Antibiotica als therapie bij stemklachten

Laatst beoordeeld: 21-03-2016

Uitgangsvraag

Zijn antibiotica geschikt als therapie om patiënten met stemklachten te behandelen?

Aanbeveling

Schrijf niet routinematig antibiotica voor om stemklachten te behandelen.

Overwegingen

In de overwegingen en beschrijving van de aanbeveling in de Amerikaanse richtlijn zijn naar de mening van de werkgroep geen argumenten die in Nederland heel anders zouden worden gewogen dan in de Verenigde Staten. Daarom heeft de werkgroep besloten om deze overwegingen en aanbeveling over te nemen.

 

Het vermijden van mogelijke bijwerkingen dient zwaar gewogen te worden bij de overweging om te behandelen met een therapie waarvan de effectiviteit niet is bewezen.

 

‘Intentional vagueness’: het woord ‘routine’ wordt gebruikt in de aanbeveling om empirische therapie te ontmoedigen, maar om te erkennen dat er af en toe omstandigheden zijn waar antibioticagebruik wel geschikt is.

Inleiding

Bij patiënten met stemklachten is er geregeld sprake van een ontstekingsbeeld. Indien er sprake is van een bacteriële infectie kan overwogen worden om te behandelen met antibiotica. Echter, vaak is niet duidelijk of er daadwerkelijk sprake is van een infectie, laat staan of deze bacterieel, viraal of mycotisch is. In de dagelijkse praktijk is het dan ook moeilijk om in te schatten of antibiotica een toegevoegde waarde hebben bij de behandeling van stemklachten.

Conclusies

Matig

GRADE -like

Er is geen effectiviteit van antibiotica aangetoond in de behandeling van patiënten met stemklachten.

 

Matig

GRADE -like

Er is een kans op bijwerkingen wanneer antibiotica wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met stemklachten.

Samenvatting literatuur

Acute stemklachten door acute laryngitis treedt veelal op bij een virale bovenste luchtweginfectie, en niet ten gevolge van een bacteriële infectie. Omdat antibiotica alleen effectief zijn bij bacteriële infecties, lijkt routinematig, empirisch gebruik bij de behandeling van patiënten met stemklachten ongegrond.

 

Bij bovenste luchtweginfecties zijn vaak de stemkwaliteit en functie veranderd bij symptomen van keelpijn en stemklachten. Acute bovenste luchtweginfecties veroorzaakt door parainfluenza, rhinovirus, influenza en adenovirus zijn geassocieerd met laryngitis (Higgins, 1974; Bove et al., 2008). Acute laryngitis is self-limiting; patiënten die behandeld werden met placebo lieten verbetering zien in 7 tot 10 dagen (Schalen et al., 1993). Een Cochrane review die de rol van antibiotica onderzocht bij acute laryngitis bij volwassenen vond twee studies die voldeden aan de inclusie criteria. Hierin werd geen effectiviteit van penicilline of erythromycine gerapporteerd ten opzichte van placebo (Reveiz et al., 2007). Vergelijkbare resultaten van antibiotica bij acute bovenste luchtweginfecties bij volwassenen en kinderen werden ook gevonden in een ander Cochrane review (Arroll et al., 2005).

 

Bij de afweging om antibiotica voor te schrijven, moeten ook de potentiële nadelen van antibiotica worden overwogen. Algemene bijwerkingen als huiduitslag, buikpijn, diarree en braken komen vaker voor bij patiënten die antibiotica kregen in vergelijking met placebo (Arroll et al., 2005; Glasziou et al., 2004). Interacties tussen specifieke antibiotica en andere medicatie kunnen ook voorkomen (Horn et al., 1995).

%2

Zoeken en selecteren

De richtlijn van de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery ‘Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia)’, statement 7 ‘Antimicrobial therapy’ (Schwartz, et al., 2009) vormde het uitgangspunt voor deze uitgangsvraag.

