Het vroege traject
Uitgangsvraag
Hoe dient het vroege traject voor kinderen met CP eruit te zien?
Aanbeveling
Stel de diagnose CP zo vroeg mogelijk.
Benoem de waarschijnlijkheidsdiagnose CP wanneer de definitieve diagnose CP nog niet met zekerheid kan worden gesteld en baseer het beleid hierop.
Voer vroege gestandaardiseerde beoordeling en onderzoeken voor vroege detectie van CP altijd uit in populaties van pasgeborenen met detecteerbare risico’s.
Verwijs kinderen met CP zo vroeg mogelijk (vanaf de leeftijd van 3 maanden) naar een kinderrevalidatieteam voor het vroege traject.
Geef ouders en kinderen ondersteuning en informatie op maat en wijs ze op patiëntenorganisatie CP Nederland.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het is belangrijk om de klinische diagnose van CP zo vroeg mogelijk te stellen, zodat:
• Het kind diagnostisch-specifieke vroege interventie op de juiste plek kan krijgen om neuroplasticiteit te optimaliseren en complicaties te voorkomen.
• De ouders en overige gezinsleden snel en adequaat (psychologische, financiele, praktische) ondersteuning kunnen krijgen.
Wanneer de klinische diagnose wordt vermoed maar niet met zekerheid kan worden gesteld, is het van belang om de tussentijdse klinische diagnose van een ‘hoog risico op CP’ te stellen, zodat:
• Voortdurende diagnostische monitoring kan worden gegeven totdat een diagnose is gesteld.
• Het kind diagnostisch-specifieke vroege interventie en monitoring kan krijgen om neuroplasticiteit te optimaliseren en complicaties te voorkomen.
• De ouders en overige gezinsleden adequate (psychologische, financiele, praktische) ondersteuning kunnen krijgen.
Vroege gestandaardiseerde beoordelingen en onderzoeken ((zie module ‘Vaststellen gestoorde lichaamsfuncties’ en ‘Evaluatie handvaardigheid’) voor vroege detectie van CP moeten altijd worden uitgevoerd in populaties van pasgeborenen met detecteerbare risico's (d.w.z. te vroeg geboren baby’s, baby’s met neonatale encefalopathie, baby’s met geboorteafwijkingen en baby’s die zijn opgenomen in de NICU). Naast de in de internationale richtlijn genoemde diagnostische instrumenten, wordt er steeds meer onderzoek gedaan naar instrumenten die bijvoorbeeld assymmetrisch handgebruik ook in het vroege stadium in kaart kunnen brengen.
In de Nederlandse situatie vindt vroegbehandeling van jonge kinderen met CP, en de coordinatie daarvan vaak plaats vanuit revalidatieteams. Om geen tijd te verliezen is het daarom van belang verwijzing naar een in vroegbehandel-diagnostiek en behandeling zelf gespecialiseerd kinderrevalidatieteam zo snel mogelijk te doen. Vanaf de leeftijd van 3 maanden zijn er o.a. voor de doelgroep unilaterale CP-trainingsprogramma’s ontwikkeld waarbij dagelijks een half uur geoefend wordt. In Nederland wordt er al veel gewerkt met interventies voor baby’s met unilaterale CP vanaf 3 maanden (oa Baby-CIMT en MuSSAP) en er wordt wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de haalbaarheid en het effect van nieuwe interventies (Verhaegh, 2023; Eliasson, 2018; Chamudot, 2018).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en hun verzorgers)
Voor ouders is het belangrijk om in het vroege traject van CP adequate, op maat informatievoorziening en waar nodig psychologische begeleiding en praktische ondersteuning te krijgen, want er komt ineens een heleboel op ouders af. Er wordt veel gevraagd van ouders: ze moeten ineens heel veel aanpassen in hun leven, ze moeten mogelijk hun te werken uren aanpassen om alles wat nodig is voor hun kind te realiseren, nog naast alle verwerkingsprocessen die er spelen. Ook kunnen er vrij acuut al voorzieningen nodig zijn. Voor het kind zelf is het belangrijk om vroege interventie en monitoring te krijgen om neuroplasticiteit te optimaliseren en complicaties te voorkomen. Ook tijdens het vroege traject is het van belang ouders te wijzen op het bestaan van de patiëntenvereniging CP Nederland. Zij staat ouders met raad en daad terzijde.
