Onderzoek naar de oorzaak van afwijkend voedingsgedrag is gecompliceerd door de verschillende factoren die een rol kunnen spelen. Specifieke cognitieve of psychologische factoren spelen een rol als mede de omgeving van het kind. Bij meer dan 80% van de patiënten met voedingsproblemen die verwezen worden naar een kinderarts speelt gedrag een significante rol (Bryant-Waugh 2010). Daarnaast kan een voedingsprobleem ontstaan door een onderliggende somatische oorzaak. Verschillende studies suggereren dat een somatische oorzaak bij 16-30% van de kinderen met een voedingsprobleem worden gevonden (Bryant-Waugh 2010). Veel symptomen als uiting van afwijkend voedingsgedrag komen frequent voor, kunnen aspecifiek zijn of worden bij veel onderliggende ziektes gezien.

Burklow et al (1998) stelt dat afwijkend voedingsgedrag een gevolg kan zijn van wat hij noemt een “Complex Bio-Behavioral Pediatric Feeding Disorder” waarin 5 categorieën te onderscheiden zijn:

1. Structurele afwijkingen
2. Neurologische condities
3. Gedrags- en psychosociale problemen
4. Cardio-respiratoire problemen
5. Metabole dysfunctie

In een groep van 103 kinderen van 4 maanden tot 17 jaar die waren verwezen in verband met een beperkte orale inname van voedsel en groeiproblemen vond hij de volgende combinatie van bovenstaande categorieën: 30% structureel/neurologisch/gedrag, 27% neurologisch en gedrag, 12% gedrag, 9% structureel en gedrag en 8% structureel en neurologisch. Alles bij elkaar werden gedragsproblemen het meest frequent gerapporteerd (85%) vergeleken met neurologische condities (73%), structurele afwijkingen (57%), cardio-respiratoire afwijkingen (7%) of metabole dysfunctie (5%).

Om een onderscheid te kunnen maken tussen somatische en niet-somatische oorzaken van afwijkend voedingsgedrag zijn er een aantal classificaties ontwikkeld zowel door de kinderarts MDL (Wolfson-critertia: Levy 2009) als door de kinder- en jeugdpsychiatrie (DC 0-3-R criteria (Chatoor 2002) DSM-IV-R criteria (Bryant-Waught 2010).

Bespreking van de classificaties

De DSM-IV-R criteria benadrukken dat er sprake is van afwijkend voedingsgedrag zonder somatische oorzaak indien de symptomen  langer dan 1 maand duren waarbij er gewichtsverlies of een significant tekort is aan gewichtstoename die niet gerelateerd is aan een onderliggende medische ziekte of mentale afwijking met het begin van de problemen voor de leeftijd van 6 jaar.

De DC:0-3-R criteria onderscheiden eetstoornissen bij jonge kinderen in een regulatiestoornis, relationele voedingsstoornis (interactie ouder-kind), sensorische voedingsstoornis, posttraumatische voedingsstoornis, eetstoornis als gevolg van een somatische aandoening en infantiele anorexia. Infantiele anorexia wordt gedefinieerd als kinderen die langdurig zonder duidelijke oorzaak een adequate hoeveelheid voeding weigeren, waardoor een groeiachterstand ontstaat.

De meest praktische en eenvoudige screeningsmethode op eetstoornissen zijn de Wolfsoncriteria. Levine et al. (2011) tonen aan dat de Wolfson criteria (Levy et al, 2009) eetstoornissen goed kunnen identificeren, accurater en eenvoudiger toepasbaar zijn dan de DC: 0-3-R en de DSM-IV-R en onderscheid maken tussen somatische en niet somatische oorzaken van voedselweigering. Deze duidelijke criteria verminderen het ‘dokters-delay’. Belangrijk is ook dat het criterium gewichtsverlies niet is opgenomen. Hierdoor worden kinderen die hun gewicht behouden door niet leeftijdsadequaat eetgedrag of pathologisch voedingsgedrag van de ouders of verzorgers ook herkend worden als kinderen met een eetstoornis.

Wolfson criteria:

1. Langdurige voedselweigering (>1 maand)

2. Afwezigheid van duidelijke somatische ziekten die kunnen leiden tot voedselweigering of gebrek aan verbetering van het eetgedrag na medische behandeling van een somatische ziekte

3. Begin van de klachten voor de leeftijd 2 jaar, presentatie < 6 jaar

4. Aanwezigheid van ten minste één van de volgende symptomen:

a. Pathologisch/disfunctioneel voeden (’s nachts voeden (bij leeftijd > 6 maanden), ‘stalken’ met voeden, dwingend voeden, mechanisch voeden, afleidingsmanoeuvres bij het voeden)

b. Anticiperend kokhalzen

Indien aan alle criteria wordt voldaan is er naar alle waarschijnlijkheid sprake van een eetstoornis met niet-somatische oorzaak.

Criteria per leeftijdscategorie

Kinderen 0-6 jaar

Aangaande het 2e item van de Wolfson criteria, afwezigheid van duidelijk somatische ziekte die kan leiden tot voedselweigering of gebrek aan verbetering op medische behandeling van een somatische ziekte, kan dit naar mening van de werkgroep ingevuld worden door te screenen op alarmsymptomen. De werkgroep heeft derhalve de Wolfson criteria aangepast en in de richtlijn wordt verder gesproken van de term gebaseerd op Wolfson-criteria. Indien er geen alarmsymptomen zijn dan hoeft er ook geen doorverwijzing plaats te vinden naar de kinderarts bij een kind jonger dan 6 jaar.

