Meerwaarde chirurgische interventie CP
Uitgangsvraag
Wat is de meerwaarde van chirurgische interventies bij de behandeling van kinderen met spastische cerebrale parese (CP) op het vaardigheids- /performance niveau van de hand?
Aanbeveling
- De keuze tot chirurgische behandeling van de spastische bovenste extremiteit bij kinderen met CP wordt te allen tijde uitgevoerd in een multidisciplinair team, bestaande uit een handchirurg (plastisch chirurg/orthopedisch chirurg), een (kinder)revalidatiearts, een handtherapeut (kinderfysiotherapeut of -ergotherapeut ), een (kinder)neuroloog (bij indicatie), en een pijnteam/anaesthesioloog met ervaring op het gebied van CP.
- Bespreek de timing en follow-up ten aanzien van chirurgie met de patiënt en de ouder en eventuele medebehandelaren ((kinder)orthopeed, -neuroloog, -neurochirurg).
- Betrek ook de verwijzend (kinder)revalidatiearts in de besluitvorming en nabehandeling.
- In het postoperatief traject is een gipsverbandmeester met ervaring met CP en kinderen en een ervaren handtherapeut noodzakelijk.
- Registreer de indicatie, de gekozen chirurgische interventie(s) en de follow-up helder en volledig in het in het dossier en te zijner tijd in het landelijk CP-register.
- Zorg voor een follow-up van tenminste 2 jaar om ook de lange termijneffecten van de behandelkeuze goed te kunnen beoordelen. De follow-up van 2 jaar moet bestaan uit ten minste één polibezoek aan het behandelteam ((kinder)revalidatiearts en chirurg) alsmede een handfunctie onderzoek door een handtherapeut (kinderfysiotherapeut/-ergotherapeut).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Uit de systematische literatuursearch blijkt dat er geen vergelijkende studies beschikbaar zijn die het effect van chirurgische interventies gericht op arm-/handvaardigheid onderzoeken ten opzichte van standaard zorg. Wel is er een studie beschikbaar die chirurgische interventies vergeleken met andere interventies, zoals botulinetoxine (van Heest, 2015). Deze studie heeft echter minder dan 10 patiënten per studiearm en is daarom afgevallen.
Daarnaast werden er bij het selecteren van de studies veel before-after design studies gevonden, die keken naar het effect van een chirurgische interventie voor en na de interventie in een CP populatie. Daarom is de systematisch search uitgebreid met de overige designs (n=285). Deze uitbreiding resulteerde in een selectie van 41 studies op basis van titel en abstract, waarvan uiteindelijk negen werden geselecteerd op basis van full tekst. Een overzicht hiervan is te vinden in Tabel 1. Gezien de methodologische beperkingen in dit soort designs en het niet aansluiten op de PICO konden deze studies niet systematisch worden geanalyseerd in de literatuursamenvatting. Hier ligt een duidelijke kennislacune en is door het gebrek aan passend bewijs de overall bewijskracht zeer laag.
De chirurgische interventies zijn grofweg in te delen in 3 groepen:
- Partiele denervaties
- Interventies op spier en pees niveau
- Gewrichtsstabiliserende ingrepen
De partiele denervaties zijn de hyperselective neurectomieënneurectomieën (HSN). Deze ingrepen worden sinds een jaar of 10 uitgevoerd. Over de effecten en complicaties zijn wel een aantal studies verschenen (Gras, 2017; Leclercq, 2021; Parot, 2016). Opvallend bij de eerste lange termijn resultaten is dat de kracht in de spier voor een groot deel weer herstelt terwijl de spasticiteit blijvend verminderd is (LeClercq, 2021). Theoretisch is dit verklaren doordat de motorische vezels weer zorgen voor reïnnervatie van de spier terwijl de sensorische vezels, die zorgen voor de spasticiteit, niet kunnen regenereren. Complicaties die voor kunnen komen bij een HSN zijn voornamelijk te veel of te weinig verzwakking van de spasticiteit van de spier. Verder zijn letsel aan de andere zenuwen en vaatletsel eveneens mogelijke complicaties, zeker aan het begin van de leercurve. Het grote voordeel van een HSN boven een pees verlenging is dat er geen gips nabehandeling noodzakelijk is en het de spasticiteit vermindert en niet alleen de verkorting. Overigens is een HSN alleen geïndiceerd als er passief wel een acceptabele range of motion (ROM) is. Indien dit niet het geval is kan (bv in het geval van de biceps) de HSN ook gecombineerd worden met een peesverlenging. HSN grijpt dus aan op de spasticiteit maar kan geen behandeling zijn voor een contractuur tenzij in combinatie met peesverlenging en/of kapselrelease.
De tweede en grootste groep ingrepen betreft de ingrepen aan spieren en pezen. Dit zijn zowel tenotomieën, pees verlengingen, pees transposities als pees re-routing. Van deze ingrepen zijn er wel een aantal studies gedaan naar de effecten van de ingreep maar meestal zonder controlegroep. Ook zijn er een aantal biomechanische studies beschikbaar (zie onderstaande beschrijving en samenvatting in Tabel 1).
In een klinische studie met 40 patiënten onderzocht Alewijnse (2015) de resultaten na correctie voor de thumb in palm deformiteit bij spastische patiënten. De ingreep bestond uit een combinatie van een adductor slide met indien nodig een MCP capsulodese en een EPL re-routing. De resultaten waren bij alle patiënten goed, met een verbeterde basisstand van de duim en een verbeterde actieve abductie. In de studie wordt wel gewaarschuwd dat er bij de lange termijn follow up bij 29% van de patiënten een verslechtering optrad van de positie. Het resultaat na 1 jaar is dan ook nog niet het eindresultaat en langere follow up wordt geadviseerd.
Wat betreft de techniek van de EPL-rerouting concludeert Alewijnse (2015) in een anatomische studie dat de EPL-rerouting via de subcutane weg hetzelfde biomechanische effect had als via het eerste extensor compartiment. Deze route, die meestal makkelijk is, wordt nu dan ook geadviseerd. Hierbij moet worden opgemerkt dat het een in-vitro studie betreft en het dus niet zeker is wat de gevolgen van de subcutane tunnel op de lange termijn in vivo zijn
Tonkin (2001) beschrijft in zijn artikel de resultaten bij 32 patiënten die ingrepen ondergingen voor correctie van de spastische duim. Ook daar zien ze een goed resultaat waarbij bij 29 van de 32 patiënten de duim goed uit de handpalm blijft. De ingreep bestond ook in deze groep uit een combinatie van adductor release, EPL-rerouting en MCP capsulodese.
