Krachttraining
Uitgangsvraag
Welke trainingsinterventies zijn er om mobiliteit bij kinderen met CP te verbeteren?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Pas bij kinderen met CP (GMFCS I–IV, alle subtypes) mobiliteits-training toe waarbij concrete haalbare doelen worden gesteld op activiteiten-of participatie-niveau, en waarbij activiteiten worden geoefend in een voor het kind relevante context.
Aanbeveling 2
Pas bij kinderen met CP (GMFCS I-IV) looptraining op een gewone ondergrond (met of zonder loophulpmiddel) toe om loopsnelheid en loopafstand te vergroten. Oefen het lopen zoveel mogelijk in een voor het kind relevante context en terrein.
Overweeg loopbandtraining (GMFCS I-III) toe te passen als dat de dosis van de looptraining verhoogt.
Aanbeveling 3
Pas doelgerichte activiteit-specifieke training toe voor het verbeteren van grof-motorische vaardigheden, waarbij de activiteit wordt geoefend in een voor het kind relevante context.
Overweeg HABIT-ILE (GMFCS I–IV) training te geven.
Overweeg context-gerichte interventie (aanpassingen van omgevingsfactoren) of kind-gerichte (aanpassingen van kind-gerelateerde factoren), afhankelijk van een analyse van de problemen van het individuele kind.
Stel samen met het kind en ouders specifieke en haalbare doelen op.
Houd bij de selectie van interventies rekening met de leeftijd van het kind, en met voorkeuren en mogelijkheden van kind en gezin.
Aanbeveling 4
Stel doelen op basis van wat het kind en gezin belangrijk vinden
• Doelen zijn geformuleerd op activiteiten- of participatieniveau en moeten haalbaar en meetbaar zijn
• Schrijf de doelen uit en geef deze mee aan kind en ouders
• Meet doelen aan het begin en bij afronding van de interventie met kind en ouders
Voer een activiteitanalyse uit om de factoren te bepalen die het bereiken van het doel belemmeren of kunnen bevorderen
• Observeer het kind terwijl het de activiteit/doel uitvoert om de specifieke vaardigheden of belemmeringen te bepalen die het bereiken van het doel in de weg staan.
Oefen functioneel en rechtstreeks gericht op de door het kind gekozen doelen
• Laat het kind actief oefenen met de activiteit die het wil bereiken. De benadering is in principe 'hands-off', zodat het kind de kans krijgt actief en zelfstandig oplossingen te vinden
• Geef gerichte feedback bij de uitvoering van de activiteit
• Als het doel is onderverdeeld in deelactiviteitoefeningen, moet de interventie worden gevolgd door het oefenen van het doel in zijn geheel zodra het kind daar klaar voor is.
Zorg dat de interventie plezierig en motiverend is voor het kind
Oefen in de voor het kind en voor het doel relevante context
• Oefen context-specifiek, zoals thuis in de leefomgeving, zodat overdracht naar het dagelijks leven optimaal plaatsvindt.
• Als dit niet mogelijk is, zorg er dan voor dat de oefening plaatsvindt in een omgeving die zoveel mogelijk lijkt op het echte leven.
• Geef aanbevelingen om thuis te oefenen schriftelijk of met plaatjes.
Zorg dat ouders een rol hebben in de interventie
Ondersteun ouders door te zorgen voor:
• Educatie, coaching en informatie om ouders te ondersteunen actief betrokken te zijn bij de interventie, inclusief het aanmoedigen van autonomie, probleemoplossing en het activiteitgericht oefenen van doelen.
• Een, in overleg met ouders afgestemd, gestructureerd thuisprogramma, waarbij de door het kind gekozen doelen worden geoefend.
• Voortdurende evaluatie en ondersteuning van kind en gezin.
Zorg dat kinderen, jongeren en ouders in het hele proces de besluitvormers zijn
• Faciliteer gezinnen door hen te voorzien van actuele kennis en informatie, zodat zij weloverwogen beslissingen kunnen nemen over de beste interventie voor hun kind.
• Zorg dat ouders nauw betrokken zijn en blijven.
• Stem aanbevelingen voor een interventie af op de functionele mogelijkheden en het potentieel van het kind.
• Houd voor timing en inhoud van interventies rekening met individuele factoren, zoals leeftijd, vaardigheidsniveau, hulpbronnen, en individuele voorkeuren van het kind en het gezin.
