Behandelingsduur bij stemklachten

Laatst beoordeeld: 21-03-2016

Uitgangsvraag

Wat is een zinvolle duur van logopedische behandeling bij patiënten met stemproblemen?

Aanbeveling

Adviseer de logopedist om de voortgang te evalueren na uiterlijk 12 logopedische behandelingen (exclusief onderzoek).

 

Vraag de logopedist om rapportage over bereikte resultaten na uiterlijk 12 behandelingen.

 

Herbeoordeel de patiënt en heroverweeg de diagnose en het beleid bij patiënten met vermeende functionele factoren na 12 logopedische behandelingen als onvoldoende vooruitgang geconstateerd is.

Overwegingen

In het verleden werden patiënten meestal doorverwezen met een machtiging voor 24 sessies logopedische therapie. In de praktijk kwam een machtiging neer op 3 maanden 2 maal per week behandeling. Langzamerhand verschoof de frequentie van 2 x per week naar 1 x per week therapie. Machtigingen werden toen meer en meer voor 12 behandelingen uitgeschreven. Deze machtigingen konden zonder beperking worden herhaald. Er is dus langzamerhand een gebruik ontstaan van circa 12 behandelingen met een eventueel vervolg. In de huidige tijd verandert het begeleidingsproces van patiënten met stemproblemen opnieuw. Meestal wordt de begeleiding gestart met een ‘klassieke’ therapievorm, maar deze wordt langzamerhand omgezet in een meer coachende begeleiding. Dit heeft ook consequenties voor de frequentie van de behandelsessies: in aanvang van de behandeling iets intensiever en in de loop van de behandeling een grotere spreiding.

 

Omdat de uiteindelijke onderzoeksvraag niet beantwoord kon worden, is gezocht naar aanwijzingen omtrent gemiddelde / gebruikelijke therapieduur. De literatuur, vermeld in de exclusietabel, is in zijn algemeenheid duidelijk in het feit dat logopedische therapie positief effect heeft op de genoemde uitkomstmaten, maar geeft geen inzicht in de duur van de therapie.

In 2014 publiceerde het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel) een onderzoek naar de logopedische zorg in de jaren 2009-2013 (Verberne, 2014). Er werd onder andere gevraagd naar het aantal behandelsessies voor de diagnoses ‘stoornis in de stemproductie’. De mediaan van het aantal behandelingen lag rond de 8 behandelingen per kalenderjaar. Een uitgebreide Belgische review-studie laat een vrijwel gelijk aantal therapiesessies zien vanuit de internationale literatuur: “Bij internationale studies bedroeg de gemiddelde therapieduur 8,91 weken of 10,40 sessies. Regionaal bedroeg de gemiddelde therapieduur 23,67 weken of 24,39 sessies (Patteeuw 2012)”. Dit hogere regionale cijfer moet ongetwijfeld gezien worden vanuit de Belgische verzekeringstechnische opzet van de gezondheidszorg. Effectstudies (Chen, 2007; Wingate 2007) bevestigen een positief therapie effect na 8-11 weken. In deze twee studies worden geen lange termijn effectmetingen vermeld, waardoor onduidelijk is of de genoemde therapieperiode ook voldoende is voor blijvend herstel.

 

Bij de overweging van therapieduur bij stemstoornissen spelen wel een aantal complicerende factoren. We kunnen niet spreken van een ‘gemiddelde’ stempatiënt: beroep, persoonlijkheid, onderliggende psycho-emotionele factoren maken de doelgroep van een stemtherapie sterk wisselend. Stemstoornissen beslaan een gebied van gedifferentieerde stoornissen: invloed van functionele en organische elementen maken dat we niet kunnen spreken over één identieke stemstoornis. Een gemiddelde therapieduur is dus een relatief begrip, afhankelijk van genoemde factoren. Een behandelaar moet echter wel kunnen onderbouwen waarom een therapie eventueel meer tijd nodig heeft: men kan hierbij bijvoorbeeld denken aan problemen bij de leerbaarheid (auditief, sensorisch), een onderliggend psycho-emotioneel probleem.

 

De werkgroep is van mening dat indien na 12 behandelingen onvoldoende vooruitgang is bereikt, herbeoordeling door de KNO –arts dient plaats te vinden.

Indien KNO –arts en logopedist, in overleg met de patiënt, vervolg van de logopedie wenselijk en zinvol achten, kan de logopedie worden voortgezet.

Inleiding

Logopedische stemtherapie werd in het verleden veelal gestart op verwijzing door een KNO-arts of in mindere mate door verwijzing door de huisarts. Uit de KNO-enquête blijkt dat KNO-artsen weinig zicht hebben op de inhoud van de logopedische therapie en op de vraag na hoeveel tijd er effect verwacht mag worden van logopedische behandeling. De duur van een logopedische stemtherapie kent in de praktijk grote verschillen.

Conclusies

Er zijn voor deze module geen conclusies opgesteld.

Samenvatting literatuur

Niet van toepassing.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

 

Wat is het effect van logopedische behandeling in minder dan 12 sessies op de patiënttevredenheid, perceptuele beoordeling en maximale fonatieduur in vergelijking met logopedische behandeling van ongeveer 12 sessies?

 

In de databases Medline (OVID), Cinahl en Cochrane is vanaf 1999 met relevante zoektermen gezocht naar logopedische behandeling bij volwassen patiënten met stemklachten. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 244 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van logopedische behandeling in minder dan 12 sessies met logopedische behandeling van ongeveer 12 sessies bij patiënten met stemklachten, en met minimaal één van de volgende uitkomstmaten: patiënttevredenheid, perceptuele beoordeling en maximale fonatieduur.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 14 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens geen studies definitief geselecteerd. De redenen voor exclusie kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden.