Uit case series en retrospectief onderzoek blijkt dat chirurgische correctie van de thumb in palm deformiteit bij spastische kinderen een veilige en nuttige ingreep is. Helaas zijn er geen vergelijkende studies gevonden.
In 2020 werd een Cochrane studie gepubliceerd door Smeulders (2005). Ook zij concluderen dat de methodologie van de geïncludeerde studies onvoldoende is om harde conclusies te formuleren. Wel laten alle studies een verbeterde handfunctie zien na de ingreep. Er is echter wel een hoog risico op recidief en derhalve is een langdurige follow up van patiënten geïndiceerd. Het postoperatief blijven dragen van een orthese verkleint mogelijk de recidiefkans.
De studie van Bunata (2006) toont aan dat de pronator teres re-routing een positief effect heeft op de verbetering van de supinatie van de onderarm. 30 van de 31 patiënten konden na de ingreep weer een glas water in de hand houden met onderarm in neutrale positie. Bunata maakt gebruik van de techniek van Gschwind en Tonkin waarbij de pronator teres rerouting door het membrana interossei wordt uitgevoerd.
De biomechanische study van Veeger et al uit 2004 toont aan dat de rerouting waarschijnlijk niet leidt tot een actieve supinatie functie maar alleen tot afname van de pronatie activiteit Derhalve kan er ook voor gekozen worden om alleen een pronator release te doen zonder de re-routing.
Carlson (2012) onderzocht in 2012 86 patiënten die een chirurgische procedure hadden ondergaan ter verbetering van de elleboog extensie. De procedure bestond uit een combinatie van peesverlenging van de biceps, de brachialis en release van de brachioradialis. Alle patiënten hadden een verbeterde functie van de elleboog post-operatief.
De laatste jaren wordt er in geval van een spastische flexie positie van de elleboog zonder contractuur of met een contractuur van minder dan 30 graden extensie beperking ook gekozen voor een hyperselectieve neurectomie van de biceps en brachialis. Deze ingreep zorgt voor afname van de spasticiteit met behoud van kracht in de spier.
De resultaten van de eerste prospectieve studie van Leclercq et al uit 2021 laat zien dat er bij 42 patiënten, 31 maanden na de HSN nog een effectieve vermindering is van de spasticiteit zonder verlies van spierkracht. Deze ingreep lijkt dus een nuttige aanvulling op de interventies op spier of pees niveau.
Over het algemeen concluderen Tranchida en van Heest in een artikel uit 2018 dat multilevel chirurgische behandeling van de spastische bovenste extremiteit gunstige uitkomsten heeft op het gebied van functie, positionering van de arm/hand en hygiëne (Tranchida & van Heest, 2018). Ook verbetering van de cosmetiek kan in sommige gevallen een belangrijke uitkomst zijn.
Spier transposities:
Bij het kiezen van de juiste spier transpositie moet zowel de spasticiteit van de spier als de functie van de antagonist meegenomen worden. In sommige gevallen kan ervoor gekozen worden om met preoperatieve botulinetoxine een betere inschatting te kunnen maken over het effect van een eventuele ingreep, bijvoorbeeld botulinetoxine in de biceps om het effect van mindere spasticiteit en de mate van verkorting te bepalen. Zo kan ook botulinetoxine in de Pronator Teres een indruk geven van de aanwezige supinatie functie als de pronator uitgeschakeld wordt.
Gewrichtsstabiliserende ingrepen:
De derde en laatste categorie ingrepen betreft de gewrichtsstabiliserende ingrepen.
Hierbij gaat het vooral om het MCP-gewricht van de duim, de PIP-gewrichten van de vingers (Swannecks) en het polsgewricht.
Voor de duim zijn diverse methodes beschreven om het MCP te stabiliseren: capsulodese met of zonder botanker, of artrodese. Verder is bij patiënten met een actieve aansturing van de EPL, een EPL-re-routing een mogelijkheid om de abductie functie te versterken (Bansal, 2016).
Voor de Swanneck deformiteit van de vingers worden in eerste instantie vaak Oval-8 spalken voorgeschreven. Als dit onvoldoende helpt of als de patiënt graag van de spalken af wil zijn er diverse ingrepen mogelijk om de PIP’s te stabiliseren. De twee meest voorkomende zijn de ventralisatie van de laterale slippen van het extensor apparaat en de sling met een slip van de FDS. De keuze tussen deze twee ingrepen is sterk afhankelijk van de mate van spasticiteit, en de mate van laxiteit in het PIP.
Correctie van de flexie en ulnair deviatie stand van de pols wordt bij voorkeur gedaan middels pees transposities indien de pols passief nog in extensie te brengen is.
Als de pols ook passief niet meer te redresseren is dan kan er gekozen worden voor een mid carpale wigexcisiemet fusie, een proximale rij carpectomie of een totale pols artrodese (Duquette, 2018; Bozon, 2022; Lestienne, 2022; Vergara-Amador, 2020; Donadio, 2016). Bij de partiele of totale pols artrodese wordt over het algemeen gekozen voor een neutrale positie of milde flexie. Hierbij moet dan goed gelet worden op de spanning die ontstaat op de vinger flexoren als de pols positie gecorrigeerd is. Bij een Volkmannse hoek van meer dan 20 graden moet overwogen worden om ook een verlenging te doen van de vinger flexoren middels fractioneel verlengen of in meer extreme gevallen middels FDS to FDP transfer
Voor een aantal afwijkingen, vooral van de pols, is er meer dan één chirurgische optie waarbij het nemen van een gezamenlijk besluit door het afwegen van de voor- en nadelen van iedere ingreep van groot belang is.
Bij de voor- en nadelen van de ingrepen spelen de volgende afwegingen een rol:
- Risico van de ingreep (bv non-union bij pols artrodese)
- Risico op onvoldoende effect (bv ECU naar ECRB)
- Risico op overcorrectie (bv FCU naar ECRB)
- Bij sommige ingrepen is er geen weg terug (pols artrodese)
- Nabehandeling: hoe lang gips, hoe intensief is de nabehandeling?
- Thuissituatie: kan het gezin de nabehandeling aan?
