Meerwaarde functionele therapie/BIMT/CIMT CP
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van interventies om de arm- en handvaardigheid te vergroten en individuele doelen te bereiken bij kinderen met CP?
Aanbeveling
- Pas een doelgerichte of taak-specifieke aanpak toe om de doelen in handgebruik (MACS I-IV, alle motorische subtypen) te verbeteren bij kinderen en jongeren met CP.
- Pas, om functionele doelen in handgebruik te bereiken CIMT, bimanuele therapie/ HABIT (MACS I-III) toe, en/of CO-OP en HABIT-ILE (MACS I-IV) bij kinderen en jongeren met unilaterale CP.
- Overweeg, om functionele doelen in handgebruik te bereiken HABIT/HABIT-ILE (MACS I-III) en CO-OP (MACS I-IV) toe te passen bij kinderen en jongeren met bilaterale CP.
- Breng, om het handgebruik te verbeteren, een doelgerichte focus aan plus omgevingsaanpassingen en apparatuur/ondersteunende technologie om de onafhankelijkheid te maximaliseren bij kinderen en jongeren met CP geclassificeerd in MACS-niveau IV (unilateraal of bilateraal).
- Houd rekening met de leeftijd, het vermogen, de context/middelen en de voorkeuren van het kind/gezin en tolerantie voor aanvullende interventies bij het selecteren van interventies.
Good practice aanbevelingen
Stel doelen op basis van wat het kind en gezin belangrijk vinden
• Doelen zijn geformuleerd op activiteiten- of participatieniveau en moeten haalbaar en meetbaar zijn
• Schrijf de doelen uit en geef deze mee aan kind en ouders
• Meet doelen aan het begin en bij afronding van de interventie met kind en ouders
Voer een activiteitanalyse uit om de factoren te bepalen die het bereiken van het doel belemmeren of kunnen bevorderen
• Observeer het kind terwijl het de activiteit/doel uitvoert om de specifieke vaardigheden of belemmeringen te bepalen die het bereiken van het doel in de weg staan.
Oefen functioneel en rechtstreeks gericht op de door het kind gekozen doelen
• Laat het kind actief oefenen met de activiteit die het wil bereiken. De benadering is in principe 'hands-off', zodat het kind de kans krijgt actief en zelfstandig oplossingen te vinden
• Geef gerichte feedback bij de uitvoering van de activiteit
• Als het doel is onderverdeeld in deelactiviteit oefeningen, moet de interventie worden gevolgd door het oefenen van het doel in zijn geheel zodra het kind daar klaar voor is.
Zorg dat de interventie plezierig en motiverend is voor het kind
Oefen in de voor het kind en voor het doel relevante context
• Oefen context-specifiek, zoals thuis in de leefomgeving, zodat overdracht naar het dagelijks leven optimaal plaatsvindt.
• Als dit niet mogelijk is, zorg er dan voor dat de oefening plaatsvindt in een omgeving die zoveel mogelijk lijkt op het echte leven.
• Geef aanbevelingen om thuis te oefenen schriftelijk of met plaatjes.
Zorg dat ouders een rol hebben in de interventie
Ondersteun ouders door te zorgen voor:
• Educatie, coaching en informatie om ouders te ondersteunen actief betrokken te zijn bij de interventie, inclusief het aanmoedigen van autonomie, probleemoplossing en het activiteitgericht oefenen van doelen.
• Een, in overleg met ouders afgestemd, gestructureerd thuisprogramma, waarbij de door het kind gekozen doelen worden geoefend.
• Voortdurende evaluatie en ondersteuning van kind en gezin.
Zorg dat kinderen, jongeren en ouders in het hele proces de besluitvormers zijn
• Faciliteer gezinnen door hen te voorzien van actuele kennis en informatie, zodat zij weloverwogen beslissingen kunnen nemen over de beste interventie voor hun kind.
• Zorg dat ouders nauw betrokken zijn en blijven.
• Stem aanbevelingen voor een interventie af op de functionele mogelijkheden en het potentieel van het kind.
• Houd voor timing en inhoud van interventies rekening met individuele factoren, zoals leeftijd, vaardigheidsniveau, hulpbronnen, en individuele voorkeuren van het kind en het gezin.
• Raad alleen haalbare, aanvaardbare en effectieve interventies aan, en voer alleen haalbare, aanvaardbare en effectieve interventies uit.
