Binnen 5 jaar bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie in samenspraak met de NVVP en de NVK of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Gezien de opzet van de richtlijn, kan bij bekend worden van relevant onderzoek, waarbij (een deel van) de richtlijn zou moeten worden aangepast, dit tussentijds per uitgangsvraag plaatsvinden.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Het doel van deze richtlijn is de onduidelijkheid en onzekerheid over het al dan niet continueren of aanpassen van de dosis van (specifieke) SSRI’s tijdens zwangerschap en/of lactatie te verminderen door het geven van informatie en aanbevelingen voor het gebruik van SSRI’s in deze periode en voor het beleid met betrekking tot de pasgeborene. Tevens wordt door het ontwikkelen van deze richtlijn multidisciplinaire samenwerking gestimuleerd, zodat zwangere vrouwen met psychische problemen en medicijngebruik gezamenlijk geëvalueerd en behandeld worden.

In principe geldt de richtlijn voor alle vrouwen met kinderwens, zwangere vrouwen en/of vrouwen die borstvoeding (willen) geven, bij wie er een indicatie bestaat voor behandeling met SSRI's of bij wie er reeds sprake is van SSRI-gebruik ongeacht de indicatie voor het SSRI-gebruik. Dit betekent expliciet dat de ernst of de aard van het onderliggende psychiatrische lijden hierbij niet in aanmerking wordt genomen.

De richtlijn kan worden gebruikt door alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen die SSRI’s gebruiken tijdens zwangerschap en/of lactatie maar is primair geschreven voor leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen: de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

• Dhr. dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter)
• Dhr. drs. A.J. Schneider, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC, Rotterdam
• Mw. dr. I.L. van Kamp, gynaecoloog-perinatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
• Mw. dr. M.P. Lambregtse-van den Berg, (kinder- en jeugd)psychiater, Erasmus MC, Rotterdam
• Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
• Mw dr. C.N. van der Veere, kinderarts, Wilhelmina Ziekenhuis, Assen
• Mw. dr. J.U.M. Termote, kinderarts-neonatoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis / Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
• Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
• Mw. drs. M.M.J. Wiegerinck, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht
• Mw. drs. C.A.L. van Rijn, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

Met dank aan:

Mw. Prof. L.T.W. de Jong-van den Berg, Mw. dr. F.F.T. Ververs, Mw. drs. A.G.B. te Winkel, Mw. dr. G.C.M.L. Page-Christiaens, Mw. drs. M.E. van Hoorn, dr. K.D. Liem,  dr. B.A. Semmekrot en Mw. P. Kölling voor hun kritische beoordeling van deze richtlijn.

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers ook voldoen aan de wensen en eisen van patiënten. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening worden gehouden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten beter in kaart te brengen en te accentueren in de richtlijn. Het is dus zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit het patiëntenperspectief in kaart te brengen.

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is er in de beginfase een knelpuntenanalyse gemaakt door middel van een groepsinterview met een patiëntengroep (focusgroep) van vrouwen die SSRI’s gebruikten of hadden gebruikt tijdens zwangerschap en/of lactatie. Het verslag van deze focusgroepbijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten eruit zijn geadresseerd in de richtlijn. Niet alle knelpunten waren direct van toepassing op deze richtlijn, daarom wordt verwezen naar het focusgroepverslag voor het totale overzicht (zie hieronder). 
De richtlijn is in de conceptfase voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep.

Patiëntenparticipatie – Focusgroep verslag

Richtlijn “SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie”

Verslag focusgroep bijeenkomst op zaterdag 10 april 2010.

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroep gesprek van 10 april 2010 op een rijtje gezet.  

Doel van het focusgroep gesprek:

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen, die SSRI’s gebruiken in en om de zwangerschap, patiënt gerichter kan.

