Spastische cerebrale parese bij kinderen

Initiatief: VRA Aantal modules: 89

Meerwaarde plast. chirurgische interventie CP

Uitgangsvraag

Wat is de meerwaarde van plastisch chirurgische interventies bij de behandeling van kinderen met spastische CP op vaardigheidsniveau van de hand?

Aanbeveling

Handchirurgie dient altijd één van de opties te zijn bij de besluitvorming over de meest geschikte interventie ten behoeve van de verbetering van de arm- en handvaardigheden.

De indicatiestelling voor chirurgische interventie en de nabehandeling vereist samenwerking in een multidisciplinair team, tenminste bestaande uit chirurg, revalidatiearts, therapeuten en de patiënt.

Overwegingen

Geconcludeerd kan worden dat de huidige wetenschappe­lijke literatuur eensluidend van oordeel is dat handchirurgie een aanzienlijke meerwaarde kan hebben voor de arm- en handvaardigheden van een selecte groep kinderen met een spastische parese. Echter, harde bewijsvoering ontbreekt. Debet hieraan zijn de heterogeniciteit van de patiënten populatie met betrekking tot hand­functie, het grote spectrum van chirurgische technieken, dat beschikbaar is, maar vooral het gebrek aan gestandaardiseerde determinanten voor handfunctie bij spastische parese.

De aanbevelingen in deze richtlijn worden daarom voornamelijk ondersteund door de ervarings­deskundigheid van de gerefereerde auteurs evenals van de werkgroepleden.

De beslissing of chirurgie de juiste behandeling is hangt af van de mogelijkheid om 1) de hulpvraag, 2) de patiënt en 3) de chirurgische interventie op elkaar af te stemmen. Overwegingen op alle drie gebieden zijn sterk afhankelijk van elkaar en dienen daarom het beste samen met de patiënt in een multidisciplinaire setting genuanceerd te worden. Bij voorkeur is hier de revalidatiearts, de handchirurg, de behandelend fysio- en/of ergotherapeut en natuurlijk de patiënt (en diens ouders/verzorgers) aanwezig.

 

Welke patiënten komen in aanmerking voor chirurgische interventie?

Dit hangt in de eerste plaats af van de hulpvraag. De hulpvraag van de patiënt is niet altijd (alleen) een wens tot verbetering van handfunctie. In het bijzonder de wens tot een cosmetisch acceptabele hand mag niet onderschat worden. Ook hygiëneproblemen en pijn kunnen belangrijke hulpvragen zijn die met een chirurgische interventie behandeld kunnen worden. In voorkomend geval zijn de voorwaarden voor chirurgie beperkt en dienen voornamelijk de voor- en nadelen van de verschillende chirurgische dan wel conservatieve interventies bij de betreffende patiënt afgewogen te worden.

 

1.   In alle gevallen geldt dat de patiënt én de behandelend arts/therapeut een realistisch verwachtingspatroon dienen te hebben van het resultaat van de interventie. Het is essentieel dat hier preoperatief expliciet aandacht aan besteed wordt.

 

In de meeste gevallen zal er sprake zijn van een wens tot verbetering van de handvaardigheid. Vooral als de gewenste handfunctie een verandering van de functionele spierbalans en van de actief inzetbare bewegingsvrijheid vereist moet de patiënt bovendien aan de volgende voorwaarden voldoen:

 

2.   Willekeurige controle over de bestaande spierfunctie die niet overheerst wordt door extrapyramidale verschijnselen,

3.   Actieve inzet van de betreffende hand bij dagelijkse activiteiten,

4.   Voldoende ziekte-inzicht, mogelijkheid en vooral motivatie (van kind en verzorgers) om actief te participeren in de nabehandeling (de criteria leeftijd en IQ die in de literatuur gebruikt worden zijn op deze manier genuanceerd).

