Stroboscopisch onderzoek bij stemklachten

Laatst beoordeeld: 21-03-2016

Uitgangsvraag

Hoe verhoudt zich de flexibele endoscoop (digitale chip on tip en fiberoptische) tegenover het starre optiek bij het verrichten van het stroboscopisch onderzoek?

Aanbeveling

Verricht bij voorkeur stroboscopisch onderzoek met star optiek bij patiënten met stemklachten en bespreek dit met de patiënt.

 

Verricht stroboscopisch onderzoek met digitale flexibele chip on tip endoscopie bij patiënten met stemklachten die geen star optiek kunnen verdragen en bespreek dit met de patiënt.

 

Verricht geen videolaryngostroboscopie met een flexibel fiberoptiek.

Overwegingen

De beeldkwaliteit die tijdens videolaryngostroboscopie verkregen wordt hangt af van meerdere factoren. De kwaliteit van de digitale chip on tip endoscopen verschilt (aantal pixels) net zoals die van de camerakop (1CCD, 3 CCD, HD) die op het starre optiek wordt aangesloten. Hier kan dus geen definitieve uitspraak over worden gedaan. In de praktijk blijkt wel dat een digitale chip on tip endoscoop van hoge kwaliteit moet zijn om de beeldkwaliteit van een star optiek met camerakop te benaderen. Daarom zou gesteld kunnen worden dat videolaryngostroboscopie met star optiek nog steeds de gouden standaard is. Gezien het gebruiksgemak en de toenemende kwaliteit van de digitale chip on tip endoscopen is deze vorm van beeldvorming echter een reëel alternatief voor de starre optiek tijdens het stroboscopisch onderzoek, zeker bij patiënten die een starre scoop minder goed kunnen verdragen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan niet coöperatieve patienten vanwege een geestelijke beperking. Dit dient gedocumenteerd te zijn.

Daarnaast geeft een flexibele endoscoop meestal een beter overzicht over de gehele larynx dan een star optiek. Een flexibele endoscoop kan derhalve in gevallen waar, naast stroboscopisch onderzoek van de trilling van de stembanden, ook een goed overzicht over de gehele larynx belangrijk is – bijvoorbeeld bij het beoordelen van bewegingsstoornissen – een additioneel voordeel bieden. Het kan bij sommige patiënten behulpzaam zijn om beide technieken te gebruiken.

 

Technische informatie

Standard Definition (SD) betekent 576 interlaced beeldlijnen (576i) voor bewegend beeld. Eén videostill heeft in dat geval een resolutie van 288 beeldlijnen. Met HD wordt meestal bedoeld 1080 interlaced (1080i) of 1080 opeenvolgende (progressive, 1080p) beeldlijnen. Bij 1080i heeft één videostill 540 beeldlijnen, bij 1080p heeft één videostill 1080 beeldlijnen. De extra breedte van het HD-beeld van 1920 verticale lijnen heeft voor de beoordeling van de stembanden geen toegevoegde waarde, tenzij je de camerakop een kwartslag zou draaien. De betere camerakoppen hebben 3 CCD’s, waarmee bij goede belichting een zeer scherp beeld met natuurlijke kleuren wordt verkregen.

 

Veel bestaande videolaryngostroboscopiesystemen hebben SD camerachips. De nieuwere systemen zijn echter HD en SD is vaak niet eens meer leverbaar.

 

Met name bij de flexibele digitale chip on tip scopen is de term HD niet eenduidig. Vaak wordt bedoeld dat het beeld een hogere resolutie (bijvoorbeeld 720 beeldlijnen) heeft dan een eerdere of dunnere versie (bijvoorbeeld 480 beeldlijnen). Er zijn, dikkere, flexibele scopen met een resolutie van 1080i beeldlijnen en de ontwikkelingen gaan door.

 

Het beeld van de flexibele digitale chip on tip scopen blijft nog achter in de kwaliteit van de kleurweergave en heeft vaak meer ruis. Het beeld van de betere starre systemen is voor de beoordeling van de stembanden vooralsnog superieur.

 

De resolutie cq de beeldkwaliteit van de fiberoptische flexibele scoop is beperkt door het aantal fibers. Veel pathologie kan goed beoordeeld worden met de fiberoptische flexibele scoop. De kwaliteit is voldoende om de mucosa te beoordelen om maligniteiten uit te sluiten. De kwaliteit is voor een goede beoordeling van stemproblemen in de regel onvoldoende. Bij gebruik in combinatie met een videocamera is het moiré-effect een extra nadeel. Dit laatste weegt minder zwaar bij gebruik van een geavanceerde camera met een groter aantal pixels (HD). Terzijde zij opgemerkt dat de digitale flexibele scopen veel meer details laten zien en niet alleen voor de beoordeling van stemproblemen maar ook voor de beoordeling van mogelijke maligniteiten superieur zijn aan en te verkiezen zijn boven de ouderwetse fiberoptische flexibele scopen. De longartsen en de maag-, darm-, leverartsen gebruiken in de meeste ziekenhuizen om die reden al jaren uitsluitend digitale/chip-on-tip flexibele scopen.