Zorg dat de dosis van oefenen voldoende is om functionele doelen te bereiken (zie bijlage 1)
• Zorg bij het plannen van interventies, waaronder face-to-face therapie en thuis oefenen, dat een optimale dosis kan worden bereikt.
• Neem bij het plannen van de interventie mee dat de optimale dosis kan variëren afhankelijk van het kind, de complexiteit van het doel, het gekozen type interventie en de context/middelen.
Gebruik een interdisciplinaire teambenadering (met het kind en het gezin als teamleden) om doelen en interventieplan vast te stellen
Overwegingen
Voor deze module is gebruik gemaakt van de in 2021 verschenen International Clinical Practice Guideline for interventions to improve physical function for children and young people with cerebral palsy (Jackman, 2021). Deze internationale richtlijn is tot stand gekomen in een internationale samenwerking waarbij ook collega’s uit Nederland waren betrokken. Bovendien waren er, naast onderzoekers en specialisten in de CP-zorg, ook ouders en mensen met CP betrokken in de werkgroep die de internationale richtlijn ontwikkelde.
Voor de Nederlandse context is geen reden af te wijken van de aanbevelingen in de internationale richtlijn, aangezien de context niet verschilt van de context van de wetenschappelijke literatuur en overwegingen die bij de totstandkoming van de internationale richtlijn zijn meegenomen. Bovendien is de internationale richtlijn gericht op de ICF-domeinen Activiteit en Participatie, en sluit daarmee naadloos aan bij de doelstellingen van de Nederlandse richtlijn. In deze module focussen we op de evidence en aanbevelingen gericht op het verbeteren van de handvaardigheid. Het screenen van artikelen na de publicatiedatum van de internationale richtlijn leverde geen relevante resultaten op.
Voor- en nadelen van de interventies en de kwaliteit van het bewijs
Voordelen
Er is een reeks interventies om de functie te verbeteren die hebben geleid tot verbetering van handvaardigheden en individuele doelen voor kinderen met CP. Voor CIMT- en bimanuele interventies is er sterk bewijs bij unilaterale CP. Bewijs op lager niveau ondersteunt verbeteringen die voortkomen uit doelgerichte training, HABIT/HABIT-ILE en CO-OP bij alle vormen van CP. Dit betekent dat er een reeks effectieve interventies is die kunnen leiden tot verbeterde handvaardigheid, en dat bij het selecteren van een specifieke interventie rekening kan worden gehouden met individuele factoren.
Nadelen
Over het algemeen waren er weinig ongewenste effecten van interventies om het functioneren te verbeteren. CIMT heeft soms niet de voorkeur vanwege een slechte tolerantie (kinderen kunnen een hekel hebben aan het dragen van een want of sling aan hun sterkere arm en/of hand).
Voor interventies met een hogere intensiteit, zoals HABIT-ILE, wordt vermoeidheid gemeld, maar gezinnen en kinderen geven ook aan dat de resultaten groter waren dan de vereiste inspanning/middelen.
Kwaliteit van het bewijs
Het bewijs voor de effectiviteit van CIMT en bimanuele interventies is op zichzelf in de unilaterale populatie redelijk. Er is een echter wel een brede basis voor het bewijs van werkzame aspecten van deze interventies in deze populatie en het is onwaarschijnlijk dat toekomstige gerandomiseerde onderzoeken enige extra kennis aan het veld zullen toevoegen. Dit betekent dat het van belang is goed te letten op alle ingrediënten die van belang zijn zoals beschreven in de good practice aanbevelingen, beschreven in de internationale richtlijn. Zo wordt ook aanbevolen CIMT niet te gebruiken als een op zichzelf staande interventie, maar te laten opvolgen door bimanuele therapie om specifiek de door de cliënt geïdentificeerde functionele doelen aan te pakken
Er is nog weinig zekerheid over de effectiviteit van thuisprogramma's, CO-OP en HABIT-ILE. In alle onderzoeken wordt een pleidooi gehouden voor de voordelen van deze interventies, maar er zijn grotere gerandomiseerde onderzoeken nodig om deze resultaten te bevestigen.
