Uitgangsvraag

Wat is het effect van depressieve- en angststoornissen (depressie, angststoornis, paniekstoornis, agorafobie, obsessieve compulsieve stoornis, dwangstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, sociale angststoornis, sociale fobie, posttraumatische stress-stoornis) bij zwangere vrouwen op:

Zwangerschaps- en baringscomplicaties (spontane miskraam, zwangerschapshypertensie, preeclampsie, diabetes gravidarum, IUVD, vaginale kunstverlossing, sectio caesarea en fluxus postpartum)

 

Complicaties bij het kind:

Aangeboren afwijkingen (mild, ernstig, cardiovasculair)

Vroege neonatale effecten (zwangerschapsduur, geboortegewicht, APGAR score, navelstreng pH, opname op de NICU, opname op de kinderafdeling, matige neonatale adaptatie)

Late neonatale effecten (motorische effecten, emotionele, sociale en gedragseffecten, cognitieve effecten en psychiatrische stoornissen bij het kind)

Tentamen suïcide en suïcide.

Aanbeveling

Informeer patiënten over de mogelijk negatieve effecten van onbehandelde angst- en depressieve klachten cq stoornis tijdens de zwangerschap op het beloop van de zwangerschap (waaronder een mogelijk verhoogd risico op vroeggeboorte en laag geboortegewicht). Hierbij dient opgemerkt te worden dat het bewijs voor deze effecten laag is en dat het werkingsmechanisme van deze effecten nog onvoldoende onderzocht is.

 

Bij het vermoeden van klinisch relevante angst- en depressieve klachten tijdens de zwangerschap is aanvullende diagnostiek en zo nodig behandeling geïndiceerd. Bij voorkeur wordt aan het begin van de zwangerschap geinventariseerd of er risico-factoren aanwezig zijn voor het ontwikkelen van psychiatrische problemen tijdens de zwangerschap.

Inleiding

Om een goede afweging te kunnen maken tussen de voor- en nadelen van het voorschrijven van SSRI’s in de zwangerschap en tijdens de lactatie is het ook nuttig te weten wat de invloed is van onbehandelde depressieve- en angststoornissen (volgens DSM-IV) op het optreden van complicaties bij moeder en kind. Ditzelfde geldt voor de invloed van onbehandelde maar niet nader gespecificeerde depressieve- en angstklachten. Zowel de invloed van stoornissen gedefinieerd volgens DSM-IV als van klachten worden in dit hoofdstuk beschreven.

Conclusies

Uitgangsvraag 1:

Kwaliteit van bewijs

ZEER LAAG

Spontane miskraam en IUVD:

Er lijkt geen verband te bestaan tussen het aanwezig zijn van depressieve- en angstklachten in de zwangerschap en het optreden van een spontane miskraam of een IUVD.

(Goedhart G, 2010; Gold KJ, 2007)

 

Zwangerschapshypertensie, preeclampsie en diabetes gravidarum:

Mogelijk is er een toegenomen kans op preeclampsie in geval van onbehandelde depressieve- en angststoornissen.

(Andersson L, 2004; Kurki T, 2000)

 

Er is geen onderzoek beschikbaar over het verband tussen depressieve- en angstklachten of een depressie en angststoornis en diabetes gravidarum.

 

Kunstverlossingen:

Er lijkt geen verband te bestaan tussen het aanwezig zijn van depressieve- en angstklachten in de zwangerschap en de kans op kunstverlossingen.

(Andersson L, 2004)

 

Fluxus postpartum:

Er lijkt geen relatie te zijn tussen een depressie en het optreden van een fluxus postpartum.

(Andersson L, 2004)

 

Uitgangsvraag 2:

Geen bewijs

Er zijn geen studies gepubliceerd over het verband tussen depressieve- en angstklachten tijdens de zwangerschap en aangeboren afwijkingen.

 

Kwaliteit van bewijs

ZEER LAAG

 

Zwangerschapsduur:

Er lijkt een verband te bestaan tussen het aanwezig zijn van depressieve stoornissen/klachten in de zwangerschap en het optreden van een spontane vroeggeboorte (< 37 weken).

(Bodecs T, 2011; Field T, 2008; Goedhart G, 2010; Grote NK, 2010; Van Dijk AE, 2010)

 

Er lijkt geen verband te bestaan tussen het aanwezig zijn van angststoornissen/klachten of PTSD in de zwangerschap en het optreden van een spontane vroeggeboorte (<37 weken).

Angst: (Andersson L, 2004; Bodecs T, 2011); PTSD: (Rogal SS, 2007)

 

Geboortegewicht:

Er lijkt een verband te bestaan tussen het aanwezig zijn van depressieve stoornissen/klachten in de zwangerschap en een lager geboortegewicht (<2500 gram). Voor angststoornissen/klachten of PTSD werd dit verband niet gevonden.

Depr: (Bodecs T, 2011; Field T, 2008; Goedhart G, 2010; Grote NK, 2010); Angst: (Andersson L, 2004; Bodecs T, 2011; Field T, 2008); PTSD: (Rogal SS, 2007)

 

Apgarscore (<7 na 5 minuten)

Er is mogelijk een verband tussen het aanwezig zijn van depressieve stoornissen/klachten in de zwangerschap en een lagere Apgarscore. Voor angststoornissen/klachten of PTSD werd deze relatie niet onderzocht.

(Goedhart G, 2010)

 

NICU opname en arteriële navelstreng pH

Waarschijnlijk is er geen verband tussen het aanwezig zijn van depressieve stoornissen/klachten of angststoornissen/klachten in de zwangerschap en NICU opname of een lagere arteriële navelstreng pH.

(Andersson L, 2004)

 

Kwaliteit van bewijs

ZEER LAAG

 

Vanwege conflicterende studieresultaten is er onvoldoende duidelijkheid over de mogelijke lange termijn (motorische-, gedrags- en cognitieve) effecten op het kind en het hebben van depressieve, angst- en stress-stoornissen en klachten tijdens de zwangerschap.

(Barker ED, 2009; Brennan PA, 2000; Brouwers EPM, 2001; Clavarino AM, 2010; Cogill SR, 1986; Dipietro JA, 2006; O'Connor TG, 2003; Robinson M, 2008; Slykerman RF, 2005; Tse AC, 2010) Martini 2010; Rodriguez 2005

 

 

 

Uitgangsvraag 3:

Kwaliteit van bewijs

ZEER LAAG

Er zijn geen studies gevonden die de relatie hebben onderzocht tussen tentamen suïcide en suïcide en het hebben van depressie of depressieve klachten of angststoornissen in de zwangerschap.

 

Op basis van de enige beschikbare studie blijkt dat de ernst van de depressie en de suïcidale gedachten significant toenemen bij de aanwezigheid van de volgende factoren: psychosociale stress, huiselijk geweld, chronische ziekte en Aziatische of , Afro-Amerikaanse ethniciteit.

(Melville JL, 2010)

Samenvatting literatuur

Uitgangsvraag 1: Zwangerschaps- en baringscomplicaties

Er werden vier onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Andersson L, 2004; Goedhart G, 2010; Gold KJ, 2007; Kurki T, 2000).

