Corticosteroïden als therapie bij stemklachten

Laatst beoordeeld: 21-03-2016

Uitgangsvraag

Zijn corticosteroïden geschikt als therapie om patiënten met stemklachten te behandelen?

Aanbeveling

Schrijf niet routinematig orale corticosteroïden voor om stemklachten te behandelen.

Overwegingen

In de overwegingen en beschrijving van de aanbeveling in de Amerikaanse richtlijn zijn naar de mening van de werkgroep geen argumenten die in Nederland heel anders zouden worden gewogen dan in de Verenigde Staten. Daarom heeft de werkgroep besloten om deze overwegingen en aanbeveling over te nemen.

 

Het vermijden van mogelijke bijwerkingen dient zwaar gewogen te worden bij de overweging om te behandelen met een therapie waarvan de effectiviteit niet is bewezen.

 

Bij de behandeling van pseudocroup is naast het gunstige effect op de dyspnoe tevens een effect op de bijkomende klachten als stemklachten beschreven. Naar analogie redenerend zou in geval van stemklachten bij acute laryngitis bij volwassen ook mogelijk een gunstig effect op de stemkwaliteit verwacht kunnen worden.

 

Bij de klinische afweging hoe te behandelen speelt de voorkeur van de patiënt een belangrijke rol. Het is moeilijk aan te tonen dat in individuele gevallen er geen positief effect kan bestaan van corticosteroïden. Bovendien zijn corticosteroïden wel werkzaam bij een andere specifieke vorm van acute laryngitis (pseudocroup) en zijn er geen andere bewezen effectieve behandelingen bij stemklachten ten gevolge van acute laryngitis.

 

In het kader van een goed gedeelde besluitvorming kan dan ook besloten worden, rekening houdend met bovenstaande overwegingen, om te behandelen met corticosteroïden bij acute laryngitis bij bijvoorbeeld stemprofessionals of patiënten met een hobbymatige grote stembehoefte.

 

‘Intentional vagueness’: het woord ‘routine’ wordt gebruikt in de aanbeveling om empirische therapie te ontmoedigen, maar om te erkennen dat er af en toe omstandigheden zijn waar corticosteroidengebruik wel geschikt is.

 

Er zijn recente aanwijzingen dat intralesionale injectie met corticosteroïden bij benigne stembandafwijkingen een gunstig effect hebben. Hiernaar is geen uitvoerige search gedaan, maar 1 meta analyse toont bemoedigende resultaten (Wang et al., 2012).

Inleiding

Bij patiënten met stemklachten is er geregeld sprake van een ontstekingsbeeld. Vaak is niet duidelijk of dit het gevolg is van een infectie (bacterieel, viraal of mycotisch) of reactief op een andere prikkel. Indien er geen duidelijke en behandelbare oorzaak geïdentificeerd kan worden, kan behandeling met een ontstekingsremmend middel worden overwogen. Daarbij kan worden gedacht aan corticosteroïden. Of dit een werkzame therapie is, is niet duidelijk. Ook uit de enquête, voorafgaand aan deze richtlijn, komt deze onduidelijkheid naar voren als een knelpunt in de behandeling van stemklachten.

Conclusies

Matig

GRADE -like

Er is geen effectiviteit van corticosteroïden aangetoond in de behandeling van patiënten met stemklachten. Enkele specifieke zeldzame beelden vormen hierop een uitzondering.

 

Matig

GRADE -like

Er is een kans op bijwerkingen wanneer orale corticosteroïden worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met stemklachten.

Samenvatting literatuur

Orale steroïden worden vaak voorgeschreven voor stemklachten en acute laryngitis, ondanks gebrek aan ondersteunende literatuur van de werkzaamheid. Een systematische literatuuranalyse in MEDLINE, CINAHL, Embase en de Cochrane Library lieten geen studies zien die het gebruik van corticosteroïden als empirische therapie voor stemklachten beschrijven, behoudens onder bijzondere omstandigheden zoals hieronder besproken.