• Raad alleen haalbare, aanvaardbare en effectieve interventies aan, en voer alleen haalbare, aanvaardbare en effectieve interventies uit.
Zorg dat de dosis van oefenen voldoende is om functionele doelen te bereiken
• Zorg bij het plannen van interventies, waaronder face-to-face therapie en thuis oefenen, dat een optimale dosis kan worden bereikt.
• Neem bij het plannen van de interventie mee dat de optimale dosis kan variëren afhankelijk van het kind, de complexiteit van het doel, het gekozen type interventie en de context/middelen.
Gebruik een interdisciplinaire teambenadering (met het kind en het gezin als teamleden) om doelen en interventieplan vast te stellen
Overwegingen
Voor deze module is gebruik gemaakt van de in 2021 verschenen International Clinical Practice Guideline for interventions to improve physical function for children and young people with cerebral palsy (Jackman et al, 2021). Deze internationale richtlijn is tot stand gekomen in een internationale samenwerking waarbij ook collega’s uit Nederland waren betrokken. Bovendien waren naast onderzoekers en specialisten in de CP-zorg ook ouders en mensen met CP zelf betrokken in de werkgroep die de internationale richtlijn ontwikkelden.
Voor de Nederlandse context is geen reden af te wijken van de aanbevelingen in deze internationale richtlijn, aangezien de context niet verschilt van de context van de wetenschappelijke literatuur en overwegingen die bij de totstandkoming van de internationale richtlijn zijn mee genomen. Bovendien is de internationale richtlijn gericht op de ICF-domeinen Activiteit en Participatie, en sluit daarmee naadloos aan bij de doelstellingen van de Nederlandse richtlijn.
Aanbeveling 1: Mobiliteit - algemeen
Rationale van aanbeveling 1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Van de vier evidence-based onderdelen in de ‘International Clinical Practice Guideline for interventions to improve physical function for children and young people with cerebral palsy’ (Jackman et al, 2021) richt één onderdeel zich op mobiliteit. Deze bestaat uit één overkoepelende aanbeveling en twee specifiekere aanbevelingen voor specifiekere aspecten van mobiliteit. De overkoepelende aanbeveling focust op verbetering van mobiliteit in het algemeen. Hierin wordt training aanbevolen vanuit een doelgerichte benadering, met focus op oefenen van hele taken in een relevante ‘real-life’ context. Op basis van de kwaliteit van de evidentie is dit gepresenteerd als een sterke aanbeveling omdat er grote zekerheid is van schade bij geen interventie.
Aanbeveling 2: Loopsnelheid en loopafstand
De eerste specifieke aanbeveling focust op loopsnelheid en loopduur.
Rationale van aanbeveling 2: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Voor verbetering van de loopsnelheid en -afstand voor kinderen en jongeren met CP GMFCS I-III, wordt aanbevolen vooral te oefenen met het lopen zelf. Loopbandtraining kan de dosis van looptraining verhogen, indien deze apparatuur beschikbaar is.
Algemene mobiliteitstraining op een gewone ondergrond en zit-sta-training kunnen de loopsnelheid en -afstand verbeteren. Deze interventies moeten worden aangevuld met loopoefeningen in een voor het kind relevante context en terrein.
Voor kinderen en jongeren ingedeeld in GMFCS niveau IV en V is oefenen van lopen op een gewone ondergrond effectiever dan loopbandtraining met gedeeltelijke gewichts-ondersteuning voor het verbeteren van de loopafstand, maar beide behandelingen bieden de ervaring van lopen en zullen niet leiden tot zelfstandig lopen. Voor kinderen en jongeren GMFCS IV en V zou de ervaring van lopen eerder een doel van welbevinden en inclusie kunnen zijn dan een doel van functionele mobiliteit. Desondanks kan gedeeltelijke lichaamsgewicht-ondersteunde loopbandtraining leiden tot betere vaardigheden in transfers.
Deze interventies worden aanbevolen boven ‘geen training’ of interventies gericht op lichaamsfuncties en –structuur.
Aanbeveling 3: Grof-motorisch functioneren
De tweede specifieke aanbeveling focust op grof-motorisch functioneren.
