Evaluatie van stemklachten
Uitgangsvraag
Hoe en wanneer moeten stemklachten geëvalueerd worden?
Aanbeveling
Gebruik de VHI -30 vragenlijst om stemklachten te evalueren, zowel voor als na interventie.
Maak een geluidsopname van een korte standaardtekst, zowel voor als na interventie ter documentatie en auditieve beoordeling.
Meet bij patiënten met sluitingsdefecten de maximale fonatieduur.
Bij een specifieke vraagstelling met betrekking tot de stemmogelijkheden (bijvoorbeeld professionele stem), met name betreffende frequentieomvang of intensiteit, is het afnemen van een fonetogram zinvol.
Overwegingen
Uitgaande van de richtlijnen van de ELS zou de evaluatie van stemklachten moeten bestaan uit de eerder genoemde onderdelen: zelfevaluatie door de patiënt, perceptuele beoordeling, stemfunctiematen (inclusief aerodynamische) en akoestische maten. Voor al deze onderdelen geldt dat ze zowel in de diagnostiek (ernst van de stoornis) als bij het evalueren van interventie (is er sprake van een significante verandering) een rol spelen (Dejonckere et al, 2001). Echter uit de wetenschappelijke literatuur blijkt dat over de te gebruiken parameters geen consensus is en dat er ook onvoldoende onderbouwing bestaat voor het toepassen van bepaalde parameters (Maryn et al, 2009). Gegevens over bijvoorbeeld de test-hertest betrouwbaarheid en normaalwaarden zijn nauwelijks beschikbaar.
Zelfevaluatie door de patiënt
De Voice Handicap Index (VHI) is in het Nederlands vertaald en gevalideerd (zie bijlage). Tevens zijn gegevens beschikbaar over hoe groot het verschil in punten tussen twee metingen moet zijn om te spreken van een significante en relevante verandering. Het gebruik van de kortere versie, de VHI-10, zou een tijdsbesparing op kunnen leveren. Uit het literatuuronderzoek blijkt dat deze korte versie een goede correlatie heeft met de originele versie. Echter, van de VHI-10 zijn geen gegevens bekend over de mate van verschil tussen twee metingen die nodig is om van een significante en relevante verandering te kunnen spreken.
Perceptuele beoordeling
De perceptuele beoordeling is een belangrijke pijler in het klinisch onderzoek. Uiteraard luistert de onderzoeker naar de patiënt. Een gestandaardiseerde beoordeling is echter slechts beperkt betrouwbaar. Maatregelen die bedoeld zijn om de betrouwbaarheid te vergroten, door bijvoorbeeld het gebruik van “anker-stemmen” zijn in de spreekkamer niet altijd eenvoudig toepasbaar en hebben slechts beperkt/tijdelijk effect. Om het effect van een interventie te beoordelen, kan het zinvol zijn de patiënt met zichzelf te vergelijken: vóór en na de interventie. Dit zou relatief eenvoudig kunnen met een geluidsopname van een (korte) standaardtekst, bijvoorbeeld de fonetisch gebalanceerde standaardtekst van Martens et al (zie bijlage).
Stemfunctiematen, inclusief aerodynamische
Uit het literatuuronderzoek blijkt dat er een correlatie is tussen het fonetogram en (onder andere) de perceptuele beoordeling. Echter, het fonetogram is feitelijk een veelvoud van metingen: intensiteit en frequentie worden in samenhang met elkaar gemeten. De metingen kunnen met aangehouden tonen worden gedaan (het “klassieke” fonetogram), maar ook het spreekveld kan worden gemeten. De klinische relevantie van al deze metingen is onvoldoende bekend. Bovendien is het een stemfunctiemaat: de patiënt moet een bepaalde opdracht uitvoeren, waarbij zowel de instructie door onderzoeker als de uitvoering hiervan door de patiënt de uitkomst bepalen. Een ervaren onderzoeker (in de praktijk veelal een logopedist) zal door het afnemen van een fonetogram waardevolle informatie vergaren over bijvoorbeeld de instrueerbaarheid van de patiënt (belangrijk voor eventuele logopedische behandeling), maar bijvoorbeeld ook over de mogelijkheden en beperkingen van de stem in relatie tot de eisen die aan de stem worden gesteld, met name betreffende frequentieomvang en intensiteit. Dit kan in specifieke gevallen (met name bij mensen met spreekberoepen en zangers) zeer zinvol zijn. Maar er is onvoldoende reden om bij iedere persoon met stemklachten een fonetogram af te nemen.
