Counseling bij sterilisatie van de vrouw
Uitgangsvraag
Op welke wijze en door wie dienen vrouwen gecounseld te worden ten aanzien van de verschillende aangeboden sterilisatietechnieken?
Aanbeveling
Plan een counselingsgesprek met de vrouw (en eventueel partner) voorafgaand aan de sterilisatie ingreep.
Maak een inschatting voor het risico op het ontwikkelen van spijt door te vragen naar:
- leefomstandigheden;
- beweegredenen voor de sterilisatie ;
- mening van partner (indien aanwezig);
- de psychologische gezondheid.
Bespreek de volgende aspecten tijdens het counselingsgesprek:
- wens tot sterilisatie;
- de meerwaarde en nadelen van sterilisatie ten opzichte van andere anticonceptiemethoden;
- veiligheid (kans op complicaties) samenhangend met risicofactoren;
- betrouwbaarheid (kans op zwangerschap);
- (on)mogelijkheid van herstel gespecificeerd naar het type sterilisatie;
- timing en duur van de ingreep, postoperatieve klachten, hervatten activiteiten;
- mogelijkheid dat de geplande ingreep niet uitvoerbaar is;
- te voorziene cyclusproblemen, zoals na het staken van de pil of hormoonspiraaltje;
- psychische problemen;
- pariteit;
- algemene voorgeschiedenis;
- kans op spijt;
- anticonceptiegebruik tot aan de sterilisatie;
- eventuele bedenktijd;
- voorts is het aan te raden de kosten en eventuele eigen bijdrage van een sterilisatie te bespreken.
Informeer tijdens het counselingsgesprek de patiënte over:
- Wat de ingreep precies inhoudt (mogelijk met plaatjes);
- Wat de voor- en nadelen zijn van diverse sterilisatietechnieken;
- Wat de fysieke gevolgen zijn van de sterilisatie;
- Hoe lang de hersteltijd is en wat de gevolgen zijn voor het dagelijks leven;
- Leefregels na de sterilisatie ingreep.
Overwegingen
De werkgroep is van mening dat het counselingsgesprek essentieel is ter voorbereiding op de sterilisatie.
Tijdens het counselingsgesprek dienen individuele risico’s van de vrouw zoals eerdere abdominale chirurgie en morbide adipositas (complicaties ten gevolge van overgewicht) besproken te worden. Tevens is het van belang om tijdens het counselinggesprek de vrouw te informeren over het feit dat een zwangerschap kan optreden in de cyclus waarin de vrouw gesteriliseerd wordt. Om dit te voorkomen dient de vrouw haar huidige anticonceptie te continueren tot na de sterilisatie. Wanneer patiënte toch zwanger raakt na een sterilisatie is het risico op een EUG (buitenbaarmoederlijke zwangerschap) verhoogd. Om deze reden is het belangrijk om uit te leggen dat, wanneer patiënte zich zwanger voelt of over tijd is, een zwangerschapstest moet doen en contact moet opnemen met haar gynaecoloog bij een positieve testuitslag.
Waarden en voorkeuren van patiënten en eventueel partner
Tijdens het counselinggesprek is het van belang om de waarden en voorkeuren van patiënte te bespreken (en eventueel partner). De meeste vrouwen nemen de beslissing om zich te laten steriliseren weloverwogen en hebben daar later geen spijt van. Goede voorlichting speelt daarbij een belangrijke rol.
Wanneer een jonge vrouw zonder kinderen en/of zonder relatie een sterilisatiewens heeft, kan men zorgen hebben over de bestendigheid van deze wens indien de sociale context wijzigt. Hierbij is het de uitdaging om enerzijds de patiënte goed te informeren over de permanente gevolgen van de ingreep zonder daarbij de behandelrelatie te schaden.
Bedenktijd biedt dan vaak een oplossing, ook een verwijzing naar een maatschappelijk werker, ervaringsdeskundige of verwijzing voor second opinion bij een collega kan een oplossing bieden.
Kosten
Op dit moment is een sterilisatie geen onderdeel van het basispakket zorg. Het is aan te raden om tijdens het counselingsgesprek te bespreken dat de sterilisatie niet binnen het basispakket valt en mogelijk kosten met zich meebrengt voor de patiënt.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Er zijn geen barrières te verwachten ten aanzien van de aanvaardbaarheid van het counselingsgesprek. Het counselingsgesprek is al een onderdeel van de dagelijkse praktijk.