Rationale van aanbeveling 3: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Voor verbetering van de grove motoriek van kinderen en jongeren GMFCS-niveaus I-IV, wordt doelgerichte activiteit-specifieke training aanbevolen, waarbij concrete haalbare doelen worden gesteld op activiteiten-of participatie-niveau, en waarbij de gehele activiteit wordt geoefend in een voor het kind relevante context. Deeltaken kunnen worden geoefend als eerste stap naar het oefenen van de gehele activiteit, op basis van een gerichte activiteitanalyse van (deel)activiteiten die in de doelen zijn geformuleerd.
Ook HABIT-ILE (intensief trainingsprogramma met een combinatie van arm- en handvaardigheden en looptraining) en contextgerichte therapie kunnen worden toegepast voor het verbeteren van grove motorische vaardigheden van kinderen en jongeren GMFCS I-IV.
Voor kinderen en jongeren met CP GMFCS-niveau IV moet onafhankelijke mobiliteit gericht zijn op hulpmiddelen zoals een (elektrische) rolstoel die het effectief en efficiënt bereiken van doelen ondersteunt, in plaats van op algemene grof-motorische vaardigheden. Voor kinderen en jongeren op de GMFCS-niveaus III-V wordt aanbevolen functionele doelen aan te pakken in combinatie met apparatuur, technologie en omgevingsaanpassingen om onafhankelijkheid, inclusie en snelheid van activiteitvervulling te maximaliseren, en het energieverbruik voor het kind en de belasting voor verzorgers te verminderen.
Voor alle kinderen geldt dat samen met het kind en ouders specifieke en haalbare doelen moeten worden gesteld, en dat deze direct als activiteit worden geoefend in een voor het kind relevante context.
Deze interventies worden aanbevolen boven ‘geen training’ of interventies gericht op lichaamsfuncties en –structuur.
Aanbeveling 4: Good practice aanbevelingen
Rationale van aanbeveling 4: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De good practice aanbevelingen zijn uitgewerkt op basis van de evidence-based aanbevelingen. Hierbij zijn de internationale good practice aanbevelingen overgenomen op basis van de Nederlandse ethische normen en waarden, passende binnen de nationale gezondheidszorg en regelgeving. De onderbouwing van de good practice aanbevelingen zijn in bijlage I opgenomen.
Onderbouwing
Achtergrond
Het verbeteren van de mobiliteit (wandelen, lopen, rolstoel rijden, fietsen, transfers, etc) is een belangrijk doel in de revalidatie van kinderen met een unilaterale en bilaterale CP, relevant voor alle leeftijden. Waarbij diverse vraagstukken spelen, zoals wel of geen ondersteunende hulpmiddelen, wel of geen (trainings)interventie, welk type interventie of training, dosering en frequentie van de interventie, en hoe relevant is de context waar geoefend wordt? Maar ook vraagstukken als focus van de interventie (o.a. kwaliteit, kracht, power, snelheid) en vraagstukken over de vorm van interventies (bijv face-to-face of telerevalidatie met coaching). Hieraan gekoppeld ligt er een vraagstuk in de keuze van uitkomstmaten die nodig zijn om de trainingsinterventies op het gebied van mobiliteit te kunnen selecteren.
Deze module richt zich op de vraag:
- ‘Hoe kunnen trainingsinterventies die bedoeld zijn om mobiliteit bij kinderen met CP te verbeteren het beste worden vormgegeven’.
Daarbij wordt ook een set van relevante uitkomstmaten beschreven om de mobiliteit in kaart te brengen en een keuze te kunnen maken voor een type interventie.
Conclusies
Conclusions were shown in Appendix S7 from Jackman (2021).
Samenvatting literatuur
Description of studies
Jackman et al (2021) described an international clinical practice guideline for interventions to improve physical function for children and young people with cerebral palsy. A technical panel comprising clinician researchers and methodologists trained in Cochrane and GRADE approaches developed the guideline. A systematic literature search was performed in several databases as described before under Search and select (Methods). The guideline resulted in 13 recommendations, from which four were evidence-based and graded and nine were ungraded good-practice recommendations. In order to answer the clinical question of this module, only the evidence and recommendations for functional mobility were extracted.
Results and level of evidence
The results from the effects of interventions to improve mobility function are shown in Appendix S7 from the guideline of Jackman et al (2021). These results have led to the following evidence-based practice recommendations, as shown in table 2.
