Staphylococcus aureus bacteriëmie

Initiatief: NVMM Aantal modules: 15

TEE bij S. aureus bacteriëmie

Uitgangsvraag

Bij welke patiënten met een positieve bloedkweek met S. aureus is een TEE geïndiceerd?

Aanbeveling

Verricht na consultatie van een cardioloog bij patiënten met een S. aureus bacteriëmie laagdrempelig een TEE, vooral bij patiënten met kunstmateriaal in situ (i.e. klepprothesen en/of cardiale devices) en een inconclusief TTE.

 

Overweeg het TEE binnen een week te herhalen bij initieel negatief onderzoek en een blijvende verdenking op endocarditis.

 

Het risico en het voordeel/therapeutische consequentie van een TEE moet samen met patiënt worden afgewogen (shared decision making).

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag.

 

Waarden en voorkeuren

Op grond van eigen ervaring meent de richtlijncommissie dat patiënten de aanbevelingen zullen onderschrijven, hoewel een TEE ondergaan zonder sedatie belastend kan zijn voor de patiënt. Een deel van de patiënten zal daarom er voor kiezen om een TEE onder sedatie te ondergaan. In zeldzame gevallen kunnen complicaties optreden, zoals aspiratiepneumonie of perforatie van de oesophagus (Hilbernath et al., 2010). De testuitslag is wel van groot belang voor de patiënt, omdat het in sommige gevallen de enige diagnostische mogelijkheid is om een endocarditis te diagnosticeren en omdat een TEE ernstige complicaties, zoals een aortawortelabces, kan opsporen die mede bepalen of een prognose verbeterende operatie noodzakelijk is.

 

Kosten en middelen

In ieder centrum waar patiënten met een S. aureus bacteriëmie worden behandeld dient er toegang tot een TEE te zijn, danwel een samenwerkingsverband met een centrum waar een TEE verricht kan worden. Aangezien de meeste ziekenhuizen al over een TEE systeem beschikken, en omdat de incidentie van S. aureus bacteriëmie relatief laag is, zullen op jaarbasis de kosten laag zijn. Anderzijds kan door het tijdig stellen van de diagnose endocarditis de morbiditeit en mortaliteit verminderd worden. Een gecompliceerd beloop van een endocarditis gaat namelijk gepaard met hoge kosten. Derhalve wordt geschat dat de netto baten hoger zullen zijn dan de lasten.

 

Professioneel perspectief

Een S. aureus bacteriëmie gaat frequent (10-31%) gepaard met een endocarditis (Abraham et al., 2004; Fowler et al. 1997; Incani et al., 2013; Joseph et al., 2013; Sekar et al., 2017). De sensitiviteit van TTE is laag (21-27%) voor het diagnosticeren van een endocarditis bij de groep patienten met een S. aureus bacteriëmie. TEE heeft in deze specifieke groep daarentegen een zeer goede sensitiviteit (86-100%) en een goede specificiteit (86-99%). Bij negatieve of inconclusieve TTE’s wordt in 17-20% van de gevallen met TEE alsnog een endocarditis vastgesteld. Dit houdt in dat ongeveer bij iedere 5 patiënten waarbij een aanvullende TEE wordt verricht er één endocarditis casus wordt opgespoord. De aanwezigheid van een endocarditis kan de antibiotische behandeling veranderen. Tevens is het bekend dat bij patiënten met S. aureus endocarditis naast de antibiotische behandeling vaak een hartchirurgische interventie noodzakelijk is (Bishara et al., 2001; Remadi et al., 2007). Om deze reden vindt de werkgroep dat bij iedere patiënt met een S. aureus bacteriëmie na consultatie van de cardioloog laagdrempelig een TEE moet worden verricht. Het TEE verdient zeker aanbeveling bij patienten met matige kwaliteit transthoracale beeldvorming en kunstmateriaal intracardiaal in situ (klepprothese/pacemaker leads). Allereerst is in de laatste categorie patienten de vooraf kans op een bijkomende endocarditis al hoger. Tenslotte belemmeren artefacten door het metaal van de kunstkleppen en leads vaak de kwaliteit van transthoracale echocardiografische beeldvorming, hetgeen vrijwel altijd indicatie is om de combinatie van TTE en TEE te verrichten (Tanis et al., 2016).

