Uitgangsvraag

Op welke manier kunnen communicatieproblemen bij kinderen met spastische cerebrale parese geclassificeerd worden?

Aanbeveling

Beoordeel bij ieder kind met spastische CP het niveau van functioneren van de communicatie met behulp van de Nederlandse vertaling van het Communication Function Classification System (CFCS). De classificatie dient bij voorkeur te gebeuren door professionals samen met de ouders.

 

Houd bij overdracht rekening met de soms suboptimale interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het CFCS, gemeten tussen professionals en met name tussen professionals en ouders/verzorgers.

 

Scholing van professionals in het scoren van het CFCS wordt aanbevolen om de betrouwbaarheid van de scoring te verhogen.

 

Voer bij kinderen met CFCS-niveau III, IV, en V, nader onderzoek uit naar de motorische spraakstoornis en taalbegrip met respectievelijk de Viking Speech scale en C-BiLLT.

Inleiding

De incidentie van communicatieproblemen bij kinderen met spastische cerebrale parese (CP) is hoog. Parkes (2010) rapporteren een prevalentie van 42% communicatieproblemen bij kinderen met CP. Van de kinderen met een GMFCS classificatie IV en V ondervindt naar schatting 80 tot 100% problemen met communiceren (Shevell, 2009; Himmelman, 2013; Voorman, 2010). Tot nu toe is de classificatie van communicatieve vaardigheden nog niet gestandaardiseerd. Hierdoor is het voor professionals niet goed mogelijk om efficiënt en systematisch gegevens over communicatievaardigheden van een kind te verzamelen en te rapporteren.

 

Het inschatten van het communicatieniveau is van belang voor het selecteren van een adequate interventie (Heim, 2001; Kleijn & Geytenbeek, 2012; Beukelman & Mirenda, 2013). Daarbij gaat het niet alleen om communicatie via begrip en productie van gesproken taal, maar ook om communicatie via niet-gesproken vormen, zoals gebaren, foto’s en pictogrammen of communicatieapparatuur.

Conclusies

No GRADE

Het Communication Function Classification System (CFCS) is een communicatieclassificatie-instrument op activiteiten- en participatieniveau. Classificatie vindt plaats op grond van kwaliteiten als zender (expressieve communicatieve vaardigheden), ontvanger (receptieve communicatieve vaardigheden), conversatiesnelheid en het communiceren met bekende en onbekende communicatiepartners.

Het CFCS heeft een goede inhoudsvaliditeit, een goede intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid, een matig tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gemeten tussen professionals en een onvoldoende tot matige interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gemeten tussen ouder/verzorger en professional.

 

Bronnen (Hidecker, 2011; Himmelmann, 2013)

Samenvatting literatuur

Hidecker (2011) beschrijft de ontwikkeling en betrouwbaarheid van het Communication Function Classification System (CFCS). Het CFCS is een communicatieclassificatie-instrument op activiteiten- en participatieniveau (WHO-ICF) voor kinderen met CP. Het doel van het CFCS is het classificeren van de dagelijkse communicatie van een persoon met CP door een ouder/verzorger en/of professional die de persoon en zijn/haar communicatieve mogelijkheden kent. Het CFCS onderscheidt vijf niveaus op basis van de vaardigheid om een boodschap te zenden of te ontvangen, de conversatiesnelheid en het communiceren met een bekende of onbekende communicatiepartner. Alle communicatievormen worden in beschouwing genomen bij het vaststellen van het CFCS-niveau (zoals stem, spraak, handelingen, gebaren, mimiek, communicatiehulpmiddelen). Er is een Nederlandse vertaling beschikbaar en het gebruik is gratis voor klinische toepassings-, opleidings- en onderzoeksdoeleinden (http://cfcs.us/).

 

