Effect van botulinetoxine-A op lopen bij CP
Uitgangsvraag
Wat is het effect van botulinetoxine-A op het lopen?
Aanbeveling
Gebruik bij kinderen met spastische CP BoNT-A ter verbetering van loopvaardigheid alleen wanneer er sprake is van problemen tijdens het lopen die samenhangen met een verhoogde spieractiviteit.
Verhoogde spieractiviteit kan worden vastgesteld met behulp van de omhullende van oppervlakte-EMG tijdens het lopen als er normaalwaarden beschikbaar zijn.
Overwegingen
BoNT-A behandeling wordt zowel in de klinische praktijk in Nederland als in vrijwel alle onderzoeken toegepast in combinatie met gipsredressie en/of orthesen en/of oefentherapie. Primair behandeldoel van BoNT-A is het verlagen van de spasticiteit met als doel het verbeteren van het lopen.
Het effect op het verlagen van de spasticiteit is bewezen (Baker 2013). Uit de vorige richtlijn (VRA 2006) bleek dat BoNT-A op stoornis niveau een effect heeft; dat het aannemelijk is dat BoNT-A behandeling niet alleen de tonus, maar ook pijn ten gevolge van spasticiteit vermindert. Echter uit onderzoek blijkt onvoldoende bewijskracht om effect van verbetering van het lopen aan te tonen, terwijl de klinische ervaring positief is. In de eerdere richtlijn kon daarmee op basis van de literatuur geen uitspraak worden gedaan over het effect van BoNT-A op de loopvaardigheid. In de klinische praktijk is de ervaring dat BoNT-A behandeling de eventuele problemen van de gipsredressie en van spalken doet afnemen, doordat de spierkracht van (over)actieve spieren verminderd wordt.
In onderzoeken is tot op heden met name het effect van BoNT-A en combinaties met gipsredressie en/of orthesen en/of oefentherapie op capacity van het lopen onderzocht. Er is minder bekend over performance van het lopen en de subjectieve ervaringen, waarin in het dagelijks functioneren verbetering ervaren wordt. In de huidige richtlijn is naast uitkomstmaten op capacity niveau ook gezocht naar uitkomstmaten op niveau van capability en performance. Op capability niveau zijn geen uitkomstmaten gevonden. Op het niveau van performance is deze alleen gevonden voor de vergelijking tussen BoNT-A plus standaardbehandeling of fysiotherapie versus alleen standaardbehandeling of fysiotherapie, in de vorm van de oudergerapporteerde probleemscore. Deze uitkomstmaat is nog niet gevalideerd. Toch is ervoor gekozen om deze wel mee te nemen omdat het gewenste informatie, dat wil zeggen informatie over de effecten van het lopen op performance niveau oplevert.
De indicatiestelling en het behandelplan voor BoNT-A en combinatiebehandeling worden individueel gemaakt op basis van anamnese / hulpvragen, lichamelijk onderzoek en indien mogelijk ook gangbeeldanalyse. Gezien de heterogeniteit van de doelgroep met spastische cerebrale parese leidt dit tot een diversiteit aan behandeldoelen, wat mogelijk bijdraagt aan het feit dat effecten van behandeling moeilijk aantoonbaar zijn in onderzoeksgroepen.
BoNT-A behandeling wordt gegeven in combinatie met intensieve oefentherapie. In de studie van Scholtes (2006) is er sprake van BoNT-A behandeling in combinatie met intensieve fysiotherapie en vergeleken met reguliere fysiotherapie. Het is onduidelijk of het verschil in effect toe te schrijven is aan verhoging van de intensiteit van de therapie of BoNT-A.
In de literatuur is er consensus over dat BoNT-A behandeling geen stand-alone behandeling is en moet gebeuren in combinatie met intensieve fysiotherapie periode (Dumas et al., 2001; Heinen et al., 2010; Love et al., 2010). Er is echter onvoldoende bekend wat precies de inhoud en intensiteit van de oefentherapie moet zijn om een optimaal effect te bereiken. In de praktijk is het belangrijk om altijd af te wegen of het voor kind en ouders haalbaar is om de nabehandeling uit te voeren. Er is weinig onderzoek naar het juiste doseringsschema.
Er is weinig bekend over het meest optimale moment in de ontwikkeling van het kind voor het toepassen van de BoNT-A en het te verwachten effect. Wanneer kinderen met spastische CP het maximale niveau van loopvaardigheid (capacity op basis van de GMFM groeicurves) bereikt hebben (rond 6/7 jaar), is het niet te verwachten dat zij nog een duidelijke verbetering van de loopvaardigheid zullen laten zien na BoNT-A behandeling. Wanneer na 6 tot 12 maanden blijkt dat er sprake is van een stabiel niveau van functioneren, zou dit ook geïnterpreteerd kunnen worden als een positief effect van de behandeling, omdat het kind stabiel is gebleven ondanks groei.
In de verschillende studies, beschreven in de systematische review van Ryll is de methodologische kwaliteit van de RCT’s overwegend laag; in veel gevallen ontbreekt adequate blindering van de toewijzing van de behandeling, ontbreekt een statistische vergelijking van resultaten tussen interventie- en controlegroep en zijn aantallen relatief laag. Door verschillen in uitkomstmaten en studieduur kunnen de resultaten van de RCT’s niet rechtstreeks worden vergeleken en is meta-analyse niet mogelijk.
Op basis van expert opinion in de werkgroep zijn er de volgende aanvullende overwegingen:
- De effecten van BoNT-A behandeling ter verbetering van het lopen zijn niet specifiek bij kinderen van 2-4 jaar onderzocht, de leeftijdsgroep waarin de meeste vooruitgang optreedt in capacity van lopen.
- BoNT-A behandeling leidt tot afname van spieractiviteit (stoornisniveau).
- Er zijn problemen met lopen, die direct gerelateerd zijn aan hyperactiviteit van bepaalde spieren, bijvoorbeeld pijnklachten in de voet bij het dragen van een Enkel Voet Orthese door hyperactiviteit van de M. Gastrocnemius en/of Soleus.
- Hyperactiviteit van een spier tijdens lopen kan alleen worden vastgesteld met de omhullende van het oppervlakte EMG, waarbij er normaalwaarden van de gebruikte apparatuur beschikbaar moeten zijn (Grunt 2010; van der Krogt 2010).
- Het is rationeel te verwachten dat problemen met lopen, gerelateerd aan hyperactiviteit van spieren, zullen verbeteren na BoNT-A behandeling.
De bijwerkingen van BoNT-A vormen geen belemmering voor de toepassing bij kinderen met spastische CP.
Onderbouwing
Achtergrond
Botulinetoxine (BoNT-A) behandeling wordt veelvuldig toegepast bij kinderen met een spastische cerebrale parese ter vermindering van de spasticiteit en abnormale spieractiviteit met als doel behoud en verbeteren van het lopen. BoNT-A behandeling wordt zowel uni-level als multi-level toegepast. Indicatiestelling en plan voor BoNT-A behandeling worden individueel gemaakt, op basis van probleemanalyse / hulpvragen / anamnese patiënt en ouders, lichamelijk onderzoek en, zo mogelijk, klinische gangbeeldanalyse. Doelen worden op activiteiten- en participatieniveau gesteld. BoNT-A behandeling staat vrijwel nooit op zich, maar wordt overwegend uitgevoerd in combinatie met gipsredressie, orthesen en intensieve fysiotherapie, gericht op rekken van verkorte, vaak behandelde spieren, versterken van zwakkere spieren en trainen van functionele doelen.
