Peri-operatieve zorg bij stemklachten
Uitgangsvraag
Wat is het beleid ten aanzien van peri-operatieve zorg?
Aanbeveling
Overweeg bij iedere patiënt waarbij tot stemverbeterende chirurgie wordt besloten verwijzing naar een logopedist voor peri-operatieve begeleiding en bespreek dit met de patiënt.
Verwijs iedere patiënt met een hoge stembelasting naar een stemgespecialiseerde logopedist voor peri-operatieve begeleiding.
Adviseer de patiënt minimaal twee postoperatieve dagen stemrust te nemen bij chirurgische ingrepen aan de vrije rand.
Verricht na zes tot acht weken een postoperatieve controle door de KNO-arts en overweeg bij een hoge stembelasting een eerdere controle na 1 tot 2 weken.
Overwegingen
Stemrust
Zoals beschreven in het wikiNO lemma ‘stemrust na stemverbeterende chirurgie’ is in een review de gemiddelde duur van de postoperatieve stemrust in de VS een week, waarbij 15% van de operateurs géén stemrust voorschrijft. In Nederland wordt meestal twee-en-een-halve dag (de dag van de ingreep en de twee dagen daarna) tot een week stemrust gegeven. Er zijn argumenten om bij oppervlakkige resecties met een klein wondoppervlak een korte stemrust van twee-en-een-halve dag en voor diepere resecties of grotere wondoppervlakken een langere periode van stemrust van vijf dagen tot een week te adviseren. In de werkgroep bestond overeenstemming over het advies om minimaal twee dagen stemrust te adviseren. Het lijkt verstandig om de stem in de eerste weken daarna niet volledig te belasten.
Postoperatieve controle
Over het tijdstip van de eerste postoperatieve controle kan vanwege de ontbrekende literatuur geen aanbeveling worden gedaan. In de praktijk vindt de eerste controle meestal plaats na één tot acht weken. De redenen voor deze bandbreedte zijn onder andere van logistieke aard, zoals de toegankelijkheid van een stemspreekuur. De aard van de pathologie/ingreep speelt ook een rol. Zeker bij een wat groter wondoppervlak is de wondgenezing na korte tijd nog onvolledig en wordt de beoordeling vertroebeld door het aanwezige wondbeslag. Bij zangers, of andere patiënten die sterk afhankelijk zijn van vaak intensief stemgebruik, is een controle op kortere termijn juist wel van belang om het beloop van de genezing te kunnen vervolgen en de intensiteit van het stemgebruik/de snelheid van de revalidatie en uiteindelijk de hervatting van het werk hierop aan te passen. De werkgroep adviseert een controle binnen twee weken bij patiënten voor wie het stemgebruik kritisch is. Bij patiënten voor wie de stem minder kritisch is, is controle na zes tot acht weken toereikend.
De werkgroep is van mening dat het in de regel niet nodig is dat de patiënt postoperatief door de KNO-arts wordt beoordeeld alvorens met logopedie te starten.
Peri-operatieve logopedie
Aan het voorschrijven van peri-operatieve logopedie ligt de gedachte ten grondslag dat stembandlaesies enerzijds het gevolg kunnen zijn van verkeerd stemgebruik, anderzijds kunnen leiden tot nadelig compensatoir gedrag.
Het doel van peri-operatieve logopedie is het begunstigen van het postoperatieve herstel en het voorkomen van recidieven. Met de mogelijk te strikt geformuleerde uitgangsvraag wordt er in de literatuur slechts een zwakke onderbouwing gevonden.
In de Clinical practice guideline: Hoarseness (Schwartz et al., 2009) voor de American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery wordt op basis van de kwaliteit van de beschikbare onderzoeken- logopedie voor stemklachten met nadelige invloed op de kwaliteit van leven sterk aanbevolen. Hierbij wordt ook expliciet het nut in combinatie met onder andere operatieve behandeling genoemd.
In een eerdere review Management of benign vocal fold lesions (Sulica et al., 2003) wordt een sterke consensus onder laryngologen geconstateerd ten aanzien van het veronderstelde nut en de toepassing van peri-operatieve logopedie.
