Uitgangsvraag

Wat is het effect van botulinetoxine-A op kwijlen?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat bij de behandeling van chronisch kwijlen bij kinderen met een CP, injecties met BTX-A een plaats hebben vanaf de leeftijd van 4 jaar, door middel van echo-geleiding en onder goede monitoring van het effect. De geïnjecteerde BTX-A dient verdeeld te worden over drie depots in de speekselklier.

Inleiding

Botulinetoxine-A (BTX-A) blokkeert de acetylcholine-gemedieerde neurotransmissie. Door injectie van BTX-A in de speekselklier wordt de speekselklier gedenerveerd. Theoretisch wordt hierdoor de speekselproductie geremd (Ekstrom 1977).

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat BTX, bilateraal geïnjecteerd in de glandula submandibularis de mate van kwijlen bij kinderen met een CP zal verminderen en in sommige gevallen zal stoppen.

 

B               Jongerius 2004b

C               Bothwell 2002, Savarese 2004

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat BTX, bilateraal geïnjecteerd in de glandula submandibularis de mate van kwijlen bij kinderen met een CP zal verminderen gedurende tenminste 6 maanden, bij een dosering van 30 – 50 U Botox® verdeeld over de beide glandulae submandibulares.

 

B               Jongerius 2004b

 

Niveau 4

Experts zijn van mening dat BTX, bilateraal gecombineerd gespoten in de glandula submandibularis en parotis, mogelijk meer effectief is dan injecties uitsluitend in de glandula submandibularis.

 

D              Suskind 2002

Samenvatting literatuur

Bothwell deed een ongecontroleerde open label study (Bothwell 2002). Drie patiënten werden aangemerkt als goede responders (meer dan 75% verbetering) op de DQ; 2 reageerden matig; 1 slecht. Deze laatste was tevens een drop-out. Drie patiënten reageerden totaal niet. Van de 9 deelnemende patiënten oordeelden 5 dat er uiteindelijk een goed subjectief resultaat was. De studie geeft een aanwijzing dat BTX effectief kan zijn bij de behandeling van kwijlen.

Saverese (2004) deed een prospectieve niet-vergelijkende open studie. Op alle uitkomst maten was er een significante afname tijdens de hele studie. De speekselproductie nam significant af bij de meting van 1 maand. Van de ouders melden 89% een verbetering van het kwijlen na BTX injecties.

De studie van Suskind (2002) is een dose finding ongecontroleerde open-label studie waarbij injecties in de glandulae submandibularis en parotis zijn gegeven bij 22 patiënten. De subgroepen waren erg klein. Op het dose findings aspect kon geen antwoord worden gegeven. De auteurs beschrijven wel een ‘significant’ verschil in afname van het kwijlen tussen de groep die uitsluitend injecties is de submandibulares kregen en de groep die in de submandibulares en parotis werden gespoten ten gunste van de combinatie prik.

Jongerius et al. (2004b) deden een gecontroleerde open-label studie bij een groep van 45 kinderen met CP. Het effect van BTX werd vergeleken met een behandel periode met scopolaminepleisters. T.o.v. baseline bleek er zowel door scopolamine als BTX een significante vermindering van het kwijlen op te treden. Bij gebruik van scopolaminepleisters werden ernstige bijwerkingen gezien, die bij BTX niet voorkwamen. Het gunstige effect van BTX hield aan tot 24 weken na de injecties.

 

Vier studies zijn gevonden die de effectiviteit van BTX voor de indicatie “kwijlen” onderzochten, waaronder geen RCT. Eén gecontroleerde studie is gedaan met als conclusie dat het effect op kwijlen van anticholinergica in dezelfde orde van grootte ligt als het effect van BTX. BTX geeft geen bijwerkingen (Jongerius 2004b). Andere studies zijn ondersteunend voor deze bevindingen en beschrijven eveneens een gunstig effect van BTX op het kwijlen zonder het optreden van bijwerkingen.

