Uitgangsvraag

Hoe dient de ernst van spastische CP te worden geclassificeerd op functie- en activiteitenniveau van arm en hand?

Aanbeveling

Bij de aanbevelingen zijn alleen die instrumenten opgenomen, waarvan de betrouwbaarheid is onderzocht. De instrumenten waarvan de betrouwbaarheid niet is beschreven, zijn opgenomen in de aanverwant 'Beschrijving classificatie systemen'.

 

Classificeer de ernst van spastische CP op functie- en activiteitenniveau van arm en hand bij alle kinderen met spastische CP.

 

Classificeer deformiteiten van de bovenste extremiteit:

  • classificeer de deformiteit van de duim volgens de House duimclassificatie;
  • classificeer grijp- en loslaat-patronen volgens de Zancolli classificatie;
  • overweeg het classificeren van de Swan-neckdeformatie van de vingers met behulp van de Swan-neck classificatie.

 

Classificeer het gebruik van de bovenste extremiteit tijdens dagelijkse activiteiten:

  • gebruik bij voorkeur de MACS;
  • houd rekening met de beperkte betrouwbaarheid van de MACS bij kinderen jonger dan vier jaar;
  • overweeg classificatie met de aangepaste House functionele classificatie (modified House Functional Classification) voor de rol van de ondersteunende hand.

Inleiding

In de vorige richtlijn waren alleen adviezen opgenomen voor het beoordelen van het functioneren van één hand. Gezien het belang van algemeen dagelijks functioneren was er behoefte aan een schaal die meer de functie van het handgebruik classificeert. Sedert het verschijnen van de vorige richtlijn is het Manual Ability Classification System (MACS) beschikbaar gekomen. Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen het functioneren van kinderen met een unilaterale of een bilaterale spastische CP. Kinderen met spastische CP worden ingedeeld in vijf verschillende klassen. Kinderen in klasse I hanteren objecten gemakkelijk en met succes en kinderen in klasse V kunnen objecten niet hanteren en hebben een ernstig beperkte vaardigheid om zelfs simpele acties uit te voeren.

Conclusies

No GRADE

Van de huidige classificatiesystemen voor deformiteiten van de bovenste extremiteit, hebben de House duimclassificatie en de Zancolli classificatie voor pols en hand een goede inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid.

 

Bronnen: (McConnell et al., 2011; Klingels et al., 2010)

 

No GRADE

Van de huidige classificatiesystemen voor het gebruik van de bovenste extremiteit tijdens dagelijkse activiteiten, hebben de House functionele classificatie, de aangepaste House functionele classificatie en de MACS een goede inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid.

 

De aangepaste House functionele classificatie en de MACS hebben een goede validiteit en een goede instructie en zijn daardoor gebruiksvriendelijk.

 

Bronnen: (McConnell et al., 2011; Kuiper et al., 2010; Mutlu et al., 2011)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er werden vier studies geïncludeerd, waaronder een systematische literatuur review waarin achttien classificatiesystemen voor de bovenste extremiteit worden genoemd (McConnell et al., 2011) en drie originele publicaties over de psychometrische eigenschappen van de MACS (Imms et al., 2009; Kuijper et al., 2010; Mutlu et al., 2011).

 

In de vorige versie van de richtlijn werd specifiek gezocht naar literatuur over de psychometrische eigenschappen van de House duimclassificatie, de Zancolli classificatie voor pols en hand, de Bimanual fine motor function (BFMF) schaal en de MACS. Voor de House duimclassificatie was sprake van een geringe interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en goede intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid (Waters et al., 2004). Voor de overige drie classificatiesystemen waren geen studies over betrouwbaarheid en validiteit voorhanden, maar de BFMF en MACS leken destijds veelbelovend, omdat zij het gebruik van de bovenste extremiteit classificeren tijdens dagelijkse activiteiten. In de huidige literatuuranalyse werd gezocht naar alle beschikbare classificatiesystemen voor de bovenste extremiteit.

 

De studie van McConnell heeft onderzocht welke systemen voor classificatie van bovenste extremiteit gebruikt zijn bij kinderen met CP. Zij richten zich op zowel classificatiesystemen voor deformiteit van de bovenste extremiteit, als classificatiesystemen voor de vaardigheid om objecten te hanteren in dagelijkse activiteiten. Instrumenten moesten beschikbaar zijn in de Engelse taal, evidentie hebben voor kinderen met spastische CP en tenminste 50% van de items moest de bovenste extremiteit betreffen. De auteurs verzamelden informatie over validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid van elk instrument. In een gestructureerde literatuursearch tussen 1995 en februari 2010 werden achttien meetinstrumenten geïdentificeerd, waaronder tien meetinstrumenten voor het classificeren van deformiteit en acht instrumenten voor het classificeren van de vaardigheid om objecten te hanteren in dagelijkse activiteiten.

 

Classificatiesystemen voor deformiteit (McConnell 2011)

Tien meetinstrumenten waren gericht op het classificeren van deformiteit (House duimclassificatiesysteem, aangepaste House duimclassificatiesysteem, Corry’s duimextensiesysteem, Corry’s duimabductiesysteem, Sakellarides’ duimclassificatie, Classificatie van ‘Swan-neck’ deformiteit, Zancolli classificatie voor pols en hand, aangepaste Zancolli voor pols en hand, de Swanson classificatie [ook dagelijkse activiteiten], en het onderarm-deformiteit classificatiesysteem). Voor drie van deze instrumenten (House duimclassificatiesysteem, Classificatie van Swan-neckdeformiteit en de Zancolli voor pols en hand) werden studies gevonden over betrouwbaarheid. Er waren geen studies beschikbaar over de validiteit van classificatie-instrumenten voor deformiteit van de bovenste extremiteit.

 

De House duimclassificatie kent vier categorieën met een zeer goede instructie. Er is geen training vereist en scoring door middel van observatie kost slechts enkele minuten. De psychometrische eigenschappen van de House duimclassificatie werd in twee studies beschreven als een goede intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid (kappa >0,70; Waters; Klingels et al., 2010). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd wisselend beoordeeld; een onvoldoende betrouwbaarheid (kappa=0,36; Waters) en een goede betrouwbaarheid (kappa=0,73; Klingels). Echter, de studie van Waters betrof slechts tien kinderen met CP in de leeftijd 12 tot 16 jaar. Klingels includeerde meer kinderen (23 kinderen met CP in de leeftijd van 5 tot 15 jaar). Validiteit van de House duimclassificatie is niet beschreven.

 

De Zancolli classificatie voor pols en hand is een systeem met vier categorieën dat snel te scoren is met behulp van observatie. De instructies voor scoring zijn voldoende. McConnell identificeerde één studie (Klingels) die een excellente test-hertest (kappa=1,00) en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (kappa=0,95) beschrijft bij kinderen met CP (bij 23 kinderen met CP in de leeftijd van 5 tot 15 jaar). Validiteit van de Zancolli classificatie is niet beschreven.

Het classificatiesysteem voor de Swan-neckdeformiteit heeft drie categorieën die snel te scoren zijn en geen training vereisen. De instructies zijn voldoende. In een studie is een onvoldoende inter- (kappa: 0,46) en matige intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid beschreven (kappa: 0,60 bij tien kinderen met CP in de leeftijd 12-16 jaar; Waters). Validiteit is niet beschreven.

 

Classificatiesystemen voor vaardigheid in dagelijkse activiteiten (McConnell 2011)

Voor het classificeren van de vaardigheid om objecten te hanteren in dagelijkse activiteiten werden acht instrumenten gevonden (Bimanual fine motor function, MACS, Green and Banks Functional capacity rating scales, House functionele classificatieschaal, aangepaste House functionele classificatieschaal, Mowery’s systeem, Upper limb movement classificatiesysteem). Voor vier instrumenten (MACS, House functionele classificatieschaal, aangepaste House functionele classificatieschaal en Mowery’s system), was informatie over betrouwbaarheid beschikbaar. Alleen voor de MACS en aangepaste House functionele classificatieschaal was informatie over validiteit beschreven.

