Uitgangsvraag

Heeft specifieke behandeling van de orale en faryngeale slikstoornissen bij kinderen met CP meerwaarde ten opzichte van niet-specifieke behandeling of geen behandeling wat betreft mondmotorische ontwikkeling, tempo van eten en drinken (maaltijdduur), pulmonale conditie en groei?

Aanbeveling

Intra-orale applicaties

Bij kinderen met matig ernstige CP en mondmotorische stoornissen kan overwogen worden om het kind voor een intra-orale stimulator te verwijzen naar een tandarts of orthodontist die bekend is met de bijzondere tandheelkunde.

 

Sensomotorische oefening

De werkgroep is van mening dat sensomotorische oefeningen om de mondmotoriek te verbeteren ten behoeve van de ontwikkeling van kauwen en slikken zinvol is bij kinderen met lichte en milde mondmotorische stoornissen.

Over het algemeen mag worden aangenomen dat oefenen zinvol is ten tijde dat het kind motorisch nog in ontwikkeling is. Therapie dient periodiek te worden geëvalueerd en bij onvoldoende vooruitgang zal de therapie aangepast dan wel (tijdelijk) gestopt moeten worden.

 

Aanpassing van houding en voedselconsistentie

De werkgroep is van mening dat bij kinderen met (risico op) aspiratie van voeding beoordeeld moet worden of lichaams- en hoofdhouding en voedingsconsistenties aangepast moeten worden. Ook moet rekening worden gehouden met het tempo waarin de voeding wordt gegeven. De persoon die het kind voert moet geschool worden in de juiste techniek.

 

 

Algemene aanbevelingen

De groei en ontwikkeling van een kind met CP moet door een multidisciplinair team bewaakt worden, waarin de inbreng van de kinderarts is gegarandeerd. Van de kinderarts mag verwacht worden dat deze expertise heeft met betrekking tot de behandeling en prognose van de geassocieerde kindergeneeskundige problemen die het kind met een spastische CP kan ontmoeten. De kinderarts heeft als taak te zorgen dat de impact van de geassocieerde problemen op de dagelijkse activiteiten zo gering mogelijk is, met als doel dat het kind een optimale groei en ontwikkeling kan doormaken.

 

Bij kinderen met CP met ondervoeding en/of recidiverende respiratoire problemen ten gevolge van ernstige therapieresistente slikstoornissen moet sondevoeding overwogen worden. De beslissing tot gastrostomie moet worden genomen binnen een multidisciplinair team.

 

De werkgroep is van mening dat kinderen met risico op ondervoeding, zoals wanneer sprake is van ernstige CP, slikstoornissen, zeer langdurende maaltijden en/of recidiverende luchtweginfecties, de voedingstoestand van het kind periodiek en op gestandaardiseerde wijze moet worden geëvalueerd. Dit kan door het meten van lengte en gewicht en deze in te vullen op de groeicurve (lengte naar leeftijd en gewicht naar lengte).

Inleiding

Logopedische behandeling om de ontwikkeling van kauwen, slikken en spreken gunstig te beïnvloeden wordt in Nederland via diverse methodes, technieken en programma’s verricht (o.a. NDT, Castillo Morales en Prompt). Dergelijke technieken beogen functieverbetering.

Een andere benadering is het consequent toepassen van compensaties om passief de voedselstroom gunstig te beïnvloeden. Voorbeelden daarvan zijn indikken van vloeistoffen en vermijden van achteroverliggen tijdens drinken om aspiratie te voorkomen (Logemann 2000, Arvedson 2002).

Conclusies

Intra-orale applicaties

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat consequente en langdurige toepassing van intra-orale applicaties een gunstig effect hebben op de mondmotoriek van kinderen met matig ernstige CP.

 

C               Gisel 2000, Haberfellner 2001, Gisel 2001

 

Sensomotorische oefening

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat sensomotorische oefeningen meerwaarde hebben bij de ontwikkeling van het eten en drinken, maar niet van invloed zijn op eetefficiëntie, gewicht of groei.