Spontane miskraam en IUVD

In twee studies (Goedhart G, 2010; Gold KJ, 2007) werd de relatie tussen depressieve klachten (depressie) en angststoornissen en verlies van een kind tijdens de zwangerschap onderzocht. Er werd geen subanalyse gedaan naar het optreden van een spontane miskraam, IUVD of neonatale eerste week sterfte. 

Een prospectief onderzoek (Goedhart G, 2010) bevatte 8050 vrouwen die werden ingedeeld in twee groepen: 2465 vrouwen met een hoog depressiviteitsniveau (CES-D score >16) en 5585 vrouwen met een laag depressiviteitsniveau (CES-D ≤16). Er was geen verschil tussen de groepen voor de uitkomst verlies van een kind (spontane miskraam, optreden van een IUVD of vroege sterfte in de eerste week postpartum) (OR 1,28; 95% BI 0,85-1,91). In de eerste groep gebruikte 0,8% een antidepressivum, maar ook na correctie voor deze confounder werd geen significant verschil tussen de groepen gevonden.

In een case-control-studie (Gold KJ, 2007) werd onderzocht of er een verband was tussen een psychiatrische voorgeschiedenis en het verlies van het kind tijdens de zwangerschap (spontane miskraam of IUVD). Een groep van 606 vrouwen die een kind hadden verloren werd vergeleken met een groep van 1354 vrouwen die een levend kind hadden gekregen. Er werd een significant verband gevonden tussen verlies van een kind en een psychiatrische voorgeschiedenis (OR 1,8; 95% BI 1,35-2,41). In een multivariate analyse naar de aard van de psychiatrische aandoening werd geen significant verband aangetoond tussen verlies van een kind en angststoornissen. Wel werd een significant verband aangetoond tussen verlies van een kind en het hebben van een affectieve stoornis (OR 1,61; 95% BI 1,03–2,50). In deze groep vrouwen met een affectieve stoornis had een significant aantal vrouwen een depressie (OR 1,99; 95% BI 1,26-3,12). Er werd gecorrigeerd voor mogelijke factoren die een miskraam of IUVD zouden kunnen verklaren. Een beperking van dit onderzoek was het ontbreken van gegevens over psychische problemen tijdens de zwangerschap in beide groepen.

 

Zwangerschapshypertensie, preeclampsie en diabetes gravidarum

Er werden twee studies gevonden (Andersson L, 2004; Kurki T, 2000) waarin de relatie werd onderzocht tussen depressie, depressieve klachten en angststoornissen en het optreden van preeclampsie tijdens de zwangerschap.

In een patiënt-controle-onderzoek (Andersson L, 2004) werd de relatie tussen het hebben van een psychiatrische ziekte (depressie en/of angststoornis) en het optreden van een hypertensieve ziekte tijdens de zwangerschap onderzocht. De onderzoeksgroep betrof 211 vrouwen met een psychiatrische ziekte (depressie of angststoornis) waarvan 8 (3,8%) vrouwen een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap kregen. In de controlegroep van 1284 vrouwen kregen 31 (2,4%) vrouwen een hypertensieve aandoening, een niet-significant verschil (OR 1,37; 95% BI 0,57-3,27). Er werd geen subanalyse gedaan naar de aard van de psychiatrische ziekte.
De kwaliteit van bewijs van dit onderzoek was laag.

In één prospectief cohortonderzoek (Kurki T, 2000) werd onderzocht of depressieve- en angststoornissen tijdens een vroeg stadium van de zwangerschap van invloed zijn op het ontstaan van preeclampsie. In totaal werden 623 vrouwen vervolgd, 185 hiervan hadden een depressie en 99 een angststoornis. Bij 28 van de 623 vrouwen ontstond een preeclampsie. Na correctie voor confounders werd significantie aangetoond tussen een depressie en het optreden van een preeclampsie (OR 2,5; 95% BI 1,1-5,4) en tussen een angststoornis en het optreden van een preeclampsie (OR 3,2; 95% BI 1,4-7,4). Gecombineerd was er sprake van een OR van 3,1 (95% BI 1,4-6,9). Er was sprake van een kleine studiepopulatie en publicatiebias was niet uit te sluiten. De kwaliteit van het bewijs werd mede hierdoor zeer laag.

Er werd geen onderzoek gevonden waarin de relatie werd onderzocht tussen een psychiatrische aandoening en het optreden van diabetes gravidarum.

 

Kunstverlossingen

Er werd een studie (Andersson L, 2004) geselecteerd waarin de relatie werd onderzocht tussen een psychiatrische aandoening en kunstverlossingen. Het betreft een patiënt-controle-onderzoek waarin de relatie tussen psychische aandoeningen (depressie en/of angststoornissen) en de aard van de bevalling werd onderzocht. Van de 211 vrouwen met een psychische aandoening werd bij 12 vrouwen (5,7%) een kunstverlossing (vacuüm, forceps of sectio caesarea) verricht. In de controlegroep (n=1284) waren dat er 97 (14,0%), een niet-significant verschil (OR 0,66; 95% BI 0,32-1,37). Er werd geen subanalyse verricht. De kwaliteit van bewijs van dit onderzoek was laag. 

 

Fluxus postpartum:

Bovenstaande studie van (Andersson L, 2004) was ook het enige onderzoek dat de relatie tussen een psychische aandoening (depressieve en/of angststoornissen) en het optreden van een fluxus postpartum onderzocht. Bij de onderzoeksgroep van 211 vrouwen met een psychiatrische ziekte (depressie of angststoornis) trad slechts bij twee vrouwen (0,9%) een fluxus postpartum op. In controlegroep van 1284 vrouwen, trad bij 16 vrouwen (1,2%) een fluxus postpartum op. Dit verschil was niet significant (OR 0,75; 95% BI 0,16-3,45). Er werd geen subanalyse gedaan tussen het optreden van een fluxus postpartum en de aard van de psychiatrische ziekte. De kwaliteit van bewijs van dit onderzoek was laag.   

 

Uitgangsvraag 2: Complicaties bij het kind

 

2.1 Aangeboren afwijkingen

Er werden geen studies gevonden die de relatie tussen de hier genoemde psychiatrische ziekten en de kans op aangeboren afwijkingen hebben onderzocht.

 

2.2 Vroege neonatale effecten (bijlage 6 voor overzichtstabel)

Een meta-analyse (Grote NK, 2010) waarin 29 studies geïncludeerd werden toonde aan dat een depressie tijdens de zwangerschap significant geassocieerd is met vroeggeboorte (zwangerschapsduur <37 weken; RR 1,13; 95% BI 1,06-1,21) en laag geboortegewicht (geboortegewicht <2500 gram; RR 1,18; 95% BI 1,07-1,30). De gevonden relaties varieerden afhankelijk van de gebruikte methode voor meting van de depressie, het land waarin de studie werd uitgevoerd en de sociaal-economische status. Er werd een relatie met intrauteriene groeivertraging gesuggereerd (al dan niet significant, afhankelijk van het gekozen meetinstrument voor depressie) die na correctie voor publicatiebias niet significant bleek.