Het CFCS is ontwikkeld op basis van literatuur over communicatiestoornissen en de mening van een groot aantal (n=112) relevante stakeholders: volwassenen met CP, ouders van kinderen met CP, docenten, ergotherapeuten, fysiotherapeuten en logopedisten. Het CFCS heeft daarmee een goede inhoudsvaliditeit. Ter beoordeling van de betrouwbaarheid van het instrument scoorden 61 professionals en 68 familieleden (voornamelijk ouders) de functionele communicatie bij 69 kinderen met CP in de leeftijd van 2 tot 18 jaar (gemiddelde leeftijd 6,5 jaar). De studiepopulatie bestreek de volle breedte van het GMFCS (GMFCS-classificatie I/II/III/IV/V, respectievelijk bij 10/26/10/19/33%) en MACS (MACS-classificatie I/II/III/IV/V, respectievelijk bij 12/35/13/19/17%). Bij 56% van de kinderen was sprake van een cognitieve beperking (bij 23% mild en bij 33% ernstig). De kinderen communiceerden via spraak (59%), geluiden (71%), gezichtsuitdrukkingen (74%), handgebaren (29%), communicatieborden of -boeken of plaatjes (28%) en een spraakhulpmiddel (23%). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gemeten tussen professionals bedroeg 0,66 (gewogen kappa; 95% betrouwbaarheidsinterval, 95% BI= [0,55;0,78]). Als de analyse werd beperkt tot kinderen ouder dan 4 jaar, bedroeg de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gemeten tussen professionals 0,77 (95% BI= [0,66;0,89]). Uit een vergelijking van het CFCS-beoordelingen door professionals met die door de ouders, bleek dat ouders de effectiviteit van de communicatie van hun kind met CP gemiddeld hoger classificeerden dan professionals. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen professionals en ouders was 0,49 (95% BI= [0,40;0,59]) voor de gehele studiepopulatie, en 0,42 [0,29;0,55] in de subgroepanalyse bij kinderen ouder dan 4 jaar. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid (gewogen kappa) gemeten bij 48 professionals met een tijdsduur tussen de beoordelingen van ten minste twee weken resulteerde in een kappa van 0,82 (95% BI= [0,74; 0,90] voor de gehele studiepopulatie). Hidecker (2011) geeft geen informatie over de praktische bruikbaarheid en belasting voor kinderen, ouders en professionals (afnameduur, wijze van afname). Het CFCS is het eerste classificatie-instrument voor communicatie bij personen met CP en vergelijking met andere instrumenten is dan ook niet mogelijk (criteriumvaliditeit).

 

In een vervolgonderzoek paste Himmelmann (2013) het CFCS toe bij 68 Zweedse kinderen met CP in de leeftijd van 11-17 jaar en analyseerde de relatie tussen CFCS en CP-subtype, GMFCS, handvaardigheid (MACS), cognitief functioneren en resultaten van neuro-imaging. Deze studie meldt een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen professionals van 0,91, maar dit resultaat is slechts gebaseerd op de beoordelingen van twee professionals. Himmelmann (2013) rapporteert geen gegevens over praktische bruikbaarheid en belasting voor kinderen, ouders en professionals, maar vermeldt wel dat classificatie van kinderen met het CFCS eenvoudig was.

 

Bewijskracht van de literatuur

Omdat er geen origineel onderzoek is gevonden die verschillende classificatie-instrumenten direct met elkaar vergelijkt is een beoordeling van de bewijskracht van de literatuurconclusies niet van toepassing.

Zoeken en selecteren

Methode literatuuranalyse

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht waarbij gezocht is naar artikelen over de communicatie van kinderen met spastische CP en over (een vergelijking van) classificatie-instrumenten voor communicatieve vaardigheden.

 

Voor communicatie wordt de definitie van de International Classification of Functioning Disability and health for children and youth (ICF-CY) aangehouden: communicatie is het overbrengen van informatie via taal, tekens en symbolen, inclusief het begrijpen en produceren van boodschappen, converseren en het gebruiken van communicatieapparatuur en -technieken (ICF-CY, online tool). De ICF-CY bespreekt onder de noemer ‘communicatie’ communiceren - begrijpen (receptief, d310-d329), communiceren - zich uiten (expressief, d330-d349), en conversatie en gebruik van communicatieapparatuur en -technieken (expressief, d350-d369). De functies stem en spraak (b310-399) en classificaties voor stoornissen (o.a. dysartrie) vallen buiten deze definitie.

 

Bij ieder classificatie-instrument is gekeken naar beschikbare gegevens over validiteit (indruks-, inhouds-, construct- en criteriumvaliditeit), en de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid. Ook is de bruikbaarheid en de belasting voor deelnemers en professionals beoordeeld.

 

Relevante uitkomstmaten

Bovengenoemde psychometrische eigenschappen werden door de werkgroep voor de besluitvorming kritiek geacht, terwijl praktische bruikbaarheid en belasting voor kinderen, ouders en(para-)medici (afnameduur, wijze van afname) als belangrijk werden beschouwd.

 

De werkgroep definieerde de afkappunten voor de uitkomstmaten als volgt: intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is goed als ICC of gewogen kappa ≥ 0,70 (Terwee, 2007), matig bij een waarde tussen 0,5 en 0,7, en onvoldoende bij een waarde lager dan 0,5. De werkgroep beschouwt de inhoudsvaliditeit als goed indien de doelgroep is geraadpleegd en de doelgroep en experts van mening zijn dat de items het domein voldoende dekken en er geen items ontbreken of overbodig zijn (Terwee, 2007).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en originele studies naar de psychometrische kwaliteit van instrumenten ontwikkeld om communicatieproblemen bij kinderen met spastische CP te classificeren. De zoekverantwoording is weergegeven in de desbetreffende sectie. De literatuurzoekactie leverde 314 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: classificatie-instrument voor communicatie op activiteiten- en participatieniveau; studiepopulatie met ten minste 50% kinderen met CP, of subgroepanalyse van kinderen met CP; en beschrijving van de psychometrische eigenschappen (betrouwbaarheid, validiteit). Het classificatie-instrument moet zowel receptieve als expressieve communicatie omvatten en zich niet alleen richten op gesproken taal of gebarentaal, maar ook op ondersteunde communicatie. Daar waar de praktische bruikbaarheid en belasting van het meetinstrument werd beschreven, is deze informatie in de literatuuranalyse meegenomen. Studies waarin de studiepopulatie en het percentage kinderen met CP niet duidelijk werden omschreven en studies waarin alleen communicatieproblemen of determinanten van communicatieproblemen werden beschreven zijn geëxcludeerd. Instrumenten die zich niet richten op activiteiten- of participatieniveau en/of zich beperken tot communicatie middels spraak zijn eveneens geëxcludeerd.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie dertien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens elf studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en twee studies definitief geselecteerd.