 

Dit betekent dat de Nederlandse richtlijncommissie de studies, de beoordeling en gradering ervan en de begeleidende tekst heeft overgenomen. De richtlijncommissie is nagegaan welke overwegingen naast het wetenschappelijk bewijs zijn gebruikt en of de update van de literatuur de aanbeveling zouden kunnen veranderen. Wanneer er consensus was over deze overwegingen en de nieuwe literatuur geen ander inzicht opleverde, zijn de aanbevelingen overgenomen. Indien de commissie andere overwegingen (ook) van belang achtte of meende dat de nieuw gevonden literatuur ander licht wierpen op de in de Amerikaanse richtlijn vermelde aanbeveling, zijn de aanbevelingen gemodificeerd.

 

De gradering van de studies in de Amerikaanse richtlijn wijkt af van wat hier te lande gangbaar is. De Amerikaanse classificatie is hieronder afgebeeld in tabel 1. Vanuit het oogpunt van uniformiteit achtte de Nederlandse commissie het wenselijk de classificatie van bewijs c.q. gradering te converteren naar de Nederlandse classificatie. Dit staat beschreven onder ‘bewijskracht van de literatuur’. In de Amerikaanse richtlijn worden ook de aanbevelingen gegradeerd in termen van ‘strong recommendation’, ‘recommendation’, ‘option’. Hier te lande is graderen van aanbevelingen niet gebruikelijk. Om deze reden zijn in de Nederlandse richtlijn de aanbevelingen niet gegradeerd.

 

Tabel 1. Evidence quality for grades of evidence (uit Schwartz, et al., 2009)

Evidence Quality - symbool

Evidence Quality – omschrijving

A

Well-designed randomized controlled trials or diagnostic studies performed on a population similar to the guideline’s target population

B

Randomized controlled trials or diagnostic studies with minor limitations; overwhelmingly consistent evidence from observational studies

C

Observational studies (case-control and cohort design)

D

Expert opinion, case reports, reasoning from first principles (bench research or animal studies)

 

De literatuur werd geupdate door een systematische literatuuranalyse te verrichten naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de effectiviteit van antibiotica als medicatie bij patiënten met stemklachten in vergelijking met geen medicatie?

 

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar 2009 naar onderzoek dat de effectiviteit van antibiotica vergelijkt met geen medicatie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 47 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van antibiotica met geen medicatie (placebo) en met de volgende uitkomstmaten: ernst van de klachten, bijwerkingen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 2 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werd vervolgens 1 studie geëxcludeerd (zie exclusietabel), en 1 studie definitief geselecteerd (Reveiz, 2013). Dit is een update van een Cochrane review uit 2007, waarbij er geen nieuwe literatuur is gevonden. De evidencetabellen hiervan en de beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u onder het tabblad Onderbouwing vinden.