De kwaliteit van het bewijs varieert van laag tot hoog. Hoewel al het opgenomen bewijs afkomstig is uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, bestaat er een serieus risico op vertekening en onnauwkeurigheid van de kwaliteit van het bewijs.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Kinderen en jongeren met CP en hun families identificeren de handfunctie en de impact op zelfzorg als belangrijke doelen voor therapie. Elk intensief model van therapie voor de bovenste extremiteiten gericht op het verbeteren van de functie is onderzocht met behulp van een aantal verschillende meetinstrumenten op verschillende niveaus van het ICF-model. Dit geeft een scala aan keuzes uit interventies die kunnen aansluiten bij de voorkeuren van het gezin/de kinderen. Thuisprogramma's worden zowel acceptabel als haalbaar geacht voor gezinnen om te implementeren.
Kinderen en ouders geven consequent aan dat handvaardigheden uiterst belangrijk zijn voor de dagelijkse activiteiten in het bijzonder met het oog op de toekomstige onafhankelijkheid.
Het panel dat betrokken was bij het opstellen van de internationale richtlijn was van mening dat vanuit een goede balans tussen gewenste en ongewenste effecten de voorkeur wordt gegeven aan interventies om het functioneren te verbeteren. Er was bewijs met redelijke tot lage zekerheid dat functionele interventies matige voordelen en weinig nadelen hadden, en dat voor de meeste kinderen en hun gezinnen de voordelen zwaarder zouden wegen dan de nadelen. Ouders vinden programma’s waarin zij thuis ook met hun kind oefenen erg belangrijk. Zij geloven dat dit de vooruitgang van hun kind zal maximaliseren, waarbij het van belang blijft de begeleiding en de mogelijkheden om de tijd thuis zelf in te delen optimaal op hun eigen behoefte af te stemmen. Bevindingen geven aan dat CIMT, BIMT/ HABIT veilig zijn.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen gezondheid economische evaluaties geïdentificeerd. Op basis van de beschikbare literatuur over directe face-to-face-behandelingsuren zullen intensieve CIMT, bimanuele therapie (inclusief HABIT) of HABIT-ILE in een kliniek/revalidatiecentrum aanzienlijk hogere kosten met zich meebrengen dan de eerstelijns zorg. Intensieve interventies die voornamelijk als thuisprogramma's met de steun van therapeuten worden geleverd, zullen vanuit het perspectief van diensten/organisaties/beleidsmakers waarschijnlijk minder hoge kosten met zich meebrengen. Deze kosten zullen echter weer groter zijn voor gezinnen in termen van tijd/middelen.
Gemiddelde duur van CIMT-programma's 4 weken (spreiding 1-10 weken), 2-7 dagen/week en 0,5 tot 8 uur/dag. Gemiddeld totaal aantal uren CIMT (137 uur, spreiding 20-504 uur)
Gemiddelde duur van HABIT/HABIT-ILE 3 weken (spreiding 1,4-9 weken), 1-7/week, 1-9 uur/dag.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Aanvaardbaarheid
Intensieve interventies van de bovenste extremiteiten kunnen op verschillende manieren worden uitgevoerd en zullen daarom waarschijnlijk acceptabel zijn voor gezinnen en dienstverleners. Er zijn in elk geval keuzemogelijkheden. Binnen de kliniek of revalidatiecentra uitgevoerde intensieve programma’s laten groter effect zien dan laag intensieve programma's.
Lange termijn kosteneffectiviteit op niveau van zelfstandig functioneren in de ADL is nog niet bekend.
Er zijn aanwijzingen, voor zowel CIMT als BIMT/HABIT dat groepsgewijze benadering versus individuele benadering (vanaf de leeftijd van 2-2,5 jaar) extra voordelen kan bieden, zoals het leren van elkaar, de motivatie om samen aan de slag te gaan en te zien dat het ook voor een ander moeilijk is en het lotgenoten contact. Voor jongere kinderen is het spelenderwijs oefenen aan de hand van een thema waarin ze de rol van piraat, clown, ridder, indiaan, cowboy of prinses hebben bewezen effectief.
Partnerschapsprogramma’s waarbij ouders/verzorgers een afgesproken rol hebben bij het oefenen thuis zijn toepasbaar en haalbaar voor gezinnen.
Uitvoerbaarheid/haalbaarheid
De haalbaarheid hangt af van het aangeboden interventiemodel. De haalbaarheid van het aanbieden van op groepen gebaseerde intensieve interventiemodellen zal sterk afhangen van de mogelijkheden op een behandellocatie van het personeelsbestand, de ruimte en de benodigde apparatuur.