 

Een tweetal onderzoeken is opgenomen in de literatuuranalyse (Himmelmann, 2013; Hidecker, 2011). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel in de desbetreffende sectie.

Referenties

  1. Beukelman D, & Mirenda, P (2013). Augmentative and alternative communication: Supporting children and adults with complex communication needs (4th ed.). Baltimore: Paul H. Brookes.
  2. Geytenbeek JJ, Mokkink LW, Knol DL, et al. Reliability and validity of the C-BiLLT: a new instrument to assess comprehension of spoken language in young children with cerebral palsy and complex communication needs. Augment Altern Commun. 2014 Sep;30(3):252-66. doi: 10.3109/07434618.2014.924992. Epub 2014 Jun 20. Pubmed PMID: 24948533.
  3. Heim, MJM (2001). Nauwelijks sprekend veel te zeggen. Een studie naar de effecten van het COCP-programma. Academisch proefschrift. Utrecht: LOT.
  4. Hidecker MJ, Ho NT, Dodge N, et al. Inter-relationships of functional status in cerebral palsy: analyzing gross motor function, manual ability, and communication function classification systems in children. Dev Med Child Neurol 2012;54(8):737-42. PubMed Central PMCID: PMC3393796.
  5. Hidecker MJ, Paneth N, Rosenbaum PL, et al. Developing and validating the Communication Function Classification System for individuals with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2011;53(8):704-10. doi:10.1111/j.1469-8749.2011.03996.x. Epub 2011 Jun 27. PubMed PMID: 21707596; PubMed Central PMCID: PMC3130799.
  6. Himmelmann K, Lindh K, Hidecker MJ. Communication ability in cerebral palsy: a study from the CP register of western Sweden. Eur J Paediatr Neurol 2013;17(6):568-74. doi: 10.1016/j.ejpn.2013.04.005. Epub 2013 May 11. PubMed PMID:23672835.
  7. Hustad KC, Gorton K, Lee J. Classification of speech and language profiles in 4-year-old children with cerebral palsy: a prospective preliminary study. J Speech Lang Hear Res 2010;53(6):1496-513. doi:10.1044/1092-4388(2010/09-0176). Epub 2010 Jul 19. PubMed PMID: 20643795; PubMed Central PMCID: PMC2962882.
  8. Kleijn M, & Geytenbeek J (2012). Communicatie functie classificatie systeem, een classificatiesysteem voor de functionele communicatie bij kinderen met cerebrale parese. Logopedie en Foniatrie 1; 12-17.
  9. Light J, & McNaughton D. From basic to applied research to improve outcomes for individuals who require augmentative and alternative communication: potential contributions of eye tracking research methods. Augment Altern Commun. 2014;30:99-105. doi: 10.3109/07434618.2014.906498. PubMed PMID: 24898931.
  10. McFadd E, Hustad KC. Assessment of social function in four-year-old children with cerebral palsy. Dev Neurorehabil 2013;16(2):102-12. doi:10.3109/17518423.2012.723762. PubMed PMID: 23477463; PubMed Central PMCID:PMC3624756.
  11. Parkes J, Hill N, Platt MJ, Donnelly C. Oromotor dysfunction and communication impairments in children with cerebral palsy: a register study. Dev Med Child Neurol. 2010 Dec;52(12):1113-9. doi: 10.1111/j.1469-8749.2010.03765.x. Epub 2010 Aug 31. PubMed PMID: 20813020.
  12. Pennington L, Virella D, Mj?en T, et al. Development of The Viking Speech Scale to classify the speech of children with cerebral palsy. Res Dev Disabil 2013;34(10):3202-10. doi:10.1016/j.ridd.2013.06.035. Epub 2013 Jul 24. PubMed PMID: 23891732.
  13. Shevell MI, Dagenais L, Hall N. REPACQ Consortium.Comorbidities in cerebral palsy and their relationship to neurologic subtype and GMFCS level. Neurology 2009;72:2090-6.
  14. Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol 2007;60:34-42. PubMed PMID: 17161752.
  15. Van der Zwart, Geytenbeek J, de Kleijn M, et al. Communication performance in children with Cerebral Palsy: relation with spoken language comprehension and communication method. Dev. Med Child Neurol, 2014, in press.
  16. Voorman JM, Dallmeijer AJ, Van Eck M, et al. Social functioning and communication in children with cerebral palsy: association with disease characteristics and personal and environmental factors. Dev Med Child Neurol 2010;52:441-7. doi: 10.1111/j.1469-8749.2009.03399.x. Epub 2009 Oct 7. PubMed PMID: 19811523.