 

De MACS is een vijf-niveau classificatiesysteem met een uitstekende instructie en een snelle classificatiemethode. De MACS is bedoeld om het gebruik van de handen in het dagelijks leven te classificeren (performance), er is geen training vereist. McConnell identificeerde twee studies (Eliasson et al., 2006; Ohrvahl et al., 2010) over de validiteit van de MACS bij kinderen met CP. Eliasson constateerde op basis van interactieve consultatie van professionals dat de validiteit van de MACS goed was. Ohrvahl raadpleegde via semigestructureerde interviews de ouders van 25 kinderen met CP in de leeftijd 12 tot 18 jaar, alsmede therapeuten om te bepalen of het onderscheid tussen de verschillende classificatieniveaus valide was. Dit bleek het geval. In drie studies is de betrouwbaarheid geanalyseerd (Eliasson; Morris et al., 2006; Plasschaert 2009). McConnell beschrijft dat Eliasson en Morris een matige tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (range ICC: 0,66-1,00) vonden bij respectievelijk 168 en 58 kinderen met CP in de leeftijd 4 tot 18 jaar. Plasschaert (2009) vond een matige interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (range kappa: 0,55 tot 0,67), bij 30 kinderen met CP in de leeftijd van één tot vijf jaar. Deze bevinding is mogelijk te verklaren door het feit dat de MACS is ontwikkeld voor kinderen ouder dan vier jaar.

 

De House functionele classificatie is een 9-categorie classificatiesysteem dat gratis beschikbaar is en door middel van observatie in enkele minuten kan worden gescoord. De House functionele classificatie is bedoeld om de rol van de ondersteunende hand te classificeren. Een training is aanbevolen. McConnell identificeerde twee studies (Waters; Koman et al., 2008) die een wisselende betrouwbaarheid beschreven van de House functionele classificatie. De kleine studie van Waters betrof tien kinderen met CP in de leeftijd 12 tot 16 jaar en vond een matige intra- (kappa= 0,58) en een onvoldoende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (kappa=0,30). De studie van Koman betrof 68 kinderen met CP in de leeftijd 3 tot 18 jaar waarvoor intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid beiden goed waren (respectievelijk, ICC= 0,94 en ICC=0,92). De validiteit van dit instrument is niet onderzocht.

 

Net als de oorspronkelijke classificatie is de aangepaste House functionele classificatie een 9-categorie classificatiesysteem dat gratis beschikbaar is en door middel van observatie in enkele minuten kan worden gescoord. De aangepaste House kent enkele aanvullende beschrijvingen bij de categorieën en vereist daardoor geen training. Een studie (Koman) in de review van McConnell beschreef de betrouwbaarheid en validiteit van de aangepaste House functionele classificatie bij 68 kinderen met CP in de leeftijd 3 tot 18 jaar. Er bleek sprake van een goede criterion validiteit, gezien de hoge correlatie met de Melbourne Assessment of Unilateral Upper limb function (Pearson correlatiecoëfficiënt=0,84). Daarnaast werd een zeer goede intra- (ICC= 0,96) en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden (ICC=0,94).

 

De Mowery’s functionele classificatie is een vrij beschikbaar classificatiesysteem met vier categorieën, dat snel te scoren is, geen officiële training vereist, maar waarvan de instructies slecht tot matig zijn. De Mowery functional classification wordt gebruikt om de range of motion van de bovenste extremiteit, vinger en duimdeformiteiten, het reiken, knijpen en grip te classificeren. Voor de Mowery’s functionele classificatie werd één studie gevonden (Waters) die een onvoldoende intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (respectievelijk, kappa=0,45 en 0,30) rapporteerde bij tien kinderen met CP in de leeftijd 12 tot 16 jaar. Er zijn geen gegevens over de validiteit van deze classificatie.

 

Alle studies beschreven in McConnell scoorden hoger dan 63% op de kwaliteitscriteria voor betrouwbaarheids- of validiteitsstudies. Op basis van deze review wordt duidelijk dat alle beschreven instrumenten gratis verkrijgbaar zijn en zeer snel zijn af te nemen. Voor het classificeren van deformiteiten van de bovenste extremiteit lijken de House duimclassificatie en Zancolli classificatie voor pols en hand het meest geschikt, aangezien deze twee instrumenten een voldoende betrouwbaarheid hebben en excellente praktische toepasbaarheid (hoewel de validiteit nog niet is onderzocht). Voor het classificeren van de vaardigheid om objecten te hanteren in dagelijkse activiteiten lijken de MACS en aangepaste House functionele classificatieschaal aanbevolen, aangezien zij een goede validiteit en betrouwbaarheid hebben en excellente praktische toepasbaarheid.

 

Psychometrische eigenschappen van de MACS (Imms; Kuijper; Mutlu)

De studie van Kuijper beschrijft de validiteit en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen ergotherapeut en revalidatieartsen van de Nederlandse versie van de Manual Ability Classification Scale (MACS) bij 61 kinderen met CP (95% spastisch) in de leeftijd 5 tot 14 jaar (gemiddeld 10,3 jaar; 59% jongens) in alle GMFCS- en MACS-categorieën. De kinderen waren afkomstig van twee mytylscholen. Ten behoeve van het bepalen van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd de MACS door acht ergotherapeuten en twee revalidatieartsen, bekend met het kind, onafhankelijk van elkaar gescoord. Dit gebeurde in de schoolsetting binnen een periode van drie weken. Voor het bepalen van de validiteit van de MACS in de schoolsituatie met betrekking tot de thuissituatie, werd in diezelfde periode via een telefonisch interview met een van de ouders het domein zelfzorg van de PEDI verzorgerassistentieschaal gescoord door de ergotherapeut of revalidatiearts. De overeenstemming in classificatie tussen ergotherapeut en revalidatiearts was zeer goed, waarbij 82% van de kinderen hetzelfde werd geclassificeerd: lineair gewogen kappa= 0,86 [95%BI: 0,78 tot 0,94]. Afwijkingen betroffen maximaal één MACS-niveau en waren vooral aanwezig wanneer kinderen door de ergotherapeut als MACS III werden geclassificeerd (46% overeenstemming tussen ergotherapeut en revalidatiearts). Deze resultaten suggereren dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de MACS tussen ergotherapeut en revalidatiearts op groepsniveau zeer goed is, vooral bij de best en slechts functionerende kinderen. Classificatie van de middenniveaus lijkt makkelijker af te wijken, gezien de lage absolute overeenstemming voor kinderen in MACS III, overeenkomende met de spreiding in de originele publicatie van Elliason. Daarnaast was de correlatie tussen PEDI en MACS groot: spearman rank order correlatiecoëfficiënt = -0,72; p<0,01. Dit laatste duidt erop dat de MACS bepaald in de schoolsetting gerelateerd is aan de performance van zelfzorg in het dagelijks leven. De MACS gescoord in een schoolsetting kan daarom goed gebruikt worden om een inschatting te krijgen van de vaardigheid om objecten te hanteren in dagelijkse activiteiten thuis.

 

De studie van Mutlu evalueert de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen ouders en fysiotherapeut van de Turkse versie van de MACS bij 100 kinderen met CP (86% spastisch) in de leeftijd 4 tot 18 jaar (gemiddeld 7,7 jaar, standaard deviatie [SD] 3,6 jaar; 58% jongens) in alle GMFCS- en MACS-categorieën. De kinderen werden gerekruteerd op de afdeling van een kliniek en onderzoekscentrum in Ankara, Turkije. Alleen kinderen met CP met tenminste één ouder met minimaal een middelbaar schooldiploma werden geïncludeerd. Ouders werd gevraagd om de vaardigheid om objecten te hanteren in dagelijkse activiteiten (thuiszorg) te classificeren met de MACS. Zij kregen hiertoe mondelinge instructie, een folder en assistentie van een fysiotherapeut. Bij twijfel tussen twee niveaus werd het meest ernstige niveau gekozen. Een andere fysiotherapeut verzamelde onafhankelijk van de eerdergenoemde fysiotherapeut informatie (observatie, tests en vragen aan ouders) om het kind m.b.v. de MACS te classificeren aan de hand van de vaardigheid om objecten te hanteren in dagelijkse activiteiten op school. Er was geen informatie over de timing van beide classificaties. De overeenstemming in MACS classificatie van een kind met CP was zeer goed tussen fysiotherapeut en een van de ouders, aangezien 91% van de kinderen hetzelfde werd geclassificeerd (range per MACS niveau: 83%-95% agreement: ICC= 0,96 [95%BI: 0,94-0,97]; p<0,001). Voor MACS-niveau I-IV waren de afwijkingen tussen fysiotherapeut en ouder maximaal één MACS niveau. Voor MACS-niveau V classificeerde een van de twee anders-scorende ouders het kind twee niveaus beter functionerend dan de fysiotherapeut. Voor MACS-niveau I-III scoorden alle anders-scorende ouders (n=6) een ernstiger classificatie dan de fysiotherapeut. Voor MACS-niveau IV-V scoorden alle anders-scorende ouders (n=3) een betere classificatie dan de fysiotherapeut. De auteurs benadrukken dat door de zeer goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid een betrouwbaar totaalbeeld van het kind wordt verschaft over de vaardigheid om objecten te hanteren in dagelijkse activiteiten.

