Effect van anticholinergica op kwijlen bij CP
Uitgangsvraag
Wat is het effect van anticholinergica op kwijlen?
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat systemisch toegediende anticholinergica een speekselreducerende werking hebben. Deze groep medicijnen hebben slechts een beperkt indicatiegebied, zeker voor chronisch gebruik. Wel kan het zinvol zijn anticholinergica kortdurend toe te passen als het kwijlen in sociaal opzicht als bijzonder hinderlijk wordt ervaren. Men dient zeer alert te zijn op bijwerkingen.
Overwegingen
Anticholinergica hebben ernstige bijwerkingen, zoals desoriëntatie, gedragsontregeling, visuele stoornissen, blaas- en darmstoornissen. Daarom wordt langdurig gebruik voor deze indicatie afgeraden.
Trihexyphenidyl is een anticholinergicum voor de toepassing bij kwijlen waarvan de dosering is onderzocht. Geadviseerd wordt 2 x 2 of mogelijk 2 x 3 mg/dag voor te schrijven.
Onderbouwing
Achtergrond
Op basis van hun farmacologische werking is te verwachten dat systemisch toegediende anticholinergica, door beïnvloeding van het parasympathisch deel van het autonome zenuwstelsel, de speekselvloed zullen remmen en daarmee een effect kunnen hebben op het chronisch kwijlen bij kinderen met een CP. In de literatuur worden de volgende middelen beschreven: glycopyrronium, scopolamine, trihexyfenidyl, benztropine (niet in Nederland geregistreerd).
Conclusies
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat anticholinergica het kwijlen van kinderen met een CP verminderen.
B Camp-Bruno, 1989 C Lewis 1994, Owen 1992, Reddihough 1990, Jongerius 2003 |
Niveau 3 |
Het bijwerkingen profiel van anticholinergica is aanzienlijk en betreffen alle orgaansystemen die worden geinnerveerd door cholinerge zenuwen met acethylcholine als de neurotransmitter.
C Mier 2000, Lewis 1994, Jongerius 2003 |
Samenvatting literatuur
De studie van Camp-Bruno is een RCT van methodologisch adequate opzet (Camp-Bruno 1989). Benztropine kan een positief effect hebben op kwijlen. Een uitspraak over een gemiddeld effect is niet te geven. Bijwerkingen werden onvoldoende helder beschreven en een lange termijn effect is niet onderzocht.
In de studie van Mier was een methodologisch onacceptabel percentage van drop-outs (31%) (Mier 2000). De studie toont aan dat als glycopyrronium wordt verdragen er een aanzienlijk vermindering van kwijlen optreedt. Wel een hoog percentage bijwerkingen.
Lewis (1994) deden onderzoek naar het effect van scopolaminepleisters. De studie heeft een kleine populatie, en is methodologisch niet optimaal. Er wordt aannemelijk gemaakt dat scopolamine een kwijl reducerend effect heeft bij circa 2/3 van de patiënten en dat 1/3 volledig droog werd. De bijwerkingen waren aanzienlijk (Jongerius 2003).
Owen onderzocht het effect van benztropine in een ABAB design (Owen 1992). De opzet was goed. De resultaten werden echter onvoldoende toegelicht en de statistiek niet beschreven. Het werd aannemelijk gemaakt dat benztropine een betere werking had dan placebo.
Op basis van de studie van Reddihough (1990) zijn er aanwijzingen dat trihexyfenidyl een positief effect op kwijlen kan hebben..
In een onderzoek van Stern werd glyccopyrronium gebruikt voor de behandeling van kwijlen (Stern 1997). De studie levert geen bewijs dat dit anticholinergicum werkzaam is. Het zelfde geldt voor de studie van Blasco (1996).
Referenties
- Blasco PA. Management of drooling: 10 years after the Consortium on Drooling, 1990. Dev Med Child Neurol 2002;44:778-81.
- Blasco PA, Allaire JH. Drooling in the developmentally disabled: management practices and recommendations. Consortium on Drooling. Dev Med Child Neurol 1992;34:849-62.
- Bothwell JE et al. Botulinum toxin A as a treatment for excessive drooling in children. Pediatr Neurol 2002;27:18-22.
- Camp-Bruno JA, Winsberg BG, Green-Parsons AR, Abrams JP. Efficacy of benztropine therapy for drooling. Dev Med Child Neurol 1989;31:309-19.
