Obstipatie en diarree
Uitgangsvraag
Differentiaal diagnostische overwegingen bij afwijkende defecatie.
Aanbeveling
Bij kinderen met voedingsproblemen en een afwijkende defecatie, zoals obstipatie, diarree, ontkleurde ontlasting en bloed bij de ontlasting, dient een onderliggende somatische oorzaak uitgesloten te worden.
Overwegingen
Obstipatie kan ook ontstaan ten gevolge van een somatische oorzaak, zoals de ziekte van Hirschsprung, cystische fibrose, anorectale misvormingen, hypothyreoїdie, coeliakie en het gebruik van motiliteitsvertragende medicatie.
Diarree kan een uiting zijn van allerlei ziekten: meestal (gastro-)enteritis op grond van een virale infectie. Andere ziekten zijn onder meer bacteriële en parasitaire darminfecties, chronische inflammatoire darmziekten (Ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa), malabsorptiesyndromen zoals coeliakie en cystic fibrose, ziekte van Hirschsprung en voedselallergie.
Bij diarree moet differentiaal diagnostisch ook gedacht worden aan functionele diarree (oude term: peuterdiarree). Hieronder verstaat men chronische diarree op de peuterleeftijd, waarbij geen bekende onderliggende pathologische aandoening aanwezig is en die geen merkbaar effect heeft op de groei en het welzijn van de peuter (Davidson 1966, Kneepkens 1996). Functionele diaree is een van de meest voorkomende vormen van chronische diarree bij gezonde jonge kinderen tussen 1 en 4 jaar. De frequentie is meestal 4-8 maal per dag en is vaak waterdun. De passagetijd is minder dan 24 uur waardoor vaak onverteerde resten in de ontlasting worden aangetroffen. Functionele diarree wordt vrijwel altijd veroorzaakt door een onevenwichtige voeding. In het algemeen kan de diarree gunstig beïnvloed worden met dieetadviezen.
Ontkleurde, stopverfachtige ontlasting komt voor bij partiële of totale afsluiting van de galwegen. Geelgrijze, soms vettig ogende ontlasting wordt gezien bij steatorroe. Zwart gekleurde ontlasting wijst op het gebruik van ijzerpreparaten en kan ook teken zijn van bloedverlies hoog in het maag-darmkanaal.
Bloed bij de ontlasting kan duiden op een ernstige ontsteking van de dikke darm zoals een inflammatoire darmziekte, maar ook op poliepen, hemorrhoiden en anale fissuren.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 4 |
Bij een afwijkende defecatie bij kinderen met voedingsproblemen dient differentiaal diagnostisch gedacht te worden aan een onderliggende somatische oorzaak voor het voedingsprobleem en dient verdere diagnostiek te worden ingezet.
D Walker’s Pediatric Gastrointestinal Disease 2008, Werkboek Kindergastroenterologie 2002 |
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-06-2012
Laatst geautoriseerd : 21-06-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2014
In 2013 zal herziening van de richtlijn plaatsvinden door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde na de commentaarronde en implementatie van de richtlijn Voeding en eetgedrag (0-23 jaar) van de JGZ waarmee de huidige richtlijn verband houdt. Voor de (gedeeltelijke) herziening zal zo nodig een nieuwe werkgroep geïnstalleerd worden. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Doel en doelgroep
Doel
Met de richtlijn beoogt de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) gezamenlijk met de richtlijn “Voeding en eetgedrag (0-23 jaar)” die in hetzelfde traject wordt ontwikkeld door de JGZ te komen tot uniforme verwijzingscriteria en behandelcriteria voor kinderen met afwijkend voedingsgedrag en/of eetstoornissen. Tevens wordt er gerefereerd aan de richtlijn “Eetstoornis bij jonge kinderen” die momenteel door de kinder- en jeugdpsychiatrie wordt ontwikkeld en de CBO richtlijn ”eetstoornissen” uit 2006. De richtlijn van de NVK richt zich met name op indicatoren die gebruikt kunnen worden om vast te stellen wanneer er sprake is van afwijkend voedingsgedrag en doorverwijzing dient plaats te vinden naar de kinderarts. Daarnaast zullen alarmsymptomen worden benoemd voor afwijkend voedingsgedrag die kunnen wijzen op somatische problematiek en waaraan differentiaal diagnostisch gedacht moet worden.
De richtlijn richt zich op vroege diagnostiek van somatische oorzaken van afwijkend voedingsgedrag, waarbij tijdige behandeling gezondheidswinst oplevert voor het kind en tevens kan leiden tot gezond voedingsgedrag. De richtlijn richt zich niet op afwijkend voedingsgedrag in de vorm van overvoeden, het ontstaan van overgewicht, en de somatische oorzaken hiervan. Hiervoor wordt verwezen naar het Signaleringsprotocol Overgewicht in de Jeugdgezondheidszorg (Bulk-Bunschoten 2004).
Doelgroep
0e- en 1e-lijns gezondheidszorg.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
Dr. K.F.M. Joosten, kinderarts-intensivist, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam, voorzitter
Dr. R.H.T. v. Beek, kinderarts-neonatoloog, Amphia Ziekenhuis, Breda
Mw. ir. B.S. Glas, voedingskundige/kinderdiëtist, Brenda Glas, Consultancy in kindervoeding
Mw. dr. J.M. Hulst, kinderarts MDL, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam
Mw. dr. A. Kindermann, kinderarts MDL, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam
Dr. J.P. van Wouwe, kinderarts en onderzoeker, TNO Leiden
Klankbordgroep
Commissie Voeding NVK
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben in volledige onafhankelijkheid deze richtlijn geschreven en derhalve is er geen ‘conflict of interest’.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende één jaar aan een conceptrichtlijntekst. De werkgroep formuleerde uitgangsvragen op basis van relevantie en dagelijkse praktijk. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden teksten geschreven waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. De teksten werden in vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: specifieke expertise organisatorische aspecten of maatschappelijke consequenties. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' in de ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn die in februari 2012 is aangeboden aan de commissie Voeding van de NVK, JGZ- werkgroep en hierna aan de leden van de NVK. De commentaren uit deze commentaarronde zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht (CBO 2007)
|
|
Voor artikelen betreffende: interventie (therapie of preventie) |
|
A1 |
Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie. |
|
B |
Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek). |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. |
Tabel 2: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht (CBO 2007)
|
|
Voor artikelen betreffende: diagnostiek |
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoekentestuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie. |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. |
Tabel 3: Niveau van bewijs van de conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2. |
|
2 |
Tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C. |
|
4 |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.