Uitgangsvraag

Wat is het effect van botulinetoxine-A (BTX-A) op ROM, spiertonus en pijn?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat overwegingen betreffende ROM, spiertonus en kracht geen primaire indicatie vormen voor het behandelen van lopende kinderen met een spastische parese met BTX-A. De indicatiestelling wel of niet behandelen met BTX-A dient bij deze groep altijd op vaardigheidsniveau bepaald te worden.

Bij kinderen zonder functionele loopprognose kunnen zit-, pijn-, en verzorgingsproblemen een reden zijn voor een behandeling met BTX-A.

 

De werkgroep is van mening dat multilevel toediening van BTX-A bij voorkeur onder algehele anesthesie plaatsvindt.

Inleiding

Botulinetoxine (BTX) is een toxine dat wordt geproduceerd door clostridium botulinum en de neuromusculaire overdracht blokkeert. Er zijn 7 verschillende serotypen van het botuline toxine (A, B, C, D, E, F en G). De serotypen verschillen met betrekking tot het neurotoxine complex, werkingsmechanisme, werkingsduur en receptoraffiniteit. Botuline toxines typen A en E binden met de presynaptische membraan van cholinerge neuronen en worden vervolgens middels endocytose in de zenuw opgenomen. Binnen in de zenuw splitst het toxine componenten van het SNAP-25 eiwit van het exocytotische apparaat zodat de afgifte van acetylcholinevesikelsin de synapsspleet, en daarmee de neuromusculaire neurotransmissie, wordt geblokkeerd. Een injectie BTX in een spier resulteert zo in een dosis afhankelijke chemische denervatie van de spier. Met EMG onderzoek is aangetoond dat BTX-A behandeling van de kuitspieren een significante reductie laat zien van de M response in vergelijking met placebo behandeling (Koman 2000). Na denervatie vindt sprouting en synapsherstel plaats van het zenuwuiteinde met reinnervatie van de spier en herstel van de neuromusculaire transmissie. De periode van een klinisch bruikbare spierrelaxatie na een eenmalige BTX behandeling is ongeveer 12 tot 16 weken.

Op dit moment is alleen BTX-A commercieel verkrijgbaar en goedgekeurd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De twee preparaten die nu verkrijgbaar zijn, te weten Botox® en Dysport® verschillen wat betreft de dosering voor effectiviteit en veiligheid. De dosering wordt altijd uitgedrukt in units (U) en geeft de toxische potentie van het product aan (gebaseerd op LD50 waarden bij muizen). Een unit is dus geen internationale eenheid maar wordt vastgesteld in de laboratoria van de fabrikanten. Tussen de twee preparaten Botox® en Dysport® bestaat daarom geen rechtlijnige conversiefactor waarmee de dosering van de een uitgedrukt kan worden voor de ander. Preparaat vergelijkende dosis-effect studies voor de CP populatie zijn er niet. Voor een groep volwassen patiënten met de diagnose torticollis blijkt 1 U Botox® een ongeveer een gelijk klinisch effect te geven als 3 U Dysport®.

De vraag is nu of er een wetenschappelijk bewijs te vinden is dat aantoont dat BTX-A een significante reductie geeft van spasticiteit, dat wil zeggen een verbeterde actieve en passieve ROM en/of een reductie van spiertonus.

Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat BTX-A behandeling van de kuitspieren een significante reductie geeft van de spiertonus.

 

A2            Love 2001

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat behandeling van de spiertonus van de kuitspieren met BTX-A even effectief is als behandeling met gipsredressie.

 

B               Corry 1998, Flett 1999

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat BTX-A behandeling van de kuitspieren een verbetering geeft van de actieve ROM van de enkel in vergelijking met controle behandeling.

 

A2            Koman 2000, Sutherland 1999, Ubhi 2000, Baker 2002

B               Corry 1998

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat BTX-A behandeling van de kuitspieren geen verbetering laat zien van de passieve ROM van de enkel in vergelijking met controle behandeling.

 

A2            Koman 2000, Ubhi 2000

B               Corry 1998, Flett 1999

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat BTX-A behandeling pijn in onderste extremiteit significant reduceert.

 

A2            Barwood 2000

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat BTX-A behandeling een significante verbetering geeft van actieve elleboog en pols ROM t.o.v. controle behandeling.

 

A2            Corry 1997

B               Speth 2005

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat BTX-A behandeling geen significante verbetering geeft van passieve ROM van de bovenste extremiteit.

 

B               Fehlings 2000

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat BTX-A een significante verlaging geeft van spiertonus van de bovenste extremiteit.