- Crysdale WS. The drooling patient: evaluation and current surgical options. Laryngoscope1980;90(5 Pt 1):775-83.
- Crysdale WS, Raveh E, McCann C, Roske L, Kotler A. Management of drooling in individuals with neurodisability: a surgical experience. Dev Med Child Neurol 2001;43:379-83.
- Crysdale WS, White A. Submandibular duct relocation for drooling: a 10-year experience with 194 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;101:87-92.
- Ekstrom J, Kemplay SK, Garrett JR, Duchen LW. Effect of botulinum toxin on the choline acetyltransferase activity in salivary glands of cats. Experientia 1977;33:1458-60.
- Harris SR, Purdy AH. Drooling and its management in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1987;29:807-11.
- Hussein I, Kershaw AE, Tahmassebi JF, Fayle SA. The management of drooling in children and patients with mental and physical disabilities: a literature review. Int J Paediatr Dent 1998;8:3-11.
- Jongerius PH, van Tiel P, van Limbeek J, Gabreels FJ, Rotteveel JJ. A systematic review for evidence of efficacy of anticholinergic drugs to treat drooling. Arch Dis Child 2003;88:911-4.
- Jongerius PH et al. Botulinum toxin effect on salivary flow rate in children with cerebral palsy. Neurology 2004a;63:1371-5.
- Jongerius PH et al. Effect of botulinum toxin in the treatment of drooling: a controlled clinical trial. Pediatrics 2004b;114:620-7.
- Lespargot A, Langevin MF, Muller S, Guillemont S. Swallowing disturbances associated with drooling in cerebral-palsied children. Dev Med Child Neurol 1993;35:298-304.
- Lewis DW, Fontana C, Mehallick LK, Everett Y. Transdermal scopolamine for reduction of drooling in developmentally delayed children. Dev Med Child Neurol 1994;36:484-6.
- Limbrock GJ, Hoyer H, Scheying H. Drooling, chewing and swallowing dysfunctions in children with cerebral palsy: treatment according to Castillo-Morales. ASDC J Dent Child 1990;57:445-51.
- Mankarious LA, Bottrill ID, Huchzermeyer PM, Bailey CM. Long-term follow-up of submandibular duct rerouting for the treatment of sialorrhea in the pediatric population. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:303-7.
- Mier RJ et al. Treatment of sialorrhea with glycopyrrolate: A double-blind, dose-ranging study. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:1214-8.
- Nunn JH. Drooling: review of the literature and proposals for management. J Oral Rehabil 2000;27:735-43.
- O'Dwyer TP, Conlon BJ. The surgical management of drooling--a 15 year follow-up. Clin Otolaryngol 1997;22:284-7.
- Owen SE, Stern ML. Management of drooling in cerebral palsy: three single case studies. Int J Rehabil Res 1992;15:166-9.
- Ozgenel GY, Ozcan M, Kahveci Z. An experimental study of bilateral repositioning of the Stensen's duct orifices with autologous vein and artery grafts in dogs. Br J Plast Surg 2000;53:106-8.
- Rapp D. Drool control: long-term follow-up. Dev Med Child Neurol 1980;22:448-53.
- Reddihough D, Johnson H, Ferguson E. The role of a saliva control clinic in the management of drooling. J Paediatr Child Health 1992;28:395-7.
- Reddihough D, Johnson H, Staples M, Hudson I, Exarchos H. Use of benzhexol hydrochloride to control drooling of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1990;32:985-9.
- Savarese R, Diamond M, Elovic E, Millis SR. Intraparotid injection of botulinum toxin A as a treatment to control sialorrhea in children with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil 2004 ; 83 (4) :304-11.
- Senner JE, Logemann J, Zecker S, Gaebler-Spira D. Drooling, saliva production, and swallowing in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2004;46:801-6.
- Shapira J, Becker A, Moskovitz M. The management of drooling problems in children with neurological dysfunction: a review and case report. Spec Care Dentist 1999;19:181-5.
- Sochaniwskyj AE, Koheil RM, Bablich K, Milner M, Kenny DJ. Oral motor functioning, frequency of swallowing and drooling in normal children and in children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:866-74.
- Stern LM. Preliminary study of glycopyrrolate in the management of drooling. J Paediatr Child Health 1997;33:52-4.