Table 2. Evidence-based practice recommendations for interventions to improve mobility function (table 2 extracted from Jackman (2021)).
|
Recommendation |
|
To improve mobility in children and young people with CP (GMFCS I–IV, all motor subtypes) we recommend mobility training using a goal-directed approach, with a focus of practice within a real-life context, compared with no intervention. |
|
To improve walking speed and endurance in children and young people with CP, we suggest overground training (with or without a walker) (GMFCS I–IV), treadmill training (GMFCS I–III), and HABIT-ILE (GMFCS I–IV), compared with no intervention OR body functions and structure intervention. |
|
To improve functional mobility goals and balance in children and young people with CP, we suggest goal-directed training (GMFCS I–III) and HABIT-ILE (GMFCS I– IV), compared with no intervention OR body functions and structure intervention. To improve gross motor function in children and young people with CP (GMFCS I– IV), we suggest either altering environmental factors (e.g., ‘context focused’) OR child-focused therapy (i.e., treatments that alter child-related factors). We suggest clinicians consider the child’s age, ability, and child/family preferences and tolerance of adjunctive interventions when selecting interventions. |
Level of evidence of the literature
Jackman et al (2021) assessed the quality of the studies by the revised A Measurement Tool to Assess systematic reviews (AMSTAR 2) for systematic revies and by the Cochrane Risk of Bias-2 (RoB 2) for randomized controlled trials and is shown in Appendix S1 of Jackman (2021).
Zoeken en selecteren
The guideline development group did not perform a systematic review of the literature, since a systematic review of the literature was performed recently by an international group of experts, published as the International Practice Guideline Interventions to Improve Physical Function for Children and Young People with Cerebral Palsy (Jackman et al, 2021). A technical panel comprising clinician-researchers and methodologists trained in Cochrane and GRADE approaches had oversight of the technical process of development. Wide international consultation was conducted at every stage of the guideline development with key stakeholders. Stakeholders included parents and consumers, specialist clinicians and researchers (n>600) in three continents, and an international panel from high-, middle-, and low income contexts. Using the GRADE Evidence to Decision framework recommendations were made by a multidisciplinary panel that included consumers and clinicians.
They aimed to answer the following question: Which interventions improve daily functioning, encompassing goals within the ‘activity’ and ‘participation’ domains of the ICF in children and young people with cerebral palsy? For the present module the guideline development group focused on the evidence and recommendations for functional mobility (including transfers).
| P: | Children and young people (2-18 yrs) with cerebral palsy (CP) |
| I: | Interventions that improve mobility function |
| C: | Any |
| O: |
Mobility general (Gross Motor Function Measure (GMFM), Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), Functional independence measure for children (WeeFIM), ABILCO-KIDS); Walking Speed (Timed Up & Go test (TUG), 10 meter walk test); Walking distance (6-minute walk test); Gross Motor Function (Gross Motor Function Measure (GMFM), Sit-to-stand-test, Berg Balance Scale, Pediatric Balance Scale, Functional Forward Reach Test). |
Relevant outcome measures
The technical panel of Jackman (2021) did not distinguish between critical and important outcome measures, but determined a hierarchy of importance, including minimally clinically patient important differences (MCID), as follows:
Mobility (general)
- GMFM: Dimension D measures participant’s standing capacity and dimension E measures participant’s walking, running and jumping capacity. Range 0 – 100 (percentage). MCID in table 1.
Table 1. Minimum change scores needed on outcome tools for MCID of medium (0.5) or large (0.8) effect size, by Gross Motor Function Classification System (GMFCS) level and overall (table III extracted from appendix S5 from Jackman (2021)).
Outcome tool
GMFCS I (n=40)
GMFCS II (n=96)
GMFCS III (n=55)
Overall (n=292)
MCID medium (0Er5)
MCID large (0.8)
MCID medium (0.5)
MCID large (0.8)
MCID medium (0.5)
MCID large (0.8)
MCID medium (0.5)
MCID large (0.8)
GMFM Dimension D
2.4
3.8
3.3
5.3
1.5
2.4
1.2
1.8
GMFM Dimension E
4.0
6.5
2.8
4.5
1.8
3.0
1.6
2.6
GMFM-66
1.7
2.7
1.0
1.5
0.7
1.2
0.8
1.3
- PEDI: Parent report of child’s capability and performance within domains of self-care, mobility and social participation. Scaled score range 0-100. MCID of approximately 11% for functional skills or caregiver assistance domains represent clinically meaningful change.