De logopedist is bij uitstek getraind om de patiënt voor te lichten en te begeleiden bij stemklachten en peri-operatieve stemrevalidatie.
Het is redelijk om te veronderstellen dat peri-operatieve logopedie leidt tot betere uitkomsten en een grotere tevredenheid bij patiënten. Bij de afweging of peri-operatieve logopedie gegeven wordt, spelen meerdere factoren een rol, zoals: motivatie van de patiënt, stembelasting, beroep, aard van de ingreep en logopedische bevindingen.
Revalidatie tot volledige stembelasting
De duur van van de revalidatie na een stemverbeterende ingreep is variabel. Dit is onder andere afhankelijk van de aard van de pathologie. Een oppervlakkig epitheeldefect zal in korte tijd genezen, terwijl door de inflammatoire reactie na een intracordale exploratie voor bijvoorbeeld een cyste de geopereerde stemband wekenlang minder goed kan trillen.
De duur van de postoperatieve revalidatie is ook afhankelijk van de eisen die er aan de stem gesteld worden. De registratierichtlijn werkgerelateerde stemstoornis van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten uit 2011 spreekt enerzijds over risicoberoepen als docent/onderwijzer, zanger, disk-jockey, telefonist of telemarketeer en anderzijds over een verhoogde stembelasting zoals in een werkomgeving met een slechte akoestiek, achtergrondlawaai of een slecht binnenklimaat met bijvoorbeeld een lage luchtvochtigheid.
De re-integratie van stempatiënten wordt zo mogelijk multidisciplinair aangepakt waarbij alle facetten van het probleem in kaart worden gebracht om tot een structurele en duurzame hervatting in het beroep te komen.
Op basis van de ervaringen binnen de werkgroep is een revalidatieduur van vier weken voor de meeste patienten voldoende. Zowel bij de risicoberoepen als bij een belastende werkomgeving kan een langere revalidatie of een striktere controle op het genezingsproces aangewezen zijn. Indien een patient een hoge stembelasting (bijvoorbeeld vanwege zijn/haar professie) heeft, dient het postoperatieve controle traject hiervoor dan ook te worden aangepast. Bijvoorbeeld iedere twee weken tot volledige belasting mogelijk is, of intensieve begeleiding door een logopedist en op diens advies controle door de KNO-arts. Daarbij dient, zo mogelijk, steeds een advies ten aanzien van de hervatting van de stembelasting te worden gegeven. Overleg tussen logopedist en KNO-arts is daarvoor aangewezen en eventueel met de bedrijfsarts. Preoperatief kan moeilijk een vast advies worden gegeven, omdat het peroperatieve verloop en postoperatieve herstel per patient, afwijking en ingreep heel verschillend kan zijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Er is een grote variatie in het peri-operatieve beleid bij fonochirurgische ingrepen. Deze variatie betreft onder andere het al dan niet voorschrijven van maagzuurremmers, de duur van postoperatieve stemrust, de postoperatieve controles en de intensiteit van de logopedische begeleiding.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Kwaliteit van de stem
Er lijkt een betere kwaliteit van de stem te zijn met postoperatieve logopedie in vergelijking met geen postoperatieve logopedie bij patiënten die geopereerd zijn vanwege stembandnoduli en -poliepen.
Bronnen (Béquignon, 2013; Ju et al., 2013) |
|
Zeer laag GRADE |
Kwaliteit van leven
Er lijkt een betere kwaliteit van leven te zijn met postoperatieve logopedie in vergelijking met geen postoperatieve logopedie bij patiënten geopereerd vanwege stembandnoduli en -poliepen.