Referenties

  1. Blasco PA. Management of drooling: 10 years after the Consortium on Drooling, 1990. Dev Med Child Neurol 2002;44:778-81.
  2. Blasco PA, Allaire JH. Drooling in the developmentally disabled: management practices and recommendations. Consortium on Drooling. Dev Med Child Neurol 1992;34:849-62.
  3. Bothwell JE et al. Botulinum toxin A as a treatment for excessive drooling in children. Pediatr Neurol 2002;27:18-22.
  4. Camp-Bruno JA, Winsberg BG, Green-Parsons AR, Abrams JP. Efficacy of benztropine therapy for drooling. Dev Med Child Neurol 1989;31:309-19.
  5. Crysdale WS. The drooling patient: evaluation and current surgical options. Laryngoscope1980;90(5 Pt 1):775-83.
  6. Crysdale WS, Raveh E, McCann C, Roske L, Kotler A. Management of drooling in individuals with neurodisability: a surgical experience. Dev Med Child Neurol 2001;43:379-83.
  7. Crysdale WS, White A. Submandibular duct relocation for drooling: a 10-year experience with 194 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;101:87-92.
  8. Ekstrom J, Kemplay SK, Garrett JR, Duchen LW. Effect of botulinum toxin on the choline acetyltransferase activity in salivary glands of cats. Experientia 1977;33:1458-60.
  9. Harris SR, Purdy AH. Drooling and its management in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1987;29:807-11.
  10. Hussein I, Kershaw AE, Tahmassebi JF, Fayle SA. The management of drooling in children and patients with mental and physical disabilities: a literature review. Int J Paediatr Dent 1998;8:3-11.
  11. Jongerius PH, van Tiel P, van Limbeek J, Gabreels FJ, Rotteveel JJ. A systematic review for evidence of efficacy of anticholinergic drugs to treat drooling. Arch Dis Child 2003;88:911-4.
  12. Jongerius PH et al. Botulinum toxin effect on salivary flow rate in children with cerebral palsy. Neurology 2004a;63:1371-5.
  13. Jongerius PH et al. Effect of botulinum toxin in the treatment of drooling: a controlled clinical trial. Pediatrics 2004b;114:620-7.
  14. Lespargot A, Langevin MF, Muller S, Guillemont S. Swallowing disturbances associated with drooling in cerebral-palsied children. Dev Med Child Neurol 1993;35:298-304.
  15. Lewis DW, Fontana C, Mehallick LK, Everett Y. Transdermal scopolamine for reduction of drooling in developmentally delayed children. Dev Med Child Neurol 1994;36:484-6.
  16. Limbrock GJ, Hoyer H, Scheying H. Drooling, chewing and swallowing dysfunctions in children with cerebral palsy: treatment according to Castillo-Morales. ASDC J Dent Child 1990;57:445-51.
  17. Mankarious LA, Bottrill ID, Huchzermeyer PM, Bailey CM. Long-term follow-up of submandibular duct rerouting for the treatment of sialorrhea in the pediatric population. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:303-7.
  18. Mier RJ et al. Treatment of sialorrhea with glycopyrrolate: A double-blind, dose-ranging study. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:1214-8.
  19. Nunn JH. Drooling: review of the literature and proposals for management. J Oral Rehabil 2000;27:735-43.
  20. O'Dwyer TP, Conlon BJ. The surgical management of drooling--a 15 year follow-up. Clin Otolaryngol 1997;22:284-7.
  21. Owen SE, Stern ML. Management of drooling in cerebral palsy: three single case studies. Int J Rehabil Res 1992;15:166-9.
  22. Ozgenel GY, Ozcan M, Kahveci Z. An experimental study of bilateral repositioning of the Stensen's duct orifices with autologous vein and artery grafts in dogs. Br J Plast Surg 2000;53:106-8.
  23. Rapp D. Drool control: long-term follow-up. Dev Med Child Neurol 1980;22:448-53.
  24. Reddihough D, Johnson H, Ferguson E. The role of a saliva control clinic in the management of drooling. J Paediatr Child Health 1992;28:395-7.
  25. Reddihough D, Johnson H, Staples M, Hudson I, Exarchos H. Use of benzhexol hydrochloride to control drooling of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1990;32:985-9.
  26. Savarese R, Diamond M, Elovic E, Millis SR. Intraparotid injection of botulinum toxin A as a treatment to control sialorrhea in children with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil 2004 ; 83 (4) :304-11.
  27. Senner JE, Logemann J, Zecker S, Gaebler-Spira D. Drooling, saliva production, and swallowing in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2004;46:801-6.
  28. Shapira J, Becker A, Moskovitz M. The management of drooling problems in children with neurological dysfunction: a review and case report. Spec Care Dentist 1999;19:181-5.
  29. Sochaniwskyj AE, Koheil RM, Bablich K, Milner M, Kenny DJ. Oral motor functioning, frequency of swallowing and drooling in normal children and in children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:866-74.
  30. Stern LM. Preliminary study of glycopyrrolate in the management of drooling. J Paediatr Child Health 1997;33:52-4.
  31. Stevenson RD, Allaire JH, Blasco PA. Deterioration of feeding behavior following surgical treatment of drooling. Dysphagia 1994;9:22-5.
  32. Suskind DL, Tilton A. Clinical study of botulinum-A toxin in the treatment of sialorrhea in children with cerebral palsy. Laryngoscope 2002;112:73-81.
  33. Tahmassebi JF, Curzon ME. The cause of drooling in children with cerebral palsy -- hypersalivation or swallowing defect? Int J Paediatr Dent 2003b;13:106-11.
  34. Tahmassebi JF, Curzon ME. Prevalence of drooling in children with cerebral palsy attending special schools. Dev Med Child Neurol 2003a;45:613-7.
  35. Uppal HS, De R, D'Souza AR, Pearman K, Proops DW. Bilateral submandibular duct relocation for drooling: an evaluation of results for the Birmingham Children's Hospital. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260:48-51.
  36. Van De Heyning PH, Marquet JF, Creten WL. Drooling in children with cerebral palsy. Acta Otorhinolaryngol Belg 1980;34:691-705.
  37. Webb K, Reddihough DS, Johnson H, Bennett CS, Byrt T. Long-term outcome of saliva-control surgery. Dev Med Child Neurol 1995;37:755-62.
  38. Weiss-Lambrou R, Tetreault S, Dudley J. The relationship between oral sensation and drooling in persons with cerebral palsy. Am J Occup Ther 1989;43:155-61.
  39. Wilson SW, Henderson HP. The surgical treatment of drooling in Leicester: 12 years experience. Br J Plast Surg 1999;52:335-8.

