Uitgangsvraag

Wat is het effect van conditietraining op het lopen?

Aanbeveling

Gebruik bij kinderen met spastische CP bij voorkeur geen conditietraining om het vermogen (capacity) en de uitvoering van het lopen te verbeteren.

 

Effecten van conditietraining op uitvoering van het lopen (performance) zijn onvoldoende bekend.

Inleiding

Conditietraining waarbij de aerobe capaciteit wordt getraind (aerobe training) maakt sinds het verschijnen van de vorige richtlijn in 2006 steeds vaker deel uit van de therapiebehandeling voor kinderen met spastische CP. Aerobe training is een training voor de spieren, het hart en de longen en het daarbij horende circulatiesysteem. Deze trainingsvorm wordt onder andere gebruikt om de loopduur en loopafstand bij deze groep kinderen te verbeteren. Een verbeterde conditie zou mogelijk kunnen bijdragen aan het verbeteren van loopduur en loopafstand.

Conclusies

Laag

GRADE

Aerobe training lijkt de capacity van het lopen, gemeten met de GMFM, van kinderen met spastische cerebrale parese niet te verbeteren.

 

Bronnen (Unnithan 2007; Verschuren 2007; Fowler 2010)

 

Matig

GRADE

Aerobe training lijkt de capacity van het lopen, gemeten als de loopsnelheid, bij kinderen met spastische cerebrale parese niet te verbeteren.

 

Bronnen (Fowler 2010)

 

No

GRADE

Loopduur, loopafstand, en uitvoering van het lopen worden niet gerapporteerd in de geïncludeerde studies.

Samenvatting literatuur

In de eerdere versie van de richtlijn kon nog geen conclusie getrokken worden over het effect van conditietraining op de mobiliteit, omdat er in de zoekperiode van 1990 tot december 2005 geen interventiestudies voorhanden waren die het effect van de conditietraining op de mobiliteit onderzochten.

 

Beschrijving nieuwe studies

In de huidige literatuurzoektocht zijn één systematische review met daarin drie RCT’s (Butler) en één aanvullende RCT (Fowler) gevonden die het effect van conditietraining op het lopen van kinderen en adolescenten met spastische CP bespreken. De besproken effecten op fitheid zullen worden meegenomen in de overwegingen. De systematische review includeert drie RCT’s (Van den Berg-Emons et al., 1998; Verschuren et al., 2007; Unnithan et al., 2007), waarvan één RCT alleen effecten op stoornisniveau evalueert (Van den Berg-Emons) en dus hier niet wordt meegenomen. Een meta-analyse van de resultaten was niet mogelijk als gevolg van onaanvaardbare klinische heterogeniteit tussen de studies (verschillende uitkomstmaten voor ‘het lopen’, variatie in de duur van de interventies, mogelijke verschillen in controlebehandeling). Daarom worden de relevante RCT’s uit de review (Verschuren, 2007; Unnithan) en de recentere RCT (Fowler) afzonderlijk besproken.

 

De studie van Verschuren is van goede kwaliteit (zie exclusietabel) en includeerde 68 deelnemers tussen de 7 tot 20 jaar die geclassificeerd waren als GMFCS I en II. Na randomisatie volgde de helft van de deelnemers acht maanden een trainingsprogramma (vier maanden aerobe training en vier maanden anaerobe training: 2x/week, 45 min/x) naast de gebruikelijke revalidatiebehandeling. De andere helft continueerde de gebruikelijke revalidatiebehandeling (niet nader omschreven). De capaciteit van het lopen werd gemeten met de GMFM-88 dimensie E (lopen, rennen). Na acht maanden training lijkt er sprake van een klinisch relevant verschil van 2,4 procentpunt op GMFM-88 dimensie E ten opzichte van de controlegroep, wat echter niet statistisch significant was (95% betrouwbaarheidsinterval, 95%BI= [-0,1; 4,9]; p=0,27).

 

Unnithan is een kleine studie van matige kwaliteit en betrof 13 adolescenten in de leeftijd 11 tot 14 jaar geclassificeerd als GMFCS II en III (Unnithan). Na randomisatie volgden zeven deelnemers voor drie maanden een combinatie van aerobe intervaltraining en krachttraining (3x/week, 70 min/x) naast hun reguliere fysiotherapieprogramma. De overige zes deelnemers zetten hun reguliere fysiotherapieprogramma bestaande uit therapie gebaseerd op de principes van neurodevelopmental treatment (NDT) en Bobath voort (2x/week, 45 min/x). Het vermogen van het lopen werd gemeten met de totaalscore van de GMFM-88 dimensies D en E (staan + lopen, rennen). Na drie maanden training was er sprake van een interventie-effect op de GMFM-88 (totaal van dimensie D en E) in het voordeel van de trainingsgroep (p<0,05): de trainingsgroep verbeterde haar resultaat met 3.5 procentpunt op een gemiddelde score van 30% op baseline, terwijl de controlegroep stabiel bleef. Deze toename van 11.5% is volgens de criteria klinisch relevant. Daar staat tegenover dat het met een dergelijke samengestelde score onduidelijk is of de verbetering plaatsvond binnen de dimensie staan (D) of lopen (E).

 

De studie van Fowler is van goede kwaliteit en betrof 62 deelnemers met CP in de leeftijd 7 tot 18 jaar die geclassificeerd waren als GMFCS I-III. Na randomisatie volgde de helft van de deelnemers een drie maanden durend kracht- en aeroob trainingsprogramma, waarbij kinderen 3x/week steeds 60 minuten op een hometrainer fietsten. De controlegroep volgde geen fiets- of ander programma gericht op het verbeteren van conditie. De capaciteit van het lopen werd gemeten met de GMFM-66 en de loopsnelheid (m/min) (via de 600-yard looptest en de 30-seconden looptest). Er werd geen statistisch significante meerwaarde van de training ten opzichte van geen-fietstraining geconstateerd op de GMFM-66 score (+0.7, p=0.23) en de loopsnelheid (600-yard test: +3.1, p=0.24; 30-seconden looptest: -2.2, p=0.52). Deze verschillen leken tevens klinisch niet relevant.