Deelneemsters aan het focusgroep gesprek:

Er bestaat tot dusver geen patiëntenvereniging specifiek voor deze doelgroep. Voor het organiseren van de focusgroep werden daarom via werkgroepleden patiënten gevraagd deel te nemen, die de polikliniek bezochten en tot de doelgroep behoorden, evenals patienten die een zwangerschap hadden doorgemaakt met SSRI gebruik (maximaal vijf jaar geleden). Er namen in totaal 7 vrouwen deel, van wie er 6 ten tijde van het gesprek zwanger waren. Er waren drie vrouwen die een eerdere zwangerschap met gebruik van SSRI’s hadden doorgemaakt.

De gespreksstructuur:

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: preconceptioneel, gedurende de zwangerschap, de partus, het kraambed, de lactatie periode, en de nazorg. Onderstaand staan de aandachtspunten gegroepeerd naar algemene punten, punten voor het het diagnostische proces, de voorlichting, behandeling en nazorg. Als laatste staan aandachtspunten beschreven die gericht zijn aan huisartsen.

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces:

• Bovenaan staat: vanaf het moment dat sprake is van zwangerschapswens eenduidige informatie door de verschillende zorgverleners, waaronder psychiater, gynaecoloog, kinderarts, verloskundige en de huisarts. De meeste deelnemers hebben vervelende ervaring met verschillende uitspraken door verschillende zorgverleners, wat vooral gezien de onderliggende problematiek bij deze vrouwen erg onwenselijk is en tot extra zorgen leidt.
• Er wordt aangegeven dat het fijn zou zijn als er kortere lijnen zijn tussen de       verschillende zorgverleners. Contact opnemen met elkaar alvorens een       besluit te nemen over wel of geen medicatie, wisselen van medicatie etc.       met wederom als doel: (na onderling overleg) eenduidige informatie(en       behandeling) verstrekken aan de patiënt.
• De deelnemers benadrukken dat de informatievoorziening t.a.v. SSRI gebruik en zwangerschap in ieder geval zou moeten worden verstrekt door degene die de medicatie heeft voorgeschreven. Als de zwangerschapswens er is, dan zou er een preconceptioneel consult moeten plaatsvinden met degene die de zwangerschap gaat begeleiden.
• Veel vrouwen zoeken voor informatie op internet onder andere omdat zij ervaren dat de informatievoorziening nogal eens beperkt is. Naast dat het niet duidelijk is waar informatie gevonden kan worden, leidt het soms ook tot onrust. Allen zijn het erover eens dat het belangrijk is dat de beroepsgroep ook zorg zou dragen voor betrouwbare informatie via internet. Er is ook behoefte aan een vertaling van de richtlijn die kan dienen als patiënteninformatie.
• Belangrijkste punten waarover vanaf preconceptie eenduidige informatie over verstrekt zou moeten worden zijn:
• wel of niet door blijven gebruiken in de zwangerschap,
• effecten van medicatie op het kind,      
• (is een geavanceerde echo geïndiceerd, en zo ja waarom. )
• moet je in het ziekenhuis bevallen,
• wat gebeurt er na de bevalling met je kind (blijven ter observatie? zo ja hoe lang, en bij moeder of op medium-care, en waarom),
• kan borstvoeding veilig gegeven worden.       

• Het komt dus neer op eenduidigheid, kennis en vertrouwen uitstralen.

Specifieke aandachtspunten per zorgmoment:

Preconceptioneel:

• Zie bovenstaande punten. Al vanaf moment dat er zwangerschapswens is      eenduidige informatie verstrekken over wat de het huidige gebruik van      SSRI’s voor gevolgen heeft voor het verdere traject.
• Een van de zorgen die de deelnemers aangeven is of de aandoening waarvoor de medicatie gebruikt wordt, ook over zal gaan op het kind. Bespreken (gebeurt over het algemeen al door psychiater).

