Uitgangsvraag

Wat zijn de beste diagnostische methoden en behandeling voor pathologische gastro-oesofageale reflux (GOR)?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat 24u pH meting in de distale oesofagus het diagnostisch middel van 1e keus is om gastro-oesafageale reflux aan te tonen bij kinderen met spastische CP. De beoordeling of meer diagnostiek gedaan moet worden ligt vooral bij de kindergastro-enteroloog.

 

 De werkgroep is van mening dat bij kinderen met ernstige CP in combinatie met ernstige mentale retardatie, die dus niet zelf klachten van GOR kunnen aangeven, in een eerder stadium diagnostiek naar GOR middels 24u pH meting in de distale oesofagus moet worden overwogen. In dat geval kunnen klachten aspecifiek zijn, en alleen bestaan uit gedragsproblemen of tandglazuurerosies.

 

De werkgroep is van mening dat medicamenteuze behandeling met protonpomp-remmers de voorkeur verdient bij de behandeling van GOR bij kinderen met spastische CP.

 

De werkgroep adviseert om terughoudend te zijn met chirurgische interventies bij de behandeling van GOR bij kinderen met spastische CP. De werkgroep is van mening dat indien chirurgische interventie overwogen wordt, zoals bij persisteren van ernstige refluxklachten ondanks medicamenteuze therapie, er verwezen dient te worden naar een kinderchirurgisch centrum met expertise met anti-reflux operaties bij kinderen.

Inleiding

Uit zowel de literatuur als de kliniek is bekend dat pathologische gastro-oesofageale reflux (GOR) bij kinderen met spastische parese frequent voorkomt. De prevalentie ligt rond de 30% (Gustafsson 1994), maar dit neemt toe bij ernstiger vormen van CP tot meer dan 90% van de kinderen (Bozkurt 2004, Spiroglou 2004, Del Giudice 1999, Ravelli 1998, Bianchi 1998, Böhmer 1997). Ter vergelijking, in de normale populatie wordt de prevalentie op ongeveer 5% geschat. Er zijn aanwijzingen dat de prevalentie met het vorderen van de leeftijd toeneemt, en dat de GOR dan ook ernstiger wordt (Gustafsson 1994).

Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van pathologische GOR bij niet spastische kinderen, zoals aanbevolen in Nederland door de sectie Kindergastroenterologie en Voeding van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zijn beschreven in het Werkboek Kindergastroenterologie (Kneepkens 2002).

In deze module wordt onderzocht wat er in de literatuur bekend is over diagnostiek en behandeling van GOR bij kinderen met spastische CP.

 

De symptomatologie van GOR bestaat net als bij kinderen zonder CP uit persisterend braken, regurgiteren, buikpijn en zuurbranden, hematemesis, recidiverende luchtweginfecties, slechte groei en een verminderde voedingstoestand (Spiroglou 2004, Del Giudice 1999, Ravelli 1998, Böhmer 1997, Reyes 1993). Frequent wordt ook een ijzergebreksanemie gevonden (Spiroglou 2004, Gustafsson 1994, Reyes 1993). Specifiek bij kinderen met ernstige CP worden tandglazuurerosies beschreven (Su 2003, Shaw 1998). Opvallend is dat er ook pathologische reflux kan bestaan zonder of met betrekkelijk weinig klachten. Dit geldt vooral voor kinderen met CP die ook nog ernstig geretardeerd zijn (IQ<35), en derhalve moeilijk klachten kunnen uiten (Bozkurt 2004, Böhmer 1997). Soms worden dan wel gedragsproblemen beschreven, zoals onrust, gilbuien, agressie of geïrriteerdheid (Böhmer 1997). Anderzijds kunnen voedingsproblemen, braken en recidiverende luchtweg infecties ook veroorzaakt worden door een gestoorde motiliteit van de oesofagus en de maag, passend bij disfunctie van het autonome zenuwstelsel als onderdeel van de CP. In die gevallen is er bij deze symptomatologie niet altijd sprake van pathologische GOR (Spiroglou 2004, Ravelli 1998, Gustafsson 1994).

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de symptomatologie van gastro-oesofageale reflux (GOR) bij kinderen met lichte of matig ernstige CP vergelijkbaar is met die van de gezonde populatie. Wel lijkt de prevalentie van GOR bij kinderen met CP verhoogd.