 

De studie van Imms beschrijft de stabiliteit van de scoring over één jaar van de Engelstalige door ouders gescoorde MACS. Daarbij werd onderzocht welke kenmerken van het kind (geslacht, communicatieproblemen, wel of geen epilepsie, leer- of intellectuele problemen, schooltype, stabiliteit van de gezondheid, temperament van het kind) en welke kenmerken van de ouder (wel of niet geboren in Australië, thuis een andere taal dan Engels sprekend, sociaal economische status) gerelateerd zijn aan een niet-stabiele MACS score. Uit het Australisch CP register (regio Victoria) werden alle kinderen met CP geboren in 1994 en 1995 (11- en 12- jarigen) benaderd voor deelname. Van 86 kinderen met CP in alle GMFCS- en MACS-categorieën was een complete dataset beschikbaar (69% spastisch; gemiddeld 11,7 jaar [SD=0,5 jaar]; 58% jongens). Deze steekproef was vergelijkbaar met de totale groep CP kinderen in het register in deze leeftijd. De MACS werd door een van de ouders gescoord op baseline en opnieuw na een jaar. Voorafgaand ontvingen ouders per post een beschrijving van de MACS en instructies over het onderscheid tussen de verschillende MACS niveaus. Na een jaar bleek er sprake te zijn van een zeer goede stabiliteit van de MACS op groepsniveau (ICC=0,92 [95%BI: 0,87-0,95]). De absolute overeenstemming in MACS classificatie tussen baseline en een jaar was gemiddeld 67% en varieerde van 50% (MACS-niveau III en IV) tot meer dan 70% (MACS-niveau I, II en V): 10% van de kinderen werd na een jaar in een ernstiger classificatieniveau gescoord; 22% in een beter classificatieniveau. De afwijking met MACS-scoreop baseline bedroeg maximaal één niveau en er was geen sprake van een systematische verschuiving in classificatie (exact McNemar p=0,09; geen effectgrootte gerapporteerd). De kenmerken van het kind en sociaal economische status van het gezin waren niet gerelateerd aan een instabiele MACS score. Wel waren ouders die niet in Australië waren geboren (p=0,04) en zij die geen Engels thuis spraken (p=0,05) geassocieerd met een instabiele score van de MACS over één jaar. Kortom, de stabiliteit van de MACS bleek zeer goed te zijn en niet te worden beïnvloed door een veranderde gezondheid van het kind. Daarnaast lijkt een instabiele scoring te worden beïnvloed door de taal die ouders spreken. Imms adviseert daarom een goede schriftelijke instructie in de taal van de ouder.

 

Bespreking van nieuwe resultaten

In de vorige versie van de richtlijn werd specifiek gezocht naar literatuur over de psychometrische eigenschappen van de House duimclassificatie, de Zancolli, bimanual fine motor function (BFMF) scale en de MACS. Alleen voor de House duimclassificatie werd informatie gevonden over de betrouwbaarheid (Waters), namelijk een geringe interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en goede intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid. Met betrekking tot deze instrumenten leverde de nieuwe literatuurzoektocht nieuwe informatie op over de psychometrische kwaliteit van de House duimclassificatie, de Zancolli en de MACS. Er is geen informatie gevonden over psychometrische eigenschappen van de BFMF.

 

Naast deze vier classificatiesystemen werd in de nieuwe literatuurzoektocht informatie gevonden over de betrouwbaarheid van de Swan-neck deformiteitclassificatie, de House functionele classificatie en de Mowery’s functionele classificatie en over betrouwbaarheid en validiteit van de aangepaste House functionele classificatie. De belangrijkste resultaten worden hieronder per meetinstrument besproken.

 

Classificatie van deformiteiten:

  • voor de House duimclassificatie was in de vorige versie van de richtlijn sprake van een onvoldoende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en goede intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid (Waters). De nieuwe zoektocht leverde een nieuwe studie op (Klingels) die zowel goede inter- als intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid liet zien;
  • de Zancolli classificatie voor pols en hand werd in de eerdere versie van de richtlijn door clinici als belangrijk beoordeeld, echter was er destijds voor de Zancolli nog geen evidentie over psychometrische eigenschappen voorhanden. In de nieuwe literatuurzoektocht kwam in de systematische literatuurstudie van McConnell een studie van Klingels naar voren die een excellente test-hertest en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid rapporteerde bij kinderen met CP. Validiteit werd niet beschreven;
  • het classificatiesysteem voor de Swan-neckdeformiteit werd in de eerdere versie van de richtlijn niet onderzocht. In de review van McConnell is nu een studie gevonden (Waters) die een onvoldoende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en matige intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid rapporteert. Validiteit is niet beschreven.

 

Classificatie van het gebruik van de bovenste extremiteit tijdens dagelijkse activiteiten:

  • in de oude richtlijn was nog geen evidentie voor de psychometrische eigenschappen van de MACS voorhanden. In de huidige revisie werden naast drie studies in de systematische review van McConnell, drie originele publicaties gevonden over validiteit en betrouwbaarheid. Met betrekking tot de validiteit van de MACS waren drie studies beschikbaar. Twee studies (Eliasson en Ohrvahl) in de review van McConnell rapporteerden een goede validiteit van de Engelstalige MACS bij kinderen met CP. Daarnaast toonde Kuijper een goede correlatie tussen de Nederlandstalige MACS in de schoolsituatie en de PEDI zelfzorg in de thuissituatie, wat aantoont dat de MACS gebruikt kan worden om een inschatting te maken van het gebruik van de bovenste extremiteit in de thuissituatie. Met betrekking tot de betrouwbaarheid van de MACS wordt een matige tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid beschreven bij kinderen met CP in de leeftijd 4 tot 18 jaar (Eliasson; Morris; zie McConnell). Plasschaert (zie McConnell) vond een matige interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij één- tot vijfjarige kinderen met CP. Daarentegen rapporteerde een recente studie van Kuijper een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Nederlandstalige MACS tussen ergotherapeuten en revalidatieartsen in een steekproef van kinderen met CP in de leeftijd 4 tot 18 jaar. Mutlu rapporteerde daarnaast een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Turkse MACS tussen fysiotherapeuten en ouders van kinderen met CP (leeftijd 5 tot 14 jaar). Tot slot rapporteerde Imms (2009) een goede stabiliteit van de Engelstalige MACS over één jaar, wanneer afgenomen door ouders van 11- tot 12-jarige kinderen met CP;
  • de House functionele classificatie werd in de eerdere versie van de richtlijn niet onderzocht. In de review van McConnell zijn nu twee studies gevonden (Waters; Koman) die een onvoldoende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en matige intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid vonden bij tien kinderen met CP in de leeftijd 12 tot 16 jaar (Waters) en een goede intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij 68 kinderen met CP in de leeftijd 3 tot 18 jaar (Koman). De validiteit van dit instrument werd niet onderzocht. Omdat de studie van Koman meer kinderen betrof wordt deze conclusie zwaarder meegewogen;
  • de aangepaste House functionele classificatie werd in de eerdere versie van de richtlijn niet onderzocht. In de review van McConnell is nu een studie (Koman) gevonden die een goede criterion validiteit constateert alsmede een goede intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid;
  • de Mowery’s functionele classificatie werd in de eerdere versie van de richtlijn niet onderzocht. In de review van McConnell is nu een studie gevonden (Waters) die een onvoldoende intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid constateert. Validiteit is niet beschreven;
  • BFMF: Aangezien er in de oude richtlijn geen informatie voorhanden was over de psychometrische eigenschappen en er in de huidige zoektocht ook geen informatie gevonden werd, is er voor betrouwbaarheid en validiteit van de BFMFM geen evidentie.