Kosten (middelenbeslag)
Het vroege traject binnen een gespecialiseerde medisch diagnostische afdeling van een ziekenhuis en vervolgens binnen een vroeg-interventieteam van een revalidatiecentrum is voor deze groep passende zorg die vergoed wordt door elke zorgverzekeraar. De jaarlijkse eigen bijdrage voor de ouders is bij deze zorg wel van toepassing. Er zijn nog geen kosteneffectiviteitsstudies naar het vroege traject gedaan.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In Nederland wordt er vanuit de stichting CP-Net, samen met het Nederlands CP-register en CP Nederland door zorgprofessionals, onderzoekers en ervaringsdeskundigen hard gewerkt aan het gezamenlijke doel te weten: de beste zorg voor kinderen en volwassenen met CP. Dit betekent dat vroege diagnose de standaard van zorg moet zijn, omdat hedendaagse vroege interventies neuroplasticiteit en functionele resultaten optimaliseren. De plannen van het Nederlands CP-register voor de komende jaren zijn: meer inzetten op vroegdiagnose, vroegbehandeling en verdere preventie van gezondheidsproblemen. Dat betekent dat neonatologen en kinderneurologen worden uitgenodigd ook deel te nemen aan het Nederlands CP-Register. Dit gaat zeker helpend zijn om het vroege traject voor CP optimaal in te richten van vroegdiagnostiek naar de passende vroegbehandeling. CP-Net stimuleert en faciliteert de implementatie van de aanbevelingen van de richtlijn, o.a. door kennisuitwisseling en facilitering van samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn. Dit draagt bij aan de toepassing van evidence-based interventies bij steeds meer kinderen vanaf heel jonge leeftijd (vanaf 3 maanden).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Voor het schrijven van deze module is gebruik gemaakt van de best practice guidelines for communicating to parents the diagnosis of disability (Novak, 2019) en de internationale richtlijn voor vroeginterventie beschreven in Early, Accurate Diagnosis and Early Intervention in Cerebral Palsy: Advances in Diagnosis and Treatment (Novak, 2017). Deze richtlijnen sluiten goed aan bij de Nederlandse situatie. Internationaal is het geen gemeengoed dat er revalidatieteams zijn voor vroeginterventie. In Nederland is dit wel het geval, verwijzing van baby’s en jonge kinderen met CP of verdenking daarvan, vanaf de leeftijd van 3 maanden, naar zo’n revalidatieteam, is dan ook van belang.
Onderbouwing
Achtergrond
Doordat CP verschillende uitingsvormen kent, komen kinderen met CP vaak niet tijdig in het vizier van de juiste zorgprofessionals. Probleem is namelijk dat het om een heel breed spectrum gaat, bij het ene kind kan bijvoorbeeld één hand en/of been niet goed functioneren en bij het andere de beide benen niet. CP gaat soms ook gepaard met een cognitieve stoornissen, epilepsie, visusstoornissen, gehoorstoornissen, emotionele en gedragsproblemen of sensibiliteitsstoornissen. Al die verschillende uitingsvormen maken het moeilijk om CP op jonge leeftijd te diagnosticeren. Zeker als niet al vroeg hersenschade is geconstateerd, zoals soms het geval is bij problemen bij de geboorte.
Door bijvoorbeeld vanuit het consultatiebureau te kiezen voor goed observeren en het volgen van de ontwikkeling van het kind, kan het in Nederland dus best een tijd duren voordat de diagnose wordt gesteld. In voorkomende gevallen is na signalering en vervolgens verwijzing naar een vroeg-interventieteam, na ruim een half jaar eindelijk de testfase en wachtlijst-fase voorbij. Als het stellen van de medische en/of behandel diagnose lang duurt, duurt het dan ook te lang voordat met de juiste behandelingen begonnen kan worden. Van sommige vroeg-interventies is immers bekend dat er het beste mee begonnen kan worden op de leeftijd van 3 maanden (Morgan, 2021). Van belang is dus om te beschrijven hoe dat vroege traject eruit dient te zien.
Samenvatting literatuur
Voor deze module is gebruik gemaakt van twee internationale richtlijnen (Novak, 2017; Novak, 2019). De internationale richtlijn (Novak, 2017) is gebaseerd op een systematische review van de wetenschappelijke literatuur naar de beste evidentie voor vroege en accurate opsporing en diagnostiek van CP door internationale groep experts, geleid door de Australische CP Alliance.
