Wat zijn anamnestische gegevens die van belang zijn voor het bepalen van het beleid?

De anamnese heeft een aantal doelen. Allereerst uiteraard kennismaking, maar daarnaast zijn er een aantal meer specifieke onderdelen in de anamnese. De anamnese is altijd specifiek gericht op de patiënt en zijn/haar klacht. De anamnese kan probleem georiënteerd zijn of gericht op patroonherkenning. In de praktijk zal dit vaak een combinatie van beiden zijn. Een vaste anamnese is dan ook niet te geven. Wij beperken ons dan ook tot een overzicht van relevante factoren, ingedeeld naar een aantal specifiek herkenbare onderdelen van de anamnese:

• Klachtverheldering;
• ­Expliciteren van de hulpvraag;
• Factoren die van invloed zijn op de klacht en/of de diagnose;
• Specifieke omstandigheden van de patient;
• Algemene gezondheidstoestand.

Klachtverheldering

Het uitvragen van de klacht is belangrijk, omdat patiënten vaak niet spontaan aangeven wat het exacte probleem is. De patiënt maakt geen onderscheid tussen klachten van de klank van de stem (heesheid, schorheid, veranderd timbre) en klachten van de functie van de stem (stemvermoeidheid, verminderd bereik, verminderd volume). Maar om een beeld te krijgen van de klacht, onderliggende pathologie en voor de keuze van de behandeling is dit voor de KNO-arts wel belangrijk. Daarom dient specifiek te worden gevraagd aan de patiënt van welk aspect van de stem de patient last heeft: de klank of de functie (o.a. stemvermoeidheid) en welke impact dit heeft op het leven van de patiënt.

Stemvermoeidheid/vermoeibaarheid kan zich uiten in een vermoeid gevoel in de hals of bij stemvorming, maar ook in ontstaan van heesheid, afname van bereik en volume, veranderd timbre, stembreuk en andere oncontroleerbare veranderingen. Daarnaast kan het wijzen op veranderingen in de mucosa, mogelijk bij fonotrauma of dehydratie, overmatig stemgebruik, onvoldoende hersteltijd tussen momenten met zware stembelasting, omgevingsfactoren of aanleg. Indien gerelateerd aan de werkweek of toenemend in de loop van de dag, kan het ook gerelateerd zijn aan inadequaat stemgebruik. Daarbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan spreken met te veel adductiekracht, of anderszins met meer dan normaal aanspannen van larynx- en/of halsmusculatuur. Ook kan het samenhangen met inadequate adem-stemkoppeling. Stemvermoeibaarheid kan samenhangen met inefficiënt gebruik van hals- en buikmusculatuur. Het kan ook passen bij spiervermoeidheid, bijvoorbeeld door presbyfonie, bij sommige neurologische ziektebeelden of pulmonale condities.

De wijze van stemgebruik dient ook uitgevraagd te worden. Daarbij wordt in eerste instantie gedacht aan de hoeveelheid stembelasting, zowel in het aantal uren als in de intensiteit van de belasting en de akoestische omstandigheden (grote ruimten, sporthallen, zwembaden, etc.).

Expliciteren van de hulpvraag

Patiënten geven niet altijd spontaan hun hulpvraag weer. Sommigen zullen geen therapie wensen, maar veeleer geruststelling zoeken bij angst voor kanker, bij anderen is er wellicht een acuut probleem in het niet kunnen uitoefenen van het beroep, waar zij een directe oplossing voor wensen. In de anamnese dient dit helder gemaakt te worden. Dit is cruciaal in de beslissing welk aanvullend onderzoek en welke therapie gekozen zal worden.

Factoren die van invloed zijn op de klacht

Stemvorming is een multifactorieel bepaalde functionaliteit. Daarbij spelen zowel factoren die het feitelijke steminstrument (endolarynx) beïnvloeden, maar ook die met een invloed op de aandrijvende kracht van de stemvorming (expiratie/subglottische drukopbouw) of de klankkast van de stem (pharynx/mond/neus/neusbijholten). Naast (patho)fysiologische en mechanische mechanismen spelen daarbij ook psychische factoren een rol. Allerlei omstandigheden kunnen deze factoren beïnvloeden. Uitvragen van dergelijke omstandigheden kan dan ook belangrijke informatie verschaffen omtrent het ontstaan van de klacht en daarmee ook voor therapiekeuze. Onder welke omstandigheden doen zich de klachten voor? Is er een relatie met stembelasting, en zo ja welke belasting. Zijn er andere uitlokkende momenten identificeerbaar. Zijn er irriterende factoren die een rol spelen, zoals luchtweginfecties, roken, roken in de omgeving, alcoholgebruik, spanningen/stress etc.