 

C               Reyes 1993, Böhmer 1997, Ravelli 1998, Del Giudice 1999, Spiroglou 2004

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de symptomatologie van GOR bij kinderen met een ernstige CP met een verlaagd IQ (<35) anders is dan in de gewone populatie: symptomen kunnen ontbreken, of zich aspecifiek uiten via gedragsproblemen. Tandglazuurerosies kunnen ook onderdeel van de symptomatologie uitmaken.

 

C               Gustafsson 1994, Böhmer 1997, Shaw 1998, Gimbel 1999, Su 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat 24u pH meting in de distale oesofagus bij kinderen met een CP de eerste keus is als diagnostische methode om pathologische reflux aan te tonen.

 

C               Gustafsson 1994, Ravelli 1998, Gimbel 1999

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de klassieke chirurgische interventies om GOR te behandelen (gastrostomie, al dan niet via PEG, Nissen fundoplicatie, aanleggen gastrojejunale sonde) bij kinderen met CP gepaard gaan met frequente complicaties, met beperkte kans op substantiële verbetering van GOR klachten.

 

B               Sleigh 2004

C               Spillane 1996, Wadie 2002, Wales 2002, Buratti 2004, van der Zee 2002, Esposito 2003

Samenvatting literatuur

Diagnostiek

De pH meting in de distale oesofagus gedurende 24 uur wordt bij volwassenen en kinderen veel gebruikt om pathologische gastro-oesofageale reflux (GOR) aan te tonen. Met de pH-metrie stelt men vast of het aantal episoden en de duur van zuur (pH < 4) in de onderste slokdarm hoger is dan normaal (in vergelijking met leeftijdsspecifieke normaalwaarden). Dit is geassocieerd met de beschreven symptomatologie en is in het algemeen de meest geschikte methode om de diagnostiek naar GOR te beginnen. Overigens wordt neutrale reflux (melk, sondevoeding) niet door de 24u pH meting in de distale oesofagus aangetoond, noch de frequentie van aspiratie in de luchtwegen. Voorts is de pathologie zelf niet vast te stellen met pH-metrie. Daartoe zijn andere diagnostische methoden beschikbaar: oesofagitis stelt men b.v. vast door endoscopie met biopten, reflux met aspiratie door een aspiratiescan (indirecte aspiratie), ijzergebrek door laboratorium onderzoek en specifieke glazuurafwijkingen door onderzoek van de tandarts. Hierbij kan aangetekend worden dat een afwijkende pH-meting richting kan geven aan de onderliggende oorzaak, waarbij vervolgens een behandeling ingesteld kan worden. Het is aan te nemen dat dit ook voor kinderen met CP geldt (Gimbel 1999). De beoordeling welke diagnostiek gedaan moet worden ligt vooral bij de kindergastro-enteroloog.

Bij kinderen met spastische CP zijn slechts enkele beschrijvende studies gevonden, die gebruik maken van de oesofageale pH meting. In sommige gevallen is dit vergeleken met andere, meer invasieve methoden (oesofagoscopie, video-fluoroscopie met röntgen opnames). Er zijn geen artikelen gevonden die het beleid rechtvaardigen om bij spastische kinderen met alarmsymptomen in eerste instantie al een oesofagogastro-duodenoscopie te verrichten (Gimbel 1999).

 

Behandeling

Met betrekking tot de medicamenteuze behandeling van GOR werden slechts enkele artikelen gevonden, opnieuw allen observationeel. Twee van deze artikelen betreft cisapride, een prokineticum, dat inmiddels wegens ernstige bijwerkingen (verlenging QT interval) vrijwel niet meer wordt gebruikt (Bozkurt 2004, Brueton 1990). Over een ander prokineticum, domperidon, werd geen enkele studie gevonden. Dit middel is overigens ook buiten de GOR bij spastische kinderen nauwelijks onderzocht.

Eén artikel betrof het gebruik van baclofen; dit lijkt enige verbetering te geven, maar deze therapie is nog nauwelijks onderzocht (Kawai 2004).