Referenties

  1. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD000247. DOI: 10.1002/14651858.CD000247.
  2. Asche C, McAdam-Marx C, Seal B, et al. Treatment costs associated with community-acquired pneumonia by community level of antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother 2008;61:1162– 8.
  3. Bove MJ, Kansal S, Rosen CA. Influenza and the vocal performer: Update on prevention and treatment. J Voice 2008;22:326 –32.
  4. Brook I, Foote PA, Hausfeld JN. Increase in the frequency of recovery of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in acute and chronic maxillary sinusitis. J Med Microbiol 2008;57:1015–7.
  5. Glasziou PP, Del Mar C, Sanders S, et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000219. DOI: 10.1002/14651858. CD000219.
  6. Higgins PB. Viruses associated with acute respiratory infections 1961-71. J Hyg (Lond) 1974;72:425–32.
  7. Hopkins A, Lahiri T, Salerno R, et al. Changing epidemiology of life-threatening upper airway infections: the reemergence of bacterial tracheitis. Pediatrics 2006;118:1418 –21.
  8. Horn JR, Hansten PD. Drug interactions with antibacterial agents. J Fam Pract 1995;41:81–90.
  9. Lightfoot SA. Laryngeal tuberculosis masquerading as carcinoma. J Am Board Fam Pract 1997;10:374–6.
  10. Postels-Multani S, Schmitt HJ, Wirsing von König CH, et al. Symptoms and complications of pertussis in adults. Infection 1995;23: 139–42.
  11. Reveiz L, Cardona AF, Ospina EG. Antibiotics for acute laryngitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004783. DOI: 10.1002/14651858.CD004783.pub3.
  12. Reveiz L, Cardona AF. Antibiotics for acute laryngitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD004783. DOI: 10.1002/14651858.CD004783.pub4.
  13. Sari M, Yazici M, Bag?lam T, et al. Actinomycosis of the larynx. Acta Otolaryngol 2007;127:550 –2.
  14. Schalén L, Eliasson I, Kamme C, et al. Erythromycin in acute laryngitis in adults. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102:209 –14.
  15. Silva L, Damrose E, Bairão F, et al. Infectious granulomatous laryngitis: a retrospective study of 24 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265:675– 80.
  16. Singh B, Balwally AN, Nash M, et al. Laryngeal tuberculosis in HIV-infected patients: a difficult diagnosis. Laryngoscope 1996;106:1238–40.
  17. Sotir MJ, Cappozzo DL, Warshauer DM, et al. A countywide outbreak of pertussis: initial transmission in a high school weight room with subsequent substantial impact on adolescents and adults. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:79–85.
  18. Tato AM, Pascual J, Orofino L, et al. Laryngeal tuberculosis in renal allograft patients. Am J Kidney Dis 1998;31:701–5.
  19. Wang BY, Amolat MJ, Woo P, et al. Atypical mycobacteriosis of the larynx: an unusual clinical presentation secondary to steroids inhalation. Ann Diagn Pathol 2008;12:426 –9.

Evidence tabellen

Exclusietabel na het lezen van het volledige artikel

 

Corticosteroïden en Antibiotica (update Amerikaanse richtlijn vanaf 2009)

Auteur, jaartal

Reden van exclusie

Corticosteroïden

Wang, 2013

Andere vergelijking: uitkomsten voor en na vocal fold steroid injectie (VFSI)

Ingle, 2014

Andere patiëntenpopulatie (10 gezonde vrouwen)

Antibiotica

Chang, 2012

Geen vergelijkend onderzoek

 

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Research question:  Wat is de effectiviteit van antibiotica als medicatie bij patiënten met stemklachten in vergelijking met geen medicatie?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Reveiz, 2013

 

[individual study characteristics deduced from Reveiz, 2013

SR and meta-analysis of  RCTs.

 

Literature search up to January 2013

 

A: Schalen, 1985

B: Schalen, 1993

 

Study design: RCT [parallel / cross-over], cohort [prospective / retrospective], case-control

 

Setting and Country:

 

Source of funding:

[commercial / non-commercial / industrial co-authorship]

Inclusion criteria: adults with acute laryngitis, defined by the International

Classification of Health Problems in Primary Care (ICHPPC) as hoarseness associated with other symptoms of URTI

 

Exclusion criteria: participants with relevant chronic underlying diseases,

those displaying symptoms of laryngitis for more than 3wk

(chronic laryngitis) and those receiving antibiotic therapy within 2wk preceding diagnosis

 

2 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N:

A: 100 patients

B: 106 patients

 

Groups comparable at baseline?

Yes.

Describe intervention:

 

A: penicillin V, 800 mg twice a day for 5 days

B: erythromycin 500 mg twice a day for 5 days

Describe  control:

 

A: identical placebo

B: identical placebo

End-point of follow-up:

 

A: 2- 6 months

B: 2- 6 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: 0

B: 7 lost to follow –up (15%), no reasons mentioned

 

 

Primary outcomes

Clinical improvement

1. Improvement in recorded voice score assessed by an expert panel at presentation and after the period of time considered in each trial (usually one or two weeks, or both). As a standard, trials used the patient’s normal voice, recorded weeks later:

A: no sign difference

B: no sign difference

 

2. Symptoms judged by the patients:

A: no difference

B: at 1 wk: sign difference in severity of reported vocal symptoms (P=0.042)

At 2wk: sign fewer complaints of cough reported in intervention group

 

Secondary outcomes:

Bacteriological findings: Evaluated at the acute and the follow-up visits:

A: no sign difference between groups

B: after 1 wk: M. catarrhalis eliminated 83% in erythromycin group vs 32% in placebo group (P < 0.001). No difference between groups in recovery rate at 2wk

 

Adverse reactions following antibiotic therapy

Serious adverse events (withdrawal) and minor adverse events reported by participants (not requiring withdrawal):

A: no deaths and no adverse drug reactions, unclear which toxic effects were monitored

B: no deaths,1 patient with exanthema

Authors conclusion: Definitive recommendations cannot be made since evidence is only available from two randomised controlled trials (RCTs). Antibiotics appear to have no benefit in the treatment of acute laryngitis.