Evidence tabellen

Evidence table for assessment and classification instruments

 

Research question: what is the optimal classification system for communication in children with CP?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Type of test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Hidecker 2011

Development and validation study

 

Setting: USA and Canada

 

Conflicts of interest: non-commercial funding

Inclusion criteria: children with CP; age 2-18 years (no further criteria stated)

 

Exclusion criteria: not stated

 

N=69

 

Mean age ± SD

6.5 y ± 3,5 y

Sex: % M / % F

Not stated

GMFCS I/II/III/IV/V (%)

10/26/10/19/33

(1% missing)

MACS

I/II/III/IV/V (%)

12/35/13/19/17

(4% missing)

Comorbidities

Cogn impairm

- Mild 23%

- Severe 33%

Dysarthria 35%

Lang. dis 46%

Seizure dis 54%

Comm method

Speech 59%

Sounds 71%

Facial expr 74%

Manual sign 29%

 

 

 

 

Communication Function Classification System (CFCS)

 

Perspective: for use with children with CP;  for use by a wide variety of individuals who are interested in CP

 

Development:

11-member development team created comprehensive descriptions of the CFCS levels ; 4 nominal groups (total n=27 participants) critiqued these levels; 112 participants commented on clarity and usefulness (Delphi survey)

 

Empirically derived from communication disorders literature and expert experience to classify patterns of an individual’s communication performance in one of five levels of everyday communication effectiveness with a partner

 

Participants = relevant stakeholders (: adults with CP, parents of children with CP, educators, occupational therapists, physical therapists, physicians, and speech–language pathologists); recruited internationally (USA and Canada)

 

Note: CFCS instruction states that ‘classification should be made by someone who is familiar with the child’s everyday communication’

 

Cross-sectional data used for development and validation

 

No reference test; no golden standard (CFCS is not being compared to other classification systems)

 

Interrater reliability: completed by 61 professionals and 68 parents ⁄ relatives who classified 69 children with CP aged 2-18 years

 

Test–retest reliability: completed by 48 professionals (>2 weeks between classifications)

 

Content validity; interrater reliability and test-retest reliability (weighted kappa); 95% confidence interval (CI)

 

Content validity

empirically derived from communication disorders literature and expert experience; systematic inclusion of multiple stakeholders, including patients, parents, therapists

 

interrater reliability

professionals

0.66 [0.55;0.78]  (all children)

0.77 [0.66;0.89]  (children >4 y)

 

parent vs professional

0.49 [0.40;0.59]  (all children)

0.42 [0.29;0.55]  (children >4 y)

 

Parents tend to classify their children’s communication as being more effective than professionals perceived it to be

 

Test–retest reliability

professionals

0.82 [0.74;0.90] (all children)

Authors conclude that CFCS demonstrates content validity and shows very good test–retest reliability, good professional interrater reliability, and moderate parent–professional interrater reliability.

 

‘Familiarity and practice with the CFCS concepts may be needed to improve interrater reliability’

 

‘Combining CFCS with GMFCS and MACS contributes to a functional performance view of daily life for individuals with CP, in accordance with WHO ICF’

 

CFCS provides a global judgement of functional communication performance at the ICF activity ⁄ participation level, regardless of the specific body structure and functions relating to a communication disorder or another specific diagnosis. The CFCS classification considers all communication methods including AAC use.

 

CFCS-levels:

I - sends and receives with familiar and unfamiliar partners effectively and efficiently

II - sends and receives with familiar and unfamiliar partners but may need extra time

III - sends and receives with familiar partners effectively,

but not with unfamiliar partners

IV - inconsistently sends and ⁄ or receives even with familiar partners

V – seldom effectively sends and receives, even with familiar partners

 

Note: CFCS (and GMFCS, MACS) are not assessments or tests but classification systems, designed to distinguish varied ‘levels’ of functional patterns.

Himmelmann 2013

Cross-sectional

 

Setting: Sweden (CP registry)

 

Conflicts of interest: non-commercial funding

Inclusion criteria: children with CP;  born 1991-1997; registered in CP register of western Sweden

 

Exclusion criteria: not stated

 

Convenience sample (?) from 348 children with CP:

 

N=68

 

Laterality

Uni 14/68 (21%)

Bi 35/68 (51%)

Dyskinetic 19/68 (28%)

Age

11-17 years

 

‘distribution of GMFCS levels was representative of the total group of unilateral spastic CP and dyskinetic CP, while, in bilateral spastic CP, there were more children at GMFCS levels IV-V in the investigated group than in the total group; distribution of cognitive level was representative of the total group regarding all three CP types’