 

Resultaten per uitkomstmaat

Eén grote RCT van goede kwaliteit rapporteerde een mogelijk klinisch relevant maar niet statistisch significant effect op het vermogen van het lopen gemeten met GMFM dimensie E (Verschuren, 2007). Eén zeer kleine RCT van matige kwaliteit rapporteerde een klinisch relevant en statistisch significant effect op de capacity van het lopen gemeten met GMFM dimensie D+E (Unnithan). Eén grote RCT van goede kwaliteit demonstreerde geen statistisch significante of klinisch relevante verschillen tussen de interventie groep en de controlegroep op de GMFM-66 (Fowler).

 

De enige RCT (van goede kwaliteit) die de capacity van het lopen evalueerde aan de hand van de loopsnelheid rapporteerde geen klinisch relevante of statistisch significante verandering in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep (Fowler).

 

De geïncludeerde studies rapporteren geen resultaten ten aanzien van loopduur, loopafstand, en uitvoering van het lopen (performance).

 

Bijwerkingen en complicaties van de interventies (ongunstige effecten)

In de literatuur wordt geen melding gedaan van complicaties of bijwerkingen na een aerobe training.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor het uitblijven van een effect van conditietraining op de uitkomstmaat capacity van het lopen, gemeten met de GMFM-88 (dimensie E of D+E) of de GMFM-66 is met twee niveaus verlaagd vanwege tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), indirectheid (verschillende en slecht-gedefinieerde controlebehandelingen en variatie in meetinstrumenten) en imprecisie (verschillende leeftijdscategorieën en GMFCS-niveaus).

 

De bewijskracht voor uitblijven van een effect van conditietraining op de uitkomstmaat capacity van het lopen, gemeten als de loopsnelheid is met een niveau verlaagd, omdat slechts één studie deze uitkomstmaat evalueerde (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en): kinderen met spastische cerebrale parese; vergelijking van conditietraining met geen conditietraining; met als uitkomst mobiliteit gedefinieerd als ‘het lopen’.

 

Relevante uitkomstmaten

Er wordt onderscheid gemaakt tussen capacity, capability en performance van het lopen. Onder capacity wordt verstaan of een persoon een taak of activiteit zoals lopen kan in een gestandaardiseerde omgeving (can do). Capability geeft weer wat een persoon kan in zijn eigen omgeving. Onder performance wordt verstaan wat een persoon in eigen omgeving feitelijk doet (does do).

 

De werkgroep acht de GMFM-66 / GMFM-88 dimensie E voor de besluitvorming een kritieke uitkomstmaat en loopsnelheid een belangrijke uitkomstmaat, voor het vermogen van het lopen en zich verplaatsen in een gestandaardiseerde omgeving (capacity). De werkgroep achtte het domein ambulantie van de PEDI Functionele vaardighedenschaal (functional skills scale [FSS]) een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat voor het vermogen van het lopen en zich verplaatsen in de eigen omgeving (capability). De werkgroep achtte loopduur en loopafstand, en het domein ambulantie van de PEDI Verzorgerassistentieschaal (caregiver assistance scale [CAS]) een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat voor de uitvoering van het lopen en zich verplaatsen (performance).

 

Klinische relevantie

De werkgroep definieerde een verschil op de GMFM-88 dimensie E als klinisch relevant, afhankelijk van de ernst van de spastische CP: tenminste 1,8 procentpunten (bij kinderen in categorie GMFCS III), 2,8 procentpunten (GMFCS II) en 4,0 procentpunten (GMFCS I) Oeffinger 2008). Wanneer het effect voor kinderen met GMFCS I-III niet separaat werd geëvalueerd werd voor de GMFM-88 dimensie E een minimaal klinisch relevant verschil van 1,6 procentpunten aangehouden voor de hele groep kinderen (Oeffinger et al., 2008).

 

Voor de studies waarbij een samengestelde score werd gehanteerd voor dimensie D+E van de GMFM-88, werd voor iedere GMFCS-categorie het gemiddeld klinisch relevant verschil van dimensie D en E aangehouden, zoals vermeld in Oeffinger: 1,7 procentpunten (GMFCS III), 3,1 procentpunten (GMFCS II), 3,2 procentpunten (GMFCS I), 1,4 procentpunten (voor gehele groep kinderen binnen GMFCS I-III).

 

De werkgroep definieerde een verschil op de GMFM-66 als klinisch relevant, afhankelijk van de ernst van spastische CP: tenminste 0,7 punt (GMFCS III), 1,0 punt (GMFCS II) en 1,7 punt (GMFCS I) (Oeffinger). Wanneer het effect voor kinderen met GMFCS I-III niet separaat werd geëvalueerd werd voor de GMFM-66 een klinisch relevant verschil van 0,8 punt aangehouden voor de hele groep kinderen (Oeffinger).

 

De werkgroep definieerde het verschil voor de loopsnelheid t.o.v. het beginniveau als klinisch relevant, afhankelijk van de ernst van spastische CP: tenminste 5,5% (GMFCS III), 6,8% (GMFCS II) en 8,7% (GMFCS I; Oeffinger). Wanneer het effect voor kinderen met GMFCS I-III niet separaat werd geëvalueerd werd voor de loopsnelheid een klinisch relevant verschil van 5,7% ten opzichte van de uitgangswaarde aangehouden voor de hele groep kinderen (Oeffinger).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht vanaf 1 januari 2006 tot 18 maart 2013. De zoekverantwoording is weergegeven in de desbetreffende sectie. De literatuurzoekactie leverde 991 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review of RCT, waarbij de effecten van conditietraining bij lopende kinderen met spastische CP op het lopen zijn beschreven. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie tien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens acht studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en twee studies definitief geselecteerd.

 

Twee publicaties zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Butler et al., 2010; Fowler et al., 2010). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen.