Een andere veelgebruikte en eenvoudig toepasbare functiemaat is de maximale fonatieduur. Deze wordt gemeten op een aangehouden aa, op comfortabele toonhoogte en intensiteit. Dit is met name voor patiënten met glottissluitingsdefecten een geschikte maat. Van belang is dat de onderzoeker goed in de gaten heeft dat de patiënt comfortabel foneert.
Akoestische maten
Maryn et al vond bij literatuuronderzoek wel 87 verschillende akoestische parameters die werden gebruikt voor objectief stemonderzoek (Maryn et al, 2009). Er blijkt echter maar heel weinig bekend over de validiteit van de meeste parameters. Onderbouwing voor het klinisch toepassen van dergelijke maten ontbreekt.
Onderbouwing
Achtergrond
Zowel bij een eerste consult vanwege stemklachten, als voor het evalueren van de interventie is het van belang de stemklachten te evalueren. Bij mensen met stemklachten zijn er vaak diverse factoren die een rol spelen. Het kan de klank van de stem betreffen, maar ook de invloed van de stem op het dagelijks functioneren (zowel professioneel als privé). Het evalueren van de stemklachten en eventuele interventie moet daarom multidimensioneel zijn. In het protocol van de European Laryngological Society (ELS) is opgenomen dat de volgende onderdelen geevalueerd zouden moeten worden (Dejonckere et al, 2001):
- Subjectieve zelf-evaluatie door de patiënt, bijvoorbeeld met een vragenlijst
- Perceptuele beoordeling door de onderzoeker
- Stemfunctiematen, inclusief aerodynamische maten (fonetogram, maximale fonatieduur)
- Akoestische maten (jitter, shimmer)
- (Videolaryngo) stroboscopie.
Over de precieze waarde van de diverse onderdelen is echter geen consensus. Dit betekent dat er ook geen overeenkomst is tussen wat er in de diverse klinieken/praktijken wordt gebruikt. Dit belemmert het vergelijken van bijvoorbeeld resultaten van interventie.
Conclusies
|
Laag GRADE |
Correlatie
De correlatie tussen fonetogram, aerodynamische evaluatie, akoestische maten en perceptuele beoordeling lijkt bij patiënten met stemklachten hoog.
Bronnen (Ma, 2006) |
|
Laag GRADE |
Correlatie
De correlatie tussen de VHI-10 en VHI-30 lijkt bij patiënten met stemklachten hoog.
Bronnen (Rosen et al., 2004) |
|
- |
Sensitiviteit
Er is geen onderzoek over de sensitiviteit van de VHI -10 ten opzichte van de VHI-30 bij patiënten met stemklachten. |
|
- |
Specificiteit
Er is geen onderzoek over de specificiteit van de VHI -10 ten opzichte van de VHI-30 bij patiënten met stemklachten. |
Samenvatting literatuur
1. Ad vergelijking fonetogram versus andere stemparameters
Eén diagnostische studie (Ma, 2006) onderzocht de correlatie tussen instrumentele meetinstrumenten, zoals de akoestische analyse, het fonetogram en aerodynamische evaluatie met de perceptuele beoordeling.
De patiëntenpopulatie bestond uit 112 opeenvolgende patiënten met dysfonie en verschillende typen laryngeale pathologie, zoals noduli, verdikte stembanden, chronische laryngitis etc. Elke patiënt onderging meerdere stemopnames voor perceptuele beoordeling, akoestische analyse, het fonetogram en aerodynamische evaluatie. De volgorde van de stemopnames werd gerandomiseerd onder de patiënten om eventuele effecten hiervan te compenseren.
De perceptuele beoordeling werd gedaan door vier spraakpathologie studenten die eerst een trainingsprogramma ondergingen om de inter- en intrabeoordelaarsvariabiliteit te verbeteren. Een overeenstemming tussen de beoordelaars van tenminste 80% was bereikt. De perceptuele beoordeling werd bepaald op een 11-puntsschaal, waarbij 0 ‘normaal’ weergeeft en 10 ‘ernstig afwijkend’.
