Intrathecale baclofen
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van intrathecale baclofen (ITB) bij kinderen met Cerebrale Parese?
Aanbeveling
Overweeg intrathecale baclofen behandeling ter verbetering van individuele doelen met name op het gebied van persoonlijke verzorging bij patiënten met een ernstige spastische en dyskinetische CP (GMFCS IV of V).
Overweeg een proefbehandeling met intrathecale baclofen als onderdeel van de besluitvorming voor een definitieve pomp bij patiënten met ernstige spastische CP.
Wees terughoudend met de proefbehandeling bij kinderen met een dyskinetische CP wegens de zeer frequente complicaties bij de deze groep en de noodzaak tot een langere registratie door de grote variabiliteit van de klachten.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Uit de literatuursamenvatting blijkt dat behandeling met intrathecale baclofen in vergelijking met standaardzorg een klinisch relevant voordeel oplevert wanneer gekeken wordt naar de cruciale uitkomstmaat individuele problemen. Dit betroffen problemen op stoornis niveau (pijn en slaap), op het gebied van mobiliteit (zitten, wisselen van positie, voortbewegen en arm en hand functie) en op het gebied van omgevingsfactoren (verzorging door anderen). Belangrijk zijn de complicaties van de ITB-pomp. Het risico op een complicatie wordt geschat op 5%, waarbij ongeveer 1/3 van de complicaties infecties betreffen (Nuru, 2022). Bij het volgen van de GRADE systematiek wordt de bewijskracht voor deze conclusie als laag beoordeeld vanwege beperkingen in de studieopzet (lage deelnemersaantallen) en brede betrouwbaarheidsintervallen.
De lage deelnemersaantallen worden veroorzaakt doordat deze behandeling voor een selecte patiëntengroep ingezet kan worden. In de GRADE systematiek wordt er in deze gevallen niet minder streng omgegaan met de beoordeling van het domein imprecisie. De werkgroep is van mening dat, ondanks de lage patiëntaantallen, er voldoende bewijs is om te stellen dat de behandeling met intrathecale baclofen positief is, in vergelijk met standaardzorg. Zo werd er bijvoorbeeld een klinisch relevant effect gevonden op de cruciale uitkomstmaat individuele problemen, maar ook op de belangrijke uitkomstmaat spasticiteit. Het effect op dystonie was echter niet klinisch relevant. De overall bewijskracht van de literatuurconclusies is laag, waarmee er middels de GRADE systematiek geen duidelijke richting gegeven kan worden aan de besluitvorming. Aangezien de werkgroep van mening is dat dit de sterkste evidentie is die we voor deze zeldzame ziekte (en behandeling) kunnen krijgen, hecht de werkgroep wel veel waarde aan de gevonden effecten in de literatuur (in het voordeel van de interventie intrathecale baclofen).
Bij kinderen met ernstige spasticiteit of dystonie treden regelmatig grote problemen op met verzorging. De beschikbare orale medicatie is zeer matig effectief en heeft veel bijwerkingen. Intrathecale baclofen heeft een duidelijk effect op spasticiteit zowel in experimentele setting als in een klinische setting, blijkt uit ervaring van de werkgroep. De evidentie voor het effect op klinisch relevante uitkomsten is laag door de opzet van de studies en de lage aantallen patiënten in deze studies. De lage aantallen zijn goed te verklaren door de lage incidentie van de ernstige vormen van cerebrale parese. De potentiele complicaties na ITB-plaatsing zijn infecties (oppervlakkige infecties, pompinfecties, meningitis) en dysfunctie van de pomp/katheter. Hierbij kunnen ernstige baclofen onttrekkingsverschijnselen ontstaan.
Voor de ernstige verzorgingsproblemen van kinderen met spastische en dystone cerebrale parese zijn geen effectieve behandelingen beschikbaar en vormt de intrathecale baclofen behandeling een potentieel bruikbaar initiatief. Bij veel kinderen met een dyskinetische CP is mogelijk enige spasiticteit aanwezig, echter in de IDYS studie zijn (na 3 maanden) geen effecten gevonden op spasticiteitsmaten (publicatie Annals of neurology).
Met name voor spastische cerebrale parese kan het effect van een proefbehandeling gebruikt worden om een reële inschatting te maken van het te verwachten effect van de behandeling. Hierbij kan nog in overweging worden genomen dat indien spasticiteit in de armen leidt tot klinische problemen, ITB de voorkeur heeft boven selectieve rhizotomie van de lumbale wortels. Voor de zorgvuldige afweging om een intrathecale baclofen behandeling te starten is een multidisciplinair team een vereiste.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het is van groot belang de beslissing voor een interventie als de intrathecale baclofenpomp te nemen in een “Samen Belissen” model. Hierbij is het zeer belangrijk om niet alleen patiënt en familie mee te nemen in de besluitvorming, maar ook betrokken paramedici. Het formuleren van reële doelen is een gezamenlijke inspanning van behandelaars en patiënt met zijn/haar verzorgers.
Belangrijk is ook om de belasting van de ITB-therapie te bespreken, namelijk het periodiek vullen van de pomp en het eventuele risico op revisie van de pomp bij malfunctie en/of infectie. Voor patiënten met een dyskinetische cerebrale parese is een proefbehandeling erg belastend omdat de dystonie per dag fluctueerd waardoor een langere observatieperiode met een externe pomp noodzakelijk is. De catheter voor de proefbehandeling heeft een minder goede (definitieve) afdichting dan de definitieve catheter omdat na de proefbehandeling de catheter goed verwijderd moet kunnen worden. Door de grote beweeglijkheid van de dyskinetische patiënten en de duur van de verlengde proefbehandeling zijn complicaties van een liquor hypotensie syndroom en infectie frequent. Hierdoor kan overwogen worden om bij deze patiënten de proefbehandeling achterwege te laten indien de doelen reëel geacht worden, zoals (vergemakkelijken van) verzorging.