Belangrijke kernpunten uit de richtlijn (Novak, 2017), die relevant zijn voor deze module, zijn:
Vroege detectie/opsporing
1. De diagnose CP kan en moet zo vroeg mogelijk worden gesteld. Het kan vaak worden gedaan onder de leeftijd van 6 maanden. Als de diagnose niet met zekerheid kan worden gesteld kan bij twijfel de tussentijdse diagnose 'hoog risico' van CP worden gegeven.
2. Nauwkeurige en vroege detectie van 'hoog risico' op CP bij kinderen van 5-24 maanden kan en moet nog steeds zo snel mogelijk plaatsvinden, maar er zijn verschillende diagnostische hulpmiddelen vereist.
Elke baby met:
(a) onvermogen om onafhankelijk te zitten met 9 maanden; of
(b) handfunctie asymmetrie: sterk vroege voorkeur voor een zijde; of
(c) onvermogen om gewicht te dragen met voeten plat op de grond, moet gestandaardiseerde onderzoeken krijgen naar een mogelijke CP.
- Er moeten wetenschappelijk verantwoorde tests (zie module ‘Vaststellen gestoorde lichaamsfuncties’ en ‘Evaluatie handvaardigheid’) worden uitgevoerd om het risico op CP op te sporen bij alle baby's die te vroeg worden geboren, baby’s met opname op een neonatale intensive care (NICU) en zuigelingen met neonatale encefalopathie en zuigelingen met aangeboren afwijkingen.
Vroege beoordeling van de ernst van hersenbeschadiging
- Artsen dienen voorzichtig te zijn met de prognose van de ernst onder de leeftijd van 2 jaar, er moeten altijd gestandaardiseerde tools ((zie module ‘Vaststellen gestoorde lichaamsfuncties’ en ‘Evaluatie handvaardigheid’) worden gebruikt.
Vroege detectie van het type hersenbeschadiging
- Bij een kind jonger dan 2 jaar kan het moeilijk zijn om te voorspellen van wat voor soort bewegingsstoornis er sprake is (bijv. spastisch of dystonisch) en welke lichamelijke bewegingscontrole hierdoor wordt beïnvloed. Het is belangrijk om te proberen vast te stellen of beide zijden van het lichaam zijn aangedaan (bilateraal) of overwegend een zijde (unilateraal), omdat de vroege interventies die nodig zijn, bij beide typen anders zijn.
Vroege interventie
- De diagnose van hersenbeschadiging moet altijd worden vervolgd door verwijzing naar een voor CP specifieke vroege interventie bij een multidisciplinair behandelteam met specifieke expertise. Ouderlijke bezorgdheid is een geldige reden om formele behandel-diagnostiek te starten en de benodigde onderzoeken door verschillende disciplines te laten uitvoeren om vervolgens, waar nodig, over te gaan tot vroegbehandeling.
Vroegtijdige opsporing van bijbehorende stoornissen
- De diagnose CP of een hoog risico op CP moet altijd worden gesteld in samenhang met gestandaardiseerde medische onderzoeken naar bijbehorende problemen zoals slaapstoornissen, visusstoornissen, gehoorstoornissen en epilepsie.
Het communiceren van de diagnose
- Het komt vaak voor dat ouders verdriet en verlies ervaren op het moment dat ze de diagnose CP krijgen of te horen krijgen dat er sprake is van een hoog risico op CP. Een multidisciplinair team vanuit een ziekenhuis en/of kinderrevalidatiecentrum ondersteunt hierbij door communicatie op maat en door het faciliteren van doorlopende ouderondersteuning vanaf het begin bij de medische diagnose in het ziekenhuis en vervolgens bij de behandeldiagnostiek in het kinderrevalidatiecentrum of de revalidatieafdeling van een ziekenhuis en verder op weg naar passende vroege interventies (zie module ‘Psychosociale zorg bij CP’). Best-practice bij het geven van slecht nieuws aan ouders van een kind met een handicap omvat twee duidelijke fasen. De eerste fase omvat het geven van het diagnostische slechte nieuws, met behulp van het "SPIKES-protocol" beschreven in de oncologische literatuur en aangepast voor handicaps bij kinderen. De tweede fase omvat het begeleiden van de ouders naar een gewenste reactie van "actieve verandering" en het "accepteren" van de handicap van hun kind, met behulp van het "Bad News Response Model" (Novak, 2019). Het SPIKES-protocol is het meest geciteerde evidence-based framework voor het effectief communiceren van slecht nieuws.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat recente internationale richtlijnen het vroege traject beschrijven. De inhoud van deze submodule is gebaseerd op de volgende twee internationale richtlijnen:
- Novak I, Morgan C, McNamara L, Te Velde A. Best practice guidelines for communicating to parents the diagnosis of disability. Early Human Development. 2019 Dec;139:104841. DOI: 10.1016/j.earlhumdev.2019.104841. PMID: 31607402.