Begeleiding gedurende de zwangerschap

• Er is de wens dat de zwangerschapsbegeleiding plaats vindt door een behandelaar (gynaecoloog) die als specifieke aandachtsgebied de psychiatrie   heeft.
• Zo zou er voldoende bekend moeten zijn  over de verschillende onderliggende ziektebeelden waarvoor SSRI’s gegeven worden. Meer rekening houden dat er bij deze patiënten een indicatie is voor SSRI gebruik en dus ook sprake is van een onderliggende aandoening.
• Deelnemers hebben de ervaring dat zorgverleners die de zwangerschap begeleiden vaak meer gericht zijn op het kind dan op de vrouw: er zou meer aandacht mogen zijn voor de invloed van de zwangerschap op de moeder en de behandeling van moeder.
• Bewust zijn van communicatie naar patiënt toe. Hebben vaak al een lang       traject doorgemaakt van overwegingen rondom deze zwangerschap. Sommige van de deelnemers hebben het gevoel gehad veroordeeld te worden door de zorgverlener “Dat is iemand die voor zichzelf kiest en zomaar medicatie slikt”. (geldt ook postpartum, kindergeneeskunde)
• De rol van de partner wordt als erg belangrijk bestempeld. Niet alleen is het   ook voor hem van belang om te weten van de gevolgen voor het kind zijn,      maar ook heeft hij een signaalfunctie en kan hij de stemming van de vrouw      goed inschatten. Tevens geeft het rust als de vrouw wanneer zij op enig moment bezorgd is ook bij haar man terecht kan. Allen zijn van mening dat      het goed zou zijn als de zorgverlener de vrouw er op attendeert haar partner mee te nemen bij de consulten en te betrekken bij de zorg.
• Op de vraag of het de deelnemers zou afschrikken wanneer zwangerschapscontrole op een spreekuur zou worden gepland speciaal voor vrouwen met psychiatrische problematiek, wordt wisselend gereageerd. Er zijn er die het prettig zouden vinden vanwege de zorg op maat, terwijl het voor anderen zou afschrikken gezien het stigma en het feit dat je mogelijk gezien wordt daar terwijl deze problematiek niet bij je omgeving bekend is.
• Er bestaat onduidelijkheid over de gevolgen van het missen van een aantal doses SSRI’s door foutieve inname of door zwangerschapsbraken. Dit kan ook tot zorgen leiden. 

De partus

• Er zou meer aandacht mogen zijn voor de specifieke zorg van vrouwen voor de individuele bevalsituatie, en bij het kraambed. Deze situaties kunnen juist voor vrouwen met bijvoorbeeld een angststoornis extra traumatiserend zijn. Ook hier geldt graag een gynaecoloog met  specifieke ervaring met deze groep vrouwen.

Post-partum/Kraamperiode

• Unaniem wordt genoemd dat de richtlijn een uitspraak zou moeten doen over hoe de observatie postpartum zou moeten plaatsvinden. Het gaat hierbij vooral om (wederom) een eenduidig en helder beleid zodat de vrouw van begin af aan weet waar ze aan toe is.
• Als het kindje geboren wordt en opgenomen wordt ter observatie is het van belang dat de behandelaars beseffen dat het kindje daar alleen geobserveerd wordt en dus in principe niet ziek is, zodat er geen onnodige behandelingen worden uitgevoerd (voorbeeld: kind had een keer het flesje niet opgedronken en kreeg meteen een neussonde). Dit kan juist bij vrouwen met een psychische stoornis tot paniek leiden.

Lactatie

• Voor wat betreft de borstvoeding geldt ook de eenduidige informatie en de behoefte van de patiënt om hierop een duidelijk antwoord te krijgen, of als deze er niet is, samen met de zorgverleners een afgewogen besluit te kunnen maken. Hierbij zijn in ieder gevalde volgende aspecten van belang overwegen de effecten van de medicatie op het kind (stapeling), de hechting tussen moeder en kind, en de mogelijkheid om ’s nachts door te slapen als geen borstvoeding gegeven wordt.

