Anamnese bij stemklachten

Laatst beoordeeld: 21-03-2016

Uitgangsvraag

Wat zijn anamnestische gegevens die van belang zijn voor het bepalen van het beleid?

Aanbeveling

Er dient een uitgebreide op de stem en patiënt gerichte anamnese afgenomen te worden bij iedere patiënt die vanwege stemklachten wordt gezien.

 

Hier dient in ieder geval aandacht te zijn voor:

  • Klachtverheldering;
  • ­Expliciteren van de hulpvraag;
  • ­Factoren die van invloed zijn op de klacht:
        • ­Specifieke omstandigheden van de patiënt;
        • ­Algemene gezondheidstoestand

 

Daarbij kan gebruik worden gemaakt van bijgevoegd 'overzicht uitgebreide anamnese'.

Overwegingen

De anamnese heeft een aantal doelen. Allereerst uiteraard kennismaking, maar daarnaast zijn er een aantal meer specifieke onderdelen in de anamnese. De anamnese is altijd specifiek gericht op de patiënt en zijn/haar klacht. De anamnese kan probleem georiënteerd zijn of gericht op patroonherkenning. In de praktijk zal dit vaak een combinatie van beiden zijn. Een vaste anamnese is dan ook niet te geven. Wij beperken ons dan ook tot een overzicht van relevante factoren, ingedeeld naar een aantal specifiek herkenbare onderdelen van de anamnese:

  • Klachtverheldering;
  • ­Expliciteren van de hulpvraag;
  • Factoren die van invloed zijn op de klacht en/of de diagnose;
          • Specifieke omstandigheden van de patient;
          • Algemene gezondheidstoestand.

 

Klachtverheldering

Het uitvragen van de klacht is belangrijk, omdat patiënten vaak niet spontaan aangeven wat het exacte probleem is. De patiënt maakt geen onderscheid tussen klachten van de klank van de stem (heesheid, schorheid, veranderd timbre) en klachten van de functie van de stem (stemvermoeidheid, verminderd bereik, verminderd volume). Maar om een beeld te krijgen van de klacht, onderliggende pathologie en voor de keuze van de behandeling is dit voor de KNO-arts wel belangrijk. Daarom dient specifiek te worden gevraagd aan de patiënt van welk aspect van de stem de patient last heeft: de klank of de functie (o.a. stemvermoeidheid) en welke impact dit heeft op het leven van de patiënt.

 

Stemvermoeidheid/vermoeibaarheid kan zich uiten in een vermoeid gevoel in de hals of bij stemvorming, maar ook in ontstaan van heesheid, afname van bereik en volume, veranderd timbre, stembreuk en andere oncontroleerbare veranderingen. Daarnaast kan het wijzen op veranderingen in de mucosa, mogelijk bij fonotrauma of dehydratie, overmatig stemgebruik, onvoldoende hersteltijd tussen momenten met zware stembelasting, omgevingsfactoren of aanleg. Indien gerelateerd aan de werkweek of toenemend in de loop van de dag, kan het ook gerelateerd zijn aan inadequaat stemgebruik. Daarbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan spreken met te veel adductiekracht, of anderszins met meer dan normaal aanspannen van larynx- en/of halsmusculatuur. Ook kan het samenhangen met inadequate adem-stemkoppeling. Stemvermoeibaarheid kan samenhangen met inefficiënt gebruik van hals- en buikmusculatuur. Het kan ook passen bij spiervermoeidheid, bijvoorbeeld door presbyfonie, bij sommige neurologische ziektebeelden of pulmonale condities.

 

De wijze van stemgebruik dient ook uitgevraagd te worden. Daarbij wordt in eerste instantie gedacht aan de hoeveelheid stembelasting, zowel in het aantal uren als in de intensiteit van de belasting en de akoestische omstandigheden (grote ruimten, sporthallen, zwembaden, etc.).

 

Expliciteren van de hulpvraag

Patiënten geven niet altijd spontaan hun hulpvraag weer. Sommigen zullen geen therapie wensen, maar veeleer geruststelling zoeken bij angst voor kanker, bij anderen is er wellicht een acuut probleem in het niet kunnen uitoefenen van het beroep, waar zij een directe oplossing voor wensen. In de anamnese dient dit helder gemaakt te worden. Dit is cruciaal in de beslissing welk aanvullend onderzoek en welke therapie gekozen zal worden.