Tijdens het consult van de cardioloog dienen met de patient de voor- en nadelen alsmede de mogelijke therapeutische consequenties van het TEE te worden besproken. De anatomische manifestatie van een endocarditis kan achterlopen en dus worden gemist bij het eerste TEE. Daarom dient overwogen te worden het TEE in geval van een blijvende verdenking op endocarditis (na hernieuwde consultatie van de cardioloog) laagdrempelig te herhalen binnen 5- 7 dagen (ESC richtlijn).

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en

Het willen en kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie aanvaardbaar en haalbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de aanbevelingen grotendeels al aansluiten bij de bestaande praktijk.

 

Rationale van de aanbeveling(en)

Leidend bij het opstellen van de aanbevelingen was het feit dat bij iedere vijf patiënten met een S. aureus bacteriëmie waarbij een aanvullende TEE wordt verricht, er één endocarditis casus wordt opgespoord. Omdat de diagnose endocarditis belangrijke prognose verbeterende therapeutische consequenties kan hebben (hartchirurgische interventie/verandering van antibiotisch behandelplan), is het laagdrempelig verrichten van een TEE geïndiceerd. De aanbevelingen zijn aanvaardbaar en haalbaar voor alle betrokkenen en zijn waarschijnlijk kostenverlagend.

Onderbouwing

Bij een S. aureus bacteriëmie komt endocarditis relatief frequent voor, terwijl de klassieke tekenen hiervan kunnen ontbreken. Daarom vormt alleen de aanwezigheid van een S. aureus bacteriëmie al een voldoende verdenking op endocarditis om een transthoracaal echocardiogram (TTE) te verrichten zoals beschreven in de module ‘TTE bij S. aureus bacteriëmie’. De vraag is of een additionele transoesophageaal echocardiogram (TEE) meerwaarde heeft.

 

 

 

 

Laag GRADE

 Diagnostische accuratesse TTE

 

Er zijn aanwijzingen dat voor TTE in het diagnosticeren van infectieuze endocarditis bij patiënten met S. aureus bacteriëmie

  • de sensitiviteit 21-27% is;
  • de specificiteit 100% is;
  • de positief voorspellende waarde 100% is;
  • de negatief voorspellende waarde 80-89% is.

 

Bron: Fowler et al., 1997; Sekar et al., 2017

 

 

 

 

 

Laag GRADE

 Diagnostische accuratesse TEE

 

Er zijn aanwijzingen dat voor TEE in het diagnosticeren van infectieuze endocarditis bij patiënten met S. aureus bacteriëmie

  • de sensitiviteit 86-100% is;
  • de specificiteit 89-99% is;
  • de positief voorspellende waarde 80-96% is;
  • de negatief voorspellende waarde 96-100% is.

 

Bron: Fowler et al., 1997; Sekar et al., 2017

Beschrijving studies

De twee studies betreffen cross-sectionele studies, die voorafgaand aan de studie waren opgezet (prospectieve dataverzameling)(Fowler et al. 1997; Sekar et al., 2017).

 

Studiepopulaties

In beide studies werden patiënten geïncludeerd met ≥1 positieve bloedkweek met S. aureus; de patiënten die zowel TTE als TEE hadden ondergaan werden geanalyseerd. Dit betrof 103 patiënten in de studie van Fowler et al. (1997) en 107 patiënten met 119 S. aureus bacteriëmie episodes in de studie van Sekar et al. (2017). Zie de evidence tabellen voor verdere details betreffende de studiepopulaties.

 

Referentietest

Eén studie hanteerde de Duke criteria (Durack et al., 1994; Fowler et al., 1997) als referentiestandaard voor het vaststellen van infectieuze endocarditis (IE), de andere studie hanteerde hiervoor de modified Duke criteria (Li et al., 2000; Sekar et al., 2017). In de studies werd niet expliciet beschreven wie de aanwezigheid van IE definitief vaststelde (de clinici of de onderzoekers).