Nazorg

• Een ander belangrijk punt waar zorgen over zijn is de kraamzorg. Er is behoefte aan specialistische kraamzorg en onduidelijkheid hierover kan al vanaf vroeg in de zwangerschap tot zorgen leiden. 

Een relatief groot deel van vrouwen in de fertiele levensfase worden behandeld met SSRI’s.  De richtlijn ‘SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie’ biedt handvatten voor een eenduidig en wetenschappelijk onderbouwd praktisch beleid. In het onderstaande wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste, door de opstellers van deze richtlijn voorziene, knelpunten bij de toepassing van de richtlijn in de dagelijkse praktijk. Voor een effectieve implementatie is een voortvarende aanpak van deze knelpunten essentieel. Tevens worden een drietal potentiele indicatoren aangegeven waarmee de implementatie van de richtlijn in de praktijk kan worden gevolgd.

Knelpunten op gebied van de organisatie van de zorg

De richtlijn doet geen uitspraak over of  de zwangere vrouw met SSRI-gebruik moet worden gevolgd. In de eerste, tweede of derde lijn. Dit zal afhangen van de onderliggende psychiatrische aandoening en andere medische problemen. Essentieel is dat hoe de zwangerschapscontroles zullen worden georganiseerd wordt vastgelegd in een individueel behandelplan in het begin van de zwangerschap. Bij het opstellen van dit behandelplan dient naast de huisarts, 1e-lijns verloskundige en gynaecoloog ook de psychiater betrokken te zijn.

De effecten van SSRI-gebruik tijdens de zwangerschap op het kind zijn korte- en lange termijn effecten, die te onderscheiden zijn in aangeboren afwijkingen, neonatale ontrekkingsverschijnselen en PPHN. Met betrekking tot het laatste aspect wordt in de richtlijn gesteld in het ziekenhuis dan wel geboortecentrum te bevallen, waar reanimatie mogelijkheden voor de pasgeborene zijn. Er dient dan ook rekening gehouden te worden met een toename van het aantal (poli)klinische bevallingen.

Observatie van de pasgeborene om tekenen van PPHN op te sporen kan gebeuren op de afdeling verloskunde onder begeleiding van de kinderarts gedurende minimaal 12 uur. Dit betekent dat een goede overdracht moet plaatsvinden voor de observatie periode.

Met betrekking tot het optreden van aangeboren afwijkingen is de vorming van een (landelijke) database van groot belang. Alleen op deze manier kan inzicht worden verkregen in de ‘exacte’ bijwerkingen van deze medicatie op het ongeboren kind.

Zorginstellingen

Het advies om minimaal met de 1e-lijns verloskundige in het ziekenhuis of een geboortecentrum te bevallen, zal extra capaciteit vragen van de zorginstellingen. Aan de andere kant zal  het verblijf in het kraambed, dat in veel ziekenhuizen 48-72 uur bedroeg, teruglopen, gezien de aanbeveling van een minimale observatie periode van 12 uur.

Zorgverlener

Het merendeel van de vrouwen in de fertiele levensfase die SSRI’s gebruiken, wordt behandeld in de huisartsenpraktijk. Een kleiner deel wordt behandeld door psychiaters. Tot op heden was niet helemaal duidelijk of en door wie deze patiënten zouden moeten worden voorgelicht over een (geplande) zwangerschap. De richtlijn adviseert patiënten hiervoor te verwijzen naar artsen die specifieke kennis op dit gebied hebben. Een lijst van centra waar deze expertise in ieder geval aanwezig is, is te vinden op de website van het recent opgerichte ‘Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap’.

Aan het begin van de zwangerschap wordt in een multidisciplinair overleg een behandelplan opgesteld. Een dergelijk overleg zal via de Verloskundige Samenwerkingsverbanden moeten verlopen. De psychiater maakt (nog) geen deel uit van dit gremium.  Hierover dienen zo spoedig mogelijk regionale afspraken gemaakt te worden tussen psychiater en VSV.