 

C               Gisel 1994, 1995, 1996

 

Aanpassing van houding en voedselconsistentie

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat fysiologische aanpassingen (aanpassen van lichaams- en hoofdhouding en voedselconsistentie) om bij slikstoornissen de voedingsstroom gunstig te beïnvloeden en aspiratie van voeding te voorkomen, altijd moeten worden geprobeerd.

 

C               Larnart 1995

D              Joanna Briggs Institute, 2000

Samenvatting literatuur

Intra-orale applicaties

Drie vormen van specifieke therapeutische behandeling van kauw- en slikstoornissen bij kinderen met CP zijn in de literatuur in beperkte mate geëvalueerd, te weten orthodontische technieken, sensomotorische training en houdingsaanpassing.

Diverse studies evalueren het effect van orthodontische technieken, meestal een gehemelteplaat met specifieke applicaties om bewegingen van de tong en de bovenlip te stimuleren of juist reguleren. In de studie van Fischer (1987) droegen 71 kinderen continu (behalve eten en slapen) een op hun mondmotoriek aangepaste gehemelteplaat, gedurende 6 maanden tot 3 jaar (orofaciale regulatietherapie volgens Castillo Morales). Van de 24 beoordeelde afwijkingen, lieten 15 een verbetering van meer dan 33% zien: met name tongmobiliteit, zuigen, afhappen en kauwen en ernstig speekselverlies. Open mondgedrag en mondademen verbeterden niet. Bij 5 van de 71 kinderen werd de behandeling gestopt wegens verergering.

Drie publicaties rapporteren over een studie naar het effect van de Innsbruck Sensori-Motor Activator and Regulator (ISMAR), een intra-orale applicatie die continue stimulatie in de mond geeft (Gisel 2000, Haberfellner 2001, Gisel 2001). Bij de 20 kinderen met matig ernstige CP en matig ernstige slikstoornissen werd verbetering gevonden in lipsluiting in rust, maar ook in bijten, kauwen, drinken en slikken, na een jaar significant meer dan na een half jaar. Er trad geen verbetering op in lichaamsgroei. Bij follow-up na een jaar bleken de vaardigheden stabiel, ongeacht of de ISMAR was gedragen of niet.

 

Sensomotorische oefening

Behandeling van slikstoornissen door middel van sensomotorische oefeningen voor o.a. tonglateralisatie, lipsluiting en kauwen kan volgens Gisel et al. (1995) leiden tot significante verbetering van bijten, kauwen en eten van een lepel in vergelijking met een controlegroep, maar niet tot kortere maaltijdduur. Vast voedsel kunnen verwerken is winst, maar kost ook weer meer tijd. Er is geen effect op de groei vastgesteld. (Gisel 1994, 1995, 1996).

 

Aanpassing van houding en voedselconsistentie

Houdingsaanpassing bij aspiratie is evenals bij volwassenen met slikstoornissen (Logemann, 2000) een zinvolle compensatie wanneer de zwaartekracht kan worden gebruikt om voortijdige stroom van voedsel naar de farynx te voorkomen (Joanna Briggs Institute, 2000). Bijvoorbeeld door het kind niet liggend, maar zittend te voeden. Flexie van het hoofd verminderde aspiratie van puree-achtige voeding bij 4 van de 5 door Larnart (1995) door middel van slikvideo’s onderzochte kinderen. Bij alle vijf de kinderen verminderde het aspireren van vloeistoffen door het aanpassen van de houding.

Fysiologisch onderzoek bij volwassenen heeft aangetoond dat bij toename van de viscositeit de bolustransportijd toeneemt (Raut 2001), waardoor de kans op aspiratie van materiaal afneemt.