Op thuisbehandeling gebaseerde modellen van CIMT en BIMT/HABIT kunnen voor sommige gezinnen haalbaar zijn, terwijl andere het misschien een grotere uitdaging vinden. In de Nederlandse zogenaamde CO-AD studie (CO-creation At Hand) wordt dit onderschreven (Beckers, 2021).
Om de juiste interventie te indiceren is, naast het inventariseren van de belangrijkste hulpvragen van de patiënt d.m.v. de COPM, het cruciaal een goede taakanalyse van de tweehandige vaardigheden te doen. Daarnaast dienen andere functiestoornissen (fysieke belastbaarheid, sensorische functies, mentale functies) bij de patiënt die van invloed zijn op het bimanuele functioneren meegewogen te worden in het behandeladvies. Ook moet een inschatting gemaakt worden of de voorgestelde interventie ook haalbaar is voor het kindsysteem.
Partnerschap-programma's kunnen door gezinnen worden uitgevoerd gedurende een van tevoren vastgestelde periode met daarna een periode waarin het intensieve contact weer even losgelaten kan worden.
Toegankelijkheid/implementatie
Over het algemeen zullen interventies om de handvaardigheid te verbeteren toegankelijk zijn. Dit komt door het feit dat er geen dure apparatuur voor nodig is. Of de interventies toegankelijk zijn vanuit het perspectief van haalbaarheid en uitvoerbaarheid blijft een individuele afweging tussen ouders, kind en professional. Inhoudelijk is er veel variatie in wat er wordt gedaan bij CIMT/BIMT of BiT behandelingen in de praktijk.
Hoog intensieve CIMT, BIMT of BiT, HABIT-ILE vereist veel face-to-face contact (60-90 uur), vergt veel voorbereiding en organisatie en zal door centra die hierin gespecialiseerd zijn adequaat uit te voeren zijn. Bovendien zijn veel therapeuten in Nederland getraind in de toepassing van de CIMT/BiT variant en wordt deze interventie toegepast in 13 revalidatiecentra.
Voor alle intensieve interventies is training van clinici/behandelaren vereist (o.a. CIMT-BiT, HABIT-ILE en CO-OP), wat de toegankelijkheid kan verminderen. Implementatie van intensieve modellen van therapie om de arm hand en ADL vaardigheden te verbeteren en om geïndividualiseerde resultaten te bereiken, werd belemmerd door een aantal geïdentificeerde barrières. Adequate kennis, vaardigheden en passende training zijn geïdentificeerd als noodzakelijke vereisten om therapeuten te helpen deze therapieën toe te passen en bovendien thuisprogramma's te implementeren binnen een gezinsgericht kader. Voor het toepassen van CO-OP wordt aan therapeuten 2,5 dagen training geadviseerd en om dit met een certificering af te ronden. Binnen de huidige structuur van vergoedingen van ziekte kosten is het niet haalbaar deze intensieve interventies in de eerste lijn aan te bieden (Ergotherapie in de eerste lijn wordt tot maximaal 10 of soms 20 uur vergoed).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Voor bijna alle kinderen wegen de voordelen van interventies die de arm-/ handvaardigheden verbeteren zwaarder dan de nadelen. Alle of bijna alle geïnformeerde patiënten uit de internationale richtlijn zouden deze optie waarschijnlijk willen.
Voor kinderen en jongeren met CP zijn er, wanneer verbetering van de arm-/handvaardigheden en ADL met specifieke functionele doelen met betrekking tot de functie van de bovenste extremiteiten prioriteit hebben, een aantal effectieve interventiemogelijkheden. Het behandelteam moet overwegen welke interventie/combinatie van interventies het meest aansluit bij de doelen van het individu en de voorkeuren van het gezin.
Rationale van de good practice aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De good practice aanbevelingen zijn uitgewerkt op basis van de evidence-based aanbevelingen. Hierbij zijn de internationale good practice aanbevelingen overgenomen die op basis van de Nederlandse ethische normen en waarden, passende binnen de nationale gezondheidszorg en regelgeving. De onderbouwing van de good practice aanbevelingen zijn in bijlage I opgenomen (zie ook Key steps to effective intervention – guidelines for clinicians).