Door verkorting van de observatie periode in het ziekenhuis zullen kraamverpleegkundigen vaker geconfronteerd worden met pasgeborenen met neonatale onttrekkingsverschijnselen. Goede voorlichting en scholing voor deze beroepsgroep is obligaat.

De patiënten zijn erbij gebaat dat de adviezen uit deze richtlijn goed worden gecommuniceerd naar alle betrokkenen, zowel zorgverleners als patiënten. Een communicatie plan op landelijk niveau (op te stellen door de verschillende wetenschappelijke verenigingen) en op regionaal niveau (op te stellen door de VSV’s) is derhalve van veel belang.

Indicatoren

Is de psychiater betrokken geweest bij het opstellen van het individuele behandelplan? Of in welk percentage is een psychiater betrokken geweest bij het opstellen van het individuele behandelplan

Percentage vrouwen met SSRI-gebruik in de zwangerschap dat in het ziekenhuis/geboortecentrum bevalt?

Percentage vrouwen met SSRI-gebruik in de zwangerschap dat meer dan 12 uur na de bevalling in het ziekenhuis/geboortecentrum blijft?

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE-II) instrument (www.agreetrust.org). Dit is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bovendien werd gekozen om -volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen. Voor deze methode werd gekozen omdat naast de grootte van studies hierbij ook de kwaliteit van het onderzoek in de beoordeling wordt meegenomen. Formeel is de GRADE methode ontworpen voor het beoordelen van onderzoek naar interventies. Daarom werd afgezien van het aangeven van de sterkte van de aanbevelingen en werd alleen de kwaliteit van bewijs in de richtlijn vermeld.

Literatuur zoekstrategieën

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, het cbo en http://www.sign.ac.uk/  en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in de elektronische databases PubMed, Embase en PsychINFO van 1980 tot maart/april 2011 in de Engelse of Nederlandse taal. In verband met het verschijnen van belangrijke publicaties over de relatie tussen SSRI-gebruik en persisterende pulmonale hypertensie bij de pasgeborene werd voor deze onderzoeksvraag besloten de search te verlengen tot 1 februari 2012. Aanvullend aan de zoekopdracht in de elektronische databases werd handmatig gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. De gebruikte zoekverantwoording staat vermeld in bijlage 4.

Uitkomstmaten

Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar onderzoeken waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook de meetinstrumenten die volgens de werkgroep relevant en acceptabel (valide) waren voor het meten van de uitkomstmaten werden vooraf vastgesteld.

Onderstaand is een overzicht van door de werkgroep opgestelde klinisch relevante uitkomstmaten en daarbij opgestelde geaccepteerde meetinstrumenten met klinisch relevante afkappunten:

Literatuurselectie

Per uitgangsvraag werden twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij de eerste selectie op titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

niet van toepassing op de vraagstelling

niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie

niet-gedefinieerde uitkomstmaat

geen vergelijkende onderzoeken

minder dan tien vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie)

meer dan 5% van de vrouwen andere psychofarmaca of andere co-medicatie gebruikten, waarvoor niet is gecorrigeerd

Beoordeling van de kwaliteit van onderzoeken

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen werden vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.3.

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder ‘Samenvatting literatuur’. De richtlijnondersteuners maakten in samenspraak met de subgroepen per hulpvraag evidence-tabellen van de geselecteerde individuele onderzoeken als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze onderzoeken. Vervolgens werd de kwaliteit van het bewijs van het totaal aan gevonden onderzoeken van de betreffende vraag en uitkomstmaat (‘body of evidence’) beoordeeld. Met de kwaliteit van het bewijs wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld inclusief de GRADE gradering van bewijs.