Kosten (middelenbeslag)
Op grond van de beschikbare data zijn er beperkte aanwijzingen dat de behandeling van een ernstige spastische cerebrale parese kosteneffectief is met een intrathecale baclofenpomp (Shih, 2018). Ook zijn er aanwijzingen dat een verbetering van kwaliteit van leven op kan treden als gevolg van de intrathecale baclofen pomp (Vles, 2014). Voor de individuele patiënt kan het verschil liggen in het aantal personen dat nodig is voor hulp bij de verzorging (noodzaak tot verzorging door twee personen bij hoge spanning, en mogelijk één persoon bij duidelijke afname van de spanning). De beschreven problemen maken duidelijk dat er sprake moet zijn van een individuele afweging waarbij persoonlijke aspecten/problemen moeten worden meegenomen. Hierbij lijken op grond van de studies verzorgingsproblemen het meest belangrijk om wel of niet te kiezen voor een behandeling met intrathecale baclofen. De winst die verwacht kan worden is 1) voor de patiënt van kwalitatief belang, minder kracht nodig om patiënt in een geschikte houding voor de verzorging te brengen en 2) afname van tijd die nodig is voor de verzorging en het aantal personen dat nodig is voor de individuele verzorging.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In de studie van Vles (2014) is gekeken naar de aanvaardbaarheid van de therapie bij ouders en verzorgers (Vles, 2014). Hierbij werd gebruik gemaakt van de vraag aan verzorgers of ze opnieuw voor een pomp zouden kiezen. Een formele procesevaluatie heeft nooit plaatsgevonden
Een bezwaar kan zijn dat ITB-pompen maar in 2 centra in Nederland bij kinderen worden geïmplementeerd. De aantallen zijn echter klein dus meer centra is op grond van aantallen niet wenselijk. Bovendien bestaat er de mogelijkheid om de pompen op locatie te laten vullen door een externe partner.
De behandeling is voor kinderen met een indicatie is niet altijd mogelijk, bijvoorbeeld door geringe grootte van het kind waardoor de pomp niet past of omdat ouders zich niet kunnen committeren aan de frequente controles die inbreuk hebben op het dagelijkse leven. Gezien de complexiteit en noodzaak voor inroep van hulp is de mogelijkheid tot telefonische communicatie noodzakelijk. Een ernstige taalbarrière bij de verzorgers is een contra-indicatie voor het starten van een dergelijke intensieve behandeling.
Omdat het een 24-uurs zorg betreft, is een toegewijd team nodig. Zowel voor de dagelijkse zorg voor instellenen vullen maar ook voor spoed evaluaties. Voor verzorgers is therapietrouw in de vorm van komen op afspraken essentieel: indien de pomp acuut leeg raakt door niet te komen voor het vullen van de pomp kan een levensbedreigende situatie ontstaan.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De bewijslast voor de behandeling met intrathecale baclofen is laag. Dit heeft grotendeels te maken met de kwaliteit van de uitgevoerde studies en het lage aantal geïncludeerde patiënten. De werkgroep is echter van mening is dat dit de sterkste evidentie is die we voor deze ziekte (en behandeling) kunnen krijgen. Om die reden adviseren wij de intrathecale behandeling te overwegen. Hierbij nadrukkelijk gesteld dat de indicatiestelling voor plaatsing van een intrathecale baclofenpomp dient plaats te vinden in een multidisciplinaire setting teneinde voor- en nadelen van de therapie zorgvuldig te wegen. Deze multidisciplinaire setting bestaat tenminste uit een (kinder)revalidatiearts, -neuroloog, -neurochirurg, -fysiotherapeut en een verpleegkundig specialist of physician assistant.
Onderbouwing
Achtergrond
In de oude richtlijn Spastische Cerebrale Parese (CP) bij kinderen (2015) is bekeken of intrathecale baclofen (ITB) een effect heeft op stoornis niveau (range of motion). Er is echter behoefte aan een advies met betrekking tot verbetering van mobiliteit (zitten, liggen en hand gebruik/dagelijkse verzorging) en het behalen van persoonlijke doelen. Dit is vooral van belang voor kinderen met ernstige CP (GMFCS IV en V) zowel voor spasticiteit als dyskinesie.
Orale medicatie gaat frequent gepaard met systemische bijwerkingen zoals kwijlen en sufheid. Locoregionale therapieën zoals botulinetoxine hebben als nadeel dat ze frequent herhaald moeten worden (vaak onder sedatie) en maar in een beperkte (soms ontoereikende) dosering gegeven kunnen worden. Om deze redenen is ITB een potentiële behandeling voor deze kinderen ter verbetering van mobiliteit en verzorging. ITB is een invasieve en dure therapie en aangezien het in slechts twee centra in Nederland voor kinderen wordt aangeboden, wordt deze therapie niet door alle behandelaars en patiënten als mogelijke behandeloptie gezien.
Conclusies
- Individual problems (critical)
|
Low GRADE |
Intrathecal baclofen may improve individual problems when compared with care as usual in children with cerebral palsy.
Source: Bonouvrié, 2019 |
- Spasticity (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of intrathecal baclofen on spasticity when compared with care as usual in children with cerebral palsy.
Source: Gilmartin, 2000 |
- Dystonia (important)
|
Low GRADE |
Intrathecal baclofen may result in little to no difference in dystonia when compared to placebo in children with cerebral palsy.
Source: Bonouvrié, 2019 |
- Pain (important)
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of intrathecal baclofen on pain when compared with placebo in children with cerebral palsy.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Bonouvrié (2019) described a multicenter randomized controlled trial about the effect of intrathecal baclofen in dyskinetic CP in the Netherlands. Patients were included if 1) diagnosed with dyskinetic CP; 2) gross motor function classification system IV or V; 3) lesions on MRI were present; 4) aged 4-25 years; 5) eligible for intrathecal baclofen treatment using criteria of common practice; 6) able and willing to complete the protocol; 7) consensus was reached about inclusion. Patients were excluded if 1) contraindications for general anesthesia; 2) contraindications for baclofen; 3) oral pharmacological treatment is sufficient; 4) inadequate knowledge of the Dutch language; 5) deep brain stimulation; 6) ventriculoperitoneal drain; 7) other disorders interfered with treatment. A total of 36 patients were randomized to receive intrathecal baclofen (n=18) or intrathecal placebo containing 0.9% sodium chloride (n=18) via an implanted micro infusion pump for three months. After the intervention, individual problems (GAS) and dystonia (BADS), were assessed as outcomes, with GAS as primary outcome.