Referenties

  1. Butler J, Scianni A, Ada L. Effect of cardiorespiratory training on aerobic fitness and carryover to activity in children with cerebral palsy: a systematic review. Int J Rehabil Res 2010;33:97-103. PubMed PMID: 19770667.
  2. Fowler EG, Knutson LM, DeMuth SK, et al. Pediatric endurance and limb strengthening (PEDALS) for children with cerebral palsy using stationary cycling: a randomized controlled trial. Phys Ther 2010;90:367-381. PubMed PMID:20093327.
  3. Oeffinger D, Bagley A, Rogers S, et al. Outcome tools used for ambulatory children with cerebral palsy: responsiveness and minimum clinically important differences. Dev Med Child Neurol 2008;50:918-925. PubMed PMID: 19046185
  4. Rogers A, Furler BL, Brinks S, et al. A systematic review of the effectiveness of aerobic exercise interventions for children with cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol 2008;50(11):808-814. PubMed PMID: 18811714.
  5. Unnithan VB, Katsimanis G, Evangelinou C, et al. Effect of strength and aerobic training in children with cerebral palsy. Med Sci Sports Exerc 2007;39:1902-1909. PubMed PMID: 17986896.
  6. Van den Berg-Emons RJ, Van Baak MA, Speth L, et al. Physical training of school children with spastic cerebral palsy: effects on daily activity, fat mass and fitness. Int J Rehabil Res 1998;21:179-194. PubMed PMID: 9924680.
  7. Verschuren O, Ketelaar M, Takken T, et al. Exercise programs for children with Cerebral Palsy; A systematic review of the Literature. Am. J. Phys. Med. Rehabil 2008;87:404-417. PubMed PMID: 17993987.
  8. Verschuren O, Ketelaar M, Gorter J, et al.Exercise training program in children and adolescents with cerebral palsy. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:1075-1081. PubMed PMID: 17984410.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCT’s and observational studies (intervention studies)

Research question: what is the effectiveness of aerobic exercise interventions for children with cerebral palsy?

Study reference

Study charac-teristics

Patient charac-teristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Butler 2009

 

[Unnithan 2007; Van den Berg-Emons 1998; Verschuren 2007]

 

Effect cardio respiratory training on AEROBIC fitness

Systematic Review of RCT’s or quasi RCT’s

 

Literature search up to July 2008

 

A: Unnithan 2007

B: Vd Berg-Emons 1998

C: Verschuren 2007

 

Study design:

A: RCT

B: RCT

C: RCT

[parallel / cross-over]

 

Setting and Country:

A:

B: NL, special school for children with disability

C: NL, special school for children with disability

 

Source of funding:

Not stated in SR

 

Inclusion criteria SR:

 

Design (RCT, or quasi controlled; published as full paper; Participants (Diagnosis cerebral palsy; 4-20 years); Intervention (Effortful activities for extended period; cardiovascular endurance; Progressive overload; >50% of training aimed at fitness related activities); Outcomes  (Aerobic fitness

Comparison; fitness training versus placebo /nothing; Fitness training + other (<50%)  versus other.

 

Exclusion criteria SR: opposite of inclusion criteria

 

3 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A: 13 pts, 14-18 yrs, 4M/9F ,

All  diplegia,

GMFCS II and III

 

B: 20 pts, 7-13 yrs, 11M/9F,

6 dipl/4 tetrapl

 

C: 68 pts, 7-20 yrs, 44M/24F,

45 hemipl/23 dipl,

GMFCS I and II

 

Sex:

A: 31% Male

B: 55% Male

C: 65% Male

 

Groups comparable at baseline? No, almost significant difference in baseline scores for fitness (p=0.09)

Describe intervention:

 

A: 3 monthsaerobic warm-up (walking), strength training (weights), drills, aerobic interval training (60-75%HRmax, 70 min, 3x/wk, 3 months)

usual PT (individualized Neuro-Developmental-Treatment (NDT) 45 min, 2x/wk)

B: 9 months aerobic exercises (cycling, swimming, running, wheelchair riding, mat) at 70% HRR, 45 min, 4x/wk

+ usual PT (individualized); usual schoolschedule (45 min, 2x/wk gymnastics)

C: 8 months aerobic and anaerobic training (running, step-ups, stair-climbing) at 60-70% HRmax, 45 min, 2x/wk

usual PT (ranged from no intervention to various physiotherapeutic approaches)

 

 

Describe  control:

 

A:usual PT (individualized Neuro-Developmental-Treatment (NDT) 45 min, 2x/wk)

B: usual PT (individualized); usual schoolschedule (45 min, 2x/wk gymnastics)

C: usual PT (ranged from no intervention to various physiotherapeutic approaches)

 

End-point of follow-up:

 

A: 0 and 3 months

B: 0, 2 and 9  months

C: 0, 4 and 8 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/ control)

A: <15%

B: <15%

C: 2/1 (drop-out baseline)

 

 

 

 

Outcome measure-1

Defined as Aerobic fitness

VO2peak (ml/kg/min) determined during arm-cranking

Peak aerobic power (Watt/kg fatfreemass)

10-m shuttle runtest (min)

 

Effect measure: mean between group  difference of the follow-up scores[95% CI] (Intervention minus Control).

 

Short intervention

A: 3 mo: VO2 peak:

+ 3.2 ml/kg/min (+18%); p<0.05

 

B: 2 mo: Peak aer Power:

+ 0.21 Watt/kg (fat free mass) (+21%); significance between group differences not reported

 

C: 4 mo: time 10-m shuttle runtest: 1.5 min (22%) (95%CI: -0.5 to 3.5)

 

Long intervention

A: na

 

B:  9 mo: Peak aer Power:

+ 0.26 Watt/kg (fat free mass) (+26%); P<0.05

 

C: 8 mo: time 10-m shuttle runtest:

+ 2.8 min (41%)

(95%CI: 1.9 to 3.7) (p<0.001)

 

Pooling of study results was not possible, due to different outcome measures.

 

Outcome measure-2

Defined as activity

 

GMFM (D + E) (%)

Physical Activity Level (PAL) (daily EE/rest-sleepEE in mJoule/day

GMFM D and E (%)

 

 

Effect measure: mean between group  difference of the follow-up scores[95% CI] (Intervention minus Control).