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten is een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn in totaal vijf factoren die de kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat kunnen verlagen en drie factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met een of twee niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met een niveau omlaag; als het om een zeer ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met twee niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. RCT’s zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele onderzoeken, omdat RCT’s minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem beginnen daarom RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele onderzoeken met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet-systematische onderzoeken (zoals ‘caseseries’ en ‘casereports’) worden altijd gekwalificeerd als zeer lage kwaliteit. Een overzicht van de GRADE-indeling van kwaliteit van de onderzoeken per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 1.3.

Tabel 1.3 GRADE-indeling van de kwaliteit van de onderzoeken per uitkomstmaat.

RCT’s beginnen ‘hoog’ (4), observationele onderzoeken ‘laag’ (2).

Bij RCT’s: bijvoorbeeld 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3), 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2), 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1).

Bij observationele onderzoeken: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3).

Aangezien de GRADE systematiek niet geschikt is voor de beoordeling van case reports en case series werden deze studies niet geselecteerd. Review artikelen waarin een overzicht van dit soort studies worden vermeld, werden alleen geselecteerd als geen andere studies voorhanden waren.

Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen waren samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om vervolgens tot een gewogen aanbeveling te komen werden de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten meegewogen horen te worden, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Bij het beoordelen van de literatuur werd de volgende tekortkoming vastgesteld. In wetenschappelijk onderzoek naar dit onderwerp wordt vaak gebruik gemaakt van door patiënten zelf ingevulde vragenlijsten waarbij symptomen uitgevraagd worden zonder deze in de bredere context van duur, beperkingen en bijkomende relevante factoren te plaatsen. Meer in het bijzonder zijn er weinig vragenlijsten die specifiek rekening houden met de zwangerschap als lichamelijke bron van angst- en depressieve klachten.

Samenvattend zouden voor de beoordeling van de klinische relevantie bij het beantwoorden van de deelvragen uit deze richtlijn idealiter onderzoeken opgenomen dienen te worden waarbij zwangere vrouwen onderzocht zijn met een angst- of depressieve stoornis, vastgesteld door een professional volgens de DSM-IV classificatie. Aangezien er tot nu toe niet tot nauwelijks onderzoeken zijn die aan deze voorwaarden voldoen, heeft de werkgroep voor de volgende hiërarchie gekozen in het wegen van onderzoeken met afnemende klinische relevantie:

Onderzoeken die gebruik hebben gemaakt van een gestructureerd psychiatrisch interview op basis van DSM-IV criteria afgenomen door een professional.

Hieronder vallen: Structured Clinical Interview for DSM (SCID), Research Diagnostic Criteria (RDC), Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)

Onderzoeken waarin gebruik werd gemaakt van een gestructureerd psychiatrisch interview op basis van DSM-IV criteria afgenomen door niet-professionals, dat wil zeggen getrainde leken.

Hieronder vallen: Composite International Diagnostic Interview (CIDI), Diagnostic Interview Schedule (DIS)

Onderzoeken waarin gebruik werd gemaakt van vragenlijsten met tijdens de zwangerschap gevalideerde klinische afkappunten overeenkomend met diagnosen op basis van DSM-IV.

Hieronder vallen: Beck Depression Inventory (BDI), Edinburgh (Postnatal) Depression Scale (E(P)DS), General Health Questionnaire (GHQ), State Trait Anxiety Inventory (STAI)

Onderzoeken waarin gebruik werd gemaakt van gevalideerde vragenlijsten die een continue schaal van angst of depressie meten, waarbij vooral een uitspraak gedaan kan worden over de dosis-respons relatie.

Hieronder vallen: de Center for Epidemiologic Studies Scale (CES-D), de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en de Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17).

Alle conclusies en aanbevelingen werden plenair in de vergaderingen van de werkgroep besproken, waarbij door consensus tot een concepttekst werd gekomen. Indien dit niet mogelijk bleek, werd door meerderheid van stemmen de uiteindelijke concepttekst bepaald. Uiteindelijk waren alle werkgroepleden accoord met de voorliggende conceptteksten.