Bronnen (Béquignon, 2013; Ju et al., 2013) |
|
- |
Duur van het herstel
Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van postoperatieve logopedie vergeleken met geen postoperatieve logopedie op de duur van het herstel. |
|
- |
Kwaliteit van stem, kwaliteit van leven, duur van het herstel
Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van peri–operatieve logopedie vergeleken met geen peri–operatieve logopedie op de kwaliteit van de stem, kwaliteit van leven of duur van het herstel. |
Samenvatting literatuur
Postoperatieve logopedie:
Béquignon verrichte tussen 1996 en 2006 bij 62 patiënten met stembandnoduli een therapeutische microlaryngoscopie (Béquignon et al., 2013). Van deze 62 patiënten ondergingen 16 patiënten alleen deze operatie en 46 patiënten kregen ook postoperatieve logopedie. De 16 patiënten kregen geen postoperatieve logopedie vanwege hun werk of omdat er gebrek was aan gespecialiseerde logopedisten. Na 9,5 jaar (range: 5-15 jaar) werden de patiënten geëvalueerd met een videolaryngoscopie (VLS) en een vragenlijst.
Er werd bij 19 patiënten (30%) een recidiverende dysfonie geobserveerd. Het aantal recidieven was lager in de groep die postoperatieve logopedie kreeg (10/46, 22%), vergeleken met de groep die geen postoperatieve logopedie kreeg (9/16, 56%, P=0,02).
Ju (Ju et al., 2013) verrichte tussen juni 2010 en juni 2011 bij 55 patiënten met een poliep een therapeutische microlaryngoscopie gevolgd door postoperatieve logopedie en tussen mei 2009 en mei 2010 bij 63 patiënten met een poliep alleen een therapeutische microlaryngoscopie. De follow up periode was drie maanden.
Er werd bij drie patiënten (5,5%) in de interventie groep een recidief geconstateerd in vergelijking met vier patiënten (6,3%) in de controle groep (P=0,83).
De uitkomstmaat kwaliteit van leven werd gemeten met de Voice Handicap Index (VHI 30) vragenlijst. Met de VHI wordt de beperking op het dagelijks leven ten gevolge van de heesheid geëvalueerd door de patiënt zelf. De VHI 30 bestaat uit 30 items verdeeld over drie domeinen: functioneel, fysiek en emotioneel met een score van 0-120, waarbij een hogere score staat voor ernstigere beperking.
De VHI–score (14,8 in de interventie groep versus 17,4 in de controle groep) was significant beter in de groep die postoperatieve logopedie kreeg (P=0,04).
De uitkomstmaat duur van het herstel was geen onderzochte uitkomstmaat.
Peri–operatieve logopedie:
De werkgroep heeft geen vergelijkende studies gevonden die de vraagstelling naar de effectiviteit van behandeling met peri–operatieve logopedie in vergelijking met geen peri- operatieve logopedie hebben beantwoord.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van de stem en kwaliteit van leven bij postoperatieve logopedie is zeer laag aangezien het niet gerandomiseerd onderzoek betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) in combinatie met het niet gebruiken van een adequate methode voor data-analyse (multivariate analyse) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van het herstel bij postoperatieve logopedie is niet te beoordelen, omdat dit niet is onderzocht.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag toegespitst op de peri-operatieve logopedische begeleiding te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Wat is de effectiviteit van behandeling met peri–operatieve logopedie in vergelijking met geen peri–operatieve logopedie?
In de databases Medline (OVID) en Cinahl is vanaf 2000 met relevante zoektermen gezocht naar peri–operatieve logopedie bij volwassen patiënten met stemklachten die primair chirurgisch worden behandeld. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 52 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van peri-operatieve logopedie gevolgd door operatie met een operatie zonder peri –operatieve logopedie bij patiënten met stemklachten, en met minimaal één van de volgende uitkomstmaten: stemkwaliteit, kwaliteit van leven en duur van het herstel.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 2 studies definitief geselecteerd (Béquiqnon et al., 2013 en Ju et al., 2013).
Referenties
- Béquignon E, Bach C, Fugain C, et al. Long-Term Results of Surgical Treatment of Vocal Fold Nodules. Laryngoscope 2013;123:19261930.
- Ju YH, Jung KY, Kwon SY, et al. Effect of voice therapy after phonomicrosurgery for vocal polyps: a prospective, historically controlled, clinical study. The Journal of Laryngology & Otology 2013;127:11341138.
- Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH, et al. Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia). Otolaryngol Head and Neck Surgery 2009;141:S1-S31.
- Sulica L, Behrman A. Management of benign vocal fold lesions: a survey of current opinion and practice. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112(10):827-33.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur, jaartal |
Inclusie/Exclusie |
Reden van exclusie |
|
Jensen, 2013 |
Exclusie |
Studie beoordeelt primair chirurgische interventie. Bepaalde groep krijgt logopedie. Data worden niet gegeven. |
|
Pedersen, 2012 |
Exclusie |
Andere vergelijking: chirurgie versus geen chirurgie |
|
Van Gogh, 2012 |
Exclusie |
Andere patientengroep: glottis carcinoom (valt buiten richtlijn) |
|
Gartner –Schmidt, 2011 |
Exclusie |
-Gaat over oudere patienten 55+ en retrospectief; -Hele kleine groep patiënten (9 alleen operatie en 6 krijgen eerst logopedie en dan operatie). |
|
Martinez, 2010 |
Exclusie |
Andere vergelijking: uitkomsten voor versus na behandeling met CO2 laser |
|
Schwartz, 2009 |
Exclusie |
Geen primair onderzoek, Amerikaanse richtlijn |
|
Sulica, 2003 |
Exclusie |
Geen primair onderzoek. |
|
Johannsen, 2001 |
Exclusie |
Is geen vergelijkend onderzoek |
|
Murry, 2001 |
Exclusie |
Is geen vergelijkend onderzoek |
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Research question: Wat is de effectiviteit van behandeling met post –operatieve logopedie in vergelijking met geen post –operatieve logopedie?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Béquignon et al., 2013 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting: Hospital
Country: France
Source of funding: None. |
Inclusion criteria: Patients who had undergone surgery for vocal fold nodules (unilateral or bilateral) between 1996 and 2006.
Exclusion criteria: Patients with other unilateral lesions such as polyps or cysts with subsequent contact nodules on the opposite vocal fold
N total at baseline: I: 46 C: 16
Important prognostic factors2: Mean age at surgery: 33.2 years (range: 15-57)
Sex: 3% male, 97% female
Groups comparable at baseline? Unclear. |
Combination of surgery and voice therapy
|
Surgery alone:
Direct microlaryngoscopy under general anesthesia, using high frequency jet ventilation (HFJV). |
Length of follow-up: 9.5 years (range: 5-15)
Loss-to-follow-up:
Incomplete outcome data: Of the 90 patients who underwent surgery for vocal fold nodules, 62 completed the questionnaire (69%). Reasons not described.
|
Quality of the voice: Recurrent dysphonia: Evaluated by objective videolaryngoscopy (VLS) and a questionnaire Univariate analysis: I: 10/46 (22%) C: 9/16 (56%) P=0.02
Quality of life: Recurrences were associated with a significantly higher VHI score (P<0.001)
Duration of recovery: Not reported. |
|
|
Ju et al., 2013 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting: University hospital
Country: South Korea
Source of funding: Supported by a Grant –in-Aid from the Korea University Research and Business Foundation |
Inclusion criteria: Consecutive patients who had undergone voice therapy after phonomicrosurgery for vocal polyp removal between June 2010 and June 2011 (study group).
Patients who received only phonomicrosurgery for vocal polyp between May 2009 and May 2010 (control group).
Exclusion criteria: Diffusely oedematous lesion (e.g. Reinke’s oedema), insufficient post- operative evaluation and management and an irregular follow-up period
N total at baseline: I: 55 C: 63
Important prognostic factors2: Age (mean ±SD; yr): I: 46.7 ± 13.07 C: 49.6 ± 11.73 P=0.189
Sex (F/M, %): I: 43.6% / 56.4% C: 47.6% / 52.4% P= 0.665
Occupation related voice overuse? (Yes/No, %) I: 21.8% / 78.2% C: 17.5% / 82.5% P=0.551
Bilateral polyps? (Yes / No, %) I: 1.8% / 98.2 % C: 3.2% / 96.8% P=1.000
Groups comparable at baseline? Yes. |
Combination of surgery and voice therapy
|
Surgery alone: Phonomicrosurgery
Timing of surgery was individualised according to patient’s preference, lesion characteristics and comitant problems (e.g. poor vocal hygiene)
After surgery, absolute voice rest was recommended for first 7 days.