Op grond van de beschikbare literatuur kon in de voorgaande richtlijn geen duidelijke uitspraak gedaan worden over het effect van BoNT-A op het lopen. Onduidelijk is wat de meerwaarde is van BoNT-A in de combinatiebehandeling ten opzichte van alleen intensieve fysiotherapie of redressiegipsbehandeling.
Conclusies
BoNT-A plus standaardbehandeling of fysiotherapie, in vergelijking tot alleen standaardbehandeling of fysiotherapie
|
Zeer laag GRADE |
BoNT-A in combinatie met standaardbehandeling of fysiotherapie leidt mogelijk tot een verbetering van het vermogen van het lopen in een gestandaardiseerde omgeving (capacity) in vergelijking tot alleen standaardbehandeling of fysiotherapie.
Bronnen (Ryll et al., 2011) |
|
Zeer laag GRADE |
BoNT-A in combinatie met standaardbehandeling of fysiotherapie leidt mogelijk tot een verbetering van de uitvoering van het lopen (performance), in vergelijking tot alleen standaardbehandeling of fysiotherapie.
Gebaseerd op ouderrapportage.
Bronnen (Ryll et al., 2011) |
BoNT-A, al dan niet in combinatie met gipsredressie, in vergelijking tot alleen gipsredressie
|
Laag GRADE |
BoNT-A, BoNT-A in combinatie met gipsredressie en alleen gipsredressie, lijken een vergelijkbaar effect te hebben op het vermogen van het lopen in een gestandaardiseerde omgeving, gemeten met loopsnelheid en GMFM.
Bronnen (Ryll et al., 2011) |
|
No GRADE |
De geïncludeerde studies bevatten geen gegevens over de uitvoering van het lopen (performance) met betrekking tot behandeling met BoNT-A, in vergelijking met BoNT-A in combinatie met gipsredressie, of gipsredressie alleen.
Bronnen (Ryll et al., 2011) |
|
No GRADE |
De geïncludeerde studies bevatten geen betrouwbare gegevens over patiënt- of oudertevredenheid met betrekking tot behandeling met BoNT-A, gipsredressie, standaardbehandeling of fysiotherapie.
Bronnen (Ryll et al., 2011) |
Algemeen: bijwerkingen en complicaties
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn geen aanwijzingen voor ernstige bijwerkingen of complicaties bij behandeling met BoNT-A en/of gipsredressie.
Bronnen (Ryll et al., 2011) |
Samenvatting literatuur
In de eerdere versie van de richtlijn werd geconcludeerd dat op grond van de (toen) beschikbare literatuur, geen duidelijke uitspraak kon worden gedaan over het effect van BoNT-A op het lopen. In geen van de geïncludeerde onderzoeken werd een negatief effect van BoNT-A behandeling op het lopen gevonden, maar de verschillen in verbetering van het lopen tussen interventiegroep en controlegroep waren over het algemeen niet statistisch significant. Wel werden aanwijzingen gevonden (Bottos et al., 2003) dat een behandeling met BoNT-A in combinatie met gipsredressie meer effect op het lopen heeft dan behandeling met BoNT-A zonder gipsredressie.
Beschrijving nieuwe studies
De systematische review van Ryll et al., (2011) is een recente systematische review van goede kwaliteit (zie B9.3). Ryll dekt de literatuur tot juli 2009 en includeert acht RCT’s gepubliceerd tussen 1998 en 2007 die de effecten van BoNT-A behandeling op het lopen van kinderen met CP analyseren. De belangrijkste toevoeging ten opzichte van de literatuur geanalyseerd in de vorige versie van de richtlijn, is de RCT van Scholtes et al., (2006 en 2007). De RCT’s vergelijken BoNT-A plus standaardbehandeling of fysiotherapie, met alleen standaardbehandeling of fysiotherapie (vier RCT’s: El-Etribi et al., 2004; Reddihough et al., 2002; Scholtes, 2006 en 2007; Steenbeek et al., 2005) of vergelijken BoNT-A met gipsredressie (casting; vier RCT’s: Ackman et al., 2005; Corry et al., 1998; Kay et al., 2004; Flett et al., 1999). De studiekwaliteit van de individuele studies is beoordeeld middels de PEDro schaal onder andere op randomisatie, blindering van toewijzing van de behandeling en blindering van behandelaar, patiënt en beoordelaar (zie B9.2). De methodologische kwaliteit van de RCT’s is overwegend laag, bij slechts twee RCT’s is sprake van adequate blindering van de toewijzing van de behandeling (Scholtes, 2006 en 2007; Kay). In veel gevallen ontbreekt een statistische vergelijking van resultaten tussen interventie- en controlegroep. Slechts een RCT (Scholtes, 2006 en 2007) rapporteert voldoende patiëntkarakteristieken en behandeldetails om de klinische relevantie van de resultaten volledig te kunnen beoordelen.
Het aantal deelnemers varieert tussen 11 en 47 kinderen met spastische CP (hemiplegia, diplegia, triplegia en quadriplegia), met een leeftijd van 17 maanden tot 13 jaar. De studieduur varieert tussen een week en 12 maanden. De studies hanteren een groot aantal verschillende uitkomstmaten: GMFM-88, GMFM-66 (en subschalen) en individuele behandeldoelen beoordeeld met de Goal Attainment Scale (GAS). Door verschillen in uitkomstmaten en studieduur kunnen de resultaten van de RCT’s niet rechtstreeks worden vergeleken, een meta-analyse is niet mogelijk.
Vergelijking-1: BoNT-A plus standaardbehandeling of fysiotherapie, versus alleen standaardbehandeling of fysiotherapie
In de huidige revisie zijn vier RCT’s geïncludeerd die BoNT-A plus standaardbehandeling of fysiotherapie vergelijken met alleen standaardbehandeling of fysiotherapie (El-Etribi; Reddihough; Scholtes, 2006 en 2007; Steenbeek). Een systematische analyse van deze RCT’s leidt tot een aanpassing van de conclusies ten opzichte van de conclusies vermeld in de eerdere versie van de richtlijn.
Het vermogen van het lopen in een gestandaardiseerde omgeving (capacity). Met betrekking tot het vermogen tot lopen wordt de uitkomstmaat GMFM-66 gerapporteerd.
GMFM-66/ dimensie E (GMFM-88)
In Scholtes (2006) wordt een statistisch significant verschil in de GMFM-66 waargenomen, in het voordeel van de BoNT-A groep: gemiddeld verschil (mean difference, MD), MD= 2,07 (95% betrouwbaarheidsinterval, 95%BI= [0,31;3,83]) en MD= 3,48 (95%BI= [1,34;5,61]), respectievelijk 12 en 24 weken na start van de behandeling. Deze verbetering van de GMFM in de BoNT-A groep is vrijwel zeker klinisch relevant, maar kan niet met zekerheid aan de BoNT-A behandeling worden toegeschreven omdat in de BoNT-A groep sprake was van meer intensieve fysiotherapie en bij enkele patiënten (niet nader gespecificeerd) gipsredressies en orthesen werden toegepast. Reddidough is een crossover studie van mindere kwaliteit (score vijf op de PEDro schaal; zie Evidence tabellen) en presenteert alleen groepsresultaten; een gedocumenteerde statistische vergelijking tussen interventie en controlegroep ontbreekt. Reddidough laat geen statistisch significante verschillen in GMFM (totaal; dimensie E) zien tussen baseline en na drie en zes maanden follow-up, in zowel de BoNT-A fase als de controlefase.
