Spugen als somatische oorzaak
Uitgangsvraag
Differentiaal diagnostische overwegingen bij spugen.
Aanbeveling
Bij kinderen met een voedings- en/of eetprobleem en frequent spugen wordt nadere diagnostiek naar een somatische oorzaak aanbevolen.
Bij frequent spugen dient differentiaal diagnostisch gedacht te worden aan metabole ziekten, chronische invaginatie, eosinofiele gastrointestinale ziekte, voedselallergie, functionele dyspepsie, obstructieve afwijkingen van het maagdarmkanaal, syndromale aandoeningen, anorexia nervosa, hersentumor of hydrocephalus.
Overwegingen
Voor spugen geldt dat het gaat om een goede anamnese en observatie voor het stellen van de diagnose; wanneer spuugt het kind, vanaf welk moment, is het spugen aan iets specifieks gerelateerd en is spugen een uiting van een bepaalde gewoonte geworden.
Spugen kan voortkomen vanuit regurgitaties en ook GOR met opgeven van voeding en andere maaginhoud. De oorzaken van spugen zijn veelvuldig. Naast gastrointestinale oorzaken zoals darmobstructies, kan spugen een uiting zijn van infecties, neurologische, metabole, endocriene, cardiale en nefrogene aandoeningen en intoxicaties. Voor de uitgebreide differentiaal diagnose wordt verwezen naar de NVK richtlijn GOR en diverse tekstboeken.
Bij een spugend jong kind met voedingsproblemen moet differentiaal diagnostisch ook gedacht worden aan een metabole ziekte. In het review van Ficicioglu 2009 worden de klinische symptomen van een metabole ziekte besproken bij kinderen die zich voor het derde levensjaar presenteren met een groeiachterstand. Spugen komt frequent voor bij metabole ziekten en leidt vaak tot groeiachterstand. Ficiciologu 2009 beschrijft dat spugen, symptomen gerelateerd aan het moment en samenstelling van eten (periode van vasten, eiwitrijke maaltijden, fructose bevattende maaltijden), een verslechtering door ziekte of de vaststelling van lethargie of acidosis in hoge mate suggestief zijn voor een onderliggende metabole ziekte zoals ureum cyclus defect, organische academie, aminozuurstofwisselingsziekten, erfelijke fructosemie, galactosemie, vetzuuroxidatiestoornissen of mitochondriële ziekten.
Spugen in combinatie met anorexie kan een symptoom zijn van chronische invaginatie met als gevolg gewichtsverlies en/of failure to thrive. Malakoundis et al (2009) laat in een case studie van 19 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 2 jaar zien dat bijna 81% van de kinderen met chronische invaginatie spuugden. Daarnaast presenteerden deze kinderen zich met symptomen als buikpijn (80,9%), diarree (42,8%), gewichtsverlies of failure-to-thrive (52,3%), anaal bloedverlies (23,8%) en een palpabele massa in de buik (66,6%).
Spugen kan ook een symptoom zijn van een eosinofiele gastrointestinale ziekte. In het review van Haas 2009 wordt de klinische presentatie van voedingsproblemen bij kinderen met een eosinofiele gastrointestinale ziekte beschreven. Spugen en buikpijn zijn symptomen die voor kleuters en schoolgaande kinderen redenen zijn voor doorverwijzing en nader onderzoek, terwijl zuigelingen en peuters zich presenteren met voedselweigering en oudere kinderen met dysfagie (Haas 2009, Allen 2011).
Spugen kan ook een acuut symptoom zijn van een voedselallergie (Haas 2010). Bij kinderen die spugen door activering van de braakreflex kan in het bijzonder gedacht worden aan koemelkallergie, functionele dyspepsie of een onderliggende neurologische afwijking (Richards 2004). Wat betreft de diagnostiek en behandeling van voedselallergie wordt verder verwezen naar de richtlijn Diagnostiek van koemelkallergie in Nederland NVK 2012).
Bij kinderen die zich op jonge leeftijd presenteren met voedingsproblemen en regurgitatie, spugen en/of gastro-intestinale problemen kan tevens gedacht worden aan syndromale aandoeningen, zoals het X-linked alpha thalassemia mental retardation syndroom (ATR-X) (Martucciello et al 2006).
Bij frequent spugende oudere kinderen met voedingsproblemen moet met name differentiaal diagnostisch gedacht worden aan anorexia nervosa.
Voor alle leeftijden geldt dat bij onbegrepen spugen wat voornamelijk in de ochtend optreedt, gedacht moet worden aan een verhoogde hersendruk als gevolg van een hersentumor of hydrocephalus aangezien 30% van de kinderen met een hersentumor zich met misselijkheid en braken presenteert. Overigens heeft 30 tot 60% van de kinderen met een hersentumor hoofdpijnklachten (Wilne 2007). Omgekeerd is het natuurlijk niet zo dat hoofdpijn en spugen dan ook betekent dat er sprake is van een hersentumor. Hersentumoren komen maar weinig voor, maar bedragen wel 25% van alle solide tumoren op de kinderleeftijd (Wilne 2010).
Braken kan ook optreden bij oesofagusatresie, -stenose , duodenum obstructie, intestinale malrotatie en Ziekte van Hirschsprung (Manikam 2000).
Stille reflux wordt vaak niet gediagnosticeerd omdat deze zuigelingen niet spugen. Na of tijdens het drinken laten deze zuigelingen symptomen zien van discomfort (zoals kronkelen, krommen en huilen) en duwen de fles weg (Chatoor 2002).
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 3 |
Het lijkt waarschijnlijk dat afwijkend voedingsgedrag en frequent spugen uitingen kunnen zijn van infecties, gastrointestinale-, neurologische-, metabole-, endocriene-, cardiale- en nefrogene aandoeningen en intoxicaties.