- Stevenson RD, Allaire JH, Blasco PA. Deterioration of feeding behavior following surgical treatment of drooling. Dysphagia 1994;9:22-5.
- Suskind DL, Tilton A. Clinical study of botulinum-A toxin in the treatment of sialorrhea in children with cerebral palsy. Laryngoscope 2002;112:73-81.
- Tahmassebi JF, Curzon ME. The cause of drooling in children with cerebral palsy -- hypersalivation or swallowing defect? Int J Paediatr Dent 2003b;13:106-11.
- Tahmassebi JF, Curzon ME. Prevalence of drooling in children with cerebral palsy attending special schools. Dev Med Child Neurol 2003a;45:613-7.
- Uppal HS, De R, D'Souza AR, Pearman K, Proops DW. Bilateral submandibular duct relocation for drooling: an evaluation of results for the Birmingham Children's Hospital. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260:48-51.
- Van De Heyning PH, Marquet JF, Creten WL. Drooling in children with cerebral palsy. Acta Otorhinolaryngol Belg 1980;34:691-705.
- Webb K, Reddihough DS, Johnson H, Bennett CS, Byrt T. Long-term outcome of saliva-control surgery. Dev Med Child Neurol 1995;37:755-62.
- Weiss-Lambrou R, Tetreault S, Dudley J. The relationship between oral sensation and drooling in persons with cerebral palsy. Am J Occup Ther 1989;43:155-61.
- Wilson SW, Henderson HP. The surgical treatment of drooling in Leicester: 12 years experience. Br J Plast Surg 1999;52:335-8.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-08-2024
Laatst geautoriseerd : 01-09-2006
Geplande herbeoordeling : 01-05-2025
In 2006 is de ”richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese” (VRA 2006) vastgesteld. Bij de revisie (autorisatie 01-04-2015) zijn drie nieuwe uitgangsvragen uitgewerkt en zeven uitgangsvragen gereviseerd, en is de geldigheid van de niet-gereviseerde uitgangsvragen beoordeeld. Bij de eerste modulaire revisie (autorisatie 10-09-2018) is de module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit' (zie Behandeling gericht op verbetering mobiliteit) gereviseerd en toegevoegd aan de Richtlijnendatabase.
Geldigheid van niet-gereviseerde uitgangsvragen uit de eerdere richtlijn (2006)
De werkgroep heeft in 2015 de geldigheid van aanbevelingen uit de eerdere versie van de richtlijn (VRA 2006) beoordeeld. Een van de onderdelen werd beoordeeld als niet meer valide: vanwege nieuwe gegevens in de literatuur waren de analyse, conclusie en aanbeveling van uitgangsvraag - 'Wat is het effect van spierverlenging, tenotomie, osteotomie op ROM, spiertonus en kracht?'- niet meer geldig. Dit onderdeel is gereviseerd in 2018 (zie module 'Effect van orthopedische chirurgie op mobiliteit').
De overige aanbevelingen uit de richtlijn van 2006 werden in 2015 beoordeeld als onverminderd van toepassing, wel waren enkele tekstuele correcties en aanvullingen noodzakelijk. De belangrijkste aanvullingen en correcties zijn beschreven in het addendum (zie aanverwant ‘Addendum revisie 2015’) en betreffen onder andere de verduidelijking van de rol van de kindergeneeskundige expertise.
Algemene gegevens
Mandaterende verenigingen/instanties
Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg
Organisatie
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Financiering:
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor kinderen / jongeren met spasticiteit en CP. De richtlijn is bestemd voor personen met een spastische Cerebrale Parese in de leeftijdsgroep van 0 tot 18 jaar behalve de module met betrekking tot de transitie naar volwassenheid waar een definitie tot 25 jaar wordt gehanteerd. Met ‘kinderen’ wordt in deze richtlijn bedoeld: mensen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling van spasticiteit op stoornisniveau, vaardigheidsniveau en participatie, op basis van het ICF-CY model en terminologie. Specifieke doelen van deze richtlijn voor de behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, en de behandeling en begeleiding in de diverse centra. De richtlijn beoogt de kaders te definiëren waarbinnen de multidisciplinaire zorg van kinderen met spastische CP dient plaats te vinden. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van kinderen met spastische CP betrokken zijn: (kinder-)revalidatieartsen, (kinder-)neurologen, kinderartsen, plastisch chirurgen, (kinder-)fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten. Daarnaast zijn vele andere disciplines meer incidenteel betrokken bij diagnostiek en behandeling van deze kinderen, zoals jeugdartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, psychosociale hulpverleners, onderwijsdeskundigen etc.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2004 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van spasticiteit bij kinderen met CP betrokken medische en paramedische disciplines, de Vereniging van Motorisch Gehandicapten en hun Ouders (BOSK) en medewerkers van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’).
Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
Kernredactie
- Prof.dr. J.G. Becher, kinderrevalidatiearts, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
- Drs. R.F. Pangalila, kinderrevalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, Rotterdam
- Dr. R.J. Vermeulen, kinderneuroloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
- Ir. T.A. van Barneveld, epidemioloog, programmamanager, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
- Mw.dr. C.J.I. Raats, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, adviseur
Werkgroep
- Mw. P. Aarts, ergotherapeute, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
- Prof.dr. A.F. Bos, kinderarts, Universitair Medisch Centrum, Groningen
- Mw. L. Bosma, kinderfysiotherapeute, Heliomare Revalidatie, Wijk aan Zee
- Mw. K.A. Bron, directeur BOSK, Utrecht
- Mw. L.M.A. Draaisma-van Trier, ergotherapeute, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
- Dr. J.W. Gorter, kinderrevalidatiearts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
- Mw. K. van Hulst, logopedist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
- Mw. dr. B. Ivanyi, kinderrevalidatiearts, De Vogellanden, Centrum voor revalidatie, Zwolle
- Dr. P.H. Jongerius, revalidatiearts, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
- Mw. drs. J.G. Kalf, logopedist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
- Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
- Dr. C.G.B. Maathuis, revalidatiearts, Centrum voor Revalidatie Universitair Medisch Centrum, Groningen
- Dr. H. van de Meent, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
- Mw. drs. A. Meester, revalidatiearts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- E. Rameckers MRes, kinderfysiotherapeut SRL, locatie Franciscusoord, Valkenburg
- Dr. J.A. van der Sluijs, orthopedisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. prof.dr. B.C.M. Smits-Engelsman, kinderfysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
- Mw. drs. L.A.W.M. Speth, kinderrevalidatiearts SRL, locatie Franciscusoord, Valkenburg
Belangenverklaringen
Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld.
Inbreng patiëntenperspectief
Het perspectief van patiënten over de zorg rondom een aandoening vormt een waardevolle en essentiële aanvulling in een richtlijn. Daarom was een vertegenwoordiger van de Vereniging van Motorisch Gehandicapten en hun Ouders (BOSK) afgevaardigd in de werkgroep. Daarnaast hebben de landelijke werkgroepen ‘Volwassenen met Cerebrale Parese’ en ‘Ouders van kinderen met Cerebrale Parese’ als focusgroep bijgedragen aan module ‘Ouderbeleving ten aanzien van ziektebeeld Cerebrale Parese’ en submodules ‘Belang van ouderondersteuning’, ‘Interventies voor ouders’ en ‘Belang van trajectbegeleiding’ (Organisatie van zorg bij CP).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.
Werkwijze
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, twee werkgroepleden en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee en een half jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 28 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op 7 september 2006 op een landelijke richtlijnbijeenkomst gepresenteerd voor commentaar. Daarnaast is de conceptrichtlijn via websites van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en beroepsverenigingen voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. Na verwerking van het commentaar is de definitieve richtlijn op 9 oktober 2006 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane library, Medline, Embase, Cinahl en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Engels, Duits, Frans en Nederlands. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1990 tot en met december 2005, zie zoekverantwoording voor de gebruikte zoekstrategie.
Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCTs) en controlled trials (CTs). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.
De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (zie tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
Niveau: Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) |
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn; |
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; |
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek); |
C |
niet-vergelijkend onderzoek; |
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
|
|
Niveau: Voor artikelen betreffende: diagnostiek |
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; |
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; |
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd; |
C |
niet-vergelijkend onderzoek; |
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
|
|
Niveau van de conclusies op basis van het bewijs |
|
1 |
1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2; |
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B; |
3 |
1 onderzoek van niveau B of C; |
4 |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.
Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.