Het vermogen van het lopen in de eigen omgeving (capability). Met betrekking tot het vermogen van het lopen in de eigen omgeving wordt in de geïncludeerde studies geen uitkomstmaat gerapporteerd.
Uitvoering van het lopen (performance). Met betrekking tot de uitvoering van het lopen wordt in de geïncludeerde studies geen van de kritieke uitkomstmaten gerapporteerd. Wel wordt in Scholtes (2006) een belangrijke uitkomstmaat, oudergerapporteerde probleemscore met betrekking tot het lopen geanalyseerd.
Oudergerapporteerde probleemscore
De ouders beoordelen de problemen van hun kind bij het uitvoeren van drie belangrijke taken gerelateerd aan loopvaardigheid op een schaal van 0 tot 10 (10=ernstig probleem). Er wordt een verschil in de probleemscore waargenomen, in het voordeel van de BoNT-A groep: het gemiddelde verschil op 6, 12 en 24 weken (MD [95%BI]), bedraagt respectievelijk, MD= -0,70 [-1,44; 0,04], MD= -1,78 [-2,62; -0,93] en MD= -1,65[-2,81; -0,48]. Deze verbetering in probleemscore in de BoNT-A groep ten opzichte van de controlegroep is vrijwel zeker klinisch relevant op 12 en 24 weken, maar alleen op 12 weken na start van de behandeling wordt statistische significantie bereikt. Deze uitkomstmaat is niet gevalideerd en de verbetering kan niet met zekerheid aan de BoNT-A behandeling worden toegeschreven omdat in de BoNT-A groep sprake was van meer intensieve fysiotherapie dan in de controlegroep.
Algemene uitkomstmaten. In enkele studies wordt gerapporteerd over patiënt / oudertevredenheid en bijwerkingen / complicaties.
Patiënt-/oudertevredenheid
De geïncludeerde studies bevatten geen betrouwbare gegevens met betrekking tot patiënt- of oudertevredenheid.
Bijwerkingen en complicaties
Reddihough analyseert bijwerkingen en complicaties van BoNT-A met behulp van een ouderenquête, drie en zes maanden na start behandeling. Bij 4 van de 21 (drie maanden) en 6 van de 23 (zes maanden) worden complicaties of bijwerkingen gerapporteerd, waaronder incontinentie (n=4) en kortdurende spierzwakte (n=4). Omdat een vergelijkbare analyse van de controlegroep ontbreekt is onduidelijk of deze bijwerkingen en complicaties aan BoNT-A moeten worden toegeschreven.
Vergelijking-2: BoNT-A versus gipsredressie versus BoNT-A plus gipsredressie
De conclusie in de eerdere versie van de richtlijn, dat er aanwijzingen zijn dat behandeling met BoNT-A in combinatie met gipsredressie meer effect heeft op het niveau van het lopen dan behandeling met BoNT-A zonder gipsredressie, is gebaseerd op een enkele RCT (Bottos). Bottos heeft een geringe studieomvang (n=10) en ernstige beperkingen in studieopzet en –uitvoering. Bottos rapporteert voor de groep behandeld met BoNT-A in combinatie met gipsredressie een statistisch significante verbetering in het lopen (GMFM, dimensie E) na vier maanden follow-up ten opzichte van behandeling met alleen BoNT-A. Het verschil in behandelresultaat wordt echter niet gekwantificeerd en de klinische relevantie blijft derhalve onduidelijk.
In de huidige revisie zijn vier RCT’s geïncludeerd die BoNT-A vergelijken met gipsredressie (Ackman; Kay; Corry; Flett). Een systematische analyse van deze RCT’s leidt tot een aanpassing van de conclusie ten opzichte van de eerdere versie van de richtlijn.
Het vermogen van het lopen in een gestandaardiseerde omgeving (capacity). Met betrekking tot het vermogen tot lopen worden de uitkomstmaten GMFM-66 en loopsnelheid gerapporteerd.
GMFM-66/ dimensie E (GMFM-88) en loopsnelheid
Ackman randomiseert patiënten naar BoNT-A, placebo in combinatie met gipsredressie en BoNT-A in combinatie met gipsredressie. Er worden alleen groepsresultaten gepresenteerd. Een analyse van loopsnelheid na 3 tot 12,5 maanden follow-up, geeft in geen van de behandelgroepen statistisch significante verschillen te zien ten opzichte van baseline. Interpretatie van deze resultaten wordt bemoeilijkt door de samenstelling van de patiëntengroep, met vrijwel uitsluitend patiënten van GMFCS niveau-I en een loopsnelheid die maar 10 tot 20% lager is dan de loopsnelheid van gezonde leeftijdsgenoten. Therapeutische effecten blijven mogelijk uit doordat in deze patiëntengroep weinig ruimte is voor verbetering.
Kay vergelijkt BoNT-A in combinatie met gipsredressie, met alleen gipsredressie. Na 6 tot 12 maanden follow-up worden geen statistisch significante verschillen waargenomen in GMFM (gemiddelde score over dimensies C, D en E) ten opzichte van baseline, of tussen de behandelgroepen.
Flett randomiseert patiënten naar BoNT-A in combinatie met gipsredressie, of stretching/fixatie in combinatie met gipsredressie. Er worden geen statistisch significante verschillen waargenomen in GMFM (dimensie E) tussen de behandelgroepen, na twee, vier en zes maanden follow-up.
Het vermogen van het lopen in de eigen omgeving (capability)
Met betrekking tot het vermogen van het lopen in de eigen omgeving wordt geen uitkomstmaat gerapporteerd.
Uitvoering van het lopen (performance). Met betrekking tot de uitvoering van het lopen wordt in de geïncludeerde studies voor de vergelijking tussen BoNT-A en gipsredressie, geen van de kritieke of belangrijke uitkomstmaten gerapporteerd.
Algemene uitkomstmaten. Met betrekking tot algemene uitkomstmaten: in enkele studies wordt gerapporteerd over patiënt-/oudertevredenheid en bijwerkingen/complicaties.
Patiënt-/oudertevredenheid
De geïncludeerde studies bevatten geen betrouwbare gegevens met betrekking tot patiënt- of oudertevredenheid.
Bijwerkingen en complicaties
Kay meldt dat er geen complicaties waren als gevolg van BoNT-A behandeling of gipsredressie. In Corry is er sprake van kuitpijn als gevolg van BoNT-A bij een patiënt en daarnaast alleen milde complicaties gerelateerd aan het aanbrengen en verwijderen van gips.
Bewijskracht van de literatuur
Vergelijking-1: BoNT-A plus standaardbehandeling of fysiotherapie, versus alleen standaardbehandeling of fysiotherapie.
- vermogen van het lopen in een gestandaardiseerde omgeving, gemeten met de GMFM: verlaagd met drie niveaus; één niveau vanwege beperkingen in onderzoeksopzet en uitvoering (van de twee studies heeft slechts een studie een hoge kwaliteit), twee niveaus vanwege indirectheid (het behandelcontrast tussen de groepen beperkt zich niet tot BoNT-A alleen). Bewijskracht is Zeer laag;
- uitvoering van het lopen (performance): verlaagd met vier niveaus; twee niveaus vanwege indirectheid (het behandelcontrast tussen de groepen beperkt zich niet tot BoNT-A alleen), één niveau vanwege imprecisie (slechts een studie), één niveau vanwege een niet gevalideerde uitkomstmaat. Bewijskracht is Zeer laag.
Vergelijking-2: BoNT-A, al dan niet in combinatie met gipsredressie, in vergelijking tot alleen gipsredressie.