 

A2            Corry 1997

B               Fehlings 2000, Speth 2005

Samenvatting literatuur

Onderste extremiteit

Op basis van dit literatuuronderzoek blijkt dat het bewijs voor het effect van BTX op de spiertonus niet eenduidig is. Daarbij moet worden aangetekend dat het effect van BTX niet evident groter is wanneer de behandeling wordt vergeleken met een redressiegips controle behandeling (Corry, 1998, Flett 1999). Wanneer de BTX behandeling wordt vergeleken met controle injecties fysiologisch zout, bij lichte en mild spastische hemiplegen, lijkt het effect op verlaging van spiertonus wel eenduidig ten gunste van BTX (Love 2001). Met betrekking tot de actieve ROM zijn de gegevens eenduidig: BTX-A blijkt een significant gunstig effect te hebben op de actieve ROM in vergelijking met controle behandeling. Dit geldt zowel voor de gipsredressie-controlebehandeling en de fysiologischzout-controlebehandeling (Koman 2000, Sutherland 1999, Ubhi 2000, Baker 2002, Corry 1998). Ook pijn bij ernstige spasticiteit lijkt gunstig beinvloed te kunnen worden met BTX-A (Barwood 2000). Het effect van BTX-A behandeling op de passieve ROM kan niet worden aangetoond (Koman 2000, Ubhi 2000, Corry 1998, Flett 1999). In een recente RCT van Scholtes (Scholtes, 2006) wordt wel een gunstig BTX-A effect gevonden op passieve ROM en op de Tardieutest t.o.v. controle. Dit verschil in resultaat tussen de verschillende studies kan mogelijk veroorzaakt worden doordat in de studie van Scholtes de BTX-A behandeling wordt gecombineerd met gipsredressie en intensieve fysiotherapie terwijl de controle groep “usual care” onderging. De “usual care” bleek te bestaan uit fysiotherapie met wisselende frequentie/intensiteit en doelgerichtheid.

 

Bovenste extremiteit

Tonus van de bovenste extremiteit lijkt gunstig beinvloed te kunnen worden door BTX-A behandeling van de bovenste extremiteit (Corry 1997, Fehlings 2000, Speth 2005). In overeenkomst met de onderste extremiteit lijkt BTX-A geen effect te hebben op passieve ROM maar wel op actieve ROM (Corry 1997, Speth 2005, Fehlings 2000).