Communication Function Classification System (CFCS)

 

 

Cross-sectional data

 

Interrater reliability: between 1st and 2nd author (professionals); in 40/68 (59%) of the children

 

interrater reliability (kappa)

 

interrater reliability

professionals

0.905

 

Authors conclude that the professional inter-rater reliability for CFCS was excellent and ‘the researchers were able easily to classify the children using the CFCS’

 

‘Common tools such as the CFCS are needed to include communication

in the understanding of strengths and weaknesses that characterize individuals with CP, to achieve the goal of maximum participation’

 

Note: interrater reliability determined between only 2 professionals (1st and 2nd author) i.e. very low level of evidence

 

 

Exclusietabel na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Coleman 2013

Verkeerde PICO; geen beschrijving van psychometrische eigenschappen

McFadd 2013

Verkeerde PICO; geen beschrijving van psychometrische eigenschappen

Pennington 2013

classificatieinstrument richt zich op spraak en niet op communicatie

Hidecker 2012

Verkeerde PICO; geen beschrijving van psychometrische eigenschappen

Hustad 2010

Verkeerde PICO; instrument niet gericht op activiteiten- of participatieniveau

Geytenbeek 2010a

Samenvatting van Geytenbeek 2010b

Geytenbeek 2010b

SR van classificatieinstrumenten gericht zich op begrip van gesproken taal en niet op communicatie; psychometrische eigenschappen worden niet geëvalueerd

Parkes 2010

Verkeerde PICO; geen beschrijving van psychometrische eigenschappen; zeer beperkt meetinstrument voor communicatie

Lund 2006

Verkeerde PICO; geen beschrijving van psychometrische eigenschappen

Pennington 2001

Verkeerde PICO; geen beschrijving van psychometrische eigenschappen

Whitehill 2000

classificatieinstrument richt zich op spraak (verstaanbaarheid) en niet op communicatie

 

 

Table of quality assessment

Bij deze uitgangsvraag is de individuele studiekwaliteit niet beoordeeld.

Overwegingen

Het belang van communicatievaardigheden bij het onderhouden van sociale relaties en het deelnemen aan het maatschappelijk verkeer is evident (Beukelman 2013; Light 2014; McFadd 2013). Deze constatering onderstreept het belang van het vaststellen van het niveau van communicatieve vaardigheden. De werkgroep is van mening dat bij iedere persoon met spastische CP de beoordeling van het niveau van functioneren van de communicatieve vaardigheden behoort tot de basisset van klinische gegevens. Een geschikt communicatieclassificatie-instrument omvat zowel receptieve als expressieve communicatie en naast taal ook andere vormen van communicatie zoals gebarentaal en ondersteunde communicatie.

 

Het CFCS is een communicatieclassificatie-instrument op activiteiten- en participatieniveau dat zowel expressieve als receptieve communicatie en zowel communicatie met bekende als onbekende communicatiepartners incorporeert. Alle communicatievormen worden meegerekend bij het vaststellen van het CFCS-niveau, zowel spraak als ondersteunende communicatievormen (handelingen, gebaren, mimiek, plaatjes, grafische symbolen, spraakapparaten). Het CFCS heeft een goede inhoudsvaliditeit en een goede intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid. Het communicatieniveau blijkt samen te hangen met het niveau van motorisch functioneren op het gebied van handgebruik (MACS) en mobiliteit (GMFCS; Hidecker 2012). Helaas blijken ouders en professionals nogal te verschillen in hun beoordeling van het communicatieniveau. In het algemeen classificeren ouders hun kind op een hoger niveau dan professionals. De overeenstemming tussen professionals onderling is matig tot goed. Scholing van behandelaars in het scoren van de CFCS kan de betrouwbaarheid verder verhogen en wordt aanbevolen.

Het CFCS is eenvoudig en kan binnen een multidisciplinair team na enkele trainingssessies betrouwbaar gebruikt worden. Ook neemt de classificatie door het beschikbare algoritme niet veel tijd in beslag.

 

Het CFCS leent zich voor het opstellen van een (multi)functioneel profiel (GMFCS+MACS+CFCS) van de individuele patiënt, dat gebruikt kan worden voor het plannen van een complexe revalidatiebehandeling. De werkgroep is daarom van mening dat bij ieder kind met spastische CP de classificatie van het niveau van functioneren van de communicatie moet worden beoordeeld met het CFCS.

 

Bij overdracht van CFCS-gegevens dient men rekening te houden met de suboptimale interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gemeten tussen professionals, en met name tussen professionals en ouders/verzorgers. Er is inmiddels een Nederlandse versie van het CFCS waarvan de resultaten met betrekking tot betrouwbaarheid en validiteit vergelijkbaar zijn met de originele versie van Hidecker (Van der Zwart, 2014, in press).