Onderbouwing
Achtergrond
Er is inmiddels een groot aanbod aan intensieve interventies vanuit (kinder)revalidatiecentra in Nederland ter verbetering van de arm-handvaardigheden van kinderen met Cerebrale Parese (CP). Met behulp van een hulpvraaginventarisatie en een arm-hand assessment zal veelal samen met ouders en kind gekeken worden of er mogelijkheden zijn de arm-handvaardigheden te verbeteren en doelen op dat gebied te bereiken. De vaak intensieve interventies waarvoor het meeste evidence is gevonden bij het verbeteren van arm-handvaardigheden hebben de nadruk liggen op unimanueel en/of bimanueel oefenen. Er worden voor deze interventies verschillende afkortingen gebruikt. Bij unimanueel oefenen wordt het gebruik van de niet aangedane hand voorkomen door het dragen van een handschoen, sling of spalk. Deze interventie heet (modified) Contraint Induced Movement Therapie afgekort (m)CIMT of CIT. Bij bimanueel oefenen/trainen wordt met beide handen geoefend soms symmetrisch maar ook taakgericht, taakspecifiek en/of doelgericht. Voor deze interventie wordt de naam (Hand Arm) Bimanual Intensive Training gebruikt en afgekort als HABIT, of BiT (Bimanuale Training) of BIMT. Soms wordt dat gecombineerd met het oefenen van vaardigheden van de onderste extremiteiten. Deze combinatie wordt Hand and Arm Bimanual Intensive Training Including Lower Extremity ofwel HABIT-ILE genoemd. Deze principes worden in Nederland aangepast aan de context ook al toegepast.
Conclusies
Conclusions were shown in Appendix S8 from Jackman (2021).
Samenvatting literatuur
Description of studies
Jackman (2021) described an international clinical practice guideline for interventions to improve physical function for children and young people with cerebral palsy. A technical panel comprising clinician researchers and methodologists trained in Cochrane and GRADE approaches developed the guideline. A systematic literature search was performed in several databases as described before under Search and select (Methods). The guideline resulted in 13 recommendations, from which four were evidence-based and graded and nine were ungraded good-practice recommendations. To answer the clinical question of this module, only the evidence and recommendations for hand use functional activities were extracted.
Results and level of evidence
The results from the effects of interventions to improve hand use functional activities are shown in Appendix S8 from the guideline of Jackman (2021). These results have led to the following evidence-based practice recommendations, as shown in Table 1.
Table 1. Evidence-based practice recommendations for interventions to improve hand use functional activities (extracted from Jackman, 2021).
|
Recommendations |
|
To improve goal achievement in hand use in children and young people with CP (MACS I-V, all motor sub-types), we recommend a goal-directed or task specific approach, compared to no intervention OR body functions and structure intervention. |
|
To achieve functional upper-limb goals in children and young people with unilateral CP, we recommend CIMT, bimanual therapy/HABIT (MACS I–III), and we suggest CO-OP and HABIT-ILE (MACS I–IV) compared with no intervention OR body functions and structure intervention. |
|
To achieve functional hand use goals in children and young people with bilateral CP, we suggest HABIT/HABIT-ILE (MACS I–III) and CO-OP (MACS I–IV) compared with no intervention OR body functions and structure intervention. |
|
To improve hand use in children and young people with CP classified in MACS level IV (unilateral or bilateral), we suggest a goal-directed focus plus environmental adaptations and equipment/assistive technology to maximize independence, compared with no intervention OR no equipment/assistive technology OR body functions and structure intervention. |
Level of evidence of the literature
Jackman (2021) assessed the quality of the studies by the revised Measurement Tool to Assess systematic reviews (AMSTAR 2) for systematic revies and by the Cochrane Risk of Bias-2 (RoB 2) for randomized controlled trials and is shown in Appendix S1 of Jackman (2021).
Zoeken en selecteren
An international group of experts recently performed a systematic review of the literature, published as the International Practice Guideline Interventions to Improve Physical Function for Children and Young People with Cerebral Palsy (Jackman, 2021). Wide international consultation was conducted at every stage of the guideline development with key stakeholders. Because of this recent publication, the current guideline development group did not perform a comprehensive systematic review of the literature. Instead, it was decided to systematically search for new articles published after the publication date of the international guideline.