 

Factoren die van invloed zijn op de klacht

Stemvorming is een multifactorieel bepaalde functionaliteit. Daarbij spelen zowel factoren die het feitelijke steminstrument (endolarynx) beïnvloeden, maar ook die met een invloed op de aandrijvende kracht van de stemvorming (expiratie/subglottische drukopbouw) of de klankkast van de stem (pharynx/mond/neus/neusbijholten). Naast (patho)fysiologische en mechanische mechanismen spelen daarbij ook psychische factoren een rol. Allerlei omstandigheden kunnen deze factoren beïnvloeden. Uitvragen van dergelijke omstandigheden kan dan ook belangrijke informatie verschaffen omtrent het ontstaan van de klacht en daarmee ook voor therapiekeuze. Onder welke omstandigheden doen zich de klachten voor? Is er een relatie met stembelasting, en zo ja welke belasting. Zijn er andere uitlokkende momenten identificeerbaar. Zijn er irriterende factoren die een rol spelen, zoals luchtweginfecties, roken, roken in de omgeving, alcoholgebruik, spanningen/stress etc.

 

De stem kan veranderen met de leeftijd. Eén van de eerste gegevens van een patiënt waar naar gekeken wordt, is de leeftijd. De wijze, waarop de klachten zijn ontstaan, acuut of langzaam, en de omstandigheden waaronder deze zijn ontstaan zijn evenzeer relevant.

 

Specifieke omstandigheden van de patiënt

Uiteraard dient gevraagd te worden naar roken en alcoholgebruik. Ook sociale omstandigheden, zoals werk, ontspanning, uitgaan, thuissituatie en stemgedrag in deze verschillende situaties moeten worden uitgevraagd. Denk ook aan minder direct voor de hand liggende vormen van stemmisbruik: spreken in achtergrondlawaai, in akoestisch ongunstige ruimten, andere ongunstige omgevingsfactoren zoals droge lucht, stoffige omgeving, stemverheffing bij sporten, tegen kinderen, zang buiten het eigen bereik/verkeerde stemclassificatie.

 

Allereerst is het van belang het beroep van de patiënt te kennen. Stemprofessionals kunnen worden gedefinieerd als ieder die voor zijn professie van zijn stem afhankelijk is. Dat zijn er velen: behalve zangers, acteurs, onderwijzend personeel zijn dat bijvoorbeeld ook verkopend personeel, callcenter medewerkers, advocaten, gezondheidszorgprofessionals, politici, geestelijk verzorgers en vele anderen. Daarnaast zijn er velen die hobbymatig specifieke stembehoeften hebben: naast amateurzangers kan men denken aan sport trainers/coaches in buitenlucht of hal, ouders die met kinderen willen zingen, voorlezen etc.

 

Indien relevant moet een indruk verkregen worden van de mate van genoten stembegeleiding en stemtraining (eerdere logopedie, zangcoaching, zangpedagogische begeleiding, andere scholing).

Daarnaast is het moment waarop de klacht zich voordoet ook relevant: of bij een acteur klachten zich aan het begin of eind van een seizoen voordoen, of bijvoorbeeld bij een politicus in een periode rond verkiezingen, maakt veel verschil.

Dit deel van de anamnese is dan ook relevant voor de behandeling en timing daarvan die gekozen wordt.

 

Algemene gezondheidstoestand

Veel aspecten van de algemene gezondheidstoestand van een patiënt kunnen van belang zijn voor de stem. Daarom dient de medische voorgeschiedenis en het medicijngebruik duidelijk gemaakt te worden. Het medicatiegebruik dient systematisch te worden uitgevraagd aangezien diverse geneesmiddelen de stem kunnen beïnvloeden. Bij de medische voorgeschiedenis zijn met name relevant pulmonale voorgeschiedenis, bovenste luchtwegklachten en mogelijk reflux. Bovenste luchtweginfecties leiden tot mucositis, slijmvorming en maken de slijmvliezen kwetsbaarder voor trauma. Hoesten en schrapen kunnen het gevolg zijn en een sterk negatief effect op de stem hebben door het trauma dat dit geeft aan de stembanden. Bovendien verandert het stemgeluid door infectie en ontsteking van de bovenste luchtwegen, en kunnen patiënten mede daardoor hun stem anders percipiëren. Gevolg daarvan kan compensatiegedrag bij de stemvorming zijn, met als gevolg toegenomen spanning en belasting van de larynx. Ook kan afname in gewicht leiden tot stemklachten. Door de verminderde massa is er een dunnere en zwakkere stem.

 

Andere relevante onderdelen uit de voorgeschiedenis kunnen met name ook neurologische aandoeningen zijn (myasthenia gravis, Parkinson, tremoren, multiple sclerose e.d.). Stemklachten zijn soms ook de eerste symptomen van een neurologische aandoening. Hormonale veranderingen kunnen ook effect hebben, mogelijk door een effect op de hoeveelheid vloeistof in de lamina propria. Veranderingen in schildklierfunctie kunnen de stem doen veranderen. Uiteraard dient naar operaties en intubaties in het verleden in algemene zin, en naar operaties in de hals en larynxchirugie in het bijzonder, gevraagd te worden. Ook algehele vermoeidheid en buikklachten kunnen effect op de stem hebben.  Stress, in welke wijze dan ook, kan van invloed zijn. Psychologische factoren in het algemeen (emotionele trauma’s in het bijzonder) kunnen hun weerslag op de stem hebben.

