De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. Wat zijn de aanbevelingen voor zorgverleners werkzaam in de geestelijke gezondheidszorg ten aanzien van het diagnostisch traject voor mensen met een vermoeden op een somatisch-symptoomstoornis of functioneel-neurologisch-symptoomstoornis?
2. Wat zijn de aanbevelingen voor zorgverleners werkzaam in de geestelijke gezondheidszorg om te zorgen dat patiënten met een somatisch-symptoomstoornis of functioneel-neurologisch-symptoomstoornis adequate zorg krijgen?

Deelvraag 1

Screening en classificatie

Als een patiënt zich presenteert in de ggz, is het van belang om te screenen op de criteria van een somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis. Onder patiënten en zorgverleners is er vaak verwarring over wat de classificaties somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis precies inhouden. De misvatting bestaat dat deze stoornissen alleen gesteld kunnen worden wanneer de lichamelijke klachten onvoldoende verklaard worden door een lichamelijke aandoening. Volgens de nu geldende criteria kunnen de stoornissen echter ook vastgesteld worden in aanwezigheid van een somatische aandoening, en ligt de focus juist op het aantonen dat de klachten bepaalde eigenschappen hebben (zie een beschrijving van de criteria hieronder). Door de heersende onduidelijkheid over de classificaties, adviseert de werkgroep zorgverleners om extra aandacht te besteden aan een goede uitleg aan patiënt, naasten en andere betrokken zorgverleners over wat de classificaties inhouden (zie module Communicatie).

Classificatie van de somatisch-symptoomstoornis

De classificatie somatisch-symptoomstoornis wordt in de ggz gesteld volgens de DSM-5 criteria (American Psychiatric Association, 2013). Er dient sprake te zijn van een of meerdere lichamelijke klachten waar de betrokkene onder lijdt of beperkingen door ondervindt (A-criterium) in combinatie met gedachten, gevoelens of gedragingen die samenhangen met de klacht (B-criterium; zie Algemene inleiding). De classificatie kan gesteld worden in aanwezigheid en afwezigheid van een somatische aandoening. Open vragen die gesteld zouden kunnen worden om een beeld te krijgen van de lichamelijke klachten en de psychologische reactie hierop zijn: Hoe zag uw leven voor het ontstaan van de lichamelijke klachten eruit en hoe nu? Hoe hebben de lichamelijke klachten uw leven beïnvloed? Wat zijn de gevolgen van uw lichamelijke klachten op uw dagelijks leven?

Voorbeelden van meer gerichte vragen die kunnen helpen om de gedachten, gevoelens en gedragingen die samenhangen met de klachten uit te vragen zijn: Merkt u dat u zich veel zorgen maakt over de klachten en/of er veel over piekert? Wordt u regelmatig angstig, gefrustreerd of moedeloos door de klachten? Merkt u dat het omgaan met de klachten u veel tijd of energie kost? Heeft u dingen in uw leven op moeten geven door de klachten? Hoe reageren anderen op uw klachten?

Hoewel in de diagnostische criteria staat beschreven dat de gedachtes, gevoelens of gedragingen die samenhangen met de klachten ‘excessief’ dienen te zijn, is de werkgroep van mening dat deze term in de diagnostiek en uitleg beter vermeden kan worden door de onnodig normatieve en stigmatiserende connotatie (zie Algemene inleiding en module Communicatie voor suggesties voor alternatieve bewoording).

Voor de screening kan worden overwogen om een meetinstrument te gebruiken. De Somatic Symptom Disorder-B criteria Scale (SSD-12) is een meetinstrument dat geschikt is voor het screenen op het B-criterium van de somatisch-symptoomstoornis (Kamp, 2017; Toussaint, 2017). Met andere woorden, het meetinstrument kan helpen om bij mensen met aanhoudende lichamelijke klachten na te gaan of er sprake is van gedachtes, gevoelens en gedragingen in reactie op de lichamelijke klachten. De SSD-12 wordt ingevuld door de patiënt zelf. Het meetinstrument bestaat uit 12 vragen met antwoordmogelijkheden van nooit (0) tot zeer vaak (4); er kan een totaalscore berekend worden met scores tussen de 0 (geen aanwijzingen voor aanwezigheid van het B-criterium) tot 48 (sterke aanwijzingen voor aanwezigheid van het B-criterium). De gebruikelijke afkapwaarde voor de SSD-12 in de ggz wordt vaak gesteld op ≥23 punten (Toussaint, 2020). Een Nederlandse studie liet zien dat het instrument geschikt is om onderscheid te maken tussen de somatisch-symptoomstoornis en andere psychische aandoeningen (van der Feltz-Cornelis, 2023). Het A-criterium van de somatisch-symptoomstoornis, de aanwezigheid van één of meerdere lichamelijke klachten, is in de anamnese makkelijk vast te stellen en behoeft daarom in principe geen screeningsinstrument.