Gilmartin (2000) described a multicenter randomized controlled trial about the effect of intrathecal baclofen for management of spastic CP. Patients were included if 1) diagnosed with moderate to severe spastic CP with/without a mild degree of athetosis or dystonia; 2) informed consent was given prior to participation; 3) diagnosed with congenital spastic CP or they had acquired spastic CP before 2 years of age; 4) aged ≥3 and had enough body mass to accommodate an implantable pump. During the first phase of the study, a total of 44 patients were randomized to receive intrathecal baclofen (50 μg) or placebo (0.9% preservative-free sodium chloride) for two weeks. Patients were monitored during the 3-day in-patient period on the outcome spasticity (Ashworth Scale of the lower extremities) at 0.5, 1, 2, 4, 6, 8 and 24 hours during the intervention period. During the second phase of the study, all patients who responded to a bolus of 50 μg baclofen, intrathecal baclofen infusion was continued for a maximum of 90 days aiming to maintain an average Ashworth scale score in the lower extremities of 1 or 2. Patients were followed up for a mean of 27.8 months. In order the answer the clinical question of this module, only results from the first phase of the study were included. Results of the seconds phase were summarized in Overwegingen.
Results
1. Individual problems (critical)
The RCT of Bonouvrié (2019) assessed individual problems after three months of receiving intrathecal baclofen (or placebo) by the GAS T score (a single aggregated T score from separate goals; higher scores indicate better outcome). After three months of treatment, the intervention group (n=18) scored a mean of 38.9 (SD 13.2), compared to 21.0 (SD 4.6) in the control group (n=16) (mean difference of 17.90 (95% CI 11.23 to 24.57). This difference was considered clinically relevant in favor of the intervention group.
2. Spasticity (important)
The RCT of Gilmartin (2000) assessed spasticity during 2, 4, 6 and 8 hours of treatment with intrathecal baclofen (or placebo) by measuring the Lower-Extremity Ashworth Scale Scores (a 5-point ordinal severity scale, range 0-4, a higher score indicates more severe dystonia/spasticity). Results are shown in Table 1. All differences, accept from baseline, were considered clinically relevant in favor of intrathecal baclofen.
Table 1. Lower-Extremity Ashworth Scale Scores (means), extracted from Gilmartin (2000)
|
|
Intrathecal baclofen (n=22) |
Placebo (n=22) |
Mean difference |
|
Baseline |
3.36 |
3.34 |
0.02 |
|
2 hours |
2.34 |
3.07 |
-0.73 |
|
4 hours |
2.14 |
3.11 |
-0.97 |
|
6 hours |
2.17 |
3.13 |
-0.96 |
|
8 hours |
2.25 |
3.22 |
-0.97 |
3. Dystonia (important)
The RCT of Bonouvrié (2019) assessed dystonia after three months of receiving intrathecal baclofen (or placebo). Spasticity/dystonia was measured with the BADS (a 5-point ordinal severity scale, range 0-32, higher scores indicate more severe dystonia and decreased functional ability). After three months of treatment, the intervention group (n=17) scored a mean of 19.1 (SD 5.9) compared to 20.4 (SD 4.4) in the control group (n=16) (mean difference of 1.30 (95% CI -2.10 to 4.70)). This difference was not considered clinically relevant.
4. Pain (important)
None of the studies reported on the outcome measure pain.
Level of evidence of the literature
1. Individual problems (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure individual problems started at high because it was based on a randomized controlled trial, but was downgraded by two levels due to low number of included patients (-2, imprecision). The final level is low.
2. Spasticity (important)
The level of evidence regarding the outcome measure spasticity started at high because it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by three levels due to study limitations (-1, risk of bias) and crossing the borders of clinical relevance (-2, imprecision). The final level is very low.
3. Dystonia (important)
The level of evidence regarding the outcome measure dystonia started at high because it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by two levels due to study limitations (-1, risk of bias) and lack of showing means including standard deviations (-1, imprecision). The final level is low.
4. Pain (important)
The level of evidence regarding the outcome measures pain was not assessed due to lack of data.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
Wat is the effect of intrathecal baclofen (ITB) in children with Cerebral Palsy (CP) on individual problems, spasticity, dystonia and pain?
P: Children with cerebral palsy (CP)
I: Intrathecal baclofen
C: Care as usual, placebo
O: Individual problems, spasticity, dystonia, pain.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered individual problems as a critical outcome measure for decision making; and spasticity, dystonia and pain as important outcome measures for decision making.
The working group measured the outcome measures as follows:
- Individual problems: visual analogue scale (VAS), goal attainment scaling (GAS), single aggregated GAS score (GAS T), CP-Child.
- Spasticity: (modified) Ashworth scale, lower-extremity Ashworth scale score, Tardieu scale
- Dystonia: Barry-Albright Dystonia Scale (BADS).
- Pain: VAS.
The working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important differences:
- Individual problems: A difference of ≥25% compared to baseline values has been described to be clinically significant, according to Bonouvrié (2019). For the GAS T score, every improvement was considered clinically relevant.
- Spasticity: A difference of ≥25% compared to baseline values has been described to be clinically significant, according to Bonouvrié (2019). For the modified Ashworth scale and the lower-extremity Ashworth scale a difference of 0.48 was considered clinically relevant.
- Dystonia: A difference of ≥25% compared to baseline values has been described to be clinically significant, according to Bonouvrié (2019).
- Pain: A difference of ≥25% compared to baseline values has been described to be clinically significant, according to Bonouvrié (2019).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until November 2nd, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 130 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review of RCTs or RCTs
- Concerning children with cerebral palsy (CP)
- Comparing intrathecal baclofen with usual care
- Assessing outcomes as defined in the PICO: Spasticity, individual problems and pain.
- Including a minimum of 10 patients per treatment arm
- Studies published in English.