The international group of experts aimed to answer the following question: Which interventions improve daily functioning, encompassing goals within the ‘activity’ and ‘participation’ domains of the ICF in children and young people with cerebral palsy (CP)? For the present module the guideline development group focused on the evidence and recommendations for hand use functional activities.
| P: | Children and young people (2-18 years) with CP. |
| I: | Any targeted upper limb therapy approach involving setting functional goals, and active practice of those goals (can incorporate part task and whole task practice). |
| C: | Any interventions. |
| O: | Bimanual performance (Assisting Hand Assessment), quality of upper extremity movement (QUEST, Melbourne or Melbourne 2), COPM, speed and dexterity (Box and Blocks Test), individualized outcomes (Canadian Occupational Performance Measure, Goal Attainment Scaling). |
Relevant outcome measures
The technical panel of Jackman (2021) did not distinguish between critical and important outcome measures. But they defined minimally clinically patient important differences (MCID) as follows:
Hand use
Assisting Hand Assessment: MCID is a post-pre change score of 4 AHA raw score points (range 22-88), or 5 AHA units (range 0-100), or 0.97 AHA logits (range -10.26-8.72).
COPM: Change of 2 COPM points is considered clinically meaningful improvement.
GAS: Change of 2 points on the GAS (e.g., from –2 to 0 for an individual goal) or a combined GAS t-score of ≥50 points is considered a clinically meaningful change.
ABILHAND Kids: Logit scores range from –7 to 7. Least measurable difference: 0.19 logit in center of scale.
PEDI: Parent rating of child’s ability within domains of self-care, mobility and social participation. Raw score ranges from 0 to 73, and scaled score range from 0-100. MCID of approximately 11% for functional skills or caregiver assistance domains represent clinically meaningful change.
Melbourne 2: Scaled scores range from 0 to 100. MCID for subscales: range of motion 2.35, accuracy of reach 2.09, fluency 3.2 and dexterity 2.22.
Melbourne: Scaled scores range from 0 to 100. 14 points (12%) difference indicates true change in function when same therapist assesses same child. 17 points (14%) difference indicates true change in function when different therapists assess the same child.
Box and Blocks: Exact MCID is unclear. Suggested that a change of 4 blocks per minute over a 2-week treatment timeframe may represent MCID.
QUEST: Domain scores range from 0 to 100. For the QUEST total score the smallest detectable difference was 7.1%. Unclear for individual domains what smallest detectable difference is.
Search and select (Methods)
Jackman (2021) searched within the databases CINAHL, Embase, and MEDLINE with relevant search terms until November 2018 and was updated in May 2021. The detailed search strategy is depicted under Appendix III. Three systematic reviews inclusive of randomized trials, 30 randomized trials, and five before–after studies were included in the international guideline. In order to answer the question of this module, only the systematic reviews including randomized trials and randomized trials concerning interventions improving hand use functional activities were extracted, as well as eight qualitative papers that investigated consumer experience/preference. To search for new articles, published after the search date of the international guideline, the databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2014 until 17 January 2023 by the guideline development group. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 318 hits. Eventually, no studies were selected based on title and abstract screening.
The GRADE Evidence to Decision framework was used to develop the international guideline recommendations, considering the balance of benefits and harms, certainty of evidence, patients’ values and preferences, resources, equity, acceptability, and feasibility. The guideline multidisciplinary panel, which included consumers, clinicians, and technical methodologists, considered evidence and other information in relation to each of these Evidence to Decision criteria to decide on the direction (for or against an intervention) and the strength (strong or conditional) of each recommendation.
The multidisciplinary panel drafted good practice recommendations for questions outside the scope of the systematic review, following the GRADE approach for ungraded recommendations. The panel based these recommendations on their consensus views of currently accepted ethical and healthcare standards for children and young people with CP. These were reported separately.
Results
Jackman (2021) included 1 systematic review and 9 RCTs concerning interventions improving hand use functional activities. Important study characteristics and results are summarized in appendix S1 of Jackman (2021).
Referenties
- Beckers L, Rameckers E, Aarts P, van der Burg J, Smeets R, Schnackers M, Steenbergen B, de Groot I, Geurts A, Janssen-Potten Y. Effect of Home-based Bimanual Training in Children with Unilateral Cerebral Palsy (The COAD-study): A Case Series. Dev Neurorehabil. 2021 Jul;24(5):311-322. doi: 10.1080/17518423.2021.1886189. Epub 2021 Feb 20. PMID: 33615975.