Deze meta-analyse was zeer goed van opzet, maar er werden alleen observationele onderzoeken geïncludeerd. Hierna gepubliceerde studies rapporteerden wisselende resultaten. In een prospectieve cohortstudie van Smith werd een relatie met vroeggeboorte (gecorrigeerde OR 1,83; 95% BI 1,17-2,86) maar niet met laag geboortegewicht of groeivertraging gevonden (Smith MV, 2011). De in Nederland uitgevoerde ABCD studie (n=8050) toonde een relatie met intrauteriene groeivertraging (<10e percentiel voor de zwangerschapsduur; gecorrigeerde OR 1,19; 95% BI 1,02-1,39) maar niet met vroeggeboorte (gecorrigeerde OR 1,16; 95% BI 0,93-1,45). In studies die zwangerschapsduur en geboortegewicht als continue maat gebruikten, vond men ook wisselende resultaten; variërend van een kortere (Field T, 2008; Van Dijk AE, 2010) tot niet verschillende (Bodecs T, 2011) zwangerschapsduur, en van een lager (Field T, 2008) tot niet verschillend (Bodecs T, 2011) geboortegewicht.

Auteurs van studies die de effecten van angststoornissen of angstklachten op neonatale uitkomsten onderzochten vonden geen verschil in vroeggeboorte (Andersson L, 2004) of zwangerschapsduur als continue maat (Bodecs T, 2011). In één prospectief cohortonderzoek (Field T, 2008) vond men een relatie met laag geboortegewicht (<2500 gram; 34% vs 12%), terwijl in het eerder genoemde onderzoek van Andersson geen verband werd gevonden. Andere studies waarin groeivertraging (groei <P10 voor zwangerschapsduur) of geboortegewicht als continue maat werden onderzocht, vond men geen verschil tussen kinderen van moeders met en zonder angststoornissen/klachten tijdens de zwangerschap ((Andersson L, 2004; Bodecs T, 2011) Sjöström, 1997).

Ten aanzien van stress-stoornissen/klachten kon maar één studie worden geselecteerd. Het betreft een prospectief cohortonderzoek van (Rogal SS, 2007) waarin geen verband werd gevonden met posttraumatische stress-stoornis (PTSD, gediagnosticeerd met de de MINI Neuropsychiatric Interview 5.0t) en vroeggeboorte (<37 weken) of laag geboortegewicht (<2500 gram).

 

Voor overige neonatale uitkomstmaten bleken minder studies beschikbaar. De eerder genoemde ABCD studie was de enige waarin het verband tussen maternale depressie en lage Apgarscore (<7 na 5 minuten) werd onderzocht en in deze studie bleek sprake van een significante relatie (gecorrigeerde OR 1.74; 95% BI 1.13-2.69) (Goedhart G, 2010). (Andersson L, 2004) vond echter geen significant verhoogd risico op NICU opname (gecorrigeerde OR 0,90; 95% BI 0,51-1,58) of lage arteriële navelstreng pH´s (gecorrigeerde OR 1,23; 95% BI 0,76-1,99). Ook bij kinderen van moeders met angststoornissen/klachten tijdens de zwangerschap werd in de studie van Andersson geen verband met NICU opname (gecorrigeerde OR 0,80; 95% BI 0,32-1,99) of arteriële navelstreng pH waarde (gecorrigeerde OR 1,02; 95% BI 0,45-2,28) gevonden. Voor stress-stoornissen/klachten werden bovenstaande uitkomstmaten niet onderzocht.

 

2.3 Late neonatale effecten (leeftijd kind >2 jaar) (zie bijlage 6 voor overzichtstabel)

In de meta-analyse van (Grote NK, 2010) werden geen studies geïncludeerd waarin neonatale lange termijn effecten van maternale angst-, depressieve- en stress-stoornissen tijdens de zwangerschap werden onderzocht (motorische, emotionele, cognitieve, sociale en gedragseffecten kind; IQ en/of het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis,  zoals autisme spectrum stoornis, angststoornis, stemmingsstoornis, psychotische stoornis, ADHD, verslaving).

Motoriek: Eén onderzoek concludeerde dat kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap hogere niveaus van angst, depressie of non-specifieke stress hadden, juist een verbeterde motoriek hadden op de leeftijd van twee jaar (Dipietro JA, 2006). Hierbij werd gecorrigeerd voor de postnatale psychische toestand van de moeder. Nog één ander onderzoek voldeed aan onze inclusiecriteria en hierin werd geen verschil in motoriek gevonden bij kinderen op tweejarige leeftijd van wie de moeder prenataal angstig was (Brouwers EPM, 2001).

Gedragseffecten: De gevonden studies rapporteren overwegend dat maternale angst (Barker ED, 2009; Clavarino AM, 2010; O'Connor TG, 2003) en stress (Martini, 2010; (Robinson M, 2008); Rodriguez, 2005) tijdens de zwangerschap gerelateerd is aan antisociale gedragsstoornissen en ADHD. Hiertegenover staan twee studies die dit effect ten opzichte van alleen maternale angst tijdens de zwangerschap niet vonden (Martini, 2010; (Brouwers EPM, 2001).

Literatuur over het effect van maternale depressieve klachten/stoornis tijdens de zwangerschap op gedragsstoornissen bij het kind is niet conclusief (zie bijlage 6 voor overzichtstabel).

Cognitie: De twee studies waarin de mentale ontwikkeling werd onderzocht bij kinderen van wie de moeder tijdens de zwangerschap angstklachten of een angststoornis had, toonden tegenstrijdige resultaten. (Brouwers EPM, 2001) vond een significant lagere mentale score op tweejarige leeftijd bij kinderen met prenatale blootstelling aan angstklachten/stoornissen; (Dipietro JA, 2006) vond juist een omgekeerd effect. Er werden geen onderzoeken gevonden over de relatie tussen angstklachten/-stoornissen tijdens de zwangerschap en de cognitie bij het kind. Ten aanzien van prenatale depressie werd één studie gevonden die lagere vocabulaire scores rapporteerde (Brennan PA, 2000). Twee andere studies toonden geen verschil in cognitieve effecten in deze groep (Cogill SR, 1986; Tse AC, 2010).
Prenatale stress was in één onderzoek geassocieerd met lagere intelligentiescores bij kinderen (Slykerman RF, 2005). Het is lastig beoordelen of hierbij sprake was van een directe relatie vanwege veel mogelijke confounders. In bovengenoemd onderzoek van Dipietro werd geen relatie gevonden tussen non-specifieke stress en mentale ontwikkeling op tweejarige leeftijd.