- Compliance ten aanzien van de nabehandeling om recidieven te voorkomen.
Tabel 1. Overzicht before-after design studies over chirurgische interventies bij kinderen met CP
|
Study |
Population |
Surgery |
Follow-up |
Pre-operative score |
Follow-up scores |
Autor’s conclusions |
|
Tendon transfer, thumb |
|
|||||
|
Alewijnse, 2015 |
Patients with hemiplegic spastic CP - N: 39 - Mean age: 13 years |
Surgical correction for their thumb-in-palm deformity |
Short-term: Post-operative
|
|
Short term:
|
“We can conclude that surgical correction of thumb-in-palm deformity has a high clinical success rate in the long term, but it should be taken into account that the result around 1 year postoperative cannot be considered final.” |
|
Long-term: 104 ±19.9 months |
Long-term:
|
|||||
|
Bunata, 2006 |
Patients with CP hemiplegia whose hand use was limited. - N: 31 - %Male: 64,5% - Mean age: 8 years
|
Pronator teres rerouting |
After surgery |
Active motion (pronation) 73
Active motion (supination) 13
Dynamic positioning (mainly pronation) 26
Hold cup level 0/31 (0%)
Drink from cup 0/31 (0%)
Hold telephone to ear 0/31 (0%)
Use keyboard 13/31 (41.9%)
Stabilize paper 31/31 (100%) |
Active motion (pronation) 50
Active motion (supination) 62
Dynamic positioning (mainly pronation) 7
Hold cup level 30/31 (96.8%)
Drink from cup 28/31 (90.3%)
Hold telephone to ear 25/31 (80.6%)
Use keyboard 29/31 (93.5%)
Stabilize paper 31/31 (100%) |
“This study confirms previous findings that PTR improves active supination in patients with CP hemiplegia. In addition, this study accomplishes the objective posed in the introduction by showing that PTR improves dynamic positioning of the forearm in these children. Although few hemiplegic CP children consistently use or will use the involved hand spontaneously for activities such as taking a drink or answering the telephone, PTR improves their ability to position the forearm, giving them the opportunity to use the involved hand when they so choose.” |
|
Davids, 2009 |
All children with hemiplegic-type CP - N: 33 - %Male: 57.7% - Mean age: 13 years |
Surgical reconstruction of the thumb (part of a single-event multilevel surgery) |
24 months |
Thumb dynamic positional analysis - Open: 8 - Closed: 14 - In palm: 11
House classification (static) - 0: 0 - I: 22 - II: 6 - III: 4 - IV: 1 |
Thumb dynamic positional analysis - Open: 20 - Closed: 9 - In palm: 4
House classification (static) - 0: 9 - I: 18 - II: 3 - III: 2 - IV: 1 |
“In summary, static and dynamic thumb malalignment both contribute to the impairment of upper extremity function in children with hemiplegic CP. Dynamic malalignment of the thumb is generally more severe than static malalignment. Improvements in both static and dynamic alignment of the thumb are possible after reconstructive surgery (consisting of muscle release, tendon transfer, and skeletal stabilization), regardless of the degree or density of underlying neurologic impairment. The SHUEE provides a mechanism for consistent, standardized outcome assessment in technical and functional domains.” |
|
Tonkin, 2001 |
Patients with spastic thumb deformity - N: 32 - %Male: 46.9% - Mean age: 9,5 years |
Adductor release, extensor pollicis longus re-route-extensor pollicis brevis, and metacarpophalangeal joint sesamoid capsulodesis. |
32 months |
Active position of thumb joints during first formation: - CMC joint: 9° - MCP joint: 33° - IP joint: 17°
Active joint position of thumb joints during radial abduction - CMC joint: 9° - MCP joint: -8° - IP joint: -11° |
Active position of thumb joints during first formation: - CMC joint: 3° - MCP joint: 24° - IP joint: 25°
Active joint position of thumb joints during radial abduction - CMC joint: -10° - MCP joint: 5° - IP joint: 5° |
“This paper presents the results of our early surgery applying these principles. It is not designed to do anything other than describe our results, our failures and to develop a philosophy which, we hope, provides a logical approach to the choice of release, augmentation, and stabilization procedures.” |
|
Tendon, elbow |
|
|||||
|
Carlson, 2012 |
patients with elbow flexion deformities secondary to cerebral palsy - N: 71 - %Male: 49.3% - Mean age: 10 years |
1. Partial elbow muscle lengthening (n=57)
2. Full elbow release (n=14), |
1. 22 months
2. 18 months |
1. Partial elbow lengthening Active extension: -23° Active flexion: 141° Total active motion arc: 118° Flexion posture angle at ambulation: 89° Passive extension: -8° Passive flexion: 114° Total passive motion arc: 135° House grade: 4°
2. Full elbow release Active extension: -77° Active flexion: 142° Total active motion arc: 69° Flexion posture angle at ambulation: 96° Passive extension: -59° Passive flexion: 144° Total passive motion arc: 84° House grade: 3°
|
1. Partial elbow lengthening Active extension: -7° Active flexion: 137° Total active motion arc: 130° Flexion posture angle at ambulation: 32° Passive extension: -3° Passive flexion: 144° Total passive motion arc: 140° House grade: 6°
2. Full elbow release Active extension: -39° Active flexion: 123° Total active motion arc: 88° Flexion posture angle at ambulation: 45° Passive extension: -22° Passive flexion: 141° Total passive motion arc: 119° House grade: 5°
|
“Surgical treatment of spastic elbow flexion in cerebral palsy can improve deformity. We obtained excellent results by guiding the surgical intervention by the amount of preoperative elbow contracture.“ |
|
Dy, 2013 |
Patients with a diagnosis of cerebral palsy, who had elbow flexion deformities that were passively correctable to between 30° and 45° - N: 23 - %Male: 60.9% - Mean age: 9 years |
Patients underwent partial lengthening of the elbow flexors, which included a lengthening biceps slide, fractional lengthening of the brachialis at the musculotendinous junction, and partial release of the brachioradialis. |
108 months |
Active extension: -18° Active flexion: 154° Passive extension: -2° Flexion posture during ambulation: 102° |
Active extension: -6° Active flexion: 146° Passive extension: 0° Flexion posture during ambulation: 37° |
“Soft tissue lengthening of the anterior elbow can provide statistically significant lasting improvements in active extension and flexion posture during ambulation in patients with cerebral palsy. Our long-term findings substantiate previously reported short-term results (published in Carlson, 2012).” |
