Uitgangsvraag

Betekenis van comorbiditeit.

    • Depressie

Aanbeveling

Het verdient aanbeveling de diagnose depressie bij alcoholpatiënten pas te stellen na twee tot drie weken abstinentie, waarna volgens de gangbare richtlijnen kan worden behandeld.

 

Tricyclische antidepressiva worden niet als middel van eerste keus aanbevolen vanwege de potentieel serieuze interacties met alcohol, zoals cardiotoxiciteit en overdosering.

 

Vanwege de geringe effecten van antidepressieve behandelingen op de alcoholconsumptie dienen er tevens specifieke psychosociale en farmacotherapeutische interventies gericht op de stoornis in het gebruik van alcohol te worden aangeboden.

Conclusies

Niveau 1

Antidepressiva zijn effectief in het verminderen van depressieve symptomen bij ernstig depressieve patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol.

 

A1 Nunes & Levin, 2004; Torrens e.a., 2004

 

Niveau 1

Het is niet aangetoond dat de behandeling met antidepressiva bij depressieve patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol een positief effect heeft op het verminderen van alcoholgebruik.

 

A1 Torrens e.a., 2004

Samenvatting literatuur

Het is aangetoond dat antidepressiva effectief kunnen zijn bij de behandeling van depressieve patiënten met comorbide problematisch alcoholgebruik (Sullivan e.a., 2005; Nunes & Levin, 2004). Uit de meta-analyse van Nunes en Levin (2004) blijkt echter dat behandeling van depressie met antidepressiva slechts een geringe impact heeft op alcohol of ander middelenmisbruik. (Van de veertien studies uit deze meta-analyse betroffen vijf studies behandeling met TCA's, zeven behandeling met SSRI's, en twee met SNRI's. Daarnaast betrof het in acht van de veertien studies alcoholmisbruik en in de overige studies drugsmisbruik). Deze conclusie is in lijn met de bevindingen uit de meta-analyse van Torrens e.a. (2004). Opmerkelijk in deze meta-analyse zijn de aanwijzingen dat bij depressieve patiënten met een alcoholverslaving andere antidepressiva dan SSRI's betere resultaten geven. Resultaten uit deze studie toonden geen significant effect van SSRI's aan, maar wel van andere antidepressiva. De gepoolde data van de vier studies met SSRI's uit deze meta- analyse tonen een OR van 0,93 (95% betrouwbaarheidsinterval, 0,45-1,91) en de drie studies met andere antidepressiva (imipramine, desipramine en nefazodone) tonen een OR van 1,99 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,78-5,08) voor het verminderen van alcoholgebruik.

Uit een studie van Brown e.a. uit 1997 blijkt cognitieve gedragstherapie meer effect te hebben dan relaxatiecontroltrainingen wat betreft afname van depressieve symptomen en alcoholgebruik.

Volgens Hesse (2004) is er geen bewijs dat behandeling met antidepressiva effectiever is met een aanvullende psychosociale behandeling en vice versa in het verminderen van middelengebruik. In zijn meta-analyse komen echter slechts twee studies voor die gaan over de combinatie antidepressiva en cognitieve gedragstherapie bij alcoholpatiënten.

Penick e.a. (1996) beschrijven een positief effect op drinkgedrag bij mannelijke alcoholisten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis bij wie tevens een stemmingsstoornis aanwezig was. Patiënten zonder stemmingsstoornis vertoonden geen positieve reacties met betrekking tot hun drinkgedrag op behandeling met antidepressiva.

Er is onvoldoende bewijs dat antidepressiva drinkgedrag verminderen in niet-depressieve patiënten (SIGN, 2003; Torrens e.a., 2004).