Van de 20 parameters lieten 8 parameters zowel een verschil zien tussen patiënten met dysfonie en de controle groep, als een correlatie (Pearson’s r > 0,40) tussen perceptuele beoordeling en akoestische analyse, het fonetogram en aerodynamische evaluatie.
Dit waren van de aerodynamische evaluatie: 1)hoogtepunt intra- orale druk van medeklinker-klinker productie (r =0,53), 2)hoogtepunt intra- orale druk van zinproductie (r =0,50), 3) maximale fonatieduur van constante /a/ (r = -0,422), 4) maximale fonatieduur van constante /i/ (r = -0,412) en 5)maximale fonatieduur van constante /u/ (r =0,419).
Van het fonetogram was het de parameter ‘het profielgebied van het stembereik’ (r = -0,43) en van de akoestische analyse de ‘relatieve amplitude verstoring’ (r =0,75) en ‘shimmer procent’ (r =0,62).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat correlatie is met twee niveaus verlaagd aangezien het gaat om één studie met een gering aantal patiënten (imprecisie) en er sprake is van indirectheid van het uitvoeren van de testen, aangezien de uitkomsten afhankelijk zijn van de ervarenheid van de beoordelaar.
2. Ad vergelijking Voice Handicap Index (VHI)-10 versus VHI -30
Eén diagnostische studie (Rosen et al, 2004) onderzocht de waarde van de verkorte versie van de Voice Handicap Index (VHI) -10 ten opzichte van de langere versie vragenlijst VHI -30. De VHI is een vragenlijst waarbij de beperking op het dagelijks leven ten gevolge van de heesheid wordt geëvalueerd door de patiënt zelf. De VHI -30 bestaat uit 30 items verdeelt over drie domeinen: functioneel, fysiek en emotioneel met een score van 0-120, waarbij een hogere score staat voor ernstigere beperking. De VHI -10 is een verkorte versie van 10 items geselecteerd uit de VHI -30.
De patiëntenpopulatiebestond uit 1112 opeenvolgende patiënten die voor het eerst op bezoek kwamen voor de beoordeling van hun dysfonie.223 patiënten (20%) zijn geëxcludeerd vanwege incomplete data of vanwege verdachte invoer (bijvoorbeeld een score hoger dan de maximaal haalbare score) en vervolgens zijn hiervan nog 70 patiënten (8%) geëxcludeerd vanwege mogelijk niet -stemgerelateerde diagnose of omdat de diagnosegroep uit minder dan 20 patiënten bestond.
Correlatie
De studie van Rosen et al. heeft correlatie meegenomen als uitkomstmaat en dit is uitgedrukt in Pearson correlatie. Zowel de VHI -30 als de VHI -10 vragenlijst werd ingevuld door alle patiënten. Het is onduidelijk vermeld of dit op dezelfde dag was en welke vragenlijst als eerste werd ingevuld. De ratio tussen beide vragenlijsten was berekend voor elke patiënt. Het gemiddelde van deze ratio’s is daarna bepaald voor elke diagnosesubgroep. Voor elke diagnosesubgroep is de correlatie tussen de VHI -10 en VHI -30 groter dan 0,90 (P=0,01).
Sensitiviteit
De sensitiviteit was geen onderzochte uitkomstmaat.
Specificiteit
De specificiteit was geen onderzochte uitkomstmaat.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat correlatie is met twee niveaus verlaagd aangezien er beperkingen in onderzoeksopzet zijn (grote uitval van patiënten) en het gaat om één studie met een relatief gering aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de sensitiviteit en specificiteit is niet te beoordelen, omdat geen vergelijkend onderzoek deze uitkomstmaat heeft onderzocht.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn er twee systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende vraagstellingen:
- Wat is de diagnostische waarde van het fonetogram in vergelijking met andere stemparameters (perceptuele beoordeling, stemfunctiematen, akoestische maten) bij het objectiveren van stemklachten?
- Wat is de diagnostische waarde van de VHI-10 in vergelijking met VHI-30 voor en na de behandeling bij patiënten met stemklachten?
Aangezien er (wereldwijd) geen consensus bestaat over welke objectieve maten gebruikt zouden moeten worden, en er een enorme variëteit aan objectieve maten bestaat, heeft de werkgroep besloten de literatuuranalyse te beperken tot het fonetogram. In Nederland wordt dit in de dagelijkse praktijk geregeld gebruikt.