A total of 33 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 31 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bonouvrié, L. A., Becher, J. G., Vles, J. S. H., Vermeulen, R. J., Buizer, A. I., & IDYS Study Group (2019). The Effect of Intrathecal Baclofen in Dyskinetic Cerebral Palsy: The IDYS Trial. Annals of neurology, 86(1), 79-90. https://doi.org/10.1002/ana.25498
- Buizer, A. I., Martens, B. H. M., Grandbois van Ravenhorst, C., Schoonmade, L. J., Becher, J. G., & Vermeulen, R. J. (2019). Effect of continuous intrathecal baclofen therapy in children: a systematic review. Developmental medicine and child neurology, 61(2), 128-134. https://doi.org/10.1111/dmcn.14005
- Gilmartin, R., Bruce, D., Storrs, B. B., Abbott, R., Krach, L., Ward, J., Bloom, K., Brooks, W. H., Johnson, D. L., Madsen, J. R., McLaughlin, J. F., & Nadell, J. (2000). Intrathecal baclofen for management of spastic cerebral palsy: multicenter trial. Journal of child neurology, 15(2), 71-77. https://doi.org/10.1177/088307380001500201
- Nuru, M., Maglinger, B., Vessell, M., Simon, J. E., Daniels, M. W., Anderson, D., & Mutchnick, I. (2022). Infectious Complications and Operative Management of Intrathecal Baclofen Pumps in the Pediatric Population: A Systematic Review and Meta-Analysis of 20 Years of Pooled Experience. World neurosurgery, 163, e59-e72. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2022.02.078
- Shih, S. T. F., Tonmukayakul, U., Imms, C., Reddihough, D., Graham, H. K., Cox, L., & Carter, R. (2018). Economic evaluation and cost of interventions for cerebral palsy: a systematic review. Developmental medicine and child neurology, 60(6), 543-558. https://doi.org/10.1111/dmcn.13653
- Vles, G. F., Soudant, D. L., Hoving, M. A., Vermeulen, R. J., Bonouvrié, L. A., van Oostenbrugge, R. J., & Vles, J. S. (2013). Long-term follow-up on continuous intrathecal Baclofen therapy in non-ambulant children with intractable spastic Cerebral Palsy. European journal of paediatric neurology : EJPN : official journal of the European Paediatric Neurology Society, 17(6), 639-644. https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2013.06.003
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Research question: Wat is the effect of intrathecal baclofen (ITB) on in children with cerebral palsy (CP) on spasticiy/distonia, pain, individual problems and gross motor skills?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Bonouvrié, 2019 |
Type of study: multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Setting and country: 2 university medical centers in the Netherlands.
Funding and conflicts of interest: No potential conflicts or interests.
This study was funded by the Phelps Stichting voor Spastici (project numbers2011037 and 99.047), het Revalidatiefonds (project number R2011032/), Kinderrevalidatie Fonds de Adriaanstichting (project number 11.02.17-2011/ 0035), and het Johanna KinderFonds (project number 2011/0035-357). The funders had no role in the study design, data collection, data analysis, data interpretation, or writing of the article.
|
Inclusion criteria: • Dyskinetic cerebral palsy • GMFCS IV or V (wheelchair users) • Lesions on MRI (cerebral white matter, basal ganglia, central cortex) • Aged 4–25 yr • Eligible for ITB treatment using criteria of common practice. • Able and willing to complete study protocol • Consensus about inclusion
Exclusion criteria: Contraindications for general anesthesia • Contraindications for baclofen • Oral pharmacological treatment is sufficient • Inadequate knowledge of Dutch language • Deep brain stimulation • Ventriculoperitoneal drain • Other disorders interfering with treatment
N total at baseline: Intervention: 18 Control: 18
Important prognostic factors2: age (SD): I: 13.8 (4.3) C: 14.7 (4.3)
Sex: I: 72% M C: 67% M
Groups comparable at baseline? Yes |
The starting dose of intrathecal treatment was 50μg per 24 hours for all patients. Dose increments were applied by the treating physicians, who were not study assessors, guided by a dosing schedule developed for the study and based on clinical experience. Dose was increased at least 10 times, except if the effect was deemed satisfactory earlier and personal goals were achieved at a fewer number of increments. Treatment was given for 3 months.
|
The placebo group received sodium chloride (0.9%). Treatment was given for 3 months. |
Length of follow-up: 3 months of intervention
Loss-to-follow-up: 0 (0%)
Incomplete outcome data: 0 (0%)
|
Individual problems Measured with GAS T scores (higher scores indicate better outcome).
Effect measure: MD [95% CI]
17.90 [11.23 – 24.57] in favour of intrathecal baclofen.
Dystonia Measured with BADS score (range 0-32, higher score indicates better outcome). Effect measure: MD [95% CI]
1.30 [-2.10 to 4.70] in favour of intrathecal baclofen.
|
Author’s conclusion In conclusion, we were able to provide level II evidence for the effect of ITB in pediatric and adolescent patients with severe dyskinetic CP (GMFCS IV and V) on the achievement of individual treatment goals. ITB should be considered as a treatment option in patients with severe dyskinetic CP in whom oral medication is insufficient. Treatment goals should focus on body functions and structures (such as pain or discomfort), activities and participation for mobility (such as transfers and sitting), and/or environmental factors (caregiving by others). Future studies should address the long-term effects of ITB and factors influencing outcome, and reliable measurement of dystonia in severe dyskinetic CP. |
|
Gilmartin, 2000 |
Type of study: Randomized double-blind placebo-controlled trial (phase 1).
Setting and country: Mulicenter.
Funding and conflicts of interest: The study was supported in part by Medtronic, Inc. |
Inclusion criteria: 1) diagnosed with moderate to severe spastic CP with/without a mild degree of arhetosis or dystonia; 2) informed consent was given prior participation; 3) diagnosed with congenital spastic CP or they had acquired spastic CP before 2 years of age; 4) aged ≥3 and had enough body mass to accommodate an implantable pump.
Exclusion criteria: n.r.
N total at baseline: Intervention: 22 Control: 22
Important prognostic factors2:
age (mean) 10.3 yrs.