 

Diagnostische tests

In beide studies werden TTE en TEE aanbevolen door de specialist infectieziekten, maar mochten clinici of patiënten dit weigeren. In de studie van Fowler et al. (1997) onderging gedurende de studieperiode 59% van alle S. aureus bacteriëmie patiënten zowel TTE als TEE, in de studie van Sekar et al. (2017) betrof dit 60% van alle S. aureus bacteriëmie patiënten. Slechts één van de 2 studies beschrijft de timing van beide onderzoeken. In deze studie vond TEE gemiddeld 2,5 ± 4 dagen later plaats dan TTE (Fowler et al., 1997). Het beeldmateriaal van TTE en TEE werd in beide studies beoordeeld conform de klinische praktijk, dus niet geblindeerd voor patiëntinformatie en eventuele resultaten van eerdere onderzoeken. Verdere (technische) informatie over de TTE en TEE werd alleen in de studie van Fowler et al. (1997) beschreven (zie de evidence tabellen).

 

Resultaten

Diagnostische accuratesse

Baseline prevalentie van IE (de a-priori kans op IE) was vergelijkbaar in beide studiepopulaties en betrof 24% (Sekar et al., 2017) respectievelijk 25% (Fowler et al., 1997). NB: dit betreft dus de baseline prevalentie in patiënten die zowel TTE als TEE ondergingen.

 

Ad sensitiviteit10:

De sensitiviteit van TEE was in beide studies hoger dan de sensitiviteit van TTE (zie Tabel 2).

Het aantal fout-negatieven bij TTE was 19/103 (18%) (Fowler et al., 1997) respectievelijk 23/119 (19%) (Sekar et al., 2017).

Er waren géén TEE fout-negatieven in de studie van Fowler et al. (1997) en 4/119 (3%) TEE fout- negatieven in de studie van Sekar et al. (2017).

 

Ad specificiteit1:

In beide studies traden geen fout-positieven op bij TTE. De specificiteit van TTE (proportie juist- negatieven) was daarmee in beide studies 100%.

 

10 Sensitiviteit en specificiteit zijn testkarakteristieken, waarbij sensitiviteit de kans aangeeft op een positieve testuitslag voor iemand met ziekte en specificiteit de kans op een negatieve testuitslag voor iemand zonder ziekte. De PVW is de kans dat iemand met een positieve testuitslag daadwerkelijk de ziekte heeft en de NVW is de kans dat iemand met een negatieve testuitslag daadwerkelijk de ziekte niet heeft. De positief en negatief voorspellende waarden zijn beiden afhankelijk van de a-priori kans op ziekte (de baselineprevalentie). Om deze reden zijn deze waarden alleen toepasbaar op populaties met dezelfde prevalentie van ziekte als de prevalentie in de betreffende onderzoekspopulatie.

 

In één studie trad 1/103 (1%) fout-positieve TEE op, in de andere studie gaf TEE 3/119 (2,5%) fout-positieve uitslagen. De specificiteit van TEE was daarmee 76/77 (99%) (Fowler et al., 1997) respectievelijk 25/28 (89%) (Sekar et al., 2017).

 

Ad positief voorspellende waarde (VW+)1:

De VW+ was in beide studies hoger voor TTE dan voor TEE. De VW+ voor TTE betrof 7/7 (100%) respectievelijk 6/6 (100%).

De VW+ van TEE betrof 26/27 (96%) respectievelijk 90/113 (80%)(Fowler et al., 1997; Sekar et al., 2017).

 

Ad negatief voorspellende waarde (VW-) 1:

De VW- was in beide studies hoger voor TEE dan voor TTE en betrof 76/76 (100%) respectievelijk 87/91 (96%) voor TEE en 77/96 (80%) respectievelijk 25/28 (89%) voor TTE (Fowler et al., 1997; Sekar et al., 2017).