Even if erythromycin could reduce voice disturbance at one week and cough at two weeks, measured subjectively, we consider these outcomes are not relevant in clinical practice. The implications for practice are that a prescription of antibiotics should not be given in the first instance, as they will not objectively improve symptoms.

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist  (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

Yes/no/unclear

Reveiz, 2013

Yes

 Yes

Yes

Yes

 Not applicable

Yes

No

 

Note: review did not aggregate results as there were significant heterogeneity between them, with different

drugs and definitions of some outcomes

Yes

 Yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-03-2016

Laatst geautoriseerd : 21-03-2016

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding door KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen van patiënten met stemklachten. Tevens beoogt deze richtlijn het voorkomen van onnodig en inefficiënt gebruik van medicijnen en andere behandelingen bij stemklachten, beperking van het aantal bezoeken aan artsen en andere hulpverleners, bekorting van ziekteduur en daarmee beperken van de medische en maatschappelijke kosten door stemklachten (met name bij stemprofessionals).

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met stemklachten, zoals KNO–artsen, neurologen, logopedisten, longartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met stemklachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

­      Dr. R.J.B. Hemler, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

­      Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam

­      Dr. G.J.M. Herder, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

­      Dr. P. Kooijman, Logopedist, gepensioneerd

­      Drs. R.N.P.M. Rinkel, KNO –arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam

­      Dr. E.V. Sjögren, KNO –arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden

­      Drs. J.A. Snelleman, KNO –arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

­      Drs. J.J. van Twisk, KNO –arts, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

­      Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

­      Drs. D. Leereveld, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

­      Drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

­      Drs. M. de Jong, bedrijfsarts, Human Capital Care

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Hemler (vz)

KNO-arts

Docent opleiding logopedie, Hogeschool Windesheim, zwolle (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hakkesteegt

Logopedist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Herder

Longarts

adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald

adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald

Geen

vz IKNL tumorwerkgroep long
Actief bij landelijk werkgroep longkanker (NVALT WON)

Geen

Geen

Geen

Kooijman

Gepensioneerd
Voorheen: Radboud UMC - Nijmegen
HAN - Nijmegen

Trainer MFL (Manuele Facilitatie v.d. Larynx) 2 - 3 x p.j. 3 dgn. Betaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Rinkel

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Sjögren

KNO-arts

Cursus injectables met firma Merz (Radiesse)

Geen

Geen

Geen

- fonds voor onderzoeksproject T1T2glottisch larynxcarcinoom (IKW)

Geen

Geen

Snelleman

KNO-arts

1. onderwijs logopedie studie hogeschool Utrecht (HU)
2. onderwijs studenten hogeschool voor de kunsten (HKU) Utrechts conservatorium
3. Cursus injectables met firma Merz (Radiesse)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van Twisk

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas waren er onvoldoende positieve reacties van patiënten, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Tevens is er aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies over het patiëntenperspectief via Medline (Ovid). Onder het kopje zoekverantwoording is deze zoekactie te vinden. Hieruit zijn geen relevante artikelen naar voren gekomen. De patiëntenvoorkeuren worden, waar mogelijk, meegenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Deze staan beschreven in het implementatieplan.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een enquête gehouden onder de leden van de Nederlands Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde. Bijna 50 KNO -praktijken hebben op deze enquête gereageerd. Ook is het concept raamwerk met de knelpunten naar Zorgverzekeraars Nederland verstuurd, maar hier waren geen aanvullingen op.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep  de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden inde module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialisten.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.