C Ficiciologu 2009, Malakoundis 2009, Haas 2009, 2010, Allen 2011, Richards 2004, Martucciello 2006, Wilne 2007, 2010, Manikam 2000, Chatoor 2002 |
Referenties
- Allen KJ, Heine RG. Eosinophilic esophagitis: trials and tribulations. J Clin Gastroenterol. 2011 Aug;45(7):574-82.
- Chatoor I. Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2002 Apr;11(2):163-83.
- Ficicioglu C, An Haack K. Failure to thrive: when to suspect inborn errors of metabolism. Pediatrics. 2009 Sep;124(3):972-9.
- Haas AM, Maune NC. Clinical presentation of feeding dysfunction in children with eosinophilic gastrointestinal disease. Immunol Allergy Clin North Am. 2009 Feb;29(1):65-75, ix.
- Malakounides G, Thomas L, Lakhoo K. Just another case of diarrhea and vomiting? Pediatr Emerg Care. 2009 Jun;25(6):407-10.
- Manikam R, Perman JA. Pediatric feeding disorders. J Clin Gastroenterol. 2000 Jan;30(1):34-46.
- Martucciello G, Lombardi L, Savasta S, Gibbons RJ. Gastrointestinal phenotype of ATR-X syndrome. Am J Med Genet A. 2006 Jun 1;140(11):1172-6.
- Richards CA, Andrews PL. Food refusal: a sign of nausea? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004 Feb;38(2):227-8.
- Wilne S, Collier J, Kennedy C, Koller K, Grundy R, Walker D. Presentation of childhood CNS tumours: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2007 Aug;8(8):685-95.
- Wilne S, Koller K, Collier J, Kennedy C, Grundy R, Walker D. The diagnosis of brain tumours in children: a guideline to assist healthcare professionals in the assessment of children who may have a brain tumour. Arch Dis Child. 2010 Jul;95(7):534-9.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-06-2012
Laatst geautoriseerd : 21-06-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2014
In 2013 zal herziening van de richtlijn plaatsvinden door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde na de commentaarronde en implementatie van de richtlijn Voeding en eetgedrag (0-23 jaar) van de JGZ waarmee de huidige richtlijn verband houdt. Voor de (gedeeltelijke) herziening zal zo nodig een nieuwe werkgroep geïnstalleerd worden. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Doel en doelgroep
Doel
Met de richtlijn beoogt de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) gezamenlijk met de richtlijn “Voeding en eetgedrag (0-23 jaar)” die in hetzelfde traject wordt ontwikkeld door de JGZ te komen tot uniforme verwijzingscriteria en behandelcriteria voor kinderen met afwijkend voedingsgedrag en/of eetstoornissen. Tevens wordt er gerefereerd aan de richtlijn “Eetstoornis bij jonge kinderen” die momenteel door de kinder- en jeugdpsychiatrie wordt ontwikkeld en de CBO richtlijn ”eetstoornissen” uit 2006. De richtlijn van de NVK richt zich met name op indicatoren die gebruikt kunnen worden om vast te stellen wanneer er sprake is van afwijkend voedingsgedrag en doorverwijzing dient plaats te vinden naar de kinderarts. Daarnaast zullen alarmsymptomen worden benoemd voor afwijkend voedingsgedrag die kunnen wijzen op somatische problematiek en waaraan differentiaal diagnostisch gedacht moet worden.
De richtlijn richt zich op vroege diagnostiek van somatische oorzaken van afwijkend voedingsgedrag, waarbij tijdige behandeling gezondheidswinst oplevert voor het kind en tevens kan leiden tot gezond voedingsgedrag. De richtlijn richt zich niet op afwijkend voedingsgedrag in de vorm van overvoeden, het ontstaan van overgewicht, en de somatische oorzaken hiervan. Hiervoor wordt verwezen naar het Signaleringsprotocol Overgewicht in de Jeugdgezondheidszorg (Bulk-Bunschoten 2004).
Doelgroep
0e- en 1e-lijns gezondheidszorg.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
Dr. K.F.M. Joosten, kinderarts-intensivist, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam, voorzitter
Dr. R.H.T. v. Beek, kinderarts-neonatoloog, Amphia Ziekenhuis, Breda
Mw. ir. B.S. Glas, voedingskundige/kinderdiëtist, Brenda Glas, Consultancy in kindervoeding
Mw. dr. J.M. Hulst, kinderarts MDL, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam
Mw. dr. A. Kindermann, kinderarts MDL, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam
Dr. J.P. van Wouwe, kinderarts en onderzoeker, TNO Leiden
Klankbordgroep
Commissie Voeding NVK
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben in volledige onafhankelijkheid deze richtlijn geschreven en derhalve is er geen ‘conflict of interest’.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende één jaar aan een conceptrichtlijntekst. De werkgroep formuleerde uitgangsvragen op basis van relevantie en dagelijkse praktijk. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden teksten geschreven waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. De teksten werden in vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: specifieke expertise organisatorische aspecten of maatschappelijke consequenties. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' in de ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn die in februari 2012 is aangeboden aan de commissie Voeding van de NVK, JGZ- werkgroep en hierna aan de leden van de NVK. De commentaren uit deze commentaarronde zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht (CBO 2007)
|
|
Voor artikelen betreffende: interventie (therapie of preventie) |
|
A1 |
Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie. |
|
B |
Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek). |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. |
Tabel 2: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht (CBO 2007)
|
|
Voor artikelen betreffende: diagnostiek |
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoekentestuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie. |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. |
Tabel 3: Niveau van bewijs van de conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2. |
|
2 |
Tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C. |
|
4 |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.