Antibiotica als therapie bij stemklachten
Uitgangsvraag
Zijn antibiotica geschikt als therapie om patiënten met stemklachten te behandelen?
Aanbeveling
Schrijf niet routinematig antibiotica voor om stemklachten te behandelen.
Overwegingen
In de overwegingen en beschrijving van de aanbeveling in de Amerikaanse richtlijn zijn naar de mening van de werkgroep geen argumenten die in Nederland heel anders zouden worden gewogen dan in de Verenigde Staten. Daarom heeft de werkgroep besloten om deze overwegingen en aanbeveling over te nemen.
Het vermijden van mogelijke bijwerkingen dient zwaar gewogen te worden bij de overweging om te behandelen met een therapie waarvan de effectiviteit niet is bewezen.
‘Intentional vagueness’: het woord ‘routine’ wordt gebruikt in de aanbeveling om empirische therapie te ontmoedigen, maar om te erkennen dat er af en toe omstandigheden zijn waar antibioticagebruik wel geschikt is.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij patiënten met stemklachten is er geregeld sprake van een ontstekingsbeeld. Indien er sprake is van een bacteriële infectie kan overwogen worden om te behandelen met antibiotica. Echter, vaak is niet duidelijk of er daadwerkelijk sprake is van een infectie, laat staan of deze bacterieel, viraal of mycotisch is. In de dagelijkse praktijk is het dan ook moeilijk om in te schatten of antibiotica een toegevoegde waarde hebben bij de behandeling van stemklachten.
Conclusies
|
Matig GRADE -like |
Er is geen effectiviteit van antibiotica aangetoond in de behandeling van patiënten met stemklachten. |
|
Matig GRADE -like |
Er is een kans op bijwerkingen wanneer antibiotica wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met stemklachten. |
Samenvatting literatuur
Acute stemklachten door acute laryngitis treedt veelal op bij een virale bovenste luchtweginfectie, en niet ten gevolge van een bacteriële infectie. Omdat antibiotica alleen effectief zijn bij bacteriële infecties, lijkt routinematig, empirisch gebruik bij de behandeling van patiënten met stemklachten ongegrond.
Bij bovenste luchtweginfecties zijn vaak de stemkwaliteit en functie veranderd bij symptomen van keelpijn en stemklachten. Acute bovenste luchtweginfecties veroorzaakt door parainfluenza, rhinovirus, influenza en adenovirus zijn geassocieerd met laryngitis (Higgins, 1974; Bove et al., 2008). Acute laryngitis is self-limiting; patiënten die behandeld werden met placebo lieten verbetering zien in 7 tot 10 dagen (Schalen et al., 1993). Een Cochrane review die de rol van antibiotica onderzocht bij acute laryngitis bij volwassenen vond twee studies die voldeden aan de inclusie criteria. Hierin werd geen effectiviteit van penicilline of erythromycine gerapporteerd ten opzichte van placebo (Reveiz et al., 2007). Vergelijkbare resultaten van antibiotica bij acute bovenste luchtweginfecties bij volwassenen en kinderen werden ook gevonden in een ander Cochrane review (Arroll et al., 2005).
Bij de afweging om antibiotica voor te schrijven, moeten ook de potentiële nadelen van antibiotica worden overwogen. Algemene bijwerkingen als huiduitslag, buikpijn, diarree en braken komen vaker voor bij patiënten die antibiotica kregen in vergelijking met placebo (Arroll et al., 2005; Glasziou et al., 2004). Interacties tussen specifieke antibiotica en andere medicatie kunnen ook voorkomen (Horn et al., 1995).
%2
Zoeken en selecteren
De richtlijn van de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery ‘Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia)’, statement 7 ‘Antimicrobial therapy’ (Schwartz, et al., 2009) vormde het uitgangspunt voor deze uitgangsvraag.