- vermogen van het lopen in een gestandaardiseerde omgeving: Loopsnelheid, GMFM: verlaagd met twee niveaus; één niveau vanwege indirectheid (samenstelling patiëntengroep), één niveau vanwege imprecisie (geringe studieomvang). Bewijskracht is Laag.
Algemeen (beide vergelijkingen).
- bijwerkingen en complicaties: verlaagd met drie niveaus: één niveau vanwege beperkingen in onderzoeksopzet en uitvoering (meerderheid van de geïncludeerde studies is van lage kwaliteit), één niveau vanwege indirectheid (samenstelling patiëntengroep, korte follow-up), één vanwege imprecisie (geringe studieomvang; studieomvang niet afgestemd op analyse van zeldzame events, zoals ernstige bijwerkingen en complicaties). Bewijskracht is Zeer laag.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van BoNT-A op het lopen van kinderen met spastische cerebrale parese? De literatuuranalyse richt zich op:
- Vergelijking-1: BoNT-A plus standaardbehandeling of fysiotherapie versus alleen standaardbehandeling of fysiotherapie;
- Vergelijking-2: BoNT-A versus gipsredressie versus BoNT-A plus gipsredressie.
Bij de beoordeling is gekeken naar het lopen op activiteitenniveau. Effecten op lichaamsfunctie zijn deels meegenomen in de overwegingen.
Relevante uitkomstmaten
Er wordt onderscheid gemaakt tussen capacity, capability en performance van het lopen. Onder capacity wordt verstaan of een patiënt een taak of activiteit zoals lopen kan in een gestandaardiseerde omgeving (can do). Capability geeft weer wat een patiënt kan in zijn eigen omgeving. Onder performance wordt verstaan wat een patiënt in eigen omgeving feitelijk doet (does do).
De werkgroep acht de GMFM-66 / dimensie E (GMFM-88), de Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, de shuttleruntest en de loopsnelheid voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten voor vermogen van het lopen in een gestandaardiseerde omgeving (capacity). De werkgroep achtte het domein mobiliteit van de PEDI (dimensie functional skills scale [FSS] een kritieke uitkomstmaat voor het vermogen van het lopen in de eigen omgeving (capability). De werkgroep achtte het domein mobiliteit van de PEDI (dimensie caregiver assistance scale [CAS]) en het lichamelijke activiteitenniveau (ADL) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten en oudergerapporteerde probleemscore met betrekking tot het lopen en de Goal Attainment Scaling (GAS) belangrijke uitkomstmaten, voor de uitvoering van het lopen (performance). Tot slot, zijn patiënt-/oudertevredenheid en bijwerkingen/complicaties voor de besluitvorming belangrijke algemene uitkomstmaten.
Klinische relevantie
De werkgroep definieerde een verschil op de GMFM-88 dimensie E als klinisch relevant, afhankelijk van de ernst van de spastische CP; 1,8 punten (bij kinderen met GMFCS III) tot 4,0 punten (GMFM-88 dimensie E bij kinderen met GMFCS I; Oeffinger et al., 2009; Wang et al., 2006); Wanneer het effect niet separaat (per GMFCS level) werd geëvalueerd werd voor de GMFM-88 dimensie E een minimaal klinisch relevant verschil van 1,6 punten aangehouden voor de gehele groep kinderen (Oeffinger). De werkgroep definieerde een verschil op de GMFM-66 als klinisch relevant, afhankelijk van de ernst van de spastische CP: tenminste 0,7 punt (GMFCS III), 1,0 punt (GMFCS II) en 1,7 punt (GMFCS I). Wanneer het effect niet separaat (per GMFCS level) werd geëvalueerd, werd voor de GMFM-66 een klinisch relevant verschil van 0,8 punt aangehouden voor de hele groep kinderen (Oeffinger).
De werkgroep definieerde een verschil van drie punten (schaalscore) op de Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) als klinisch relevant voor de hele groep kinderen met spastische CP (GMFCS I-V) (Law et al., 2007). Voor loopsnelheid werd een verschil van 5,5% (loopsnelheid bij kinderen met GMFCS III) tot 8,7% (loopsnelheid bij kinderen met GMFCS I) als klinisch relevant gedefinieerd. Tenslotte werd voor de oudergerapporteerde probleem score een verschil van een één punt als klinisch significant gedefinieerd (oudergerapporteerde probleemscore; maximale score = 10).
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht vanaf 2006. De zoekverantwoording is weergegeven in de desbetreffende sectie. De literatuurzoekactie leverde 139 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review of RCT, waarbij de effecten van BoNT-A bij lopende kinderen met spastische CP op activiteitenniveau (het lopen) zijn beschreven. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en een studie definitief geselecteerd. De geselecteerde studie betreft een systematische review van RCT’s die de literatuur dekt tot juli 2009, er werden geen recentere RCT’s gevonden die aan de inclusiecriteria voldoen.
Een onderzoek (een systematische review) is opgenomen in de literatuuranalyse. De in- en exclusiecriteria van de systematische review en studiekarakteristieken en resultaten van de geïncludeerde studies zijn samengevat in de evidencetabel in de bijlage. De gegevens in de evidencetabel zijn gebaseerd op de systematisch review en waar nodig gecompleteerd door raadpleging van de originele publicaties.
Referenties
- Ackman JD, Russman BS, Thomas SS, et al. Comparing botulinum toxin A with casting for treatment of dynamic equinus in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2005;47:620?627. PubMed PMID: 16138670.
- Baker JA, Pereira G. The efficacy of Botulinum Toxin A for spasticity and pain in adults: a systematic review and meta-analysis using the Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation approach. Clin Rehabil. 2013;27:1084-1096. doi: 10.1177/0269215513491274. PubMed PMID: 23864518.
- Bottos M, Benedetti MG, Salucci P, et al. Botulinum toxin with and without casting in ambulant children with spastic diplegia: a clinical and functional assessment. Dev Med Child Neurol 2003;45:758-762. PubMed PMID: 14580131.
- Corry IS, Cosgrove AP, Duffy CM, et al. Botulinum toxin A compared with stretching casts in the treatment of spastic equinus: a randomized prospective trial. J Pediatr Orthop 1998;18:304?311. PubMed PMID: 9600553.
- Dumas HM, O?Neil ME, Fragala MA. Expert consensus on physical therapist intervention after botulinum toxin A injection for children with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 2001;13:122-132. PubMed PMID: 17053669.
- El-Etribi MA, Salem ME, El-Shakankiry HM, et al. The effect of botulinum toxin type A injection on spasticity, range of motion and gait patterns in children with spastic diplegic cerebral palsy: an Egyptian study. Int J Rehabil Res 2004;27:275?281. PubMed PMID: 15572990.
- Flett PJ, Stern LM, Waddy H, et al. Botulinum toxin A versus fixed cast stretching for dynamic calf tightness in cerebral palsy. J Paediatr Child Health 1999;35:71?77. PubMed PMID: 10234640.
- Grunt S, Henneman WJ, Bakker MJ, et al. Effect of selective dorsal rhizotomy on gait in children with bilateral spastic paresis: kinematic and EMG-pattern changes. Neuropediatrics 2010; 41, 209-216. PubMed PMID: 21210336.
- Heinen F, Desloovere K, Schroeder AS, et al. The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Peadiatr Neurol 2010;14:45-66. PubMed PMID: 19914110.
- Kay RM, Rethlefsen SA, Fern-Buneo A, et al. Botulinum toxin as an adjunct to serial casting treatment in children with cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am 2004;86:2377?2384. PubMed PMID: 15523006.