Het “Speech and Language Classification System” van Hustad (Hustad, 2010) is een classificatiesysteem primair gericht op (spraak- en taal)stoornisniveau en dus niet op activiteiten- en participatieniveau. Ook is de betrouwbaarheid en bruikbaarheid in de praktijk, evenals de validiteit van het systeem, nog onvoldoende onderzocht om dit instrument te kunnen aanbevelen.

 

Het CFCS lijkt goed te voldoen voor een globale inschatting van het niveau van communicatief functioneren. Bij kinderen met een ernstige dysartrie of anartrie en CFCS op niveau III tot en met V dienen aanvullend observaties plaats te vinden van het communicatief functioneren in natuurlijke situaties. Deze observaties dienen helderheid te verschaffen over de communicatievormen en de communicatieve functies die gebruikt worden.

Bij kinderen met CFCS III, IV of V is tevens aanvullende informatie nodig over het begrip en de productie van gesproken taal. De Viking Speech scale is een classificatieschaal voor de spraak van kinderen met CP en onderscheidt vier niveaus waarbij de invloed van de (spraak)motoriek bepalend is voor het stoornisniveau (Pennington 2013). Bij niveau I wordt de spraak niet beïnvloed door een motorische spraakstoornis, bij niveau II is de spraakverstaanbaarheid onnauwkeurig maar meestal verstaanbaar voor onbekende luisteraars, bij niveau III is de spraak onduidelijk en doorgaans onverstaanbaar voor onbekende luisteraars en bij niveau IV is verstaanbare spraak niet mogelijk.

 

Voor het meten van het begrip van gesproken taal bij kinderen met ernstige CP die onverstaanbaar (dysartrie) of niet spreken (anartrie) was tot voor kort geen adequate taaltest beschikbaar. In de afgelopen jaren werd speciaal voor deze doelgroep de C-BiLLT (Computer-Based instrument for Low motor Language Testing) ontwikkeld (Geytenbeek 2014). De C-BiLLT is uitvoerig onderzocht en goed gevalideerd en kan voor deze specifieke doelgroep gebruikt worden als aanvulling op het instrumentarium.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2015

Laatst geautoriseerd : 01-04-2015

In 2006 is de ”richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese” (VRA 2006) vastgesteld. Bij de revisie (autorisatie 01-04-2015) zijn drie nieuwe uitgangsvragen uitgewerkt en zeven uitgangsvragen gereviseerd, en is de geldigheid van de niet-gereviseerde uitgangsvragen beoordeeld. Bij de eerste modulaire revisie (autorisatie 10-09-2018) is de module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit' (zie Behandeling gericht op verbetering mobiliteit) gereviseerd en toegevoegd aan de Richtlijnendatabase.

 

Geldigheid van niet-gereviseerde uitgangsvragen uit de eerdere richtlijn (2006)

De werkgroep heeft in 2015 de geldigheid van aanbevelingen uit de eerdere versie van de richtlijn (VRA 2006) beoordeeld. Een van de onderdelen werd beoordeeld als niet meer valide: vanwege nieuwe gegevens in de literatuur waren de analyse, conclusie en aanbeveling van uitgangsvraag - 'Wat is het effect van spierverlenging, tenotomie, osteotomie op ROM, spiertonus en kracht?'- niet meer geldig. Dit onderdeel is gereviseerd in 2018 (zie module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit').

 

De overige aanbevelingen uit de richtlijn van 2006 werden in 2015 beoordeeld als onverminderd van toepassing, wel waren enkele tekstuele correcties en aanvullingen noodzakelijk. De belangrijkste aanvullingen en correcties zijn beschreven in het addendum (zie aanverwant ‘Addendum revisie 2015’) en betreffen onder andere de verduidelijking van de rol van de kindergeneeskundige expertise.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor kinderen / jongeren met spasticiteit en CP. De richtlijn is bestemd voor personen met een spastische Cerebrale Parese in de leeftijdsgroep van 0 tot 18 jaar behalve de module met betrekking tot de transitie naar volwassenheid waar een definitie tot 25 jaar wordt gehanteerd. Met ‘kinderen’ wordt in deze richtlijn bedoeld: mensen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling van spasticiteit op stoornisniveau, vaardigheidsniveau en participatie, op basis van het ICF-CY model en terminologie. Specifieke doelen van deze richtlijn voor de behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, en de behandeling en begeleiding in de diverse centra. De richtlijn beoogt de kaders te definiëren waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met spastische CP dient plaats te vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van kinderen met spastische CP betrokken zijn: (kinder-)revalidatieartsen, (kinder-)neurologen, kinderartsen, plastisch chirurgen, (kinder-)fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten. Daarnaast zijn vele andere disciplines meer incidenteel betrokken bij diagnostiek en behandeling van deze kinderen, zoals jeugdartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, psychosociale hulpverleners, onderwijsdeskundigen etc.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met spastische cerebrale parese.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • Prof. dr. J.G. Becher, kinderrevalidatiearts, VRA (voorzitter)
  • Dr. R.J. Vermeulen, kinderneuroloog, NVKN en NVN
  • Dr. M. Ketelaar, bewegingswetenschapper, op persoonlijke titel
  • Mw. M.W. Harmer-Bosgoed, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. J.M. Voorman, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. A.I. Buizer, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. O.W. Verschuren, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Drs. L.A.W.M. Speth, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. E.A.A. Ramaeckers, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Dr. S.R. Hilberink, psycholoog, BOSK
  • Dr. L. van Wely, bewegingswetenschapper, op persoonlijke titel