- Thomas E, van der Windt DA, Hay EM, Smidt N, Dziedzic K, Bouter LM, Croft PR. Two pragmatic trials of treatment for shoulder disorders in primary care: generalisability, course, and prognostic indicators. Ann Rheum Dis. 2005 Jul;64(7):1056-61. doi: 10.1136/ard.2004.029959. Epub 2005 Jan 7. PMID: 15640264; PMCID: PMC1755568.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-08-2024
Laatst geautoriseerd : 09-08-2024
Geplande herbeoordeling : 01-05-2025
Autorisatie Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen onder voorbehoud van goedkeuring door de ALV.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers en ervaringsdeskundigen van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met cerebrale parese.
Werkgroep
- Prof. dr. A.I. Buizer, (kinder)revalidatiearts, VRA
- Dr. M.W. Alsem, (kinder)revalidatiearts, VRA
- Dr. M.J. Nederhand, (kinder)revalidatiearts , VRA
- Drs. R.A. van Stralen, orthopedisch chirurg, NOV
- Prof. dr. R.J. Vermeulen, (kinder)neuroloog, NVN
- Dr. K.M. Slot, (kinder)neurochirurg, NVvN
- Dr. M.C. Obdeijn, plastisch chirurg, NVPC
- Dr. E.A.A. Rameckers, onderzoeker en kinderfysiotherapeut, KNGF/NVFK
- Dr. P.B.M. Aarts, onderzoeker en ergotherapeut, EN
- Dr. M. Ketelaar, senior onderzoeker, persoonlijke titel
- Drs. M.G. van Driel-Boerrigter, voorzitter, CP Nederland
- Ing. E.P.E. Beije, bestuurslid en penningmeester, CP Nederland
Klankbordgroep
- Dr. C.J.I. Raats, CP-Net
- Dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg
- Dr. J. Verhof, plastisch chirurg en handchirurg
- Drs. T. Tempelman, plastisch chirurg
Met ondersteuning van
- Dr. M. den Ouden – Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. F. Ham, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L. van Wijngaarden, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. Oostendorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
Prof. dr. A.I. Buizer
|
(Kinder)revalidatiearts |
Voorzitter bestuur Dutch Academy of Childhood Disability (DACD) |
* MegaMuscle: observationeel onderzoek naar effecten van interventies op spiereigenschappen bij cerebrale parese. Deels gefinancierd door onderzoeksinstituut Amsterdam Movement Sciences, deels door liefdadigheids-fondsen: Johanna Kinderfonds, en Phelps Stichting voo Spasticy (niet-commercieel). Betrokken als Projectleider. * Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over cerebrale parese, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen. * Financiering aangevraagd bij BeNeFIT voor een studie naar SDR vs ITB bij niet-ambulante kinderen met CP (nog niet toegekend). * Betrokkenheid Power2Walk studie. |
Geen restricties. |
|
Dr. M.W. Alsem
|
(Kinder)revalidaitearts UMC Utrecht |
* Co-editor tijdschrift Child: Care, Health and Development (betaald) |
* ZonMW: Bestendig op weg naar (t)huis * Betrokken geweest bij ontwikkeling Kwaliteitsstandaard Psychosociale zorg in de kinderrevalidatie |
Geen restricties. |
|
Dr. M.J. Nederhand
|
* (Kinder)revalidatiearts 0.8: Roessingh, Centrum voor Revalidatie |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Drs. R.A. van Stralen
|
Orthopedisch chirurg in het ErasmusMC. |
Geen. |
* Financiering toegekend van de for Wishdom foundation (restricted grant) voor 2 studies, getiteld 'Guided growth van het proximale femur bij kinderen met CP'. Betrokken als projectleider samen met Jaap Tolk. * Toename van eigen expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. * Vernieuwde aanpak van eigen organisatie. * Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. |
Geen restricties. |
|
Prof. dr. R.J. Vermeulen
|
* (Kinder)neuroloog bij Academisch ziekenhuis Maastricht. |
Geen. |
* Revalidatie NL - Iunilaterale cerebrale parese, functionele electrische stimulatie, verbeteren van lopen. Betrokken als projectleider.. * Stchting Vooruit -Behandeling van dystonie bij kinderen. Betrokken als projectleider. * Stichting Janivo - Behandeling van dystonie bij kinderen. Geen projectleider. * Lid van de "general management committee" van de European academy of child hood disability (EACD). Wij hebben richtlijn ontwikkeling maar classificatie van visuele stoornissen gesponsort. * Aanwezig bij gebruikersdag voor professionals die werken met baclofen pompen (2-12-2022), gefinancierd door NVN (zonder invloed van MEdtronic op de presentaties), vergoeding voor tijd aan het ziekenhuis. * Betrokkenheid Power2Walk studie. |