Referenties

  1. Awaad Y, Tayem H, Munoz S, Thomas R, Soliman S, Michon AM, et al. High dose of botulinum toxin type A (BTX/A): safety and efficacy in patients with cerebral palsy. J Ped Neurol 2004;2:91-6.
  2. Baker R, Jasinski M, Maciag-Tymecka I, Michalowska-Mrozek J, Bonikowski M, Carr L, et al. Botulinum toxin treatment of spasticity in diplegic cerebral palsy: a andomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Dev Med Child Neurol 2002;44:666-75.
  3. Barwood S, Baillieu C, Boyd R, Brereton K, Low J, Nattrass G et al. Analgesic effects of botulinum toxin A: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Dev Med Child Neurol 2000;42:116-21.
  4. Boyd RN, Graham J, Nattrass G, Graham HK. Medium term outcomes and risk factor analyses in the use of Botulinum toxin A in the management of cerebral palsy. Eur J Neurol 1999;6(suppl. 4):S37-S46.
  5. Boyd RN, Dobson F, Parrott J, Love S, Oates J, Larson A, et al. The effect of botulinum toxin type A and a variable hip abduction orthosis on gross motor function: a randomized controlled trial. Eur J Neurol 2001;8 Suppl 5:109-19.
  6. Corry IS, Cosgrove AP, Walsh EG, McClean D, Graham HK. Botulinum toxin A in the hemiplegic upper limb: a double-blind trial. Dev Med Child Neurol 1997;39:185-93.
  7. Corry IS, Cosgrove AP, Duffy CM, McNeill S, Taylor TC, Graham HK. Botulinum toxin A compared with stretching casts in the treatment of spastic equinus: a randomised prospective trial. J Pediatr Orthop 1998;18:304-11.
  8. Desloovere K, Molenaers G, Jonkers I. A randomized study of combined botulinum toxin A & casting in the ambulant child with cerebral palsy using objective outcome measures. Eur J Neurol 2001;8(Suppl.5):78-87.
  9. Fehlings D, Rang M, Glazier J, Steele C. An evaluation of botulinum-A toxin injections to improve upper extremity function in children with hemiplegic cerebral palsy. J Pediatr 2000;137:331-7.
  10. Flett PJ, Stern LM, Waddy H, Connell TM, Seeger JD, Gibson SK. Botulinum toxin A versus fixed cast stretching for dynamic calf tightness in cerebral palsy. J Paediatr Child Health 1999;35:71-7.
  11. Koman LA, Mooney JF 3rd, Smith BP, Goodman A, Mulvaney T. Management of spasticity in cerebral palsy with botulinum-A toxin: report of a preliminary, randomized, double-blind trial. J Pediatr Orthop 1994;14:299-303.
  12. Koman LA, Mooney JF 3rd, Smith BP, Walker F, Leon JM. Botulinum toxin type A neuromuscular blockade in the treatment of lower extremity spasticity in cerebral palsy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. BOTOX Study Group. J Pediatr Orthop 2000;20:108-15.
  13. Love SC, Valentine JP, Blair EM, Price CJ, Cole JH, Chauvel PJ. The effect of botulinum toxin type A on the functional ability of the child with spastic hemiplegia a randomized controlled trial. Eur J Neurol 2001;8 Suppl 5:50-8.
  14. Molenaers G, Desloovere K, Jonkers I. Single event mutileer botulinum toxin A treatment and surgery: similarities and differente. Eur J Neurol 2001;8(Suppl.5):88-97.
  15. Pollack FJ, Morton RM, Doderlein L, Wallace WA, Ward CD. A double blind comparison study of two doses of botulinum toxin A injected into the gastrocnemius muscle of children with hemiplegic cerebral palsy (Abstract). Gait Posture 2000;12:55.
  16. Reddihough DS, King JA, Coleman GJ, Fosang A, McCoy AT, Thomason P, et al. Functional outcome of botulinum toxin A injections to the lower limbs in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:820-7.
  17. Russman BS, Tilton A, Gormley ME. Cerebral palsy: A rational approach to a treatment protocol and the role of botulinum toxin in treatment. Muscle & Nerve 1997;Suppl. 6:181-93.
  18. Scholtes VAB, Dallmeijer AJ, Knol DL, Speth LA, Maathuis CGB, Jongerius PH et al. The effect of lower limb multi-level botulinum toxin A injectors and comprehensive rehabilitation on mobility in children with cerebral palsy who walk with felxed knees: a randomized clinical trial. Dev Med Child Neurol 2006; in press.
  19. Speth LA, Leffers P, Janssen-Potten YJ, Vles JS. Botulinum toxin A and upper limb functional skills in hemiparetic cerebral palsy: a randomized trial in children receiving intensive therapy. Dev Med Child Neurol 2005;47:468-73.
  20. Sutherland DH, Kaufman KR, Wyatt MP, Chambers HG, Mubarak SJ. Double-blind study of botulinum A toxin injections into the gastrocnemius muscle in patients with cerebral palsy. Gait Posture 1999;10:1-9.
  21. Ubhi T, Bhakta BB, Ives HL, Allgar V, Roussounis SH. Randomised double blind placebo controlled trial of the effect of botulinum toxin on walking in cerebral palsy. Arch Dis Child 2000;83:481-7.
  22. Wissel J, Heinen F, Schenkel A, Doll B, Ebersbach G, Mller J, Poewe W. Botulinum toxin A in the management of spastic gait disorders in children and young adults with cerebral palsy: a randomised, double blind studio ?high dose? versus ?low dose? treatment. Neuropaediatrics 1999;30:120-4.

Overwegingen

Uit het literatuuronderzoek wordt niet duidelijk wat de optimale dosering is per spier of per kind ten behoeve van een zo lang mogelijk effect met zo min mogelijk bijwerkingen. Uit diverse studies blijkt dat hogere doseringen en/of multilevelbehandeling resulteren in een groter en langer durend effect (Molenaers 2001, Desloovere 2001, Scholtes 2006) hoewel nog nooit single en multilevel BTX-A applicatie gerandomiseerd is vergeleken. Wel zijn hoge en lage BTX-A doseringen gerandomiseerd vergeleken met als resultaat dat hoge doseringen het beter doen dan lage doseringen (Wissel 1999, Pollack 2000).