 

Short intervention

A: 3 mo: GMFM (D+E):

+ 4 (+13%); p<0.05

 

B: 2 mo: PAL:

-0.07  (-6%); significance between group differences not reported

 

C: 4 mo:

GMFM D: +1 (+1%) (95%CI: -3 to 5) NS

GMFM E: 0 (0%) (95%CI: -6 to 6) NS

 

Long intervention

A: na

 

B: 9 mo: PAL (daily EE/rest-sleepEE in mJoule/day):

0.11  (9%); NS, p>0.05

 

C: 8 mo:

GMFM D: +3 (+3%) (95%CI: 1 to 6), p=0.03 

GMFM E: +2 (2%) (95%CI: 0 to 5) NS, p=0.27

 

Pooled effect (random effects model / fixed effects model):

Pooling of study results was not possible, due to different outcome measures.

Cardio-respiratory training improves aerobic fitness, but there is no evidence for a carry-over to the level of activity. Fitness improvement was less than expected in TDC.

 

Study showed significant increase in GMFM E, but these children were very unfit.

 

The authors suggest that measures of activity should reflect fitness to determine carry-over from fitness increases.(e.g. 6MWT).

 

A meta-analysis was not possible due to lack of comparable data in the 3 RCT’s. This reduces the strength of the evidence. Results are in line with previous reviews of Rogers et al. (2008) and Verschuren et al. (2008).

 

Training intensity in agreement with ACSM guidelines. Groups were not comparable at baseline for fitness, but change scores were not available to account for that problem.

 

Descriptives for the GMFM-scores in Verschuren et al. were not reported.

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroup-analysis)

 

There was clinical heterogeneity in age range, and severity of CP. Study with least severe CP (GMFCS I and II) showed most improvement in fitness

 

 

 

Evidence table for intervention studies

Research question: what is the effectiveness of aerobic exercise interventions for children with cerebral palsy?

Study reference

Study charac-teristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Verschuren 2007

 

[ook in review Butler]

Type of study:

RCT

 

Setting:

4 schools for special education

 

Country: the Netherlands

 

Source of funding: Phelps foundation for spastici

Inclusion criteria:

Spastic CP; Age 7-20 yrs; GMFCS I or II; Follow simple verbal commands; Receiving rehabilitations services

 

Exclusion criteria:

Orthopaedic; surgery/ neurosurgery/ BTX injections <6 months for the start of the study; Cardiac or respiratory contraindications for exercise

 

N total at baseline:

Intervention: 34

Control: 34

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 11.6 ± 2.5  yrs

C: 12.6 ± 2.7  yrs

Sex:

I: 59% M

C: 71% M

 

GMFCS:

I: 71% level I

C: 68% level I

Groups comparable at baseline? Yes;

There was no difference in usual care between groups; and no difference between groups for participant characteristics and aerobic capacity and anaerobic capacity at baseline.

 

No baseline descriptives provided for the measured outcomes. From the figure the following baseline values were observed:

Shuttle runtest (min):

I: about 6.0

C: about 7.7

Muscle power sprint test (Watt):

I: about 82

C: about 121

 

Describe intervention (treatment/ procedure/ test):

 

Task-specific aerobic exercises (3-6 min/each), and anaerobic (20-30 sec/each) exercises in circuit format (walking/ running).

 

8 months (mo 1-4: aerobic, mo 5-8: anaerobic), 2x/wk, 45 min/each.

-          5 min warming-up

-          25-35 min training

-          5 min cooling down

 

+ usual rehabilitation care

 

 

Describe control (treatment/ procedure/ test):

 

Usual rehabilitation care (varying from no treatment to various therapies)

Length of follow-up:

0, 4, 8, and 12 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=2 (1%)

Reasons (describe): personal reasons (e.g. lack of motivation) and did not complete all assessments during the baseline measurements

 

Control:

N=1 (1%)

Reasons (describe): personal reasons (e.g. lack of motivation) and did not complete all assessments during the baseline measurements

 

Incomplete outcome data:

No other reported than those lost-to-follow up.

 

 

Fitness

- Aerobic capacity (10-m shuttle-run

- Anaerobic capacity: mean power (Watt) (Muscle Power Sprint test: 6x 15-meter all-out running sprints, with 10-s rest in between)

- Muscle strength legs (30-s repetition maximum)

 

Activity

-GMFM dimension D and E (percentages)

 

BETWEEN group effect sizes for 4-mo (and 12-mo FU) and 95%CI not available in the original RCT, but provided by the author for the review of Butler:

 

Between-group effect at 4 months

Not described in this RCT, only in the review of Butler (2010) as results were provided by the author

 

Between-group effect at 8 months

Fitness

- Aerobic capacity:

+2.8 min, p<0.001

I: + 38%, C: not mentioned

 

- GMFM E: +2.4 percentpoint, p=0.27

 

Between-group effect at follow-up, 4 monhts after training (at 12 months)

No statistical analysis reported in this RCT; only descriptive information.

-          Aerobic capacity (-8.4%), in the intervention group decreased to values derived after 4 monhts training.

The control group remained stable on these outcomes.

The author’s conclusion:

A group circuit training can be feasible and effective to improve fitness of children with CP when added to regular care.

 

Clinical relevant difference?

38% increase in aerobic capacity in intervention group is comparable with 35% increase after 9-mo aerobic training (4x/wk) in CP children of Van den Berg-Emons (1998)

 

22% increase in muscle strength is comparable with increases found after muscle strength training only (Damiano 1997, MacPhail 1995, Damiano 1995, Dodd 2003)

 

No discussion of the effects of the program on GMFM. The clinical relevance of a 3.3 percentpoint increase on the domain ‘standing’ remains unclear from the paper, since no baseline values were available.

 

There is a low risk of bias as a result of the methodological quality of the study.

 

Other remarks:

The authors did not provide descriptive information for any of the outcome measures.

 

The authors did not statistically test the between-group effects of the intervention at 4 months and at 12 months (4mo follow-up)

 

10-m shuttle run test is not the gold standard for Aerobic capacity.

 

Anaerobic capacity did not take into account bodyweight. However, the increase of BMI in the IG was not significant, suggesting this will not change the results.

Unnithan 2007

 

[ook in review Butler]

Type of study:

RCT

 

Setting:

School (Center of Education and Rehabilitation of children with CP)

 

Country: UK/ Greece?

 

Source of funding: ??