 

Met betrekking tot chirurgische interventie bij falen van de medicamenteuze therapie zijn de resultaten bij kinderen met CP ronduit teleurstellend, onafhankelijk van het type ingreep, (Nissen fundoplicatie, evt laporoscopisch, al dan niet gecombineerd met gastrostomie, PEG (percutane endoscopische gastrostomie), of aanleggen gastro-jejunale sonde). In vergelijking met een gezonde populatie met GOR is de kans op complicaties hoog (ca 10%, sommige studies rapporteren meer dan 80%) (Esposito 2003, Wales 2002, Wadie 2002, Kimber 1998, Spillane 1996). Daarnaast is de kans op succes (verdwijnen van de reflux klachten) beperkt, bij een behoorlijk percentage (10- 50%) is sprake van persisterende of zelfs toegenomen reflux klachten (Wales 2002, Spillane 1996). De noodzaak tot een recidief operatie is hoog, nl circa 10-30% (Buratti 2004, Wales 2002). In een systematisch review uit 2004, (Sleigh 2004) betreffende voeding via een gastrostomie sonde, werden 10 case series aangehaald bij kinderen met CP, die allen een nieuw opgetreden, persisterende of verergerde GOR rapporteerden. Dit gebeurde in sommige gevallen ondanks een gelijktijdig verrichte antireflux operatie (Sleigh 2004).

De chirurgische interventie met hoogste kans op verbetering van refluxklachten, en een lagere kans op complicaties dan hierboven genoemd, is de anterior Thal fundoplicatie via een laparoscopische benadering (Van der Zee 2002, Esposito 2003). Voldoende expertise met.deze ingreep is belangrijk voor het succes op het verdwijnen van de refluxklachten zonder peri- of postoperatieve complicaties.

 

Er werden tenslotte nog enkele studies gevonden die het effect van bepaalde voedingsinterventies hebben onderzocht. Dit betrof observationele studies, bij kinderen waar meerdere opties, inclusief chirurgische, voor de behandeling van ernstige reflux niet effectief waren gebleken. De resultaten waren wisselend. Gebruik van op wei-eiwit gebaseerde (sonde)voeding had geen effect op de GOR (Khoshoo 1993). Het gebruik van elementaire voeding, gebaseerd op een aminozuur-mengsel, leek in een kleine studie evenwel een blijvend gunstig effect te hebben bij 7 van 9 onderzochte kinderen met een moeilijk op andere wijze onder controle te krijgen GOR (Miele 2002).