 

Uitgangsvraag 3: Tentamen suïcidi en suïcide

Er werd één studie geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Melville JL, 2010). In het prospectief onderzoek van (Melville JL, 2010) werd in een groep van 1888 zwangeren onderzocht of zij tijdens hun zwangerschap depressieve klachten, paniek en angstklachten of suïcidale gedachten hadden en of er risicofactoren in de groep aanwezig waren voor deze klachten/gedachten. Er waren 97 vrouwen (9,9%) met depressieve klachten, waarvan 28 (29,5%) met suïcidale gedachten. Het aanwezig zijn van de factoren: psychosociale stress (OR 1,29; 95% BI 1,21-1,36), huiselijk geweld (OR 3,45; 95% BI 1,46-8,12), chronische ziekte (OR 3,05; 95% BI 1,63-5,69) en etniciteit (Aziatisch: OR 5,81; 95% BI 2,55-13,23, Afro-Amerikaans: OR 2,98; 95% BI 1,24-7,18) zorgden voor een significante toename van ernstige depressieve klachten en suïcidale gedachten. Een limitatie van dit onderzoek was het ontbreken van  gegevens over de psychische voorgeschiedenis van de deelnemers en medicatie die werd voorgeschreven aan deze vrouwen. Daarnaast werd in dit onderzoek niet gemeld of daadwerkelijk suïcide werd gepleegd. De kwaliteit van bewijs voor deze uitgangsvraag is mede door deze beperkingen zeer laag.

Zoeken en selecteren

Er waren in totaal 22 artikelen bruikbaar voor het beantwoorden van onze vraagstellingen (zie bijlage 4 voor de zoekverantwoording en bijlage 6 voor de evidence tabel 6.3).

Referenties

  1. Andersson L, Sunström-Poromaa I, Wulff M, Åström M, Bixo M. (2004). Implications of Antenatal Depression and Anxiety for Obstetric Outcome. Obstet Gynecol, 104 (3), 467-476.
  2. Andersson L, Sunström-Poromaa I, Wulff M, Åström M, Bixo M. (2004). Neonatal outcome following maternal antenatal depression and anxiety: A population-based study. Am J Epidemiol, 159 (9), 872-881.
  3. Barker ED, Maughan B. (2009). Differentiating early-onset persistent versus childhood-limited conduct problem youth. Am J Psychiatry, 166 (8), 900-908.
  4. Bergink V, Kooistra L, Lambregtse-van den Berg MP, Wijnen H, Bunevicius R, van Baar A, Pop V. (2011). Validation of the Edinburgh Depression Scale during pregnancy. J Psychosom Res, 70 (4), 385-389.
  5. Bodecs T, Horvath B, Szilagyi E, Gonda X, Rihmer Z, Sandor J. (2011). Effects of depression, anxiety, self-esteem, and health behaviour on neonatal outcomes in a population-based Hungarian sample. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 154 (1), 45-50.
  6. Brennan PA, Hammen C, Andersen MJ, Bor W, Najman JM, Williams GM. (2000). Chronicity, severity, and timing of maternal depressive symptoms: relationships with child outcomes at age 5. Dev Psycol, 36 (6), 759-766.
  7. Brouwers EPM, van Baar AL, Pop VJM. (2001). Maternal anxiety during pregnancy and subsequent infant development. Infant Behav Dev, 19 (3), 95-106.
  8. Clavarino AM, Mamun AA, O'Callaghan M, Aird R, Bor W, O'Callaghan F, et al. (2010). Maternal anxiety and attention problems in children at 5 and 14 years. J Attention Disord, 13 (6), 658-667.
  9. Cogill SR, Caplan HL, Alexandra H, Robson KM, Kumar R. (1986). Impact of maternal postnatal depression on cognitive development of young children. Br Med J (Clin Res Ed), 292 (6529), 1165-1167.
  10. Dipietro JA, Novak MF, Costigan KA, Atella LD, Reusing SP. (2006). Maternal psychological distress during pregnancy in relation to child development at age two. Child Dev, 77 (3), 573-587.
  11. Field T, Diego M, Hernandez-Reif M, Figueiredo B, Schanberg S, Kuhn C, et al. (2008). Chronic prenatal depression and neonatal outcome. Int J Neuroscience, 118 (1), 95-103.
  12. Goedhart G, Snijders AC, Hesselink AE, van Poppel MN, Bonsel GJ, Vrijkotte TG. (2010). Maternal depressive symptoms in relation to perinatal mortality and morbidity: results from a large multiethnic cohort study. Psychosom Med, 72 (8), 769-776.
  13. Gold KJ, Dalton VK, Schwenk TL, Hayward RA. (2007). What causes pregnancy loss? Preexisting mental illness as an independent risk factor. Gen Hosp Psychiatry, 29, 207-213.
  14. Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, Melville JL, Iyengar S,Katon WJ. (2010). A meta-analysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth weight and intrauterine growth restriction. Arch Gen Psychiatry, 67, 1012-1024.
  15. Kurki T, Hiilesmaa V, Raitasalo R, Mattila H,Ylikorkala O. (2000). Depression and anxiety in early pregnancy and risk for preeclampsia. Obstet Gynecol, 64, 487-490.
  16. Melville JL, Gavin A, Guo Y, Fan MY, Katon WJ. (2010). Depressive disorders during pregnancy: Prevalence and risk factors in a large urban sample. Obstet Gynecol, 116 (5), 1064-1070.
  17. O'Connor TG, Heron J, Golding J, Glover V, ALSPAC Study Team. (2003). Maternal antenatal anxiety and behavioural/emotional problems in children: a test of a programming hypothesis. J Child Phychol Psychiatry, 44 (7), 1025-1036.
  18. Robinson M, Oddy WH, Li J, Kendall GE, de Klerk NH, Silburn SR, et al. (2008). Pre- and postnatal influences on preschool mental health: A large-scale cohort study. J Child Phychol Psychiatry, 49 (10), 1118-1128.
  19. Rogal SS, Poschman K, Belanger K, Howell HB, Smith MV, Medina J, Yonkers KA. (2007). Effects of posttraumatic stress disorder on pregnancy outcomes. J Affect Disord, 102 (1), 137-143.
  20. Smith MV, Shao L, Howell H, Lin H, Yonkers KA. (2011). Perinatal depression and birth outcomes in a Healthy Start project. Matern Child Health J, 15, 401-409.
  21. Slykerman RF, Thompson JMD, Pryor JE, Becroft DMO, Robinson E, Clark PM, et al. (2005). Maternal stress, social support and preschool children's intelligence. Early Hum Dev, 81 (10), 815-821.
  22. Tse AC, Rich-Edwards JW, Rifas-Shiman SL, Gillman MW, Oken E. (2010). Association of maternal prenatal depressive symptoms with child cognition at age 3 years. Paediatr Perinat Epidemiol, 24 (3), 232-240.
  23. Van Dijk AE, Van EM, Stronks K, Gemke RJ, Vrijkotte TG. (2010). Maternal depressive symptoms, serum folate status, and pregnancy outcome: results of the Amsterdam Born Children and their Development study. Am J Obstet Gynecol, 203 (6), 563-567.

Overwegingen

Op basis van literatuuronderzoek zijn er aanwijzingen dat angststoornissen en depressie tijdens de zwangerschap een (beperkt) ongunstige invloed kunnen hebben op het beloop van de zwangerschap. De kwaliteit van het bewijs is echter zeer laag. De heterogeniteit van onderzoeken is groot; de ernst van de klachten, comorbiditeit en invloed van diverse factoren zijn niet altijd duidelijk. Op basis van het zeer lage bewijs voor zwangerschapscomplicaties en neonatale effecten bij angststoornissen cq -klachten of een depressie cq depressieve klachten in de zwangerschap lijken er vooralsnog geen consequenties te zijn voor de klinische praktijk.