Referenties

  1. Bowen, R., D'Arcy, C., Keegan, D., en Senthise,A. van. (2000). A controNed trial of cognitive behavioral treatment of panic in alcoholic inpatiënts with comorbid panic disorder. Addictive behaviors, 25 (4): 593-597.
  2. Berlant, J., Kammen, Van. (2002). Open-label topiramate as primary or adjunctive therapy in chronic civilian posttraumatic stress disorder: a preliminary report. J. Clin Psychiatry, jan; 63 (1): 15-20.
  3. British Association for Psychopharmacology. (2004). A.R. Lingford-Hughes, S.Welch, and D.J. Nutt, Evidence-Based Guidelines for the Pharmacological Management of Substance Misuse, Addiction and Comorbidity: Recommendations from the British Association for Psychopharmacology, Journal of Psychopharmacology, 293-335, 18 (3), September 2004.
  4. Brown, E.S. e.a. (2005). Switching outpatients with bipolair or schizo-affective disorder and substance misuse from their current antipsychotic to aripiprazole. J. Clin Psychiatry, 66, 756-760.
  5. Brown, R., Evans, D., Miller, I., Burgess E., Mueller, T., (1997). Cognitive Behavioral treatment for depression in alcoholism. Journal of Consulting and Clinical Psychology; 65 (5): 715-726.
  6. Coffey, S.F., Stasiewicz, P.R., Hughes, P.M., Brimo, M.L. (2006). Trauma-focused imaginal exposure for individuals with comorbid posttraumatic stress disorder and alcohol dependence: revealing mechanisms of alcohol craving in a cue reactivity paradigm. Psychol Addict Behav, (2006) Dec;20(4):425-35.
  7. Fawcett, J., Kravitz, H.M., McGuire, M., Easton, M., Ross, J., Pisani, V., Fogg, L.F., Clark, D., Whitney, M., Kravitz, G., Javaid, J., Teas, G. (2000). Pharmacological Treatments for Alcoholism: Revisiting Lithium and Considering Buspirone. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 24 (5), 666-674.
  8. Frye, M.A., Salloum, I.M. (2006). Bipolar disorder and comorbid alcoholism: prevalence rate and treatment considerations. Bipolar disorders, 8, 677-685.
  9. Geller, B., Cooper, T., Sun, K., Zimerman, B., Frazier, J., Williams, M., Heath, J. (1998). Double-Blind and Placebo-Controlles Study of Lithium for Adolescent Bipolar Disorders With Secondary Substance Dependency. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 37 (2), 171-178.
  10. Glind, G. van de, Kooij, S., Duin, D. van, Goossensen, A., en Carpentier, P.J. (2004). Protocol ADHD bij verslaving. Screening, diagnostiek en behandeling voor de ambulante en klinische verslavingszorg. Utrecht: Trimbos-instituut.
  11. Goldberg, J.F., Garna, J.L., Leon, A.C., Kocsis, J.H., Portera, L. (1999). A history of Substance Abuse Complicates Remission From Acute Mania in Bipolar Disorder. J. Clin Psychiatry, 60(11), 733-740.
  12. Goldberg, J.F. (2001). Bipolar disorder with comorbid substance abuse: diagnosis, prognosis, and treatment.Journal Of Psychiatric Practice, Mar; Vol. 7 (2), pp. 109-22.
  13. Graeber, D.A. e.a. (2003). A pilotstudy comparing motivational interviewing and an educational interview with patients with schizophrenia and alcohol use disorders. Comm Mental Health Journal, 189-202.
  14. Hesse M. (2004). Achieving Abstinence by treating depression in the presence of substance-use disorders. Addictive Behaviors, 29, 1137-1141.
  15. Johnson, B.A., Ait-Daoud, N., Bowden, C.L., DiClemente, C.C., Roache, J.D., Lawson, K., Javors, M.A., Ma, J.Z. (2003). Topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial. Lancet. May 17;361(9370):1677-85.
  16. •Kranzler, H., Burleson, J.A., Del Boca, F.K., Babor, T.F., Korner, P., Brown, J., Bohn, M.J. (1994). Buspirone Treatment of Anxious Alcoholics. Arch Gen Psychiatry, 51, 720-731.
  17. Malcolm, R., Anton, R.F., Randall, C.L., Johnston, A., Brady, K., Thevos, A. (1992). A Placebo- Controlled Trial of Buspirone in Anxious Inpatient Alcoholics. Alcohol Clin Exp Res, 16(6),1007-1013.
  18. Mann, K., Hintz, T., Jung, M. (2004). Does Psychiatric comorbidity in alcohol-dependent patients affect treatment outcome?. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 254, 172-181.
  19. Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen, 2003), Utrecht: Trimbos-instituut/CBO.
  20. Nunes, E.V., Levin, F.R. (2004). Treatment of Depression in Patients With Alcohol or Other Drug Dependence. JAMA, 291(15), 1887-1896.
  21. Penick, E.C., Powell, B.J., Campbell, J., Liskow, B.I., Nickel, E.J., Dale, T.M., Thomas, H.M., Laster, L.J., Noble, E. (1996). Pharmacological treatment for antisocial personality disorder alcoholics: a preliminary study. Alcoholism, Clinical And Experimental Research, May; Vol. 20 (3), pp. 477-84.
  22. Petrakis, I.L. e.a. (2004). Naltrexon augmentation of neuroleptic treatment in alcohol abusing patients with schizophrenia. Pschychopharmacology, 172, 291-297.