Dit betekent dat de Nederlandse richtlijncommissie de studies, de beoordeling en gradering ervan en de begeleidende tekst heeft overgenomen. De richtlijncommissie is nagegaan welke overwegingen naast het wetenschappelijk bewijs zijn gebruikt en of de update van de literatuur de aanbeveling zouden kunnen veranderen. Wanneer er consensus was over deze overwegingen en de nieuwe literatuur geen ander inzicht opleverde, zijn de aanbevelingen overgenomen. Indien de commissie andere overwegingen (ook) van belang achtte of meende dat de nieuw gevonden literatuur ander licht wierpen op de in de Amerikaanse richtlijn vermelde aanbeveling, zijn de aanbevelingen gemodificeerd.
De gradering van de studies in de Amerikaanse richtlijn wijkt af van wat hier te lande gangbaar is. De Amerikaanse classificatie is hieronder afgebeeld in tabel 1. Vanuit het oogpunt van uniformiteit achtte de Nederlandse commissie het wenselijk de classificatie van bewijs c.q. gradering te converteren naar de Nederlandse classificatie. Dit staat beschreven onder ‘bewijskracht van de literatuur’. In de Amerikaanse richtlijn worden ook de aanbevelingen gegradeerd in termen van ‘strong recommendation’, ‘recommendation’, ‘option’. Hier te lande is graderen van aanbevelingen niet gebruikelijk. Om deze reden zijn in de Nederlandse richtlijn de aanbevelingen niet gegradeerd.
Tabel 1. Evidence quality for grades of evidence (uit Schwartz, et al., 2009)
|
Evidence Quality - symbool |
Evidence Quality – omschrijving |
|
A |
Well-designed randomized controlled trials or diagnostic studies performed on a population similar to the guideline’s target population |
|
B |
Randomized controlled trials or diagnostic studies with minor limitations; overwhelmingly consistent evidence from observational studies |
|
C |
Observational studies (case-control and cohort design) |
|
D |
Expert opinion, case reports, reasoning from first principles (bench research or animal studies) |
De literatuur werd geupdate door een systematische literatuuranalyse te verrichten naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Wat is de effectiviteit van antibiotica als medicatie bij patiënten met stemklachten in vergelijking met geen medicatie?
In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar 2009 naar onderzoek dat de effectiviteit van antibiotica vergelijkt met geen medicatie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 47 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van antibiotica met geen medicatie (placebo) en met de volgende uitkomstmaten: ernst van de klachten, bijwerkingen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 2 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werd vervolgens 1 studie geëxcludeerd (zie exclusietabel), en 1 studie definitief geselecteerd (Reveiz, 2013). Dit is een update van een Cochrane review uit 2007, waarbij er geen nieuwe literatuur is gevonden. De evidencetabellen hiervan en de beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u onder het tabblad Onderbouwing vinden.
Referenties
- Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD000247. DOI: 10.1002/14651858.CD000247.
- Asche C, McAdam-Marx C, Seal B, et al. Treatment costs associated with community-acquired pneumonia by community level of antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother 2008;61:1162 8.
- Bove MJ, Kansal S, Rosen CA. Influenza and the vocal performer: Update on prevention and treatment. J Voice 2008;22:326 32.
- Brook I, Foote PA, Hausfeld JN. Increase in the frequency of recovery of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in acute and chronic maxillary sinusitis. J Med Microbiol 2008;57:10157.
- Glasziou PP, Del Mar C, Sanders S, et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000219. DOI: 10.1002/14651858. CD000219.
- Higgins PB. Viruses associated with acute respiratory infections 1961-71. J Hyg (Lond) 1974;72:42532.
- Hopkins A, Lahiri T, Salerno R, et al. Changing epidemiology of life-threatening upper airway infections: the reemergence of bacterial tracheitis. Pediatrics 2006;118:1418 21.
- Horn JR, Hansten PD. Drug interactions with antibacterial agents. J Fam Pract 1995;41:8190.
- Lightfoot SA. Laryngeal tuberculosis masquerading as carcinoma. J Am Board Fam Pract 1997;10:3746.