|
Tendon, wrist (and finger) |
||||||
|
Kreulen, 2003 |
Patients with CP - N: 10 - %Male: 40% - Mean age: 14 years |
Transfer of the flexor carpi ulnaris. 1. Tenotomy 2. Dissection |
After surgery |
1. Tenotomy Muscle length: 216mm Passive excursion: n.r.
2. Dissection Passive excursion: n.r. |
1. Tenotomy Muscle length: 213mm Passive excursion: 16mm
2. Dissection Passive excursion: 2mm
|
“We conclude that the connective tissue envelope, which may be dissected during tendon transfer of flexor carpi ulnaris may act as a myofascial pathway for the transmission of force. This may have clinical implications for the outcome after tendon transfer.” |
|
Singh, 2021 |
Patients with hemiplegic spastic CP with forearm pronation and wrist flexion deformity - N: 15 - %Male: 33.3% - Mean age: 8.1 years |
Extensor carpi radialis brevis transfer for forearm and wrist deformities. |
6 months |
Supination: -16° Wrist flexion: 55° Wrist extension: -13° |
Supination: 51° Wrist flexion: 44° Wrist extension: 2° |
“Our present study demonstrated favourable early results using the PT to ECRB transfer in a well-selected group of patients with pronation and wrist flexion deformities in CP”. |
|
Tendon, lower arm and wrist |
||||||
|
Kreulen, 2004 |
Patients with cerebral palsy with a surgical indication for correction of a pronation deformity of the forearm or a flexion deformity of the wrist. - N: 10 - %Male: 70% - Mean age: 16 years |
Correction of a pronation deformity of the forearm by pronator teres rerouting and correction of a flexion deformity of the wrist by flexor carpi ulnaris to extensor carpi radialis brevis transfer. |
After surgery |
Maximal active rotation Pronation: 70° Supination: -25°
|
Maximal active rotation Pronation: 29° Supination: 38° |
“We conclude that the common combination of pronator teres rerouting and flexor carpi ulnaris transfer in patients with cerebral palsy effectively facilitates active supination but impairs active pronation.” |
Abbreviations: GMFCS: Gross Motor Function Classification System, CMC: carpometacarpal, MCP: metacarpophalangeal, IP: intraphaangeal, PTR: pronator teres rerouting, ECRB: Extensor Carpi Radialis Brevis, CP: Cerebral Palsy, n.r. not reported,
*A negative ®gure implies extension beyond the neutral position of the joint (i.e. radial abduction at the CMC joint and hyperextension at the MCP and IP joints).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De groep patiënten met CP is zeer divers in het niveau van cognitief functioneren. Dit niveau heeft uiteraard invloed op de mate waarin het kind betrokken kan worden in de besluitvorming. Bij kinderen zonder cognitieve beperking (IQ > 80) zullen de doelen veelal functioneel en eventueel cosmetisch zijn. Bij kinderen met zeer beperkte cognitieve vermogens kunnen de doelen ook zeker functioneel zijn maar soms ook vooral op het gebied van het aankleden en verzorging. Het is te allen tijde van belang dat het advies gegeven wordt in de context van een multidisciplinair spreekuur met daarin tenminste een (kinder)revalidatiearts, een handchirurg (plastisch chirurg/orthepedisch chirurg) en een handtherapeut (kinderfysiotherapeut/-ergotherapeut). Het is van belang om de diverse operatiemogelijkheden te bespreken maar vooral ook de verwachtingen en doelen van de betreffende ingreep en de benodigde nabehandeling, en de verwachtte duur van de postoperatieve revalidatie. Hierbij worden de basisprincipes van Samen Beslissen gevolgd.
Aangezien er bij kinderen met CP en hun gezinnen vaak meerdere specialismen betrokken zijn, is interdisciplinaire afstemming mét ouders en kind belangrijk. Niet altijd hebben bepaalde (operatieve) ingrepen spoed. Het is dus belangrijk om timing van de behandeling én nabehandeling af te stemmen. Mogelijk kan bijvoorbeeld een chirurgische behandeling van de bovenste extremiteit gecombineerd worden met een andere ingreep. Andere overwegingen die een rol kunnen spelen zijn afstemming met bijvoorbeeld school (vakanties, overgang naar nieuwe school etc.).
Het is ook belangrijk te realiseren dat er sprake kan zijn van multimorbiditeit, zoals epilepsie, of complexe behandelingen zoals een intrathecale baclofenpomp. Het ondergaan van een (operatieve) ingreep kan invloed hebben op bijvoorbeeld epilepsie, spasticiteit en/of dystonie. Het is daarom belangrijk om met de regiebehandelaar, waar nodig in afstemming met bijvoorbeeld de (kinder)neuroloog en/of (kinder)anaesthesist voorzorgmaatregelen te treffen om deze complicaties te voorkomen.
Tenslotte verdient het de aanbeveling om reeds voor de in te zetten behandeling af te stemmen waaruit de nabehandeling zou (moeten) bestaan, en wie de verantwoordelijkheid heeft voor de coördinatie, uitvoering en controle. Dit uiteraard tenminste in afstemming met de regiebehandelaar en ouders.
Kosten (middelenbeslag)
In een studie waarin gekeken is naar de kosten van botulinetoxine injecties en chirurgie van de bovenste extremiteit in kinderen met CP tussen de 7-12 jaar werd geconcludeerd dat chirurgie lagere directe, indirecte en overall kosten had in vergelijking met botulinetoxine injecties. Chirurgie geeft vaak een langduriger en groter voordeel bij lagere kosten. Dit maakt dat Kazarian (2021) concludeerde dat botulinetoxine spaarzaam en alleen voor specifieke doeleinden gebruikt moet worden. Chirurgische behandeling van alle patiënten zou een kostenbesparing van 5.6 tot 11.3 miljard dollar per jaar opleveren in de Verenigde Staten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
We achten het van belang in te zien dat de behandeling van kinderen met cerebrale parese een multidisciplinaire indicatiestelling, behandeling en follow-up vereist. Dit betekent dat naar onze mening deze chirurgie moet worden uitgevoerd in een team met een handchirurg (plastisch chirurg/orthopedisch chirurg), een (kinder)revalidatiearts en een handtherapeut (kinderfysiotherapeut /-ergotherapeut). Daarnaast is het van belang een revalidatiearts en handtherapeut te betrekken voor de preoperatieve indicatiestelling en borging van het postoperatieve revalidatie traject en langdurige follow-up ten aanzien van de resultaten, en zo nodig een (kinder)neuroloog om tonusregulatie te optimaliseren en een toegewijd pijnteam met expertise op het gebied van neuromusculaire chirurgie.