Referenties

  1. Bianchi C, Dal Brun A, Rossi S, Brambilla A. The cerebral palsy patient with spastic tetraplegia and associated respiratory dysfunction. Eur Med Phys 1998;34:39-43.
  2. B”öhmer CJM, Klinkenberg-Knol EC, de Boer RCN, Meuwissen SGM. The prevalence of gastro-oesophageal reflux disease based on non-specific symptoms in institutionalized, intellectually disabled individuals. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:187-90.
  3. Bozkurt M, Tutuncuoglu S, Serdaroglu G, Tekgul H, Aydogdu S. Gastroesophageal reflux in children with cerebral palsy: Efficacy of cisapride. J Child Neurol 2004;19:973-6.
  4. Brueton MJ, Clarke GS, Sandhu BK. The Effects of Cisapride on Gastroesophageal Reflux in Children with and Without Neurological Disorders. Dev Med Child Neurol 1990;32:629-32.
  5. Buratti S, Kamenwa R, Dohil R, Collins D, Lavine JE. Esophagogastric disconnection following failed fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD) in children with severe neurological impairment. Pediatr Surg Int 2004;20:786-90.
  6. Del Giudice E, Staiano A, Capano G, Romano A, Florimonte L, Miele E et al. Gastrointestinal manifestations in children with cerebral palsy. Brain Dev 1999;21:307-11.
  7. Esposito C, van der Zee DC, Settimi A, Doldo P, Staiano A, Bax NMA. Risks and benefits of surgical management of gastroesophageal reflux in neurologically impaired children. Surg Endosc 2003;17:708-10.
  8. Gimbel H. Diagnostiek en behandeling van gastro-oesafageale refluxziekte bij verstandelijk gehandicapten; richtlijnen van een multidisciplinaire consensuswerkgroep. Ned Tijdschr Geneesk 2000;144:1161-5.
  9. Gimbel H, Tuynman HARE. Consensus richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij verstandelijk gehandicapten. Uitgave NVAZ, Bartim‚us 1999.
  10. Gustafsson PM, Tibbling L. Gastroesophageal Reflux and Esophageal Dysfunction in Children and Adolescents with Brain-Damage. Acta Paediatr 1994;83:1081-5.
  11. Kawai M, Kawahara H, Hirayama S, Yoshimura N, Ida S. Effect of baclofen on emesis and 24-hour esophageal pH in neurologically impaired children with gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:317-23.
  12. Khoshoo V, Fried M, Pencharz P. Incidence of Gastroesophageal Reflux with Casein and Whey-Based Formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 1993;17:116.
  13. Kimber C, Kiely EM, Spitz L. The failure rate of surgery for gastro-oesophageal reflux. J Pediatr Surg 1998;33:64-6.
  14. Kneepkens CMF, Taminiau JAJM, Polman HA. (eds.) namens de Sectie Kindergastro-enterologie en Voeding van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Werkboek Kindergastroenterologie. Amsterdam: VU uitgeverij; 2002.
  15. Miele E, Staiano A, Tozzi A, Auricchio R, Paparo F, Troncone R. Clinical response to amino acid-based formula in neurologically impaired children with refractory esophagitis. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2002;35:314-9.
  16. Ravelli AM, Milla PJ. Vomiting and gastroesophageal motor activity in children with disorders of the central nervous system. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;26:56-63.
  17. Reyes AL, Cash AJ, Green SH, Booth IW. Gastroesophageal Reflux in Children with Cerebral-Palsy. Child Care Health Dev 1993;19:109-18.
  18. Shaw L, Weatherill S, Smith A. Tooth wear in children: an investigation of etiological factors in children with cerebral palsy and gastroesophageal reflux. J Dent Child 1998;65:484-6.
  19. Sleigh G, Brocklehurst P. Gastrostomy feeding in cerebral palsy: a systematic review. Arch Dis Child 2004;89:534-U22.
  20. Spillane AJ, Currie B, Shi E. Fundoplication in children: experience with 106 cases. Aust N Z J Surg 1996;66:753-6.
  21. Spiroglou K, Xinias I, Karatzas N, Karatza E, Arsos G, Panteliadis C. Gastric emptying in children with cerebral palsy and gastroesophageal reflux. Pediatr Neurol 2004;31:177-82.
  22. Su JM, Tsamtsouris A, Laskou M. Gastroesophageal reflux in children with cerebral palsy and its relationship to erosion of primary and permanent teeth. J Mass Dent Soc 2003;52:20-4.
  23. Wadie GM, Lobe TE. Gastroesophageal reflux in neurologically impaired children: the role of the gastrostomy tube. Semin Laparosc Surg 2002;9:180-9.
  24. Wales PW, Diamond IR, Dutta S, Muraca S, Chait P, Connolly B et al. Fundoplication and gastrostomy versus image-guided gastrojejunal tube for enteral feeding in neurologically impaired children with gastroesophageal reflux. J Pediatr Surg 2002;37:407-11.
  25. Van der Zee DC, Bax NMA, Besselink MGH, Pakvis DFM. Long-term results after laparoscopic Thal procedure in children. Sem Laparasc Surg 2002;9:168-71.

Overwegingen

Bij de zoekactie werd een eerdere consensus richtlijn gevonden uit 1999, vervaardigd onder auspiciën van de ‘Nederlandse Vereniging van Artsen in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap’, de NVAZ (Gimbel 1999). Een samenvatting hiervan is verschenen in het NTvG (Gimbel 2000).

De patiënten populatie waar deze consensus richtlijn over gaat, betreft zowel volwassenen als kinderen met een verstandelijke handicap, in het algemeen met een IQ <50. Als risicofactoren voor pathologische GOR werden een IQ < 35 en spasticiteit van tenminste 2 ledematen gevonden. In het geval van alarmsymptomen (langdurig braken, hematemesis en onbegrepen ijzergebreksanemie) wordt hier geadviseerd een oesofagogastroduodenoscopie te verrichten. Bij aspecifieke symptomen (recidiverende luchtweginfecties, voedingsproblemen, regurgiteren, rumineren en tandglazuurerosies) wordt 24u pH meting in de distale oesofagus als eerste stap in de diagnostiek aangeraden. Met betrekking tot de behandeling is de eerste stap medicamenteuze behandeling met omeprazol of een andere protonpomp-remmer. Als na 6 maanden optimale behandeling de symptomen niet verdwijnen kan chirurgische behandeling worden overwogen.

