Is anti-reflux medicatie geschikt als therapie om patiënten met stemklachten te behandelen?

Een aantal studies is in het literatuuroverzicht hierboven niet meegenomen, omdat onvoldoende duidelijk was of de geïncludeerde personen naast laryngeale verschijnselen ook stemklachten hadden. Omdat de gestelde uitgangsvraag bewust gericht was op stemklachten, konden deze studies niet worden meegenomen in de literatuur beoordeling. Aangezien stemklachten het meest voorkomende symptoom bij laryngopharyngeale reflux is, wordt hier bij de overwegingen toch een overzicht van deze studies gegeven.

Qadeer et al. (2006) deden een meta analyse van RCT’s naar effect van PPI met placebo voor refluxgerelateerde laryngitis. Inclusie was op basis van het voorkomen van één van de volgende symptomen: stemklachten, globus, frequent keel schrapen, overmatig slijm, chronische hoest en tevens tekenen van reflux bij endoscopie waaronder oedeem, erytheem, contactulcera, pachydermie en of granulaties. Van de 8 RCT’s die werden geïncludeerd, hadden er 3 een beter effect van placebo en 5 een beter effect van PPI’s. Gecombineerd kwam er een licht voordeel van PPI’s naar voren, echter niet significant. De auteurs concluderen, dat het beschikbare bewijs suggereert, dat PPI’s niet significant beter werken dan placebo’s. Een beter begrip van de aandoening chronische laryngitis achten zij van groot belang. Gevalideerde diagnostische richtlijnen kunnen helpen om patiënten te identificeren die de grootste kans hebben om gunstig te reageren op PPI behandeling.

Megwalu (2013) deed een systematic review naar het effect van PPI therapie op laryngopharyngeale reflux. In Medline werden 8 RCT’s gevonden, waarbij met verschillende doses werd behandeld. Een significante verbetering werd gevonden bij vijf studies, waarbij met name op symptoomscores verbetering werd gevonden; bij één studie wordt specifiek aangegeven dat dit effect met name op stemklachten bestond. Bij 3 studies werd geen effect gevonden. De auteur concludeert dat de huidige literatuur onvoldoende is om betrouwbare conclusies te kunnen trekken.

Reimer en Byzer (2006) geven een overzicht van klachten, diagnostische overwegingen en bevindingen bij laryngopharyngeale reflux. Tevens beoordeelden zij 8 open label studies en 7 placebo gecontroleerde RCT’s. Zij concluderen dat PPI therapie niet effectiever is dan behandeling met placebo’s. Voorts constateren zij dat noch symptomen, noch bevindingen bij laryngoscopie of pH monitoring de reactie op PPI therapie kan voorspellen en dat een betrouwbare diagnostische test voor laryngopharyngeale reflux of die reactie op PPI behandeling kan voorspellen niet bestaat. Voorts merken zij op dat het effect van placebo behandeling opmerkelijk hoog is. Dit zou aangeven dat de oorzaken van laryngopharyngeale reflux veel complexer en multifactorieel bepaald zijn dan alleen chemische beschadiging door reflux van maaginhoud.

Wo et al. (2006) deden een RCT bij 39 proefpersonen, waarbij 12 weken behandeling met 1 maal daags 40 mg pantoprazol werd vergeleken met een placebo. Inclusie criterium was het hebben van laryngeale klachten, afwijkingen bij directe laryngoscopie en positieve triple-sensor pH test. Uitkomstparameters waren hypofaryngeale reflux meting, reflux finding score, een totaal score van de klachten (VAS 0 - 20) globus, hoest, keelpijn, stemklachten, schrapen, slijm in de keel en een VAS (0-20) voor zuurbranden en een bijgehouden dagboek met klachten. De totaal score van klachten verbeterde in beide groepen significant; tussen beide groepen bestond geen significant verschil. Ook de klachten van zuurbranden verschilden niet tussen beide groepen. De verbetering in beide groepen van de klachten was niet gecorreleerd met verbetering bij laryngoscopie of metingen van hypofaryngeale reflux.