De nabehandeling is een integraal onderdeel van de behandeling. Goede overdracht en communicatie naar het centrum dat de nabehandeling gaat doen is dan ook een belangrijk onderdeel van de behandelstrategie.
Omdat de patiëntengroep en de chirurgische behandelingen zeer divers zijn is een lange follow-up noodzakelijk. Dit geeft beter inzicht in de juiste keuzes van behandelingen. Een gedocumenteerde follow-up in het chirurgische centrum van tenminste 2 jaar achten wij het minimum. Op dit moment is het nog niet mogelijk om de chirurgische ingrepen van de bovenste extremiteit op te nemen in het Landelijk CP-register, maar voor de nabije toekomst zou dit wel wenselijk zijn.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Chirurgische behandeling aan de bovenste extremiteit van kinderen met Cerebrale Parese bestaat uit diverse ingrepen waarvoor helaas nog weinig literatuur onderbouwing is. De literatuur richt zich met name op bepaalde ingrepen, de studies zijn vaak kadaver studies of case series. Derhalve is er weinig bewijs voor het vaststellen van de aanbevelingen.
Onderstaande aanbevelingen zijn dan ook vooral gericht op de organisatie van zorg die te allen tijde in team verband zal moeten plaats vinden. Ook is het Samen Beslissen met ouders en patiënt (indien patiënt oud genoeg is en/of bekwaam om mee te beslissen) een belangrijk onderdeel van het maken van een operatief plan.
Onderbouwing
Achtergrond
Kinderen met spastische CP kunnen een afwijkende stand en functie van de bovenste extremiteit hebben. In beginsel worden deze patiënten vaak conservatief behandeld met spalken, fysiotherapie, ergotherapie en indien nodig botulinetoxine en/of baclofen om de spasticiteit te verminderen. Ondanks deze conservatieve maatregelen is er is een groep patiënten waarvoor dit onvoldoende is. Bij deze kinderen is die de functie van de arm en hand ernstig belemmerd door spasticiteit, rigide contracturen of zelfs benige deformiteiten welke niet voldoende (meer) te corrigeren zijn met spalken. Met chirurgische interventies is het mogelijk om spasticiteit gedeeltelijk te verminderen (Hyperselectieve neurectomie/HSN), het effect van de spasticiteit op de stand van het gewrichtcontracturen te verminderen (pees verlengingen of peestransposities) of om de stand of de stabiliteit van het gewricht zelf te verbeteren (gewrichtsstabilisatie of artrodese).
Er kunnen verschillende doelen geformuleerd worden:
Functioneel Arm/handvaardigheid: door het verbeteren van de uitgangspositie kunnen sommige handelingen gemakkelijker worden. Veel kinderen hebben bijvoorbeeld een forse ulnairdeviatie in combinatie met flexie van de pols die het grijpen en loslaten bemoeilijkt. Door de pols in een meer neutrale positie te brengen kan het makkelijker worden om de arm en hand in te zetten (mits er bewuste sturing van de vingers mogelijk is).
Verzorgbaarheid: met name bij de ernstig aangedane kinderen met forse flexie van de vingers en pols kan het aankleden maar ook het verzorgen van de hand (wassen, nagels knippen) heel lastig zijn. Ook een forse flexie stand van de elleboog kan het aankleden bemoeilijken.
Cosmetiek: veel jongeren, met name de kinderen met een normale cognitie, hebben veel te lijden onder het stigma van een spastische hand. Als de arm en hand in een spastische afwijkende positie staan worden deze kinderen vaak ook cognitief lager ingeschat. Een verbetering van de rustpositie heeft dan een positieve invloed op het zelfvertrouwen, zelfs als dit in sommige gevallen geen functionele winst oplevert.
Er zijn erg veel verschillende ingrepen mogelijk voor deze patiëntengroep. Doordat de groep zeer divers is, is het een uitdaging om de juiste ingreep of combinatie van ingrepen te kiezen bij een bepaalde patiënt. Ook zijn er in de afgelopen jaren nieuwe ingrepen geïntroduceerd zoals de hyperselectieve neurectomieën (HSN). Welke patiënten zijn geschikt voor een chirurgische interventie en welke interventies hebben dan inmiddels bewezen effect?
Conclusies
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of upper limb surgery when compared with care as usual in children with CP.
Source: N.A. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No comparative studies were available about the effect of upper limb surgery in children with CP.
Level of evidence of the literature
No level of evidence could be determined due to lack of evidence.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect upper limb surgery in children with cerebral palsy (CP) on bimanual performance, quality of upper limb extremity movement, speed and dexterity and individualized outcomes?
| P: | Children with cerebral palsy (CP) |
| I: | Upper limb surgery |
| C: | Care as usual |
| O: | Bimanual performance, quality of upper limb extremity movement, speed and dexterity and individualized outcomes? |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered bimanual performance and quality of upper limb extremity movement as critical outcome measures for decision making; speed and dexterity and individualized outcomes as important outcome measures for decision making.
The working group measured the outcome measures as follows:
- Bimanual performance: Assisting Hand Assessment (AHA);
- Quality of upper extremity movement: QUEST, Melbourne or Melbourne 2;
- Speed and dexterity (Box and Blocks Test);
- Individualized outcomes: Canadian Occupational Performance Measure (COPM), Goal Attainment Scaling (GAS).
The working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important differences:
1. Bimanual performance:
- AHA: A difference in pre- and postoperative score pre-post change score of 4 AHA raw score points (range 22-88), or 5 AHA units (range 0-100), or 0.97 AHA logits (range -10.26-8.72).
2. Quality of upper extremity movement:
- QUEST: Domain scores range from 0 to 100. For the QUEST total score the smallest detectable difference was 7.1%.
- Melbourne: Scaled scores range from 0 to 100. 14 points (12%) difference indicates true change in function when the same therapist assesses the same child. 17 points (14%) difference indicates true change in function when different therapists assess the same child.