Inclusion criteria:

Spastic diplegic CP; Age 14-18 yrs; Able to walk with or without aids

 

Exclusion criteria:

Orthopaedic surgery/BTX injections for spasticity reduction <1 yr for the start of the study; Participation in similar physical therapy program

 

N total at baseline:

Intervention: 7

Control: 6

Only GMFCS II and III.

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 15.9  yrs

C: 15.7  yrs

Sex:

I: 29% M

C: 33% M

 

GMFM D+E (%):

I: 30.35 ± 16.95

C: 30.76 ± 12.52

Describe intervention (treatment/ procedure/ test):

 

12-wk training, 3x/wk, 70 min each  (20 min upper- , and lower extremity, and core strength training + 20 min progressive aerobic interval training by walking at 65%-75% HR max)

+ regular PT program (individualized PT: NDT/Bobath) 2x/wk, 45-min

 

 

 

Describe control (treatment/ procedure/ test):

 

 

+ regular PT program (individualized PT: NDT/Bobath) 2x/wk, 45-min

 

Length of follow-up:

0, 3 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=0

 

Control:

N=0

 

Incomplete outcome data:

None

 

 

Activity

-GMFM dimension D + E (expressed as percentage)

 

Follow-up: 3 months

 

Activity

- GMFM D + E: significant interaction effect (p<0.05)

I: +12%

C: 0%

The author’s conclusion:

A 12-wk strength and aerobic interval training in children with spastic CP resulted in improvements in GMFM scores, arm-cranking economy, and a sign increase in VO2 peak.

 

Clinical relevant difference?

No statement of clinical relevance of the findings. Only comparisons with previous literature:

- Other pre-poststudies also demonstrated that GMFM can improve after training. (Damiano 1998, Kramer 1994)

- 20% Increase in VO2 is lower than the 35% increase reported after 9-mo training program (RCT, Vd Berg-Emons 1998), but higher than the 8% increase in VO2 after 3-mo training (pre-post intv, Bar-Or 1976).

 

Methodological quality of the study:

There is risk of bias as a result of a low number of participants (imprecision), an inadequate randomization procedure and a lack of assessor blinding.

 

It is unclear whether the improvement in GMFM D+E scores occurred primarily in the E (walking,running) dimension.

 

Published comment on study quality: ‘A low number of subjects was included. However, still a medium effect size for peak aerobic exercise was obtained.’

Fowler, 2010

 

 

Type of study:

RCT

 

Setting: community-based pediatric physical therapy clinic

 

Country: USA (southern California and southwest

Missouri)

 

Source of funding: Foundation for physical therapy

Inclusion criteria:

Spastic diplegic CP; Age 7-18 yrs; Understand simple verbal commands; GMFCS I-III; Able to isolate both knee and ankle  ovement out of synergy / able to isolate knee extension but not ankle dorsiflexion

 

Exclusion criteria:

surgery/ baclofen pum <1yr; BTX injections/ serial casting/ new orthosis /start oral medication affecting neuromusc system <3mo; Start PT, exercise/ sports, changes in assistive devices <3mo; Behavior problems; Serious medical conditions; Participation in fitness program that included >= 1x/wk cardiovasc. Exercise; Hip,knee,ankle joint contractures limiting passive movement of legs during cycling

 

N total at baseline:

Intervention: 31

Control: 31

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 11.1 (95%CI: 9.9 – 12.3) yrs

C: 11.6 (95%CI: 10.6 – 12.6) yrs

Sex:

I: N=18, 58% M

C:N=11, 36% M

 

Groups comparable at baseline? Yes, for participant characteristics

 

600 Yard Walk-run test (95%CI):

I: 85.0 (69.7 to 100.4)

C: 81.6 (65.9 to 97.4)

30-sec walktest (95%CI)::

I: 66.9 (58.6 to 75.1)

C: 58.7 (51.0 to 66.5)

GMFM-66 (95%CI)::

I: 69.6 (65.4 to 73.8)

C: 68.8 (64.5 to 73.0)

Describe intervention (treatment/ procedure/ test):

 

12 wks cycling on a stationary bike, 3x/wk, 60 minutes, 30 sessions

(each session has two phases:

1) lower-extremity strengthening,

2) 15-30 min cardiorespiratory endurance (target HR: 70-80% of HRmax; HRmax was determined as 220-age.); verbal encouragement

 

+ general stretching program prior to cycling session

 

 

Typical Exercise Heart Rate (TEHR) registered at end of all sessions: Mean TEHR = 147 (SD: 14.4) b/min

[52.2% of Hrmax, SD: 12.2, range 8-77%]

 

Adherence to training sessions: 89.6%

Describe control (treatment/ procedure/ test):

 

No cycling

Length of follow-up:

-          baseline, 12 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=2 (6%)

Control:

N=2 (6%)

 

2 for personal reasons, and 2 for not maintaining exclusion criteria anymore (1 initiated sport program, 1 had medical treatment for vision)

 

Fowler, 2010

 

Incomplete outcome data:

Isokinetic knee flexor and knee extensor moment:

IG: N=0-8,

CG: N=0-7

Reasons (no recordable knee flex moment at 120°/s)

 

600-yard walk run test 

Intervention:

N= another 2, Reasons (?)

Control:

N= another 1, Reasons (?)

 

 

Activity:

600 Yard Walk-run test (meter/min):

between group change, moderate effect size=0.33, p=0.24

IG: within group change = 5.6 (95%CI: 1.6-9.5) m/min, p=0.008

CG: within group change=2.5 (95%CI: -1.1 to 6), p=0.16

 

30-sec walktest (meter/min):

between group change,  effect size= not rep, p=0.52

IG: within group change = 1.2 (95%CI: -3.9 to 6.2) m/min, p=0.64

CG: within group change=3.4 (95%CI: -1.7 to 8.4), p=0.18

 

GMFM-66 scores:

between group change, moderate effect size= 0.38, p=0.23

IG: within group change = 1.2 (95%CI: 0.5 to 1.8) m/min, p=0.002

CG: within group change=0.5 (95%CI: -0.2 to 1.3), p=0.12

 

 

 

The author’s conclusion:

Cycling intervention no added value to ‘no cycling’ for improving, walking ability, and gross motor capacity.