- Law M, Darrah J, Pollock N, et al. Focus on Function - a randomized controlled trial comparing two rehabilitation interventions for young children with cerebral palsy. BMC Pediatr 2007;27:31. PubMed PMID: 17900362
- Love SC, Novak I, Kentish M, et al. Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for lower limb spasticity in children with cerebral palsy; international consensus statement. Eur J Neurol 2010;17:(suppl 2)9-37. PubMed PMID: 20633177.
- Oeffinger DJ, Rogers SP, Bagley A, et al. Clinical applications of outcome tools in ambulatory children with cerebral palsy. Phys Med Rehabil Clin N Am 2009;20:549-565. PubMed PMID: 19643353.
- Reddihough DS, King JA, Coleman GJ, et al. Functional outcome of botulinum toxin A injections to the lower limbs in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:820?827. PubMed PMID: 12455858.
- Ryll U, Bastiaenen C, De Bie R, et al. Effects of leg muscle botulinum toxin A injections on walking in children with spasticity-related cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol 2011;53:210-216. PubMed PMID: 21291464. PubMed PMID: 21291464.
- Scholtes VA, Dallmeijer AJ, Knol DL, et al. The combined effect of lower-limb multilevel botulinum toxin type A and comprehensive rehabilitation on mobility in children with cerebral palsy: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:1551?1558. PubMed PMID: 17141633.
- Scholtes VA, Dallmeijer AJ, Knol DL, et al. Effect of multilevel botulinum toxin A and comprehensive rehabilitation on gait in cerebral palsy. Pediatr Neurol 2007;36:30?39.
- Steenbeek D, Meester-Delver A, Becher JG, et al. The effect of botulinum toxin type A treatment of the lower extremity on the level of functional abilities in children with cerebral palsy: evaluation with goal attainment scaling. Clin Rehabil 2005;19:274?282. PubMed PMID: 17162194.
- Van der Krogt MM, Doorenbosch CA, Becher JG, et al. Dynamic spasticity of plantar flexor muscles in cerebral palsy gait. J Rehabil Med 2010; 42, 656-663. PubMed PMID: 20603696.
- Vereniging van Revalidatieartsen. Richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese. 2006 Bron: www.kwaliteitskoepel.nl [geraadpleegd op 11 juli 2014]
- Wang H, Yang Y. Evaluating the responsiveness of 2 versions of the gross motor function measure for children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:51?56. PubMed PMID: 16401438.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCT’s and observational studies (intervention studies)
Research question: what are the effects of botulinum toxin A treatment on mobility (walking) of children with cerebral palsy?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient charac-teristics |
Intervention (I)
BTX-A= botulin toxin A PT = physiotherapy OT= occupational therapy |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Ryll, 2011
[individual study characteristics deduced from [Ryll, 2011] and original publications]
|
SR of RCT’s
Literature search up to july 2009
A1: Scholtes 2006 A2: Scholtes 2007 B: Steenbeek 2005 C: El-Etribi 2004 D:Reddihough 2002 E: Ackman 2005 F: Kay 2004 G: Corry 1998 H: Flett 1999
A1/A2 report different outcomes of same RCT
Study design: RCT (parallel), except D (RCT, crossover)
Setting, country: A1: 4 Reh Dept, NL A2: 4 Reh Dept, NL B: 1 Reh Dept, NL C: ?, Egypt D:CP clin, Australia E: 5 hospitals, USA F: hospitals, USA G: hosp, N Ireland H: hosp, Australia
Source of funding: A1: non-commerc A2: non-commerc B: non-commerc? C: not stated D: non-commerc E: manufacturer Botox (unrestricted educational grant) F: manufacturer Botox G: non-commerc H: non-commerc?
|
Inclusion criteria SR: RCT; <19 years; spastic CP; spasticity in leg(s); injection (Botox or Dysport) into affected muscle(s) of leg; compared with usual care, physio-therapy, or casting; primary outcomes, taking function (e.g. GMFM and PRS), gait patterns (i.e. PRS), or gait parameters into account
Exclusion criteria SR: quasi-random. trials
8 studies included (9 publications)
Important patient charac-teristics at baseline:
N, mean age A1: 46 p, 8 y A2: 46 p, 8 y B: 11p, 5y C: 40p, 3.5 y
D:49p, 4.1y E: 39p, 5,1y F: 23p, 7.1y G: 20p, 4.6y H: 20p, 3.7y
Sex, laterality CP: % Male, % bilateral A1: 70, 91 A2: 70, 91 B: ?, 45 C: ?, 100 D:49, 100 E: 49, 33 F: 52, 60 G: ?, 60 H: 60, 75
GMFCS level I/II/III/IV A1: 18/7/17/4 A2: 18/7/17/4 B: 4/3/3/1 C: ? D:7/11/ 20/11 E: 37/2/0/0 F: ? (mild to moderate spasticity) G: ? H: ?
Groups comparable at baseline? [Ryll 2011] A1: yes A2: yes B: no C: no D: no E: yes F: yes G: no H: yes
|
[COMPARISON-1]
BTX-A A1, A2, B, C, D, E
A1: multi + intens PT (n=23) A2: multi + intens PT (n=23) intense PT = 3-5 times/week physiotherapy for 12 weeks (standardized protocol); if required, serial casting and stiff insoles or AFOs were used
B: multi+intens PT/OT for 6w (B1; n=5) or 8w (B2; n=6), after baseline phase (used as Control)
C: multi + PT (n=20) [active assisted exercises, resisted exercises, stretching]
D: multi + PT (n=22); treatment exchange after 6 months (cross-over)
E: BTX-A (E1; n=9), BTX-A + casting (E3; n=12); total of 3 treatments (: baseline, 3m, 6m)
[COMPARISON-2]
BTX-A + Casting E, F, G, H
E: BTX-A (E1; n=9), BTX-A + casting (E3; n=12); total of 3 treatments (: baseline, 3m, 6m)
F: single + casting + PT (n=11)
G: BTX-A + casting+ PT/noPT/splint (n=10)
H: BTX-A + casting (n=10)
|
no BTX-A A1, A2, B, C, D, E
A1: usual PT (n=23) A2: usual PT (n=23)
B: baseline phase of intens PT/OT for 8w (B1; n=5) or 6w (B2; n=6)
C: PT (n=20)
D: PT (n=27) ; treatment exchange after 6 months (cross-over)
E: placebo + casting (E2) ; total of 3 treatments (: baseline, 3m, 6m)
Casting (no BTX-A) E, F, G, H
E: placebo + casting (E2) ; total of 3 treatments (: baseline, 3m, 6m)
F: casting + PT (n=12)
G: casting + PT/noPT/splint (n=10)
H: fixed cast stretching + casting (n=10)
|
End-point of follow-up:
A1: at 6, 12, 24, and 48 weeks A2: at 6, 12, 24, and 48 weeks B: weekly upto 14 weeks C: at 4, 8, 12 weeks D:at 3, 6 months in each period (cross-over at 6 m) E: at 3, 6, 7.5, 12.5 months F: at 3, 6, 9, 12 months G: at 2 and 12 weeks H: at 2, 4, 6 months
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/ control)
A1: 0/1 A2: : 0/1 B: - C: - D:- E: 3/1/1 F: - G: 3/5 (average 40% lost) H: 2/0
|
Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]: A1: GMFM-66; energy cost; problem score energy cost: in subgroup [n=24 in total]; gas analysis during 6-min walk at self-selected comfortable speed; relative to walking speed and body mass) problem score: parent self-reported problem score; 3 main problems related to lower-extremity mobility tasks (each on 0-10 scale; 10=major problem)
A2: gait parameters (standardized video recordings; Edingburg Visual Gait Analysis Interval Testing [GAIT] scale)