Als tijdens de zwangerschap sprake is van onbehandelde angst- en/of depressieve klachten, dient allereerst een afweging gemaakt te worden tussen de ernst van de klachten en de beperkingen hiervan op het dagelijks functioneren. Voor het kwantificeren van de ernst kunnen vragenlijsten van nut zijn. Een veel gebruikte vragenlijst die gevalideerd is tijdens de zwangerschap is de Edinburgh Depression Scale (EDS) (Bergink V, 2011). Dit is een zelfinvulvragenlijst bestaande uit tien items met antwoordcategorieën 0-3 in oplopende ernst en een totale maximale score van 30. Een score van 11 of meer tijdens het eerste trimester en een score van 10 of meer tijdens het tweede en derde trimester zijn voorspellend voor klinisch relevante depressieve klachten. Voor het vaststellen van klinisch relevante angstklachten zijn er geen voor de zwangerschap gevalideerde meetinstrumenten beschikbaar, maar een algemeen gebruikte angstvragenlijst zoals de STAI zou eventueel hiervoor gebruikt kunnen worden.

Bij het vermoeden van klinisch relevante angst- en depressieve klachten tijdens de zwangerschap is aanvullende diagnostiek en zo nodig behandeling geïndiceerd. Hiervoor wordt verwezen naar de bestaande mulidisciplinaire richtlijnen voor de behandeling van depressie en angststoornissen die onder andere te downloaden zijn via www.nvvp.net en via www.ggzrichtlijnen.nl. Hoewel er geen onderzoek gedaan is naar zwangerschapsspecifieke behandelinterventies zijn er geen redenen om aan te nemen dat deze verschillen van de behandeling van depressie en angststoornissen buiten de zwangerschap.

Tevens wordt geadviseerd een inventarisatie te maken van mogelijk te beïnvloeden risicofactoren die geassocieerd zijn met angst- en depressieve klachten tijdens de zwangerschap. Risicofactoren die geassocieerd zijn met depressie tijdens de zwangerschap zijn: bijkomende angstklachten; negatief ingrijpende gebeurtenissen; een voorgeschiedenis van depressie; gebrek aan sociale steun; huiselijk geweld; ongeplande zwangerschap; relatieproblemen; laag inkomen; laag opleidingsniveau en roken. Ook dient er aandacht te zijn voor de mogelijke aanwezigheid van suïcidaliteit.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-10-2012

Laatst geautoriseerd : 01-10-2012

Binnen 5 jaar bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie in samenspraak met de NVVP en de NVK of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Gezien de opzet van de richtlijn, kan bij bekend worden van relevant onderzoek, waarbij (een deel van) de richtlijn zou moeten worden aangepast, dit tussentijds per uitgangsvraag plaatsvinden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is de onduidelijkheid en onzekerheid over het al dan niet continueren of aanpassen van de dosis van (specifieke) SSRI’s tijdens zwangerschap en/of lactatie te verminderen door het geven van informatie en aanbevelingen voor het gebruik van SSRI’s in deze periode en voor het beleid met betrekking tot de pasgeborene. Tevens wordt door het ontwikkelen van deze richtlijn multidisciplinaire samenwerking gestimuleerd, zodat zwangere vrouwen met psychische problemen en medicijngebruik gezamenlijk geëvalueerd en behandeld worden.

In principe geldt de richtlijn voor alle vrouwen met kinderwens, zwangere vrouwen en/of vrouwen die borstvoeding (willen) geven, bij wie er een indicatie bestaat voor behandeling met SSRI's of bij wie er reeds sprake is van SSRI-gebruik ongeacht de indicatie voor het SSRI-gebruik. Dit betekent expliciet dat de ernst of de aard van het onderliggende psychiatrische lijden hierbij niet in aanmerking wordt genomen.

De richtlijn kan worden gebruikt door alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen die SSRI’s gebruiken tijdens zwangerschap en/of lactatie maar is primair geschreven voor leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen: de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Samenstelling werkgroep

  • Dhr. dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter)
  • Dhr. drs. A.J. Schneider, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw. dr. I.L. van Kamp, gynaecoloog-perinatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. dr. M.P. Lambregtse-van den Berg, (kinder- en jeugd)psychiater, Erasmus MC, Rotterdam
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw dr. C.N. van der Veere, kinderarts, Wilhelmina Ziekenhuis, Assen
  • Mw. dr. J.U.M. Termote, kinderarts-neonatoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis / Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mw. drs. M.M.J. Wiegerinck, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht
  • Mw. drs. C.A.L. van Rijn, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

 

Met dank aan:

Mw. Prof. L.T.W. de Jong-van den Berg, Mw. dr. F.F.T. Ververs, Mw. drs. A.G.B. te Winkel, Mw. dr. G.C.M.L. Page-Christiaens, Mw. drs. M.E. van Hoorn, dr. K.D. Liem,  dr. B.A. Semmekrot en Mw. P. Kölling voor hun kritische beoordeling van deze richtlijn.

Belangenverklaringen

Het instituut waar mw. dr. I.M. van Vliet werkzaam is, ontving in het verleden een ‘unrestricted grant’ van de farmaceutische industrie voor basaal wetenschappelijk onderzoek.  De overige werkgroepleden hebben geen belangen aan te geven. De originele belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG. Zie voor een voorbeeldformulier belangenverklaring bijlage 9.

De inhoud van de conclusies en aanbevelingen uit deze (concept)richtlijn werd onafhankelijk opgesteld van en niet beoordeeld door de financier van deze richtlijn, de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers ook voldoen aan de wensen en eisen van patiënten. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening worden gehouden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten beter in kaart te brengen en te accentueren in de richtlijn. Het is dus zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit het patiëntenperspectief in kaart te brengen.

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is er in de beginfase een knelpuntenanalyse gemaakt door middel van een groepsinterview met een patiëntengroep (focusgroep) van vrouwen die SSRI’s gebruikten of hadden gebruikt tijdens zwangerschap en/of lactatie. Het verslag van deze focusgroepbijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten eruit zijn geadresseerd in de richtlijn. Niet alle knelpunten waren direct van toepassing op deze richtlijn, daarom wordt verwezen naar het focusgroepverslag voor het totale overzicht (zie hieronder). 
De richtlijn is in de conceptfase voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep.

 

Patiëntenparticipatie – Focusgroep verslag

 

Richtlijn “SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie”

Verslag focusgroep bijeenkomst op zaterdag 10 april 2010.

 

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroep gesprek van 10 april 2010 op een rijtje gezet.  

 

Doel van het focusgroep gesprek:

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen, die SSRI’s gebruiken in en om de zwangerschap, patiënt gerichter kan.

 

Deelneemsters aan het focusgroep gesprek:

Er bestaat tot dusver geen patiëntenvereniging specifiek voor deze doelgroep. Voor het organiseren van de focusgroep werden daarom via werkgroepleden patiënten gevraagd deel te nemen, die de polikliniek bezochten en tot de doelgroep behoorden, evenals patienten die een zwangerschap hadden doorgemaakt met SSRI gebruik (maximaal vijf jaar geleden). Er namen in totaal 7 vrouwen deel, van wie er 6 ten tijde van het gesprek zwanger waren. Er waren drie vrouwen die een eerdere zwangerschap met gebruik van SSRI’s hadden doorgemaakt.