Kinderen > 6 jaar

Wat betreft de criteria voor eetstoornissen voor kinderen in de basisschoolleeftijd zijn er criteria ontwikkeld door specialisten van Great Ormond Street Hospital in Londen. Deze criteria worden gebruikt in het kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie.

1. Selectieve eters consumeren slechts enkele producten. De stoornis heeft niet zozeer invloed op de ontwikkeling, maar wel op het sociaal functioneren van de kinderen.
2. Restrictieve eters hebben een normaal gevarieerd eetpatroon, maar geven weinig om eten (dit zegt niets over de kwantiteit en inname van voedsel die veelal verlaagd is). Deze kinderen bevinden zich onderaan de groeicurven.
3. Kinderen met emotioneel bepaalde eetproblemen eten te veel of te weinig uit spanning of onbehagen, als gevolg van angstgevoelens na een traumatische ervaring. Voedselweigering als gevolg van een verstoorde interactie valt hier ook onder.
4. Kinderen met een compleet of atypisch beeld van anorexia of boulimia nervosa. Deze kinderen zijn in tegenstelling tot de andere drie categorieën erg gericht op hun voeding en lichaam.

Wat betreft de somatische problematiek zijn er voor kinderen vanaf de leeftijd van 6 jaar geen specifieke criteria ontwikkeld. Voor kinderen vanaf de leeftijd van 6 jaar zijn naar mening van de werkgroep de criteria voor doorverwijzing naar de kinderarts gebaseerd op een combinatie van:

1. anamnestische alarmsymptomen
2. afwijkende voedingstoestand
3. afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek

Deze items worden in de volgende modules van de richtlijn besproken.

Oudere kinderen en adolescenten

Bij oudere kinderen en adolescenten worden de typische eetstoornissen anorexia nervosa en boulimia nervosa  gekarakteriseerd door dezelfde basis van psychopathologie: een pre-occupatie met eten, gewicht en lichaamsvorm. Voor de diagnose anorexia nervosa worden de DSM-IV-R criteria gebruikt. In de in 2006 verschenen multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen wordt uitgebreid ingegaan op de risiciofactoren en diagnostiek van de diverse eetstoornissen (CBO 2006).

In deze richtlijn wordt gesteld dat voor vroegtijdige onderkenning van eetstoornissen het gewenst is dat hulpverleners in de eerste lijn niet alleen alert zijn op de symptomen en diagnostische criteria voor eetstoornissen, maar ook op bijkomende kenmerken en symptomen.

Een op eetstoornis gerichte anamnese dient de volgende elementen dient te bevatten:

• eetpatroon en braken
• lichaamsbeeld van de patiënt zelf
• stemming van de patiënt
• minimum- en maximumgewicht in de laatste jaren
• andere klachten, in het bijzonder betreffende de menstruatie
• gebruik van medicijnen, laxeermiddelen, diuretica, slankpillen
• gebruik van alcohol en/of drugs
• lichaamsbeweging/sporten
• familieanamnese
• compensatoir gedrag zoals hyperactiviteit, braken en purgeren

Opgemerkt dient te worden dat jonge kinderen zich vaak niet presenteren met hele evidente anorectische cognities.

Vanuit de multidisciplinaire richtlijn Eetstoornissen van CBO/Trimbos-instituut uit 2006 is onderstaand diagram opgenomen wat betreft indicaties voor acute beoordeling bij verdenking anorexia nervosa. Naast de genoemde symptomen voor acute beoordeling kan bij lichamelijk onderzoek bij BMI < 16-17 kg/m2 lanugo beharing zichtbaar zijn en dient verder gekeken te worden naar ander huidafwijkingen, xerosis, vergrote parotiden en tekenen van purgeren zoals het teken van Russell (dit zijn eeltige plekken aan de handrug van de dominante hand die ontstaan door herhaalde lichte beschadiging van de huid als gevolg van het in de mond steken van de vingers om braken op te wekken).

Tevens wordt in deze CBO/Trimbos-instituut richtlijn eetstoornissen 2006 gesteld dat de huisarts bij twijfel over de diagnose eetstoornis dient te verwijzen naar de 2e lijn.

Momenteel werkt het landelijk kenniscentrum kind- en jeugdpsychiatrie aan een nieuwe richtlijn eetstoornissen bij kinderen in de leeftijd 0-10 jaar en voor adolescenten (http://www.kenniscentrum-kjp.nl, 2012). Gezien de specifieke diagnostiek en behandeling wordt verwezen naar deze richtlijn en de CBO richtlijn uit 2006. 

Bij een lichamelijke oorzaak van de klachten dient verwezen te worden naar de kinderarts, internist, of gynaecoloog. Bij een psychiatrische oorzaak van de klachten dient verwijzing plaats te vinden naar de GGZ (met voorkeur voor expertise op het gebied van eetstoornissen).

Wanneer de typische psychologische kernsymptomen aanwezig zijn, is de diagnose duidelijk. Anorexia nervosa en boulimia nervosa kunnen gecombineerd voorkomen met een somatische aandoening als diabetes mellitus type I, coeliakie en schildklierziekten. Bij een atypisch klinisch beeld dient gedacht te worden aan onder meer hyperthyriodie, chronische infecties, maligniteit, ziekte van Crohn, malabsorptie, ziekte van Addison, diabetes mellitus, cardiale aandoeningen en verwaarlozing.