Sex: 56.9%
Groups comparable at baseline? n.r. |
50 μg of Lioseral Intathecal (intrathecal baclofen) was delivered by a lumbar puncture, percutaneous spinal catheter, or implanted port with spinal catheter for 3 days.
|
50 μg of placebo (0.9% preservative free sodium chloride injection), delivered by a lumbar puncture, percutaneous spinal catheter, or implanted port with spinal catheter for 3 days.
|
Length of follow-up: 8 hours.
Loss-to-follow-up: 15/44 (34.1%)
Reasons: withdrawal after implantation, development of infection in the pump pocket, family issues, pregnancy or death.
Incomplete outcome data: n.r.
|
Spasticity Measured with the Lower Extremity Ashworth Scale Score. Effect measure: RR [95% CI] Early 0.39 [0.08 to 1.95] in favour of phenytoin.
Effect measure: mean Baseline:
2 hours: I: 2.34
4 hours: I: 2.14
6 hours: I: 2.17
8 hours: I: 2.25
|
Author’s conclusion There is no consensus among neurosurgeons treating patients with brain tumors regarding the use of peri-operative prophylactic AEDs. The low rates of seizures seen in the control arm of this prospective trial raise serious concerns about the routine use of peri-operative prophylactic phenytoin in patients with brain tumors may not be warranted. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
Research question: Wat is the effect of intrathecal baclofen (ITB) on in children with cerebral palsy (CP) on spasticiy/distonia, pain, individual problems and gross motor skills?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated? a
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?b
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?c
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?d
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?e
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?f
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measureg
LOW Some concerns HIGH
|
|
Bonouvrié, 2019 |
Definitely yes;
Reason: Randomization was stratified by study site. The last 4 patients combined from both sites were randomized in 1 block to assure even groups. |
Definitely yes;
Reason: All but the pharmacist preparing the study medication were masked for group allocation |
Definitely yes;
Reason: Closed envelopes were provided for the study staff to be used for unmasking in case of emergency and after final measurements. Outcome assessors remained masked until after statistical analysis was completed. |
Definitely yes;
Reason: No patients were lost to follow-up or excluded from the analysis. |
Probably yes;
Reason: All outcome measures described in the methods section of the article were shown in the results or appendices. |
Definitely yes;
Reason: No other problems reported. |
LOW |
|
Gilmartin, 2000 |
Probably yes;
Reason: Patients were assigned to a baclofen-placebo or a placebo-baclofen sequence with a 48-hour washout period between injections. |
Definitely yes;
Reason: The investigator, evaluator, patient and patient caregiver were blinded to treatment regimen. |
Definitely no;
Reason: The study blind was broken 12 to 24 hours after the second bolus. |
Definitely no;
Reason: 15/44 patients were lost to follow-up due to withdrawal after implantation, development of infection in the pump pocket, family issues, pregnancy or death. |
Definitely yes;
Reason: The prescribed outcome measure was presented in the article. |
Definitely yes;
Reason: No other problems reported. |
Some concerns |
- Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
- If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; (the role of the) funding body. Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
- Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g. favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e. considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Albright, A. L., Awaad, Y., Muhonen, M., Boydston, W. R., Gilmartin, R., Krach, L. E., Turner, M., Zidek, K. A., Wright, E., Swift, D., & Bloom, K. (2004). Performance and complications associated with the synchromed 10-ml infusion pump for intrathecal baclofen administration in children. Journal of neurosurgery, 101(1 Suppl), 64–68. https://doi.org/10.3171/ped.2004.101.2.0064 |
Wrong outcome measures (complications) |
|
Balaratnam, M. S., Donnelly, A., Padilla, H., Simeoni, S., Bahadur, S., Keenan, L., Lee, H., Farrell, R., Curtis, C., Brownstone, R. M., Murphy, M., Grieve, J., Shieff, C., Nayar, M., Pitceathly, R. D. S., Christofi, G., & Stevenson, V. L. (2020). Reducing Intrathecal Baclofen Related Infections: Service Evaluation and Best Practice Guidelines. Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society, 23(7), 991–995. https://doi.org/10.1111/ner.13071 |
Wrong study design (narrative review) |
|
Beecham, E., Candy, B., Howard, R., McCulloch, R., Laddie, J., Rees, H., Vickerstaff, V., Bluebond-Langner, M., & Jones, L. (2015). Pharmacological interventions for pain in children and adolescents with life-limiting conditions. The Cochrane database of systematic reviews, 2015(3), CD010750. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010750.pub2 |
Review was less recent than the review of Buizer (2018) |
|
Bohn, E., Goren, K., Switzer, L., Falck-Ytter, Y., & Fehlings, D. (2021). Pharmacological and neurosurgical interventions for individuals with cerebral palsy and dystonia: a systematic review update and meta-analysis. Developmental medicine and child neurology, 63(9), 1038–1050. https://doi.org/10.1111/dmcn.14874 |
Selection criteria did not correspond |
|
Bonouvrié, L. A., van Schie, P. E., Becher, J. G., van Ouwerkerk, W. J., Reeuwijk, A., & Jeroen Vermeulen, R. (2011). Effects of intrathecal baclofen on daily care in children with secondary generalized dystonia: a pilot study. European journal of paediatric neurology : EJPN : official journal of the European Paediatric Neurology Society, 15(6), 539–543. https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2011.05.003 |
Small sample size (n=4) |
|