Overwegingen

Botulinetoxine kan worden gebruikt bij chronisch kwijlen. De ingreep dient bij jonge kinderen onder echogeleiding te geschieden. Standaard wordt de ingreep bij jonge kinderen uitgevoerd onder narcose; de kinderen hebben dan geen angstbeleving en liggen bovendien volledig stil. Kinderen boven de 6 jaar die goed instrueerbaar zijn kunnen in veel gevallen zonder narcose worden behandeld. Er is op dit moment geen ervaring met uitvoering onder sedatie.

De indicatie voor de behandeling met BTX-A is te stellen aan de hand van het klinische beeld vanaf de leeftijd van 4 jaar, in combinatie met het vastleggen van de drooling severity and frequency, de Drooling Quotient en VAS-schalen.

Botulinetoxine is in twee vormen verkrijgbaar onder verschillende merknamen. In Nederland: Botox® van de firma Allergan en Dysport® van de firma Ipsen-Beaufort. Over het algemeen wordt aangenomen dat de eenheden Botox® circa 3 à 4 maal zo sterk werken als Dysport® eenheden. De doseringsschema’s van beide middelen voor verschillende toepassingen zijn helaas niet vergelijkbaar en de verhoudingsfactor voor de indicatie “kwijlen” is niet bekend. In de literatuur over CP zijn uitsluitend studies met Botox® beschreven.

Op basis van de literatuur mag aangenomen worden dat BTX in een dosering van 30-50 U (Botox®, Allergan, Nederland), oplossing 25 U/ml, dosering verdeeld over 3 tot 4 injectieplaatsen, verdeeld over de mondbodemspeekselklieren (glandulae submandibulares) effectief kan zijn (Jongerius 2004a). De dosering van Dysport® is onbekend.

Bij de behandeling van kinderen met botulinetoxine voor andere indicaties wordt geadviseerd om injecties niet binnen de termijn van 3 maanden te herhalen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2006

Laatst geautoriseerd : 01-09-2006

In 2006 is de ”richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese” (VRA 2006) vastgesteld. Bij de revisie (autorisatie 01-04-2015) zijn drie nieuwe uitgangsvragen uitgewerkt en zeven uitgangsvragen gereviseerd, en is de geldigheid van de niet-gereviseerde uitgangsvragen beoordeeld. Bij de eerste modulaire revisie (autorisatie 10-09-2018) is de module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit' (zie Behandeling gericht op verbetering mobiliteit) gereviseerd en toegevoegd aan de Richtlijnendatabase.

 

Geldigheid van niet-gereviseerde uitgangsvragen uit de eerdere richtlijn (2006)

De werkgroep heeft in 2015 de geldigheid van aanbevelingen uit de eerdere versie van de richtlijn (VRA 2006) beoordeeld. Een van de onderdelen werd beoordeeld als niet meer valide: vanwege nieuwe gegevens in de literatuur waren de analyse, conclusie en aanbeveling van uitgangsvraag - 'Wat is het effect van spierverlenging, tenotomie, osteotomie op ROM, spiertonus en kracht?'- niet meer geldig. Dit onderdeel is gereviseerd in 2018 (zie module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit').