5.   Verminderde sensibiliteit is géén contra-indicatie mits er voldoende mogelijkheid is voor oog/hand coördinatie.

6.   De nabehandeling en de postoperatieve begeleiding van de patiënt dient goed georganiseerd te zijn (bij voorkeur met beschikbaarheid van zowel een revalidatiearts, fysiotherapeut als ergotherapeut).

 

Bescheiden chirurgische interventie bij patiënten met milde spastische parese en een reeds redelijke handvaardigheid vereist optimale aanwezigheid van alle genoemde voorwaarden maar geeft dan ook het vooruitzicht op een aanzienlijke en duurzame verbetering van de zelfstandige handvaardigheid. De revalidatie dient actief en intensief begeleid te worden. Controle en aanpassing van spalken die de therapie ondersteunen moeten goed toegankelijk zijn. Goede postoperatieve begeleiding en actieve revalidatie verbeteren het resultaat van een operatie zeer sterk. De nabehandeling dient gedurende het hele traject afgestemd te worden op de individuele patiënt en kan niet gestandaardiseerd worden.

Behalve deze ‘dynamische’ insteek van handchirurgie (corrigeren van de spierbalans) kan anderzijds ook een meer ‘statische’ insteek wenselijk zijn waarbij het doel is om een betere positie van de arm en hand te bereiken. Merk op, dit is geen onderscheid tussen verschillende operaties maar tussen verschillende doelen.

Een positionele verbetering van de arm/hand kan noodzakelijk zijn om (assisterende) passieve handvaardigheid te bereiken (steun en fixatie) of om een bestaande actieve handfunctie beter in te kunnen zetten. Een dergelijk behandeldoel stelt veel minder strikte voorwaarden aan de patiënt. Patiënten met een nauwelijks inzetbare extremiteit en een beperkte willekeurige spiercontrole kunnen toch een indrukwekkende functionele winst boeken door een positionele verbetering van de arm en hand. Uiteraard dient een realistisch verwachtingspatroon hier op worden afgestemd.

Onderbouwing

Er zijn veel verschillende chirurgische interventies beschikbaar ter verbetering van de functie van een zgn. 'spastische hand'. Het grote spectrum van operatietechnieken maakt het mogelijk om door selectie van een optimale combinatie van procedures in één operatie de spierbalans zodanig te corrigeren dat de hulpvraag van de patiënt maximaal tegemoet gekomen wordt. Door het enerzijds verzwakken en anderzijds versterken van het kinematische effect van de aangedane pezen/spieren wordt een verbeterd bewegingspatroon, en zo een betere functie van de arm en hand, beoogd. Hierbij wordt gebruikt gemaakt van een combinatie van verschillende technieken: tenotomie, myotomie ('muscle slide'), pees-verlenging, pees-rerouting en/of pees-transpositie. Tevens kunnen instabiele gewrichten gestabiliseerd worden (tenodese, capsulodese of arthrodese).

Het succes van handchirurgie bij patiënten met spastische parese hangt bovenal af van het goed op elkaar afstemmen van (1) een realistische hulpvraag, (2) de voorwaarden waaraan de patiënt (en zijn/haar omgeving) moet voldoen voor de gewenste chirurgische behandeling en (3) de juiste combinatie van chirurgische technieken. Deze richtlijn concentreert zich op de mogelijkheden van handchirurgie ten behoeve van de hulpvraag om verbetering van de actieve (zelfstandige) arm- en handvaardigheid.

 

Het succes van handchirurgie bij patiënten met spastische parese hangt bovenal af van het goed op elkaar afstemmen van (1) een realistische hulpvraag, (2) de voorwaarden waaraan de patiënt (en zijn/haar omgeving) moet voldoen voor de gewenste chirurgische behandeling en (3) de juiste combinatie van chirurgische technieken.

Niveau 3

Retrospectieve studies suggereren dat de arm- en handvaardigheid bij spastische parese duurzaam verbeterd kan worden met een chirurgische interventie, vermits de patiënt voldoet aan de selectiecriteria die behoren bij de hulpvraag.

