van de AUDIT onder 415 jongeren waren beter bij een afkappunt van vier. Dit kan verklaard worden doordat bij hen vaker sprake is van binge drinken (Chung, 2000).

Gestructureerde vragenlijsten lijken minder geschikt als er (mogelijk) belangrijke negatieve consequenties aan verbonden kunnen zijn voor de betrokkenen bij het aantonen van alcoholisme. Maggia (2004) vond een stijging van 19 tot 60% voor een AUDIT-score, passend bij een alcoholprobleem bij gevangenen bij aankomst en twee weken later.

Ook bij psychiatrische patiënten wordt alcohol- en drugsgebruik in zelfrapportering ondergerapporteerd (De Beaurepaire, 2007).

De AUDIT-C bestaat uit de eerste drie vragen van de AUDIT en blijkt in validiteit weinig te verschillen. Het voordeel is dat deze vragen in de praktijk gemakkelijk te onthouden en te scoren zijn. Bij een afkappunt van vijf voor mannen was de sensitiviteit 92% en de specificiteit 74%, voor vrouwen heeft een afkappunt van vier de beste waarden van respectievelijk 91 en 68% bij onderzoek in de eerste lijn (Gual, 2002).

 

Tabel 4.1: AUDIT-C

Vragen/score

0

1

2

3

4

Hoe vaak drinkt u alcohol?

nooit

Maande­lijks of minder

2-4 keer per maand

2-3 keer per week

4 keer of vaker per week

Hoeveel drinkt u op een typische dag dat u alcohol gebruikt?

1-2

3-4

5-6

7-9

10 of meer

Hoe vaak drinkt u meer dan zes glazen per gelegenheid?

nooit

Minder dan 1 per maand

maande­

lijks

wekelijks

(bijna)

dagelijks

 

 

CAGE-test

De CAGE-test (Cut down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking, Eye-opener) is volgens een systematische review (n = 38) goed in staat om alcoholmisbruik en -afhankelijkheid te herkennen in de eerste lijn en polikliniek (sensitiviteit uiteenlopend van 43-94%, specificiteit van 70-97%) (Fiellin, 2000; O'Connell, 2004). Bij vrouwen en ouderen is de CAGE-test mogelijk minder betrouwbaar.

In een systematische review op basis van negen artikelen werd voor vrouwen een sensitiviteit van de CAGE-test berekend van 38-50% ten opzichte van gevalideerde vragenlijsten inzake alcoholgebruik (Bradley, 1998). In een systematische review van zeven onderzoeken naar geschikte screeningstesten voor problematisch alcoholgebruik onder ouderen beveelt men de CAGE-test alleen aan aangevuld met vragen over hoeveelheid en frequentie van alcoholgebruik (Conigliaro, 2000). Als de CAGE als positief beschouwd wordt bij een bevestigend antwoord op een in plaats van twee vragen, wordt 86-88% van de probleemdrinkers opgespoord. Naar aanleiding van dit onderzoek bevelen de onderzoekers aan naast de CAGE- vragen ook vragen te stellen over de hoeveelheid (per keer) en frequentie van het drankgebruik, zoals die gesteld worden in de AUDIT-C (Adams, 1996). 

 

Five Shot

De Five-shotvragenlijst is een combinatie van de AUDIT-C en de CAGE met goede testeigenschappen in de eerste lijn bij een afkappunt van 2,5 (mannen: sensitiviteit 74%, specificiteit 81%, LR+ (95%BI) 3,9 (3,3-4,6); vrouwen: sensitiviteit 63%, specificiteit 95%, LR+(95%BI) 11,8 (8,4-16,7)) volgens een vergelijking van de verschillende screeningsinstrumenten in de huisartsenpraktijk (Aertgeerts, 2001). Gegevens over de prestaties van de Five-shottest bij jongeren (bingedrinken), ouderen en patiënten in de tweede lijn ontbreken.