However, results in the cycling group were promising and may guide developing future interventions. Added value was shown for improving emotional functioning and treatment expectations.

 

Clinical relevant difference?

1.2 point improvement in GMFM-66 scores in intervention group corresponds with the 0.8 (medium effect size) to 1.3 point (large effect size) minimum clinically important difference reported by Oeffinger et al 2008.

 

Methodological quality

There is a low risk of bias as a result of the methodological quality of the study.

 

Published comment on study quality:

Reduced study power as a result of small study size.

High intra-subject variability limits detection of sign between-group differences.

 

No measure of aerobic capacity.

 

 

Exclusietabel na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Bryant 2013

RCT, maar populatie bestaat uit niet-lopers.

Demuth 2012

Secundaire analyse van RCT Fowler (effect conditietraining op kwaliteit van leven): beantwoordt niet de uitgangsvraag maar misschien wel belangrijke uitkomstmaat.

Mullroy 2011

Secundaire analyse van RCT Fowler (is verandering in isokinetische kracht voorspellend voor verandering in loopvaardigheid?), beantwoordt niet de uitgangsvraag.

Butler 2010

Syst review, drie RCT’s geïncludeerd, waarvan twee het effect op  activiteitenniveau bespreken. Omdat een meta-analyse ontbreekt, zijn de twee relevante RCT’s (Unitthan 2007 en Verschuren 2007) apart geïncludeerd

Antilla 2008

Geen antwoord op de uitgangsvraag.

Rogers 2008

Geen antwoord op de uitgangsvraag.

Verschuren 2008

Geen aanvulling op de oude richtlijn.

Williams 2007

RCT, maar populatie bestaat uit niet-lopers.

Noot: Het artikel van Nsenga 2012 (Effect aerobic training in CP) is niet opgepikt met de search en zou ook niet geïncludeerd worden, omdat het geen effecten op activiteitenniveau evalueert.

 

 

Table of quality assessment

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question: what is the effectiveness of aerobic exercise interventions for children with cerebral palsy?

Study reference

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate  concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Verschuren 2007

Off-site researcher provided concealed allocation

Unlikely

Unlikely **

Unlikely ***

Unlikely

Unlikely *****

Unlikely

Unlikely

Unnithan

2007

based on timing of recruitment in the study

Likely *

Unlikely **

 

Unlikely ***

Likely ****

Unclear ******

Unlikely

Unlikely

Fowler

2010

Data Management

Center provided subject randomization

Unlikely

Unlikely **

 

Unlikely ***

Unlikely

Unlikely *****

Unlikely

Unlikely

Van den Berg-Emons 1998

Children in matched pairs were randomly assigned to the intervention or control group;

Method not described.

Unclear, concealment of allocation not described

Unclear, concealment of allocation not described

Unclear, not described

Unclear, not described

Unlikely

Unclear   

Unclear

* Randomisation based on timing of recruitment in study; no further details provided.

** No blinding of participants, but objective tests were performed.

*** Care providers were not blinded (or it was not described that they were blinded) which might have influenced the care provided by the therapists in the control group. However, this would only have decreased the contrast between groups limiting the chance to detect an intervention effect.

**** The one who assessed the GMFM was aware of group allocation.

***** Outcome measures described in the paper are in agreement with those described in the trial register.

****** No protocol paper avaible.

Overwegingen

De studies van Verschuren (2007) en Unnithan hebben een trainingsprogramma gebruikt waarbij de kinderen lopend getraind werden. De studie van Van den Berg-Emons heeft variatie aan bewegingen gebruikt (fietsen, rolstoel rijden, zwemmen, rennen en mat oefeningen). Fowler heeft in de studie de kinderen een fietstraining uit laten voeren. Deze aerobe trainingsprogramma’s zijn niet effectief voor het verbeteren van de capacity of de uitvoering van het lopen.

 

Effecten op stoornisniveau

In de studie van Van den Berg-Emons werd de uitvoering van het lopen benaderd via de verhouding tussen het totale energiegebruik en energiegebruik in rust. Zij vonden een niet statistisch significant maar wel (mogelijk) klinisch relevante toename van 16% na een trainingsprogramma van viermaal per week gedurende negen maanden.

 

Een aerobe training lijkt echter wel een significant effect te hebben op de aerobe capaciteit. Unnithan constateerde na drie maanden training een positief statistisch significant interventie-effect op de maximale zuurstofopname tijdens arm-cranking op een ergometer (3.2 ml/kg/min; +18%) ten opzichte van de controlegroep (p<0.05). Van den Berg-Emons vond ook een statistisch significant interventie-effect voor het aerobe vermogen (p<0.05) (interventiegroep +35%; p<0.01; controlegroep +5%; ns). Verschuren (2007) vond een statistisch significante verbetering op het aerobe vermogen (gemeten met de shuttle run test; +2.8 minuten; +41%) ten opzichte van de controlegroep.

 

Een verhoogde aerobe fitheid kan wel positieve effecten hebben op de gezondheid van kinderen (en volwassenen). Twee eerdere reviews, niet geïncludeerd in deze richtlijn, gaven aan dat aerobe training de aerobe fitheid kan verbeteren (Rogers et al., 2008; Verschuren et al., 2008). De studie van Verschuren (2007), de enige RCT met een follow-up meting, laat echter zien dat er na afloop van een aerobe training een terugval is te zien in de aerobe fitheid. Blijkbaar is een deelname aan een trainingsprogramma niet voldoende om de aerobe fitheid blijvend te verbeteren.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2015

Laatst geautoriseerd : 01-04-2015

In 2006 is de ”richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese” (VRA 2006) vastgesteld. Bij de revisie (autorisatie 01-04-2015) zijn drie nieuwe uitgangsvragen uitgewerkt en zeven uitgangsvragen gereviseerd, en is de geldigheid van de niet-gereviseerde uitgangsvragen beoordeeld. Bij de eerste modulaire revisie (autorisatie 10-09-2018) is de module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit' (zie Behandeling gericht op verbetering mobiliteit) gereviseerd en toegevoegd aan de Richtlijnendatabase.