B: 6-point goal attainment score on 3 individual goals per patient (-3 to +2, with expected goal = 0); based on blinded video analysis; clin rel improvement = increase with 2 points
C: dynamic gait pattern (PRS); ROM of ankle joint; clin rel improvement = increase with 2 points on PRS
D:GMFM (walking; total); ROM (hip, ankle); (side)effects of btx (parental questionnaire)
E: velocity and stride length; ankle kinematics; adverse events; clin rel diff = 5o (kinematics), 0.15m/s (velocity), 0.10m (stride length)
F: GMFM-C/D/E; passive ROM; computerized gait analysis
G: Gait analysis (modified PRS; 3D), passive ROM
H: GMFM (dynamic subscale); passive ROM; gait analysis (PRS; and global scoring scale, GSS)
Meta-analysis not possible because of differences in outcome measures and length of follow-up
A1: GMFM-66 (0-100) mean difference [95% CI] after 6, 12, 24 weeks w6: -0.77 [-3.07;1.52]; NS w12: 2.07 [0.31;3.83] w24: 3.48 [1.34;5.61] positive values are in favour of intervention Energy cost (J.kg-1.m-1) mean difference [95% CI] after 6, 12, 24 weeks w6: -0.88 [-2.75;0.99]; NS w12: 0.50 [-1.37;2.38] ; NS w24: 0.31[-1.58;2.21] ; NS negative values are in favour of intervention Problem score mean difference [95% CI] after 6, 12, 24 weeks w6: -0.70 [-1.44;0.04]; NS w12: -1.78 [-2.62;-0.93] ; w24: -1.65[-2.81;-0.48] ; negative values are in favour of intervention
A2: gait parameters mean difference [95% CI] after 6, 24 weeks gait parameters Knee angle midstance (o) w6: 7.03 [3.76;10.30] w24: 3.62 [-1.01;8.24]; NS Knee angle terminal swing (o) w6: 5.15 [1.91;8.38] w24: 4.44 [-0.14;9.01]; NS Hip rotation terminal swing (o) w6: 3.63 [0.58;6.67] w24: 4.18 [-0.12;8.48]; NS Ankle angle midstance (o) w6: 2.08 [-1.63;5.80]; NS w24: 2.40 [-2.85;7.62]; NS Edinburgh Visual Gait Analysis Interval Testing Scale w6: -1.74 [-2.76;-0.72] w24: -1.02 [-2.47;0.43]; NS Positive values indicate increased extension on knee angles, external rotation on hip rotation, dorsal flexion on ankle angle; negative values indicate improved gait pattern on GAIT
B: goal attainment score no between-group results reported; only comparison of baseline and btx phase: 9/11 patients and 18/33 goals showed statistically sign improvement after btx; 11 goals of 7 patients showed clinically relevant improvement; also statist sign improvement at group level (p<0.001; testing medians)
C: dynamic gait pattern (PRS) no between-group results reported; only comparison to baseline; btx-group shows stat sign increase in PRS (7.6 to 11.7; p<0.001), while control group remains constant (8.9); stat sign improvement of individual PRS components in btx group, and NS in control group ankle-ROM stat sign improvement relative to baseline in both groups, btx and control
D: no p-values provided for most group comparisons GMFM (walking; total) no statist sign diff detected between 0-3 and 0-6 months in btx or control phase (and between groups [stated in the text]) ROM (hip, ankle) most comparisons stat not sign (side)effects of btx (parental questionnaire) 4/21 (3 months) and 6/23 (6 months) state complication or side effect of injection; incl incontinence (n=4), and short-term muscle weakness (4) [note that similar ‘effects’ may be present in the control]
E: only comparison to baseline Velocity and stride length no stat sign change in velocity or stride length at any assessment time, in any group (E1,E2,E3) Ankle kinematics No stat sign changes in E1; stat sign improved in E2 (cast alone); similar improvements in E3 (cast+btx) Adverse events 1 patient in E1 and E3 reported to fall more often after treatment (parent report)
F: GMFM-C/D/E (average; %) Change from baseline stat sign at 6, 9, 12 months follow-up; no stat sign difference between groups ROM (passive) Stat sign increase in passive dorsiflexion at 6, 9, 12 months compared to baseline; but in btx+casting group there is a stat sign decrease at 6, 9, and 12 months, as compared to 3 months; between group difference stat non-sign at all timepoints Gait analysis Peak dorsiflexion during stance and swing, stat sign decreased between 3-12 months in btx+casting group; group diff at 12 months stat non-sign Complications no complications related to btx or casting
G: Gait analysis PRS: no sign change in crouch or knee scores, stat sign improvement in foot-contact score compared to baseline; group diff stat non-sign 3D: stat sign diff in favour of btx+cast group for dorsiflexion and plantarflexion at 12 w; Note: high drop out (40%) for 3D-analysis! ROM (passive) Stat sign increased at 2w in both groups compared to baseline, but relapsed in cast group at 12 weeks; between group diff stat non-sign Complications, side effects Calf pain due to btx (n=1), minor complications of casting and cast removal
H: GMFM (dynamic subscale); ROM; gait analysis (PRS; GSS): no stat sign diff between groups in ROM, GMFM, PRS, and GSS scores, at 2, 4, and 6 months |
Authors conclude that the use of BTX-A with usual care or physiotherapy seems to improve walking of children with CP; studies comparing BTX-A versus casting showed no difference in effects
Results should be appraised carefully due to limited quality of included trials; statistical pooling was not possible because of heterogeneity between studies (outcome measures, follow-up).
NS = not significant
Notes per study: A1/A2: BTX-A+intense PT (and for some patients, casting + orthoses) is compared to usual PT >> intervention effects may be (partially) due to e.g. intense PT. Only patients included with a flexion gait pattern B: goals are set per patient, subjective, not validated; treatment perse (btx) is not randomized, but the timing of btx treatment is randomized; short follow-up C: short follow-up D: assessment frequency changed during the study; on average more PT sessions in btx phase; GMFM analysis is underpowered; multiple ROM measurements (multiple testing without statistical correction!); analysis of parental questionnaire unclear (comparisons not clearly stated), and placebo injections were not used (i.e. parents were not blinded to btx injection) E: stopped early due to poor recruitment; insufficient stat power (power to detect change in velocity or in stride length only 55%); note high functional level of children at start study (velocity was 80-90% of age-matched peers) and therefore little room for improvement; btx dosage relatively low as compared to more recent studies F: low stat power; GMFM analysis averaging subscales C/D/E (i.e. not limited to walking ability) G: 40% drop out in 3D video analysis; short follow-up H: only patients included that were ‘unresponsive to PT, orthotics or other non-operative modalities ..’