 

T-ACE en TWEAK

Omdat de standaard screeningsinstrumenten mogelijk minder sensitief zijn voor (zwangere) vrouwen (Waterson & Murray-Lyon, 1988) zijn er twee screeningsin-strumenten ontwikkeld voor het gebruik bij zwangere vrouwen: de T-ACE en de TWEAK. De T-ACE is een afgeleide van de CAGE en de TWEAK is een afgeleide van de MAST. Beide screeners zijn specifieker en sensitiever dan de CAGE of de MAST in het opsporen van risicovol drinken tijdens de zwangerschap, omdat deze uitgaan van minder consumpties dan buiten de zwangerschap (Russell e.a., 1996).

 

Meer over de NHG-Standaard Problematisch Alcoholgebruik

In de huisartsenpraktijk werden vijf verschillende testen vergeleken onder 1992 patiënten ouder dan achttien jaar. De gouden standaard was het vertaalde Composite International Diagnostic Interview (CIDI) dat leidt tot een DSM-IV diagnose. De validiteit van de testen was significant verschillend bij mannen en vrouwen. De kenmerken van de testen werden berekend voor verschillende afkappunten. Er werden ROC-curven gemaakt en de oppervlakte onder de curve werd berekend. De CAGE-test was ook hier onvoldoende sensitief (62% voor mannen, 54% voor vrouwen bij een afkappunt van één vraag positief) om problematisch alcoholgebruik in de eerste lijn te diagnosticeren. De verschillende versies van de AUDIT waren betrouwbaar bij mannen, maar wel bij een lager afkappunt dan gewoonlijk aanbevolen (vijf punten in plaats van acht punten) (zie tabel). Voor vrouwen bleek de AUDIT minder goed te voldoen (zie tabel). Maar een combinatie van de AUDIT en de CAGE-test, de zogenaamde Five-shotvragenlijst, had de beste testeigenschappen bij een afkappunt van 2,5 (in plaats van eerder door de opstellers van deze test geadviseerde 1,5) (Aertgeerts, 2001).

 

Tabel 4.2: Testeigenschappen en voorspellende waarden van vijf diagnostische testen voor alcoholmisbruik en -afhankelijkheid bij mannen (voorafkans 13%) in de huisartspraktijk (Aertgeerts, 2001).

 

CAGE(>1) n (95%- BI)

AUDIT

(>5)n

(95%-BI)

AUDIT- C(>5)n (95%-BI)

AUDIT-

PC(>5)n

(95%-BI)

Five-shot

(>2,5)n

(95%-BI)

Sensitiviteit

62

83

78

68

74

Specificiteit

81

73

75

84

81

PVW

34

32

33

84

38

NVW

93

96

96

94

95

LR+(95%BI)

3,3

(2,7-4,0)

3,1

(2,7-3,5)

3,1

(2,7-3,6)

4,2

(3,5-5,1)

3,9

(3,3-4,6)

LR-(95% BI)

0,5

(0,4-0,6)

0,2

(0,2-0,4)

0,3

(0,2-0,4)

0,4

(0,3-0,5)

0,3

(0,2-0,4)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabel 4.3: Testeigenschappen en voorspellende waarden van vijf diagnostische testen voor alcoholmisbruik en -afhankelijkheid bij vrouwen (voorafkans 5% in de huisartspraktijk) (Aertgeerts, 2001).

 

CAGE

(>1)n

(95%-BI)

AUDIT

(>5)n

(95%-BI)

AUDIT- C(>5)n (95%-BI)

AUDIT-

PC(>5)n

(95%-BI)

Five-shot

(>2,5)n

(95%-BI)

Sensitiviteit

54

65

50

56

63

Specificiteit

92

92

93

96

95

PVW

25

28

26

38

36

NVW

98

98

98

98

98

LR+(95%BI)

6,9

(4,9-9,7)

8,1

(6,0-10,9)

7,4

(5,1-10,7)

13,1

(8,9-19,4)

11,8

(8,4-16,7)

LR-(95% BI)

0,5

(0,4-0,7)

0,4

(0,3-0,6)

0,5

(0,4-0,7)

0,5

(0,3-0,6)

0,4

(0,3-0,6)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 PVW=positief voorspellende waarde; NVW=negatief voorspellende waarde; LR+ =likelihood ratio van een positieve testuitslag; LR- =likelihood ratio van een negatieve testuitslag; 95%-BI=95%-betrouwbaarheidsinterval; > = groter of gelijk.