- WeeFIM: Measures a participant’s level of independence in carrying out day to day tasks in the domains of self-care, mobility and cognition. Range 18 to 126. Change scores of 1.58–3.50 points (4.5–10%) may be clinically relevant.
- ABILCO-KIDS questionnaire: Parent rating of ability to mobilize in 10 specific functional situations. Logits range –5 to +5. Higher is better. MCID unclear.
Mobility (walking speed)
- TUG: Measures participant’s speed at which they are able to transition from sitting to standing, walk 3 meters, then return to their original sitting position. Score is time in seconds.
- 10 meter walk test: Test of how quickly participant can walk over a 10m distance. Score is time in seconds. MCID for GMFCS I = 1.7; GMFCS II = 4.3; GMFCS III = 17.7. Unclear Reliablity.
Mobility (walking distance)
- 6 minute walk test: Test of distance participant able to walk within 6 minutes. Score is distance in meters. Reliability of test has been determined. MCID (95% CI) was 61.9, 64.0, and 47.4m for the 6MWT within GMFCS Levels I, II, and III respectively
Mobility (gross motor function)
- GMFM: Dimension D measures participant’s standing ability and dimension E measures participants walking, running and jumping. Range 0 – 100 (percentage). MCID in table 1.
- Five times sit-to-stand test: Measure of how quickly participant is able to move from sitting to standing. Score is time in seconds. Reliability determined by Kumban et al (2013)37. MCID is unclear.
- Berg Balance Scale: Measure of participant’s ability to balance during 14 tasks (eg. Sitting, standing, transferring, reaching). Range 0 to 56. Validity and reliability determined in CP.
- Pediatric Balance Scale: Measure of participant’s ability to balance across 14 tasks. Range 0 to 56. Perceived changes in balance ability were consistent with changes in PBS scores of 10 or more points. MCID was 5.83 for BPS total score.
- Functional Forward Reach Test: Measures participants ability to balance whilst standing and reaching forwards. Score is distance in cm. MCID unclear.
Search and select (Methods)
Jackman et al (2021) searched within the databases CINAHL, Embase, and MEDLINE with relevant search terms until November 2018 and was updated in May 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. Three systematic reviews inclusive of randomized trials, 30 randomized trials, and five before–after studies were included in the international guideline. In order to answer the question of this module, only the systematic reviews inclusive of randomized trials and randomized trials concerning interventions improving functional mobility were extracted (Booth, 2018; Chiu, 2020; Bar-Haim, 2010; Bleyenheuft, 2015; Bleyenheuft, 2017; Chrysagis, 2012; Choi, 2011; Crompton, 2007; Emara, 2016; Gharib, 2011; Grecco, 2013; Ketelaar, 2001; Kruijsen-Terpstra, 2015; Kumban, 2013; Kwon, 2016; Law, 2011; Liao, 2007; Lee, 2015; Peungsuwan, 2017; Salem, 2009; Su, 2013; Swe, 2015; Willoughby, 2010).
The GRADE Evidence to Decision framework was used to develop recommendations, considering the balance of benefits and harms, certainty of evidence, patients’ values and preferences, resources, equity, acceptability, and feasibility. The guideline multidisciplinary panel, which included consumers, clinicians, and technical methodologists, considered evidence and other information in relation to each of these Evidence to Decision criteria to decide on the direction (for or against an intervention) and the strength (strong or conditional) of each recommendation.
The multidisciplinary panel drafted good practice recommendations for questions outside the scope of the systematic review, following the GRADE approach for ungraded recommendations. The panel based these recommendations on their consensus views of currently accepted ethical and healthcare standards for children and young people
with CP. These were reported separately.
Results
Jackman et al (2021) included two systematic reviews and 21 RCTs concerning interventions improving mobility function. Important study characteristics and results are summarized in appendix S1 of Jackman et al (2021).