Voor de subjectieve zelfevaluatie wordt in Nederland vaak de Voice Handicap Index (VHI) gebruikt. Deze is in het Nederlands vertaald en gevalideerd. Aangezien over de waarde en validiteit van de VHI -30 geen discussie bestaat, heeft de werkgroep besloten om een literatuuranalyse te verrichten naar de waarde en validiteit van de korte versie hiervan (VHI -10).
Fonetogram
In de database Medline (OVID) is gezocht naar het fonetogram en andere stemparameters bij volwassen patiënten met stemklachten. De literatuurzoekactie leverde 330 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijking van het fonetogram met andere stemparameters (perceptuele beoordeling, stemfunctiematen, akoestische maten) en met minimaal één van de volgende uitkomstmaten: correlatie tussen de stemparameters, test-retestreliability of validiteit.
Zes studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werd hiervan uiteindelijk één studie opgenomen in de literatuuranalyse (Ma, 2006).
Voice Handicap Index
In de database Medline (OVID) is gezocht naar de Voice Handicap Index bij volwassen patiënten met stemklachten. De literatuurzoekactie leverde 135 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; diagnostisch accuratesse onderzoek; vergelijking van de VHI -10 met de VHI -30 voor en na de behandeling en met minimaal één van de volgende uitkomstmaten: sensitiviteit, specificiteit, item correlatie.
Acht studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werd hiervan uiteindelijk één studie opgenomen in de literatuuranalyse (Rosen et al, 2004).
Referenties
- Dejonckere PH, Bradley P, Clemente P, et al. A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Guideline elaborated by the Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS). Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258(2):77-82.
- Ma E, Yiu E. Multiparametric Evaluation of Dysphonic Severity. Journal of Voice 2006;20(3):380390.
- Martens H, Van Nuffelen G, De Bodt M. De ontwikkeling van een fonetisch gebalanceerde standaardtekst. Logopedie 2010;23(5):31-36.
- Maryn Y, Roy N, De Bodt M, et al. Acoustic measurement of overall voice quality: A meta-analysis.Acoustical Society of America 2009;126(5):26192634.
- Rosen CA, Lee AS, Osborne J, et al. Development and Validation of the Voice Handicap Index-10. Laryngoscope 2004;114:1549 1556.
Evidence tabellen
Exclusietabel na het lezen van het volledige artikel
Fonetogram versus andere stemparameters
|
Auteur, jaartal |
Inclusie/Exclusie |
Reden van exclusie |
|
Hallin, 2012 |
Exclusie |
Geen vergelijkend onderzoek tussen fonetogram en akoestische maten of perceptuele beoordeling. Gaat over parameters fonetogram bij gezonde proefpersonen. |
|
Holmberg, 2010 |
Exclusie |
Anderepatiëntenpopulatie: male-to-female transsexual individuals |
|
Carding, 2009 |
Exclusie |
Gaat over reliability, validity en utility van (1) perceptual rating of voice quality, (2) acoustic measurement of the speech signal and (3) patient self-reporting of voice problems. |
|
Siupsinskiene, 2009 |
Exclusie |
Geen vergelijkend onderzoek tussen fonetogram en akoestische maten of perceptuele beoordeling. Gaat over parameters fonetogram, vergelijking met controle groep |
|
Ma, 2007 |
Exclusie |
Anderevergelijking: voice range profile (VRP) versus speech range profile (SRP) |
VHI -10 versus VHI -30
|
Auteur, jaartal |
Inclusie/Exclusie |
Reden van exclusie |
|
Solomon, 2013 |
Exclusie |
Geen ‘originele’ VHI-10. De 10 items van de VHI-10 zijn geëxtraheerd uit de VHI30. |
|
Arffa, 2012 |
Exclusie |
Andere uitkomstmaat: gaat over normativevalue voor een controle groep (VHI-10 score >11 = abnormaal) |
|
Li, 2012 |
Exclusie |
Andere vergelijking: Chinese versie VHI-10 versus Rosen’s versie VHI-10 |
|