- Melbourne 2: Scaled scores range from 0 to 100. MCID for subscales: range of motion 2.35, accuracy of reach 2.09, fluency 3.2 and dexterity 2.22.
3. Speed and dexterity
- Box and Blocks Test: A change of 4 blocks per minute over a 2-week treatment.
4. Individualized outcomes:
- COPM: Improvement of 2 COPM points.
- GAS: Goal Attainment Scaling: Change An increase of 2 points on the GAS (e.g., from –2 to 0 for an individual goal) or a combined GAS t-score of ≥50 points.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until January 1st, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 224 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trials or other comparative studies (case control or cohort studies);
- Children and adolescents aged <18 years;
- Studies including ≥ 20 (ten in each study arm) patients;
- Full-text English language publication; and
- Studies according to the PICO.
Eight studies were initially selected based on title abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
18 studies were included in the pragmatic overview of the literature. Important study characteristics and results are summarized in Table 1.
Referenties
- Alewijnse, J. V., Smeulders, M. J., & Kreulen, M. (2015). Short-term and Long-term Clinical Results of the Surgical Correction of Thumb-in-Palm Deformity in Patients With Cerebral Palsy. Journal of pediatric orthopedics, 35(8), 825-830. https://doi.org/10.1097/BPO.0000000000000380
- Bansal, A., Wall, L. B., & Goldfarb, C. A. (2016). Cerebral Palsy Tendon Transfers: Flexor Carpi Ulnaris to Extensor Carpi Radialis Brevis and Extensor Pollicis Longus Reroutement. Hand clinics, 32(3), 423-430. https://doi.org/10.1016/j.hcl.2016.03.010
- Bozon, O., Chammas, M., Degeorge, B., Coroian, F., Lafont, I., & Coulet, B. (2022). Wrist shortening arthrodesis with volar plate in a dorsal position for spastic wrist contracture. Hand surgery & rehabilitation, 41(1), 42-47. https://doi.org/10.1016/j.hansur.2021.10.313
- Bunata R. E. (2006). Pronator teres rerouting in children with cerebral palsy. The Journal of hand surgery, 31(3), 474-482. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2005.11.009
- Carlson, M. G., Hearns, K. A., Inkellis, E., & Leach, M. E. (2012). Early results of surgical intervention for elbow deformity in cerebral palsy based on degree of contracture. The Journal of hand surgery, 37(8), 1665-1671. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2012.05.013
- Davids, J. R., Sabesan, V. J., Ortmann, F., Wagner, L. V., Peace, L. C., Gidewall, M. A., & Blackhurst, D. W. (2009). Surgical management of thumb deformity in children with hemiplegic-type cerebral palsy. Journal of pediatric orthopedics, 29(5), 504-510. https://doi.org/10.1097/BPO.0b013e3181aa2488
- Donadio, J., Upex, P., Bachy, M., & Fitoussi, F. (2016). Wrist arthrodesis in adolescents with cerebral palsy. The Journal of hand surgery, European volume, 41(7), 758-762. https://doi.org/10.1177/1753193415625611
- Duquette, S. P., & Adkinson, J. M. (2018). Surgical Management of Spasticity of the Forearm and Wrist. Hand clinics, 34(4), 487-502. https://doi.org/10.1016/j.hcl.2018.06.006
- Dy, C. J., Pean, C. A., Hearns, K. A., Swanstrom, M. M., Janowski, L. C., & Carlson, M. G. (2013). Long-term results following surgical treatment of elbow deformity in patients with cerebral palsy. The Journal of hand surgery, 38(12), 2432-2436. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2013.09.028
- Gras, M., & Leclercq, C. (2017). Spasticity and hyperselective neurectomy in the upper limb. Hand surgery & rehabilitation, 36(6), 391-401. https://doi.org/10.1016/j.hansur.2017.06.009
- Van Heest, A. E., Bagley, A., Molitor, F., & James, M. A. (2015). Tendon transfer surgery in upper-extremity cerebral palsy is more effective than botulinum toxin injections or regular, ongoing therapy. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 97(7), 529-536. https://doi.org/10.2106/JBJS.M.01577
- Kazarian, G. S., Van Heest, A. E., Goldfarb, C. A., & Wall, L. B. (2021). Cost Comparison of Botulinum Toxin Injections Versus Surgical Treatment in Pediatric Patients With Cerebral Palsy: A Markov Model. The Journal of hand surgery, 46(5), 359-367. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2021.01.018
- Kreulen, M., Smeulders, M. J., Hage, J. J., & Huijing, P. A. (2003). Biomechanical effects of dissecting flexor carpi ulnaris. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 85(6), 856-859.