Inleiding

Bij het onderzoek van de larynx van een patiënt met stemklachten moet de larynx in beeld gebracht worden om meerdere aspecten van de stemvorming te beoordelen. Een onderdeel hiervan is het stroboscopisch onderzoek. Het doel van het stroboscopisch onderzoek is om de trilling (amplitude, regelmaat, sluiting etc) van de stembanden te beoordelen. Traditioneel wordt het stroboscopisch onderzoek met een star optiek uitgevoerd. De techniek van het onderzoek met een star optiek kent een leercurve en vergt oefening en regelmatige uitvoering om kwalitatief goede beelden te verkrijgen. Door de toenemende kwaliteit van flexibele endoscopen - met name door de zogenaamde “digitale chip on tip” technologie - is de transnasale benadering met een flexibele endoscoop een reëel alternatief geworden voor de starre optieken bij het in beeld brengen van de stembanden tijdens videolaryngostroboscopie. De flexibele transnasale laryngoscopie wordt door een deel van de patiënten beter verdragen. Er is echter ook een groep patiënten die een duidelijke voorkeur voor de traditionele starre transorale laryngoscopie heeft. Bij deze uitgangsvraag is getracht de twee technieken met elkaar te vergelijken ten aanzien van uitvoering en beeldkwaliteit.

Conclusies

Er zijn voor deze module geen conclusies opgesteld.

Samenvatting literatuur

Niet van toepassing voor deze module.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

 

Wat is de waarde van een flexibele endoscoop (chip on tip) bij de diagnose van patiënten met stemklachten in vergelijking met starre optiek bij het stroboscopisch onderzoek?

 

In de databases Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar 2004 naar technische literatuur over starre optiek en flexibele endoscoop (digitale chip on tip) bij de diagnose van volwassen patiënten met stemklachten. De literatuurzoekactie leverde 214 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: (systematische review) van vergelijkend diagnostisch onderzoek naar flexibele endoscoop (digitale chip on tip) en starre optiek bij stroboscopisch onderzoek en met de volgende uitkomstmaat: oplossend vermogen (resolutie).

 

Op basis van titel en abstract konden geen studies worden geselecteerd.

Evidence tabellen

Er zijn voor deze module geen evidence tabellen opgesteld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-03-2016

Laatst geautoriseerd : 21-03-2016

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding door KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen van patiënten met stemklachten. Tevens beoogt deze richtlijn het voorkomen van onnodig en inefficiënt gebruik van medicijnen en andere behandelingen bij stemklachten, beperking van het aantal bezoeken aan artsen en andere hulpverleners, bekorting van ziekteduur en daarmee beperken van de medische en maatschappelijke kosten door stemklachten (met name bij stemprofessionals).

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met stemklachten, zoals KNO–artsen, neurologen, logopedisten, longartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met stemklachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

­      Dr. R.J.B. Hemler, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

­      Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam

­      Dr. G.J.M. Herder, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

­      Dr. P. Kooijman, Logopedist, gepensioneerd

­      Drs. R.N.P.M. Rinkel, KNO –arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam

­      Dr. E.V. Sjögren, KNO –arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden

­      Drs. J.A. Snelleman, KNO –arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

­      Drs. J.J. van Twisk, KNO –arts, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

­      Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

­      Drs. D. Leereveld, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

­      Drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

­      Drs. M. de Jong, bedrijfsarts, Human Capital Care

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Hemler (vz)

KNO-arts

Docent opleiding logopedie, Hogeschool Windesheim, zwolle (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hakkesteegt

Logopedist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Herder

Longarts

adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald

adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald

Geen

vz IKNL tumorwerkgroep long
Actief bij landelijk werkgroep longkanker (NVALT WON)

Geen

Geen

Geen

Kooijman

Gepensioneerd
Voorheen: Radboud UMC - Nijmegen
HAN - Nijmegen

Trainer MFL (Manuele Facilitatie v.d. Larynx) 2 - 3 x p.j. 3 dgn. Betaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Rinkel

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Sjögren

KNO-arts

Cursus injectables met firma Merz (Radiesse)

Geen

Geen

Geen

- fonds voor onderzoeksproject T1T2glottisch larynxcarcinoom (IKW)

Geen

Geen

Snelleman

KNO-arts

1. onderwijs logopedie studie hogeschool Utrecht (HU)
2. onderwijs studenten hogeschool voor de kunsten (HKU) Utrechts conservatorium
3. Cursus injectables met firma Merz (Radiesse)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van Twisk

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas waren er onvoldoende positieve reacties van patiënten, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Tevens is er aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies over het patiëntenperspectief via Medline (Ovid). Onder het kopje zoekverantwoording is deze zoekactie te vinden. Hieruit zijn geen relevante artikelen naar voren gekomen. De patiëntenvoorkeuren worden, waar mogelijk, meegenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Deze staan beschreven in het implementatieplan.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een enquête gehouden onder de leden van de Nederlands Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde. Bijna 50 KNO -praktijken hebben op deze enquête gereageerd. Ook is het concept raamwerk met de knelpunten naar Zorgverzekeraars Nederland verstuurd, maar hier waren geen aanvullingen op.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep  de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden inde module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialisten.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.