 

Geldigheid van niet-gereviseerde uitgangsvragen uit de eerdere richtlijn (2006)

De werkgroep heeft in 2015 de geldigheid van aanbevelingen uit de eerdere versie van de richtlijn (VRA 2006) beoordeeld. Een van de onderdelen werd beoordeeld als niet meer valide: vanwege nieuwe gegevens in de literatuur waren de analyse, conclusie en aanbeveling van uitgangsvraag - 'Wat is het effect van spierverlenging, tenotomie, osteotomie op ROM, spiertonus en kracht?'- niet meer geldig. Dit onderdeel is gereviseerd in 2018 (zie module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit').

 

De overige aanbevelingen uit de richtlijn van 2006 werden in 2015 beoordeeld als onverminderd van toepassing, wel waren enkele tekstuele correcties en aanvullingen noodzakelijk. De belangrijkste aanvullingen en correcties zijn beschreven in het addendum (zie aanverwant ‘Addendum revisie 2015’) en betreffen onder andere de verduidelijking van de rol van de kindergeneeskundige expertise.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor kinderen / jongeren met spasticiteit en CP. De richtlijn is bestemd voor personen met een spastische Cerebrale Parese in de leeftijdsgroep van 0 tot 18 jaar behalve de module met betrekking tot de transitie naar volwassenheid waar een definitie tot 25 jaar wordt gehanteerd. Met ‘kinderen’ wordt in deze richtlijn bedoeld: mensen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling van spasticiteit op stoornisniveau, vaardigheidsniveau en participatie, op basis van het ICF-CY model en terminologie. Specifieke doelen van deze richtlijn voor de behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, en de behandeling en begeleiding in de diverse centra. De richtlijn beoogt de kaders te definiëren waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met spastische CP dient plaats te vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van kinderen met spastische CP betrokken zijn: (kinder-)revalidatieartsen, (kinder-)neurologen, kinderartsen, plastisch chirurgen, (kinder-)fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten. Daarnaast zijn vele andere disciplines meer incidenteel betrokken bij diagnostiek en behandeling van deze kinderen, zoals jeugdartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, psychosociale hulpverleners, onderwijsdeskundigen etc.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met spastische cerebrale parese.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • Prof. dr. J.G. Becher, kinderrevalidatiearts, VRA (voorzitter)
  • Dr. R.J. Vermeulen, kinderneuroloog, NVKN en NVN
  • Dr. M. Ketelaar, bewegingswetenschapper, op persoonlijke titel
  • Mw. M.W. Harmer-Bosgoed, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. J.M. Voorman, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. A.I. Buizer, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. O.W. Verschuren, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Drs. L.A.W.M. Speth, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. E.A.A. Ramaeckers, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Dr. S.R. Hilberink, psycholoog, BOSK
  • Dr. L. van Wely, bewegingswetenschapper, op persoonlijke titel

 

Klankbordgroep:

  • Dr. P.B.M. Aarts, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. M.J.M. Heim, taalwetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. K. van Hulst, logopedist, NVLF
  • Mw. K Boeschoten, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Drs. J.J.M. Geijtenbeek, logopedist, NVLF
  • Dr. P. van Schie, fysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Mw. B. Piskur, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. M. Roebroek, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. N. van den Dikkenberg, kinderergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dhr. R. Wong Chung, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Dr. A. Dallmeijer, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. H. Dekkers, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. R. van den Berg, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Dr. F.C. Schasfoort, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. K. Folmer, revalidatiearts, VRA
  • Mw. E.E.H. van Bommel, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Mw. C. Scheijmans, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. C.G.B. Maathuis, kinderrevalidatiearts, VRA; BOSK
  • Dr. W.M.A. van der Slot, revalidatiearts, VRA

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mw. S.K. Josso, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mw. N.F. Bullock, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) en hieronder weergegeven.

 

Naam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie manage-ment

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ketelaar               

Senior onderzoeker Kenniscentrum Revalidatie-geneeskunde Utrecht, UMC Utrecht en De Hoogstraat Revalidatie        

Bestuurslid Dutch-ACD - niet betaald; Editorial Board Physical and Occupational Therapy in Pediatrics - niet betaald; Bestuurslid CP-Net

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

- PERRIN - subsidie ZonMw

- LEARN2MOVE - subsidie ZonMw

- Fitheid bij kinderen met CP - subsidie Phelps Stichting

Participatie van kinderen - subsidie Johanna KinderFonds en KinderFonds AdriaanStichting

n.v.t.

n.v.t.

van Wely

Beoordelen van de literatuur, opstellen evidence-tabellen, schrijven van een samenvatting met gegradeerde literatuur-conclusies

Promovendus (fulltime): Onderzoek naar de effectiviteit van een bewegings-stimulerings-programma bij kinderen met cerebrale parese. Betaald

 

Incidenteel (2-3 x per jaar): gastcolleges op de Hogeschool van Amsterdam, minor kinderen (fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie). betaald

Geen   

Collega / promotiebegeleider houdt zich bezig met onder andere krachttraining bij kinderen met CP.

Andere promotie begeleider (arts) houdt zich bezig met diagnose en behandeling van kinderen met CP.

Zij hebben geen financieel belang (m.i.) in een bepaalde uitkomst of advies. Hoogstens qua reputatie

Geen

Promotie-onderzoek (LEARN 2 MOVE 7-12 years: a randomized controlled trial on the effects of a physical activity stimulation  program in children with cerebral palsy) is gefinancieerd door ZonMw en diverse Nederlandse fondsen. Financiers zijn niet betrokken bij studie opzet, analyzes en publicate beslissingen.

Expertise op het gebied van krachttraining, conditietraining, fysiotherapie thuis en motivational  interviewing (counseling) bij kinderen met CP. Eventuele plannen voor een cursus voor kinder-fysiotherapeuten en/of implementatie in de praktijk.

Nee

Harmer-Bosgoed

Projectpleider Implementatie;

Ergotherapeut revalidatie volwassenen; coordinator Stichting CP-Net

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Projectleider van de richtlijn CP in Praktijk dat gesubsidieerd wordt door de innovatiegelden van Revalidatie Nederland en ZonMw

Voorheen implementatie-medewerker voor PERRIN - subsidie ZonMw

n.v.t.