Referenties

  1. Arvedson JC. Pediatric videofluoroscopy swallow studies. Professional manual with care-giver guidelines. Texas: Communication Skill Builders; 1998. p. 3-5.
  2. Arvedson JC, Brodsky L. Pediatric swallowing and feeding. Assessment and management. London: Singular Publishing Group; 2002.
  3. Baikie G, South MJ, Reddihough DS, Cook DJ, Cameron DJS, Olinsky A, et al. Agreement of aspiration tests using barium videofluoroscopy, salivagram, and milk scan in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2005;47:86-93.
  4. Fischer-Brandies H, Avalla C, Limbrock GJ. Therapy of orofacial dysfunctions in cerebral palsy according to Castillo-Morales: first results of a new treatment concept. Eur J Orthodontics 1987;9:139-43.
  5. Gisel EG, 1994. Oral-motor skills following sensorimotor intervention in the moderately eating-impaired child with cerebral palsy. Dysphagia 1994;9:180-92.
  6. Gisel EG, Applegate-Ferrante T, Benson JE, Bosma JF. Effect of oral sensorimototr treatment on measures of Growth, eating efficiency and aspiration in the dysphagic child with cerbral palsy. Dev Med Child Neurol 1995;37:528-43.
  7. Gisel EG, Effect of Oral Sensorimotor Treatment on Measures of Growth and efficiency of Eating in de Moderately Eating-Impaired Child with Cerebaral Palsy. Dysphagia 1996;11:48-58.
  8. Gisel EG, Schwartz S, Petryk A, Clarke D, Haberfellner H. ?Whole Body? Mobility After One Year of Intraoral Appliance Therapy in Children with Cerebral Palsy and Moderate Eating Impairment. Dysphagia 2000;15:226-35.
  9. Gisel EG, Haberfellner H, Schwartz S. Impact of Oral Appliance Therapy: Are Oral Skills and Growth Maintained One Year after Termination of Therapy? Dysphagia 2001;16:296-307.
  10. Griggs CA, Jones PM, Lee RE. Videofluoroscopic investigation of feeding disorders of children with multiple handicap. Dev Med Child Neurol 1989;31:303-8.
  11. Haberfellner H, Schwartz S, Gisel EG. Feeding skills and growth after one year of intraoral appliance therapy in moderate dysphagic children with cerebral palsy. Dysphagia 2001;16:1-14.
  12. Joanna Briggs Institute. Identification and management of dysphagia in children with neurological impairment. Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals. Best Practice 2000;4(3).
  13. Langmore SE, Terpennins MS, Schork A, Chen Y, Murray JT, Lopatin D, et al. Predictors of aspiration pneumonia; how important is dysphagia? Dysphagia 1998;13): 69-81.
  14. Larnart G, Ekberg O. Positioning improves the oral and pharyngeal swallowing function in children with cerebral palsy. Acta Paediatrica 1995;84:689-92.
  15. Logemann J. Slikstoornissen. Onderzoek en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger; 2000.
  16. Mirrett PL, Riski JE, Glascott J, Johnson V. Videofluoroscopic assessment of dysphagia in children with severe spastic cerebral palsy. Dysphagia 1994;9:174-9.
  17. Raut VV, McKee GJ, Johnston BT. Effect of bolus consistency on swallowing--does altering consistency help? Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258:49-53.
  18. Rogers B, Arvedson J, Buck G, Smart P, Msall M. Characteristics of dysphagia in children with cerebral palsy. Dysphagia 1994;9:69-73.
  19. Rogers B. Feeding method and health outcomes of children with cerebral palsy. J Pediatr 2004 ;145(2 Suppl):S28-S32.
  20. Sullivan PB, Lambert B, Rose M, Ford-Adams M, Johnson A, Griffiths P. Prevalence and severity of feeding and nutritional problems in children with neurological impairment: Oxford Feeding Study. Dev Med Child Neurol 2000;42:674-80.
  21. Wright RER, Wright FR, Carson CA. Videofluoroscopic assessment in children with severe cerebral palsy presenting with dysphagia. Pediatric Radiology 1996;26:720-2.