Morzaria, 2012 |
Exclusie |
Alleen scores van VHI -10 en VHI gegeven voor/na behandeling, geen exacte data over correlatie |
|
Nawka, 2009 |
Exclusie |
Andere vergelijking: VHI -9 en VHI-12 versus VHI |
|
Nunez –Batalla, 2007 |
Exclusie |
Spaanse versie VHI en artikel in Spaans |
|
Lam, 2006 |
Exclusie |
Chinese versies VHI-10 en VHI-30. |
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
Research question: objectiveren stemklachten
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Fonetogram versus andere stemparameters |
|||||||
|
Ma, 2006 |
Type of study: Diagnostic study
Setting: Public hospital
Country: Australia
Source of funding: Not reported. |
Inclusion criteria: -Consecutive dysphonic patients with various types of laryngeal pathologies -Native Cantonese speakers
Exclusion criteria: -Patients with previous vocal training, hearing problems, speech or language problems, oro-facial abnormalities, or severe respiratory and allergies problems
N= Control: 41 Dysphonic patients:112
Age: 20 to 55 years
Sex: % M / % F Control: 15%M/ 85% F Dysphonic: 17% M/ 83% F
Other important characteristics: No. |
Describe index test: Instrumental measurements: -Aerodynamic evaluation -Acoustic perturbation analysis -Voice range profile (phonetogram)
Cut-off point(s): Not reported. |
Describe reference test: Perceptual voice evaluation
Cut-off point(s): Not reported. |
Endpoint of follow-up: Voice recordings were performed on all patients. The recording sequences were randomized among subjects. For how many participants were no complete outcome data available? None. |
Correlation Defined ad Pearson correlation.
Aerodynamic Mean airflow rates of phonation (l/s) Maximum sustained /a/: 0.28 Maximum sustained /i/: 0.31 Maximum sustained /u/: 0.35 The most comfortable /a/: 0.33
Peak intraoral pressures (cm H2) Consonant –vowel strings: 0.53 Sentence: 0.50
Maximum phonation time (s) Maximum sustained /a/: -0.42 Maximum sustained /i/: -0.41 Maximum sustained /u/: -0.42
Voice range profile Frequency measures (Hz) Highest frequency: -0.34 Lowest frequency: 0.09 Frequency range: -0.37
Intensity measures (dBA) Maximum intensity: 0.02 Minimum intensity: 0.38 Intensity range: -0.35
Area (dBA x semitones) Profile area: -0.43
Acoustic perturbation Mean fundamental frequency (Hz): -0.18 Relative amplitude perturbation (%): 0.75 Shimmer percent (%): 0.62 Noise-to-harmonic ratio: 0.13 |
Authors conclusion: both perceptual and instrumental voice measurements should be included in a clinical voice assessment protocol |
|
VHI-10 versus VHI -30 |
|||||||
|
Rosen, 2004 |
Type of study: Cohort from a database between June 1999 and November 2002
Setting: University hospital
Country: USA
Source of funding: Not reported. |
Inclusion criteria: -Consecutive new patients for the evaluation of dysphonia between June 1999 to November 2002 -Patients who could read English
Exclusion criteria: -Patients whose diagnoses were possibly non –voice related - -diagnostic subgroups with fewer than 20 individuals
N=1112
Mean age ± SD: Not reported.
Sex: % M / % F 32% M/ 68% F
Other important characteristics: No. |
Describe index test: Voice Handicap Index – 10 questionnaire
Cut-off point(s): Not reported. |
Describe reference test: Voice Handicap Index – 30 questionnaire
Cut-off point(s): Not reported. |
Endpoint of follow-up: Both tests were performed on all patients, it is unclear whether this is on the same day. For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 223 (20%)
Reasons for incomplete outcome data described? -205 patients were excluded because of missing data items -18 patients were excluded because of suspected scoring or data entry error. |
Sensitivity Not reported.
Specificity Not reported.