Nee

Speth

Kinder-revalidatiearts

Wetenschappelijk onderzoek, BoBiVa, effect botuline toxine A injecties in de bovenste extremiteit al dan niet gecombineerd met taakspecifieke oefentherapie op functies en tweehandige vaardigheden bij CP kinderen met een unilaterale spastische handfunctie stoornis.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Nee

Verschuren               

onderzoeker

Editorial Board Psychical and Occupational Therapy in Pediatrics (niet betaald) Review Board Pediatric Psychical Therapy (niet betaald)

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

PERRIN - subsidie ZonMw

LEARN2MOVE - subsidie ZonMw

Fitheid bij kinderen met CP - subsidie Phelps Stichting

Participatie van kinderen - subsidie Johanna KinderFonds en KinderFonds AdriaanStichting

n.v.t

n.v.t.

Becher

hoogleraar kinderrevalidatie geneeskunde Vumc, kinder-revalidatiearts

voorzitter Dutch Academy of childhood disability (onbezoldigd), task officer cerebral Palsy van de International Society for prosthetics and orthotics (onbezoldigd), voorzitter medisch comité Wandafonds (onbezoldigd), cursusleider: multi-level behandeling met Botuline toxine bij kinderen met cerebrale parese, ter verbetering van de loopvaardigheid (bezoldigd, financiële ondersteuning van firma Allergan).               

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Geen patenten, cursusondersteuning firma Allergan t.a.v. behandeling kinderen met cerebrale parese met botuline toxine (botox) in de zin van vergoeding van personele inzet.

n.v.t.

Voorman

kinder-revalidatiearts Merem - RC De Trappenberg

deelname werkgroep Cerebrale parese (niet betaald)

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Buizer

kinder-revalidatiearts

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rameckers

Onderzoeker Aselante kinderen, valkenburg

Inhoudelijk coordinator Avansplus MSPT opleiding

onderzoeker en docentfunctie (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hilberink

Lid kernwerkgroep

 

geen

geen

Zelf volwassene met Cerale Parese, maar richtlijn richt zich op kinderen.

geen

Werkzaam bij het Erasmus MC, de Transition &Lifespan Research Group

geen

Vermeulen

Kinderneuroloog VUmc Amsterdam

Lid Raad van Toezicht Stichting Heliomare (vergoeding gaat naar het VUmc)

geen

geen

geen

Jack Rabbit foundation: Onderzoek naar taalbegrip bij kinderen met een ernstige cerebrale parese.

Phelps stichting (2008043): Onderzoek naar taalbegrip bij kinderen met een ernstige cerebrale parese.

ONWAR meertfonds: ABIP-2011-23: Fetal brain imaging, imaging Phelps stichting, Revalidatie fonds, Johanna Kinderfonds: baclofen treatment in dystonic cerebral palsy: a randomized clinical trial (VUmc MUMC)

2013015: implementatie van C-BiLLT voor gebruik in klinische setting.

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de Vereniging van en voor mensen met een aangeboren lichamelijke handicap (BOSK) in de werkgroep. De BOSK is tevens gevraagd een knelpunt te benoemen en dit knelpunt is bewerkt tot een uitgangsvraag (zie module 'Begeleiding transitie naar volwassenheid'). Daarnaast is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de BOSK.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Naar aanleiding van de publicatie van de richtlijn in 2006 zijn er twee projecten uitgevoerd om de aanbevelingen te implementeren: (i) Richtlijn CP in praktijk en (ii) Richtlijn CP in praktijk-2. In deze projecten is een landelijk netwerk opgebouwd van mensen met CP en hun ouders, onderzoekers en ervaren zorgverleners (knowledge brokers) in revalidatieteams voor personen met CP. De aanbevelingen zijn naar de dagelijkse praktijk vertaald door de uitwisseling van kennis en ervaring in het netwerk. Implementatie van de aanbevelingen in de praktijk wordt in het netwerk begeleid en implementatie-ervaringen worden uitgewisseld (zie http://www.cp-research.nl). In april 2014 is door BOSK, De Hoogstraat Revalidatie en de afdeling revalidatiegeneeskunde van het VUmc, de onafhankelijke stichting CP-Net opgericht (zie http://www.cp-net.nl). Inmiddels hebben 27 multidisciplinaire revalidatieteams verbonden aan revalidatiegeneeskundige afdelingen zich aangesloten. Het is de bedoeling de nieuwe aanbevelingen in de richtlijn opnieuw te vertalen naar de dagelijkse praktijk en via CP-Net de implementatie te ondersteunen. Daarnaast zal er aandacht besteed worden aan de nieuwe aanbevelingen via scholing voor revalidatieartsen in opleiding (CP werkgroep van de VRA), en het D-ACD congres (zie http://www.dutch-acd.nl). Financiële ondersteuning moet aangevraagd worden om verdere implementatie activiteiten te bekostigen.

 

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA 2006) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Vereniging van en voor mensen met een aangeboren lichamelijke handicap  (BOSK). De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse en prioritering zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld (zeven revisies en drie nieuwe uitgangsvragen). Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Als eerste werden de searches voor de afzonderlijke modules op hoofdlijnen geactualiseerd voor de periode vanaf 2006. Hierbij werden de searches van de oude richtlijn herhaald, waarbij met sensitieve zoekfilters werd gelimiteerd op systematische reviews en/of gerandomiseerde klinische studies. Ook is er nog een algemene search gedaan naar systematische reviews in Medline en de Cochrane Library. De resultaten van deze searches zijn gebruikt bij het bepalen van de noodzaak tot revisie en de prioritering. Een overzicht van de zoekstrategieën per module zijn te vinden in de zoekverantwoording oriënterende search Revisie - actualisatie per module in desbetreffend aanverwant.

 

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategieën en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)    Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (WHO Handbook for guideline development). 

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B)    Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

C)    Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten.

Bij dit type vraagstelling kan GRADE noch de EBRO-methode worden gebruikt. Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialist.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek staat in de aanverwant ‘Kennislacunes’.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.