 

Tabel 2 Diagnostische accuratesse TTE en TEE

 

Sensitiviteit

Specificiteit

VW+

VW-

TTE

 

 

 

 

Fowler 1997 (n = 103)

7/26 (27%)

77/77 (100%)

7/7 (100%)

77/96 (80%)

Sekar 2017 (n = 119)

6/29 (21%)

90/90 (100%)

6/6 (100%)

25/28 (89%)

TEE

 

 

 

 

Fowler 1997 (n = 103)

26/26 (100%)

76/77 (99%)

26/27 (96%)

76/76 (100%)

Sekar 2017 (n = 119)

25/29 (86%)

25/28 (89%)

90/113 (80%)

87/91 (96%)

TTE, transthoracaal echocardiogram; TEE, transoesofageaal echocardiogram; VW+, positief

voorspellende waarde; VW-, negatief voorspellende waarde

 

Reclassificatie na TEE

In de studie van Fowler et al. (1997) hadden 19 (20%) van de 96 patiënten met een inconclusieve/negatieve TTE uiteindelijk toch een positieve TEE. (Fowler et al., 1997). In de studie van Sekar et al. (2017) hadden 19 van de 113 patiënten (17%) met een initieel negatieve TTE uiteindelijk toch een positieve TEE. Samenvattend dient er (in geval van een negatieve TTE) bij 5 patiënten een TEE te worden verricht om 1 endocarditis patiënt te diagnosticeren.

 

Bijwerkingen

Er werd in beide studies niet beschreven of er nadelige effecten van TTE of TEE (i.e. slokdarmperforatie, aspiratiepneumonie) optraden.

 

Indirect bewijs

In één andere retrospectieve studie (Incani et al., 2013) werden onvoldoende gegevens gerapporteerd om diagnostische accuratesse te berekenen en werd daarom niet meegenomen in de literatuursamenvatting. Deze studie rapporteerde wel informatie over reclassificatie na TEE. Er werden 22 van de 122 (18%) patiënten die klinisch niet verdacht waren voor IE, ge- reclassificeerd als mogelijke of definitieve IE na het verrichten van TEE (Incani et al., 2013).

 

Bewijskracht van de literatuur

Zie de evidence tabellen voor het risico op bias per studie.

 

Vanwege beperkingen in opzet en uitvoering van de studies werd er afgewaardeerd naar lage kwaliteit van bewijs: er is hoog risico op vertekende resultaten vanwege 1. ‘incorporation bias’: de resultaten van TTE en TEE maakten deel uit van de referentiestandaard, waardoor de onderzoekers op de hoogte waren van de testuitslag van de eerste test, hierdoor bestaat er kans op overschatting van de diagnostische accuratesse; 2. het verrichten van TEE na TTE werd niet in alle S. aureus bacteriëmie patiënten standaard uitgevoerd (59-60% van alle S. aureus bacteriëmie patiënten onderging zowel TTE als TEE), waardoor de diagnostische accuratesse mogelijk overschat wordt.

De baselineprevalentie van endocarditis betrof in de studies 24% en 25%. Dit is waarschijnlijk extrapoleerbaar naar de populatie waarvoor de huidige richtlijn geschreven wordt.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep een systematische review verricht met de volgende PICO-vraagstelling:

  • Wat is de diagnostische meerwaarde van een TEE additioneel verricht aan een TTE in het diagnosticeren van infectieuze endocarditis volgens de (modified) Duke criteria of histologisch onderzoek (referentietest) bij patiënten met een S. aureus bacteriëmie?

 

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht voor de onderstaande PICO- vraagstelling. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording.

 

Tabel 1 Selectie- en exclusiecriteria:

Type studies

  • systematische review van cross-sectioneel onderzoek
  • oorspronkelijk cross-sectioneel onderzoek

Type patiënten

- volwassenen en kinderen met S. aureus bacteriëmie

Type index tests

  • transthoracaal echocardiogram (TTE)
  • transoesophageaal echocardiogram (TEE)

Type referentietest

- infectieuze endocarditis (IE) volgens (modified) Duke criteria, histologisch bevestigde IE

Type uitkomstmaten

-diagnostische accuratesse (i.e. sensitiviteit, specificiteit, positief/negatief voorspellende waarde)

Type setting

- ziekenhuis

Exclusiecriteria

- niet alle patiënten binnen één studie ondergingen zowel TTE als TEE

 

De literatuurzoekactie leverde 252 treffers op. Studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract (13 referenties). Na het lezen van de volledige artikelen werden hiervan uiteindelijk twee studies opgenomen in de literatuuranalyse (Fowler et al., 1997; Sekar et al., 2017). In de zoekverantwoording staan de redenen van exclusie van de andere elf studies vermeld. Referentie-check leverde geen aanvullende artikelen op.