 

In de eerdere versie van de richtlijn was alleen informatie beschikbaar over de psychometrische eigenschappen van de House duimclassificatie voor het classificeren van deformiteit van de duim. De BFMF en de MACS werden destijds als veelbelovend bestempeld omdat zij het gebruik van de bovenste extremiteit tijdens dagelijkse activiteiten classificeren.

 

Op basis van de oude en nieuwe informatie is er wat betreft de classificatiesystemen voor deformiteiten alleen sprake van een goede betrouwbaarheid voor de House duimclassificatie en de Zancolli voor pols en hand. Wat betreft de classificatiesystemen voor het gebruik van de bovenste extremiteit tijdens dagelijkse activiteiten is er alleen sprake van een goede betrouwbaarheid voor de House functionele classificatie, de aangepaste House functionele classificatie en de MACS. Alleen voor de aangepaste House functionele classificatie en de MACS is de validiteit onderzocht en goed gebleken. Deze laatste instrumenten hebben een goede instructie en zijn daardoor gebruiksvriendelijk. De MACS is de afgelopen jaren het meest onderzocht.

Zoeken en selecteren

Methode literatuuranalyse

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: kinderen met spastische CP; (vergelijking van) instrumenten voor het classificeren van de ernst van de spastische CP op het gebied van de arm- en handfunctie.

 

Bij ieder instrument is gekeken naar het beschikbare onderzoek van de validiteit (onder andere face / content / construct / criterion), intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid. Ook is aandacht besteed aan bruikbaarheid (onder andere afnametijd, belasting deelnemers).

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de psychometrische eigenschappen (intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid en contentvaliditeit) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten en praktische bruikbaarheid en belasting voor de kinderen en ouders, alsmede (para-) medici (afnameduur, wijze van afname) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde de afkappunten voor de uitkomstmaten als volgt: test/hertest (intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid) en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is goed als ICC of gewogen kappa ≥0,70 (Terwee 2007), matig bij een waarde tussen 0,5 en 0,7, en onvoldoende bij een waarde lager dan 0,5. Betrouwbaarheid is goed bij een Pearson’s correlatie coëfficiënt ≥0,80. Content-validiteit (inhoudsvaliditeit) wordt als goed beoordeeld als de doelgroep is geraadpleegd en doelgroep en experts van mening zijn dat de items het domein voldoende dekken er geen items missen of overbodig zijn (Terwee et al., 2007).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en originele studies naar de psychometrische kwaliteit van instrumenten ontwikkeld om de ernst van de CP te classificeren op het gebied van de arm- en handfunctie bij kinderen met een spastische CP. De zoekverantwoording is weergegeven onder de desbetreffende kop. De literatuurzoekactie leverde 304 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studies werden geïncludeerd wanneer tenminste 50% van de studiepopulatie kinderen met spastische CP betrof, of wanneer de resultaten voor kinderen met spastische CP apart geanalyseerd en beschreven werden. Alleen studies die een beschrijving van de psychometrische eigenschappen (betrouwbaarheid, validiteit) bevatten werden meegenomen. Daar waar de praktische bruikbaarheid en belasting van het meetinstrument werd beschreven, werd deze informatie in de literatuuranalyse meegenomen. Studies waarin de studiepopulatie en het percentage kinderen met spastische CP niet duidelijk werden omschreven, zijn geëxcludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 31 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 27 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder Evidence tabellen) en vier studies definitief geselecteerd.

 

Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel onder de desbetreffende kop.

Referenties

  1. Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Ro”sblad B, et al. The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol 2006;48:549-554. PubMed PMID: 16780622.
  2. Imms C, Carlin J, Eliasson AC. Stability of caregiver-reported manual ability and gross motor function classifications of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2010;52:153-159. PubMed PMID: 19486106.
  3. Klingels K, De Cock P, Molenaers G, et al. Upper limb motor and sensory impairments in children with hemiplegic cerebral palsy. Can they be measured reliably? Disabil Rehabil 2010;32:409-416. PubMed PMID: 20095955.
  4. Koman LA, Williams RM, Evans PJ, et al. Quantification of upper extremity function and range of motion in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2008;50:910-917. PubMed PMID: 18811712.
  5. Kuijper MA, van der Wilden GJ, Ketelaar M, et al. Manual ability classification system for children with cerebral palsy in a school setting and its relationship to home self-care activities. Am J Occup Ther 2010;64:614-620. PubMed PMID: 20825133.
  6. McConnell K, Johnston L, Kerr C. Upper limb function and deformity in cerebral palsy: a review of classification systems. Dev Med Child Neurol 2011;53:799-805. PubMed PMID: 21434888.
  7. Morris C, Kurinczuk JJ, Fitzpatrick R, et al. Reliability of the manual ability classification system for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2006;48:950-953. PubMed PMID: 17109781.
  8. Mutlu A, Kara OK, Gunel MK, et al. Agreement between parents and clinicians for the motor functional classification systems of children with cerebral palsy. Disabil Rehabil 2011;33:927-932. PubMed PMID: 20815692.
  9. ֙hrvall AM, Eliasson AC. Parents' and therapists' perceptions of the content of the Manual Ability Classification System, MACS. Scand J Occup Ther 2010;17:209-216. PubMed PMID: 19707950.
  10. Plasschaert VF, Ketelaar M, Nijnuis MG, Enkelaar L, Gorter JW. Classification of manual abilities in children with cerebral palsy under 5 years of age: how reliable is the Manual Ability Classification System? Clin Rehabil 2009;23:164-70. PubMed PMID: 19129264.
  11. Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol 2007;60:34-42. PubMed PMID: 17161752.
  12. Waters PM, Zurakowski D, Patterson P, et al. Interobserver and intraobserver reliability of therapist-assisted videotaped evaluations of upper-limb hemiplegia. J Hand Surg Am 2004;29:328-334. PubMed PMID: 15043910.

Evidence tabellen

Research question: How should upper limb function and deformity in cerebral palsy be classified?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test (test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Mutlu, 2011

Prospective

Cross-sectional

 

Aim:

1)   Interobser reliability MACS classification by physiotherapist and parent

 

Turkish consecutive convenience sample of children with CP

 

Source of funding not specified

 

No conflicts of interest declared

 

Children

N =100 with CP at a clinic and research centre in Turkey

 

Average age:

7,7y (SD: 3,6; range 4-18y)

M/F: 58 (58%)/42 (42%)

 

CP type:

Spastic: 86 (86%)

        24% uni

Dyskin: 7 (7%)

Ataxic: 3 (3%)

Mixed: 4 (4%)

 

GMFCS, indicated by Physiotherapist:

I: 26 (36%)

II: 24 (24%)

III: 19 (19%)

IV: 10 (10%)

V: 21 (21%)

 

MACS indicated by Physiotherapist:

I: 31 (31%)

II: 27 (27%)

II: 22 (22%)

IV: 8 (8%)

V: 12 (12%)

 

Inclusion criteria children:

- Diagnosis: CP 

-Age 4-18 yrs.

 

Exclusion criteria:

-Parents not accepting to participate

- parents with no high school or university degree

 

Assessors

N=2 paediatric physiotherapists blind to each other

Parental assessment of the Turkish version of the MACS

 

Assessor 2: blind for assessor 1, assisted one of the parents during classification of the child with the MACS (verbal instruction, standardized leaflets, asked to answer the question “which level describes the manual ability of your child best”?). In case of doubt by parents, the lowest classification level was chosen.

 

Physiotherapist assessment of the Turkish version of the MACS.