Een doseringsrichtlijn die veel gehanteerd wordt is gepubliceerd door Russman en collega’s (1997). De door de fabrikant opgegeven maximale hoeveelheid BTX-A per kind per behandelsessie bedraagt: 200 U Botox® of 1000 U Dysport®. Een recente studie van Awaad et al. (2004) toont echter aan dat behandeling met hogere doseringen tot 40 U/kg Botox® bij kinderen met CP veilig is en goed getolereerd wordt qua bijwerkingen. Van Dysport® is in de literatuur niets bekend en in de werkgroep geen ervaring, over veiligheid en tolerantie met hogere doseringen dan de door de fabrikant aangegeven dosering. Het advies van de fabrikant van Dysport® is een startdosering van 20 U/kg Dysport® en afhankelijk van het effect eventueel aanpassen tot 30 U/kg. In uitzonderlijke gevallen kan de maximale dosering verhoogd worden tot 1500U per behandelsessie. M.b.t. Botox® is in de literatuur en in de werkgroep meer ervaring met hogere doseringen bij multi-level behandelingen De aanbeveling van de werkgroep omtrent maximale doseringen Botox® wijkt af van de maximale doseringen opgegeven door de fabrikant van Botox®. De werkgroep beveelt aan bij multi-level behandelingen bij kinderen onder de 6 jaar maximaal 25 U Botox®/kg per behandelsessie te gebruiken en bij kinderen van 6 jaar en ouder maximaal 30 U Botox®/kg of wel een absoluut maximum van 700 U Botox® per kind per behandelsessie. Een uitzondering vormt de groep kinderen met ernstige diplegie of tetraplegie hierbij wordt maximaal 25 U Botox®/kg per behandelsessie aangehouden.

De bijwerkingen van BTX-A zijn mild en kortdurend. De meest frequente bijwerkingen zijn lokale pijn op de injectieplaats (2.5%), griepachtige verschijnselen (0.5%) en zwakte (0.5%) (Boyd 1999). Excessieve zwakte van spieren met gevolgen voor basisvaardigheden wordt niet gerapporteerd. Anafylactische reacties ten gevolgen van de behandeling met BTX-A zijn tot dusverre niet bekend, maar zoals gebruikelijk bij alle biologische produkten dienen adequate maatregelen beschikbaar te zijn. Bij herhaalde BTX injecties bestaat de kans op antilichaamvorming en aldus verminderde werkzaamheid van het toxine.

 

Algemene contraïndicaties/interacties voor BTX-A therapie

  1. Bekende overgevoeligheid voor humaan albumine
  2. Generale spierzwakte of spierziekten
  3. Het gebruik van lithium, aminoglycoside antibiotica of spectinomycine (tot 3 mnd na de injectie met BTX-A niet gebruiken)
  4. Ontsteking of infectie op de plaats van de injectie
  5. In verband met de kans op antilichaamvorming tegen BTX-A wordt in principe nooit binnen 3 maanden opnieuw met BTX-A behandeld
  6. Vaccinatie voor tetanus binnen 3 maanden na injectie

 

Vanwege de vaak belaste medische voorgeschiedenis, comorbiditeit, de kwaliteit van de uitvoering van de ingreep, de belasting die de ingreep voor de kinderen vormt en het feit dat de ingreep vaak herhaald moet worden, wordt de BTX-A toediening in de praktijk vaak onder algehele anesthesie verricht.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2006

Laatst geautoriseerd : 01-09-2006

In 2006 is de ”richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese” (VRA 2006) vastgesteld. Bij de revisie (autorisatie 01-04-2015) zijn drie nieuwe uitgangsvragen uitgewerkt en zeven uitgangsvragen gereviseerd, en is de geldigheid van de niet-gereviseerde uitgangsvragen beoordeeld. Bij de eerste modulaire revisie (autorisatie 10-09-2018) is de module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit' (zie Behandeling gericht op verbetering mobiliteit) gereviseerd en toegevoegd aan de Richtlijnendatabase.

 

Geldigheid van niet-gereviseerde uitgangsvragen uit de eerdere richtlijn (2006)

De werkgroep heeft in 2015 de geldigheid van aanbevelingen uit de eerdere versie van de richtlijn (VRA 2006) beoordeeld. Een van de onderdelen werd beoordeeld als niet meer valide: vanwege nieuwe gegevens in de literatuur waren de analyse, conclusie en aanbeveling van uitgangsvraag - 'Wat is het effect van spierverlenging, tenotomie, osteotomie op ROM, spiertonus en kracht?'- niet meer geldig. Dit onderdeel is gereviseerd in 2018 (zie module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit').