 

De gespreksstructuur:

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: preconceptioneel, gedurende de zwangerschap, de partus, het kraambed, de lactatie periode, en de nazorg. Onderstaand staan de aandachtspunten gegroepeerd naar algemene punten, punten voor het het diagnostische proces, de voorlichting, behandeling en nazorg. Als laatste staan aandachtspunten beschreven die gericht zijn aan huisartsen.

 

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces:

  • Bovenaan staat: vanaf het moment dat sprake is van zwangerschapswens eenduidige informatie door de verschillende zorgverleners, waaronder psychiater, gynaecoloog, kinderarts, verloskundige en de huisarts. De meeste deelnemers hebben vervelende ervaring met verschillende uitspraken door verschillende zorgverleners, wat vooral gezien de onderliggende problematiek bij deze vrouwen erg onwenselijk is en tot extra zorgen leidt.
    • Er wordt aangegeven dat het fijn zou zijn als er kortere lijnen zijn tussen de       verschillende zorgverleners. Contact opnemen met elkaar alvorens een       besluit te nemen over wel of geen medicatie, wisselen van medicatie etc.       met wederom als doel: (na onderling overleg) eenduidige informatie(en       behandeling) verstrekken aan de patiënt.
    • De deelnemers benadrukken dat de informatievoorziening t.a.v. SSRI gebruik en zwangerschap in ieder geval zou moeten worden verstrekt door degene die de medicatie heeft voorgeschreven. Als de zwangerschapswens er is, dan zou er een preconceptioneel consult moeten plaatsvinden met degene die de zwangerschap gaat begeleiden.
  • Veel vrouwen zoeken voor informatie op internet onder andere omdat zij ervaren dat de informatievoorziening nogal eens beperkt is. Naast dat het niet duidelijk is waar informatie gevonden kan worden, leidt het soms ook tot onrust. Allen zijn het erover eens dat het belangrijk is dat de beroepsgroep ook zorg zou dragen voor betrouwbare informatie via internet. Er is ook behoefte aan een vertaling van de richtlijn die kan dienen als patiënteninformatie.
  • Belangrijkste punten waarover vanaf preconceptie eenduidige informatie over verstrekt zou moeten worden zijn:
    • wel of niet door blijven gebruiken in de zwangerschap,
    • effecten van medicatie op het kind,      
    • (is een geavanceerde echo geïndiceerd, en zo ja waarom. )
    • moet je in het ziekenhuis bevallen,
    • wat gebeurt er na de bevalling met je kind (blijven ter observatie? zo ja hoe lang, en bij moeder of op medium-care, en waarom),
    • kan borstvoeding veilig gegeven worden.       

 

  • Het komt dus neer op eenduidigheid, kennis en vertrouwen uitstralen.

 

Specifieke aandachtspunten per zorgmoment:

 

Preconceptioneel:

    • Zie bovenstaande punten. Al vanaf moment dat er zwangerschapswens is      eenduidige informatie verstrekken over wat de het huidige gebruik van      SSRI’s voor gevolgen heeft voor het verdere traject.
    • Een van de zorgen die de deelnemers aangeven is of de aandoening waarvoor de medicatie gebruikt wordt, ook over zal gaan op het kind. Bespreken (gebeurt over het algemeen al door psychiater).

 

Begeleiding gedurende de zwangerschap

    • Er is de wens dat de zwangerschapsbegeleiding plaats vindt door een behandelaar (gynaecoloog) die als specifieke aandachtsgebied de psychiatrie   heeft.
    • Zo zou er voldoende bekend moeten zijn  over de verschillende onderliggende ziektebeelden waarvoor SSRI’s gegeven worden. Meer rekening houden dat er bij deze patiënten een indicatie is voor SSRI gebruik en dus ook sprake is van een onderliggende aandoening.
    • Deelnemers hebben de ervaring dat zorgverleners die de zwangerschap begeleiden vaak meer gericht zijn op het kind dan op de vrouw: er zou meer aandacht mogen zijn voor de invloed van de zwangerschap op de moeder en de behandeling van moeder.
    • Bewust zijn van communicatie naar patiënt toe. Hebben vaak al een lang       traject doorgemaakt van overwegingen rondom deze zwangerschap. Sommige van de deelnemers hebben het gevoel gehad veroordeeld te worden door de zorgverlener “Dat is iemand die voor zichzelf kiest en zomaar medicatie slikt”. (geldt ook postpartum, kindergeneeskunde)
    • De rol van de partner wordt als erg belangrijk bestempeld. Niet alleen is het   ook voor hem van belang om te weten van de gevolgen voor het kind zijn,      maar ook heeft hij een signaalfunctie en kan hij de stemming van de vrouw      goed inschatten. Tevens geeft het rust als de vrouw wanneer zij op enig moment bezorgd is ook bij haar man terecht kan. Allen zijn van mening dat      het goed zou zijn als de zorgverlener de vrouw er op attendeert haar partner mee te nemen bij de consulten en te betrekken bij de zorg.
    • Op de vraag of het de deelnemers zou afschrikken wanneer zwangerschapscontrole op een spreekuur zou worden gepland speciaal voor vrouwen met psychiatrische problematiek, wordt wisselend gereageerd. Er zijn er die het prettig zouden vinden vanwege de zorg op maat, terwijl het voor anderen zou afschrikken gezien het stigma en het feit dat je mogelijk gezien wordt daar terwijl deze problematiek niet bij je omgeving bekend is.
    • Er bestaat onduidelijkheid over de gevolgen van het missen van een aantal doses SSRI’s door foutieve inname of door zwangerschapsbraken. Dit kan ook tot zorgen leiden. 

 

De partus

    • Er zou meer aandacht mogen zijn voor de specifieke zorg van vrouwen voor de individuele bevalsituatie, en bij het kraambed. Deze situaties kunnen juist voor vrouwen met bijvoorbeeld een angststoornis extra traumatiserend zijn. Ook hier geldt graag een gynaecoloog met  specifieke ervaring met deze groep vrouwen.

 

Post-partum/Kraamperiode

    • Unaniem wordt genoemd dat de richtlijn een uitspraak zou moeten doen over hoe de observatie postpartum zou moeten plaatsvinden. Het gaat hierbij vooral om (wederom) een eenduidig en helder beleid zodat de vrouw van begin af aan weet waar ze aan toe is.
    • Als het kindje geboren wordt en opgenomen wordt ter observatie is het van belang dat de behandelaars beseffen dat het kindje daar alleen geobserveerd wordt en dus in principe niet ziek is, zodat er geen onnodige behandelingen worden uitgevoerd (voorbeeld: kind had een keer het flesje niet opgedronken en kreeg meteen een neussonde). Dit kan juist bij vrouwen met een psychische stoornis tot paniek leiden.

 

Lactatie

    • Voor wat betreft de borstvoeding geldt ook de eenduidige informatie en de behoefte van de patiënt om hierop een duidelijk antwoord te krijgen, of als deze er niet is, samen met de zorgverleners een afgewogen besluit te kunnen maken. Hierbij zijn in ieder gevalde volgende aspecten van belang overwegen de effecten van de medicatie op het kind (stapeling), de hechting tussen moeder en kind, en de mogelijkheid om ’s nachts door te slapen als geen borstvoeding gegeven wordt.