 

MACS is a systematic method to classify the use of their hands when handling objects in daily activities. It is based on self-initiated manual ability, with emphasis on handling objects in a individual’s personal space.

 

Assessor 1: 11 yr experience as paediatric PT, provided physiotherapist assessment of the MACS via observation, assessment and questions asked to the parents.

 

No description of the timing of assessments by parent and PT

 

For how many participants were no complete outcome data available?

-   For all children MACS assessments were available

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not applicable

Interobserver reliability: ICC (95%CI);

-MACS: 0,96 (0,94-0,97); p<0,001

 

Agreement between parent and PT ratings of MACS:

Level I: 90%

Level II: 93%

Level III: 95%

Level IV: 88%

Level V: 83%

(percentages derived from table III in the publication; the text uses other percentages: I have relied on the table)

 

-91% of the children were equally classified by parent and PT

- For MACS I-IV the difference between parent and PA was at maximuméénlevel

- For MACS V: 2 parents classified their child better than the PT (one in MACS III, one in MACS IV)

- Parent in 6 cases more severe classification than PT (MACS I-III)

- Parent in 3 cases less severe classification  than PT (MACS IV and V)

 

Author:

Excellent interobserver reliability for MACS determined by a parent and the pediatric physiotherapist

This provides opportunity for getting the complete picture of manual ability of the child (namely ‘home’, where the PT mainly concentrates on manual ability in the school or clinical environment

 

Only children of parents of which at least one parent with a high school degree were included. Most Dutch adults have completed high school.

 

Interobserver reliability between parent and PT comparable to ICC of 0,96 found by Eliasson (2006).

 

Parents felt connected to the treatment of their child, since they were involved in the classification

 

My comments

I have the feeling, although not explicityly stated, that only one pediatric physiotherapist provided MACS assessments. Power was calculated with 2 PTs

 

There seems to be a inconsistency in table III and text (results and discussion). In the text it was stated that level I and V had 100% agreement. This was not found in the table. I adhered to the results in the table.

 

These results show that parents are less positive about manual ability for children scored by the PT as MACS I-III, and more positive for children scored by the PT as MACS IV and V.

Kuiper, 2010

Prospective

Cross-sectional

 

Two aims:

2)   Correlation MACS scored at school and PEDI home functioning (validity)

3)   Interobser reliability MACS classification by occupational therapist and rehabilitation physician

 

Dutch convenience sample of children with CP

 

Source of funding and

conflicts of interest not specified

 

Children

N =61 with CP at two schools for special education

Average age: 10,3y (range 5-14y)

M/F: 36 (59%)/25 (41%)

 

CP type:

Spastic: 58 (95%)

        37% uni

Dyskin: 2 (3%)

Ataxic: 1 (2%)

 

GMFCS:

I: 22 (36%)

II: 14 (23%)

III: 7 (11%)

IV: 11 (18%)

V: 7 (12%)

 

MACS levels (determined by Occup Therap):

I: 14 (23%)

II: 21 (34%)

II: 13 (21%)

IV: 9 (15%)

V: 4 (7%)

 

Inclusion criteria:

- Diagnose: CP volgens Rosenbaum

-Age 5-14 yrs.

 

Exclusion criteria:

-Parents do not speak Dutch

-neurosurgical/

orthopedic intervention/

BoNT-A treatment in the upper extremity <6 mo

 

Assessors

N=8 occupational therapists

N=2 rehabilitation physicians

 

All familiar with the child

1)   Dutch version of the MACS scored by occupational therapist at school

 

5 MACS categories (according to Eliasson 2010);

I: handles objects easily and successfully

II: Handles most objects with somewhat reduced quality or speed of achievement.

III: Handles objects with difficulty; needs help to prepare or modify activities. 

IV: Handles a limited selection of easily managed objects in adapted situations

V: Does not handle objects and has severely limited ability to perform even simple actions.

 

A higher category (III, IV, V) means more problems handling objects in daily life.

 

 

1)   Parental report  at  the domain Selfcare of the Dutch version of the PEDI, caregiver assistance scale à scaled scores (0-100)

2)   MACS scored by rehabilitation physician.

Within 3 weeks the MACS was independently scored by an OT and a physician

 

Also within three weeks of MACS scoring the PEDI was scored via interview with 1 parent (by either the OT or physician).

 

For how many participants were no complete outcome data available?

-   For all children MACS and PEDI were completed

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not applicable

Validity

-  MACS and PEDI selfcare (scaled scores) were largely correlated: spearman rank-order correlation

= -0,72; p<0,01 (2-sided).

->52% of the variance in the PEDI scores can be explained by the MACS classification

 

Interobserver reliability: linear weighed kappa (95%CI);

-MACS: 0,86 (0,78-0,94);

 

-82% of the children were equally classified by OT and physician

 

Agreement between  OT and physician ratings of MACS:

Level I: 86%

Level II: 95%

Level III: 46%

Level IV: 89%

Level V: 100%

(Calculated based on the information in table II in the publication)

 

-difference between OT and physician ratings was at maximum 1 level

-OT in 7 cases more severe classification than physician

- physician in 4 cases more severe classification

 

Author

MACS determined in a school setting is related to performance of selfcare activities in the home.

 

Very good interobserver reliability of the MACS between OT and physician.

 

Distribution of GMFCS level in the sample is representative to the Himmelman study (2010).

The distribution of MACS level in the sample was representative to the original validation study of Eliasson (2006).

 

Imms, 2009

Prospective

Cross-sectional

 

Aim:

-   To test stability of the caregiver assessed MACS over 1 y

-   Identify variables related to a differed classification of caregivers at follow-up (niet relevant voor de uitgangsvraag)

 

All children with CP in the Victorian CP register Australia were contacted.

 

Source of funding:

Murdoch children’s research institute, and first author’s doctoral scholarship from La Trobe university (2005-2006), and the Australian National Health and Medical Research Council/CP foundation (2007-2008).

 

Conflicts of interest not specified.

 

Children

N =86 from an Australian longitudinal study on participation of children with CP. (40% of the available CP population in that age category)

 

Average age:

11,7y (SD: 0,5; range 11-12 y)

M/F: 50 (58%)/36 (42%)

 

CP type:

Spastic: 59 (69%)

        39% uni

Dystonia: 5 (6%)

Ataxic: 3 (3%)

Mixed: 10 (12%)

Hypotonic: 5 (6%)

Missing: 4 (4%)

 

GMFCS at baseline:

I: 17 (20%)

II: 32 (37%)

III: 9 (11%)

IV: 8 (9%)

V: 20 (23%)

 

MACS at baseline:

I: 17 (20%)

II: 29 (34%)

III: 14 (16%)

IV: 8 (9%)

V: 18 (21%)

 

School type:

Mainstream: 56 (65%)

Special: 25 (29%)

Mixed: 5 (65)

 

Inclusion criteria children:

- In the Victorian CP register Australia 

- Born in 1994 or 1995.

 

Exclusion criteria:

None specified

Caregiver assessment of the English version of the MACS at one year follow-up.

 

Caregivers received per mail:

-   Description of the MACS and instructions for completion

-   Instructions about the distinctions between MACS levels

 

Caregiver assessment of the English version of the MACS at baseline.

 

Investigated variables for possible instability were:

 

Child

-Sex

-Communication ability

-Epilepsy y/n

-Learning disability,

 -Intellectual disability, -School type

-Stability of the child’s health in the previous 4 months, baseline and  1 y  FU

-Temperament of the child (school-aged temperament inventory [SATI]).

 

Parent:

- Born in Australia y/

- Speaking other language than English at home y/n,

- socio-economic status

 

(rode tekst ten overvloede; niet van belang voor beantwoorden uitgangsvraag)

1 year

 

For how many participants were no complete outcome data available?

-   Of the initial 114 children participating at baseline, 28 had no complete follow-up data available.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

-   Dead of child (n=3), family decline (n=1), survey not returned or too late (n=24)

Stability of MACS level ICC (95%CI);

High: ICC=0,92 (0,87-0,95)

 

Agreement between parent ratings of MACS at baseline and FU:

Level I: 71%

Level II: 72%

Level III: 50%

Level IV: 50%

Level V: 78%

Based on table III in the publication

 

McNemar test did not indicate a systematic shift in ratings: p=0,09.