- Postels-Multani S, Schmitt HJ, Wirsing von König CH, et al. Symptoms and complications of pertussis in adults. Infection 1995;23: 13942.
- Reveiz L, Cardona AF, Ospina EG. Antibiotics for acute laryngitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004783. DOI: 10.1002/14651858.CD004783.pub3.
- Reveiz L, Cardona AF. Antibiotics for acute laryngitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD004783. DOI: 10.1002/14651858.CD004783.pub4.
- Sari M, Yazici M, Bag?lam T, et al. Actinomycosis of the larynx. Acta Otolaryngol 2007;127:550 2.
- Schalén L, Eliasson I, Kamme C, et al. Erythromycin in acute laryngitis in adults. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102:209 14.
- Silva L, Damrose E, Bairão F, et al. Infectious granulomatous laryngitis: a retrospective study of 24 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265:675 80.
- Singh B, Balwally AN, Nash M, et al. Laryngeal tuberculosis in HIV-infected patients: a difficult diagnosis. Laryngoscope 1996;106:123840.
- Sotir MJ, Cappozzo DL, Warshauer DM, et al. A countywide outbreak of pertussis: initial transmission in a high school weight room with subsequent substantial impact on adolescents and adults. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:7985.
- Tato AM, Pascual J, Orofino L, et al. Laryngeal tuberculosis in renal allograft patients. Am J Kidney Dis 1998;31:7015.
- Wang BY, Amolat MJ, Woo P, et al. Atypical mycobacteriosis of the larynx: an unusual clinical presentation secondary to steroids inhalation. Ann Diagn Pathol 2008;12:426 9.
Evidence tabellen
Exclusietabel na het lezen van het volledige artikel
Corticosteroïden en Antibiotica (update Amerikaanse richtlijn vanaf 2009)
|
Auteur, jaartal |
Reden van exclusie |
|
Corticosteroïden |
|
|
Wang, 2013 |
Andere vergelijking: uitkomsten voor en na vocal fold steroid injectie (VFSI) |
|
Ingle, 2014 |
Andere patiëntenpopulatie (10 gezonde vrouwen) |
|
Antibiotica |
|
|
Chang, 2012 |
Geen vergelijkend onderzoek |
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: Wat is de effectiviteit van antibiotica als medicatie bij patiënten met stemklachten in vergelijking met geen medicatie?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Reveiz, 2013
[individual study characteristics deduced from Reveiz, 2013 |
SR and meta-analysis of RCTs.
Literature search up to January 2013
A: Schalen, 1985 B: Schalen, 1993
Study design: RCT [parallel / cross-over], cohort [prospective / retrospective], case-control
Setting and Country:
Source of funding: [commercial / non-commercial / industrial co-authorship] |
Inclusion criteria: adults with acute laryngitis, defined by the International Classification of Health Problems in Primary Care (ICHPPC) as hoarseness associated with other symptoms of URTI
Exclusion criteria: participants with relevant chronic underlying diseases, those displaying symptoms of laryngitis for more than 3wk (chronic laryngitis) and those receiving antibiotic therapy within 2wk preceding diagnosis
2 studies included
Important patient characteristics at baseline:
N: A: 100 patients B: 106 patients
Groups comparable at baseline? Yes. |
Describe intervention:
A: penicillin V, 800 mg twice a day for 5 days B: erythromycin 500 mg twice a day for 5 days |
Describe control:
A: identical placebo B: identical placebo |
End-point of follow-up:
A: 2- 6 months B: 2- 6 months
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: 0 B: 7 lost to follow –up (15%), no reasons mentioned
|
Primary outcomes Clinical improvement 1. Improvement in recorded voice score assessed by an expert panel at presentation and after the period of time considered in each trial (usually one or two weeks, or both). As a standard, trials used the patient’s normal voice, recorded weeks later: A: no sign difference B: no sign difference
2. Symptoms judged by the patients: A: no difference B: at 1 wk: sign difference in severity of reported vocal symptoms (P=0.042) At 2wk: sign fewer complaints of cough reported in intervention group
Secondary outcomes: Bacteriological findings: Evaluated at the acute and the follow-up visits: A: no sign difference between groups B: after 1 wk: M. catarrhalis eliminated 83% in erythromycin group vs 32% in placebo group (P < 0.001). No difference between groups in recovery rate at 2wk
Adverse reactions following antibiotic therapy Serious adverse events (withdrawal) and minor adverse events reported by participants (not requiring withdrawal): A: no deaths and no adverse drug reactions, unclear which toxic effects were monitored B: no deaths,1 patient with exanthema |