- Novak I, Morgan C, Adde L, Blackman J, Boyd RN, Brunstrom-Hernandez J, Cioni G, Damiano D, Darrah J, Eliasson AC, de Vries LS, Einspieler C, Fahey M, Fehlings D, Ferriero DM, Fetters L, Fiori S, Forssberg H, Gordon AM, Greaves S, Guzzetta A, Hadders-Algra M, Harbourne R, Kakooza-Mwesige A, Karlsson P, Krumlinde-Sundholm L, Latal B, Loughran-Fowlds A, Maitre N, McIntyre S, Noritz G, Pennington L, Romeo DM, Shepherd R, Spittle AJ, Thornton M, Valentine J, Walker K, White R, Badawi N. Early, Accurate Diagnosis and Early Intervention in Cerebral Palsy: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA Pediatr. 2017 Sep 1;171(9):897-907. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.1689. Erratum in: JAMA Pediatr. 2017 Sep 1;171(9):919. PMID: 28715518; PMCID: PMC9641643.
Referenties
- Chamudot, R., Parush, S., Rigbi, A., Horovitz, R., & Gross-Tsur, V. (2018). Effectiveness of Modified Constraint-Induced Movement Therapy Compared With Bimanual Therapy Home Programs for Infants With Hemiplegia: A Randomized Controlled Trial. The American journal of occupational therapy : official publication of the American Occupational Therapy Association, 72(6), 7206205010p1-7206205010p9. https://doi.org/10.5014/ajot.2018.025981
- Eliasson, A. C., Nordstrand, L., Ek, L., Lennartsson, F., Sjöstrand, L., Tedroff, K., & Krumlinde-Sundholm, L. (2018). The effectiveness of Baby-CIMT in infants younger than 12 months with clinical signs of unilateral-cerebral palsy; an explorative study with randomized design. Research in developmental disabilities, 72, 191-201. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2017.11.006
- Morgan, C., Fetters, L., Adde, L., Badawi, N., Bancale, A., Boyd, R. N., Chorna, O., Cioni, G., Damiano, D. L., Darrah, J., de Vries, L. S., Dusing, S., Einspieler, C., Eliasson, A. C., Ferriero, D., Fehlings, D., Forssberg, H., Gordon, A. M., Greaves, S., Guzzetta, A., Novak, I. (2021). Early Intervention for Children Aged 0 to 2 Years With or at High Risk of Cerebral Palsy: International Clinical Practice Guideline Based on Systematic Reviews. JAMA pediatrics, 175(8), 846858. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2021.0878
- Novak, I., Morgan, C., McNamara, L., & Te Velde, A. (2019). Best practice guidelines for communicating to parents the diagnosis of disability. Early human development, 139, 104841. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2019.104841
- Novak, I., Morgan, C., Adde, L., Blackman, J., Boyd, R. N., Brunstrom-Hernandez, J., Cioni, G., Damiano, D., Darrah, J., Eliasson, A. C., de Vries, L. S., Einspieler, C., Fahey, M., Fehlings, D., Ferriero, D. M., Fetters, L., Fiori, S., Forssberg, H., Gordon, A. M., Greaves, S., Badawi, N. (2017). Early, Accurate Diagnosis and Early Intervention in Cerebral Palsy: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA pediatrics, 171(9), 897-907. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2017.1689
- Verhaegh, A. P. M., Groen, B. E., Aarts, P. B. M., van Ee, R., Willemsen, M. A. A. P., Jongsma, M. L. A., & Nijhuis-van der Sanden, M. W. G. (2023). Multisensory Stimulation and Priming (MuSSAP) in 4-10 Months Old Infants with a Unilateral Brain Lesion: A Pilot Randomised Clinical Trial. Occupational therapy international, 2023, 8128407. https://doi.org/10.1155/2023/8128407
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-08-2024
Laatst geautoriseerd : 09-08-2024
Geplande herbeoordeling : 01-05-2025
Autorisatie Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen onder voorbehoud van goedkeuring door de ALV.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers en ervaringsdeskundigen van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met cerebrale parese.