Bonouvrié, L. A., Haberfehlner, H., Becher, J. G., Vles, J. S. H., Vermeulen, R. J., Buizer, A. I., & IDYS Study Group (2022). Attainment of personal goals in the first year of intrathecal baclofen treatment in dyskinetic cerebral palsy: a prospective cohort study. Disability and rehabilitation, 1–8. Advance online publication. https://doi.org/10.1080/09638288.2022.2057600 |
Wrong study design (cohort study without comparator or control group) |
|
Buizer, A. I., Martens, B. H. M., Grandbois van Ravenhorst, C., Schoonmade, L. J., Becher, J. G., & Vermeulen, R. J. (2019). Effect of continuous intrathecal baclofen therapy in children: a systematic review. Developmental medicine and child neurology, 61(2), 128–134. https://doi.org/10.1111/dmcn.14005 |
Review only included cohort studies (lacking a comparator or control group) |
|
de Lissovoy, G., Matza, L. S., Green, H., Werner, M., & Edgar, T. (2007). Cost-effectiveness of intrathecal baclofen therapy for the treatment of severe spasticity associated with cerebral palsy. Journal of child neurology, 22(1), 49–59. https://doi.org/10.1177/0883073807299976 |
Wrong outcome measures (cost-effectiveness) |
|
Fehlings, D., Brown, L., Harvey, A., Himmelmann, K., Lin, J. P., Macintosh, A., Mink, J. W., Monbaliu, E., Rice, J., Silver, J., Switzer, L., & Walters, I. (2018). Pharmacological and neurosurgical interventions for managing dystonia in cerebral palsy: a systematic review. Developmental medicine and child neurology, 60(4), 356–366. https://doi.org/10.1111/dmcn.13652 |
Included studies concerning intrathecal baclofen were pre-post design studies. |
|
Ginsburg, G. M., & Lauder, A. J. (2007). Progression of scoliosis in patients with spastic quadriplegia after the insertion of an intrathecal baclofen pump. Spine, 32(24), 2745–2750. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e31815a5219 |
Wrong outcome measures (complications) |
|
Guillaume, D., Van Havenbergh, A., Vloeberghs, M., Vidal, J., & Roeste, G. (2005). A clinical study of intrathecal baclofen using a programmable pump for intractable spasticity. Archives of physical medicine and rehabilitation, 86(11), 2165–2171. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2005.05.018 |
Wrong outcome measures (complications) |
|
Hasnat, M. J., & Rice, J. E. (2015). Intrathecal baclofen for treating spasticity in children with cerebral palsy. The Cochrane database of systematic reviews, 2015(11), CD004552. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004552.pub2 |
Lack of meta-analysis |
|
Hoving, M. A., van Kranen-Mastenbroek, V. H., van Raak, E. P., Spincemaille, G. H., Hardy, E. L., Vles, J. S., & Dutch Study Group On Child Spasticity (2006). Placebo controlled utility and feasibility study of the H-reflex and flexor reflex in spastic children treated with intrathecal baclofen. Clinical neurophysiology : official journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology, 117(7), 1508–1517. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2006.04.014 |
Study was included in the review of Buizer (2019) |
|
Hoving, M. A., van Raak, E. P., Spincemaille, G. H., Palmans, L. J., Sleypen, F. A., Vles, J. S., & Dutch Study Group on Child Spasticity (2007). Intrathecal baclofen in children with spastic cerebral palsy: a double-blind, randomized, placebo-controlled, dose-finding study. Developmental medicine and child neurology, 49(9), 654–659. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2007.00654.x |
Study was included in the review of Buizer (2019) |
|
Hoving, M. A., van Raak, E. P., Spincemaille, G. H., Palmans, L. J., Becher, J. G., Vles, J. S., & Dutch Study Group on Child Spasticity (2009). Efficacy of intrathecal baclofen therapy in children with intractable spastic cerebral palsy: a randomised controlled trial. European journal of paediatric neurology : EJPN : official journal of the European Paediatric Neurology Society, 13(3), 240–246. https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2008.04.013 |
Study was included in the review of Buizer (2019) |
|
Krach, L. E., Kriel, R. L., Gilmartin, R. C., Swift, D. M., Storrs, B. B., Abbott, R., Ward, J. D., Bloom, K. K., Brooks, W. H., Madsen, J. R., McLaughlin, J. F., & Nadell, J. M. (2004). Hip status in cerebral palsy after one year of continuous intrathecal baclofen infusion. Pediatric neurology, 30(3), 163–168. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2003.08.006 |
Wrong outcome measures (complications) |
|
Krach, L. E., Kriel, R. L., Day, S. M., & Strauss, D. J. (2010). Survival of individuals with cerebral palsy receiving continuous intrathecal baclofen treatment: a matched-cohort study. Developmental medicine and child neurology, 52(7), 672–676. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2009.03473.x |
Wrong outcome measures (complications) |
|
Kraus, T., Gegenleitner, K., Svehlik, M., Novak, M., Steinwender, G., & Singer, G. (2017). Long-term therapy with intrathecal baclofen improves quality of life in children with severe spastic cerebral palsy. European journal of paediatric neurology : EJPN : official journal of the European Paediatric Neurology Society, 21(3), 565–569. https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2017.01.016 |
Wrong outcome measures (complications) |
|
Kudva, A., Abraham, M. E., Gold, J., Patel, N. A., Gendreau, J. L., Herschman, Y., & Mammis, A. (2021). Intrathecal baclofen, selective dorsal rhizotomy, and extracorporeal shockwave therapy for the treatment of spasticity in cerebral palsy: a systematic review. Neurosurgical review, 44(6), 3209–3228. https://doi.org/10.1007/s10143-021-01550-0 |
Wrong intervention (also about other treatments) |
|
Miller, S. D., Juricic, M., Hesketh, K., Mclean, L., Magnuson, S., Gasior, S., Schaeffer, E., O'donnell, M., & Mulpuri, K. (2017). Prevention of hip displacement in children with cerebral palsy: a systematic review. Developmental medicine and child neurology, 59(11), 1130–1138. https://doi.org/10.1111/dmcn.13480 |
Wrong outcome measures (complications) |
|