  23. Petrakis, I.L., Poling, J., Levinson, C., Nich, C., Carroll, K., Ralevski, E. Rounsaville, B. (2006). Naltrexon and disulfiram in patients with alcohol dependence and comorbid post-traumatic stress disorder. Biol. Psychiatry, oct 1; 60 (7): 777-783.
  24. Randall, C.L., Thomas, S., Thevos, A.K. (2001a). Concurrent Alcoholism and Social Anxiety Disorder: A First Step Toward Developing Effective Treatments. Alcohol Clin Exp Res, 25(2),210-220.
  25. Randall, C.L., Johnson, M.R., Thevos, A.K., Sonne, S.C., Thomas, S.E., Willard, S.L., Brady, K.T., Davidson, J.R. (2001b). Paroxetine for social anxiety and alcohol use in dual diagnosed patients. Depression and Anxiety, 14, 255-262.
  26. Salloum, I.M., Cornelius, J.R., Daley, D.C., Kirisci, L., Himmelhoch, J.M., Thase, M.E. (2005). Efficacy of Valporate Maintenance in Patients With Bipolar Disorder and Alcoholism: A Double-Blind Placebo-Controlled Study. Arch Gen Psychiatry, 62, 37-45.
  27. Schadé, A. (2003). The treatment of alcoholdependent patients with a comorbid phobic disorder. Proefschrift VU Amsterdam..
  28. Schubiner, H., Tzelepsis, A., e.a. (1995). The dual dagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder and substance abuse: case reports and literature review. J. Clin Psychiatry, 56:146-150.
  29. Schumacher, J.A., Coffey, S.F., Stasiewicz, P.R. (2006). Symptom severity, alcohol craving, and age of trauma onset in childhood and adolescent trauma survivors with comorbid alcohol dependence and posttraumatic stress disorder. Am. J. Addict, nov-dec; 15 (6): 422-425.
  30. Scott, J., Gilvarry, E., Farrell, M. (1998). Managing anxiety and depression in alcohol and drug dependence. Addictive Behaviors, 23(6), 919-931.
  31. Sheenan, M.F. (1993). Dual Diagnosis. Psychiatric Quarterly, 64(2), 107-134.
  32. SIGN. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. A national clinical guideline. September 2003.
  33. Sing, J.B., Zarate jr, C.A. (2006). Pharmacological treatment of psychiatric comorbidity in bipolar disorder. Bipolar Disorders, 8, 696-709.
  34. Smith, B.H., Molina, B.S.G., Pelham, W.E. Jr. (2002). The clinically meaningful link between alcohol use and attention deficit hyperactivity disorder. Alcohol Research & Health, 26 (2): 122-9.
  35. Sullivan, L.E., Fiellin, D.A., O'Connor, P.G. (2005). The prevalence and impact of alcohol problems in major depression : A systematic review. The American Journal of Medicine, 118, 330-341.
  36. Tollefson, G.D., Montague-Clouse, J., Tollefson, S.L. (1992). Treatment of Comorbid Generalized Anxiety in a Recently Detoxified Alcoholic Population with a Selective Serotonergic Drug (Buspirone). Journal of Clinical Psychopharmacology, 12(1), 19-26.
  37. Torrens, M., Fonseca, F., Mateu, G., Farre, M. (2004). Efficacy of antidepressants in substance use disorders with and without comorbid depression: A systematic review and meta-analysis. Drug and Alcohol Dependence, 78, 1-22.
  38. Verheul, R. (1997). The role of diagnosing personality disorders in substance abuse treatment. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam.
  39. Vornik, L.A., Sherwood Brown, E. (2006). Management of Bipolair Disorder and Substance abuse.J. Clin Psychiatry, 67[suppl 7]: 24-30.
  40. Weiss, R.D., Greenfield, S.F., Najavits, L.M., Soto, J.A., Wyner, D., Tohen, M., Griffin, M.L. (1998). Medication Compliance Among Patients With Bipolar Disorder and Substance Use Disorder. J Clin Psychiatry, 59(4).
  41. Wilens, T.E. e.a (2003). Does stimulant Therapy of Attention deficit/Hyperactivity Disorder beget later Substance Abuse? A meta-analytic Review of the Literature Pediatrics, Vol 111 no 1.
  42. Wilens, T.E., Biederman, J., Mick, E. (1998). Does ADHD affect the course of substance abuse? Findings from a sample of adults with and without ADHD. The American Journal On Addictions/ American Academy Of Psychiatrists In Alcoholism And Addictions, ISSN: 1055-0496, 1998 Spring; Vol. 7 (2), pp.156-63.

Overwegingen

Hoewel TCA's effectiever blijken dan SSRI's in het verminderen van depressieve symptomen (bij depressieve patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol) worden ze niet aanbevolen vanwege de mogelijke interacties met alcohol, zoals cardiotoxicologie en dood door een overdosis. In vergelijking met TCA's zijn SSRI's (veel) veiliger, dit rechtvaardigt het gebruik van SSRI's ook al zijn ze minder effectief dan TCA's.

In het behandelplan van een depressieve patiënt met comorbide alcoholafhankelijkheid moet ook aandacht zijn voor specifieke psychosociale of farmacologische interventies gericht op de behandeling van de alcoholafhankelijkheid.

 

Over de effectiviteit van een combinatie van medicatie en psychosociale interventies zijn weinig harde gegevens bekend; er loopt momenteel in Amsterdam (AMC/ Jellinek) een proef met CGT-groepen voor depressie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.