 

C               Johnstone 2003, Tonkin 2001, Matsuo 2001, Van Heest 1999, Nylander 1999, Eliasson 1998, Dahlin 1998, Rayan 1996, Roth 1993, Tonkin 1992, Gschwind 1992, Matev 1991

 

Niveau 4

Er zijn geen studies beschikbaar waarbij de meerwaarde van handchirurgie bij spastische parese vergeleken wordt met andere interventies.

Voor het beantwoorden van deze vraag is alle literatuur vanaf 1990 verzameld, enkel betreffende de klinische resultaten van handchirurgie met betrekking tot handvaardigheid bij patiënten met een spastische parese jonger dan 18 jaar. Er is veel literatuur beschikbaar waarin klinische classificaties en chirurgische behandelplannen vanuit ervaringsdeskundigheid worden voorgesteld. Hieruit zijn, conform bovenstaande criteria, in totaal 22 studies geselecteerd. Deze betreffen allen klinische (voornamelijk retrospectieve) rapportages van de functionele resultaten bij een groep geopereerde patiënten. Prospectieve studies, wel of niet gerandomiseerd, waarbij met betrekking tot handvaardigheid interventies met elkaar of met controlepatiënten worden vergeleken, zijn niet gevonden.

Ondanks de beperkte mate van bewijs beschrijven al deze studies unaniem de ervaring dat een chirurgische behandeling van een verstoorde spierbalans bij adequaat geselecteerde patiënten een aanzienlijke en duurzame functionele verbetering van de handvaardigheid geeft (Dahlin 1998, Eliasson 2001, Gschwind 1992, Johnstone 2003, Matsuo 2001, Nylander 1999, Roth 1993, Tonkin 1992, Tonkin 2001, van Heest 1999).

Een aantal bevindingen betreffende de selectie van geschikte kandidaten voor chirurgische behandeling komt steeds terug in genoemde studies. Opvallend is de vrijwel universele ervaring dat een verminderde sensibiliteit van de hand geenszins een contra-indicatie hoeft te zijn voor een chirurgische interventie ter verbetering van de handvaardigheid (Eliasson 1998, Dahlin 1998, Rayan 1996, van Heest 1999). Eliasson (1998) suggereert zelfs dat een verstoorde sensibiliteit juist een toegevoegde indicatie kan vormen aangezien een positionele verbetering van de hand (en m.n. supinatie van de onderarm) de oog-hand coördinatie kan faciliteren. Een vergelijkbare ervaring wordt beschreven bij patiënten met een geestelijke achterstand (van Heest 1999). Een laag IQ is een relatieve contra-indicatie, de patiënt moet immers in staat zijn om actief te participeren in het revalidatietraject. Wel wordt (ook weer vrij algemeen) gerapporteerd dat patiënten met mildere deformiteiten en een goede willekeurige spiercontrole een veel grotere en duurzame functionele winst bereiken dan patiënten met sterk verstoorde bewegingspatronen en ernstiger deformiteiten, overigens zonder dat hier een classificerend onderscheid in kan worden gemaakt (Eliasson 1998, El Said 2001, Rayan 1996, van Heest 1999).

Er zijn geen studies beschikbaar waarbij de meerwaarde van handchirurgie bij spastische CP vergeleken wordt met andere interventies.