 

-58 (67%) of the caregivers rated their child at the same MACS at 1 yr follow-up compared to baseline

 -9 (10%) classified their child in a more severe MACS level at FU

- 19 (22%) classified their child in a less severe MACS level at FU

-Deviation from baseline was maximum 1 MACS level

 

Child variables were not statist sign. associated with unstable MACS scoring. Borderline association with the temperament of the child  (X2 test, p=0,09).

 

Caregivers more likely to classify their child’s MACS level differently at FU were:

- not born in Australia (X2 test, p=0,04)

- speaking a different language than English (X2 test , p=0,05)

 

(rode tekst ten overvloede; niet van belang voor beantwoorden uitgangsvraag)

Author:

Stable rating of MACS over 1 y.

 

Stability for MACS was lower than GMFCS (also in this study), maybe because the MACS is not yet well known by caregivers.

 

The MACS was sent by mail without verbal instructions. The latter has been shown to increase interrater reliability in the study of Morris 2006. However, stability was still high.

 

Stability of MACS rating was associated with the language of the parent. (provision of written information in the language of the caregiver seems to be important).

 

Parents could distinguish between usual performance and health-related performance.

 

Results limited to 11- and 12-y olds

 

Characteristics of the sample were comparable with the whole Victorian CP register.in this age category.

 

 

McConnell, 2011

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

Systematic literature review

 

Literature search   1995 up to December 2009-February 2010

 

Methodological quality of the validity and reliability studies was evaluated with a checklist of Greaves (2010)

 

18 classification systems  were identified.

 

Classification of upper limb deformity:

a.   House thumb

b.   House Modified thumb system

c.   Corry’s thumb extension systems

d.   Corry’s  abduction systems

e.   Sakellarides’ thumb classification

f.    Classification of swan-neck deformity

g.   Zancolli (hand/wrist)

h.   Modified Zancolli (hand/wrist)

i.    Forearm deformity

 

Classification of hand or upper limb function:

j.    MACS

k.   Green and Banks Functional capacity rating scales

l.    House functional classification scale

m.  House modified functional classification scale

n.   Bimanual fine motor function

o.   Mowery’s system

p.   Upper limb movement classification system

 

Combination of deformity and function:

q.   Swanson classification

 

Psychometric studies :

1. Waters, 2004

2. Klingels, 2010

3. Eliasson, 2006

4. Morris, 2006

5. Plasschaert, 2009

6. Ohrvahl, 2010

7. Koman, 2008

 

Psychometric studies:

House thumb

-   Waters, 2004 (reliability)

-   Klingels, 2010 (reliability)

 

Classification of swan-neck deformity

Waters, 2004 (reliability)

 

Zancolli (hand/wrist)

Klingels, 2010 (reliability)

 

MACS:

-   Eliasson, 2006 (reliability and validity)

-   Morris, 2006 (reliability)

-   Plasschaert, 2009 (reliability)

-   Orhvahl, 2010 (validity)

 

House functional classification scale

-   Koman, 2008 (reliability and validity)

-   Waters, 2004 (reliability)

 

Modified House functional classification scale

Koman, 2008 (reliability)

 

Mowery’s system

Waters, 2004 (reliability)

 

Setting and Country:

Not specified for each paper

 

Source of funding:

Not stated for each paper

 

Conflict of interest: none for this review

Inclusion criteria for the study:

-  Classification system available in English

-  Evidence of use in CP populations

-  >50% of items describing upper extremity

 

For 7 classification systems (see previous column in bold text), studies on validity, reliability were available. These results will be presented

 

Study characteristics:

 

N, age, purpose

1.   N=10, 12-16y, hand deformity (House thumb deformity, swan-neck deformity), and hand function (House functional class syst, Mowery’s system)

2.   N=23 (test-hertest) en N=30 (interbeoordel. betrbhd) , 5-15 y (data from original study), hand deformity (Zancolli)

3.   N=168, 4-18y, hand function (MACS); for validity study only age 8-12y

4.   N=58, >4y, hand function (MACS)

5.   N=30 (data from original article), 1-5y, hand function (MACS)

6.   N=25, 8-12y, hand function (MACS)

7.   N=68, 3-18y, hand function (House functional, modified House functional)

 

Describe reviewed outcome measure:

 

System:

scoring method/ freely available/

examiner training needed?/ 

clarity of instructions/

format of administration/ administration time

 

1.   Waters:

House thumb deformity: four levels/ Y/recommended/ excellent/ observation/ few minutes

-Swan-neck deformity: three levels/ Y/N/adequate/ observation/ few minutes

-House functional class syst: nine levels/Y/recommended/ adequate/ observation/few minutes

-Mowery’s system: four levels/Y/N/poor-adequate/observation/ few minutes

 

2.   Klingels:

-Zancolli: four levels/Y/N/adequate/ observation/few minutes

 

3/4/5/6. Eliasson/Morris/ Plasschaert/ Ohrvahl:

-MACS: five levels/Y/N/Excellent/ observation/few minutes

 

7.Koman:

-Modified House functional: nine levels+additional descriptors/Y/N/adequate/ observation/few minutes

 

Validity: Is measured what was purported to measure

 

Content validity:

Only for MACS

3.Eliasson:

Interactive consulting of health professionals

 

6.Ohrvahl:

Parents/caregivers and therapists via semi-structured interviews

 

No construct validity investigated

 

Criterion validity:

Only for Modified House functional classification

 

7.Koman:

Correlation with Melbourne Assessment of Unilateral Upper limb function

 

Reliability

 

Test-retest/inter-/intra-observer reliability cut-points

ICC >0,80 : excellent

ICC 0,6 to 0,79: moderate

ICC <0,60 : poor

κ >0,81: perfect

κ 0,61 to 0,80 : substantial

κ 0,41 to 0,60 : moderate

k 0,21 to 0,40: fair

 

1.      8 points

2.      9 points

3.      8 points

4.      8 points

5.      7 points

6.      na

7.      9 points

 

Methodological quality of the studies on reliability (12-point scale, the higher the better):

1.    8/12 points

2.    9/12 points

3.    8/11 points

4.    8/11 points

5.    7/11 points

6.    na

7.    9/12 points

 

Methodological quality of the studies on validity (4-point scale, the higher the better):

3.      4/4 points

6.      3/3 points

7.      4/4 points 

 

 

 

Validity

n, % CP/Content/ construct/criterion

 

MACS

3: n=168, 100% CP/Y/na/ na

6: n=25, 100% CP/ Y (differences in levels easy to determine)/na/ na

 

Modified House functional classification

7: n=68, 100% CP/na/ na /Y (corr coeff=0,84)

 

Reliability

Test-retest/intrarater/ interrater

 

Function

MACS

3,4: na/na/ICC: 0,66-1 (moderate-excell)

5: na/na/k: 0,55-0,67 (moderate)

Spreiding van ICC en k vanwege verschillende vergelijkingen: FT-FT, FT-ouder, ET-FT, ET-ouder (zie voor meer info de tekst).

 

House functional classification

1: na/k:0,58 (moderate)/k:0,30 (fair)

7: na/ICC:0,94 (excell)/ICC:0,92 (excell)

 

Modified House functional classification

7: na/ICC:0,96 (excell)/ICC:0,94 (excell)

 

Mowery’s

1: Na/k:0,45 (moderate)/k=0,30 (fair)

 

Deformity:

House thumb deformity class

1: na/mean k:0,73 (excel)/mean k:0,36 (fair)

2: weighted k:0,74 (95% CI 0,50–0,98) (substantial)/ na/weighted k:0,73 (95%BI 0,51–0,95) (substantial)

 

Zancolli:

2: weighted k:1,00 (excelll)/ na/weighted k:0,95 (excel)

 

Swan-neck deformity:

1: na/ mean k: 0,46 (moderate)/ mean k: 0,60 (moderate).

 

Alle bekende 95%BI’s zijn in de literatuursamenvatting opgenomen op basis van online supporting materiaal

Brief description of author’s conclusion

All described tools are freely available and only require a few minutes to complete.