 

Een uitgebreide op de stem en patiënt gerichte anamnese is onontbeerlijk voor het stellen van een goede diagnose, het inschatten van de specifieke omstandigheden van een patiënt, het belang van de klacht voor de patiënt en de specifieke hulpvraag die hij/zij heeft. Daarom is de anamnese ook onmisbaar en in grote mate bepalend voor het kiezen van een juiste behandelstrategie.

Inleiding

Het onderzoek van patiënten met stemklachten begint met de anamnese. Daarvoor zijn geen richtlijnen bekend. Een van de doelen van een richtlijn is om waar mogelijk eenheid in beleid te krijgen. Daarom kan een hoofdstuk over de anamnese niet ontbreken, ook al is er op dit moment geen beeld van in hoeverre er grote verschillen bestaan in de wijze waarop deze wordt afgenomen.

Conclusies

Er zijn voor deze module geen conclusies opgesteld.

Samenvatting literatuur

Er is door de werkgroep voor gekozen geen systematische literatuuranalyse te verrichten, maar een logisch opgebouwde systematische anamnese voor te stellen, gebaseerd op onderlinge discussie.

Zoeken en selecteren

Er zijn voor deze module geen selectiecriteria opgesteld.

Referenties

  1. Van Puijenbroek, EP. Stemklachten als bijwerking van geneesmiddelen. Pharmaceutisch Weekblad 1996; 131 (19): 551-554.
  2. Van Puijenbroek EP, Konst EM. Over bijwerkingen gesproken. Logopedie en Foniatrie 1996; 68: 67-71.

Evidence tabellen

Er zijn voor deze module geen evidence tabellen opgesteld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-03-2016

Laatst geautoriseerd : 21-03-2016

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding door KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen van patiënten met stemklachten. Tevens beoogt deze richtlijn het voorkomen van onnodig en inefficiënt gebruik van medicijnen en andere behandelingen bij stemklachten, beperking van het aantal bezoeken aan artsen en andere hulpverleners, bekorting van ziekteduur en daarmee beperken van de medische en maatschappelijke kosten door stemklachten (met name bij stemprofessionals).

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met stemklachten, zoals KNO–artsen, neurologen, logopedisten, longartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met stemklachten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

­      Dr. R.J.B. Hemler, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

­      Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam

­      Dr. G.J.M. Herder, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

­      Dr. P. Kooijman, Logopedist, gepensioneerd

­      Drs. R.N.P.M. Rinkel, KNO –arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam

­      Dr. E.V. Sjögren, KNO –arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden

­      Drs. J.A. Snelleman, KNO –arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

­      Drs. J.J. van Twisk, KNO –arts, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

­      Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

­      Drs. D. Leereveld, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

­      Drs. M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

­      Drs. M. de Jong, bedrijfsarts, Human Capital Care

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Hemler (vz)

KNO-arts

Docent opleiding logopedie, Hogeschool Windesheim, zwolle (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hakkesteegt

Logopedist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Herder

Longarts

adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald

adviescommissie Boeringer Ingelheim, eenmalig 2014 betaald

Geen

vz IKNL tumorwerkgroep long
Actief bij landelijk werkgroep longkanker (NVALT WON)

Geen

Geen

Geen

Kooijman

Gepensioneerd
Voorheen: Radboud UMC - Nijmegen
HAN - Nijmegen

Trainer MFL (Manuele Facilitatie v.d. Larynx) 2 - 3 x p.j. 3 dgn. Betaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Rinkel

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Sjögren

KNO-arts

Cursus injectables met firma Merz (Radiesse)

Geen

Geen

Geen

- fonds voor onderzoeksproject T1T2glottisch larynxcarcinoom (IKW)

Geen

Geen

Snelleman

KNO-arts

1. onderwijs logopedie studie hogeschool Utrecht (HU)
2. onderwijs studenten hogeschool voor de kunsten (HKU) Utrechts conservatorium
3. Cursus injectables met firma Merz (Radiesse)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van Twisk

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas waren er onvoldoende positieve reacties van patiënten, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Tevens is er aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies over het patiëntenperspectief via Medline (Ovid). Onder het kopje zoekverantwoording is deze zoekactie te vinden. Hieruit zijn geen relevante artikelen naar voren gekomen. De patiëntenvoorkeuren worden, waar mogelijk, meegenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Deze staan beschreven in het implementatieplan.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een enquête gehouden onder de leden van de Nederlands Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde. Bijna 50 KNO -praktijken hebben op deze enquête gereageerd. Ook is het concept raamwerk met de knelpunten naar Zorgverzekeraars Nederland verstuurd, maar hier waren geen aanvullingen op.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep  de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden inde module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialisten.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.