Referenties
- Jackman, M., Sakzewski, L., Morgan, C., Boyd, R. N., Brennan, S. E., Langdon, K., Toovey, R. A. M., Greaves, S., Thorley, M., & Novak, I. (2022). Interventions to improve physical function for children and young people with cerebral palsy: international clinical practice guideline. Developmental medicine and child neurology, 64(5), 536-549. https://doi.org/10.1111/dmcn.15055
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-08-2024
Laatst geautoriseerd : 09-08-2024
Geplande herbeoordeling : 01-05-2025
Autorisatie Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen onder voorbehoud van goedkeuring door de ALV.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers en ervaringsdeskundigen van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met cerebrale parese.
Werkgroep
- Prof. dr. A.I. Buizer, (kinder)revalidatiearts, VRA
- Dr. M.W. Alsem, (kinder)revalidatiearts, VRA
- Dr. M.J. Nederhand, (kinder)revalidatiearts , VRA
- Drs. R.A. van Stralen, orthopedisch chirurg, NOV
- Prof. dr. R.J. Vermeulen, (kinder)neuroloog, NVN
- Dr. K.M. Slot, (kinder)neurochirurg, NVvN
- Dr. M.C. Obdeijn, plastisch chirurg, NVPC
- Dr. E.A.A. Rameckers, onderzoeker en kinderfysiotherapeut, KNGF/NVFK
- Dr. P.B.M. Aarts, onderzoeker en ergotherapeut, EN
- Dr. M. Ketelaar, senior onderzoeker, persoonlijke titel
- Drs. M.G. van Driel-Boerrigter, voorzitter, CP Nederland
- Ing. E.P.E. Beije, bestuurslid en penningmeester, CP Nederland
Klankbordgroep
- Dr. C.J.I. Raats, CP-Net
- Dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg
- Dr. J. Verhof, plastisch chirurg en handchirurg
- Drs. T. Tempelman, plastisch chirurg
Met ondersteuning van
- Dr. M. den Ouden – Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. F. Ham, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L. van Wijngaarden, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. Oostendorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
Prof. dr. A.I. Buizer
|
(Kinder)revalidatiearts |
Voorzitter bestuur Dutch Academy of Childhood Disability (DACD) |
* MegaMuscle: observationeel onderzoek naar effecten van interventies op spiereigenschappen bij cerebrale parese. Deels gefinancierd door onderzoeksinstituut Amsterdam Movement Sciences, deels door liefdadigheids-fondsen: Johanna Kinderfonds, en Phelps Stichting voo Spasticy (niet-commercieel). Betrokken als Projectleider. * Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over cerebrale parese, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen. * Financiering aangevraagd bij BeNeFIT voor een studie naar SDR vs ITB bij niet-ambulante kinderen met CP (nog niet toegekend). * Betrokkenheid Power2Walk studie. |
Geen restricties. |
|
Dr. M.W. Alsem
|
(Kinder)revalidaitearts UMC Utrecht |
* Co-editor tijdschrift Child: Care, Health and Development (betaald) |
* ZonMW: Bestendig op weg naar (t)huis * Betrokken geweest bij ontwikkeling Kwaliteitsstandaard Psychosociale zorg in de kinderrevalidatie |
Geen restricties. |
|
Dr. M.J. Nederhand
|
* (Kinder)revalidatiearts 0.8: Roessingh, Centrum voor Revalidatie |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Drs. R.A. van Stralen
|
Orthopedisch chirurg in het ErasmusMC. |
Geen. |
* Financiering toegekend van de for Wishdom foundation (restricted grant) voor 2 studies, getiteld 'Guided growth van het proximale femur bij kinderen met CP'. Betrokken als projectleider samen met Jaap Tolk. * Toename van eigen expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. * Vernieuwde aanpak van eigen organisatie. * Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. |
Geen restricties. |
|
Prof. dr. R.J. Vermeulen
|
* (Kinder)neuroloog bij Academisch ziekenhuis Maastricht. |
Geen. |
* Revalidatie NL - Iunilaterale cerebrale parese, functionele electrische stimulatie, verbeteren van lopen. Betrokken als projectleider.. * Stchting Vooruit -Behandeling van dystonie bij kinderen. Betrokken als projectleider. * Stichting Janivo - Behandeling van dystonie bij kinderen. Geen projectleider. * Lid van de "general management committee" van de European academy of child hood disability (EACD). Wij hebben richtlijn ontwikkeling maar classificatie van visuele stoornissen gesponsort. * Aanwezig bij gebruikersdag voor professionals die werken met baclofen pompen (2-12-2022), gefinancierd door NVN (zonder invloed van MEdtronic op de presentaties), vergoeding voor tijd aan het ziekenhuis. * Betrokkenheid Power2Walk studie. |