Nazorg

    • Een ander belangrijk punt waar zorgen over zijn is de kraamzorg. Er is behoefte aan specialistische kraamzorg en onduidelijkheid hierover kan al vanaf vroeg in de zwangerschap tot zorgen leiden. 

 

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Een relatief groot deel van vrouwen in de fertiele levensfase worden behandeld met SSRI’s.  De richtlijn ‘SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie’ biedt handvatten voor een eenduidig en wetenschappelijk onderbouwd praktisch beleid. In het onderstaande wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste, door de opstellers van deze richtlijn voorziene, knelpunten bij de toepassing van de richtlijn in de dagelijkse praktijk. Voor een effectieve implementatie is een voortvarende aanpak van deze knelpunten essentieel. Tevens worden een drietal potentiele indicatoren aangegeven waarmee de implementatie van de richtlijn in de praktijk kan worden gevolgd.

 

Knelpunten op gebied van de organisatie van de zorg

De richtlijn doet geen uitspraak over of  de zwangere vrouw met SSRI-gebruik moet worden gevolgd. In de eerste, tweede of derde lijn. Dit zal afhangen van de onderliggende psychiatrische aandoening en andere medische problemen. Essentieel is dat hoe de zwangerschapscontroles zullen worden georganiseerd wordt vastgelegd in een individueel behandelplan in het begin van de zwangerschap. Bij het opstellen van dit behandelplan dient naast de huisarts, 1e-lijns verloskundige en gynaecoloog ook de psychiater betrokken te zijn.

 

De effecten van SSRI-gebruik tijdens de zwangerschap op het kind zijn korte- en lange termijn effecten, die te onderscheiden zijn in aangeboren afwijkingen, neonatale ontrekkingsverschijnselen en PPHN. Met betrekking tot het laatste aspect wordt in de richtlijn gesteld in het ziekenhuis dan wel geboortecentrum te bevallen, waar reanimatie mogelijkheden voor de pasgeborene zijn. Er dient dan ook rekening gehouden te worden met een toename van het aantal (poli)klinische bevallingen.

 

Observatie van de pasgeborene om tekenen van PPHN op te sporen kan gebeuren op de afdeling verloskunde onder begeleiding van de kinderarts gedurende minimaal 12 uur. Dit betekent dat een goede overdracht moet plaatsvinden voor de observatie periode.

 

Met betrekking tot het optreden van aangeboren afwijkingen is de vorming van een (landelijke) database van groot belang. Alleen op deze manier kan inzicht worden verkregen in de ‘exacte’ bijwerkingen van deze medicatie op het ongeboren kind.

 


Zorginstellingen

Het advies om minimaal met de 1e-lijns verloskundige in het ziekenhuis of een geboortecentrum te bevallen, zal extra capaciteit vragen van de zorginstellingen. Aan de andere kant zal  het verblijf in het kraambed, dat in veel ziekenhuizen 48-72 uur bedroeg, teruglopen, gezien de aanbeveling van een minimale observatie periode van 12 uur.

 

Zorgverlener

Het merendeel van de vrouwen in de fertiele levensfase die SSRI’s gebruiken, wordt behandeld in de huisartsenpraktijk. Een kleiner deel wordt behandeld door psychiaters. Tot op heden was niet helemaal duidelijk of en door wie deze patiënten zouden moeten worden voorgelicht over een (geplande) zwangerschap. De richtlijn adviseert patiënten hiervoor te verwijzen naar artsen die specifieke kennis op dit gebied hebben. Een lijst van centra waar deze expertise in ieder geval aanwezig is, is te vinden op de website van het recent opgerichte ‘Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap’.

 

Aan het begin van de zwangerschap wordt in een multidisciplinair overleg een behandelplan opgesteld. Een dergelijk overleg zal via de Verloskundige Samenwerkingsverbanden moeten verlopen. De psychiater maakt (nog) geen deel uit van dit gremium.  Hierover dienen zo spoedig mogelijk regionale afspraken gemaakt te worden tussen psychiater en VSV.

 

Door verkorting van de observatie periode in het ziekenhuis zullen kraamverpleegkundigen vaker geconfronteerd worden met pasgeborenen met neonatale onttrekkingsverschijnselen. Goede voorlichting en scholing voor deze beroepsgroep is obligaat.

 

De patiënten zijn erbij gebaat dat de adviezen uit deze richtlijn goed worden gecommuniceerd naar alle betrokkenen, zowel zorgverleners als patiënten. Een communicatie plan op landelijk niveau (op te stellen door de verschillende wetenschappelijke verenigingen) en op regionaal niveau (op te stellen door de VSV’s) is derhalve van veel belang.

 

Indicatoren

Is de psychiater betrokken geweest bij het opstellen van het individuele behandelplan? Of in welk percentage is een psychiater betrokken geweest bij het opstellen van het individuele behandelplan

Percentage vrouwen met SSRI-gebruik in de zwangerschap dat in het ziekenhuis/geboortecentrum bevalt?

Percentage vrouwen met SSRI-gebruik in de zwangerschap dat meer dan 12 uur na de bevalling in het ziekenhuis/geboortecentrum blijft?

Werkwijze

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE-II) instrument (www.agreetrust.org). Dit is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bovendien werd gekozen om -volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen. Voor deze methode werd gekozen omdat naast de grootte van studies hierbij ook de kwaliteit van het onderzoek in de beoordeling wordt meegenomen. Formeel is de GRADE methode ontworpen voor het beoordelen van onderzoek naar interventies. Daarom werd afgezien van het aangeven van de sterkte van de aanbevelingen en werd alleen de kwaliteit van bewijs in de richtlijn vermeld.

 

Literatuur zoekstrategieën

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, het cbo en http://www.sign.ac.uk/  en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in de elektronische databases PubMed, Embase en PsychINFO van 1980 tot maart/april 2011 in de Engelse of Nederlandse taal. In verband met het verschijnen van belangrijke publicaties over de relatie tussen SSRI-gebruik en persisterende pulmonale hypertensie bij de pasgeborene werd voor deze onderzoeksvraag besloten de search te verlengen tot 1 februari 2012. Aanvullend aan de zoekopdracht in de elektronische databases werd handmatig gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. De gebruikte zoekverantwoording staat vermeld in bijlage 4.

 

Uitkomstmaten

Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar onderzoeken waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook de meetinstrumenten die volgens de werkgroep relevant en acceptabel (valide) waren voor het meten van de uitkomstmaten werden vooraf vastgesteld.