 

De gegevens uit deze consensus richtlijn zijn niet zonder meer over te nemen. De patiëntenpopulatie betreft zowel volwassenen als kinderen, en omvat slechts een deel van de totale groep kinderen met spastische CP, namelijk de meest ernstig aangedane groep met ook mentale retardatie. Uit deze richtlijn is voorts niet de mate van ‘evidence’ af te leiden van de aangehaalde literatuur.

 

De keuze van oesofagogastroduodenoscopie als 1e keus diagnostische test bij spastische kinderen in het geval van alarm symptomen, wordt naar de mening van de werkgroep niet ondersteund vanuit de literatuur. Dit betreft een invasieve ingreep, met juist bij deze groep kans op complicaties door de anesthesie, terwijl de daaropvolgende therapeutische interventie niet door het resultaat van de scopie wordt beïnvloed.

 

Bij volwassenen zijn protonpomp-remmers de eerste keus als medicamenteuze therapie bij GOR. Er is geen reden om aan te nemen dat dit bij kinderen met CP anders zou zijn. Overigens werd hier geen enkele studie specifiek bij kinderen met CP over gevonden. Frequent wordt omeprazol gebruikt in de volgende dosering:

  • bij kinderen 1-3 jaar: 1 maal daags (’s ochtends) 10 mg omeprazol

  • bij kinderen >3 jaar: 1 maal daags (’s ochtends) 20 mg omeprazol

 

Met betrekking tot de chirurgische behandeling van GOR (inclusief PEG), zijn er sinds het verschijnen van deze richtlijn in 1999 verschillende studies verschenen, die laten zien dat de resultaten van chirurgie (effectieve behandeling reflux, complicaties) ronduit teleurstellend zijn. Derhalve lijkt een terughoudend beleid met chirurgische interventies bij de behandeling van GOR op zijn plaats. Wel kan dit type chirurgie een plaats hebben om bijvoorbeeld de voedingstoestand te verbeteren (zie submodule 'Meerwaarde enterale tov orale voeding bij CP').

 

Daarnaast is vooral een onjuiste indicatiestelling de oorzaak van mislukking: patiënten met motiliteitsstoornissen van de slokdarm en gastroduodenale motiliteitsstoornissen zijn in principe niet gebaat met een antireflux operatie. Ook kinderen met voedingsstoornissen, die verwezen worden voor een gastrostoma, zijn niet primair gediend met een anti-reflux operatie.

Deviërende chirurgie is vaak zeer invasief en gaat gepaard met veel complicaties. Vaak kan in eerste instantie met meer eenvoudige chirurgie, zoals een jejunostomie, worden volstaan.

 

Evaluatie van de ingestelde therapie met van tevoren vastgestelde eindpunten als succes voor de behandeling is zeer belangrijk. Er dient bij uitblijven van resultaat alsnog aanvullende diagnostiek te worden ingezet.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2006

Laatst geautoriseerd : 01-09-2006

In 2006 is de ”richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese” (VRA 2006) vastgesteld. Bij de revisie (autorisatie 01-04-2015) zijn drie nieuwe uitgangsvragen uitgewerkt en zeven uitgangsvragen gereviseerd, en is de geldigheid van de niet-gereviseerde uitgangsvragen beoordeeld. Bij de eerste modulaire revisie (autorisatie 10-09-2018) is de module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit' (zie Behandeling gericht op verbetering mobiliteit) gereviseerd en toegevoegd aan de Richtlijnendatabase.

 

Geldigheid van niet-gereviseerde uitgangsvragen uit de eerdere richtlijn (2006)

De werkgroep heeft in 2015 de geldigheid van aanbevelingen uit de eerdere versie van de richtlijn (VRA 2006) beoordeeld. Een van de onderdelen werd beoordeeld als niet meer valide: vanwege nieuwe gegevens in de literatuur waren de analyse, conclusie en aanbeveling van uitgangsvraag - 'Wat is het effect van spierverlenging, tenotomie, osteotomie op ROM, spiertonus en kracht?'- niet meer geldig. Dit onderdeel is gereviseerd in 2018 (zie module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit').