Haalbaarheid en implementatie
De inhoud van het counselinggesprek heeft tot doel de vrouw (en haar partner) optimaal te informeren zodat haar verwachtingen van een sterilisatie en de consequenties daarvan overeenstemmen met de werkelijkheid. Allereerst dient gecontroleerd te worden of een sterilisatie daadwerkelijk gewenst is en of de patiënte niet liever een andere vorm van anticonceptie wenst en waarom deze niet volstaan. Ook de mogelijkheid tot sterilisatie van de man kan worden overwogen. Daarnaast is het belangrijk om patiënte er van op de hoogte te brengen dat sterilisatie een permanente vorm van anticonceptie is. Patiënte dient zich te realiseren dat na een sterilisatie de natuurlijke cyclus terugkeert indien zij het gebruik van hormonale anticonceptie beëindigt. De beschikbare sterilisatietechnieken dienen besproken te worden. De keuze voor een bepaalde sterilisatietechniek wordt mede bepaald door de veiligheidsaspecten, betrouwbaarheid en anesthesietechniek. Voorts wordt aangeraden dat ook de financiële aspecten besproken worden.
Rationale
Het counselinggesprek is essentieel ter voorbereiding op de sterilisatie en wordt aanbevolen bij iedere vrouw met een sterilisatiewens.
Onderbouwing
Achtergrond
Voordat een vrouw kan beslissen of zij een sterilisatie wenst te ondergaan dient zij adequaat geïnformeerd te zijn. Hierbij is een taak voor de huisarts weggelegd, die de patiënt vervolgens verwijst. Tijdens het gynaecologisch consult dat hierop volgt, vindt counseling door de gynaecoloog plaats, die bovendien een risico-inschatting maakt en een lichamelijk onderzoek uitvoert. Samen met de vrouw kan dan een weloverwogen keuze gemaakt worden voor een eventuele sterilisatie en de daarbij te gebruiken techniek. De onderwerpen die bij deze keuze aan de orde zijn worden hier toegelicht, soms onder verwijzing naar andere modules waarin het specifieke onderwerp besproken wordt.
Zoeken en selecteren
Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, vanwege het ontbreken van onderbouwende vergelijkende studies voor deze uitgangsvraag. Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de bevindingen uit de individuele modules van deze richtlijn, de expertise van de werkgroep en de input van de Stichting Bekkenbodem4All.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-04-2020
Laatst geautoriseerd : 14-04-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Bij het opstellen van de module heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
|
Module1 |
Regiehouder(s )2 |
Jaar van autorisati e |
Eerstvolgen de beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequenti e van beoordeli ng op actualiteit 4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit 5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling 6 |
|
Counseling |
NVOG |
2019 |
Modulair onderhoud |
Jaarlijks |
NVOG |
Nieuwe inzichten |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 regie voerende vereniging, gedeelde regie voerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnmodules zijn ontwikkeld in samenwerking met de Stichting Bekkenbodem4All.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, voorzitter
- Dr. C.L. van der Wijden, gynaecoloog, Medisch Centrum Jan van Goyen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, voorzitter
- Dr. J.M.J. Piek, gynaecoloog, Catharina Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie
- Dr. C.F. La Chapelle, AIOS gynaecologie, Tergooi ziekenhuizen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie
- Dr. M.C. Breijer, Gynaecoloog, Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- M. Bosch, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Bekkenbodem4All
Externe adviseurs:
- Dr. S. Veersema, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie
- Drs. A.L. Thurkow, gynaecoloog, Bergman Clinics, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie
Met ondersteuning van:
- Dr. W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. E.M.E. den Breejen, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Onderno men actie |
|
Piek - Werkgroeplid |
Gynaecoloog-oncoloog, Catharina ziekenhuis en consultant Amphia ziekenhuis, Breda |
ziekenhuis, betaald |
Ondergetekende is één van de ontdekkers geweest van de tuba als origine van het ovariumcarcinoom |
Geen actie vereist |
|
Veersema- adviseur werkgroep |
Medisch afdelingshoofd Voortplantingsgeneeskund e en gynaecologie. Divisie Vrouw en Baby, UMCU |
geen |
Patenten: hysteroscopische schacht (Olympus); episiotoom (Gynecologiq); In het verleden: trainer/ consultant Bayer, producent van Essure; Adviseur: Gedeon, Richter, Olympus, Aandelen: Dome medical Technologies; NVOG financieert EUR 7.000,- ten behoeve van database 7e - Essure studie (verwijderen van Essures); Thesis 2014: hysteroscopie sterilization Nationale en Internationale opinion leader, hysteroscopische sterilisatie |
Geen rol als werkgroe plid maar als extern adviseur van de werkgroe p |