- Kreulen, M., Smeulders, M. J., Veeger, H. E., Hage, J. J., & van der Horst, C. M. (2004). Three-dimensional video analysis of forearm rotation before and after combined pronator teres rerouting and flexor carpi ulnaris tendon transfer surgery in patients with cerebral palsy. Journal of hand surgery (Edinburgh, Scotland), 29(1), 55-60. https://doi.org/10.1016/s0266-7681(03)00226-2
- Leclercq, C., Perruisseau-Carrier, A., Gras, M., Panciera, P., Fulchignoni, C., & Fulchignoni, M. (2021). Hyperselective neurectomy for the treatment of upper limb spasticity in adults and children: a prospective study. The Journal of hand surgery, European volume, 46(7), 708-716. https://doi.org/10.1177/17531934211027499
- Lestienne, V., Oca, V., Cornu, A., Fontaine, C., Allart, E., & Sturbois-Nachef, N. (2022). Shortening wrist arthrodesis using a Rush pin in adult spastic wrist: A series of 15 cases. Hand surgery & rehabilitation, 41(1), 48-53. https://doi.org/10.1016/j.hansur.2021.09.011
- Parot, C., & Leclercq, C. (2016). Anatomical study of the motor branches of the median nerve to the forearm and guidelines for selective neurectomy. Surgical and radiologic anatomy : SRA, 38(5), 597-604. https://doi.org/10.1007/s00276-015-1593-6
- Singh, G., Singh, V., Ahmad, S., Kalia, R. B., Arora, S. S., & Dubey, S. (2021). A prospective study on transfer of pronator teres to extensor carpi radialis brevis for forearm and wrist deformity in children with cerebral palsy. The Journal of hand surgery, European volume, 46(3), 247-252. https://doi.org/10.1177/1753193420960330
- Smeulders, M., Coester, A., & Kreulen, M. (2005). Surgical treatment for the thumb-in-palm deformity in patients with cerebral palsy. The Cochrane database of systematic reviews, 2005(4), CD004093. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004093.pub2
- Tonkin, M. A., Hatrick, N. C., Eckersley, J. R., & Couzens, G. (2001). Surgery for cerebral palsy part 3: classification and operative procedures for thumb deformity. Journal of hand surgery (Edinburgh, Scotland), 26(5), 465-470. https://doi.org/10.1054/jhsb.2001.0601
- Tranchida, G. V., & Van Heest, A. E. (2018). Outcomes After Surgical Treatment of Spastic Upper Extremity Conditions. Hand clinics, 34(4), 583-591. https://doi.org/10.1016/j.hcl.2018.06.014
- Vergara-Amador, E., & Franco-Chaparro, L. (2020). Wrist Arthrodesis in Children With Cerebral Palsy. Techniques in hand & upper extremity surgery, 24(4), 155-158. https://doi.org/10.1097/BTH.0000000000000288
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Bahm, J., Hagemann, C., Becher, T., Böttcher, R., Dussa, C. U. (2020). Surgical treatment options for spastic movement disorders of the extremities. Monatsschrift fur Kinderheilkunde, 0(0) |
Not full-tekst available in English |
|
Boyd, R. N., Morris, M. E., & Graham, H. K. (2001). Management of upper limb dysfunction in children with cerebral palsy: a systematic review. European journal of neurology, 8 Suppl 5, 150–166. https://doi.org/10.1046/j.1468-1331.2001.00048.x |
Wrong intervention (non-surgical) |
|
Van Heest, A. E., Ramachandran, V., Stout, J., Wervey, R., & Garcia, L. (2008). Quantitative and qualitative functional evaluation of upper extremity tendon transfers in spastic hemiplegia caused by cerebral palsy. Journal of pediatric orthopedics, 28(6), 679–683. https://doi.org/10.1097/BPO.0b013e3181831eac |
Did not include at least 10 participants per study arm |
|
Louwers, A., Warnink-Kavelaars, J., Daams, J., & Beelen, A. (2020). Effects of upper extremity surgery on activities and participation of children with cerebral palsy: a systematic review. Developmental medicine and child neurology, 62(1), 21–27. https://doi.org/10.1111/dmcn.14315 |
Included one revant study, which was excluded due to the limited number of included participants (van Heest, 2015). |
|
van Munster, J. C., Maathuis, K. G., Haga, N., Verheij, N. P., Nicolai, J. P., & Hadders-Algra, M. (2007). Does surgical management of the hand in children with spastic unilateral cerebral palsy affect functional outcome?. Developmental medicine and child neurology, 49(5), 385–389. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2007.00385.x |
Wrong study design (descriptive review) |
|
Sköld, A., Josephsson, S., Fitinghoff, H., & Eliasson, A. C. (2007). Experiences of use of the cerebral palsy hemiplegic hand in young persons treated with upper extremity surgery. Journal of hand therapy : official journal of the American Society of Hand Therapists, 20(3), 262–273. https://doi.org/10.1197/j.jht.2007.04.003 |
Wrong intervention (not specific) |
|
Smeulders, M., Coester, A., & Kreulen, M. (2005). Surgical treatment for the thumb-in-palm deformity in patients with cerebral palsy. The Cochrane database of systematic reviews, 2005(4), CD004093. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004093.pub2 |
Wong population (also adults) |
|
Tawonsawatruk, T., Prusmetikul, S., Kanchanathepsak, T., Patathong, T., Klaewkasikum, K., Woratanarat, P., Panuwannakorn, M., & Vongpipatana, S. (2022). Comparison of outcome between operative treatment and constraint-induced movement therapy for forearm and wrist deformities in cerebral palsy. A randomized controlled trial. Hand surgery & rehabilitation, 41(2), 258–264. https://doi.org/10.1016/j.hansur.2021.12.012 |
Did not include at least 10 participants per study arm |
|
Yong, L. Y., Wong, C. H. L., Gaston, M., & Lam, W. L. (2018). The Role of Selective Peripheral Neurectomy in the Treatment of Upper Limb Spasticity. The journal of hand surgery Asian-Pacific volume, 23(2), 181–191. https://doi.org/10.1142/S2424835518500182 |
Did not include comparative studies (only pre-post) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-08-2024
Laatst geautoriseerd : 09-08-2024
Geplande herbeoordeling : 01-05-2025
Autorisatie Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen onder voorbehoud van goedkeuring door de ALV.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers en ervaringsdeskundigen van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met cerebrale parese.