 

For classifying upper limb function the MACS and modified House are most psychometrically robust (good validity and reliability and excellent use in practice.

 

For classifying upper limb deformity the House thumb classification and Zancolli classification seem the most robust systems (although validity has not yet been studied), since they  had evidence of reliability and excellent clinical practicability.

 

MACS=Manual Ability Classification System; PT=physical therapist

 

 

B3.2 Exclusietabel na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Gilmore 2010

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Greaves 2010

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Klingels 2010

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Arnould 2012

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Randall 2012

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Jaspers 2011

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Skold 2011

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Van Meeteren

Geen antwoord op de uitgangsvraag: te oude studiepopulatie

Harvey 2010

Geen origineel onderzoek; commentaar

Holmefur 2010

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Aarts 2009

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Tucker 2009

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Klingels 2008

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Sorsdahl 2008

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Verschuren 2008

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Arnould 2007

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Crompton 2007

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Haga 2007

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Krumlinde-Sundholm 2007

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Davids 2006

Geen antwoord op de uitgangsvraag; geen classificatiesystemen

Diverse studies

Maken deel uit van de systematische review van McConnell 2011

 

 

B3.3 Table of quality assessment

Bij deze uitgangsvraag is de individuele studiekwaliteit niet beoordeeld.

Overwegingen

De classificatie van deformiteiten van de bovenste extremiteit: classificatie van deformiteiten van de duim kan goed en betrouwbaar gedaan worden met de House classificatie. Het is een simpele en klinisch praktisch uitvoerbare classificatie die bij iedere patiënt met spastische CP in het kader van het lichamelijk onderzoek uitgevoerd zou moeten worden. Deze classificatie neemt weinig tijd in beslag. Classificatie van de grijp en loslaat patronen kan goed en betrouwbaar gedaan worden volgens de classificatie van Zancolli. Het is een simpele en klinisch praktisch uitvoerbare classificatie die bij iedere patiënt met spastische CP in het kader van het lichamelijk uitgevoerd zou moeten worden. De classificatie neemt zeer weinig tijd in beslag. De plaats voor de Swan-neckclassificatie is op dit moment nog onduidelijk. De omschrijving van de classificatie is niet duidelijk. Door de beperkte gegevens en de matige inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid is geen generieke aanbeveling voor het gebruik van dit classificatiesysteem te geven. Het classificeren van deformiteiten is bij het opgroeiende kind vooral van belang voor preventie van achteruitgang van handvaardigheden of bij het overwegen van interventies.

 

Classificatie van het gebruik van de bovenste extremiteit tijdens dagelijkse activiteiten: de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid en de beschikbare informatie maken de MACS tot het instrument van voorkeur voor het gebruik van de handen bij dagelijks functioneren. Het classificeren van de arm-/handvaardigheid met de MACS kan middels een snelle assessment in een klinische situatie worden gedaan. De House functionele classificatie is betrouwbaar en heeft vooral waarde om de rol van de ondersteunende hand te beschrijven. De Mowery’s functionele classificatie en de BFMF zijn instrumenten voor classificatie van handvaardigheid en op dit moment zijn er onvoldoende argumenten beschikbaar om deze instrumenten te adviseren voor toepassing bij patiënten met spastische CP. 

In Nederland is op stoornisniveau de Zancolli en House duimclassificatie al gangbaar en op vaardigheidsniveau de MACS classificatie. De aangepaste House functionele classificatie wordt in mindere mate gebruikt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2015

Laatst geautoriseerd : 01-04-2015

In 2006 is de ”richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese” (VRA 2006) vastgesteld. Bij de revisie (autorisatie 01-04-2015) zijn drie nieuwe uitgangsvragen uitgewerkt en zeven uitgangsvragen gereviseerd, en is de geldigheid van de niet-gereviseerde uitgangsvragen beoordeeld. Bij de eerste modulaire revisie (autorisatie 10-09-2018) is de module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit' (zie Behandeling gericht op verbetering mobiliteit) gereviseerd en toegevoegd aan de Richtlijnendatabase.

 

Geldigheid van niet-gereviseerde uitgangsvragen uit de eerdere richtlijn (2006)

De werkgroep heeft in 2015 de geldigheid van aanbevelingen uit de eerdere versie van de richtlijn (VRA 2006) beoordeeld. Een van de onderdelen werd beoordeeld als niet meer valide: vanwege nieuwe gegevens in de literatuur waren de analyse, conclusie en aanbeveling van uitgangsvraag - 'Wat is het effect van spierverlenging, tenotomie, osteotomie op ROM, spiertonus en kracht?'- niet meer geldig. Dit onderdeel is gereviseerd in 2018 (zie module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit').

 

De overige aanbevelingen uit de richtlijn van 2006 werden in 2015 beoordeeld als onverminderd van toepassing, wel waren enkele tekstuele correcties en aanvullingen noodzakelijk. De belangrijkste aanvullingen en correcties zijn beschreven in het addendum (zie aanverwant ‘Addendum revisie 2015’) en betreffen onder andere de verduidelijking van de rol van de kindergeneeskundige expertise.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor kinderen / jongeren met spasticiteit en CP. De richtlijn is bestemd voor personen met een spastische Cerebrale Parese in de leeftijdsgroep van 0 tot 18 jaar behalve de module met betrekking tot de transitie naar volwassenheid waar een definitie tot 25 jaar wordt gehanteerd. Met ‘kinderen’ wordt in deze richtlijn bedoeld: mensen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling van spasticiteit op stoornisniveau, vaardigheidsniveau en participatie, op basis van het ICF-CY model en terminologie. Specifieke doelen van deze richtlijn voor de behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, en de behandeling en begeleiding in de diverse centra. De richtlijn beoogt de kaders te definiëren waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met spastische CP dient plaats te vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van kinderen met spastische CP betrokken zijn: (kinder-)revalidatieartsen, (kinder-)neurologen, kinderartsen, plastisch chirurgen, (kinder-)fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten. Daarnaast zijn vele andere disciplines meer incidenteel betrokken bij diagnostiek en behandeling van deze kinderen, zoals jeugdartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, psychosociale hulpverleners, onderwijsdeskundigen etc.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met spastische cerebrale parese.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • Prof. dr. J.G. Becher, kinderrevalidatiearts, VRA (voorzitter)
  • Dr. R.J. Vermeulen, kinderneuroloog, NVKN en NVN
  • Dr. M. Ketelaar, bewegingswetenschapper, op persoonlijke titel
  • Mw. M.W. Harmer-Bosgoed, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. J.M. Voorman, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. A.I. Buizer, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. O.W. Verschuren, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Drs. L.A.W.M. Speth, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. E.A.A. Ramaeckers, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Dr. S.R. Hilberink, psycholoog, BOSK
  • Dr. L. van Wely, bewegingswetenschapper, op persoonlijke titel

 

Klankbordgroep:

  • Dr. P.B.M. Aarts, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. M.J.M. Heim, taalwetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. K. van Hulst, logopedist, NVLF
  • Mw. K Boeschoten, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Drs. J.J.M. Geijtenbeek, logopedist, NVLF
  • Dr. P. van Schie, fysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Mw. B. Piskur, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. M. Roebroek, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. N. van den Dikkenberg, kinderergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dhr. R. Wong Chung, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Dr. A. Dallmeijer, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. H. Dekkers, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. R. van den Berg, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Dr. F.C. Schasfoort, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. K. Folmer, revalidatiearts, VRA
  • Mw. E.E.H. van Bommel, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Mw. C. Scheijmans, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. C.G.B. Maathuis, kinderrevalidatiearts, VRA; BOSK
  • Dr. W.M.A. van der Slot, revalidatiearts, VRA

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mw. S.K. Josso, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mw. N.F. Bullock, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) en hieronder weergegeven.

