Door/terugverwijzing bij stemklachten

Laatst beoordeeld: 21-03-2016

Uitgangsvraag

Wanneer is door/terugverwijzing van de eerste lijn (huisarts, bedrijfsarts of logopedist) naar de tweede lijn (KNO –arts) wenselijk?

Aanbeveling

Instrueer huisartsen en bedrijfsartsen patiënten met stemproblemen na 6 weken door te verwijzen en bij risicofactoren na drie weken.

 

Instrueer de logopedist (terug) te verwijzen naar de KNO-arts als tijdens therapie geen verbetering of zelfs verslechtering optreedt na zes weken en bij risicofactoren na drie weken.

 

Herbeoordeel de patiënt en heroverweeg de diagnose en het beleid bij patiënten met vermeende functionele factoren na 12 logopedische behandelingen als onvoldoende vooruitgang geconstateerd is.

Overwegingen

In het zorgtraject van de patiënt met stemklachten spelen huisarts, KNO-arts en logopedist en soms de bedrijfsarts de voornaamste rol. Een patiënt met stemklachten kan zich direct wenden tot de huisarts of de logopedist. Verwijzing vanuit de huisarts vindt veelal plaats richting de KNO-arts, zeker bij vraagstelling omtrent maligniteit, maar kan ook richting de logopedist (Schwartz, 2009). Hoewel niet opgenomen in een richtlijn zal de huisarts na 6 weken reguliere behandeling zonder verbetering de patiënt veelal doorverwijzen naar de KNO-arts. Bij uitblijven van effect van de behandeling van patiënten met risicofactoren (roken/alcoholgebruik) geldt een verwijzing na 3 weken (nwhht.nl // gezondheidsplein.nl). Door Directe Toegankelijkheid Logopedie (DTL) kan een patiënt zich ook rechtstreeks zonder tussenkomst van een arts aanmelden voor logopedische therapie. Logopedisten die rechtstreeks patiënten aannemen moeten een DTL-bijscholing hebben gevolgd. Zij voeren bij aanmelding een DTL-screening uit en dienen patiënten met risicofactoren, de zogenaamde ‘rode vlaggen’, te verwijzen naar de huisarts (NVLF, 2011).

 

De KNO-arts zal na verwijzing door een huisarts afhankelijk van de bevindingen besluiten tot: medische behandeling, doorverwijzing naar een ander specialisme, verwijzing voor logopedisch onderzoek / behandeling of geruststelling en ontslag. In speciale gevallen kan ook verwijzing naar de bedrijfsarts worden overwogen. Wanneer een patiënt doorverwezen wordt voor logopedische behandeling, bepaalt de KNO-arts het controle beleid: bij vermoeden van enkel functionele aspecten volgt verwijzing naar logopedist en controle bij onvoldoende verbetering na ca. 12 behandelingen. Ook bij een samenhang tussen een organische afwijking en stemgebruik is controle noodzakelijk: afhankelijk van de afwijking bepaalt de KNO-arts wanneer de organische afwijking gecontroleerd moet worden, voor de verbetering van het stemgebruik geldt de reeds genoemde controle na ca. 12 behandelsessies en zo nodig nog een keer na de afbouwfase van de behandeling.

Bij logopedische verwijzing na microchirurgisch ingrijpen geldt het beleid zoals verwoord in H.5.4. “Peri-operatieve zorg”: medische controle na 2 – 8 weken en therapie-controle na ca. 12 behandelingen. 

 

Het is gebleken dat resultaat van een behandeling sterk samenhangt met de wachttijd tussen verwijzing en start therapie (Portone-Maira, 2011). Het is dus belangrijk dat patiënten snel kunnen starten met logopedische therapie. Het is daarom belangrijk voor de behandeling van stempatiënten dat KNO-arts en verwijzers een netwerk ontwikkelen waardoor deze snelle start van therapie mogelijk is en gerichte stemtherapie gegeven kan worden.

 

Als een patiënt zonder organische afwijkingen wordt verwezen naar een logopedist, is controle afhankelijk van eventuele bevindingen tijdens de behandeling:

  1. Geen vooruitgang of verslechtering van het stemgeluid betekent dat de logopedist de patiënt dient terug te sturen voor controle (het uitblijven van vooruitgang kan meestal al na enkele behandelsessies worden opgemerkt);
  2. Meetbare vooruitgang, die zowel door behandelaar als patiënt is geconstateerd, betekent dat patiënt na 12 behandelingen uit KNO-controle kan worden ontslagen als wederom geen organische afwijkingen door KNO-arts worden geconstateerd.