 

Klankbordgroep:

  • Dr. P.B.M. Aarts, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. M.J.M. Heim, taalwetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. K. van Hulst, logopedist, NVLF
  • Mw. K Boeschoten, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Drs. J.J.M. Geijtenbeek, logopedist, NVLF
  • Dr. P. van Schie, fysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Mw. B. Piskur, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. M. Roebroek, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. N. van den Dikkenberg, kinderergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dhr. R. Wong Chung, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Dr. A. Dallmeijer, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. H. Dekkers, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. R. van den Berg, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Dr. F.C. Schasfoort, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. K. Folmer, revalidatiearts, VRA
  • Mw. E.E.H. van Bommel, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Mw. C. Scheijmans, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. C.G.B. Maathuis, kinderrevalidatiearts, VRA; BOSK
  • Dr. W.M.A. van der Slot, revalidatiearts, VRA

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mw. S.K. Josso, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mw. N.F. Bullock, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) en hieronder weergegeven.

 

Naam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie manage-ment

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ketelaar               

Senior onderzoeker Kenniscentrum Revalidatie-geneeskunde Utrecht, UMC Utrecht en De Hoogstraat Revalidatie        

Bestuurslid Dutch-ACD - niet betaald; Editorial Board Physical and Occupational Therapy in Pediatrics - niet betaald; Bestuurslid CP-Net

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

- PERRIN - subsidie ZonMw

- LEARN2MOVE - subsidie ZonMw

- Fitheid bij kinderen met CP - subsidie Phelps Stichting

Participatie van kinderen - subsidie Johanna KinderFonds en KinderFonds AdriaanStichting

n.v.t.

n.v.t.

van Wely

Beoordelen van de literatuur, opstellen evidence-tabellen, schrijven van een samenvatting met gegradeerde literatuur-conclusies

Promovendus (fulltime): Onderzoek naar de effectiviteit van een bewegings-stimulerings-programma bij kinderen met cerebrale parese. Betaald

 

Incidenteel (2-3 x per jaar): gastcolleges op de Hogeschool van Amsterdam, minor kinderen (fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie). betaald

Geen   

Collega / promotiebegeleider houdt zich bezig met onder andere krachttraining bij kinderen met CP.

Andere promotie begeleider (arts) houdt zich bezig met diagnose en behandeling van kinderen met CP.

Zij hebben geen financieel belang (m.i.) in een bepaalde uitkomst of advies. Hoogstens qua reputatie

Geen

Promotie-onderzoek (LEARN 2 MOVE 7-12 years: a randomized controlled trial on the effects of a physical activity stimulation  program in children with cerebral palsy) is gefinancieerd door ZonMw en diverse Nederlandse fondsen. Financiers zijn niet betrokken bij studie opzet, analyzes en publicate beslissingen.

Expertise op het gebied van krachttraining, conditietraining, fysiotherapie thuis en motivational  interviewing (counseling) bij kinderen met CP. Eventuele plannen voor een cursus voor kinder-fysiotherapeuten en/of implementatie in de praktijk.

Nee

Harmer-Bosgoed

Projectpleider Implementatie;

Ergotherapeut revalidatie volwassenen; coordinator Stichting CP-Net

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Projectleider van de richtlijn CP in Praktijk dat gesubsidieerd wordt door de innovatiegelden van Revalidatie Nederland en ZonMw

Voorheen implementatie-medewerker voor PERRIN - subsidie ZonMw

n.v.t.

Nee

Speth

Kinder-revalidatiearts

Wetenschappelijk onderzoek, BoBiVa, effect botuline toxine A injecties in de bovenste extremiteit al dan niet gecombineerd met taakspecifieke oefentherapie op functies en tweehandige vaardigheden bij CP kinderen met een unilaterale spastische handfunctie stoornis.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Nee

Verschuren               

onderzoeker

Editorial Board Psychical and Occupational Therapy in Pediatrics (niet betaald) Review Board Pediatric Psychical Therapy (niet betaald)

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

PERRIN - subsidie ZonMw

LEARN2MOVE - subsidie ZonMw

Fitheid bij kinderen met CP - subsidie Phelps Stichting

Participatie van kinderen - subsidie Johanna KinderFonds en KinderFonds AdriaanStichting

n.v.t

n.v.t.