|
Length of follow-up: 3 months
Loss-to-follow-up: Not reported.
|
Recurrent vocal polyp: I: 3/55 (5.5%) C: 4/63 (6.3%) P= 0.83
Quality of life: Measured with the Voice Handicap Index score (VHI) I: 14.84 ± 15.96 C: 17.41 ± 12.95 P= 0.04
Duration of recovery: Not reported. |
|
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
Research question: Wat is de effectiviteit van behandeling met post –operatieve logopedie in vergelijking met geen post –operatieve logopedie?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Béquignon et al., 2013 |
Unclear Note: patients did not receive voice therapy because of their work or the lack of specialized speech therapists |
Unclear Note: reasons why patients (31%) were lost to follow-up not reported and not specified for different treatment groups |
Unlikely |
Likely Note: failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis (only univariate) |
|
Ju et al., 2013 |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear Note: no multivariate statistical analysis to adjust for prognostic factors is performed |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-03-2016
Laatst geautoriseerd : 21-03-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding door KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen van patiënten met stemklachten. Tevens beoogt deze richtlijn het voorkomen van onnodig en inefficiënt gebruik van medicijnen en andere behandelingen bij stemklachten, beperking van het aantal bezoeken aan artsen en andere hulpverleners, bekorting van ziekteduur en daarmee beperken van de medische en maatschappelijke kosten door stemklachten (met name bij stemprofessionals).
Doelgroep
De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met stemklachten, zoals KNO–artsen, neurologen, logopedisten, longartsen en bedrijfsartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met stemklachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Dr. R.J.B. Hemler, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)
Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam
Dr. G.J.M. Herder, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
Dr. P. Kooijman, Logopedist, gepensioneerd
Drs. R.N.P.M. Rinkel, KNO –arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Dr. E.V. Sjögren, KNO –arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden
Drs. J.A. Snelleman, KNO –arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Drs. J.J. van Twisk, KNO –arts, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam
Met ondersteuning van:
Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Drs. D. Leereveld, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
Drs. M. de Jong, bedrijfsarts, Human Capital Care
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie -management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis -valorisatie |
Overige belangen |
|
Hemler (vz) |
KNO-arts |
Docent opleiding logopedie, Hogeschool Windesheim, zwolle (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hakkesteegt |
Logopedist |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Herder |
Longarts |
adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald |
adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald |
Geen |
vz IKNL tumorwerkgroep long |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kooijman |
Gepensioneerd |
Trainer MFL (Manuele Facilitatie v.d. Larynx) 2 - 3 x p.j. 3 dgn. Betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Rinkel |
KNO-arts |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Sjögren |
KNO-arts |
Cursus injectables met firma Merz (Radiesse) |
Geen |
Geen |
Geen |
- fonds voor onderzoeksproject T1T2glottisch larynxcarcinoom (IKW) |
Geen |
Geen |
|
Snelleman |
KNO-arts |
1. onderwijs logopedie studie hogeschool Utrecht (HU) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Twisk |
KNO-arts |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas waren er onvoldoende positieve reacties van patiënten, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Tevens is er aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies over het patiëntenperspectief via Medline (Ovid). Onder het kopje zoekverantwoording is deze zoekactie te vinden. Hieruit zijn geen relevante artikelen naar voren gekomen. De patiëntenvoorkeuren worden, waar mogelijk, meegenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Deze staan beschreven in het implementatieplan.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een enquête gehouden onder de leden van de Nederlands Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde. Bijna 50 KNO -praktijken hebben op deze enquête gereageerd. Ook is het concept raamwerk met de knelpunten naar Zorgverzekeraars Nederland verstuurd, maar hier waren geen aanvullingen op.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden inde module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialisten.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.