  1. Dahlin LB, Komoto-Tufvesson Y, Salgeback S. Surgery of the spastic hand in cerebral palsy. Improvement in stereognosis and hand function after surgery. J Hand Surg [Br] 1998;23B:334-9.
  2. El-Said NS. Selective release of the flexor origin with transfer of flexor carpi ulnaris in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Br 2001;83B:259-62.
  3. Eliasson AC, Ekholm C, Carlstedt T. Hand function in children with cerebral palsy after upper-limb tendon transfer and muscle release. Dev Med Child Neurol 1998;40:612-21.
  4. Gschwind C, Tonkin M. Surgery for cerebral palsy: Part 1. Classification and operative procedures for pronation deformity. J Hand Surg [Br] 1992;17B:391-5.
  5. Johnstone BR, Richardson PW, Coombs CJ, Duncan JA. Functional and cosmetic outcome of surgery for cerebral palsy in the upper limb. Hand Clin 2003;19:679-86.
  6. Matsuo T, Matsuo A, Hajime T, Fukumoto S, Chen W, Iwamoto Y. Release of flexors and intrinsic muscles for finger spasticity in cerebral palsy. Clin Orthop Relat Res 2001;384:162-8.
  7. Nylander G, Carlstrom C, Adolfsson L. 4.5 year follow-up after surgical correction of upper extremity deformities in spastic cerebral palsy. J Hand Surg [Br] 1999;24B:719-23.
  8. Rayan GM, Saccone PG. Treatment of spastic thumb-in-palm deformity: a modified extensor pollicis longus tendon rerouting. J Hand Surg [Am] 1996;21A:834-9.
  9. Roth JH, O'Grady SE, Richards RS, Porte AM. Functional outcome of upper limb tendon transfers performed in children with spastic hemiplegia. J Hand Surg [Br] 1993;18B:299-303.
  10. Tonkin M, Gschwind C. Surgery for cerebral palsy: Part 2. Flexion deformity of the wrist and fingers. J Hand Surg [Br] 1992;17B:396-400.
  11. Tonkin MA, Hatrick NC, Eckersley JR, Couzens G. Surgery for cerebral palsy part 3: classification and operative procedures for thumb deformity. J Hand Surg [Br] 2001;6B:465-70.
  12. Van Heest AE, House JH, Cariello C. Upper extremity surgical treatment of cerebral palsy. J Hand Surg [Am] 1999;24A:323-30.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-04-2015

Laatst geautoriseerd  : 01-09-2006

Geplande herbeoordeling  :

In 2006 is de ”richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese” (VRA 2006) vastgesteld. Bij de revisie (autorisatie 01-04-2015) zijn drie nieuwe uitgangsvragen uitgewerkt en zeven uitgangsvragen gereviseerd, en is de geldigheid van de niet-gereviseerde uitgangsvragen beoordeeld. Bij de eerste modulaire revisie (autorisatie 10-09-2018) is de module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit' (zie Behandeling gericht op verbetering mobiliteit) gereviseerd en toegevoegd aan de Richtlijnendatabase.

 

Geldigheid van niet-gereviseerde uitgangsvragen uit de eerdere richtlijn (2006)

De werkgroep heeft in 2015 de geldigheid van aanbevelingen uit de eerdere versie van de richtlijn (VRA 2006) beoordeeld. Een van de onderdelen werd beoordeeld als niet meer valide: vanwege nieuwe gegevens in de literatuur waren de analyse, conclusie en aanbeveling van uitgangsvraag - 'Wat is het effect van spierverlenging, tenotomie, osteotomie op ROM, spiertonus en kracht?'- niet meer geldig. Dit onderdeel is gereviseerd in 2018 (zie module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit').

 

De overige aanbevelingen uit de richtlijn van 2006 werden in 2015 beoordeeld als onverminderd van toepassing, wel waren enkele tekstuele correcties en aanvullingen noodzakelijk. De belangrijkste aanvullingen en correcties zijn beschreven in het addendum (zie aanverwant ‘Addendum revisie 2015’) en betreffen onder andere de verduidelijking van de rol van de kindergeneeskundige expertise.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

 