NB: er werd een systematische review geïdentificeerd met een vergelijkbare vraagstelling als bovenstaande PICO (Holland et al., 2014). Deze werd echter niet geïncludeerd in de literatuursamenvatting, omdat in deze review studies werden geïncludeerd die niet voldeden aan bovenstaande selectiecriteria. Wel werden de referenties van deze review gecontroleerd op mogelijk relevante artikelen. Eén studie werd meegenomen als indirect bewijs (Incani et al., 2013).

  1. Abraham J1, Mansour C, Veledar E, Khan B, Lerakis S. Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis: the Grady Memorial Hospital experience with methicillin-sensitive S aureus and methicillin-resistant S aureus bacteremia. Am Heart J. 2004 Mar;147(3):536-9.
  2. Bishara J, Leibovici L, Gartman-Israel D, Sagie A, Kazakov A, Miroshnik E, Ashkenazi S, Pitlik S. Long-term outcome of infective endocarditis: the impact of early surgical intervention. Clin Infect Dis 2001;33:1636–1643.
  3. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96(3):200-9.
  4. Fowler VG Jr, Li J, Corey GR, Boley J, Marr KA et al. Role of echocardiography in evaluation of patients with Staphylococcus aureus bacteremia. J Am Coll Cardiol 1997;30(4):1072-8.
  5. Hilberath JN1, Oakes DA, Shernan SK, Bulwer BE, D'Ambra MN, Eltzschig HK. Safety of transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Nov;23(11):1115-27.
  6. Holland TL, Arnold C, Fowler VG Jr. Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. JAMA 2014;312(13):1330-41.
  7. Incani A, Hair C, Purnell P, O'Brien DP, Cheng AC, Appelbe A et al. Staphylococcus aureus bacteraemia: evaluation of the role of transoesophageal echocardiography in identifying clinically unsuspected endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32(8):1003-8.
  8. Joseph JP1, Meddows TR, Webster DP, Newton JD, Myerson SG, Prendergast B, Scarborough M, Herring N. Prioritizing echocardiography in Staphylococcus aureus bacteraemia. J Antimicrob Chemother. 2013 Feb;68(2):444-9.
  9. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30(4):633-8.
  10. Remadi JP, Habib G, Nadji G, Brahim A, Thuny F, Casalta JP, Peltier M, Tribouilloy C. Predictors of death and impact of surgery in Staphylococcus aureus infective endocarditis. Ann Thorac Surg 2007;83:1295–1302.
  11. Sekar P, Johnson JR, Thurn JR, Drekonja DM, Morrison VA, Chandrashekhar Y et al. Comparative sensitivity of transthoracic and transesophageal echocardiography in diagnosis of infective endocarditis among veterans with Staphylococcus aureus bacteremia. Open Forum Infect Dis 2017:4(2)(no pagination).
  12. Tanis W, Budde RP, van der Bilt IA, Delemarre B, Hoohenkerk G, van Rooden JK, Scholtens AM, Habets J, Chamuleau S. (2016). Novel imaging strategies for the detection of prosthetic heart valve obstruction and endocarditis. Neth Heart J.,24(2):96-107.

Ref

Studietype

Studiepopulatie

Indextesten

Referentietest

Uitkomsten

Comments

Fowler

Type studie:

Inclusiecriteria:

1. TTE

Infectieuze

Baseline prevalentie IE:

Voor

1997

Cross-sectioneel

≥1 positieve bloedkweek met S.

“2.5- or 3.5-MHz phased array

endocarditis

(IE)

26/103 (25%)

berekening

 

 

Data-collectie:

aureus, klinisch bewijs van infectie

transducer. Two-dimensional

imaging from multiple

volgens

criteria1

Duke

 

Positief voor IE:

se/sp

pvw/nvw

en

de

 

Prospectief

Exclusiecriteria:

tomographic planes and

 

TTE: 7/103 (7%)

aantallen van

 

 

Leeftijd <18jaar, polymicrobiële

spectral Doppler and colour

 

TEE: 26/103 (25%)

inconclusieve

 

Setting:

infectie (n=30), neutropenie (n=17),

flow imaging in all patients”.