Authors conclusion: Definitive recommendations cannot be made since evidence is only available from two randomised controlled trials (RCTs). Antibiotics appear to have no benefit in the treatment of acute laryngitis. Even if erythromycin could reduce voice disturbance at one week and cough at two weeks, measured subjectively, we consider these outcomes are not relevant in clinical practice. The implications for practice are that a prescription of antibiotics should not be given in the first instance, as they will not objectively improve symptoms. |
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Reveiz, 2013 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
No
Note: review did not aggregate results as there were significant heterogeneity between them, with different drugs and definitions of some outcomes |
Yes |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-03-2016
Laatst geautoriseerd : 21-03-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding door KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen van patiënten met stemklachten. Tevens beoogt deze richtlijn het voorkomen van onnodig en inefficiënt gebruik van medicijnen en andere behandelingen bij stemklachten, beperking van het aantal bezoeken aan artsen en andere hulpverleners, bekorting van ziekteduur en daarmee beperken van de medische en maatschappelijke kosten door stemklachten (met name bij stemprofessionals).
Doelgroep
De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met stemklachten, zoals KNO–artsen, neurologen, logopedisten, longartsen en bedrijfsartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met stemklachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Dr. R.J.B. Hemler, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)
Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam
Dr. G.J.M. Herder, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
Dr. P. Kooijman, Logopedist, gepensioneerd
Drs. R.N.P.M. Rinkel, KNO –arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Dr. E.V. Sjögren, KNO –arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden
Drs. J.A. Snelleman, KNO –arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Drs. J.J. van Twisk, KNO –arts, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam
Met ondersteuning van:
Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Drs. D. Leereveld, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
Drs. M. de Jong, bedrijfsarts, Human Capital Care
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie -management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis -valorisatie |
Overige belangen |
|
Hemler (vz) |
KNO-arts |
Docent opleiding logopedie, Hogeschool Windesheim, zwolle (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hakkesteegt |
Logopedist |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Herder |
Longarts |
adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald |
adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald |
Geen |
vz IKNL tumorwerkgroep long |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kooijman |
Gepensioneerd |
Trainer MFL (Manuele Facilitatie v.d. Larynx) 2 - 3 x p.j. 3 dgn. Betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Rinkel |
KNO-arts |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Sjögren |
KNO-arts |
Cursus injectables met firma Merz (Radiesse) |
Geen |
Geen |
Geen |
- fonds voor onderzoeksproject T1T2glottisch larynxcarcinoom (IKW) |
Geen |
Geen |
|
Snelleman |
KNO-arts |
1. onderwijs logopedie studie hogeschool Utrecht (HU) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Twisk |
KNO-arts |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas waren er onvoldoende positieve reacties van patiënten, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Tevens is er aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies over het patiëntenperspectief via Medline (Ovid). Onder het kopje zoekverantwoording is deze zoekactie te vinden. Hieruit zijn geen relevante artikelen naar voren gekomen. De patiëntenvoorkeuren worden, waar mogelijk, meegenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Deze staan beschreven in het implementatieplan.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een enquête gehouden onder de leden van de Nederlands Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde. Bijna 50 KNO -praktijken hebben op deze enquête gereageerd. Ook is het concept raamwerk met de knelpunten naar Zorgverzekeraars Nederland verstuurd, maar hier waren geen aanvullingen op.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden inde module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialisten.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.