Murphy, N. A., Irwin, M. C., & Hoff, C. (2002). Intrathecal baclofen therapy in children with cerebral palsy: efficacy and complications. Archives of physical medicine and rehabilitation, 83(12), 1721–1725. https://doi.org/10.1053/apmr.2002.36068 |
Wrong outcome measures (complications) |
|
Novak, I., Morgan, C., Fahey, M., Finch-Edmondson, M., Galea, C., Hines, A., Langdon, K., Namara, M. M., Paton, M. C., Popat, H., Shore, B., Khamis, A., Stanton, E., Finemore, O. P., Tricks, A., Te Velde, A., Dark, L., Morton, N., & Badawi, N. (2020). State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Current neurology and neuroscience reports, 20(2), 3. https://doi.org/10.1007/s11910-020-1022-z |
Wrong study design (descriptive review; no absolute values presented) |
|
Nuru, M., Maglinger, B., Vessell, M., Simon, J. E., Daniels, M. W., Anderson, D., & Mutchnick, I. (2022). Infectious Complications and Operative Management of Intrathecal Baclofen Pumps in the Pediatric Population: A Systematic Review and Meta-Analysis of 20 Years of Pooled Experience. World neurosurgery, 163, e59–e72. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2022.02.078 |
Wrong outcome measures (complications) |
|
Ostojic, K., Paget, S. P., & Morrow, A. M. (2019). Management of pain in children and adolescents with cerebral palsy: a systematic review. Developmental medicine and child neurology, 61(3), 315–321. https://doi.org/10.1111/dmcn.14088 |
Results were not systematically analyzed |
|
Pin, T. W., McCartney, L., Lewis, J., & Waugh, M. C. (2011). Use of intrathecal baclofen therapy in ambulant children and adolescents with spasticity and dystonia of cerebral origin: a systematic review. Developmental medicine and child neurology, 53(10), 885–895. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2011.03992.x |
Results were not systematically analyzed |
|
Shih, S. T. F., Tonmukayakul, U., Imms, C., Reddihough, D., Graham, H. K., Cox, L., & Carter, R. (2018). Economic evaluation and cost of interventions for cerebral palsy: a systematic review. Developmental medicine and child neurology, 60(6), 543–558. https://doi.org/10.1111/dmcn.13653 |
Wrong outcome measures (economic evaluation and cost) |
|
Shilt, J. S., Lai, L. P., Cabrera, M. N., Frino, J., & Smith, B. P. (2008). The impact of intrathecal baclofen on the natural history of scoliosis in cerebral palsy. Journal of pediatric orthopedics, 28(6), 684–687. https://doi.org/10.1097/BPO.0b013e318183d591 |
Wrong outcome measures (complications) |
|
Van Schaeybroeck, P., Nuttin, B., Lagae, L., Schrijvers, E., Borghgraef, C., & Feys, P. (2000). Intrathecal baclofen for intractable cerebral spasticity: a prospective placebo-controlled, double-blind study. Neurosurgery, 46(3), 603–612. https://doi.org/10.1097/00006123-200003000-00017 |
Small sample size (n=11) |
|
Vles, G. F., Soudant, D. L., Hoving, M. A., Vermeulen, R. J., Bonouvrié, L. A., van Oostenbrugge, R. J., & Vles, J. S. (2013). Long-term follow-up on continuous intrathecal Baclofen therapy in non-ambulant children with intractable spastic Cerebral Palsy. European journal of paediatric neurology : EJPN : official journal of the European Paediatric Neurology Society, 17(6), 639–644. https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2013.06.003 |
Wrong study design (cohort study) |
|
Ward, A., Hayden, S., Dexter, M., & Scheinberg, A. (2009). Continuous intrathecal baclofen for children with spasticity and/or dystonia: Goal attainment and complications associated with treatment. Journal of paediatrics and child health, 45(12), 720–726. https://doi.org/10.1111/j.1440-1754.2009.01601.x |
Wrong outcome measures (complications) |
|
Yaszay, B., Scannell, B. P., Bomar, J. D., Sponseller, P. D., Shah, S. A., Asghar, J., Samdani, A. F., Bastrom, T. P., Newton, P. O., & Harms Study Group (2015). Although inconvenient, baclofen pumps do not complicate scoliosis surgery in patients with cerebral palsy. Spine, 40(8), E504–E509. https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000000811 |
Wrong study design (narrative review) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-08-2024
Laatst geautoriseerd : 09-08-2024
Geplande herbeoordeling : 01-05-2025
Autorisatie Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen onder voorbehoud van goedkeuring door de ALV.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers en ervaringsdeskundigen van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met cerebrale parese.
Werkgroep
- Prof. dr. A.I. Buizer, (kinder)revalidatiearts, VRA
- Dr. M.W. Alsem, (kinder)revalidatiearts, VRA
- Dr. M.J. Nederhand, (kinder)revalidatiearts , VRA
- Drs. R.A. van Stralen, orthopedisch chirurg, NOV
- Prof. dr. R.J. Vermeulen, (kinder)neuroloog, NVN
- Dr. K.M. Slot, (kinder)neurochirurg, NVvN
- Dr. M.C. Obdeijn, plastisch chirurg, NVPC
- Dr. E.A.A. Rameckers, onderzoeker en kinderfysiotherapeut, KNGF/NVFK
- Dr. P.B.M. Aarts, onderzoeker en ergotherapeut, EN
- Dr. M. Ketelaar, senior onderzoeker, persoonlijke titel
- Drs. M.G. van Driel-Boerrigter, voorzitter, CP Nederland
- Ing. E.P.E. Beije, bestuurslid en penningmeester, CP Nederland
Klankbordgroep
- Dr. C.J.I. Raats, CP-Net
- Dr. C.A. van Nieuwenhoven, plastisch chirurg
- Dr. J. Verhof, plastisch chirurg en handchirurg
- Drs. T. Tempelman, plastisch chirurg
Met ondersteuning van
- Dr. M. den Ouden – Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. F. Ham, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L. van Wijngaarden, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. Oostendorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
Prof. dr. A.I. Buizer
|
(Kinder)revalidatiearts |
Voorzitter bestuur Dutch Academy of Childhood Disability (DACD) |
* MegaMuscle: observationeel onderzoek naar effecten van interventies op spiereigenschappen bij cerebrale parese. Deels gefinancierd door onderzoeksinstituut Amsterdam Movement Sciences, deels door liefdadigheids-fondsen: Johanna Kinderfonds, en Phelps Stichting voo Spasticy (niet-commercieel). Betrokken als Projectleider. * Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over cerebrale parese, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen. * Financiering aangevraagd bij BeNeFIT voor een studie naar SDR vs ITB bij niet-ambulante kinderen met CP (nog niet toegekend). * Betrokkenheid Power2Walk studie. |