 

De overige aanbevelingen uit de richtlijn van 2006 werden in 2015 beoordeeld als onverminderd van toepassing, wel waren enkele tekstuele correcties en aanvullingen noodzakelijk. De belangrijkste aanvullingen en correcties zijn beschreven in het addendum (zie aanverwant ‘Addendum revisie 2015’) en betreffen onder andere de verduidelijking van de rol van de kindergeneeskundige expertise.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

 

Organisatie

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor kinderen / jongeren met spasticiteit en CP. De richtlijn is bestemd voor personen met een spastische Cerebrale Parese in de leeftijdsgroep van 0 tot 18 jaar behalve de module met betrekking tot de transitie naar volwassenheid waar een definitie tot 25 jaar wordt gehanteerd. Met ‘kinderen’ wordt in deze richtlijn bedoeld: mensen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling van spasticiteit op stoornisniveau, vaardigheidsniveau en participatie, op basis van het ICF-CY model en terminologie. Specifieke doelen van deze richtlijn voor de behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, en de behandeling en begeleiding in de diverse centra. De richtlijn beoogt de kaders te definiëren waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met spastische CP dient plaats te vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van kinderen met spastische CP betrokken zijn: (kinder-)revalidatieartsen, (kinder-)neurologen, kinderartsen, plastisch chirurgen, (kinder-)fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten. Daarnaast zijn vele andere disciplines meer incidenteel betrokken bij diagnostiek en behandeling van deze kinderen, zoals jeugdartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, psychosociale hulpverleners, onderwijsdeskundigen etc.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2004 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP betrokken medische en paramedische disciplines, de Vereniging van Motorisch Gehandicapten en hun Ouders (BOSK) en medewerkers van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Kernredactie

  • Prof.dr. J.G. Becher, kinderrevalidatiearts, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Drs. R.F. Pangalila, kinderrevalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, Rotterdam
  • Dr. R.J. Vermeulen, kinderneuroloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Ir. T.A. van Barneveld, epidemioloog, programmamanager, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Mw.dr. C.J.I. Raats, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, adviseur

 

Werkgroep

  • Mw. P. Aarts, ergotherapeute, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Prof.dr. A.F. Bos, kinderarts, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Mw. L. Bosma, kinderfysiotherapeute, Heliomare Revalidatie, Wijk aan Zee
  • Mw. K.A. Bron, directeur BOSK, Utrecht
  • Mw. L.M.A. Draaisma-van Trier, ergotherapeute, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Dr. J.W. Gorter, kinderrevalidatiearts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw. K. van Hulst, logopedist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, De Vogellanden, Centrum voor revalidatie, Zwolle
  • Dr. P.H. Jongerius, revalidatiearts, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
  • Mw. drs. J.G. Kalf, logopedist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
  • Dr. C.G.B. Maathuis, revalidatiearts, Centrum voor Revalidatie Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Dr. H. van de Meent, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. drs. A. Meester, revalidatiearts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • E. Rameckers MRes, kinderfysiotherapeut SRL, locatie Franciscusoord, Valkenburg
  • Dr. J.A. van der Sluijs, orthopedisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. B.C.M. Smits-Engelsman, kinderfysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Mw. drs. L.A.W.M. Speth, kinderrevalidatiearts SRL, locatie Franciscusoord, Valkenburg

Belangenverklaringen

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten over de zorg rondom een aandoening vormt een waardevolle en essentiële aanvulling in een richtlijn. Daarom was een vertegenwoordiger van de Vereniging van Motorisch Gehandicapten en hun Ouders (BOSK) afgevaardigd in de werkgroep. Daarnaast hebben de landelijke werkgroepen ‘Volwassenen met Cerebrale Parese’ en ‘Ouders van kinderen met Cerebrale Parese’ als focusgroep bijgedragen aan module ‘Ouderbeleving ten aanzien van ziektebeeld Cerebrale Parese’ en submodules ‘Belang van ouderondersteuning’, ‘Interventies voor ouders’ en ‘Belang van trajectbegeleiding’ (Organisatie van zorg bij CP).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, twee werkgroepleden en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee en een half jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 28 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op 7 september 2006 op een landelijke richtlijnbijeenkomst gepresenteerd voor commentaar. Daarnaast is de conceptrichtlijn via websites van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en beroepsverenigingen voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. Na verwerking van het commentaar is de definitieve richtlijn op 9 oktober 2006 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane library, Medline, Embase, Cinahl en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Engels, Duits, Frans en Nederlands. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1990 tot en met december 2005, zie zoekverantwoording voor de gebruikte zoekstrategie.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCTs) en controlled trials (CTs). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (zie tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Niveau: Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau: Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2

onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B

vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

1

1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2;

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B;

3

1 onderzoek van niveau B of C;

4

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.