Organisatie

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor kinderen / jongeren met spasticiteit en CP. De richtlijn is bestemd voor personen met een spastische Cerebrale Parese in de leeftijdsgroep van 0 tot 18 jaar behalve de module met betrekking tot de transitie naar volwassenheid waar een definitie tot 25 jaar wordt gehanteerd. Met ‘kinderen’ wordt in deze richtlijn bedoeld: mensen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling van spasticiteit op stoornisniveau, vaardigheidsniveau en participatie, op basis van het ICF-CY model en terminologie. Specifieke doelen van deze richtlijn voor de behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, en de behandeling en begeleiding in de diverse centra. De richtlijn beoogt de kaders te definiëren waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met spastische CP dient plaats te vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van kinderen met spastische CP betrokken zijn: (kinder-)revalidatieartsen, (kinder-)neurologen, kinderartsen, plastisch chirurgen, (kinder-)fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten. Daarnaast zijn vele andere disciplines meer incidenteel betrokken bij diagnostiek en behandeling van deze kinderen, zoals jeugdartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, psychosociale hulpverleners, onderwijsdeskundigen etc.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2004 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP betrokken medische en paramedische disciplines, de Vereniging van Motorisch Gehandicapten en hun Ouders (BOSK) en medewerkers van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Kernredactie

  • Prof.dr. J.G. Becher, kinderrevalidatiearts, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Drs. R.F. Pangalila, kinderrevalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, Rotterdam
  • Dr. R.J. Vermeulen, kinderneuroloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Ir. T.A. van Barneveld, epidemioloog, programmamanager, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Mw.dr. C.J.I. Raats, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, adviseur

 

Werkgroep

  • Mw. P. Aarts, ergotherapeute, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Prof.dr. A.F. Bos, kinderarts, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Mw. L. Bosma, kinderfysiotherapeute, Heliomare Revalidatie, Wijk aan Zee
  • Mw. K.A. Bron, directeur BOSK, Utrecht
  • Mw. L.M.A. Draaisma-van Trier, ergotherapeute, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Dr. J.W. Gorter, kinderrevalidatiearts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw. K. van Hulst, logopedist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, De Vogellanden, Centrum voor revalidatie, Zwolle
  • Dr. P.H. Jongerius, revalidatiearts, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Mw. drs. J.G. Kalf, logopedist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Dr. C.G.B. Maathuis, revalidatiearts, Centrum voor Revalidatie Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Dr. H. van de Meent, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. drs. A. Meester, revalidatiearts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • E. Rameckers MRes, kinderfysiotherapeut SRL, locatie Franciscusoord, Valkenburg
  • Dr. J.A. van der Sluijs, orthopedisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. B.C.M. Smits-Engelsman, kinderfysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. drs. L.A.W.M. Speth, kinderrevalidatiearts SRL, locatie Franciscusoord, Valkenburg

Belangenverklaringen

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten over de zorg rondom een aandoening vormt een waardevolle en essentiële aanvulling in een richtlijn. Daarom was een vertegenwoordiger van de Vereniging van Motorisch Gehandicapten en hun Ouders (BOSK) afgevaardigd in de werkgroep. Daarnaast hebben de landelijke werkgroepen ‘Volwassenen met Cerebrale Parese’ en ‘Ouders van kinderen met Cerebrale Parese’ als focusgroep bijgedragen aan module ‘Ouderbeleving ten aanzien van ziektebeeld Cerebrale Parese’ en submodules ‘Belang van ouderondersteuning’, ‘Interventies voor ouders’ en ‘Belang van trajectbegeleiding’ (Organisatie van zorg bij CP).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, twee werkgroepleden en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee en een half jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 28 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op 7 september 2006 op een landelijke richtlijnbijeenkomst gepresenteerd voor commentaar. Daarnaast is de conceptrichtlijn via websites van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en beroepsverenigingen voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. Na verwerking van het commentaar is de definitieve richtlijn op 9 oktober 2006 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane library, Medline, Embase, Cinahl en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Engels, Duits, Frans en Nederlands. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1990 tot en met december 2005, zie zoekverantwoording voor de gebruikte zoekstrategie.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCTs) en controlled trials (CTs). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (zie tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Niveau: Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau: Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2

onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B

vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

1

1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2;

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B;

3

1 onderzoek van niveau B of C;

4

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling communicatie en mondmotoriek CP