 

 

TTE

 

Duke University

sterfte voor positieve bloedkweek

 

 

Sensitiviteit:

samengenom

 

Medical Center

(n=16), poliklinische patiënt (n=20)

2. TEE

 

TTE: 7/26 = 27%

en

met

 

tussen 1

 

“5.0- or 6.2-MHz phased array

 

TEE: 26/26 = 100%

negatieve TTE

 

september 1994

Totale studiegrootte:

transducer in fasting patients

 

 

 

 

en 1 januari 1996

n = 176

with conscious sedation.

 

Specificiteit:

 

 

 

 

Images recorded on ½-in.

 

TTE: 77/77 = 100%

 

 

Land:

Aantal patiënten met zowel TTE en

superVHS videotape and digital

 

TEE: 76/77 = 99%

 

 

USA

TEE:

full-screen cine loop display

 

 

 

 

 

n = 103

format (Echonet, HeartLab,

 

VW+:

 

 

 

 

Inc.)”

 

TTE: 7/7 = 100%

 

 

 

Patiëntkenmerken (alle patiënten):

 

 

TEE: 26/27 = 96%

 

 

 

- Gemiddelde leeftijd (±SD): 56 ±15

Diagnostic assessment:

 

 

 

 

 

jaar

Door echocardiografist

 

VW-:

 

 

 

- Man, n: 57 (55%)

ongeblindeerd voor eerdere

 

TTE: 77/96 = 80%

 

 

 

- Katheter gerelateerd focus, n: 69

onderzoeken (bijv. TTE

 

TEE: 76/76 = 100%

 

 

 

(67%)

resultaten, zoals in klinische

 

 

 

 

 

- Diepliggende infectie als focus, n:

praktijk)

 

Reclassificatie:

 

 

 

28 (27%)

 

 

- Van de 77 patiënten met negatieve

 

 

 

- Nosocomiale infectie, n: 61 (59%)

Timing TTE en TEE:

 

TTE, hadden

er

15 (19%)

een

 

 

 

 

- Beiden <9 dagen na inclusie

 

positieve TEE

 

 

 

 

- Gemiddelde interval tussen

 

- Van de

19

patiënten

met

 

 

 

 

TTE en TEE: 2.5 ±4 dagen

 

inconclusieve TTE, hadden er 4 (21%)

 

 

 

 

- In meerderheid van gevallen

 

een positieve TEE

 

 

 

 

werd TEE na TTE uitgevoerd,

 

 

 

 

 

 

geen verdere details bekend

 

 

 

Sekar

Type studie:

Inclusiecriteria:

1. TTE

Infectieuze

Baseline prevalentie IE:

 

2017

Cross-sectioneel

≥1 positieve bloedkweek met S.

2. TEE

endocarditis

(IE)

29/119 (24%)

 

 

Data-collectie:

aureus

(geen verdere details bekend)

volgens modified

Duke criteria2

 

Positief voor IE:

 

Prospectief

Exclusiecriteria:

Diagnostic assessment:

 

TTE: 7/119 (6%)

 

 

Setting:

Tertiair centrum tussen februari 2008 en april

2012

Sterfte voor positieve bloedkweek, palliatief beleid, positieve bloedkweek werd beschouwd als contaminant, opname ander ziekenhuis, overplaatsing vóór

positieve bloedkweek

Door cardiologen (ongeblindeerd, zoals in klinische praktijk)

 

Timing TTE en TEE:

Onbekend

 

TEE: 26/119 (22%)

 

Sensitiviteit: TTE: 6/29 = 21%

TEE: 25/29 = 86%

 

 

Land: USA

 

Totale studiegrootte: n = 196 patiënten

 

Specificiteit:

TTE: 90/90 = 100% TEE: 87/90 = 97%

 

Aantal patiënten met zowel TTE en TEE:

n = 107 patiënten (met 119?

episodes)

 

VW+:

TTE: 6/6 = 100% TEE: 25/28 = 89%

 

 

Patiëntkenmerken (alle patiënten):