Werkgroep
- Prof. dr. A.I. Buizer, (kinder)revalidatiearts, VRA
- Dr. M.W. Alsem, (kinder)revalidatiearts, VRA
- Dr. M.J. Nederhand, (kinder)revalidatiearts , VRA
- Drs. R.A. van Stralen, orthopedisch chirurg, NOV
- Prof. dr. R.J. Vermeulen, (kinder)neuroloog, NVN
- Dr. K.M. Slot, (kinder)neurochirurg, NVvN
- Dr. M.C. Obdeijn, plastisch chirurg, NVPC
- Dr. E.A.A. Rameckers, onderzoeker en kinderfysiotherapeut, KNGF/NVFK
- Dr. P.B.M. Aarts, onderzoeker en ergotherapeut, EN
- Dr. M. Ketelaar, senior onderzoeker, persoonlijke titel
- Drs. M.G. van Driel-Boerrigter, voorzitter, CP Nederland
- Ing. E.P.E. Beije, bestuurslid en penningmeester, CP Nederland
Klankbordgroep
- Dr. C.J.I. Raats, CP-Net
- Dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg
- Dr. J. Verhof, plastisch chirurg en handchirurg
- Drs. T. Tempelman, plastisch chirurg
Met ondersteuning van
- Dr. M. den Ouden – Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. F. Ham, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L. van Wijngaarden, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. Oostendorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
Prof. dr. A.I. Buizer
|
(Kinder)revalidatiearts |
Voorzitter bestuur Dutch Academy of Childhood Disability (DACD) |
* MegaMuscle: observationeel onderzoek naar effecten van interventies op spiereigenschappen bij cerebrale parese. Deels gefinancierd door onderzoeksinstituut Amsterdam Movement Sciences, deels door liefdadigheids-fondsen: Johanna Kinderfonds, en Phelps Stichting voo Spasticy (niet-commercieel). Betrokken als Projectleider. * Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over cerebrale parese, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen. * Financiering aangevraagd bij BeNeFIT voor een studie naar SDR vs ITB bij niet-ambulante kinderen met CP (nog niet toegekend). * Betrokkenheid Power2Walk studie. |
Geen restricties. |
|
Dr. M.W. Alsem
|
(Kinder)revalidaitearts UMC Utrecht |
* Co-editor tijdschrift Child: Care, Health and Development (betaald) |
* ZonMW: Bestendig op weg naar (t)huis * Betrokken geweest bij ontwikkeling Kwaliteitsstandaard Psychosociale zorg in de kinderrevalidatie |
Geen restricties. |
|
Dr. M.J. Nederhand
|
* (Kinder)revalidatiearts 0.8: Roessingh, Centrum voor Revalidatie |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Drs. R.A. van Stralen
|
Orthopedisch chirurg in het ErasmusMC. |
Geen. |
* Financiering toegekend van de for Wishdom foundation (restricted grant) voor 2 studies, getiteld 'Guided growth van het proximale femur bij kinderen met CP'. Betrokken als projectleider samen met Jaap Tolk. * Toename van eigen expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. * Vernieuwde aanpak van eigen organisatie. * Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. |
Geen restricties. |
|
Prof. dr. R.J. Vermeulen
|
* (Kinder)neuroloog bij Academisch ziekenhuis Maastricht. |
Geen. |
* Revalidatie NL - Iunilaterale cerebrale parese, functionele electrische stimulatie, verbeteren van lopen. Betrokken als projectleider.. * Stchting Vooruit -Behandeling van dystonie bij kinderen. Betrokken als projectleider. * Stichting Janivo - Behandeling van dystonie bij kinderen. Geen projectleider. * Lid van de "general management committee" van de European academy of child hood disability (EACD). Wij hebben richtlijn ontwikkeling maar classificatie van visuele stoornissen gesponsort. * Aanwezig bij gebruikersdag voor professionals die werken met baclofen pompen (2-12-2022), gefinancierd door NVN (zonder invloed van MEdtronic op de presentaties), vergoeding voor tijd aan het ziekenhuis. * Betrokkenheid Power2Walk studie. |
Geen restricties. |
|
Dr. K.M. Slot
|
(Kinder)neurochirurg Amsterdam UMC. |
Geen. |
* Financiering aangevraagd bij BeNeFIT voor een studie naar SDR vs ITB bij niet-ambulante kinderen met CP (nog niet toegekend). |