Geen restricties. |
|
Dr. K.M. Slot
|
(Kinder)neurochirurg Amsterdam UMC. |
Geen. |
* Financiering aangevraagd bij BeNeFIT voor een studie naar SDR vs ITB bij niet-ambulante kinderen met CP (nog niet toegekend). |
Geen restricties. |
|
Dr. M.C. Obdeijn
|
Plastisch chirurg in het Amsterdam UMC. |
* Opleider * Lid van het Concillium Plastico Chirurgicum (onbetaald). *Lid van Raad Opleidingen (onbetaald). |
Door deel te nemen aan de richtlijn commissie kan mijn reputatie en bekendheid als ervaren CP chirurg toenemen. |
Geen restricties. |
|
Dr. E.A.A. Rameckers
|
Senior onderzoeker en kinderfysiotherapeut Adelante revalidatie, Hasselt universiteit 25%. |
* Werkzaam Universiteit Maastricht (betaald). * Senior onderzoeker Adelante kenniscentrum (betaald). |
* Projectleider bij veel kinderrevalidatieprojecten: Wij wheelen mee, Power2walk, klaar om te eten, Promis studie. * Ik ben co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over cerebrale parese, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen. |
Geen restricties. |
|
Dr. P.B.M. Aarts
|
(Pre-pensioen) als hoofd unit Kinderrevalidatie van de Sint Maartenskliniek. |
* Voorzitter bestuur stichting CP net (onbetaald). * Senior onderzoeker bij 3 nog lopende promotieonderzoeken (onbetaald). *Scholing (betaald vanuit VOF EDUTIVEAA). |
Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over arm-hand diagnostiek en behandeling bij kinderen met cerebrale parese, waarvan er mogelijk iets in de richtlijn genoemd wordt. |
Geen restricties. |
|
Dr. M. Ketelaar
|
Senior onderzoeker |
Bestuurslid CP-Net (onbetaald). |
* Projectleider diverse studies bij kinderen en jongeren met CP. * Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over CP, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen (gefinancierd door ‘neutrale’ subsidiegevers, zoals ZonMw). * Lid van Committee Education and Training van de European Academy of Childhood Disability (EACD). |
Geen restricties. |
|
Drs. M.G. van Driel-Boerrigter |
* Voorzitter van CP Nederland (onbezoldigd) |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Ing. E.P.E. Beije
|
–Penningmeester bij CP-Nederland (onbetaald). |
Geen. |
* Zoon 10 jaar heeft CP.
|
Geen restricties. |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Dr. C.J.I. Raats |
Projectcoördinator, Stichting CP-Net. |
Zelfstandig adviseur/ trainer/ projectleider (ZZP) op het gebied van kwaliteit van zorg en patiëntgerichte zorg voor diverse opdrachtgevers, zoals zorginstellingen, patiëntenorganisaties, beroepsorganisaties, brancheorganisaties, kennisinstituten. |
Stichting CP-Net houdt zich o.a. bezig met de implementatie van de richtlijn CP. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging CP Nederland in de werkgroep uit te nodigen. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop Waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Meerwaarde funtionele therapie/BIMT/ CIMT CP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met cerebrale parese. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA, 2018) op noodzaak tot revisie aan de hand van een onderhoudsplan die in 2021 is opgesteld voor deze richtlijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door CP-Nederland, CP-Net, EN, KNGF/NVFK, NOV, NVD, NVK, NVLF, NVPC, RN, en VRA via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Aangezien deze richtlijn een niet veelvoorkomende heterogene aandoening betreft, en tevens behandelingen beschrijft die voor een selecte groep van deze populatie van toepassing is, betreffen de geïncludeerde studies vaak onvoldoende power. Bij de beoordeling van de bewijskracht is er daarom in veel gevallen gedowngraded voor imprecisie (tot GRADE low of very low). Hiermee kunnen literatuurconclusies geen duidelijke richting geven aan de besluitvorming. In het kader van passend bewijs is de werkgroep van mening dat dit GRADE low in veel gevallen de sterkste evidentie is in deze richtlijn.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.