 

Hoewel stemklachten door patiënten vaak wordt toegeschreven aan een acute ontsteking van de larynx, moet de voorkeur om systemische of geïnhaleerde steroïden voor te schrijven voor acute of chronische stemklachten of laryngitis worden vermeden vanwege potentiele ernstige bijwerkingen. Bijwerkingen van corticosteroïden kunnen optreden met korte-of lange-termijn gebruik, hoewel de frequentie toeneemt met langere duur van de behandeling (Stuck et al., 1989). Daarnaast zijn er veel rapporten die impliceren dat lange termijn inhalatie van steroïden kan worden gezien als oorzaak van stemklachten (Williams et al., 1983; Williamson et al., 1995; Forrest et al., 1998; Toogood, 1998; Jackson-Menaldi et al., 1999; Lavy et al., 2000; Dubus et al., 2003; DelGaudio et al., 2002; Sin et al., 2003; Mirza et al., 2004; Sulica, 2005; Gallivan et al., 2007).

 

Ondanks deze bijwerkingen worden er in de literatuur indicaties voor steroïden bij specifieke ziektebeelden en patiënten beschreven. Een specifieke diagnose moet in deze gevallen worden vastgesteld, voordat begonnen kan worden met deze therapie. De literatuur ondersteunt het gebruik van steroïden voor allergische laryngitis (Jackson- Menaldi et al., 1999; 2002). Patiënten met chronische laryngitis en dysfonie kunnen omgevingsallergie hebben (Jackson –Menaldi et al., 2002). In een beperkt aantal gevallen worden systemische steroïden beschreven voor professionals om snel verlichting van allergische laryngitis te geven (Jackson- Menaldi et al., 1999; 2002). Hoewel deze studies niet van hoge kwaliteit zijn, suggereren ze een mogelijke rol van steroïden in deze selecte patiëntenpopulatie. Bovendien kan bij patiënten die afhankelijk zijn van hun stem de balans tussen voor- en nadelen anders liggen. De duur van de behandeling van allergie geassocieerde dysfonie met steroïden is niet goed gedefinieerd in de literatuur.

 

Steroïden zijn ook nuttig in sommige auto-immuunziekten betreffende de larynx, zoals systemische lupus erythematodes, sarcoidosis en Wegener granulomatosis (Dean et al., 2002; Ozcan et al., 2007).

 

Bewijskracht van de literatuur

Strikt genomen is de Amerikaanse gradering niet te vertalen in het Nederlandse GRADE beoordelingssysteem. Bij GRADE worden studies eerst individueel beoordeeld op kwaliteit en vervolgens wordt per uitkomstmaat de gehele ‘body of evidence’ beoordeeld (eindbeoordeling van alle studies samen). De richtlijncommissie heeft daarom besloten om de Amerikaanse gradering ‘GRADE –like’ te vertalen.

In dit geval is de Amerikaanse gradering ‘Grade B’ gebaseerd op gerandomiseerde onderzoeken die corticosteroïden als niet effectieve behandeling met potentiele bijwerkingen beschrijven. Omdat de onderzoeken zijn uitgevoerd en beoordeeld in het buitenland, is het de vraag of de onderzoeksresultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar de Nederlandse situatie (indirectheid) en komt het niveau van bewijskracht uit op matig.

Zoeken en selecteren

De richtlijn van de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery

‘Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia)’, statement 6 ‘Corticosteroid therapy’ (Schwartz, et al., 2009) vormde het uitgangspunt voor deze uitgangsvraag.

 

Dit betekent dat de Nederlandse richtlijncommissie de studies, de beoordeling en gradering ervan en de begeleidende tekst heeft overgenomen. Uitzondering hierop is de literatuur over kinderen met croup en de literatuur over ‘airway compromise’, aangezien dit buiten de scope van de richtlijn valt. De richtlijncommissie is nagegaan welke overwegingen naast het wetenschappelijk bewijs zijn gebruikt en of de update van de literatuur de aanbeveling zou kunnen veranderen. Wanneer er consensus was over deze overwegingen en de nieuwe literatuur geen ander inzicht opleverde, zijn de aanbevelingen overgenomen. Indien de commissie andere overwegingen (ook) van belang achtte of meende dat de nieuw gevonden literatuur ander licht wierpen op de in de Amerikaanse richtlijn vermelde aanbeveling, zijn de aanbevelingen gemodificeerd.

 

De gradering van de studies in de Amerikaanse richtlijn wijkt af van wat hier te lande gangbaar is. De Amerikaanse classificatie is afgebeeld in tabel 1. Vanuit het oogpunt van uniformiteit acht de Nederlandse commissie het wenselijk de classificatie van bewijs dan wel gradering te converteren naar de Nederlandse classificatie. Dit staat beschreven onder ‘bewijskracht van de literatuur’. In de Amerikaanse richtlijn worden ook de aanbevelingen gegradeerd in termen van ‘strong recommendation’, ‘recommendation’, ‘option’. Hier te lande is graderen van aanbevelingen niet gebruikelijk. Om deze reden zijn in de Nederlandse richtlijn de aanbevelingen niet gegradeerd.

 

Tabel 1. Evidence quality for grades of evidence (uit Schwartz, et al., 2009)

Evidence Quality - symbool

Evidence Quality – omschrijving

A

Well-designed randomized controlled trials or diagnostic studies performed on a population similar to the guideline’s target population

B

Randomized controlled trials or diagnostic studies with minor limitations; overwhelmingly consistent evidence from observational studies

C

Observational studies (case-control and cohort design)

D

Expert opinion, case reports, reasoning from first principles (bench research or animal studies)

 

De literatuur werd geüpdatet door een systematische literatuuranalyse te verrichten naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de effectiviteit van corticosteroïden als medicatie bij patiënten met stemklachten in vergelijking met geen medicatie?

 

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar 2009 naar onderzoek dat de effectiviteit van corticosteroïden vergelijkt met geen medicatie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 47 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van corticosteroïden met geen medicatie (placebo) en met de volgende uitkomstmaten: ernst van de klachten, bijwerkingen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 2 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens deze 2 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel).

Referenties

  1. Conn HO, Poynard T. Corticosteroids and peptic ulcer: meta-analysis of adverse events during steroid therapy. J Intern Med 1994;236: 619–32.
  2. Dean CM, Sataloff RT, Hawkshaw MJ, et al. Laryngeal sarcoidosis. J Voice 2002;16:283– 8.
  3. DelGaudio JM. Steroid inhaler laryngitis: dysphonia caused by inhaled fluticasone therapy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:677– 81.
  4. Dubus JC, Mély L, Huiart L, et al. Cough after inhalation of corticosteroids delivered from spacer devices in children with asthma. Fundam Clin Pharmacol 2003;17:627–31.
  5. Fardet L, Kassar A, Cabane J, et al. Corticosteroid-induced adverse events in adults: frequency, screening and prevention. Drug Saf 2007;30:861– 81.
  6. Forrest LA, Weed H. Candida laryngitis appearing as leukoplakia and GERD. J Voice 1998;12:91–5.
  7. Gallivan GJ, Gallivan KH, Gallivan HK. Inhaled corticosteroids: hazardous effects on voice—an update. J Voice 2007;21:101–11.
  8. Jackson-Menaldi CA, Dzul AI, Holland RW. Allergies and vocal fold edema: a preliminary report. J Voice 1999;13:113–22.
  9. Jackson-Menaldi CA, Dzul AI, Holland RW. Hidden respiratory allergies in voice users: treatment strategies. Logoped Phoniatr Vocol 2002;27:74 –9.
  10. Lavy JA, Wood G, Rubin JS, et al. Dysphonia associated with inhaled steroids. J Voice 2000;14:581– 8.
  11. Leung AK, Kellner JD, Johnson DW. Viral croup: a current perspective. J Pediatr Health Care 2004;18:297–301.
  12. Messer J, Reitman D, Sacks HS, et al. Association of adrenocorticosteroid therapy and peptic-ulcer disease. N Engl J Med 1983;301: 21–4.
  13. Mirza N, Kasper Schwartz S, Antin-Ozerkis D. Laryngeal findings in users of combination corticosteroid and bronchodilator therapy. Laryngoscope 2004;114:1566 –9.
  14. Ozcan KM, Bahar S, Ozcan I, et al. Laryngeal involvement in systemic lupus erythematosus: report of two cases. J Clin Rheumatol 2007;13:278 –9.
  15. Sin DD, Man SF. Inhaled corticosteroids in the long-term management of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Drugs Aging 2003;20:867– 80.
  16. Stuck AE, Minder CE, Frey FJ. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Rev Infect Dis 1989;11:954–63.
  17. Sulica L. Laryngeal thrush. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114: 369–75.
  18. Toogood JH. Inhaled steroid asthma treatment: ‘Primum non nocere’. Can Respir J 1998;5(Suppl A):50A–3A.
  19. Van Everdingen AA, Jacobs JW, Siewertsz Van Reesema DR, et al. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy, disease-modifying properties, and side effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med 2002;136:1–12.
  20. Wang C, Liao L, Cheng P, et al. Intralesional Steroid Injection for Benign Vocal Fold Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Laryngoscope, 2013;123:197–203.
  21. Warrington TP, Bostwick JM. Psychiatric adverse effects of corticosteroids. Mayo Clin Proc 2006;81:1361–7.
  22. Williams AJ, Baghat MS, Stableforth DE, et al. Dysphonia caused by inhaled steroids: recognition of a characteristic laryngeal abnormality. Thorax 1983;38:813–21.
  23. Williamson IJ, Matusiewicz SP, Brown PH, et al. Frequency of voice problems and cough in patients using pressurized aerosol inhaled steroid preparations. Eur Respir J 1995;8:590 –2.210.