 

Naam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie manage-ment

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ketelaar               

Senior onderzoeker Kenniscentrum Revalidatie-geneeskunde Utrecht, UMC Utrecht en De Hoogstraat Revalidatie        

Bestuurslid Dutch-ACD - niet betaald; Editorial Board Physical and Occupational Therapy in Pediatrics - niet betaald; Bestuurslid CP-Net

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

- PERRIN - subsidie ZonMw

- LEARN2MOVE - subsidie ZonMw

- Fitheid bij kinderen met CP - subsidie Phelps Stichting

Participatie van kinderen - subsidie Johanna KinderFonds en KinderFonds AdriaanStichting

n.v.t.

n.v.t.

van Wely

Beoordelen van de literatuur, opstellen evidence-tabellen, schrijven van een samenvatting met gegradeerde literatuur-conclusies

Promovendus (fulltime): Onderzoek naar de effectiviteit van een bewegings-stimulerings-programma bij kinderen met cerebrale parese. Betaald

 

Incidenteel (2-3 x per jaar): gastcolleges op de Hogeschool van Amsterdam, minor kinderen (fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie). betaald

Geen   

Collega / promotiebegeleider houdt zich bezig met onder andere krachttraining bij kinderen met CP.

Andere promotie begeleider (arts) houdt zich bezig met diagnose en behandeling van kinderen met CP.

Zij hebben geen financieel belang (m.i.) in een bepaalde uitkomst of advies. Hoogstens qua reputatie

Geen

Promotie-onderzoek (LEARN 2 MOVE 7-12 years: a randomized controlled trial on the effects of a physical activity stimulation  program in children with cerebral palsy) is gefinancieerd door ZonMw en diverse Nederlandse fondsen. Financiers zijn niet betrokken bij studie opzet, analyzes en publicate beslissingen.

Expertise op het gebied van krachttraining, conditietraining, fysiotherapie thuis en motivational  interviewing (counseling) bij kinderen met CP. Eventuele plannen voor een cursus voor kinder-fysiotherapeuten en/of implementatie in de praktijk.

Nee

Harmer-Bosgoed

Projectpleider Implementatie;

Ergotherapeut revalidatie volwassenen; coordinator Stichting CP-Net

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Projectleider van de richtlijn CP in Praktijk dat gesubsidieerd wordt door de innovatiegelden van Revalidatie Nederland en ZonMw

Voorheen implementatie-medewerker voor PERRIN - subsidie ZonMw

n.v.t.

Nee

Speth

Kinder-revalidatiearts

Wetenschappelijk onderzoek, BoBiVa, effect botuline toxine A injecties in de bovenste extremiteit al dan niet gecombineerd met taakspecifieke oefentherapie op functies en tweehandige vaardigheden bij CP kinderen met een unilaterale spastische handfunctie stoornis.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Nee

Verschuren               

onderzoeker

Editorial Board Psychical and Occupational Therapy in Pediatrics (niet betaald) Review Board Pediatric Psychical Therapy (niet betaald)

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

PERRIN - subsidie ZonMw

LEARN2MOVE - subsidie ZonMw

Fitheid bij kinderen met CP - subsidie Phelps Stichting

Participatie van kinderen - subsidie Johanna KinderFonds en KinderFonds AdriaanStichting

n.v.t

n.v.t.

Becher

hoogleraar kinderrevalidatie geneeskunde Vumc, kinder-revalidatiearts

voorzitter Dutch Academy of childhood disability (onbezoldigd), task officer cerebral Palsy van de International Society for prosthetics and orthotics (onbezoldigd), voorzitter medisch comité Wandafonds (onbezoldigd), cursusleider: multi-level behandeling met Botuline toxine bij kinderen met cerebrale parese, ter verbetering van de loopvaardigheid (bezoldigd, financiële ondersteuning van firma Allergan).               

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Geen patenten, cursusondersteuning firma Allergan t.a.v. behandeling kinderen met cerebrale parese met botuline toxine (botox) in de zin van vergoeding van personele inzet.

n.v.t.

Voorman

kinder-revalidatiearts Merem - RC De Trappenberg

deelname werkgroep Cerebrale parese (niet betaald)

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Buizer

kinder-revalidatiearts

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rameckers

Onderzoeker Aselante kinderen, valkenburg

Inhoudelijk coordinator Avansplus MSPT opleiding

onderzoeker en docentfunctie (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hilberink

Lid kernwerkgroep

 

geen

geen

Zelf volwassene met Cerale Parese, maar richtlijn richt zich op kinderen.

geen

Werkzaam bij het Erasmus MC, de Transition &Lifespan Research Group

geen

Vermeulen

Kinderneuroloog VUmc Amsterdam

Lid Raad van Toezicht Stichting Heliomare (vergoeding gaat naar het VUmc)

geen

geen

geen

Jack Rabbit foundation: Onderzoek naar taalbegrip bij kinderen met een ernstige cerebrale parese.

Phelps stichting (2008043): Onderzoek naar taalbegrip bij kinderen met een ernstige cerebrale parese.

ONWAR meertfonds: ABIP-2011-23: Fetal brain imaging, imaging Phelps stichting, Revalidatie fonds, Johanna Kinderfonds: baclofen treatment in dystonic cerebral palsy: a randomized clinical trial (VUmc MUMC)

2013015: implementatie van C-BiLLT voor gebruik in klinische setting.

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de Vereniging van en voor mensen met een aangeboren lichamelijke handicap (BOSK) in de werkgroep. De BOSK is tevens gevraagd een knelpunt te benoemen en dit knelpunt is bewerkt tot een uitgangsvraag (zie module 'Begeleiding transitie naar volwassenheid'). Daarnaast is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de BOSK.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Naar aanleiding van de publicatie van de richtlijn in 2006 zijn er twee projecten uitgevoerd om de aanbevelingen te implementeren: (i) Richtlijn CP in praktijk en (ii) Richtlijn CP in praktijk-2. In deze projecten is een landelijk netwerk opgebouwd van mensen met CP en hun ouders, onderzoekers en ervaren zorgverleners (knowledge brokers) in revalidatieteams voor personen met CP. De aanbevelingen zijn naar de dagelijkse praktijk vertaald door de uitwisseling van kennis en ervaring in het netwerk. Implementatie van de aanbevelingen in de praktijk wordt in het netwerk begeleid en implementatie-ervaringen worden uitgewisseld (zie http://www.cp-research.nl). In april 2014 is door BOSK, De Hoogstraat Revalidatie en de afdeling revalidatiegeneeskunde van het VUmc, de onafhankelijke stichting CP-Net opgericht (zie http://www.cp-net.nl). Inmiddels hebben 27 multidisciplinaire revalidatieteams verbonden aan revalidatiegeneeskundige afdelingen zich aangesloten. Het is de bedoeling de nieuwe aanbevelingen in de richtlijn opnieuw te vertalen naar de dagelijkse praktijk en via CP-Net de implementatie te ondersteunen. Daarnaast zal er aandacht besteed worden aan de nieuwe aanbevelingen via scholing voor revalidatieartsen in opleiding (CP werkgroep van de VRA), en het D-ACD congres (zie http://www.dutch-acd.nl). Financiële ondersteuning moet aangevraagd worden om verdere implementatie activiteiten te bekostigen.

 

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA 2006) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Vereniging van en voor mensen met een aangeboren lichamelijke handicap  (BOSK). De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse en prioritering zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld (zeven revisies en drie nieuwe uitgangsvragen). Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Als eerste werden de searches voor de afzonderlijke modules op hoofdlijnen geactualiseerd voor de periode vanaf 2006. Hierbij werden de searches van de oude richtlijn herhaald, waarbij met sensitieve zoekfilters werd gelimiteerd op systematische reviews en/of gerandomiseerde klinische studies. Ook is er nog een algemene search gedaan naar systematische reviews in Medline en de Cochrane Library. De resultaten van deze searches zijn gebruikt bij het bepalen van de noodzaak tot revisie en de prioritering. Een overzicht van de zoekstrategieën per module zijn te vinden in de zoekverantwoording oriënterende search Revisie - actualisatie per module in desbetreffend aanverwant.

 

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategieën en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)    Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (WHO Handbook for guideline development). 

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B)    Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

C)    Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten.

Bij dit type vraagstelling kan GRADE noch de EBRO-methode worden gebruikt. Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialist.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek staat in de aanverwant ‘Kennislacunes’.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.