Geen restricties. |
|
Dr. K.M. Slot
|
(Kinder)neurochirurg Amsterdam UMC. |
Geen. |
* Financiering aangevraagd bij BeNeFIT voor een studie naar SDR vs ITB bij niet-ambulante kinderen met CP (nog niet toegekend). |
Geen restricties. |
|
Dr. M.C. Obdeijn
|
Plastisch chirurg in het Amsterdam UMC. |
* Opleider * Lid van het Concillium Plastico Chirurgicum (onbetaald). *Lid van Raad Opleidingen (onbetaald). |
Door deel te nemen aan de richtlijn commissie kan mijn reputatie en bekendheid als ervaren CP chirurg toenemen. |
Geen restricties. |
|
Dr. E.A.A. Rameckers
|
Senior onderzoeker en kinderfysiotherapeut Adelante revalidatie, Hasselt universiteit 25%. |
* Werkzaam Universiteit Maastricht (betaald). * Senior onderzoeker Adelante kenniscentrum (betaald). |
* Projectleider bij veel kinderrevalidatieprojecten: Wij wheelen mee, Power2walk, klaar om te eten, Promis studie. * Ik ben co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over cerebrale parese, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen. |
Geen restricties. |
|
Dr. P.B.M. Aarts
|
(Pre-pensioen) als hoofd unit Kinderrevalidatie van de Sint Maartenskliniek. |
* Voorzitter bestuur stichting CP net (onbetaald). * Senior onderzoeker bij 3 nog lopende promotieonderzoeken (onbetaald). *Scholing (betaald vanuit VOF EDUTIVEAA). |
Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over arm-hand diagnostiek en behandeling bij kinderen met cerebrale parese, waarvan er mogelijk iets in de richtlijn genoemd wordt. |
Geen restricties. |
|
Dr. M. Ketelaar
|
Senior onderzoeker |
Bestuurslid CP-Net (onbetaald). |
* Projectleider diverse studies bij kinderen en jongeren met CP. * Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over CP, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen (gefinancierd door ‘neutrale’ subsidiegevers, zoals ZonMw). * Lid van Committee Education and Training van de European Academy of Childhood Disability (EACD). |
Geen restricties. |
|
Drs. M.G. van Driel-Boerrigter |
* Voorzitter van CP Nederland (onbezoldigd) |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Ing. E.P.E. Beije
|
–Penningmeester bij CP-Nederland (onbetaald). |
Geen. |
* Zoon 10 jaar heeft CP.
|
Geen restricties. |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Dr. C.J.I. Raats |
Projectcoördinator, Stichting CP-Net. |
Zelfstandig adviseur/ trainer/ projectleider (ZZP) op het gebied van kwaliteit van zorg en patiëntgerichte zorg voor diverse opdrachtgevers, zoals zorginstellingen, patiëntenorganisaties, beroepsorganisaties, brancheorganisaties, kennisinstituten. |
Stichting CP-Net houdt zich o.a. bezig met de implementatie van de richtlijn CP. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging CP Nederland in de werkgroep uit te nodigen. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop Waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Krachttraining |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met cerebrale parese. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA, 2018) op noodzaak tot revisie aan de hand van een onderhoudsplan die in 2021 is opgesteld voor deze richtlijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door CP-Nederland, CP-Net, EN, KNGF/NVFK, NOV, NVD, NVK, NVLF, NVPC, RN, en VRA via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Aangezien deze richtlijn een niet veelvoorkomende heterogene aandoening betreft, en tevens behandelingen beschrijft die voor een selecte groep van deze populatie van toepassing is, betreffen de geïncludeerde studies vaak onvoldoende power. Bij de beoordeling van de bewijskracht is er daarom in veel gevallen gedowngraded voor imprecisie (tot GRADE low of very low). Hiermee kunnen literatuurconclusies geen duidelijke richting geven aan de besluitvorming. In het kader van passend bewijs is de werkgroep van mening dat dit GRADE low in veel gevallen de sterkste evidentie is in deze richtlijn.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.