Evidence tabellen

Er zijn bij deze module geen evidence tabellen opgesteld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-03-2016

Laatst geautoriseerd : 21-03-2016

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding door KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen van patiënten met stemklachten. Tevens beoogt deze richtlijn het voorkomen van onnodig en inefficiënt gebruik van medicijnen en andere behandelingen bij stemklachten, beperking van het aantal bezoeken aan artsen en andere hulpverleners, bekorting van ziekteduur en daarmee beperken van de medische en maatschappelijke kosten door stemklachten (met name bij stemprofessionals).

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met stemklachten, zoals KNO–artsen, neurologen, logopedisten, longartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met stemklachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

­      Dr. R.J.B. Hemler, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

­      Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam

­      Dr. G.J.M. Herder, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

­      Dr. P. Kooijman, Logopedist, gepensioneerd

­      Drs. R.N.P.M. Rinkel, KNO –arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam

­      Dr. E.V. Sjögren, KNO –arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden

­      Drs. J.A. Snelleman, KNO –arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

­      Drs. J.J. van Twisk, KNO –arts, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

­      Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

­      Drs. D. Leereveld, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

­      Drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

­      Drs. M. de Jong, bedrijfsarts, Human Capital Care

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Hemler (vz)

KNO-arts

Docent opleiding logopedie, Hogeschool Windesheim, zwolle (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hakkesteegt

Logopedist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Herder

Longarts

adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald

adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald

Geen

vz IKNL tumorwerkgroep long
Actief bij landelijk werkgroep longkanker (NVALT WON)

Geen

Geen

Geen

Kooijman

Gepensioneerd
Voorheen: Radboud UMC - Nijmegen
HAN - Nijmegen

Trainer MFL (Manuele Facilitatie v.d. Larynx) 2 - 3 x p.j. 3 dgn. Betaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Rinkel

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Sjögren

KNO-arts

Cursus injectables met firma Merz (Radiesse)

Geen

Geen

Geen

- fonds voor onderzoeksproject T1T2glottisch larynxcarcinoom (IKW)

Geen

Geen

Snelleman

KNO-arts

1. onderwijs logopedie studie hogeschool Utrecht (HU)
2. onderwijs studenten hogeschool voor de kunsten (HKU) Utrechts conservatorium
3. Cursus injectables met firma Merz (Radiesse)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van Twisk

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas waren er onvoldoende positieve reacties van patiënten, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Tevens is er aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies over het patiëntenperspectief via Medline (Ovid). Onder het kopje zoekverantwoording is deze zoekactie te vinden. Hieruit zijn geen relevante artikelen naar voren gekomen. De patiëntenvoorkeuren worden, waar mogelijk, meegenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Deze staan beschreven in het implementatieplan.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een enquête gehouden onder de leden van de Nederlands Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde. Bijna 50 KNO -praktijken hebben op deze enquête gereageerd. Ook is het concept raamwerk met de knelpunten naar Zorgverzekeraars Nederland verstuurd, maar hier waren geen aanvullingen op.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep  de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden inde module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialisten.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.