Geen restricties. |
|
Dr. M.W. Alsem
|
(Kinder)revalidaitearts UMC Utrecht |
* Co-editor tijdschrift Child: Care, Health and Development (betaald) |
* ZonMW: Bestendig op weg naar (t)huis * Betrokken geweest bij ontwikkeling Kwaliteitsstandaard Psychosociale zorg in de kinderrevalidatie |
Geen restricties. |
|
Dr. M.J. Nederhand
|
* (Kinder)revalidatiearts 0.8: Roessingh, Centrum voor Revalidatie |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Drs. R.A. van Stralen
|
Orthopedisch chirurg in het ErasmusMC. |
Geen. |
* Financiering toegekend van de for Wishdom foundation (restricted grant) voor 2 studies, getiteld 'Guided growth van het proximale femur bij kinderen met CP'. Betrokken als projectleider samen met Jaap Tolk. * Toename van eigen expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. * Vernieuwde aanpak van eigen organisatie. * Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. |
Geen restricties. |
|
Prof. dr. R.J. Vermeulen
|
* (Kinder)neuroloog bij Academisch ziekenhuis Maastricht. |
Geen. |
* Revalidatie NL - Iunilaterale cerebrale parese, functionele electrische stimulatie, verbeteren van lopen. Betrokken als projectleider.. * Stchting Vooruit -Behandeling van dystonie bij kinderen. Betrokken als projectleider. * Stichting Janivo - Behandeling van dystonie bij kinderen. Geen projectleider. * Lid van de "general management committee" van de European academy of child hood disability (EACD). Wij hebben richtlijn ontwikkeling maar classificatie van visuele stoornissen gesponsort. * Aanwezig bij gebruikersdag voor professionals die werken met baclofen pompen (2-12-2022), gefinancierd door NVN (zonder invloed van MEdtronic op de presentaties), vergoeding voor tijd aan het ziekenhuis. * Betrokkenheid Power2Walk studie. |
Geen restricties. |
|
Dr. K.M. Slot
|
(Kinder)neurochirurg Amsterdam UMC. |
Geen. |
* Financiering aangevraagd bij BeNeFIT voor een studie naar SDR vs ITB bij niet-ambulante kinderen met CP (nog niet toegekend). |
Geen restricties. |
|
Dr. M.C. Obdeijn
|
Plastisch chirurg in het Amsterdam UMC. |
* Opleider * Lid van het Concillium Plastico Chirurgicum (onbetaald). *Lid van Raad Opleidingen (onbetaald). |
Door deel te nemen aan de richtlijn commissie kan mijn reputatie en bekendheid als ervaren CP chirurg toenemen. |
Geen restricties. |
|
Dr. E.A.A. Rameckers
|
Senior onderzoeker en kinderfysiotherapeut Adelante revalidatie, Hasselt universiteit 25%. |
* Werkzaam Universiteit Maastricht (betaald). * Senior onderzoeker Adelante kenniscentrum (betaald). |
* Projectleider bij veel kinderrevalidatieprojecten: Wij wheelen mee, Power2walk, klaar om te eten, Promis studie. * Ik ben co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over cerebrale parese, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen. |
Geen restricties. |
|
Dr. P.B.M. Aarts
|
(Pre-pensioen) als hoofd unit Kinderrevalidatie van de Sint Maartenskliniek. |
* Voorzitter bestuur stichting CP net (onbetaald). * Senior onderzoeker bij 3 nog lopende promotieonderzoeken (onbetaald). *Scholing (betaald vanuit VOF EDUTIVEAA). |
Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over arm-hand diagnostiek en behandeling bij kinderen met cerebrale parese, waarvan er mogelijk iets in de richtlijn genoemd wordt. |
Geen restricties. |
|
Dr. M. Ketelaar
|
Senior onderzoeker |
Bestuurslid CP-Net (onbetaald). |
* Projectleider diverse studies bij kinderen en jongeren met CP. * Co-auteur van diverse wetenschappelijke artikelen over CP, die mogelijk in de richtlijn zullen worden opgenomen (gefinancierd door ‘neutrale’ subsidiegevers, zoals ZonMw). * Lid van Committee Education and Training van de European Academy of Childhood Disability (EACD). |
Geen restricties. |
|
Drs. M.G. van Driel-Boerrigter |
* Voorzitter van CP Nederland (onbezoldigd) |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Ing. E.P.E. Beije
|
–Penningmeester bij CP-Nederland (onbetaald). |
Geen. |
* Zoon 10 jaar heeft CP.
|
Geen restricties. |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Dr. C.J.I. Raats |
Projectcoördinator, Stichting CP-Net. |
Zelfstandig adviseur/ trainer/ projectleider (ZZP) op het gebied van kwaliteit van zorg en patiëntgerichte zorg voor diverse opdrachtgevers, zoals zorginstellingen, patiëntenorganisaties, beroepsorganisaties, brancheorganisaties, kennisinstituten. |
Stichting CP-Net houdt zich o.a. bezig met de implementatie van de richtlijn CP. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging CP Nederland in de werkgroep uit te nodigen. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop Waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Intrathecale baclofen |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met cerebrale parese. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA, 2018) op noodzaak tot revisie aan de hand van een onderhoudsplan die in 2021 is opgesteld voor deze richtlijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door CP-Nederland, CP-Net, EN, KNGF/NVFK, NOV, NVD, NVK, NVLF, NVPC, RN, en VRA via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Aangezien deze richtlijn een niet veelvoorkomende heterogene aandoening betreft, en tevens behandelingen beschrijft die voor een selecte groep van deze populatie van toepassing is, betreffen de geïncludeerde studies vaak onvoldoende power. Bij de beoordeling van de bewijskracht is er daarom in veel gevallen gedowngraded voor imprecisie (tot GRADE low of very low). Hiermee kunnen literatuurconclusies geen duidelijke richting geven aan de besluitvorming. In het kader van passend bewijs is de werkgroep van mening dat dit GRADE low in veel gevallen de sterkste evidentie is in deze richtlijn.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.