Reichel et al. (2008) verrichten een dubbelblinde placebo gecontroleerde RCT waarbij behandeling gedurende 3 maanden met 2dd 20 mg esomeprazol werd vergeleken met een placebo. 58 patiënten met KNO- en luchtweg klachten en met een RSI>13 (reflux symptom index: chronisch hoesten, slikklachten, keel schrapen, globus, stemklachten, keelpijn en zuurbranden) werden geïncludeerd. Endoscopisch onderzoek moest afwijkingen aan de mucosa laten zien met een reflux finding score >7. Na 6 weken waren zowel de placebogroep als de esomeprazol groep significant verbeterd, met nauwelijks verschil tussen beide groepen. Na 3 maanden bleef er een verschil tussen nulwaarde en beide groepen bestaan. Het verschil in de esomeprazol groep was echter toegenomen, en het verschil tussen de beide groepen was nu ook significant. De auteurs concluderen dat er in de eerste weken van behandeling een belangrijk placebo effect bestaat, maar dat na drie maanden een significant grotere verbetering in de esomeprazol groep is dan in de placebogroep. Het grootste verschil tussen esomeprazol en placebo bestond in de afname van hypertrofie in de posterieure commissuur. Bij welke patiënten er ook sprake was van stemklachten is niet vermeld. In de RSI nam stemklachten na zes weken af in beide groepen, tussen de groepen was er geen verschil. Na drie maanden was het effect groter en significant, maar was het verschil tussen beide groepen niet significant.

Fass et al. (2010) deed een placebo gecontroleerde RCT bij 41 patiënten met posterieure laryngitis, geassocieerd met stemklachten, hoest, keel schrapen, naar gevoel in de keel en globus en bij laryngoscopie erytheem, oedeem, ulceraties of granulaties in de interarytenoid regio of posterieure glottis. Behandeling met 20 mg esomeprazol werd vergeleken met een placebo. Er werd geen verschil gevonden tussen baseline en behandeling met esomeprazol of tussen de groep met esomeprazol en placebo. Dat gold voor alle stemgerelateerde parameters: dagelijks stemgebruik, health related quality of life questionnaires, stroboscopisch onderzoek en stemanalyse met pitch range, sustain vowel frequency, sentence frequency en sentence intensity. Welk deel van de patiënten ook stemklachten had, is niet duidelijk.

Lam et al. (2010) onderzochten in een RCT het effect van 12 weken 2 dd 20 mg rabeprazol met een placebo bij patiënten met laryngopharyngeale reflux symptomen. Laryngopharyngeale reflux symptomen werden gedefinieerd als het hebben van stemklachten, globus, “throat discomfort” of keel schrapen en tevens een reflux finding score groter dan 7 bij afwezigheid van andere verklaringen voor de klachten. Na 6 en 12 weken was er in de rabeprazol groep een significante verbetering, in de placebogroep niet; het verschil was ook significant. Ten aanzien van stemklachten was er een lichte significante verbetering van de stem, het verschil met de placebogroep was niet significant. Ook de RFS was op beide meetmomenten significant afgenomen. 6 weken na staken van de behandeling waren de verschillen in de RSI verdwenen; die in de RFS echter niet. De auteurs concluderen dat rabeprazol een significante verbetering geeft van klachten en bevindingen bij onderzoek bij laryngeale reflux, maar dat de correlatie tussen bevindingen en klachten niet helder is.

Ook deze studies tonen dus tegenstrijdige bevindingen: soms wordt er wel een effect op laryngeale klachten (waaronder stemklachten) gevonden en soms ook niet. De meeste auteurs geven aan dat op dit moment het dan ook onduidelijk is hoe de relatie tussen laryngopharyngeale reflux en laryngeale (stem) klachten is.

In de diverse studies worden verschillende behandeldoseringen gebruikt. Soms wordt eenmaal daags en soms twee maal daags gedoseerd. Soms in een lage standaard dosis per gift, soms in een dubbele dosis per gift. Ook is de duur van de behandeling wisselend, al wordt meestal gedurende 12 weken behandeld. Omdat er weinig ernstige bijwerkingen worden gerapporteerd, kan indien therapie wordt overwogen, gekozen worden voor een benadering waarbij gestart wordt met een relatief hoge dosering, bijvoorbeeld esomeprazol 2dd 40 mg gedurende 3 maanden. Bij succes kan nadien eventueel de dosis empirisch verlaagd worden of zelfs gestaakt en herstart indien zich weer klachten voordoen.