Overwegingen

Intra-orale applicaties

Ondanks dat er in Nederland weinig ervaring is met het toepassen van intra-orale applicaties voor de verbetering van de mondmotoriek van kinderen met CP, is de werkgroep van mening dat deze behandeling overwogen kan worden.

 

Sensomotorische oefening

In het algemeen geldt dat mondmotoriek functioneel geoefend moet worden, dat wil zeggen direct ter verbetering van kauwen, slikken en spreken. Bij ernstige mondmotorische stoornissen, dat wil zeggen ernstige spasticiteit en dyskinesie, hebben geïsoleerde of passieve oefeningen waarschijnlijk geen zin. Bij lichte mondmotorische problemen, bijvoorbeeld open mondgedrag, lage tongligging en mild speekselverlies is de meeste winst te behalen, vermoedelijk ook door middel van geïntegreerde, functionele oefeningen.

 

Aanpassing van houding en voedselconsistentie

Hoewel sommige kinderen zich juist verslikken in dikvloeibare en vaste voeding (Wright 1996), is consistentieaanpassing bij uitsluitend verslikken in vloeistoffen een zinvolle interventie, evenals bij volwassenen (Raut, 2001).

De techniek van het voeren is van belang. Uit onderzoek bij volwassen verpleeghuispatiënten (Langmore 1998) is gebleken dat gevoerd worden predisponeert voor het optreden van aspiratie.

 

Algemene overige overwegingen

Kinderen met CP worden in het algemeen voor een diversiteit aan stoornissen en problemen behandeld. Daarom heeft interdisciplinaire benadering de voorkeur, waarbij rekening wordt gehouden met de (adaptatie)mogelijkheden van het kind en de specifieke taak en de draagkracht van de omgeving.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2006

Laatst geautoriseerd : 01-09-2006

In 2006 is de ”richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese” (VRA 2006) vastgesteld. Bij de revisie (autorisatie 01-04-2015) zijn drie nieuwe uitgangsvragen uitgewerkt en zeven uitgangsvragen gereviseerd, en is de geldigheid van de niet-gereviseerde uitgangsvragen beoordeeld. Bij de eerste modulaire revisie (autorisatie 10-09-2018) is de module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit' (zie Behandeling gericht op verbetering mobiliteit) gereviseerd en toegevoegd aan de Richtlijnendatabase.

 

Geldigheid van niet-gereviseerde uitgangsvragen uit de eerdere richtlijn (2006)

De werkgroep heeft in 2015 de geldigheid van aanbevelingen uit de eerdere versie van de richtlijn (VRA 2006) beoordeeld. Een van de onderdelen werd beoordeeld als niet meer valide: vanwege nieuwe gegevens in de literatuur waren de analyse, conclusie en aanbeveling van uitgangsvraag - 'Wat is het effect van spierverlenging, tenotomie, osteotomie op ROM, spiertonus en kracht?'- niet meer geldig. Dit onderdeel is gereviseerd in 2018 (zie module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit').

 

De overige aanbevelingen uit de richtlijn van 2006 werden in 2015 beoordeeld als onverminderd van toepassing, wel waren enkele tekstuele correcties en aanvullingen noodzakelijk. De belangrijkste aanvullingen en correcties zijn beschreven in het addendum (zie aanverwant ‘Addendum revisie 2015’) en betreffen onder andere de verduidelijking van de rol van de kindergeneeskundige expertise.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

 