 

De overige aanbevelingen uit de richtlijn van 2006 werden in 2015 beoordeeld als onverminderd van toepassing, wel waren enkele tekstuele correcties en aanvullingen noodzakelijk. De belangrijkste aanvullingen en correcties zijn beschreven in het addendum (zie aanverwant ‘Addendum revisie 2015’) en betreffen onder andere de verduidelijking van de rol van de kindergeneeskundige expertise.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

 

Organisatie

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor kinderen / jongeren met spasticiteit en CP. De richtlijn is bestemd voor personen met een spastische Cerebrale Parese in de leeftijdsgroep van 0 tot 18 jaar behalve de module met betrekking tot de transitie naar volwassenheid waar een definitie tot 25 jaar wordt gehanteerd. Met ‘kinderen’ wordt in deze richtlijn bedoeld: mensen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling van spasticiteit op stoornisniveau, vaardigheidsniveau en participatie, op basis van het ICF-CY model en terminologie. Specifieke doelen van deze richtlijn voor de behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, en de behandeling en begeleiding in de diverse centra. De richtlijn beoogt de kaders te definiëren waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met spastische CP dient plaats te vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van kinderen met spastische CP betrokken zijn: (kinder-)revalidatieartsen, (kinder-)neurologen, kinderartsen, plastisch chirurgen, (kinder-)fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten. Daarnaast zijn vele andere disciplines meer incidenteel betrokken bij diagnostiek en behandeling van deze kinderen, zoals jeugdartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, psychosociale hulpverleners, onderwijsdeskundigen etc.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2004 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP betrokken medische en paramedische disciplines, de Vereniging van Motorisch Gehandicapten en hun Ouders (BOSK) en medewerkers van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Kernredactie

  • Prof.dr. J.G. Becher, kinderrevalidatiearts, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Drs. R.F. Pangalila, kinderrevalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, Rotterdam
  • Dr. R.J. Vermeulen, kinderneuroloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Ir. T.A. van Barneveld, epidemioloog, programmamanager, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Mw.dr. C.J.I. Raats, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, adviseur

 

Werkgroep

  • Mw. P. Aarts, ergotherapeute, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Prof.dr. A.F. Bos, kinderarts, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Mw. L. Bosma, kinderfysiotherapeute, Heliomare Revalidatie, Wijk aan Zee
  • Mw. K.A. Bron, directeur BOSK, Utrecht
  • Mw. L.M.A. Draaisma-van Trier, ergotherapeute, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Dr. J.W. Gorter, kinderrevalidatiearts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw. K. van Hulst, logopedist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, De Vogellanden, Centrum voor revalidatie, Zwolle
  • Dr. P.H. Jongerius, revalidatiearts, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Mw. drs. J.G. Kalf, logopedist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Dr. C.G.B. Maathuis, revalidatiearts, Centrum voor Revalidatie Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Dr. H. van de Meent, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. drs. A. Meester, revalidatiearts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • E. Rameckers MRes, kinderfysiotherapeut SRL, locatie Franciscusoord, Valkenburg
  • Dr. J.A. van der Sluijs, orthopedisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. B.C.M. Smits-Engelsman, kinderfysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. drs. L.A.W.M. Speth, kinderrevalidatiearts SRL, locatie Franciscusoord, Valkenburg

Belangenverklaringen

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten over de zorg rondom een aandoening vormt een waardevolle en essentiële aanvulling in een richtlijn. Daarom was een vertegenwoordiger van de Vereniging van Motorisch Gehandicapten en hun Ouders (BOSK) afgevaardigd in de werkgroep. Daarnaast hebben de landelijke werkgroepen ‘Volwassenen met Cerebrale Parese’ en ‘Ouders van kinderen met Cerebrale Parese’ als focusgroep bijgedragen aan module ‘Ouderbeleving ten aanzien van ziektebeeld Cerebrale Parese’ en submodules ‘Belang van ouderondersteuning’, ‘Interventies voor ouders’ en ‘Belang van trajectbegeleiding’ (Organisatie van zorg bij CP).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, twee werkgroepleden en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee en een half jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 28 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op 7 september 2006 op een landelijke richtlijnbijeenkomst gepresenteerd voor commentaar. Daarnaast is de conceptrichtlijn via websites van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en beroepsverenigingen voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. Na verwerking van het commentaar is de definitieve richtlijn op 9 oktober 2006 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane library, Medline, Embase, Cinahl en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Engels, Duits, Frans en Nederlands. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1990 tot en met december 2005, zie zoekverantwoording voor de gebruikte zoekstrategie.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCTs) en controlled trials (CTs). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (zie tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Niveau: Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau: Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2

onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B

vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

1

1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2;

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B;

3

1 onderzoek van niveau B of C;

4

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.