  • Gemiddelde leeftijd (±SD): 67 ±12 jaar

- Man: 97%

  • Nosocomiale infectie, n: 37 (35%)

- MRSA, n: 48 (45%)

  • Onbekend focus S. aureus bacteriëmie, n: 21 (20%)
  • Klepaandoening in

voorgeschiedenis, n: 40 (37%)

 

VW-:

TTE: 90/113 = 80% TEE: 87/91 = 96%

 

Reclassificatie:

13 van 17 patiënten met IE hadden negatieve TTE ondanks adequate of goede beeldkwaliteit, TEE was positief in 12 van deze 13 gevallen van IE

TTE, transthoracaal echocardiogram; TEE, transoesofageaal echocardiogram; VW+, positief voorspellende waarde; VW-, negatief voorspellende waarde

1 Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96(3):200-9.

2 Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30(4):633-8.

 

Risk of bias assessment diagnostic studies (QUADAS-2 criteria)

Reference

Patient selection

Low risk/high risk/unclear

Index test(s)

Low risk/high risk/unclear

Reference standard

Low risk/high risk/unclear

Flow and timing

Low risk/high risk/unclear

Fowler 1997

Low risk

Low risk

 

Interpreted as in clinical practice

High risk

 

Reference standard (Duke) includes results of index tests (incorporation bias)

High risk

 

TEE performed later than TTE

Sekar 2017

Low risk

Low risk

 

Interpreted as in clinical practice

High risk

 

Reference standard (Duke) includes results of index tests (incorporation bias)

Unclear

 

Timing of TTE and TEE unknown

  1. Patient selection: Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Was a case-control design avoided? Did the study avoid inappropriate exclusions? Could the selection of patients have introduced bias?
  2. Index test(s): Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? If a threshold was used, was it pre-specified? Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
  3. Reference standard: is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
  4. Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Did all patients receive a reference standard? Did patients receive the same reference standard? Were all patients included in the analysis? Could the patient flow have introduced bias?

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 27-11-2019

Laatst geautoriseerd  : 27-11-2019

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met een S. aureus bacteriëmie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met S. aureus bacteriëmie, zoals artsen-microbioloog, internisten, cardiologen, kinderartsen, chirurgen, nucleair geneeskundigen, ziekenhuisapothekers en verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met S. aureus bacteriëmie.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. K. Verduin (voorzitter), arts-microbioloog, PAMM, Veldhoven; NVMM
  • Dr. H. Ammerlaan, internist-infectioloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven; NIV
  • Drs. G. Blaauw, arts-microbioloog, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn; NVMM
  • Dr. C.P. Bleeker-Rovers, internist-infectioloog, Radboud universitair medisch centrum, Nijmegen; NIV
  • Drs. R.J.H.M. van Drie-Pierik, ziekenhuisapotheker, Medisch Spectrum Twente, Enschede; NVZA
  • Dr. M. Ekkelenkamp, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht; NVMM
  • Dr. A.W.J.M. Glaudemans, nucleair geneeskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen; NVNG
  • Drs. D. van Hout, arts-onderzoeker, Universitair Medisch Centrum Utrecht; NVMM
  • Dr. Y.G.T. Loeffen, kinderarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis/Universitair Medisch Centrum Utrecht; NVK
  • Dr. J.T.M. van der Meer, internist-infectioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; NIV
  • Drs. C.S. Rijs-Bol, chirurg-intensivist, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk; NVVH
  • Dr. W. Tanis, cardioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag; NVVC

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie- management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis Valorisatie

Overige belangen

Kees Verduin

Arts-microbioloog; Medisch manager LMI, Amphia ziekenhuis Breda

Lid SWAB-bestuur, onbetaald; lid sectie bacteriologie en mycologie SKML, onbetaald; lid werkgroep antimicrobial stewardship (SWAB/SKMS): opzetten antimicrobial stewardship in NL en opzetten Stewardship monitor (op uurbasis declaratie en reiskosten)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Gert Blaauw

Arts-microbioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Miguel Ekkelenkamp

Arts-microbioloog

Schrijver, betaald

Adviescommissie intraveneus fosfomycine, voor Nordic Pharma.