Organisatie

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor kinderen / jongeren met spasticiteit en CP. De richtlijn is bestemd voor personen met een spastische Cerebrale Parese in de leeftijdsgroep van 0 tot 18 jaar behalve de module met betrekking tot de transitie naar volwassenheid waar een definitie tot 25 jaar wordt gehanteerd. Met ‘kinderen’ wordt in deze richtlijn bedoeld: mensen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling van spasticiteit op stoornisniveau, vaardigheidsniveau en participatie, op basis van het ICF-CY model en terminologie. Specifieke doelen van deze richtlijn voor de behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, en de behandeling en begeleiding in de diverse centra. De richtlijn beoogt de kaders te definiëren waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met spastische CP dient plaats te vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van kinderen met spastische CP betrokken zijn: (kinder-)revalidatieartsen, (kinder-)neurologen, kinderartsen, plastisch chirurgen, (kinder-)fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten. Daarnaast zijn vele andere disciplines meer incidenteel betrokken bij diagnostiek en behandeling van deze kinderen, zoals jeugdartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, psychosociale hulpverleners, onderwijsdeskundigen etc.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2004 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP betrokken medische en paramedische disciplines, de Vereniging van Motorisch Gehandicapten en hun Ouders (BOSK) en medewerkers van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Kernredactie

  • Prof.dr. J.G. Becher, kinderrevalidatiearts, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Drs. R.F. Pangalila, kinderrevalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, Rotterdam
  • Dr. R.J. Vermeulen, kinderneuroloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Ir. T.A. van Barneveld, epidemioloog, programmamanager, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Mw.dr. C.J.I. Raats, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, adviseur

 

Werkgroep

  • Mw. P. Aarts, ergotherapeute, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Prof.dr. A.F. Bos, kinderarts, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Mw. L. Bosma, kinderfysiotherapeute, Heliomare Revalidatie, Wijk aan Zee
  • Mw. K.A. Bron, directeur BOSK, Utrecht
  • Mw. L.M.A. Draaisma-van Trier, ergotherapeute, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Dr. J.W. Gorter, kinderrevalidatiearts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw. K. van Hulst, logopedist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, De Vogellanden, Centrum voor revalidatie, Zwolle
  • Dr. P.H. Jongerius, revalidatiearts, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Mw. drs. J.G. Kalf, logopedist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Dr. C.G.B. Maathuis, revalidatiearts, Centrum voor Revalidatie Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Dr. H. van de Meent, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. drs. A. Meester, revalidatiearts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • E. Rameckers MRes, kinderfysiotherapeut SRL, locatie Franciscusoord, Valkenburg
  • Dr. J.A. van der Sluijs, orthopedisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. B.C.M. Smits-Engelsman, kinderfysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. drs. L.A.W.M. Speth, kinderrevalidatiearts SRL, locatie Franciscusoord, Valkenburg

Belangenverklaringen

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten over de zorg rondom een aandoening vormt een waardevolle en essentiële aanvulling in een richtlijn. Daarom was een vertegenwoordiger van de Vereniging van Motorisch Gehandicapten en hun Ouders (BOSK) afgevaardigd in de werkgroep. Daarnaast hebben de landelijke werkgroepen ‘Volwassenen met Cerebrale Parese’ en ‘Ouders van kinderen met Cerebrale Parese’ als focusgroep bijgedragen aan module ‘Ouderbeleving ten aanzien van ziektebeeld Cerebrale Parese’ en submodules ‘Belang van ouderondersteuning’, ‘Interventies voor ouders’ en ‘Belang van trajectbegeleiding’ (Organisatie van zorg bij CP).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, twee werkgroepleden en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee en een half jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 28 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op 7 september 2006 op een landelijke richtlijnbijeenkomst gepresenteerd voor commentaar. Daarnaast is de conceptrichtlijn via websites van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en beroepsverenigingen voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. Na verwerking van het commentaar is de definitieve richtlijn op 9 oktober 2006 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane library, Medline, Embase, Cinahl en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Engels, Duits, Frans en Nederlands. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1990 tot en met december 2005, zie zoekverantwoording voor de gebruikte zoekstrategie.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCTs) en controlled trials (CTs). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (zie tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Niveau: Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau: Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2

onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B

vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

1

1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2;

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B;

3

1 onderzoek van niveau B of C;

4

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.