Becher

hoogleraar kinderrevalidatie geneeskunde Vumc, kinder-revalidatiearts

voorzitter Dutch Academy of childhood disability (onbezoldigd), task officer cerebral Palsy van de International Society for prosthetics and orthotics (onbezoldigd), voorzitter medisch comité Wandafonds (onbezoldigd), cursusleider: multi-level behandeling met Botuline toxine bij kinderen met cerebrale parese, ter verbetering van de loopvaardigheid (bezoldigd, financiële ondersteuning van firma Allergan).               

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Geen patenten, cursusondersteuning firma Allergan t.a.v. behandeling kinderen met cerebrale parese met botuline toxine (botox) in de zin van vergoeding van personele inzet.

n.v.t.

Voorman

kinder-revalidatiearts Merem - RC De Trappenberg

deelname werkgroep Cerebrale parese (niet betaald)

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Buizer

kinder-revalidatiearts

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rameckers

Onderzoeker Aselante kinderen, valkenburg

Inhoudelijk coordinator Avansplus MSPT opleiding

onderzoeker en docentfunctie (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hilberink

Lid kernwerkgroep

 

geen

geen

Zelf volwassene met Cerale Parese, maar richtlijn richt zich op kinderen.

geen

Werkzaam bij het Erasmus MC, de Transition &Lifespan Research Group

geen

Vermeulen

Kinderneuroloog VUmc Amsterdam

Lid Raad van Toezicht Stichting Heliomare (vergoeding gaat naar het VUmc)

geen

geen

geen

Jack Rabbit foundation: Onderzoek naar taalbegrip bij kinderen met een ernstige cerebrale parese.

Phelps stichting (2008043): Onderzoek naar taalbegrip bij kinderen met een ernstige cerebrale parese.

ONWAR meertfonds: ABIP-2011-23: Fetal brain imaging, imaging Phelps stichting, Revalidatie fonds, Johanna Kinderfonds: baclofen treatment in dystonic cerebral palsy: a randomized clinical trial (VUmc MUMC)

2013015: implementatie van C-BiLLT voor gebruik in klinische setting.

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de Vereniging van en voor mensen met een aangeboren lichamelijke handicap (BOSK) in de werkgroep. De BOSK is tevens gevraagd een knelpunt te benoemen en dit knelpunt is bewerkt tot een uitgangsvraag (zie module 'Begeleiding transitie naar volwassenheid'). Daarnaast is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de BOSK.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Naar aanleiding van de publicatie van de richtlijn in 2006 zijn er twee projecten uitgevoerd om de aanbevelingen te implementeren: (i) Richtlijn CP in praktijk en (ii) Richtlijn CP in praktijk-2. In deze projecten is een landelijk netwerk opgebouwd van mensen met CP en hun ouders, onderzoekers en ervaren zorgverleners (knowledge brokers) in revalidatieteams voor personen met CP. De aanbevelingen zijn naar de dagelijkse praktijk vertaald door de uitwisseling van kennis en ervaring in het netwerk. Implementatie van de aanbevelingen in de praktijk wordt in het netwerk begeleid en implementatie-ervaringen worden uitgewisseld (zie http://www.cp-research.nl). In april 2014 is door BOSK, De Hoogstraat Revalidatie en de afdeling revalidatiegeneeskunde van het VUmc, de onafhankelijke stichting CP-Net opgericht (zie http://www.cp-net.nl). Inmiddels hebben 27 multidisciplinaire revalidatieteams verbonden aan revalidatiegeneeskundige afdelingen zich aangesloten. Het is de bedoeling de nieuwe aanbevelingen in de richtlijn opnieuw te vertalen naar de dagelijkse praktijk en via CP-Net de implementatie te ondersteunen. Daarnaast zal er aandacht besteed worden aan de nieuwe aanbevelingen via scholing voor revalidatieartsen in opleiding (CP werkgroep van de VRA), en het D-ACD congres (zie http://www.dutch-acd.nl). Financiële ondersteuning moet aangevraagd worden om verdere implementatie activiteiten te bekostigen.

 

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA 2006) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Vereniging van en voor mensen met een aangeboren lichamelijke handicap  (BOSK). De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse en prioritering zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld (zeven revisies en drie nieuwe uitgangsvragen). Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Als eerste werden de searches voor de afzonderlijke modules op hoofdlijnen geactualiseerd voor de periode vanaf 2006. Hierbij werden de searches van de oude richtlijn herhaald, waarbij met sensitieve zoekfilters werd gelimiteerd op systematische reviews en/of gerandomiseerde klinische studies. Ook is er nog een algemene search gedaan naar systematische reviews in Medline en de Cochrane Library. De resultaten van deze searches zijn gebruikt bij het bepalen van de noodzaak tot revisie en de prioritering. Een overzicht van de zoekstrategieën per module zijn te vinden in de zoekverantwoording oriënterende search Revisie - actualisatie per module in desbetreffend aanverwant.

 

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategieën en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)    Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (WHO Handbook for guideline development). 

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B)    Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

C)    Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten.

Bij dit type vraagstelling kan GRADE noch de EBRO-methode worden gebruikt. Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialist.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek staat in de aanverwant ‘Kennislacunes’.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.