geen

geen

Onderzoek in kader van Innovative Medicines Initiative van de Europese Commissie. Dit wordt mede-gefinancierd door industriële partners (EFPIA). Dit betreft voor het project "COMBACTE": klinisch onderzoek naar antibiotica en antibacteriële monoclonale antistoffen, o.a. met de bedrijven Astra Zeneca, MedImmune, The Medicines Company en DaVolterra. Voor het project "iABC": pre-klinische ontwikkeling van een inhalatie- antibioticum, met de bedrijven Novartis en Basilea.

geen

geen

Regine van Drie-Pierik

Ziekenhuisapotheker, lid A-team

Lid van de Santeon farma inkoopgroep. De inkoop groep geeft uitvoering aan het vastgestelde beleid door de antibiotica commissie.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Heidi Ammerlaan

Internist-infectioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Chantal Bleeker- Rovers

lnternist- infectioloog/acute geneeskunde;

geen

geen

geen

Lid Raad van Advies Q-uestion, patiëntenvereniging voor mensen met Q-koorts, maar dit heeft geen enkele relatie met S.aureus bacteriëmie.

geen

geen

geen

Jan van der Meer

Internist-infectioloog

Lid VIZ bestuur, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Wilco Tanis

Cardioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Andor Glaudemans

Nucleair geneeskundige

Chair Infection and Inflammation Committee European Association of Nuclear Medicine (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Carianne Rijs-Bol

Chirurg-intensivist

nvt

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Yvette Loeffen

Kinderarts

geen

Geen

geen

geen

geen

geen

geen

Denise van Hout

Arts-onderzoeker infectieziekten epidemiologie Julius Centrum, UMCU

geen

Geen

geen

geen

Deelname onderzoek gefinancierd vanuit de Innovative Medicines Joint Undertaking, grant agreement no. 115523/115620/115737. Deze grants zijn samengesteld uit financiële contributie van de European Union Seventh Framework Program en van EFPIA (AstraZeneca/Medimmune in dit geval).

Geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Tijdens de voorbereidende fase zijn er knelpunten aangedragen door een vertegenwoordiger van Stichting FCIC, Sepsis en daarna, via een invitational conference. Een [verslag hiervan] kunt u vinden bij de aanverwante producten van deze module. Tijdens de commentaarfase is beroep gedaan op Stichting FCIC, Sepsis en daarna en de Vereniging voor Patiënten met Parenterale Thuisvoeding.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het [implementatieplan] bij de aanverwante producten).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ); het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS); Stichting FCIC, Sepsis en daarna; en experts die geen zitting hadden in de werkgroep via een invitational conference. Een [verslag hiervan] kunt u vinden bij de aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag de relevante uitkomstmaten voor de patiënt, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht op de website van het RIVM en in de databases van National guideline clearinghouse, Guidelines International Network, WHO, Medline en Embase. Verder is naar systematische reviews gezocht in de databases van Medline, Embase en Cochrane library. Zie de zoekstrategie. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen

starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

  • 1 Ernstig
  • 2 Zeer ernstig

Inconsistentie

  • 1 Ernstig
  • 2 Zeer ernstig

Indirect bewijs

  • 1 Ernstig
  • 2 Zeer ernstig

Onnauwkeurigheid

  • 1 Ernstig
  • 2 Zeer ernstig

Publicatiebias

  • 1 Waarschijnlijk
  • 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

Alle plausibele

‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen

reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren

terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg bacteriemie’.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om de toepassing van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Beersen et al. (2007) en De Koning et al. (2007).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de [Kennislacunes].

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Zorginstituut Nederland; Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGJ); het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS); Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Stichting FCIC, Sepsis en daarna; Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU); Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ); Samenwerkende topklinische ziekenhuizen (STZ); Vereniging voor Patiënten met Parenterale Thuisvoeding; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland V&VN en experts die geen zitting hadden in de werkgroep. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Beersen, A. N., Kallewaard, M., Croonenburg, J.J., Everdingen van, J.J.E. en Barneveld van, T.A., Handleiding indicatoren- ontwikkeling. 2007.

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008).

GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

De Koning, J., Smulders, A. en Klazinga, N. Appraisal of Indicators through Research and Evaluation (AIRE). 2007.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling S. aureus bacteriëmie