Methodological quality: assessed using 11-item PEDro Scale (max score = 11) Total score (remarks) A: 8 (no blind) B: 3 (no conc. all. / no blind) C: 4 (no conc. all. / no blind) D: 5 (no conc. all. / part blind) E: 5 (no conc. all. / part blind) F: 9 (part blind) G: 4(no conc. all. / part blind) H:8 (part blind) Only A/F/H considered high quality; rest low
Clinical relevance: 9-item scale (max score = 9) Only A (score=8) considered high clinical relevance; rest low (score 1-4); only A,B,C show a clinically relevant effect size, and among these three studies, only A provides enough details on patient characteristics to judge relevance to medical practice (indirectness) |
Exclusietabel na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Druschel 2013 |
SR, zoekperiode niet gespecificeerd, betreft off-label gebruik van botulinumtoxine-A bij kinderen onder de twee jaar |
|
Baird 2011 |
SR, verkeerde uitkomstmaat, geeft geen antwoord op de uitgangsvraag |
|
Koog 2010 |
minder recente SR, dekt periode tot juni 2008, geen meerwaarde t.o.v. Ryll (2011) |
|
Lukban 2009 |
minder recente SR, dekt periode tot mei 2008, geen meerwaarde t.o.v. Ryll (2011) |
|
Ade-Hal 2000 |
minder recent Cochrane review, dekt periode tot oktober 1999, geen meerwaarde t.o.v. Ryll (2011) |
|
Dimitrijevi 2007 |
artikel in het Servisch |
|
Scholtes 2007 |
RCT maakt deel uit van de SR van Ryll (2011) |
|
Scholtes 2006 |
RCT maakt deel uit van de SR van Ryll (2011) |
Table of quality assessment
Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
Research question: what are the effects of botulinum toxin A treatment on mobility (walking) of children with cerebral palsy?
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/ no/ unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/ no/ unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/ no/ unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/ no/ unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/ no/ unclear/ not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/ no/ unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/ no/ unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/ unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/ no/ unclear |
|
Ryll 2011 |
Yes |
Yes |
Unclear* |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Not applicable** |
No*** |
No**** |
*Inclusion and exclusion criteria are described, but studies excluded at final selection are not referenced
**Results are not pooled because of high clinical heterogeneity
***Publication bias is not discussed but considered unlikely; in addition, publication bias can not be assessed because of high clinical heterogeneity and a low number of studies
****Potential conflicts of interest not discussed but considered unlikely to result in significant bias (also see evidence table: most studies are not sponsored by industry)
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-04-2015
Laatst geautoriseerd : 01-04-2015
Geplande herbeoordeling :
In 2006 is de ”richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese” (VRA 2006) vastgesteld. Bij de revisie (autorisatie 01-04-2015) zijn drie nieuwe uitgangsvragen uitgewerkt en zeven uitgangsvragen gereviseerd, en is de geldigheid van de niet-gereviseerde uitgangsvragen beoordeeld. Bij de eerste modulaire revisie (autorisatie 10-09-2018) is de module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit' (zie Behandeling gericht op verbetering mobiliteit) gereviseerd en toegevoegd aan de Richtlijnendatabase.
Geldigheid van niet-gereviseerde uitgangsvragen uit de eerdere richtlijn (2006)
De werkgroep heeft in 2015 de geldigheid van aanbevelingen uit de eerdere versie van de richtlijn (VRA 2006) beoordeeld. Een van de onderdelen werd beoordeeld als niet meer valide: vanwege nieuwe gegevens in de literatuur waren de analyse, conclusie en aanbeveling van uitgangsvraag - 'Wat is het effect van spierverlenging, tenotomie, osteotomie op ROM, spiertonus en kracht?'- niet meer geldig. Dit onderdeel is gereviseerd in 2018 (zie module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit').
De overige aanbevelingen uit de richtlijn van 2006 werden in 2015 beoordeeld als onverminderd van toepassing, wel waren enkele tekstuele correcties en aanvullingen noodzakelijk. De belangrijkste aanvullingen en correcties zijn beschreven in het addendum (zie aanverwant ‘Addendum revisie 2015’) en betreffen onder andere de verduidelijking van de rol van de kindergeneeskundige expertise.
Algemene gegevens
In samenwerking met
Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor kinderen / jongeren met spasticiteit en CP. De richtlijn is bestemd voor personen met een spastische Cerebrale Parese in de leeftijdsgroep van 0 tot 18 jaar behalve de module met betrekking tot de transitie naar volwassenheid waar een definitie tot 25 jaar wordt gehanteerd. Met ‘kinderen’ wordt in deze richtlijn bedoeld: mensen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling van spasticiteit op stoornisniveau, vaardigheidsniveau en participatie, op basis van het ICF-CY model en terminologie. Specifieke doelen van deze richtlijn voor de behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, en de behandeling en begeleiding in de diverse centra. De richtlijn beoogt de kaders te definiëren waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met spastische CP dient plaats te vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van kinderen met spastische CP betrokken zijn: (kinder-)revalidatieartsen, (kinder-)neurologen, kinderartsen, plastisch chirurgen, (kinder-)fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten. Daarnaast zijn vele andere disciplines meer incidenteel betrokken bij diagnostiek en behandeling van deze kinderen, zoals jeugdartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, psychosociale hulpverleners, onderwijsdeskundigen etc.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met spastische cerebrale parese.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Kerngroep:
- Prof. dr. J.G. Becher, kinderrevalidatiearts, VRA (voorzitter)
- Dr. R.J. Vermeulen, kinderneuroloog, NVKN en NVN
- Dr. M. Ketelaar, bewegingswetenschapper, op persoonlijke titel
- Mw. M.W. Harmer-Bosgoed, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
- Dr. J.M. Voorman, kinderrevalidatiearts, VRA
- Dr. A.I. Buizer, kinderrevalidatiearts, VRA
- Dr. O.W. Verschuren, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
- Drs. L.A.W.M. Speth, kinderrevalidatiearts, VRA
- Dr. E.A.A. Ramaeckers, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
- Dr. S.R. Hilberink, psycholoog, BOSK
- Dr. L. van Wely, bewegingswetenschapper, op persoonlijke titel
Klankbordgroep:
- Dr. P.B.M. Aarts, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
- Dr. M.J.M. Heim, taalwetenschapper, persoonlijke titel
- Mw. K. van Hulst, logopedist, NVLF
- Mw. K Boeschoten, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
- Drs. J.J.M. Geijtenbeek, logopedist, NVLF
- Dr. P. van Schie, fysiotherapeut, NVFK/KNGF
- Mw. B. Piskur, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
- Dr. M. Roebroek, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
- Mw. N. van den Dikkenberg, kinderergotherapeut, Ergotherapie Nederland
- Dhr. R. Wong Chung, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
- Dr. A. Dallmeijer, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
- Mw. H. Dekkers, kinderrevalidatiearts, VRA
- Dr. R. van den Berg, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
- Dr. F.C. Schasfoort, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
- Mw. K. Folmer, revalidatiearts, VRA
- Mw. E.E.H. van Bommel, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
- Mw. C. Scheijmans, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
- Dr. C.G.B. Maathuis, kinderrevalidatiearts, VRA; BOSK
- Dr. W.M.A. van der Slot, revalidatiearts, VRA
Met ondersteuning van:
- Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Mw. S.K. Josso, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Mw. N.F. Bullock, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) en hieronder weergegeven.
|
Naam |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie manage-ment |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Ketelaar |
Senior onderzoeker Kenniscentrum Revalidatie-geneeskunde Utrecht, UMC Utrecht en De Hoogstraat Revalidatie |
Bestuurslid Dutch-ACD - niet betaald; Editorial Board Physical and Occupational Therapy in Pediatrics - niet betaald; Bestuurslid CP-Net |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
- PERRIN - subsidie ZonMw - LEARN2MOVE - subsidie ZonMw - Fitheid bij kinderen met CP - subsidie Phelps Stichting Participatie van kinderen - subsidie Johanna KinderFonds en KinderFonds AdriaanStichting |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
van Wely |
Beoordelen van de literatuur, opstellen evidence-tabellen, schrijven van een samenvatting met gegradeerde literatuur-conclusies |
Promovendus (fulltime): Onderzoek naar de effectiviteit van een bewegings-stimulerings-programma bij kinderen met cerebrale parese. Betaald
Incidenteel (2-3 x per jaar): gastcolleges op de Hogeschool van Amsterdam, minor kinderen (fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie). betaald |
Geen |
Collega / promotiebegeleider houdt zich bezig met onder andere krachttraining bij kinderen met CP. Andere promotie begeleider (arts) houdt zich bezig met diagnose en behandeling van kinderen met CP. Zij hebben geen financieel belang (m.i.) in een bepaalde uitkomst of advies. Hoogstens qua reputatie |
Geen |
Promotie-onderzoek (LEARN 2 MOVE 7-12 years: a randomized controlled trial on the effects of a physical activity stimulation program in children with cerebral palsy) is gefinancieerd door ZonMw en diverse Nederlandse fondsen. Financiers zijn niet betrokken bij studie opzet, analyzes en publicate beslissingen. |
Expertise op het gebied van krachttraining, conditietraining, fysiotherapie thuis en motivational interviewing (counseling) bij kinderen met CP. Eventuele plannen voor een cursus voor kinder-fysiotherapeuten en/of implementatie in de praktijk. |
Nee |
|
Harmer-Bosgoed |
Projectpleider Implementatie; Ergotherapeut revalidatie volwassenen; coordinator Stichting CP-Net |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Projectleider van de richtlijn CP in Praktijk dat gesubsidieerd wordt door de innovatiegelden van Revalidatie Nederland en ZonMw Voorheen implementatie-medewerker voor PERRIN - subsidie ZonMw |
n.v.t. |
Nee |
|
Speth |
Kinder-revalidatiearts |
Wetenschappelijk onderzoek, BoBiVa, effect botuline toxine A injecties in de bovenste extremiteit al dan niet gecombineerd met taakspecifieke oefentherapie op functies en tweehandige vaardigheden bij CP kinderen met een unilaterale spastische handfunctie stoornis. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Nee |
|
Verschuren |
onderzoeker |
Editorial Board Psychical and Occupational Therapy in Pediatrics (niet betaald) Review Board Pediatric Psychical Therapy (niet betaald) |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
PERRIN - subsidie ZonMw LEARN2MOVE - subsidie ZonMw Fitheid bij kinderen met CP - subsidie Phelps Stichting Participatie van kinderen - subsidie Johanna KinderFonds en KinderFonds AdriaanStichting |
n.v.t |
n.v.t. |
|
Becher |
hoogleraar kinderrevalidatie geneeskunde Vumc, kinder-revalidatiearts |
voorzitter Dutch Academy of childhood disability (onbezoldigd), task officer cerebral Palsy van de International Society for prosthetics and orthotics (onbezoldigd), voorzitter medisch comité Wandafonds (onbezoldigd), cursusleider: multi-level behandeling met Botuline toxine bij kinderen met cerebrale parese, ter verbetering van de loopvaardigheid (bezoldigd, financiële ondersteuning van firma Allergan). |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Geen patenten, cursusondersteuning firma Allergan t.a.v. behandeling kinderen met cerebrale parese met botuline toxine (botox) in de zin van vergoeding van personele inzet. |
n.v.t. |
|
Voorman |
kinder-revalidatiearts Merem - RC De Trappenberg |
deelname werkgroep Cerebrale parese (niet betaald) |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Buizer |
kinder-revalidatiearts |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Rameckers |
Onderzoeker Aselante kinderen, valkenburg Inhoudelijk coordinator Avansplus MSPT opleiding |
onderzoeker en docentfunctie (betaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Hilberink |
Lid kernwerkgroep |
|
geen |
geen |
Zelf volwassene met Cerale Parese, maar richtlijn richt zich op kinderen. |
geen |
Werkzaam bij het Erasmus MC, de Transition &Lifespan Research Group |
geen |
|
Vermeulen |
Kinderneuroloog VUmc Amsterdam |
Lid Raad van Toezicht Stichting Heliomare (vergoeding gaat naar het VUmc) |
geen |
geen |
geen |
Jack Rabbit foundation: Onderzoek naar taalbegrip bij kinderen met een ernstige cerebrale parese. Phelps stichting (2008043): Onderzoek naar taalbegrip bij kinderen met een ernstige cerebrale parese. ONWAR meertfonds: ABIP-2011-23: Fetal brain imaging, imaging Phelps stichting, Revalidatie fonds, Johanna Kinderfonds: baclofen treatment in dystonic cerebral palsy: a randomized clinical trial (VUmc MUMC) 2013015: implementatie van C-BiLLT voor gebruik in klinische setting. |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de Vereniging van en voor mensen met een aangeboren lichamelijke handicap (BOSK) in de werkgroep. De BOSK is tevens gevraagd een knelpunt te benoemen en dit knelpunt is bewerkt tot een uitgangsvraag (zie module 'Begeleiding transitie naar volwassenheid'). Daarnaast is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de BOSK.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Naar aanleiding van de publicatie van de richtlijn in 2006 zijn er twee projecten uitgevoerd om de aanbevelingen te implementeren: (i) Richtlijn CP in praktijk en (ii) Richtlijn CP in praktijk-2. In deze projecten is een landelijk netwerk opgebouwd van mensen met CP en hun ouders, onderzoekers en ervaren zorgverleners (knowledge brokers) in revalidatieteams voor personen met CP. De aanbevelingen zijn naar de dagelijkse praktijk vertaald door de uitwisseling van kennis en ervaring in het netwerk. Implementatie van de aanbevelingen in de praktijk wordt in het netwerk begeleid en implementatie-ervaringen worden uitgewisseld (zie http://www.cp-research.nl). In april 2014 is door BOSK, De Hoogstraat Revalidatie en de afdeling revalidatiegeneeskunde van het VUmc, de onafhankelijke stichting CP-Net opgericht (zie http://www.cp-net.nl). Inmiddels hebben 27 multidisciplinaire revalidatieteams verbonden aan revalidatiegeneeskundige afdelingen zich aangesloten. Het is de bedoeling de nieuwe aanbevelingen in de richtlijn opnieuw te vertalen naar de dagelijkse praktijk en via CP-Net de implementatie te ondersteunen. Daarnaast zal er aandacht besteed worden aan de nieuwe aanbevelingen via scholing voor revalidatieartsen in opleiding (CP werkgroep van de VRA), en het D-ACD congres (zie http://www.dutch-acd.nl). Financiële ondersteuning moet aangevraagd worden om verdere implementatie activiteiten te bekostigen.
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA 2006) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Vereniging van en voor mensen met een aangeboren lichamelijke handicap (BOSK). De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse en prioritering zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld (zeven revisies en drie nieuwe uitgangsvragen). Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Als eerste werden de searches voor de afzonderlijke modules op hoofdlijnen geactualiseerd voor de periode vanaf 2006. Hierbij werden de searches van de oude richtlijn herhaald, waarbij met sensitieve zoekfilters werd gelimiteerd op systematische reviews en/of gerandomiseerde klinische studies. Ook is er nog een algemene search gedaan naar systematische reviews in Medline en de Cochrane Library. De resultaten van deze searches zijn gebruikt bij het bepalen van de noodzaak tot revisie en de prioritering. Een overzicht van de zoekstrategieën per module zijn te vinden in de zoekverantwoording oriënterende search Revisie - actualisatie per module in desbetreffend aanverwant.
Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategieën en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (WHO Handbook for guideline development).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten.
Bij dit type vraagstelling kan GRADE noch de EBRO-methode worden gebruikt. Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialist.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek staat in de aanverwant ‘Kennislacunes’.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Onderzoek
- Overige