 

De overige aanbevelingen uit de richtlijn van 2006 werden in 2015 beoordeeld als onverminderd van toepassing, wel waren enkele tekstuele correcties en aanvullingen noodzakelijk. De belangrijkste aanvullingen en correcties zijn beschreven in het addendum (zie aanverwant ‘Addendum revisie 2015’) en betreffen onder andere de verduidelijking van de rol van de kindergeneeskundige expertise.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

 

Organisatie

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor kinderen / jongeren met spasticiteit en CP. De richtlijn is bestemd voor personen met een spastische Cerebrale Parese in de leeftijdsgroep van 0 tot 18 jaar behalve de module met betrekking tot de transitie naar volwassenheid waar een definitie tot 25 jaar wordt gehanteerd. Met ‘kinderen’ wordt in deze richtlijn bedoeld: mensen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling van spasticiteit op stoornisniveau, vaardigheidsniveau en participatie, op basis van het ICF-CY model en terminologie. Specifieke doelen van deze richtlijn voor de behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, en de behandeling en begeleiding in de diverse centra. De richtlijn beoogt de kaders te definiëren waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met spastische CP dient plaats te vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van kinderen met spastische CP betrokken zijn: (kinder-)revalidatieartsen, (kinder-)neurologen, kinderartsen, plastisch chirurgen, (kinder-)fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten. Daarnaast zijn vele andere disciplines meer incidenteel betrokken bij diagnostiek en behandeling van deze kinderen, zoals jeugdartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, psychosociale hulpverleners, onderwijsdeskundigen etc.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2004 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP betrokken medische en paramedische disciplines, de Vereniging van Motorisch Gehandicapten en hun Ouders (BOSK) en medewerkers van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Kernredactie

  • Prof.dr. J.G. Becher, kinderrevalidatiearts, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Drs. R.F. Pangalila, kinderrevalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, Rotterdam
  • Dr. R.J. Vermeulen, kinderneuroloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Ir. T.A. van Barneveld, epidemioloog, programmamanager, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Mw.dr. C.J.I. Raats, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, adviseur

 

Werkgroep

  • Mw. P. Aarts, ergotherapeute, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Prof.dr. A.F. Bos, kinderarts, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Mw. L. Bosma, kinderfysiotherapeute, Heliomare Revalidatie, Wijk aan Zee
  • Mw. K.A. Bron, directeur BOSK, Utrecht
  • Mw. L.M.A. Draaisma-van Trier, ergotherapeute, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Dr. J.W. Gorter, kinderrevalidatiearts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw. K. van Hulst, logopedist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, De Vogellanden, Centrum voor revalidatie, Zwolle
  • Dr. P.H. Jongerius, revalidatiearts, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Mw. drs. J.G. Kalf, logopedist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Dr. C.G.B. Maathuis, revalidatiearts, Centrum voor Revalidatie Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Dr. H. van de Meent, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. drs. A. Meester, revalidatiearts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • E. Rameckers MRes, kinderfysiotherapeut SRL, locatie Franciscusoord, Valkenburg
  • Dr. J.A. van der Sluijs, orthopedisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. B.C.M. Smits-Engelsman, kinderfysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. drs. L.A.W.M. Speth, kinderrevalidatiearts SRL, locatie Franciscusoord, Valkenburg

Belangenverklaringen

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten over de zorg rondom een aandoening vormt een waardevolle en essentiële aanvulling in een richtlijn. Daarom was een vertegenwoordiger van de Vereniging van Motorisch Gehandicapten en hun Ouders (BOSK) afgevaardigd in de werkgroep. Daarnaast hebben de landelijke werkgroepen ‘Volwassenen met Cerebrale Parese’ en ‘Ouders van kinderen met Cerebrale Parese’ als focusgroep bijgedragen aan module ‘Ouderbeleving ten aanzien van ziektebeeld Cerebrale Parese’ en submodules ‘Belang van ouderondersteuning’, ‘Interventies voor ouders’ en ‘Belang van trajectbegeleiding’ (Organisatie van zorg bij CP).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, twee werkgroepleden en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee en een half jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 28 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op 7 september 2006 op een landelijke richtlijnbijeenkomst gepresenteerd voor commentaar. Daarnaast is de conceptrichtlijn via websites van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en beroepsverenigingen voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. Na verwerking van het commentaar is de definitieve richtlijn op 9 oktober 2006 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane library, Medline, Embase, Cinahl en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Engels, Duits, Frans en Nederlands. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1990 tot en met december 2005, zie zoekverantwoording voor de gebruikte zoekstrategie.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCTs) en controlled trials (CTs). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (zie tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Niveau: Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau: Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2

onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B

vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

1

1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2;

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B;

3

1 onderzoek van niveau B of C;

4

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.