Correlation Defined ad Pearson correlation. Patients were categorized into subgroups (no definition) according to primary diagnosis:
Functional dysphonia: 0.919 Muscle tension dysphonia: 0.955 Neurologic: 0.931 Paresis/ atrophy: 0.947 Paradoxical vocal fold motion disorder: 0.965 Polyp/nodule/cyst: 0.903 Reflux: 0.943 Reinke’sedema: 0.976 Adductor spasmodic dysphonia: 0.943 Paralysis: 0.919 Scar: 0.939
|
Authors conclusion: VHI- 10 is a powerful representation of the VHI that takes less time for the patient to complete without loss of validity. |
Table of quality assessment – diagnostic test accuracy studies
(The criteria used in this checklist are adapted from: Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J et al. (2003). Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technology Assessment 8: 1–234, following guidance from the Cochrane Collaboration only 11 items are included)
Research question: objectiveren stemklachten
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Was the spectrum of patients representative of the patients who will receive the test in practice?
yes/no/unclear
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?
yes/no/unclear |
Is the time period between reference standard and index test short enough to be reasonably sure that the target condition did not change between the two tests?
yes/no/unclear |
Did the whole sample or a random selection of the sample, receive verification using a reference standard?
yes/no/unclear |
Did patients receive the same reference standard irrespective of the index test result?
yes/no/unclear |
Was the reference standard independent of the index test (i.e. the index test did not form part of the reference standard)?
yes/no/unclear |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard and vice versa?
yes/no/unclear |
Were the same clinical data available when test results were interpreted as would be available when the test is used in practice?
yes/no/unclear |
Were uninterpretable/ intermediate (unclear) test results reported?
yes/no/unclear |
Were withdrawals from the study explained?
yes/no/unclear |
|
Ma, 2006 |
Yes |
Unclear |
Yes |
Whole sample |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes |
Not applicable |
Not applicable |
|
Rosen, 2004 |
Yes |
Yes |
Yes |
Whole sample |
Yes |
No |
Unclear |
Yes |
Yes |
Yes |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-03-2016
Laatst geautoriseerd : 21-03-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding door KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen van patiënten met stemklachten. Tevens beoogt deze richtlijn het voorkomen van onnodig en inefficiënt gebruik van medicijnen en andere behandelingen bij stemklachten, beperking van het aantal bezoeken aan artsen en andere hulpverleners, bekorting van ziekteduur en daarmee beperken van de medische en maatschappelijke kosten door stemklachten (met name bij stemprofessionals).
Doelgroep
De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met stemklachten, zoals KNO–artsen, neurologen, logopedisten, longartsen en bedrijfsartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met stemklachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Dr. R.J.B. Hemler, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)
Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam
Dr. G.J.M. Herder, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
Dr. P. Kooijman, Logopedist, gepensioneerd
Drs. R.N.P.M. Rinkel, KNO –arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Dr. E.V. Sjögren, KNO –arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden
Drs. J.A. Snelleman, KNO –arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Drs. J.J. van Twisk, KNO –arts, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam
Met ondersteuning van:
Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Drs. D. Leereveld, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
Drs. M. de Jong, bedrijfsarts, Human Capital Care
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie -management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis -valorisatie |
Overige belangen |
|
Hemler (vz) |
KNO-arts |
Docent opleiding logopedie, Hogeschool Windesheim, zwolle (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hakkesteegt |
Logopedist |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Herder |
Longarts |
adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald |
adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald |
Geen |
vz IKNL tumorwerkgroep long |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kooijman |
Gepensioneerd |
Trainer MFL (Manuele Facilitatie v.d. Larynx) 2 - 3 x p.j. 3 dgn. Betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Rinkel |
KNO-arts |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Sjögren |
KNO-arts |
Cursus injectables met firma Merz (Radiesse) |
Geen |
Geen |
Geen |
- fonds voor onderzoeksproject T1T2glottisch larynxcarcinoom (IKW) |
Geen |
Geen |
|
Snelleman |
KNO-arts |
1. onderwijs logopedie studie hogeschool Utrecht (HU) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Twisk |
KNO-arts |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas waren er onvoldoende positieve reacties van patiënten, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Tevens is er aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies over het patiëntenperspectief via Medline (Ovid). Onder het kopje zoekverantwoording is deze zoekactie te vinden. Hieruit zijn geen relevante artikelen naar voren gekomen. De patiëntenvoorkeuren worden, waar mogelijk, meegenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Deze staan beschreven in het implementatieplan.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een enquête gehouden onder de leden van de Nederlands Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde. Bijna 50 KNO -praktijken hebben op deze enquête gereageerd. Ook is het concept raamwerk met de knelpunten naar Zorgverzekeraars Nederland verstuurd, maar hier waren geen aanvullingen op.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden inde module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialisten.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.