|
van der Wijden- Werkgroeplid (vz) |
Gynaecoloog, Medisch Centrum Jan van Goyen, Amsterdam; Gynaecoloog, Executive Health Management; Hoofddor; Docent, Nyenrode business universiteit, Utrecht. |
Voorzitter SIG AC; Kernbestuur Pijler VPG; Assistent editor BMC Pregnancy Childbirth; Commissie herziening standaard AC NHG. |
geen |
Geen actie vereist |
|
Thurkow - adviseur werkgroep |
Staflid gynaecologie AMC/universiteit van Amsterdam (0,4 FTE tot 13-6-2018) |
Staflid Bergman Clinics Vrouwenzorg (0,25 FTE), betaald Eigenaar eenmanszaak Thurkow Consultancy & Training (ca 0,1 FTE), incidentele betalingen uit hierna volgende werkzaamheden: Chairman special interest group (SIG) innovations ESGE, onbetaald; Member of the Editorial board J Gynecological Surgery, onbetaald; Voorzitter taskforce innovations and ergonomy Dutch Soc Gyn Endoscopy (WGE), onbetaald; |
Lid International Advisory Board Energy EMEA Ethicon, Johnson & Johnson, ad hoc betaling voor tijdbesteding (vergadering), laatste bijeenkomst 3 jaar geleden; Lid Olympus International Surgical Advisory Group for Gynaecology, ad hoc betaling voor tijdbesteding (vergadering), laatste bijeenkomst 4 jaar geleden; Lid Olympus International Advisory Board for Hysteroscopy, ad hoc betaling voor tijdbesteding (vergadering); Lid Advisory Board for Hysteroscopic Sterilisation Vasorum Medical Device Research and Development, onbetaald; Lid Hologic Global Surgery Advisory Board, ad hoc betaling voor tijdbesteding (vergadering); Lid Esmya Advisory Board Gedeon Richter, ad hoc betaling voor tijdbesteding (vergadering); Lid Clinical Advisory Board Narvitas Medical Devices Ltd., onbetaald; Lid Mycena (Myoom Centrum Amsterdam), onbetaald; Ovalastic hysteroscopische sterilisatie trainer, ad hoc betaling voor tijdbesteding (training); Trainer Ethicon Endo-Surgery (Harmonic Ace & EnSeal), ad hoc betaling voor tijdbesteding (training); Altaseal® hysteroscopische sterilisatie, multicentre studie Trainer Hologic Minimal Invasive Gynaecological procedures, ad hoc betaling voor tijdbesteding (training); Trainer Applied Medical laparoscopic surgery, ad hoc betaling voor tijdbesteding (training); Bestuurslid liefdadigheidsfonds “Thurkowfonds”, onbetaald. |
Geen rol als werkgroe plid maar als extern adviseur van de werkgroe p |
|
Breijer- Werkgroeplid |
Gynaecoloog, Amsterdam UMC |
Lid commissie kwaliteitsdocument en NVOG |
geen |
Geen actie vereist |
|
La Chapelle- Werkgroeplid |
AIOS gynaecologie, Tergooi ziekenhuizen |
geen |
Thesis 2017: Evidence-based implementation of Minimally Invasive Surgery |
Geen actie vereist |
|
Bosch- Werkgroeplid |
Belangenbehartiger en PR van het bureau van de Stichting Bekkenbodem4All |
Fotograaf en journalist voor diverse instanties, deels vrijwilligerswerk, deels betaald |
geen |
Geen actie vereist |
|
Duvekot |
Gynaecoloog- perinatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), commissie kwaliteitsdocumenten; de Federatie Medisch Specialisten, commissie richtlijnen (vz) |
Geen |
Geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door middel van het organiseren van een achterbanraadpleging, en een afgevaardigde van een patiëntenvereniging, Stichting Bekkenbodem4All, in de werkgroep te laten participeren.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze module is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap- voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Uit de inventarisatie van de knelpunten door de NVOG (2018) bleek dat er een noodzaak was voor (revisie) van deze richtlijnmodules.
Uitgangsvraag en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse is door de werkgroepleden en de adviseur een uitgangsvraag opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad Zoekverantwoording voor verdere details.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration:
- AMSTAR - voor systematische reviews.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien van toepassing: bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor: Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Redelijk |
onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Laag |
onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij één van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en welke worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
Bij de ontwikkeling van de module is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die een randvoorwaarde zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).
Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze module is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze module het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de Kennislacunes. Deze zijn te vinden onder de aanverwante producten.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via: secretariaat@kennisinstituut.nl
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbo ok.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.