Werkgroep
- Prof. dr. A.I. Buizer, (kinder)revalidatiearts, VRA
- Dr. M.W. Alsem, (kinder)revalidatiearts, VRA
- Dr. M.J. Nederhand, (kinder)revalidatiearts , VRA
- Drs. R.A. van Stralen, orthopedisch chirurg, NOV
- Prof. dr. R.J. Vermeulen, (kinder)neuroloog, NVN
- Dr. K.M. Slot, (kinder)neurochirurg, NVvN
- Dr. M.C. Obdeijn, plastisch chirurg, NVPC
- Dr. E.A.A. Rameckers, onderzoeker en kinderfysiotherapeut, KNGF/NVFK
- Dr. P.B.M. Aarts, onderzoeker en ergotherapeut, EN
- Dr. M. Ketelaar, senior onderzoeker, persoonlijke titel
- Drs. M.G. van Driel-Boerrigter, voorzitter, CP Nederland
- Ing. E.P.E. Beije, bestuurslid en penningmeester, CP Nederland
Klankbordgroep
- Dr. C.J.I. Raats, CP-Net
- Dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg
- Dr. J. Verhof, plastisch chirurg en handchirurg
- Drs. T. Tempelman, plastisch chirurg
Met ondersteuning van
- Dr. M. den Ouden – Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. F. Ham, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L. van Wijngaarden, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. Oostendorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
Prof. dr. A.I. Buizer
|
(Kinder)revalidatiearts |
Voorzitter bestuur Dutch Academy of Childhood Disability (DACD) |
* MegaMuscle: observationeel onderzoek naar effecten van interventies op spiereigenschappen bij cerebrale parese. Deels gefinancierd door onderzoeksinstituut Amsterdam Movement Sciences, deels door liefdadigheids-fondsen: Johanna Kinderfonds, en Phelps Stichting voo Spasticy (niet-commercieel). Betrokken als Projectleider. * Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over cerebrale parese, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen. * Financiering aangevraagd bij BeNeFIT voor een studie naar SDR vs ITB bij niet-ambulante kinderen met CP (nog niet toegekend). * Betrokkenheid Power2Walk studie. |
Geen restricties. |
|
Dr. M.W. Alsem
|
(Kinder)revalidaitearts UMC Utrecht |
* Co-editor tijdschrift Child: Care, Health and Development (betaald) |
* ZonMW: Bestendig op weg naar (t)huis * Betrokken geweest bij ontwikkeling Kwaliteitsstandaard Psychosociale zorg in de kinderrevalidatie |
Geen restricties. |
|
Dr. M.J. Nederhand
|
* (Kinder)revalidatiearts 0.8: Roessingh, Centrum voor Revalidatie |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Drs. R.A. van Stralen
|
Orthopedisch chirurg in het ErasmusMC. |
Geen. |
* Financiering toegekend van de for Wishdom foundation (restricted grant) voor 2 studies, getiteld 'Guided growth van het proximale femur bij kinderen met CP'. Betrokken als projectleider samen met Jaap Tolk. * Toename van eigen expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. * Vernieuwde aanpak van eigen organisatie. * Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. |
Geen restricties. |
|
Prof. dr. R.J. Vermeulen
|
* (Kinder)neuroloog bij Academisch ziekenhuis Maastricht. |
Geen. |
* Revalidatie NL - Iunilaterale cerebrale parese, functionele electrische stimulatie, verbeteren van lopen. Betrokken als projectleider.. * Stchting Vooruit -Behandeling van dystonie bij kinderen. Betrokken als projectleider. * Stichting Janivo - Behandeling van dystonie bij kinderen. Geen projectleider. * Lid van de "general management committee" van de European academy of child hood disability (EACD). Wij hebben richtlijn ontwikkeling maar classificatie van visuele stoornissen gesponsort. * Aanwezig bij gebruikersdag voor professionals die werken met baclofen pompen (2-12-2022), gefinancierd door NVN (zonder invloed van MEdtronic op de presentaties), vergoeding voor tijd aan het ziekenhuis. * Betrokkenheid Power2Walk studie. |
Geen restricties. |
|
Dr. K.M. Slot
|
(Kinder)neurochirurg Amsterdam UMC. |
Geen. |
* Financiering aangevraagd bij BeNeFIT voor een studie naar SDR vs ITB bij niet-ambulante kinderen met CP (nog niet toegekend). |
Geen restricties. |
|
Dr. M.C. Obdeijn
|
Plastisch chirurg in het Amsterdam UMC. |
* Opleider * Lid van het Concillium Plastico Chirurgicum (onbetaald). *Lid van Raad Opleidingen (onbetaald). |
Door deel te nemen aan de richtlijn commissie kan mijn reputatie en bekendheid als ervaren CP chirurg toenemen. |
Geen restricties. |
|
Dr. E.A.A. Rameckers
|
Senior onderzoeker en kinderfysiotherapeut Adelante revalidatie, Hasselt universiteit 25%. |
* Werkzaam Universiteit Maastricht (betaald). * Senior onderzoeker Adelante kenniscentrum (betaald). |
* Projectleider bij veel kinderrevalidatieprojecten: Wij wheelen mee, Power2walk, klaar om te eten, Promis studie. * Ik ben co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over cerebrale parese, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen. |
Geen restricties. |
|
Dr. P.B.M. Aarts
|
(Pre-pensioen) als hoofd unit Kinderrevalidatie van de Sint Maartenskliniek. |
* Voorzitter bestuur stichting CP net (onbetaald). * Senior onderzoeker bij 3 nog lopende promotieonderzoeken (onbetaald). *Scholing (betaald vanuit VOF EDUTIVEAA). |
Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over arm-hand diagnostiek en behandeling bij kinderen met cerebrale parese, waarvan er mogelijk iets in de richtlijn genoemd wordt. |
Geen restricties. |
|
Dr. M. Ketelaar
|
Senior onderzoeker |
Bestuurslid CP-Net (onbetaald). |
* Projectleider diverse studies bij kinderen en jongeren met CP. * Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over CP, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen (gefinancierd door ‘neutrale’ subsidiegevers, zoals ZonMw). * Lid van Committee Education and Training van de European Academy of Childhood Disability (EACD). |
Geen restricties. |
|
Drs. M.G. van Driel-Boerrigter |
* Voorzitter van CP Nederland (onbezoldigd) |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Ing. E.P.E. Beije
|
–Penningmeester bij CP-Nederland (onbetaald). |
Geen. |
* Zoon 10 jaar heeft CP.
|
Geen restricties. |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Dr. C.J.I. Raats |
Projectcoördinator, Stichting CP-Net. |
Zelfstandig adviseur/ trainer/ projectleider (ZZP) op het gebied van kwaliteit van zorg en patiëntgerichte zorg voor diverse opdrachtgevers, zoals zorginstellingen, patiëntenorganisaties, beroepsorganisaties, brancheorganisaties, kennisinstituten. |
Stichting CP-Net houdt zich o.a. bezig met de implementatie van de richtlijn CP. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging CP Nederland in de werkgroep uit te nodigen. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop Waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module Meerwaarde chirurgische interventie CP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met cerebrale parese. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA, 2018) op noodzaak tot revisie aan de hand van een onderhoudsplan die in 2021 is opgesteld voor deze richtlijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door CP-Nederland, CP-Net, EN, KNGF/NVFK, NOV, NVD, NVK, NVLF, NVPC, RN, en VRA via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Aangezien deze richtlijn een niet veelvoorkomende heterogene aandoening betreft, en tevens behandelingen beschrijft die voor een selecte groep van deze populatie van toepassing is, betreffen de geïncludeerde studies vaak onvoldoende power. Bij de beoordeling van de bewijskracht is er daarom in veel gevallen gedowngraded voor imprecisie (tot GRADE low of very low). Hiermee kunnen literatuurconclusies geen duidelijke richting geven aan de besluitvorming. In het kader van passend bewijs is de werkgroep van mening dat dit GRADE low in veel gevallen de sterkste evidentie is in deze richtlijn.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.