De stem kan veranderen met de leeftijd. Eén van de eerste gegevens van een patiënt waar naar gekeken wordt, is de leeftijd. De wijze, waarop de klachten zijn ontstaan, acuut of langzaam, en de omstandigheden waaronder deze zijn ontstaan zijn evenzeer relevant.

Specifieke omstandigheden van de patiënt

Uiteraard dient gevraagd te worden naar roken en alcoholgebruik. Ook sociale omstandigheden, zoals werk, ontspanning, uitgaan, thuissituatie en stemgedrag in deze verschillende situaties moeten worden uitgevraagd. Denk ook aan minder direct voor de hand liggende vormen van stemmisbruik: spreken in achtergrondlawaai, in akoestisch ongunstige ruimten, andere ongunstige omgevingsfactoren zoals droge lucht, stoffige omgeving, stemverheffing bij sporten, tegen kinderen, zang buiten het eigen bereik/verkeerde stemclassificatie.

Allereerst is het van belang het beroep van de patiënt te kennen. Stemprofessionals kunnen worden gedefinieerd als ieder die voor zijn professie van zijn stem afhankelijk is. Dat zijn er velen: behalve zangers, acteurs, onderwijzend personeel zijn dat bijvoorbeeld ook verkopend personeel, callcenter medewerkers, advocaten, gezondheidszorgprofessionals, politici, geestelijk verzorgers en vele anderen. Daarnaast zijn er velen die hobbymatig specifieke stembehoeften hebben: naast amateurzangers kan men denken aan sport trainers/coaches in buitenlucht of hal, ouders die met kinderen willen zingen, voorlezen etc.

Indien relevant moet een indruk verkregen worden van de mate van genoten stembegeleiding en stemtraining (eerdere logopedie, zangcoaching, zangpedagogische begeleiding, andere scholing).

Daarnaast is het moment waarop de klacht zich voordoet ook relevant: of bij een acteur klachten zich aan het begin of eind van een seizoen voordoen, of bijvoorbeeld bij een politicus in een periode rond verkiezingen, maakt veel verschil.

Dit deel van de anamnese is dan ook relevant voor de behandeling en timing daarvan die gekozen wordt.

Algemene gezondheidstoestand

Veel aspecten van de algemene gezondheidstoestand van een patiënt kunnen van belang zijn voor de stem. Daarom dient de medische voorgeschiedenis en het medicijngebruik duidelijk gemaakt te worden. Het medicatiegebruik dient systematisch te worden uitgevraagd aangezien diverse geneesmiddelen de stem kunnen beïnvloeden. Bij de medische voorgeschiedenis zijn met name relevant pulmonale voorgeschiedenis, bovenste luchtwegklachten en mogelijk reflux. Bovenste luchtweginfecties leiden tot mucositis, slijmvorming en maken de slijmvliezen kwetsbaarder voor trauma. Hoesten en schrapen kunnen het gevolg zijn en een sterk negatief effect op de stem hebben door het trauma dat dit geeft aan de stembanden. Bovendien verandert het stemgeluid door infectie en ontsteking van de bovenste luchtwegen, en kunnen patiënten mede daardoor hun stem anders percipiëren. Gevolg daarvan kan compensatiegedrag bij de stemvorming zijn, met als gevolg toegenomen spanning en belasting van de larynx. Ook kan afname in gewicht leiden tot stemklachten. Door de verminderde massa is er een dunnere en zwakkere stem.

Andere relevante onderdelen uit de voorgeschiedenis kunnen met name ook neurologische aandoeningen zijn (myasthenia gravis, Parkinson, tremoren, multiple sclerose e.d.). Stemklachten zijn soms ook de eerste symptomen van een neurologische aandoening. Hormonale veranderingen kunnen ook effect hebben, mogelijk door een effect op de hoeveelheid vloeistof in de lamina propria. Veranderingen in schildklierfunctie kunnen de stem doen veranderen. Uiteraard dient naar operaties en intubaties in het verleden in algemene zin, en naar operaties in de hals en larynxchirugie in het bijzonder, gevraagd te worden. Ook algehele vermoeidheid en buikklachten kunnen effect op de stem hebben.  Stress, in welke wijze dan ook, kan van invloed zijn. Psychologische factoren in het algemeen (emotionele trauma’s in het bijzonder) kunnen hun weerslag op de stem hebben.

Een uitgebreide op de stem en patiënt gerichte anamnese is onontbeerlijk voor het stellen van een goede diagnose, het inschatten van de specifieke omstandigheden van een patiënt, het belang van de klacht voor de patiënt en de specifieke hulpvraag die hij/zij heeft. Daarom is de anamnese ook onmisbaar en in grote mate bepalend voor het kiezen van een juiste behandelstrategie.