Bij patiënten met stemklachten is er geregeld sprake van een ontstekingsbeeld. Vaak is niet duidelijk of dit het gevolg is van een infectie (bacterieel, viraal of mycotisch) of reactief op een andere prikkel. Indien er geen duidelijke en behandelbare oorzaak geïdentificeerd kan worden, kan behandeling met een ontstekingsremmend middel worden overwogen. Daarbij kan worden gedacht aan corticosteroïden. Of dit een werkzame therapie is, is niet duidelijk. Ook uit de enquête, voorafgaand aan deze richtlijn, komt deze onduidelijkheid naar voren als een knelpunt in de behandeling van stemklachten.

Orale steroïden worden vaak voorgeschreven voor stemklachten en acute laryngitis, ondanks gebrek aan ondersteunende literatuur van de werkzaamheid. Een systematische literatuuranalyse in MEDLINE, CINAHL, Embase en de Cochrane Library lieten geen studies zien die het gebruik van corticosteroïden als empirische therapie voor stemklachten beschrijven, behoudens onder bijzondere omstandigheden zoals hieronder besproken.

Hoewel stemklachten door patiënten vaak wordt toegeschreven aan een acute ontsteking van de larynx, moet de voorkeur om systemische of geïnhaleerde steroïden voor te schrijven voor acute of chronische stemklachten of laryngitis worden vermeden vanwege potentiele ernstige bijwerkingen. Bijwerkingen van corticosteroïden kunnen optreden met korte-of lange-termijn gebruik, hoewel de frequentie toeneemt met langere duur van de behandeling (Stuck et al., 1989). Daarnaast zijn er veel rapporten die impliceren dat lange termijn inhalatie van steroïden kan worden gezien als oorzaak van stemklachten (Williams et al., 1983; Williamson et al., 1995; Forrest et al., 1998; Toogood, 1998; Jackson-Menaldi et al., 1999; Lavy et al., 2000; Dubus et al., 2003; DelGaudio et al., 2002; Sin et al., 2003; Mirza et al., 2004; Sulica, 2005; Gallivan et al., 2007).

Ondanks deze bijwerkingen worden er in de literatuur indicaties voor steroïden bij specifieke ziektebeelden en patiënten beschreven. Een specifieke diagnose moet in deze gevallen worden vastgesteld, voordat begonnen kan worden met deze therapie. De literatuur ondersteunt het gebruik van steroïden voor allergische laryngitis (Jackson- Menaldi et al., 1999; 2002). Patiënten met chronische laryngitis en dysfonie kunnen omgevingsallergie hebben (Jackson –Menaldi et al., 2002). In een beperkt aantal gevallen worden systemische steroïden beschreven voor professionals om snel verlichting van allergische laryngitis te geven (Jackson- Menaldi et al., 1999; 2002). Hoewel deze studies niet van hoge kwaliteit zijn, suggereren ze een mogelijke rol van steroïden in deze selecte patiëntenpopulatie. Bovendien kan bij patiënten die afhankelijk zijn van hun stem de balans tussen voor- en nadelen anders liggen. De duur van de behandeling van allergie geassocieerde dysfonie met steroïden is niet goed gedefinieerd in de literatuur.

Steroïden zijn ook nuttig in sommige auto-immuunziekten betreffende de larynx, zoals systemische lupus erythematodes, sarcoidosis en Wegener granulomatosis (Dean et al., 2002; Ozcan et al., 2007).

Bewijskracht van de literatuur

Strikt genomen is de Amerikaanse gradering niet te vertalen in het Nederlandse GRADE beoordelingssysteem. Bij GRADE worden studies eerst individueel beoordeeld op kwaliteit en vervolgens wordt per uitkomstmaat de gehele ‘body of evidence’ beoordeeld (eindbeoordeling van alle studies samen). De richtlijncommissie heeft daarom besloten om de Amerikaanse gradering ‘GRADE –like’ te vertalen.

In dit geval is de Amerikaanse gradering ‘Grade B’ gebaseerd op gerandomiseerde onderzoeken die corticosteroïden als niet effectieve behandeling met potentiele bijwerkingen beschrijven. Omdat de onderzoeken zijn uitgevoerd en beoordeeld in het buitenland, is het de vraag of de onderzoeksresultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar de Nederlandse situatie (indirectheid) en komt het niveau van bewijskracht uit op matig.

De richtlijn van de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery

‘Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia)’, statement 6 ‘Corticosteroid therapy’ (Schwartz, et al., 2009) vormde het uitgangspunt voor deze uitgangsvraag.

Dit betekent dat de Nederlandse richtlijncommissie de studies, de beoordeling en gradering ervan en de begeleidende tekst heeft overgenomen. Uitzondering hierop is de literatuur over kinderen met croup en de literatuur over ‘airway compromise’, aangezien dit buiten de scope van de richtlijn valt. De richtlijncommissie is nagegaan welke overwegingen naast het wetenschappelijk bewijs zijn gebruikt en of de update van de literatuur de aanbeveling zou kunnen veranderen. Wanneer er consensus was over deze overwegingen en de nieuwe literatuur geen ander inzicht opleverde, zijn de aanbevelingen overgenomen. Indien de commissie andere overwegingen (ook) van belang achtte of meende dat de nieuw gevonden literatuur ander licht wierpen op de in de Amerikaanse richtlijn vermelde aanbeveling, zijn de aanbevelingen gemodificeerd.

De gradering van de studies in de Amerikaanse richtlijn wijkt af van wat hier te lande gangbaar is. De Amerikaanse classificatie is afgebeeld in tabel 1. Vanuit het oogpunt van uniformiteit acht de Nederlandse commissie het wenselijk de classificatie van bewijs dan wel gradering te converteren naar de Nederlandse classificatie. Dit staat beschreven onder ‘bewijskracht van de literatuur’. In de Amerikaanse richtlijn worden ook de aanbevelingen gegradeerd in termen van ‘strong recommendation’, ‘recommendation’, ‘option’. Hier te lande is graderen van aanbevelingen niet gebruikelijk. Om deze reden zijn in de Nederlandse richtlijn de aanbevelingen niet gegradeerd.

Tabel 1. Evidence quality for grades of evidence (uit Schwartz, et al., 2009)

De literatuur werd geüpdatet door een systematische literatuuranalyse te verrichten naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de effectiviteit van corticosteroïden als medicatie bij patiënten met stemklachten in vergelijking met geen medicatie?

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar 2009 naar onderzoek dat de effectiviteit van corticosteroïden vergelijkt met geen medicatie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 47 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van corticosteroïden met geen medicatie (placebo) en met de volgende uitkomstmaten: ernst van de klachten, bijwerkingen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 2 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens deze 2 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel).