Uitgangsvraag

Wat is het effect van functionele therapie op het lopen en zich verplaatsen?

Aanbeveling

Streef ernaar bij kinderen met spastische CP de principes van functionele therapie toe te passen in interventies voor verbetering van het lopen en zich verplaatsen in de eigen omgeving (capability en performance).

 

De werkgroep is van mening dat functionele therapie moet voldoen aan de volgende criteria: doelgericht; gericht op activiteiten/participatie van de ICF-CY; taakspecifiek; met een actieve rol van kind en ouders in het leren/ontdekken/vinden van oplossingen; gericht op functionaliteit in plaats van normaliteit; en contextspecifiek (zie voor beschrijving van de criteria zie Zoekverantwoording).

 

Inleiding

In de eerdere versie van de richtlijn (2006) werden de effecten van oefentherapie en functionele fysiotherapie apart beschreven. Beide interventies werden niet gedefinieerd. Onder oefentherapie werd zowel Vojta therapie verstaan als “doelgerichte en taakgerichte” therapie. Sinds 2006 zijn er diverse interventiestudies gepubliceerd waarin interventies beschreven werden als functionele oefen-/fysiotherapie, soms met duidelijke beschrijving van de interventie, soms ook niet. Omdat er sinds 2006 veel artikelen zijn beschreven waarin een interventie “functioneel” werd genoemd, zijn in deze herziening van de richtlijn de uitgangsvragen "Wat het effect van oefentherapie op mobiliteit" en "Wat is het effect van functionele fysiotherapie op mobiliteit" meegenomen, maar ook aangepast.

 

In de huidige uitgangsvraag wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen oefentherapie en functionele fysiotherapie. Wel zijn criteria opgesteld waar interventies aan moeten voldoen willen ze onder de noemer functionele therapie vallen:

  1. doelgericht;
  2. gericht op activiteiten/participatie van de ICF-CY;
  3. taakspecifiek;
  4. actieve rol van kind en ouders in het leren/ontdekken/vinden van oplossingen;
  5. gericht op functionaliteit in plaats van normaliteit;
  6. contextspecifiek.

 

Ad 1

de doelen zijn opgesteld in overleg met ouders en/of kind, SMART geformuleerd en bij voorkeur bepaald met gebruik van een valide en betrouwbaar instrument, zoals de Goal Attainment Scale of de Canadian Occupational Performance Measure;

Ad 2

de doelen van de therapie zijn altijd op het niveau van activiteiten en/of participatie van de ICF-CY;

Ad 3

taakspecifiek leren. De interventie is op basis van een taakanalyse gericht op het oefenen van (deel)activiteiten die in de doelen zijn geformuleerd;

Ad 4

tijdens de therapie heeft het kind een actieve rol. De benadering is in principe hands-off;

Ad 5

voor het resultaat van de interventie staat functionaliteit centraal (dat een kind een activiteit kan uitvoeren en dit ook daadwerkelijk doet), niet normaliteit (dat een kind de activiteit uitvoert volgens mogelijke kwalitatieve of motorische normen);

Ad 6

therapie houdt rekening met contextfactoren specifiek voor de geformuleerde doelen en vindt indien mogelijk in de voor het kind relevante context plaats.

(Zie het voor gebruik van de criteria in de selectie van de artikelen Methode literatuuranalyse – Zoeken en selecteren).

 

Bij de beoordeling van artikelen naar effectiviteit van functionele therapie wordt gekeken naar de effecten op mobiliteit op activiteiten-niveau. In de eerdere richtlijn uit 2006 werd met het begrip mobiliteit vooral het lopen bedoeld. Voor de huidige uitgangsvraag is dat uitgebreid naar het lopen en zich verplaatsen (d450-d469 van de ICF-CY), omdat in functionele therapie de manier van verplaatsen (bijvoorbeeld lopen, kruipen of rolstoelrijden) minder relevant is dan de vraag of een kind zich kan verplaatsen.

 

Indien in de studies effecten op lichaamsfunctieniveau zijn geëvalueerd, dan worden deze beschreven bij de Overwegingen. Dit geldt ook voor studies die op basis van het ontbreken van een controlegroep zijn geëxcludeerd in de selectie van de literatuur (zie Zoeken en Selecteren). 

Conclusies

Interventies moesten voldoen aan de volgende criteria om onder de noemer functionele therapie te vallen:

  1. doelgericht;
  2. gericht op activiteiten/participatie van de ICF-CY;
  3. taakspecifiek;
  4. actieve rol van kind en ouders in het leren/ontdekken/vinden van oplossingen;
  5. gericht op functionaliteit in plaats van normaliteit;
  6. contextspecifiek.

 

Artikelen werden geïncludeerd als in ieder geval de eerste drie criteria beschreven waren.

Ad 1

de doelen zijn opgesteld in overleg met ouders en/of kind, SMART geformuleerd en bij voorkeur bepaald met gebruik van een valide en betrouwbaar instrument, zoals de Goal Attainment Scale of de Canadian Occupational Performance Measure;

Ad 2

de doelen van de therapie zijn altijd op het niveau van activiteiten en/of participatie van de ICF-CY;

Ad 3

taakspecifiek leren. De interventie is op basis van een taakanalyse gericht op het oefenen van (deel)activiteiten die in de doelen zijn geformuleerd.

 

De controle-interventies in de studies verschillen van elkaar (zie ook evidencetabel en Overwegingen). Van alle controle-interventies is duidelijk dat ze niet voldeden aan de beschrijving behorend bij de criteria Doelgericht en Taakspecifiek. De aanduiding ‘tijdens interventieperiode’ verwijst naar evaluatie direct na de interventie (in twee studies drie maanden; in één studie zes maanden), terwijl ‘na follow-up’ refereert aan drie tot zes maanden follow-up na afloop van studie-interventie, ten opzichte van het niveau bij het beëindigen van de interventie.

 

Matig GRADE

Tijdens de interventieperiode verbetert de capacity van lopen en zich verplaatsen evenveel in functionele therapie als in de controle-interventies.

 

Bronnen (Law et al., 2011; Bar-Haim et al., 2010; Löwing et al., 2009; Ekström et al., 2005; Ketelaar et al., 2001)

 

Laag

GRADE

Na een follow-up periode is het onduidelijk of functionele therapie de capacity van lopen en zich verplaatsen verbetert ten opzichte van de controle-interventies.

 

Bronnen (Law et al., 2011; Bar-Haim et al., 2010)

 

Laag

GRADE

Tijdens de interventieperiode lijkt functionele therapie de capability van lopen en zich verplaatsen meer te verbeteren dan de controle-interventies.

 

Bronnen (Law et al., 2011; Löwing et al., 2009; Ekström et al., 2005; Ketelaar et al., 2001)

 

Laag

GRADE

Na een follow-up periode lijkt functionele therapie de capability van lopen en zich verplaatsen evenveel te verbeteren als de controle-interventies.

 

Bronnen (Law et al., 2011)

 

Laag

GRADE

Tijdens de interventieperiode lijkt functionele therapie de performance van lopen en zich verplaatsen meer te verbeteren dan de controle-interventies.

 

Bronnen (Law et al., 2011; Löwing et al., 2009; Ekström et al., 2005;, Ketelaar et al., 2001)

 

Laag

GRADE

Na een follow-up periode lijkt functionele therapie de performance van lopen en zich verplaatsen evenveel te verbeteren als de controle-interventies.

 

Bronnen (Law et al., 2011)

Samenvatting literatuur

Beschrijving bevindingen in de eerdere versie van de richtlijn

In de eerdere versie van de richtlijn (VRA 2006) werden de effecten van oefentherapie en functionele fysiotherapie apart beschreven. Wat betreft de oefentherapie werden er destijds aanwijzingen gevonden dat een korte periode doelgericht behandelen een verbetering geeft op capacity van lopen en zich verplaatsen, gemeten met de GMFM-88 bij kinderen met een bilaterale aandoening in GMFCS III-V (Bower et al., 1996). Het was daarnaast aannemelijk dat een periode intensieve aspecifieke oefentherapie vergeleken met laag-frequente oefentherapie geen significante verbetering geeft van de capacity van lopen en zich verplaatsen gemeten met de GMFM-88 bij kinderen met CP in GMFCS III-V (Bower et al., 1996 en 2001). Tot slot kon er destijds geen uitspraak gedaan worden over de effectiviteit van Vojta op het lopen en zich verplaatsen (Kanda et al., 2003). Wat betreft de functionele fysiotherapie werden destijds aanwijzingen gevonden dat functionele fysiotherapie een meerwaarde geeft ten opzichte van traditionele fysiotherapie voor het verbeteren van zowel capability als performance van lopen en zich verplaatsen gemeten met het domein ambulantie van de PEDI, maar geen meerwaarde heeft voor het verbeteren van capacity van lopen en zich verplaatsen gemeten met de GMFM bij kinderen in GMFCS I-V (Ketelaar et al., 2001; Ekström et al., 2005).

 

Beschrijving nieuwe studies

In de huidige literatuurzoekactie zijn twee RCT’s (Law; Bar-Haim et al., 2010) en één niet-gerandomiseerde studie (Löwing et al., 2009) gevonden die het effect van functionele therapie op het lopen en zich verplaatsen van kinderen en adolescenten met spastische cerebrale parese bespreken.

 

Law (2011) is een grote studie van goede kwaliteit waarin 146 kinderen in de leeftijd één tot vijf jaar geclassificeerd als GMFCS I tot V (63% GMFCS I tot III) het onderzoek startten (Law). Na randomisatie volgden 67 deelnemers gedurende zes maanden contextgerichte therapie (functionele therapie [ergotherapie of fysiotherapie]) (veranderen van beperkende factoren binnen de taak of omgeving; oefenen in relevante omgeving) op basis van door ouders geformuleerde doelen via de COPM. De overige 79 deelnemers volgden kindgerichte therapie (gericht op herstellen van stoornissen door middel van interventies zoals rekken, orthesiologie, krachttraining, sensomotorisch therapie etc. en het oefenen van specifieke bewegingen en taken) op basis van door de therapeut vastgestelde stoornissen in lichaamsfunctie. Beide groepen kregen 18-24 behandelingen. De capacity voor lopen en zich verplaatsen werd gemeten met de totaalscore van de GMFM-66, de capability met het domein ambulantie van de functionele vaardighedenschaal van de PEDI en de performance met het domein ambulantie van de verzorgerassistentieschaal van de PEDI. Beide groepen gingen vooruit. Er werd geen klinisch relevant en statistisch significant (p>0,05) interventie-effect gevonden op de GMFM-66 (MD= -0,39 [berekend op basis van gemiddelden per meetmoment]), de functionele vaardighedenschaal van de PEDI (MD= +1,65; gestandaardiseerde effectgrootte 0,26) en de verzorgerassistentieschaal van de PEDI (MD= +1,39; gestandaardiseerde effectgrootte 0,23). Na de interventieperiode gingen de kinderen weer terug naar “reguliere” therapiebenadering en therapiefrequentie (70% van de kinderen minder frequent therapie in vergelijking met eerste zes maanden; 23% evenveel therapie). Drie maanden na het einde van de interventieperiode werd er geen statistisch significant maar wel een mogelijk klinisch relevant negatief interventie-effect gevonden op de GMFM-66 (geen gestandaardiseerde effectgroottes gerapporteerd; MD= -1,17; de groep die functionele therapie had gehad liet een kleine achteruitgang (-0,15) zien, terwijl de GMFM-66 score van de kindgerichte groep iets vooruit ging (+1,02)). Echter betrouwbaarheidsintervallen werden niet vermeld waardoor interpretatie van het mogelijke klinisch relevante effect niet goed mogelijk is. Er werd geen klinisch relevant of statistisch significant effect gevonden op beide schalen van de PEDI (functionele vaardighedenschaal: MD= +0,35; verzorgerassistentieschaal: MD=-2,70; voor beiden geen gestandaardiseerde effectgroottes gerapporteerd) ten opzichte van het einde van de interventie. In deze studie werd geen meerwaarde van functionele therapie ten opzichte van kindgerichte therapie gevonden. Law bekeek tevens de effecten van de interventie op de gewrichtsmobiliteit (ROM), maar vond geen statistisch significante verschillen in ROM voor de heupabductie, popliteale hoek en de enkeldorsaalflexie voor de interventie en controlegroep, noch op korte termijn, noch op lange termijn.

 

De studie van Bar-Haim is van goede kwaliteit waaraan 78 kinderen tussen de 6 en 12 jaar geclassificeerd als GMFCS II (n=31) en III (n=47) meededen (Bar-Haim). Na randomisatie kreeg de helft van de deelnemers drie maanden functionele therapie (‘activity-focused’ interventie, waarbij door het kind vastgestelde doelen/activiteiten in verschillende omgevingen worden geoefend). De andere helft kreeg therapie volgens NDT-principes (passief rekken, spasticiteitreducerende therapie, normalisatie van de beweging, functionele oefeningen). Voor beide groepen was de frequentie en duur van de therapie hetzelfde (3x/week, 1 uur/x: 36 behandelingen). De capaciteit voor lopen en zich verplaatsen werd gemeten met de GMFM-66. Voor de totale groep (GMFCS II en III) werd na drie maanden geen statistisch significant of klinisch relevant interventie-effect gevonden op de GMFM-66 (p=0,61): gemiddeld verschil (mean difference, MD), MD= -0,2. In deze studie werden de resultaten ook uitgesplitst per GMFCS-niveau: Aan het einde van de interventie gingen de kinderen geclassificeerd als GMFCS II in de functionele therapie groep ten opzichte van de NDT groep achteruit op de GMFM-66, maar dit was niet statistisch significant (p=0,22), MD –1,2 punten. Kinderen in GMFCS III gingen in beide groepen vooruit, maar ook niet statistisch significant (p=0,47), MD +0,4 punten. Zes maanden na het beëindigen van de functionele therapie was er t.o.v. het einde van de drie maanden durende interventieperiode een positief statistisch significant en mogelijk klinisch relevant interventie-effect voor de GMFM-66 voor kinderen in GMFCS II (p=0,035), MD= +2,7; de groep die functionele therapie had gehad handhaafde de GMFM-66 score (+0,1 [SD 1,7]), terwijl de GMFM-66 score van de groep die NDT had gehad achteruit ging (-2,6 [SD 4,0]). Voor kinderen in GMFCS III waren de verschillen in verandering tussen de groepen niet statistisch significant of klinisch relevant (p=0,37), MD= -0,1. Op de korte termijn (drie maanden) lijkt functionele therapie geen meerwaarde te hebben t.o.v. NDT. Op de langere termijn (negen maanden) lijkt functionele therapie wel meerwaarde te hebben voor kinderen in GMFCS II op het gebied van de capacity voor lopen en zich verplaatsen.

 

In deze studie werd naast de GMFM-66 ook de verhouding tussen performance en capacity van lopen en zich verplaatsen in “huis+school” en in “openbare gebouwen + buiten” gemeten met een vragenlijst die door ouders werd ingevuld. Hierbij moesten ouders aangeven wat de manier van voortbewegen was die het beste het kind beschreef in die betreffende situatie. Dit werd vergeleken met enkele item-scores op de GMFM-88. Indien de performance overeenkwam met de item-scores, dan werd dat gescoord als “1”, anders als “0”. Gescoord werd het percentage kinderen met een 1. Na drie maanden was dit percentage (voor zowel “huis+school” als “openbare gebouwen+buiten”) niet significant verschillend voor interventie en controlegroep, voor zowel kinderen in GMFCS II als in GMFCS III. Zes maanden na het beëindigen van de functionele therapie was dit percentage in “huis+school” niet klinisch relevant en statistisch significant voor kinderen in GMFCS II of III. Echter in “openbare gebouwen+buiten” steeg in de functionele therapiegroep bij kinderen (GMFCS II) het percentage kinderen waarbij performance in overeenstemming was met capacity met 12,5%, terwijl dit percentage in de controlegroep met 11,5% daalde. Dit was een klinisch relevant maar net niet statistisch significant verschil (p=0,06). De verandering voor kinderen in GMFCS III was niet klinisch relevant of statistisch significant. Het is dus mogelijk dat functionele therapie bij kinderen in GMFCS II resulteert in meer overeenstemming tussen performance en capacity.

 

Löwing (2009) is een studie van matige kwaliteit, aangezien de groepen op basis van praktische redenen (niet-gerandomiseerd) werden ingedeeld en de metingen ongeblindeerd werden uitgevoerd. De auteurs includeerden 44 deelnemers met CP tussen de één en zes jaar, geclassificeerd als GMFCS I en IV (84% GMFCS I-III). Er werden gedurende drie maanden twee typen therapie met elkaar vergeleken: doelgerichte therapie (GDT) en ‘activity-focused’ therapie (AT). In de doelgerichte therapie werden naast het trainen van activiteiten en vaardigheden individuele doelen opgesteld, was er sprake van wekelijkse therapie (12 behandelingen) en kregen ouders voorafgaand aan de interventieperiode educatie en gedurende de interventieperiode begeleiding hoe zij hun kind het beste konden stimuleren in bij het oefenen van de dagelijkse (doel)activiteiten. In de AT werden geen specifieke doelen opgesteld. In beide interventies werd gestimuleerd dat kinderen activiteiten in hun dagelijkse omgeving uitvoerden. De frequentie van de activity-focused therapie was eveneens 1x/week. Capacity van lopen en zich verplaatsen werd gemeten met de GMFM-66. De capability met het domein ambulantie van de functionele vaardighedenschaal van de PEDI en de performance met het domein ambulantie van de verzorgerassistentieschaal van de PEDI. Daarnaast werden in de GDT groep de individuele behandeldoelen van de kinderen geëvalueerd met de GAS. Na drie maanden was er sprake van een statistisch significant en klinisch relevant interventie-effect ten gunste van de doelgerichte therapie gemeten met de functionele vaardighedenschaal (+5,52 (95%BI=[2,63;8,41]; p=0,001). Tevens werd er een positief statistisch significant en klinisch relevant interventie-effect gevonden op de verzorgerassistentieschaal van de PEDI (+9,4 (95%BI=5,8;13,01]; p=0,001) en de GMFM-66 (+3,98 (95%CI: 2,20 to 5,75), p=0,001). Het opstellen van individuele behandeldoelen, het wekelijks oefenen in groepjes en oudereducatie lijken meerwaarde te hebben ten opzichte van ‘activity-focused’ fysiotherapie.

 

Resultaten per uitkomstmaat

Effectiviteit van de interventies. Drie studies rapporteerden het effect van functionele therapie op capacity van lopen en zich verplaatsen, zoals gemeten met de GMFM-66. De studie van Lowing resulteerde direct na beëindigen van de interventie in een statistisch significant en klinisch relevant interventie-effect ten gunste van de functionele therapie met individueel opgestelde doelen ten opzichte van activity-focused therapie met algemene doelen. De twee andere studies (Law; Bar-Haim) vonden geen klinisch relevante en statistisch significante verschillen tussen de groep die functionele therapie kreeg en de groep die therapie kreeg gericht op normalisatie van de stoornissen in functie. Twee van de drie studies onderzochten het effect van een follow-up periode (Law; Bar-Haim). De studie van Law rapporteerde drie maanden na het beëindigen van de functionele therapie geen statistisch significant, maar wel een mogelijk klinisch relevant verschil tussen de groepen ten nadele van de functionele groep op de capacity van lopen en zich verplaatsen bij één- tot vijfjarige kinderen met CP in GMFCS-categorie I tot V ten opzichte van de situatie aan het eind van de interventie. Daarentegen constateerde Bar-Haim zes maanden na het eindigen van de functionele therapie een statistisch significante en mogelijk klinisch relevante verbetering ten opzichte van de controlegroep bij 6 tot 12 jarige kinderen in GMFCS-categorie II, maar niet bij kinderen in GMFCS III.

 

Twee studies onder kinderen met CP in de leeftijd één tot vijf (Law 2011) en één tot zes jaar oud (Löwing) evalueerden het effect van functionele therapie op capability van lopen en zich verplaatsen, gemeten met het domein ambulantie van de functionele vaardighedenschaal van de PEDI. Löwing (2009) vond direct na beëindigen van de interventie een statistisch significant en mogelijk klinisch relevant interventie-effect ten gunste van drie maanden functionele therapie met individueel opgestelde doelen ten opzichte van activity-focused therapie met algemene doelen. Law demonstreerde aan het eind van de interventieperiode geen klinisch relevante en statistisch significante verbetering voor de groep die functionele therapie kreeg ten opzichte van de kindgerichte interventie. Alleen de studie van Law bekeek het effect van een drie maanden follow-up periode op capability van lopen en zich verplaatsen, maar vond geen klinisch relevant en statistisch significant interventie-effect op drie maanden follow-up ten opzichte van het einde van de interventie.

 

Twee studies onder kinderen met CP in de leeftijd één tot vijf (Law) en één tot zes jaar oud (Löwing) evalueerden het effect van functionele therapie op de performance van lopen en zich verplaatsen, gemeten met het domein ambulantie van de verzorgerassistentieschaal van de PEDI. De studie van Löwing rapporteerde een statistisch significant en klinisch relevant interventie-effect ten gunste van drie maanden functionele therapie met individueel opgestelde doelen ten opzichte van activity-focused therapie met algemene doelen. De studie van Law rapporteerde geen klinisch relevant en statistisch significant verschil tussen functionele therapie en kindgerichte therapie. Alleen Law bekeek het effect van de follow-up periode op de PEDI verzorgerassistentieschaal, maar vond geen klinisch relevant en statistisch significant interventie-effect op drie maanden follow-up ten opzichte van het einde van de interventie.

 

Eén studie vergeleek het effect van drie maanden functionele therapie ten opzichte van NDT op de verhouding performance/capacity van lopen en zich verplaatsen in “huis+school” en in “openbare gebouwen+buiten” gemeten met vragenlijsten (Bar-Haim). Deze studie constateerde direct na het eindigen van de interventie geen statistisch significant en klinisch relevant interventie-effect in beide contexten, noch voor kinderen in GMFCS II, noch voor kinderen in GMFCS III. Zes maanden na het eindigen van de interventie was er wederom geen sprake van een statistisch significant of klinisch relevant interventie-effect op de verhouding performance/capacity van lopen en zich verplaatsen in “huis + school”, noch voor kinderen in GMFCS II, noch voor kinderen in GMFCS III. Wel was er sprake van een positief klinisch relevant, maar net niet statistisch significante interventie-effect op de verhouding performance/capacity van lopen en zich verplaatsen in “openbare gebouwen+buiten” onder kinderen in GMFCS II. Voor kinderen in GMFCS III werd dit effect niet gevonden.

 

Met betrekking tot de algemene uitkomstmaten zijn er geen studies gevonden die de verschillen in verandering tussen interventie- en controlegroep beschrijven met behulp van de GAS of de patiënt-/oudertevredenheid.

 

Bijwerkingen en complicaties van de interventies (mogelijke negatieve effecten). Met betrekking tot bijwerkingen en complicaties onderzochten geen van de meegenomen studies de effecten op spasticiteit. Eén studie bestudeerde de effecten van functionele therapie op de ROM voor de heupabductie, popliteale hoek en de enkeldorsaalflexie (Law). Deze studie vond geen significante verschillen in verandering in ROM bij één- tot vijfjarige kinderen in GMFCS I tot V die ofwel functionele therapie kreeg ofwel therapie gericht op normalisatie van de stoornissen in functie.

 

Bewijskracht van de literatuur

De aanduiding ‘tijdens interventieperiode’ verwijst naar evaluatie direct na de interventie (in twee studies drie maanden; in één studie zes maanden), terwijl ‘na follow-up’ refereert aan drie tot zes maanden follow-up na afloop van studie-interventie, ten opzichte van het niveau bij het beëindigen van de interventie.

 

De bewijskracht voor het uitblijven van effect van functionele therapie op de uitkomstmaat capacity van lopen en zich verplaatsen, direct na beëindigen van de interventie, is met één niveau verlaagd. In de oude richtlijn rapporteerden één RCT (Ketelaar 2001) en één niet-vergelijkende studie (Ekström) dat functionele therapie geen meerwaarde heeft ten opzichte van traditionele fysiotherapie voor het verbeteren van het capacity van lopen en zich verplaatsen gemeten met de GMFM (Ketelaar; Ekstrom). In de huidige analyse rapporteerden twee studies van goede kwaliteit direct na het beëindigen van de interventie eveneens geen effect op de GMFM-66, bij zowel één- tot vijfjarigen (Law) als 6 tot 12 jarigen (Bar-Haim). Eén studie van matige kwaliteit rapporteerde een statistisch significant positief effect op de GMFM bij één- tot zesjarige kinderen met CP (Löwing 2009). Omdat binnen deze studie (Löwing) geen sprake was van randomisatie van de deelnemers of blindering van de meetassistenten is de studieopzet matig. Om deze reden is de bewijskracht met één niveau verlaagd.

 

De bewijskracht voor het effect van functionele therapie op de uitkomstmaat capacity van lopen en zich verplaatsen gemeten met de GMFM-66 na een follow-up periode van drie (Law) of zes maanden (Bar-Haim) is met twee niveaus verlaagd vanwege inconsistentie en imprecisie. Beide studies waren van goede kwaliteit, maar Bar-Haim rapporteerde positieve effecten van functionele therapie bij 6- tot 12-jarige kinderen in GMFCS-categorie II (niet in GMFCS III), terwijl Law weliswaar niet statistisch significant een mogelijke verslechtering van de capacity na functionele therapie bij 1- tot 5-jarigen in GMFCS-categorieën I tot V ten opzichte van de controle-interventie vond. Law rapporteerde geen betrouwbaarheidsintervallen. In de oude richtlijn werd geen onderscheid gemaakt tussen korte- en langetermijneffecten van functionele therapie.

 

De bewijskracht voor een positief effect van functionele therapie op de uitkomstmaat capability van lopen en zich verplaatsen, gemeten met het ‘domein ambulantie’ op de functionele vaardighedenschaal van de PEDI direct na eindigen van de interventie is met twee niveaus verlaagd. Eén niveau is afgetrokken vanwege tegenstrijdige resultaten (inconsistentie): In de oude richtlijn rapporteerden één RCT (Ketelaar) en één niet-vergelijkende studie (Ekström) positieve effecten op het domein ambulantie van de functionele vaardighedenschaal van de PEDI als gevolg van functionele therapie, terwijl in de huidige analyse één niet gerandomiseerde studie (Löwing) een positief effect en één RCT (Law) geen effect constateerden. Omdat de niet-effectieve studie van Law (2011) werd gekenmerkt door een grote, maar heterogene (GMFCS I-V), studiepopulatie en goede studieopzet en twee van de drie positieve studies van matige kwaliteit zijn, is de bewijskracht met nog één niveau verlaagd.

 

De bewijskracht voor het uitblijven van effect van functionele therapie op de uitkomstmaat capability van lopen en zich verplaatsen, gemeten met het ‘domein ambulantie’ op de functionele vaardighedenschaal van de PEDI na een follow-up periode van drie maanden is met twee niveaus verlaagd, omdat slechts één studie dit evalueerde die een heterogene studiepopulatie betrof (GMFCS I-V) (imprecisie) (Law). In de oude richtlijn werd geen onderscheid gemaakt tussen korte- en langetermijneffecten van functionele therapie.

 

De bewijskracht voor een positief effect van functionele therapie op de uitkomstmaat performance van lopen en zich verplaatsen, gemeten met het ‘domein ambulantie’ op de verzorgerassistentieschaal van de PEDI direct na eindigen van de interventie is met twee niveaus verlaagd. Eén niveau is afgetrokken vanwege tegenstrijdige resultaten (inconsistentie): In de oude richtlijn rapporteerden één RCT (Ketelaar) en één niet-vergelijkende studie (Ekström) positieve effecten op het domein ambulantie van de verzorgerassistentieschaal van de PEDI als gevolg van functionele therapie, terwijl in de huidige analyse één niet gerandomiseerde studie (Löwing) een positief effect en één RCT (Law) geen effect constateerden. Omdat de niet-effectieve studie van Law werd gekenmerkt door een grote, maar heterogene (GMFCS I-V), studiepopulatie en goede studieopzet en twee van de drie positieve studies van matige kwaliteit zijn, is de bewijskracht met nog één niveau verlaagd.

 

De bewijskracht voor het uitblijven van effect van functionele therapie op de uitkomstmaat performance van lopen en zich verplaatsen, gemeten met het ‘domein ambulantie’ op de verzorgerassistentieschaal van de PEDI na een follow-up periode van drie maanden is met twee niveaus verlaagd, omdat slechts één studie dit evalueerde die een heterogene studiepopulatie betrof (GMFCS I-V) (Law). In de oude richtlijn werd geen onderscheid gemaakt tussen korte- en langetermijneffecten van functionele therapie.

 

De uitkomstmaat ratio performance/capacity van lopen en zich verplaatsen is niet apart meegenomen in de conclusies, omdat de uitkomstmaat een grove interpretatie van de verhouding performance/capacity is, door te rekenen met het percentage overeenkomst tussen de dagelijkse manier van voortbewegen en capacity gemeten met enkele items van de GMFM-88 (betrouwbaarheid op item-niveau is onzeker). Zie ook 'Overwegingen'.

Zoeken en selecteren

Relevante uitkomstmaten

Er wordt onderscheid gemaakt tussen capacity, capability en performance van het lopen en zich verplaatsen. Onder capacity wordt verstaan of een persoon een taak of activiteit zoals lopen kan in een gestandaardiseerde omgeving (can do). Capability geeft weer wat een persoon kan in zijn eigen omgeving. Onder performance wordt verstaan wat een persoon in eigen omgeving feitelijk doet (does do).

 

De werkgroep achtte de GMFM(-88 of -66) voor de besluitvorming een kritieke uitkomstmaat voor vermogen van het lopen en zich verplaatsen (capacity). De werkgroep achtte het domein ambulantie van de PEDI Functionele vaardighedenschaal (functional skills scale [FSS]) voor de besluitvorming een kritieke uitkomstmaat voor het vermogen van het lopen en zich verplaatsen in de eigen omgeving (capability). De werkgroep achtte het domein ambulantie van de PEDI Verzorgerassistentieschaal (caregiver assistance scale [CAS]) voor de besluitvorming een kritieke uitkomstmaat voor de uitvoering van het lopen en zich verplaatsen (performance). De werkgroep achtte de Goal Attainment Scale (GAS), de patiënt-/oudertevredenheid en bijwerkingen/complicaties belangrijke algemene uitkomstmaten voor de besluitvorming.

 

Klinische relevantie

De werkgroep definieerde een verschil op de GMFM-88 dimensie E als klinisch relevant, afhankelijk van de ernst van de spastische CP: tenminste 1,8 procentpunten (bij kinderen in categorie GMFCS III), 2,8 procentpunten (GMFCS II) en 4,0 procentpunten (GMFCS I) Oeffinger 2009). Wanneer het effect voor kinderen met GMFCS I-III niet separaat werd geëvalueerd werd voor de GMFM-88 dimensie E een minimaal klinisch relevant verschil van 1,6 procentpunten aangehouden voor de hele groep kinderen (Oeffinger et al., 2009).

 

Voor de studies waarbij een samengestelde score werd gehanteerd voor dimensie D+E van de GMFM-88, werd voor iedere GMFCS-categorie het gemiddeld klinisch relevant verschil van dimensie D en E aangehouden, zoals vermeld in Oeffinger: 1,7 procentpunten (GMFCS III), 3,1 procentpunten (GMFCS II), 3,2 procentpunten (GMFCS I), 1,4 procentpunten (voor gehele groep kinderen binnen GMFCS I-III).

 

De werkgroep definieerde een verschil op de GMFM-66 als klinisch relevant, afhankelijk van de ernst van spastische CP: tenminste 0,7 punt (GMFCS III), 1,0 punt (GMFCS II) en 1,7 punt (GMFCS I) (Oeffinger). Wanneer het effect voor kinderen met GMFCS I-III niet separaat werd geëvalueerd werd voor de GMFM-66 een klinisch relevant verschil van 0,8 punt aangehouden voor de hele groep kinderen (Oeffinger).

 

De werkgroep definieerde een verschil van drie punten (schaalscore) op de Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) als klinisch relevant voor de hele groep kinderen met spastische CP (GMFCS I-V) (Law et al., 2007).

 

De werkgroep definieerde een verschil van twee punten op de ruwe GAS-score als klinisch relevant voor de hele groep kinderen met spastische CP (GMFCS-categorie I-V) (Steenbeek et al., 2011).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht vanaf 1 januari 2006 tot maart 2013. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage. De literatuurzoekactie leverde 991 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review, Randomized Controlled Trial (RCT) of non-randomized Controlled Trial (CT), waarbij de effecten van functionele therapie bij kinderen met spastische CP op lopen en/of zich verplaatsen zijn beschreven. In de studies moest dus in ieder geval sprake zijn van een controle-/vergelijkingsgroep.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werd bepaald of aan de criteria voor functionele therapie werd voldaan:

  1. doelgericht;
  2. gericht op activiteiten/participatie van de ICF-CY;
  3. taakspecifiek;
  4. actieve rol van kind en ouders in het leren/ontdekken/vinden van oplossingen;
  5. gericht op functionaliteit in plaats van normaliteit;
  6. contextspecifiek.

 

Helaas wordt in artikelen niet altijd even expliciet de inhoud en uitvoering van de therapie beschreven. Artikelen werden geïncludeerd als in ieder geval de eerste drie criteria beschreven waren. Indien de overige criteria niet duidelijk beschreven waren in een artikel, dan was dat geen reden voor exclusie van het artikel. In de Criteriatabel Functionele Therapie (zie hieronder) wordt beschreven of en hoe de criteria in de studie zijn beschreven. Studies over het effect van loopbandtraining en gaming werden geëxcludeerd, omdat deze niet in een relevante context plaatsvinden.

 

Uiteindelijk werden op basis van de volledige tekst en de criteriatabel vijftien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en drie studies definitief geselecteerd.

 

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel.

 

Criteriatabel functionele therapie

Auteur, datum

Type artikel

1.

Doel-gericht

2.

Gericht op activiteiten/ participatie

3.

Taak-

specifiek

4.

Actief leren/

ontdekken/

vinden van oplossingen

5.

Functio-naliteit ipv normaliteit

6.

In welke context vindt de therapie plaats

Inclusie

Ja/nee (tenminste voldoend aan criteria 1,2 en 3)

Opmerkingen

Franki 2012

SR

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

divers

ja

Deze review maakt onderscheid tussen functionele therapie en doelgerichte therapie. Voor de uitgangsvraag zijn de conclusies van beide therapieën samengevoegd.

Arpino 2010

Meta analyse

?

?

?

?

?

Divers

nee

Gaat over effect van intensiteit van conventionele fysiotherapie, die verder niet gespecificeerd wordt.

Martin 2010

SR

?

Ja

?

?

?

Divers

nee

Hoewel effect van functionele therapie wordt onderzocht zijn er geen duidelijke criteria voor de afbakening van de interventie. Het is hierdoor onduidelijk of dat wat Martin et al. onder functionele therapie verstaan overeen komt met onze definitie.

Anttila 2008

SR

?

Ja

?

?

?

divers

nee

Men spreekt hier over ‘comprehensive physiotherapy’, maar drie van de zes studies voldoen niet aan onze criteria voor functionele therapie. De overige drie studies zijn van voor 2002 en dus al meegenomen in de oude richtlijn.

Law

2011

RCT

Ja, via COPM

ja

ja

ja

ja

Zoveel mogelijk in de relevante omgeving (school,thuis)

ja

-

Bar-Haim 2010

RCT

ja

ja

ja

ja

ja

Verschillende omgevingen

ja

Doelen door kind zelf bepaald

 

Löwing 2009

CCT

Ja, via GAS

ja

ja

ja

ja

Dagelijkse omgeving

ja

Ouders kregen voorafgaand aan de interventie-periode educatie en gedurende de interventie-periode begeleiding hoe zij hun kind het beste konden stimuleren in bij het oefenen van de dagelijkse (doel)-activiteiten.

 

Salem,

2009

RCT

Nee, standaard oefeningen

ja

ja

ja

ja

Niet gespecificeerd

nee

Task-oriented training gericht op spierversterking en het oefenen van functionele taken

Crompton,

2007

RCT

Nee, standaard oefeningen

ja

ja

nee

ja

 

nee

 

Katz-Leurer

2009

RCT

Nee, standaard oefeningen (STS, FSU, LSU)

ja

ja

nee

ja

Thuis

nee

Lijkt meer op een krachttraining-protocol

 

Exclusie in eerder stadium op basis kwaliteit studie (geen controlegroep)

Auteur, datum

Type artikel

1.

Doel-gericht

2.

Gericht op activiteiten en participatie

3.

Taak-specifiek

4.

Actief leren/

ontdekken/

vinden van oplossingen

5.

Functio-

naliteit ipv normaliteit

5.

In welke context vindt de therapie plaats

Inclusie

Ja/nee (tenminste één tot en met drie ja)

Opmerkingen

Ostensjo 2008

Pre-post

ja

ja

ja

ja

ja

 

ja

Geen RCT, geen controlegroep

Sorsdahl

2010

Pre-post

ja

ja

ja

ja

ja

 

ja

Geen RCT, geen controlegroep

Storvold 2010

Pre-post

Ja

Ja

ja

?

Ja

 

ja

Geen RCT, geen controlegroep

Löwing 2010

Pre-post

ja

ja

ja

ja

ja

Dagelijkse omgeving

ja

Goal-attainment scaling to define goals; maar geen controlegroep;

Broeck 2010

Pre-post

nee

nee

nee

nee

nee

praktijk

nee

Doelen gesteld door FT obv gangbeeldanalyse en alleen geformuleerd op stoornisniveau

 

Referenties

  1. Bar-Haim S, Harrie N, Nammourah I, et al. Effectiveness of motor learning coaching in children with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2010;24:1009-1020. PubMed PMID: 20576667.
  2. Bower E. McLellan DL, Arney J, et al. A randomized controlled trial of different intensities of physiotherapy and different goal-setting procedures in 44 children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1996;38:226-237. PubMed PMID: 8631519.
  3. Bower E, Michell D, Burnett M, et al. Randomized control trial of physiotherapy in 56 children with cerebral palsy followed for 18 months. Dev Med Child Neurol 2001;43:4-15. PubMed PMID: 11201422.
  4. Ekstr”öm L, Johansson E, Granat T. Functional therapy for children with cerebral palsy: an ecological approach. Dev Med Child Neurol 2005;47:613-619. PubMed PMID: 16138669.
  5. Franki I, Desloovere K, De Cat J, et al. The evidence-base for conceptual approaches and additional therapies targeting lower limb function in children with cerebral palsy: a systematic review using the international classification of functioning, disability and health as a framework. J Rehabil Med 2012;44:396-405. PubMed PMID: 22549647.
  6. Kanda T, Pidcock FS, Hayakawa K, et al. Motor outcome differences between two groups of children with spastic diplegia who received different intensities of early onset physiotherapy followed for 5 years. Brain Dev 2004;26:116-126.
  7. Ketelaar M, Vermeer A, ?t Hart H, et al. Effects of a functional therapy program on motor abilities of children with cerebral palsy. Phys Ther 2001;81:1534-1545. PubMed PMID: 11688590.
  8. Law M, Darrah J, Pollock N, et al. Focus on Function - a randomized controlled trial comparing two rehabilitation interventions for young children with cerebral palsy. BMC Pediatr 2007;7:31. PubMed PMID: 17900362.
  9. Law M, Darrah J, Pollock N, et al. Focus on function: a cluster, randomized controlled trial comparing child- versus context-focused intervention for young children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2011;53:621-629. PubMed PMID: 21569012
  10. Locke EA, Latham GP. Building a practically useful theory of goal setting and task motivation. American Psychologist 2002;57:705-716. PubMed PMID: 12237980.
  11. Lö”wing K, Bexelius A, Brogren E. Activity focused and goal directed therapy for children with cerebral palsy ? Do goals make a difference? Disabil Rehabil 2009;31:1808-1816. PubMed PMID: 19479520.
  12. Novak I, McIntyre S, Morgan C, et al. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Dev Med Child Neurol 2013;55:885-910. PubMed PMID: 23962350.
  13. Oeffinger D, Bagley A, Rogers S, et al. Outcome tools used for ambulatory children with cerebral palsy: responsiveness and minimum clinically important differences. Dev Med Child Neurol 2008;50:918-925. PubMed PMID: 19046185.
  14. Oyen I, Fallang B, Ostensjo S. Goal-setting in paediatric rehabilitation: perceptions of parents and professional. Child: Care, Health and Development 2009;36:558-565. PubMed PMID: 20030659.
  15. Steenbeek D, Dekkers K, de Vliet E, et al. Goal Attainment Scaling (GAS) in de Praktijk. Handleiding. 2011 Breda, Reade. https://www.revant.nl/.
  16. Vereniging van Revalidatieartsen. Richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese. 2006 Bron: www.kwaliteitskoepel.nl [geraadpleegd op 11 juli 2014]
  17. Wade DT. Goal setting in rehabilitation: An overview of what, why and how. Clin Rehabil, 2009;23:291-295. PubMed PMID: 19293289.

Evidence tabellen

Research question: what are the effects of functional therapy on mobility?

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Law, 2011

Type of study: RCT

 

Setting: Rehabilitation centers

 

Country: Canada

 

Source of funding: not stated

Inclusion criteria:

-     CP

-     12 mo-5 yrs

-     GMFCS I-V

 

Exclusion criteria:

-     Planned surgery or medication changes during intervention

-     Start with BTX-A injections during intervention period

 

N total at baseline:

Intervention: 67

Control: 79

 

Baseline characteristics are based on the children (I: 57 and C:71) who were analyzed

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (SD) yrs

Not described

 

Sex: n (%) M

I: 29 (51)

C: 50 (70)

 

GMFCS I/II/III/IV/V

I: 13/12/10/13/9

C: 24/11/11/8/17

 

Number of therapy sessions, mean (SD)

I: 17,7 (3,0)

C: 18,7 (3,0)

 

Groups comparable at baseline?

 

PEDI Mobility FSS

I: 47,64 (22,87)

C: 49,46 (25,87)

PEDI Mobility CAS

I: 44,94 (25,55)

C: 44,75 (29,60)

GMFM-66

I: 52,14 (11,93)

C: 53,31 (15,80)

Context-focused therapy

(therapy focused on changing the constraints within the task or environment; practice in natural environment when feasible; encouraging of using compensatory strategies to achieve functional tasks; goals defined with COPM)

-   6 months,  18-24 sessions

 

Child-focused therapy : therapists identified the impairments underlying a functional limitation, and provided therapy to remediate the impairments and practice specific movements and tasks. Therapists chose their treatment strategies from contemporary interventions, such as stretching, casting, splinting, strength training, sensorimotor training and stimulation, etc.)

-   6 months, 18-24 sessions

 

Length of follow-up:

6 months (end of intervention), 9 mo (3mo follow-up)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 4 (6%)

Reasons: did not receive allocated intervention (3 family choice, 1 child health issue)

 

Control: 6 (8%)

Reasons: did not receive allocated intervention (3 family choice, 1 lost contact, 1 child health issue, 1 not feasible)

 

Incomplete outcome data:

Intervention: 6 (9%)

Reasons: 3 family choice, 2 child health issue, 1 death of child)

 

Control: 2 (3%)

Reasons:  1 lost contact, 1 child health issue

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Effects at 6 months (completion of the intervention)

 

Body functions and structure:

ROM (hip abd, popliteal angle, ankle dorsifl):

-  no sign between group differences (also no sign within group change)

Activities:

PEDI mobility (functional skills scales [FSS] and caregiver assistance scales [CAS]):

- mobility FSS: no sign between group differences (effect size: 0,26)

- mobility CAS: no sign between group differences (effect size: 0,23)

GMFM-66:

- no sign between group differences

(both groups sign improved GMFM-66, p<0,05)

 

Effects at 9 months compared to 6 months (end of intervention: 3mo follow-up)

 

Body functions and structure:

ROM (hip abd, popliteal angle, ankle dorsifl):

- no sign between group differences

- sign positive within-group change  in both groups for ROM of hipabd.

Activities:

PEDI mobility (functional skills scales [FSS] and caregiver assistance scales [CAS]):

- mobility FSS: no sign between group differences (effect size: not reported)

- mobility CAS: no sign between group differences (effect size: not reported)

The author’s conclusion:

Both therapy approaches are effective to improve mobility

 

Clinical relevant difference?

No statement of clinical relevance of the findings. Only comparisons with previous literature:

- Other studies demonstrated similar improvement of PEDI scores after functional therapy. (Ketelaar 2001)

 

Methodological quality of the study:

There is low risk of bias

 

Published comment on study quality:

Bar-Haim, 2010

Type of study: RCT

 

Setting: rehabilitation centers and special education schools

 

Country:

Israel, Jordan, Palestinian authority

 

Source of funding: Middle East Regional Cooperation Program / USAID grant

Inclusion criteria:

-     spastic or mixed type CP

-     6 to 12 yrs

-     GMFCS II-III

 

Exclusion criteria:

-    Tone reducing treatment (BTX, baclofen pump) or orthopaedic surgery <6mo

 

N total at baseline:

Intervention: 39

Control: 39

 

Important prognostic factors2:

Age in yrs, mean (SD)

I: 8,9 (1,7)

C: 8,8 (1,7)

Sex:

I: 25 (64%) M

C: 19 (49%) M

GMFCS II/III

I: 14/25

C: 17/22

 

Groups comparable at baseline?

GMFM-66:

I: 59,9 (10)

C: 59,7 (9,4)

Mechanical efficiency (%):

I: 3,91 (2,8)

C: 4,03 (2,95)

Describe intervention (treatment/ procedure/ test):

 

Motor learning coaching (MLC):

3mo, 3x/wk, 1h/x

 

- Activity-focused sessions

- Child sets goal

- Several environments

- Progressive feedback

- Double tasking

- Also 15 min stretching

 

 

Describe control (treatment/ procedure/ test):

 

NDT:

3mo, 3x/wk, 1h/x

 

-  Passive stretching

-  Spasticity reducing treatment

-  Facilitation of normal movement

-  Functional motor activities (walking, STS, sitting)

Length of follow-up:

3mo (end intervention), 9mo (follow-up)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 4 (10%)

Reasons (describe): orthopaedic surgery, family problems, illness

 

Control: 2 (5%)

Reasons (describe): ?

 

Incomplete outcome data  3mo:

GMFM-66: unclear because numbers in tables do not correspond with flow diagram and the text. It was stated that 65 children completed the GMFM-66 at 3mo, but data of 76 children is available.

 

Mechanical efficiency:

Intervention: 18 (46%)

Control: 19 (49%)

Reasons: drop-outs and technical difficulties

 

Incomplete outcome data  9mo:

GMFM-66:

Intervention: 5 (13%)

Control: 8 (21%)

Reasons: not described

 

Mechanical efficiency:

Intervention: 20 (51%)

Control: 20 (51%)

Reasons: drop-outs and technical difficulties

Outcome measures and effect size, mean change (SD):

 

Effect at 3 months compared to baseline (completion of the intervention)

 

Activities:

GMFM-66:

-      No sign between group difference (p=0,61)

-      Within group change (SD):

I: +2,3 (2,0)

C: +2,5 (2,8)

Effects per GMFCS category:

GMFCS II: -1,2, p=0.22

GMFCS III: +0,4, p=0,47

 

Percentage of  children in each group that had a ratio performance : capability of 1 (representing similar performance and capability). Performance was assessed in four environmental categories [home, school, community buildings, outdoors] and scored as: carried by adult, pushed in wheelchair, moves on floor, walks with support, walks alone, propels self in wheelchair, and operates battery-propelled wheelchair.  Capacity was based on the score of three gmfm-88 items: no. 44, 68 and 70.

 

Performance was compared to capacity as average percentage of two combined pairs (home + school; and community + outdoors)

 

All percentages (except for those in bold text) are an approximation based on the figure.

 

Between group difference, effect size not provided (p-value)

Performance: capacity home + school:

GMFCS II+III: -11%, p=0.10

GMFCS II: 0%,  p=0.56

GMFCS III: -10%, p=0.14

 

Performance: capacity community + outdoors:

GMFCS II+III: +1%, p=0.76

GMFCS II: + 17%, p=0.27

GMFCS III: +8%, p=0.43

 

Effect at 9 months, compared to 3-months.

 

Activities:

GMFM-66 (points):

-      Sign between group difference (+1,3 points, p=0,04) in favour of intervention (>0,8 point clinical relevant difference)

Within group change (SD):

I: +0,1 (1,9)

C: -1,2 (3,4)

Effects per GMFCS category:

GMFCS II: +2,7, p=0.035 (>1,0 point clinical relevant difference)

GMFCS III: -0,1, p=0,37

 

Between group difference, effect size not provided (p-value). All percentages (except for those in bold text) are an approximation based on the figure.

 

Performance: capacity home + school:

GMFCS II+III: -5%, p=0.30

GMFCS II: -5%, p=0.86

GMFCS III: -1%, p=0.61

 

Performance: capacity community + outdoors:

GMFCS II+III: +2%, p=0.21

GMFCS II: +24% p=0.06

GMFCS III: -8%, p=0.22

The author’s conclusion:

No added value of MLC compared to NDT for improving gross motor function and ratio performance: capacity of mobilty.

 

MLC seems to have added value for retaining gross motor functioning and ratio performance: capacity of mobilty after six months retention (compared to 3-mo), particularly in children with GMFCS II.

 

Clinical relevant difference?

1.3 point between-group difference in GMFM-66 scores at follow-up corresponds with the 1.3 point (large effect size) minimum clinically important difference reported by Oeffinger et al 2009.

 

Methodological quality of the study:

There is risk of bias at follow-up as a result of a large drop-out rate (>10%). No  information on therapy frequency and –content during the six months after the training.

There was no information on how mechanical efficiency during stair climbing was determined.

Only 50% of participants were analysed for ME, due to high drop-out rate en technical failure.

 

Published comment on study quality:

No  information on therapy frequency and –content during the six months after the training.

Löwing 2009

Type of study: CCT

 

Setting: rehabilitation centers

 

Country: Sweden

 

Source of funding: several foundations

Inclusion criteria:

-  CP

-  Age 1-6 yrs

-  GMFCS I-IV

-  MACS I-IV

-  Able to understand simple instructions

-  visit preschool in local community

 

Exclusion criteria:

-  orthopaedic surgery

-  extensive treatment with other interventions during study

 

N total at baseline:

Intervention: 22

Control: 22

 

Important prognostic factors2:

Age in yrs, mean

I: 4,11

C: 4,3

Sex:

I: 11 (50%) M

C: 14 (64%) M

GMFCS I/II/II/III/IV

I: 10/5/3/4

C: 9/5/5/3

Unilateral/bilateral

I: 14/8

C: 13/9

 

Groups comparable at baseline?

PEDI Mobility FSS

I: 55,59 (15,52)

C: 62,15 (19,42)

PEDI Mobility CAS

I: 54,01 (17,41)

C: 63,61 (17,62)

GMFM-66

I: 58,52 (13,64)

C: 63,06 (16,02)

Describe intervention (treatment/ procedure/ test):

 

Goal-directed training (GDT)

3mo:

-   5 Individually tailored treatment goals

-   Regular group therapy meetings (1x/wk)

-   Parental education at the start of the training (info on CP, principles of motor learning and how to assist the child, info on how play can facilitate a child’s cognitive, social and emotional development)

 

 

 

Describe control (treatment/ procedure/ test):

 

Activity-focused therapy (AT)

3mo:

-  Treatment according to individual rehabilitation plans (with general aims set for 6-21 weeks)

-  Activity focused approach (not further specified)

 

Length of follow-up:

3mo

 

Loss-to-follow-up:

no

 

Incomplete outcome data:

no

 

Outcome measures and effect size (cohen’s d); (include 95%CI and p-value if available):

 

Activities:

PEDI:

Mobility FSS: Sign between group difference in favour of GDT (+5,52 (95%CI: 2,63 to 8,41), p=0,001)

-   Within-group effect size 

    GDT:   

   +5,8 (95%CI 3,5 to 8,2)

   Cohen’s d: 1,1; p=0,001

 

Mobility CAS: Sign between group difference in favour of GDT (+9,4 (95%CI: 5,8 to 13,01), p=0,001)

-   Within-group effect size 

    GDT:   

   +5,8 (95%CI 3,5 to 8,2)

   Cohen’s d: 1,1; p=0,001

 

GMFM-66:

Sign between group difference in favour of GDT (+3,98 (95%CI: 2,20 to 5,75), p=0,001)

-   Within-group effect size 

    GDT:   

   +5,1 (95%CI 3,8 to 6,4)

   Cohen’s d: 1,4; p=0,001

 

Goal-attainment scale (GAS) in GDT group only:

-2 score: N=0

-1 score: N=17

0 score: N=27

+1 score: N=38

+2 score: N=28

The author’s conclusion:

Children in the GDT group made greater gains in mobility, indicating that individually tailoring treatment goals, group meetings and parental education have added value to AT.

 

Clinical relevant difference?

Not mentioned

 

Methodological quality of the study:

There is risk of bias due to a lack of randomisation, no blinding of assessors, no description of drop-outs, possible selective reporting of results.

 

Published comment on study quality:

Geographic distance and eligible participants at each center determined to which group children were allocated. This decreases study quality.

Assessors were not blinded for group allocation, but the good psychometric quality of the instruments may have reduced bias.

Only the added value of the combination of individually tailored goals + group meetings + parental education (GDT) can be compared to AT.

 

 

Exclusietabel na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Anttila 2008 BMC

Syst review; Men spreekt hier over ‘comprehensive physiotherapy’, maar drie van de zes studies voldoen niet aan onze criteria voor functionele therapie. De overige drie studies zijn van voor 2002 en dus al meegenomen in de oude richtlijn.

Antilla 2008 Am J Phy Med Rehabil

Review of reviews

Arpino 2010

Syst review die primair gaat over het effect van intensiteit van conventionele fysiotherapie, welke verder niet gespecificeerd wordt.

Effgen 2008

Review of reviews

Franki 2012

Syst review van lage kwaliteit; geen informatie over de kwaliteit van de studies (RCT of pre-post evaluaties), de inhoud van de interventies en de controle behandelingen, de gebruikte meetinstrumenten en geen beschrijvende data met betrekking tot de grootte van het effect. De systematisch review van Franki beschrijft negen studies naar het effect van functionele training en ‘goal-oriented’ training. Echter, deze review geeft geen informatie over de kwaliteit van de studies (RCT of pre-post evaluaties), de inhoud van de interventies en de controle behandelingen, de gebruikte meetinstrumenten, alsmede geen beschrijvende data met betrekking tot de grootte van het effect. Slechts één studie voldeed aan onze criteria voor functionele therapie en studiekwaliteit (Löwing 2009). De overige zeven studies waren van voor 1 januari 2006 (Bower 1996, Bower 2001, Ketelaar 2001), betroffen een niet-peerreviewed hoofdstuk in een boek (Shumway-Cook 1995), waren geen RCT (Löwing 2010) of voldeden niet aan het criterium ‘doelgericht’ binnen onze criteria (Crompton 2007, Salem 2009).

Martin 2010

Syst review; Hoewel effect van functionele therapie wordt onderzocht zijn er geen duidelijke criteria voor de afbakening van de interventie. Het is hierdoor onduidelijk of dat wat Martin et al. onder functionele therapie verstaan overeen komt met onze definitie.

Crompton 2007

Voldoet niet aan de drie standaardcriteria voor functionele therapie (standaard oefeningen, dus niet doelgericht)

Katz-Leurer 2009

Voldoet niet aan de drie standaardcriteria voor functionele therapie (standaard oefeningen, dus niet doelgericht); lijkt meer op krachttraining

Salem 2009

Voldoet niet aan de drie standaardcriteria voor functionele therapie (standaard oefeningen, dus niet doelgericht)

 

Exclusie in eerder stadium op basis kwaliteit studie

Broeck 2010

Pre-post evaluatie ‘individually-defined’ FT; voldeed aan geen enkel criterium voor functionele fysiotherapie

Löwing 2010

Pre-post evaluatie ‘goal-directed functional’ FT; geen controlegroep

Sandahl Christiansen 2008

Geen antwoord op de uitgangsvraag; Primair doel van de studie is het bepalen van het effect van verschillende routines van fysiotherapie (onderbroken versus continu). Alle typen fysiotherapie werden toegestaan.

Ostensjo 2008

Pre-post evaluatie (geen controlegroep); geen beantwoording UV (geen concrete uitkomstmaten op mobiliteit)

Sorsdahl 2010

Pre-post evaluatie ‘goal-directed functional’ FT (voldoet wel aan criteria voor functionele fysiotherapie, maar geen controlegroep)

Storvold 2010

Pre-post evaluatie ‘goal-directed functional’ FT (voldoet wel aan criteria voor functionele fysiotherapie, maar geen controlegroep)

Ustad 2009

Geen antwoord op de uitgangsvraag (te jonge populatie (<1 jr), effect intensieve FT, pre-post evaluatie, geen controlegroep)

Yabunaka 2011

Pre-post evaluatie over effect intensieve FT

Zhao 2011

Pre-post evaluatie over effect rekken + active movement therapy; evaluatie tevens alleen op stoornisniveau

 

 

Table of quality assessment

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question: what are the effects of functional therapy on mobility?

Study reference

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate  concealment of allocation?2

 

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Law 2011

Therapist were randomized by random allocation sequence

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely ***

Unlikely ****

Bar-Haim 2010

Excel random number generator

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely ***

Unclear

Löwing 2009

None

Likely*

Unlikely

Unlikely

Likely

Likely**

Unlikely

Unlikely

* No allocation procedure described

**No study protocol available. Only significant positive findings were reported.

***In both groups there was a >10% drop out rate

****Only children who completed the assigned intervention and completed follow-up measurements were analysed

 

Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

  1. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
  2. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death,  blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  3. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  4. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
  5. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Overwegingen

In de eerdere versie van de richtlijn werden de effecten van oefentherapie en functionele fysiotherapie apart beschreven. In de huidige uitgangsvraag wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen oefentherapie en functionele fysiotherapie. Wel zijn criteria opgesteld waar interventies aan moeten voldoen willen ze onder de noemer functionele therapie vallen.

 

Functionele therapie

In de huidige richtlijn heeft de werkgroep criteria opgesteld waar interventies aan moesten voldoen om onder de noemer “functionele therapie” te vallen (zie Inleiding en Methode). Helaas worden inhoud en uitvoering van de therapie niet altijd duidelijk beschreven in artikelen.

 

Ook uit twee recente reviews (Franki et al., 2012; Novak et al., 2013) wordt duidelijk dat de terminologie eenduidigheid behoeft. In beide reviews worden verschillende artikelen meegenomen onder de noemen “functional training”. In de review van Franki zonder het criterium ‘Doelgericht’ en in de review van Novak met dat criterium. Duidelijk is dat er internationaal nog geen eenduidige criteria zijn voor functionele therapie. In deze richtlijn heeft de werkgroep zes criteria gehanteerd, welke in de ogen van de werkgroep belangrijke elementen zijn van functionele therapie. De eerste drie criteria (therapie is Doelgericht, Gericht op activiteiten/participatie van de ICF-CY en Taakspecifiek) waren essentieel voor de selectie van de artikelen. De andere criteria (Actieve rol van kind en ouders in het leren/ontdekken/vinden van oplossingen, Gericht op functionaliteit in plaats van normaliteit en Contextspecifiek zijn in de ogen van de werkgroep belangrijk, maar meestal niet systematisch beschreven in de studies.

 

Dit heeft geleid tot een beperkt aantal studies dat is meegenomen en relatief lage bewijskracht (zie ook aanverwant 'Criteriatabel Functionele Therapie'). Waarbij ook in de meegenomen studies de criteria soms verschillend werden ingevuld. Zo was een belangrijk verschil tussen de studie van Law en Löwing dat in de studie van Löwing ouders voorafgaand aan de interventieperiode educatie en gedurende de interventieperiode begeleiding kregen hoe zij hun kind het beste konden stimuleren in bij het oefenen van de dagelijkse (doel)activiteiten.

 

De studies zijn niet opgezet en dus niet geschikt om effectiviteit van verschillende onderdelen (“actieve ingrediënten”) te analyseren, maar mogelijk dat de verschillen in bevindingen van Löwing en Law te maken kunnen hebben met de verschillende manieren waarop de ouders van de jonge kinderen in deze studies bij de interventies werden betrokken.

 

Hopelijk leidt eenduidigheid in criteria in de toekomst tot studies waarin functionele therapie eenduidig wordt uitgevoerd en in de wetenschappelijke output systematisch wordt beschreven.

 

Controle-interventies

In de drie artikelen die zijn geselecteerd in deze uitgangsvraag is functionele therapie vergeleken met een andere interventie. Deze was niet in alle studies gelijk. In Law was dat “kindgerichte therapie (gericht op herstellen van stoornissen door middel van interventies zoals rekken, orthesiologie, krachttraining, sensomotorisch therapie etc. en het oefenen van specifieke bewegingen en taken) op basis van door de therapeut vastgestelde stoornissen in lichaamsfunctie.” In de studie van Bar-Haim was dat “therapie volgens NDT-principes; passief rekken, spasticiteitreducerende therapie, normalisatie van de beweging en functionele oefeningen”. In de studie van Löwing was dat “Activity focused therapy, waarbij geen specifieke doelen werden opgesteld”. Dit maakt het samenvatten van effecten in de resultaten lastig; de controlegroep is niet eenduidig. Immers, bij vergelijking tussen twee groepen worden de effecten mede bepaald door het onderscheid tussen de twee groepen. Vanwege inconsistentie in de resultaten is vanzelf ook de bewijskracht laag. Van alle controle-interventies is echter duidelijk dat ze niet voldeden aan de beschrijving behorend bij de criteria Doelgericht (“de doelen zijn opgesteld in overleg met ouders en/of kind, SMART geformuleerd en bij voorkeur bepaald met gebruik van een valide en betrouwbaar instrument”) en Taakspecifiek (“de interventie is op basis van een taakanalyse gericht op het oefenen van (deel)activiteiten die in de doelen zijn geformuleerd”).

 

Effecten tijdens interventieperiode en follow-up

Daar waar er positieve effecten van functionele therapie ten opzichte van controle-interventies werden gevonden tijdens de interventieperiode (op capabilty en performance), werd dit niet voortgezet tijdens de follow-up periode waarin interventies weer naar “regulier” gingen. In de follow-up periode waarin groepen vergelijkbare “reguliere” interventies kregen, gingen beide groepen evenveel vooruit.

 

Intensiteit van therapie

Wat betreft de oefentherapie waren er aanwijzingen dat een korte periode intensief specifiek doelgericht oefenen effectiever is voor het aanleren van grofmotorische vaardigheden dan langdurige, algemene en minder intensieve behandeling (Bower, 1996). Geen van de in deze herziening geselecteerde studies bestudeerde specifiek het effect van de intensiteit van fysiotherapie. Onderzoeksvragen ten aanzien van de optimale intensiteit van therapie worden meestal niet gekoppeld aan de inhoud van functionele therapie en dus is de studie-opzet niet geschikt om uitspraken te doen over intensiteit van therapie.

 

Ook in de studie van Bower (1996) werden intensiteit, specificiteit en doelgerichtheid natuurlijk niet echt “uit elkaar getrokken”. Uit andere literatuur weten we wel dat doelgericht trainen de motivatie en gevoelens van competentie verhoogt en samenwerking kan verbeteren (onder andere Locke et al., 2002; Wade, 2009; Oyen et al., 2009). Belangrijk daarbij is dat de doelen regelmatig worden geëvalueerd, waar nodig worden bijgesteld en waar mogelijk worden afgerond. Ten aanzien van de intensiteit van therapie is er dus in deze herziening van de richtlijn geen nieuwe evidence. Wel leidt doelgerichtheid als het goed is automatisch tot afgebakende oefenperiodes waarin specifiek gewerkt wordt aan een individueel doel.

 

Studie-opzet

Studies werden geselecteerd als het een gecontroleerde trial (gerandomiseerd of niet-gerandomiseerd) betrof. Dit leidde tot drie artikelen. Een aantal studies is geëxcludeerd vanwege het ontbreken van een controlegroep (zie ook Exclusietabel). In drie van deze studies werd wel voldaan aan de criteria van functionele therapie (Storvold 2010; Sorsdahl 2010; Löwing 2010). De bevindingen waren in grote lijnen consistent; functionele therapie leidde tot verbeteringen in zowel capacity, capability als performance en ook een hoog percentage behaalde doelen. Echter, deze resultaten zijn moeilijk te interpreteren omdat er geen controlegroep was; onduidelijk is wat het specifieke effect van de interventie is en wat “natuurlijke ontwikkeling”.

 

Subgroepen

Op basis van de geïncludeerde studies is momenteel niets te concluderen over effectiviteit van functionele therapie bij verschillende subgroepen, bijvoorbeeld op basis van leeftijd of GMFCS-niveau. De drie geselecteerde studies lieten zowel verschillen als overeenkomsten zien in leeftijd en GMFCS-niveau van de geïncludeerde kinderen (Law: één tot vijf jaar en GMFCS I-V; Bar-Haim: 6 tot 12 jaar en GMFCS II-III; Lowing: één tot zes jaar en GMFCS I-IV).

 

Effecten functionele therapie op verschillende uitkomsten

Er is onderscheid gemaakt tussen capacity, capability en performance van het lopen en zich verplaatsen. Ten opzichte van de controle-interventies werd geen meerwaarde van functionele therapie gevonden voor verbetering van capacity (‘can do’ in een gestandaardiseerde ruimte, zoals een oefenzaal), maar wel voor verbetering van capability (‘can do’ in de eigen omgeving) en performance (‘does do’ in de eigen omgeving). Er is dus niet perse eerst een verbetering van capacities nodig voor verbetering van capabilities en performance. In de studie van Bar-Haim werd een uitkomstmaat gebruikt waarbij de overeenstemming tussen capacity en performance werd bekeken; dus of iemand in het dagelijks leven ook daadwerkelijk doet wat hij/zij in een standaardomgeving kan. Tijdens de interventieperiode werden geen verschillen tussen de groepen gevonden, maar tijdens de drie maanden follow-up periode werd een klinisch relevant verschil gevonden; in de context van “openbare gebouwen+buiten” steeg in de functionele therapiegroep het percentage kinderen (GMFCS II) waarbij performance in overeenstemming was met capacity met 12,5%, terwijl dit percentage in de controlegroep met 11,5% daalde. Dit lijkt een ondersteuning voor de eerdere bevinding dat niet per se eerst een verbetering van capacities nodig is voor verbetering van performance.

 

Er zijn geen negatieve effecten van functionele therapie op het niveau van lichaamsfuncties (ROM) gevonden.

 

In de studie van Lowing werden in de functionele therapie groep individuele doelen geanalyseerd; door 22 kinderen werden in totaal 110 doelen opgesteld. Bij vergelijking met baseline waren 93 van de 110 doelen behaald. Voor 28 doelen was er sprake van een klinisch relevante verbetering in GAS met twee punten. Op basis van de geïncludeerde studies zijn er geen aanwijzingen dat de effecten na afloop van de interventieperiode verschillen tussen functionele therapie en controle-interventies.

 

Tenslotte

Op basis van de uitgevoerde literatuursearch kan worden gesteld dat ten aanzien van de vraag wat het effect is van functionele therapie op het lopen en zich verplaatsen, de bewijskracht weliswaar laag is, maar dat functionele therapie positieve effecten lijkt te hebben op het verbeteren van het lopen en zich verplaatsen in de dagelijkse omgeving (zowel capabilities als performance). Dit wordt ook ondersteund door een zeer recente systematic review door Novak naar de evidentie voor interventies voor kinderen met spastische cerebrale parese.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2015

Laatst geautoriseerd : 01-04-2015

In 2006 is de ”richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese” (VRA 2006) vastgesteld. Bij de revisie (autorisatie 01-04-2015) zijn drie nieuwe uitgangsvragen uitgewerkt en zeven uitgangsvragen gereviseerd, en is de geldigheid van de niet-gereviseerde uitgangsvragen beoordeeld. Bij de eerste modulaire revisie (autorisatie 10-09-2018) is de module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit' (zie Behandeling gericht op verbetering mobiliteit) gereviseerd en toegevoegd aan de Richtlijnendatabase.

 

Geldigheid van niet-gereviseerde uitgangsvragen uit de eerdere richtlijn (2006)

De werkgroep heeft in 2015 de geldigheid van aanbevelingen uit de eerdere versie van de richtlijn (VRA 2006) beoordeeld. Een van de onderdelen werd beoordeeld als niet meer valide: vanwege nieuwe gegevens in de literatuur waren de analyse, conclusie en aanbeveling van uitgangsvraag - 'Wat is het effect van spierverlenging, tenotomie, osteotomie op ROM, spiertonus en kracht?'- niet meer geldig. Dit onderdeel is gereviseerd in 2018 (zie module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit').

 

De overige aanbevelingen uit de richtlijn van 2006 werden in 2015 beoordeeld als onverminderd van toepassing, wel waren enkele tekstuele correcties en aanvullingen noodzakelijk. De belangrijkste aanvullingen en correcties zijn beschreven in het addendum (zie aanverwant ‘Addendum revisie 2015’) en betreffen onder andere de verduidelijking van de rol van de kindergeneeskundige expertise.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor kinderen / jongeren met spasticiteit en CP. De richtlijn is bestemd voor personen met een spastische Cerebrale Parese in de leeftijdsgroep van 0 tot 18 jaar behalve de module met betrekking tot de transitie naar volwassenheid waar een definitie tot 25 jaar wordt gehanteerd. Met ‘kinderen’ wordt in deze richtlijn bedoeld: mensen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling van spasticiteit op stoornisniveau, vaardigheidsniveau en participatie, op basis van het ICF-CY model en terminologie. Specifieke doelen van deze richtlijn voor de behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, en de behandeling en begeleiding in de diverse centra. De richtlijn beoogt de kaders te definiëren waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met spastische CP dient plaats te vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van kinderen met spastische CP betrokken zijn: (kinder-)revalidatieartsen, (kinder-)neurologen, kinderartsen, plastisch chirurgen, (kinder-)fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten. Daarnaast zijn vele andere disciplines meer incidenteel betrokken bij diagnostiek en behandeling van deze kinderen, zoals jeugdartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, psychosociale hulpverleners, onderwijsdeskundigen etc.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met spastische cerebrale parese.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • Prof. dr. J.G. Becher, kinderrevalidatiearts, VRA (voorzitter)
  • Dr. R.J. Vermeulen, kinderneuroloog, NVKN en NVN
  • Dr. M. Ketelaar, bewegingswetenschapper, op persoonlijke titel
  • Mw. M.W. Harmer-Bosgoed, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. J.M. Voorman, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. A.I. Buizer, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. O.W. Verschuren, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Drs. L.A.W.M. Speth, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. E.A.A. Ramaeckers, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Dr. S.R. Hilberink, psycholoog, BOSK
  • Dr. L. van Wely, bewegingswetenschapper, op persoonlijke titel

 

Klankbordgroep:

  • Dr. P.B.M. Aarts, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. M.J.M. Heim, taalwetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. K. van Hulst, logopedist, NVLF
  • Mw. K Boeschoten, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Drs. J.J.M. Geijtenbeek, logopedist, NVLF
  • Dr. P. van Schie, fysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Mw. B. Piskur, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. M. Roebroek, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. N. van den Dikkenberg, kinderergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dhr. R. Wong Chung, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Dr. A. Dallmeijer, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. H. Dekkers, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. R. van den Berg, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Dr. F.C. Schasfoort, bewegingswetenschapper, persoonlijke titel
  • Mw. K. Folmer, revalidatiearts, VRA
  • Mw. E.E.H. van Bommel, kinderfysiotherapeut, NVFK/KNGF
  • Mw. C. Scheijmans, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. C.G.B. Maathuis, kinderrevalidatiearts, VRA; BOSK
  • Dr. W.M.A. van der Slot, revalidatiearts, VRA

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mw. S.K. Josso, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mw. N.F. Bullock, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) en hieronder weergegeven.

 

Naam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie manage-ment

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ketelaar               

Senior onderzoeker Kenniscentrum Revalidatie-geneeskunde Utrecht, UMC Utrecht en De Hoogstraat Revalidatie        

Bestuurslid Dutch-ACD - niet betaald; Editorial Board Physical and Occupational Therapy in Pediatrics - niet betaald; Bestuurslid CP-Net

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

- PERRIN - subsidie ZonMw

- LEARN2MOVE - subsidie ZonMw

- Fitheid bij kinderen met CP - subsidie Phelps Stichting

Participatie van kinderen - subsidie Johanna KinderFonds en KinderFonds AdriaanStichting

n.v.t.

n.v.t.

van Wely

Beoordelen van de literatuur, opstellen evidence-tabellen, schrijven van een samenvatting met gegradeerde literatuur-conclusies

Promovendus (fulltime): Onderzoek naar de effectiviteit van een bewegings-stimulerings-programma bij kinderen met cerebrale parese. Betaald

 

Incidenteel (2-3 x per jaar): gastcolleges op de Hogeschool van Amsterdam, minor kinderen (fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie). betaald

Geen   

Collega / promotiebegeleider houdt zich bezig met onder andere krachttraining bij kinderen met CP.

Andere promotie begeleider (arts) houdt zich bezig met diagnose en behandeling van kinderen met CP.

Zij hebben geen financieel belang (m.i.) in een bepaalde uitkomst of advies. Hoogstens qua reputatie

Geen

Promotie-onderzoek (LEARN 2 MOVE 7-12 years: a randomized controlled trial on the effects of a physical activity stimulation  program in children with cerebral palsy) is gefinancieerd door ZonMw en diverse Nederlandse fondsen. Financiers zijn niet betrokken bij studie opzet, analyzes en publicate beslissingen.

Expertise op het gebied van krachttraining, conditietraining, fysiotherapie thuis en motivational  interviewing (counseling) bij kinderen met CP. Eventuele plannen voor een cursus voor kinder-fysiotherapeuten en/of implementatie in de praktijk.

Nee

Harmer-Bosgoed

Projectpleider Implementatie;

Ergotherapeut revalidatie volwassenen; coordinator Stichting CP-Net

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Projectleider van de richtlijn CP in Praktijk dat gesubsidieerd wordt door de innovatiegelden van Revalidatie Nederland en ZonMw

Voorheen implementatie-medewerker voor PERRIN - subsidie ZonMw

n.v.t.

Nee

Speth

Kinder-revalidatiearts

Wetenschappelijk onderzoek, BoBiVa, effect botuline toxine A injecties in de bovenste extremiteit al dan niet gecombineerd met taakspecifieke oefentherapie op functies en tweehandige vaardigheden bij CP kinderen met een unilaterale spastische handfunctie stoornis.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Nee

Verschuren               

onderzoeker

Editorial Board Psychical and Occupational Therapy in Pediatrics (niet betaald) Review Board Pediatric Psychical Therapy (niet betaald)

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

PERRIN - subsidie ZonMw

LEARN2MOVE - subsidie ZonMw

Fitheid bij kinderen met CP - subsidie Phelps Stichting

Participatie van kinderen - subsidie Johanna KinderFonds en KinderFonds AdriaanStichting

n.v.t

n.v.t.

Becher

hoogleraar kinderrevalidatie geneeskunde Vumc, kinder-revalidatiearts

voorzitter Dutch Academy of childhood disability (onbezoldigd), task officer cerebral Palsy van de International Society for prosthetics and orthotics (onbezoldigd), voorzitter medisch comité Wandafonds (onbezoldigd), cursusleider: multi-level behandeling met Botuline toxine bij kinderen met cerebrale parese, ter verbetering van de loopvaardigheid (bezoldigd, financiële ondersteuning van firma Allergan).               

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Geen patenten, cursusondersteuning firma Allergan t.a.v. behandeling kinderen met cerebrale parese met botuline toxine (botox) in de zin van vergoeding van personele inzet.

n.v.t.

Voorman

kinder-revalidatiearts Merem - RC De Trappenberg

deelname werkgroep Cerebrale parese (niet betaald)

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Buizer

kinder-revalidatiearts

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Rameckers

Onderzoeker Aselante kinderen, valkenburg

Inhoudelijk coordinator Avansplus MSPT opleiding

onderzoeker en docentfunctie (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hilberink

Lid kernwerkgroep

 

geen

geen

Zelf volwassene met Cerale Parese, maar richtlijn richt zich op kinderen.

geen

Werkzaam bij het Erasmus MC, de Transition &Lifespan Research Group

geen

Vermeulen

Kinderneuroloog VUmc Amsterdam

Lid Raad van Toezicht Stichting Heliomare (vergoeding gaat naar het VUmc)

geen

geen

geen

Jack Rabbit foundation: Onderzoek naar taalbegrip bij kinderen met een ernstige cerebrale parese.

Phelps stichting (2008043): Onderzoek naar taalbegrip bij kinderen met een ernstige cerebrale parese.

ONWAR meertfonds: ABIP-2011-23: Fetal brain imaging, imaging Phelps stichting, Revalidatie fonds, Johanna Kinderfonds: baclofen treatment in dystonic cerebral palsy: a randomized clinical trial (VUmc MUMC)

2013015: implementatie van C-BiLLT voor gebruik in klinische setting.

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de Vereniging van en voor mensen met een aangeboren lichamelijke handicap (BOSK) in de werkgroep. De BOSK is tevens gevraagd een knelpunt te benoemen en dit knelpunt is bewerkt tot een uitgangsvraag (zie module 'Begeleiding transitie naar volwassenheid'). Daarnaast is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de BOSK.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Naar aanleiding van de publicatie van de richtlijn in 2006 zijn er twee projecten uitgevoerd om de aanbevelingen te implementeren: (i) Richtlijn CP in praktijk en (ii) Richtlijn CP in praktijk-2. In deze projecten is een landelijk netwerk opgebouwd van mensen met CP en hun ouders, onderzoekers en ervaren zorgverleners (knowledge brokers) in revalidatieteams voor personen met CP. De aanbevelingen zijn naar de dagelijkse praktijk vertaald door de uitwisseling van kennis en ervaring in het netwerk. Implementatie van de aanbevelingen in de praktijk wordt in het netwerk begeleid en implementatie-ervaringen worden uitgewisseld (zie http://www.cp-research.nl). In april 2014 is door BOSK, De Hoogstraat Revalidatie en de afdeling revalidatiegeneeskunde van het VUmc, de onafhankelijke stichting CP-Net opgericht (zie http://www.cp-net.nl). Inmiddels hebben 27 multidisciplinaire revalidatieteams verbonden aan revalidatiegeneeskundige afdelingen zich aangesloten. Het is de bedoeling de nieuwe aanbevelingen in de richtlijn opnieuw te vertalen naar de dagelijkse praktijk en via CP-Net de implementatie te ondersteunen. Daarnaast zal er aandacht besteed worden aan de nieuwe aanbevelingen via scholing voor revalidatieartsen in opleiding (CP werkgroep van de VRA), en het D-ACD congres (zie http://www.dutch-acd.nl). Financiële ondersteuning moet aangevraagd worden om verdere implementatie activiteiten te bekostigen.

 

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA 2006) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Vereniging van en voor mensen met een aangeboren lichamelijke handicap  (BOSK). De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse en prioritering zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld (zeven revisies en drie nieuwe uitgangsvragen). Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Als eerste werden de searches voor de afzonderlijke modules op hoofdlijnen geactualiseerd voor de periode vanaf 2006. Hierbij werden de searches van de oude richtlijn herhaald, waarbij met sensitieve zoekfilters werd gelimiteerd op systematische reviews en/of gerandomiseerde klinische studies. Ook is er nog een algemene search gedaan naar systematische reviews in Medline en de Cochrane Library. De resultaten van deze searches zijn gebruikt bij het bepalen van de noodzaak tot revisie en de prioritering. Een overzicht van de zoekstrategieën per module zijn te vinden in de zoekverantwoording oriënterende search Revisie - actualisatie per module in desbetreffend aanverwant.

 

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategieën en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)    Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (WHO Handbook for guideline development). 

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B)    Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

C)    Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten.

Bij dit type vraagstelling kan GRADE noch de EBRO-methode worden gebruikt. Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaatkims@demedischspecialist.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek staat in de aanverwant ‘Kennislacunes’.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.