Overwegingen en adviezen berusten derhalve met name op Expert Opinion.

Referenties

  1. Chen SH, Hsiao LC, Chung YM, et al. Outcome of resonant voice therapy for female teachers with voice disorders: perceptual, physiological, acoustic, aerodynamic, and functional measurements. J.Voice 2007;21(4):415-425. Epub 2006 Apr 3.
  2. Patteeuw T, Versele A. Duur en frequentie van stemtherapie: Literatuurstudie en enquête bij Nederlandstalige stemtherapeuten. Gent, Thesis Universiteit Gent, 2012.
  3. Verberne LDM, Swinkels ICS, Veenhof C. Logopedische zorg in kaart gebracht: jaarcijfers 2012 en trendcijfers 2008-2012. Utrecht: NIVEL, 2014.
  4. Wingate JM, Brown WS, Shrivastav R, et al. Treatment outcomes for professional voice users. J.Voice 2007;21(4):433–449.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van exclusie

Systematic reviews

Bos –Clark, 2011

Exclusie

Narrative review en beschrijven andere vergelijking voice therapy versus geen interventie (vervolg op Ruotsalainen, 2008)

Oates, 2008

Exclusie

Narrative review

Ruotsalainen, 2008*

Exclusie

Andere vergelijking: voice therapy versus geen interventie

Speyer, 2008

Exclusie

Andere vergelijking: voice therapy (indirect versus direct en indirect) versus geen interventie/ surgery

RCT’s

Liang, 2014

Exclusie

Andere vergelijking: voice therapy versus controle.

ASHA Leader 2013

Exclusie

Case study

Gartner -Schmidt, 2013

Exclusie

Gaat over tijdsbesteding van indirecte/ directe logopedie in sessies door logopedisten, niet over aantal sessies

Kelchner, 2013

Exclusie

Andere interventie: gaat over Telehealth

Law, 2012

Exclusie

Andere interventie: gaat over rol van groepsklimaat in behandeling met logopedie

Portone -
Maira, 2011

Exclusie

Gaat over predictors van voltooien van logopedie therapie

Behrman, 2008

Exclusie

Andere vergelijking: vocal hygiene education (VHE) versus voice production therapy (VP)

Chen, 2007

Exclusie

 

Andere interventie: gaat over effecten van resonant voice therapy for school teachers

Wingate, 2007

Exclusie

Andere vergelijking: gaat over volgorde van behandeling (expiratory muscle strength training gevolgd door traditional voice therapy versus andersom)

Simber, 2006

Exclusie

Andere vergelijking: voice therapy versus geen voice therapy

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-03-2016

Laatst geautoriseerd : 21-03-2016

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding door KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen van patiënten met stemklachten. Tevens beoogt deze richtlijn het voorkomen van onnodig en inefficiënt gebruik van medicijnen en andere behandelingen bij stemklachten, beperking van het aantal bezoeken aan artsen en andere hulpverleners, bekorting van ziekteduur en daarmee beperken van de medische en maatschappelijke kosten door stemklachten (met name bij stemprofessionals).

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met stemklachten, zoals KNO–artsen, neurologen, logopedisten, longartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met stemklachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

­      Dr. R.J.B. Hemler, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

­      Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam

­      Dr. G.J.M. Herder, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

­      Dr. P. Kooijman, Logopedist, gepensioneerd

­      Drs. R.N.P.M. Rinkel, KNO –arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam

­      Dr. E.V. Sjögren, KNO –arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden

­      Drs. J.A. Snelleman, KNO –arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

­      Drs. J.J. van Twisk, KNO –arts, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

­      Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

­      Drs. D. Leereveld, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

­      Drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

­      Drs. M. de Jong, bedrijfsarts, Human Capital Care

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Hemler (vz)

KNO-arts

Docent opleiding logopedie, Hogeschool Windesheim, zwolle (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hakkesteegt

Logopedist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Herder

Longarts

adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald

adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald

Geen

vz IKNL tumorwerkgroep long
Actief bij landelijk werkgroep longkanker (NVALT WON)

Geen

Geen

Geen

Kooijman

Gepensioneerd
Voorheen: Radboud UMC - Nijmegen
HAN - Nijmegen

Trainer MFL (Manuele Facilitatie v.d. Larynx) 2 - 3 x p.j. 3 dgn. Betaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Rinkel

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Sjögren

KNO-arts

Cursus injectables met firma Merz (Radiesse)

Geen

Geen

Geen

- fonds voor onderzoeksproject T1T2glottisch larynxcarcinoom (IKW)

Geen

Geen

Snelleman

KNO-arts

1. onderwijs logopedie studie hogeschool Utrecht (HU)
2. onderwijs studenten hogeschool voor de kunsten (HKU) Utrechts conservatorium
3. Cursus injectables met firma Merz (Radiesse)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van Twisk

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas waren er onvoldoende positieve reacties van patiënten, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Tevens is er aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies over het patiëntenperspectief via Medline (Ovid). Onder het kopje zoekverantwoording is deze zoekactie te vinden. Hieruit zijn geen relevante artikelen naar voren gekomen. De patiëntenvoorkeuren worden, waar mogelijk, meegenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Deze staan beschreven in het implementatieplan.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een enquête gehouden onder de leden van de Nederlands Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde. Bijna 50 KNO -praktijken hebben op deze enquête gereageerd. Ook is het concept raamwerk met de knelpunten naar Zorgverzekeraars Nederland verstuurd, maar hier waren geen aanvullingen op.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep  de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden inde module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialisten.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.