Geen restricties. |
|
Dr. M.C. Obdeijn
|
Plastisch chirurg in het Amsterdam UMC. |
* Opleider * Lid van het Concillium Plastico Chirurgicum (onbetaald). *Lid van Raad Opleidingen (onbetaald). |
Door deel te nemen aan de richtlijn commissie kan mijn reputatie en bekendheid als ervaren CP chirurg toenemen. |
Geen restricties. |
|
Dr. E.A.A. Rameckers
|
Senior onderzoeker en kinderfysiotherapeut Adelante revalidatie, Hasselt universiteit 25%. |
* Werkzaam Universiteit Maastricht (betaald). * Senior onderzoeker Adelante kenniscentrum (betaald). |
* Projectleider bij veel kinderrevalidatieprojecten: Wij wheelen mee, Power2walk, klaar om te eten, Promis studie. * Ik ben co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over cerebrale parese, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen. |
Geen restricties. |
|
Dr. P.B.M. Aarts
|
(Pre-pensioen) als hoofd unit Kinderrevalidatie van de Sint Maartenskliniek. |
* Voorzitter bestuur stichting CP net (onbetaald). * Senior onderzoeker bij 3 nog lopende promotieonderzoeken (onbetaald). *Scholing (betaald vanuit VOF EDUTIVEAA). |
Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over arm-hand diagnostiek en behandeling bij kinderen met cerebrale parese, waarvan er mogelijk iets in de richtlijn genoemd wordt. |
Geen restricties. |
|
Dr. M. Ketelaar
|
Senior onderzoeker |
Bestuurslid CP-Net (onbetaald). |
* Projectleider diverse studies bij kinderen en jongeren met CP. * Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over CP, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen (gefinancierd door ‘neutrale’ subsidiegevers, zoals ZonMw). * Lid van Committee Education and Training van de European Academy of Childhood Disability (EACD). |
Geen restricties. |
|
Drs. M.G. van Driel-Boerrigter |
* Voorzitter van CP Nederland (onbezoldigd) |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Ing. E.P.E. Beije
|
–Penningmeester bij CP-Nederland (onbetaald). |
Geen. |
* Zoon 10 jaar heeft CP.
|
Geen restricties. |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Dr. C.J.I. Raats |
Projectcoördinator, Stichting CP-Net. |
Zelfstandig adviseur/ trainer/ projectleider (ZZP) op het gebied van kwaliteit van zorg en patiëntgerichte zorg voor diverse opdrachtgevers, zoals zorginstellingen, patiëntenorganisaties, beroepsorganisaties, brancheorganisaties, kennisinstituten. |
Stichting CP-Net houdt zich o.a. bezig met de implementatie van de richtlijn CP. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging CP Nederland in de werkgroep uit te nodigen. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop Waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module Organisatie van zorg bij CP |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met cerebrale parese. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA, 2018) op noodzaak tot revisie aan de hand van een onderhoudsplan die in 2021 is opgesteld voor deze richtlijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door CP-Nederland, CP-Net, EN, KNGF/NVFK, NOV, NVD, NVK, NVLF, NVPC, RN, en VRA via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Aangezien deze richtlijn een niet veelvoorkomende heterogene aandoening betreft, en tevens behandelingen beschrijft die voor een selecte groep van deze populatie van toepassing is, betreffen de geïncludeerde studies vaak onvoldoende power. Bij de beoordeling van de bewijskracht is er daarom in veel gevallen gedowngraded voor imprecisie (tot GRADE low of very low). Hiermee kunnen literatuurconclusies geen duidelijke richting geven aan de besluitvorming. In het kader van passend bewijs is de werkgroep van mening dat dit GRADE low in veel gevallen de sterkste evidentie is in deze richtlijn.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.