Referenties

  1. Adams, W.L., Barry, K., Fleming, M.F. (1996). Screening for problem drinking in older primary care patients. JAMA;276:1964.
  2. Aertgeerts, B., Buntinx, F., Ansoms, S., Fevery, J. (2001). Screening properties of questionnaires and laboratory tests for the detection of alcohol abuse or dependence in a general practice population. Br J Gen Pract;206-17.
  3. Beaurepaire, R. de, Lukasiewicz, M., Beauverie, P., Castera, S., Dagorne, O., Espaze, R., Falissard, B., Giroult, P., Houery, M., Mahuzier, G., Matheron, I., Niel, P., Padovani, P., Poisson, N., Richier, J.P., Rocher, J., Ruetsh, O., Touzeau, D., Visinoni, A., Molimard, R. (2007). Comparison of self-reports and biological measures for alcohol, tobacco, and illicit drugs consumption in psychiatric inpatients. Eur Psychiatry. Jun 25; [Epub ahead of print]
  4. Bradley, K.A., Boyd-Wickizer, J., Powell, S.H., Burman, M.L. (1998). Alcohol screening questionnaires in women: a critical review. JAMA;280:166-71.
  5. Cherpitel, C.J., Borges, G. (2000). Performance of screening instruments for alcohol problems in the ER: a comparison of Mexican-Americans and Mexicans in Mexico. Am J Drug Alcohol Abuse. 26(4):683-702.
  6. Cherpitel, C.J., Clark, W.B. (1995). Ethnic differences in performance of screening instruments for identifying harmful drinking and alcohol dependence in the emergency room. Alcohol Clin Exp Res. 19(3):628-34.
  7. Chung, T., Colby, S.M., Barnett, N.P., Rohsenow, D.J., Spirito, A., Monti, P.M. (2000). Screening adolescents for problem drinking: performance of brief screens against DSM-IV alcohol diagnoses. J Stud Alcohol, 61:579-87.
  8. Claussen, B., Aasland, O.G. (1993). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) in a routine health examination of long-term unemployed. Addiction, 88(3);363-368.
  9. Conigliaro, J., Kraemer, K., McNeil, M. (2000). Screening and identification of older adults with alcohol problems in primary care. J Geriatr Psychiatry Neurol, 13:106-14.
  10. Fiellin, D.A., Reid, M.C., O'Connor, P.G. (2000). Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review. Arch Intern Med ,160:1977-89.
  11. Fleming, M.F., Barry, K.L., MacDonald, R. (1991). The alcohol use disorders identification test (AUDIT) in a college sample. Int J Addict, 26(11):1173-85.
  12. Gual, A., Segura, L., Contel, M., Heather, N., Colom, J. (2002). AUDIT-3 and AUDIT-4: effectiveness of two short form of the alcohol use disorders identification test. Alcohol & Alcoholism, 37:591-6.
  13. Hulse, G., Saunders, J., Roydhouse, R., Stockwell, T., Basso, M. (2000). Screening for hazardous alcohol use and dependence in psychiatric in-patients using the AUDIT questionnaire. Drug & Alcohol Review, 19; 291-298.
  14. Koppes, L.L.J. (2002). Alcohol consumption: results from the Amsterdam growth and health longitudinal study [Proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit.
  15. Lapham, S.C., Skipper, B.J., Brown, P., Chadbunchachai, W., Suriyawongpaisal, P., Pasairnsilp, S. (1998). Prevalence of alcohol problems among emergency room patients in Thailand. Addiction, 93(8):1231-9
  16. Maggia, B., Martin, S., Crouzet, C., Richard, P., Wagner, P., Balmès, J.L., Nalpas, B. (2004). Variation in audit (alcohol used disorder identification test) scores within the first weeks of imprisonment. Alcohol & Alcoholism, 39 (3) 247-250.
  17. Nederlands Huisartsen Genootschap. (2005). Standaard Problematisch Alcoholgebruik. Huisarts & Wetenschap, 48(6): 284-295.
  18. O'Connell, H., Chin, A.V., Hamilton, F., Cunningham, C., Walsh, J.B., Coakley, D., Lawlor, B. (2004). A systematic review of the utiity of self-report alcohol screening instruments in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry, 19:1074-86.
  19. PHEPA. (2005). The Primary Health Care European Project on Alcohol. Clinical Guidelines on Identification and Brief Interventions. Barcelona: Department of Health of the Government of Catalonia.
  20. Piccinelli, M., Tessari, E., Bortolomasi, M., Piasere, O., Semenzin, M., Garzotto, N., Tansella, M. (1997). Efficacy of the alcohol use disorders identification test as a screening tool for hazardous alcohol intake and related disorders in primary care: a validity study. British Medical Journal, 314; 420-424.
  21. Powell, J.E., McInness E. (1994). Alcohol use among older hospital patients: findings from an Australian study. Drug & Alcohol Review, 13(1): 5-12.
  22. Reinert, D.F., Allen, J.P. (2002). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): a review of recent research. Alcoholism, Clinical & Experimental Research, 26(2); 272-9.
  23. Russell, M., Martier, S.S., Sokol, R.J., Mudar, P., Jacobson, S., Jacobson, J. (1996). Detecting risk drinking during pregnancy: a comparison of four screening questionnaires. Am J Public Health. Oct;86(10):1435-9.
  24. Skipsey, K., Burleson, J., Kranzler, H. (1997). Utility of the AUDIT for identification of hazardous or harmful drinking in drug-dependent patients. Drug & Alcohol Dependence, 45(3); 157-163.
  25. Steinbauer, J.R., Cantor, S.B., Holzer, C.E. 3rd, Volk, R.J. (1998). Ethnic and sex bias in primary care screening tests for alcohol use disorders. Ann Intern Med, 1;129(5):353-62.
  26. Teitelbaum, L., Mullen, B. (1998). The Validity of the MAST in Psychiatric Settings: A meta-analytic integration. Journal of Studies on Alcohol.
  27. Volk, R., Steinbauer, J., Cantor, S., Holzer, C. (1997). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) as a screen for at-risk drinking in primary care patients of different racial/ethnic backgrounds. Addiction, 92; 197-206.
  28. Waterson, E., Murray-Lyon, I. (1988). Are the CAGE questions outdated? British Journal of Addiction, 83;1113-1115.