 

Onderstaand is een overzicht van door de werkgroep opgestelde klinisch relevante uitkomstmaten en daarbij opgestelde geaccepteerde meetinstrumenten met klinisch relevante afkappunten:

Tabel 1.2

Uitkomstmaten

Operationalisatie

Complicaties bij de zwangere/moeder

spontane miskraam

frequentie voorkomen

hypertensieve complicaties

frequentie voorkomen

diabetes gravidarum

frequentie voorkomen

intrauteriene vruchtdood (IUVD)         

frequentie voorkomen

maternale sterfte

frequentie voorkomen (gedefinieerd tot 1 jaar na partus)

Complicaties tijdens de baring

kunstverlossingen

frequentie voorkomen

sectio’s

frequentie voorkomen

inleiding van de baring

ja/nee

bloedverlies bij de partus

≥ 1000 ml (volgens definitie fluxus WHO) en continue uitkomsten

Complicaties bij het kind: korte termijn

congenitale afwijkingen

ja/nee

neonatale effecten

 

zwangerschapsduur

<37 weken (<32 weken) en >42 weken, continue uitkomsten

geboortegewicht

<p10 of  >p90 en continue uitkomsten

APGAR score

<7 na 5 minuten en continue uitkomsten

pH navelstrengarterie

<7,00 (geen continue uitkomsten)

opname op de NICU

ja/nee

opname op de kinderafdeling (niet NICU)

ja/nee

persisterende pulmonale hypertensie

ja/nee (NB is klinische diagnose)

verlengd QTc-interval

ja/nee

neonatale onttrekkingsverschijnselen/intoxicatie

ja/nee (voedingsproblemen, prikkelbaarheid, tremor, tonusafwijkingen, slaapproblematiek, hypothermie, respiratory distress)

Complicaties bij het kind: lange termijn (definitie: vanaf 2 jaar tot volwassen)

motorische effecten

BSID (Bayley), Aims

emotionele, sociale en gedragseffecten

CBCL (child behavior checklist), BSID, SST (strange situation procedure)

cognitieve effecten

IQ  (continue maat)

Literatuurselectie

Per uitgangsvraag werden twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij de eerste selectie op titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

niet van toepassing op de vraagstelling

niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie

niet-gedefinieerde uitkomstmaat

geen vergelijkende onderzoeken

minder dan tien vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie)

meer dan 5% van de vrouwen andere psychofarmaca of andere co-medicatie gebruikten, waarvoor niet is gecorrigeerd

 

Beoordeling van de kwaliteit van onderzoeken

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen werden vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.3.

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder ‘Samenvatting literatuur’. De richtlijnondersteuners maakten in samenspraak met de subgroepen per hulpvraag evidence-tabellen van de geselecteerde individuele onderzoeken als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze onderzoeken. Vervolgens werd de kwaliteit van het bewijs van het totaal aan gevonden onderzoeken van de betreffende vraag en uitkomstmaat (‘body of evidence’) beoordeeld. Met de kwaliteit van het bewijs wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld inclusief de GRADE gradering van bewijs.

 

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten is een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn in totaal vijf factoren die de kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat kunnen verlagen en drie factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met een of twee niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met een niveau omlaag; als het om een zeer ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met twee niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. RCT’s zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele onderzoeken, omdat RCT’s minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem beginnen daarom RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele onderzoeken met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet-systematische onderzoeken (zoals ‘caseseries’ en ‘casereports’) worden altijd gekwalificeerd als zeer lage kwaliteit. Een overzicht van de GRADE-indeling van kwaliteit van de onderzoeken per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 1.3.

 

Tabel 1.3 GRADE-indeling van de kwaliteit van de onderzoeken per uitkomstmaat.

 

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

Studiebeperkingen

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

Inconsistentie

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

Indirectheid

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

Imprecisie

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

Publicatiebias

-1 waarschijnlijk

-2 zeer waarschijnlijk

 

Groot effect

+1 groot

+2 zeer groot

Dosis-respons relatie

+1 bewijs voor relatie

Plausibele confounding

+1 zou het effect onderschatten

+2 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkend onderzoek (bijv. patiënt-controle onderzoek, cohort onderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (bijv. ‘case studies’, ‘case reports’)

 

RCT’s beginnen ‘hoog’ (4), observationele onderzoeken ‘laag’ (2).

Bij RCT’s: bijvoorbeeld 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3), 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2), 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1).

Bij observationele onderzoeken: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3).

 

Aangezien de GRADE systematiek niet geschikt is voor de beoordeling van case reports en case series werden deze studies niet geselecteerd. Review artikelen waarin een overzicht van dit soort studies worden vermeld, werden alleen geselecteerd als geen andere studies voorhanden waren.

 


Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen waren samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om vervolgens tot een gewogen aanbeveling te komen werden de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten meegewogen horen te worden, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Bij het beoordelen van de literatuur werd de volgende tekortkoming vastgesteld. In wetenschappelijk onderzoek naar dit onderwerp wordt vaak gebruik gemaakt van door patiënten zelf ingevulde vragenlijsten waarbij symptomen uitgevraagd worden zonder deze in de bredere context van duur, beperkingen en bijkomende relevante factoren te plaatsen. Meer in het bijzonder zijn er weinig vragenlijsten die specifiek rekening houden met de zwangerschap als lichamelijke bron van angst- en depressieve klachten.

 

Samenvattend zouden voor de beoordeling van de klinische relevantie bij het beantwoorden van de deelvragen uit deze richtlijn idealiter onderzoeken opgenomen dienen te worden waarbij zwangere vrouwen onderzocht zijn met een angst- of depressieve stoornis, vastgesteld door een professional volgens de DSM-IV classificatie. Aangezien er tot nu toe niet tot nauwelijks onderzoeken zijn die aan deze voorwaarden voldoen, heeft de werkgroep voor de volgende hiërarchie gekozen in het wegen van onderzoeken met afnemende klinische relevantie:

 

Onderzoeken die gebruik hebben gemaakt van een gestructureerd psychiatrisch interview op basis van DSM-IV criteria afgenomen door een professional.

Hieronder vallen: Structured Clinical Interview for DSM (SCID), Research Diagnostic Criteria (RDC), Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)

Onderzoeken waarin gebruik werd gemaakt van een gestructureerd psychiatrisch interview op basis van DSM-IV criteria afgenomen door niet-professionals, dat wil zeggen getrainde leken.

Hieronder vallen: Composite International Diagnostic Interview (CIDI), Diagnostic Interview Schedule (DIS)

Onderzoeken waarin gebruik werd gemaakt van vragenlijsten met tijdens de zwangerschap gevalideerde klinische afkappunten overeenkomend met diagnosen op basis van DSM-IV.

Hieronder vallen: Beck Depression Inventory (BDI), Edinburgh (Postnatal) Depression Scale (E(P)DS), General Health Questionnaire (GHQ), State Trait Anxiety Inventory (STAI)

Onderzoeken waarin gebruik werd gemaakt van gevalideerde vragenlijsten die een continue schaal van angst of depressie meten, waarbij vooral een uitspraak gedaan kan worden over de dosis-respons relatie.

Hieronder vallen: de Center for Epidemiologic Studies Scale (CES-D), de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en de Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17).

 

Alle conclusies en aanbevelingen werden plenair in de vergaderingen van de werkgroep besproken, waarbij door consensus tot een concepttekst werd gekomen. Indien dit niet mogelijk bleek, werd door meerderheid van stemmen de uiteindelijke concepttekst bepaald. Uiteindelijk waren alle werkgroepleden accoord met de voorliggende conceptteksten.

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.