Inleiding

Een patiënt met aanhoudende stem-/heesheidsklachten kan zich melden bij de huisarts, maar kan zich ook rechtstreeks wenden tot een logopedist. Het is belangrijk dat huisarts en logopedist op het juiste moment doorverwijzen naar een KNO-arts.

Conclusies

Er zijn voor deze module geen conclusies opgesteld.

Samenvatting literatuur

Niet van toepassing.

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht.

Referenties

  1. http://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/heesheid/item36159.
  2. http://www.nwhht.nl/algemene-aspecten/larynx.
  3. NVLF, DTL-training Logopedisten, 2011.
  4. Portone-Maira C, Wise JC, Johns MM, et al. Differences in temporal variables between voice therapy completers and dropouts. J Voice. 2011;25(1):62-6. doi: 10.1016/j.jvoice.2009.07.007. Epub 2010 Mar 17.
  5. Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH, et al. Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia). Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;141[3]:S1-S31.
  6. Timmer, Saskia, 2013. eHealth, vooral e of toch gewoon health? http://blogs.kenniscentrum-kjp.nl/saskia-t/2013/11/07/ehealth-e-of-health/.

Evidence tabellen

Er zijn voor deze module geen evidence tabelllen opgesteld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-03-2016

Laatst geautoriseerd : 21-03-2016

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding door KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen van patiënten met stemklachten. Tevens beoogt deze richtlijn het voorkomen van onnodig en inefficiënt gebruik van medicijnen en andere behandelingen bij stemklachten, beperking van het aantal bezoeken aan artsen en andere hulpverleners, bekorting van ziekteduur en daarmee beperken van de medische en maatschappelijke kosten door stemklachten (met name bij stemprofessionals).

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met stemklachten, zoals KNO–artsen, neurologen, logopedisten, longartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met stemklachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

­      Dr. R.J.B. Hemler, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

­      Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam

­      Dr. G.J.M. Herder, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

­      Dr. P. Kooijman, Logopedist, gepensioneerd

­      Drs. R.N.P.M. Rinkel, KNO –arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam

­      Dr. E.V. Sjögren, KNO –arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden

­      Drs. J.A. Snelleman, KNO –arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

­      Drs. J.J. van Twisk, KNO –arts, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

­      Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

­      Drs. D. Leereveld, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

­      Drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

­      Drs. M. de Jong, bedrijfsarts, Human Capital Care

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Hemler (vz)

KNO-arts

Docent opleiding logopedie, Hogeschool Windesheim, zwolle (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hakkesteegt

Logopedist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Herder

Longarts

adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald

adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald

Geen

vz IKNL tumorwerkgroep long
Actief bij landelijk werkgroep longkanker (NVALT WON)

Geen

Geen

Geen

Kooijman

Gepensioneerd
Voorheen: Radboud UMC - Nijmegen
HAN - Nijmegen

Trainer MFL (Manuele Facilitatie v.d. Larynx) 2 - 3 x p.j. 3 dgn. Betaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Rinkel

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Sjögren

KNO-arts

Cursus injectables met firma Merz (Radiesse)

Geen

Geen

Geen

- fonds voor onderzoeksproject T1T2glottisch larynxcarcinoom (IKW)

Geen

Geen

Snelleman

KNO-arts

1. onderwijs logopedie studie hogeschool Utrecht (HU)
2. onderwijs studenten hogeschool voor de kunsten (HKU) Utrechts conservatorium
3. Cursus injectables met firma Merz (Radiesse)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van Twisk

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas waren er onvoldoende positieve reacties van patiënten, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Tevens is er aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies over het patiëntenperspectief via Medline (Ovid). Onder het kopje zoekverantwoording is deze zoekactie te vinden. Hieruit zijn geen relevante artikelen naar voren gekomen. De patiëntenvoorkeuren worden, waar mogelijk, meegenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Deze staan beschreven in het implementatieplan.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een enquête gehouden onder de leden van de Nederlands Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde. Bijna 50 KNO -praktijken hebben op deze enquête gereageerd. Ook is het concept raamwerk met de knelpunten naar Zorgverzekeraars Nederland verstuurd, maar hier waren geen aanvullingen op.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep  de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden inde module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialisten.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.