Overwegingen

De CAGE-test is allang in gebruik als korte test voor de opsporing van alcoholmisbruik en - afhankelijkheid. Voor overmatig alcoholgebruik en bij jongeren die bingedrinken is de test minder valide. De AUDIT is een eenvoudig af te nemen vragenlijst en het gebruik ervan behoeft geen formele training. Deze testen zijn goed toepasbaar in de verslavingszorg. De AUDIT is speciaal ontwikkeld voor gebruik in de eerste lijn, maar is lang en tijdrovend voor gebruik als snel screeningsinstrument. Dat pleit voor een verkorte versie zoals de AUDIT-C. De combinatie van de CAGE-test en de AUDIT-C is de Five-shottest, die wordt aanbevolen in de NHG- standaard. De keuze was pragmatisch vanwege een combinatie van kwantiteit en frequentievragen zoals gesteld in de AUDIT-C en een aantal CAGE-vragen, die al in de vorige standaard werden gebruikt. Bovendien bleek de waarde van de Five- shot in de eerste lijn, maar deze test is buiten de eerste lijn niet onderzocht. Bij jongeren moet op het aantal punten dat gescoord wordt bij de derde vraag van de AUDIT-C, over bingedrinken, gelet worden.

De MAST, de T-ACE en de TWEAK blijken in een bepaalde setting (respectievelijk de psychiatrische setting en bij zwangere vrouwen) meer valide dan de gebruikelijke bovengenoemde testen. Nadeel is dat de MAST erg lang is en daardoor minder praktisch; T-ACE en TWEAK zijn niet in Nederland beschikbaar

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.