Classificatie van de functioneel-neurologisch-symptoomstoornis

De functioneel-neurologisch-symptoomstoornis wordt gekenmerkt door één of meer symptomen van motorische of sensorische functies, in combinatie met positieve klinische kenmerken die wijzen op deze diagnose (zie Algemene inleiding; American Psychiatric Association, 2013). De diagnose wordt gesteld door de neuroloog. Wanneer een zorgverlener in de ggz een functioneel-neurologisch-symptoomstoornis vermoedt, dient de patiënt daarom verwezen te worden naar de neuroloog.

De anamnese rondom de klacht en lichamelijk onderzoek kunnen richting hebben bij de vraag of neurologische klachten onderdeel kunnen zijn van een functioneel-neurologisch-symptoomstoornis. Klinische kenmerken die kunnen wijzen in de richting van een functionele wegraking zijn bijvoorbeeld het waxing and waning beloop of afwezigheid van postictale fase na een langdurige aanval met bewustzijnsverandering (Gilmour, 2021). Bij een functionele tremor kan tijdens het lichamelijk onderzoek geobserveerd worden dat de tremor afneemt of verdwijnt bij afleiding, of de frequentie overneemt van een ritmische beweging met de andere arm (positieve entrainment test) (Aybek, 2022). Deze signalen hebben op zichzelf staand echter een lage sensitiviteit en specificiteit (Gilmour, 2021). De diagnose wordt dus gebaseerd op een combinatie van positieve kenmerken in de context van de specifieke patiënt. Om het onderscheid met andere – soms zeldzame – neurologische aandoeningen te maken is een brede neurologische kennis van belang. Ook komt een functioneel-neurologisch-symptoomstoornis relatief frequent voor samen met een andere neurologische diagnoses (Aybek, 2022). Een zorgvuldig onderzoek door een neuroloog is daarom noodzakelijk om tot een betrouwbare diagnose te komen.

Voor de functioneel-neurologisch-symptoomstoornis bestaan geen betrouwbare screeningsinstrumenten.

Differentiaaldiagnose classificatie

Zorgverleners dienen bij de classificatie van de somatisch-symptoomstoornis en de functioneel-neurologisch-symptoomstoornis rekening te houden met een uitgebreide differentiaaldiagnose. De hierna beschreven aandoeningen zijn beperkt tot veelvoorkomende presentaties binnen de geestelijke gezondheidszorg (Spaans, 2017) en vormen geen volledige weergave.

Differentiaaldiagnose van de somatisch-symptoomstoornis

• Ziekteangststoornis

Bij de ziekteangststoornis ligt de nadruk op angst of obsessie voor het hebben van een somatische ziekte. Hoewel ziekteangststoornis in de DSM-5 wordt geclassificeerd onder stoornissen verwant aan de somatisch-symptoomstoornis, onderscheidt zij zich doordat bij ziekteangststoornis de angst voor een ziekte centraal staat, en de lichamelijke klachten niet belemmerend hoeven te zijn en zelfs afwezig kunnen zijn. Voor de diagnostiek en behandeling van een ziekteangststoornis bestaat op dit moment geen multidisciplinaire richtlijn. Voor algemene principes van de behandeling wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn ‘Angst- en dwangstoornissen’.

• Angststoornis

Bij angststoornissen is er sprake van een persisterend gevoel van angst of angstaanvallen. Wanneer de angst specifiek betrekking heeft op de lichamelijke klachten en de gevolgen daarvan past het binnen het kader van de somatisch-symptoomstoornis en dient het in dit kader verder te worden geëxploreerd. Wanneer de patiënt een algemeen angstig gevoel ondervindt of de angst wordt uitgelokt door specifieke situaties die geen betrekking hebben op de gezondheid, dient te worden gedacht aan een angststoornis. Lichamelijke klachten zijn ook onderdeel van de criteria van angststoornissen, zoals hartkloppingen bij de paniekstoornis. Voor de diagnostiek en behandeling van angststoornissen wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn ‘Angst- en dwangstoornissen’.

• Depressie

Een depressie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een sombere stemming en/of verlies van interesse of plezier in combinatie met ten minste vijf andere criteria van depressie. Onderdeel van deze criteria zijn lichamelijke uitingen van depressie, zoals vermoeidheid, psychomotore retardatie (traagheid in denken en bewegen), slecht slapen en veranderde eetlust en gewicht. Sommige vormen van depressie, bijvoorbeeld depressie op latere leeftijd, uiten zich met name met lichamelijke klachten (Hegeman, 2012). Mensen met lichamelijke klachten ervaren regelmatig een verandering in stemming als gevolg van de ernst en beperkingen door de lichamelijke klachten. Bij persisterende en/of ernstige somberheid of verlies van interesse of energie dient de zorgverlener alert te zijn op de aanwezigheid van een depressie. Voor de diagnostiek en behandeling van depressie wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn ‘Depressie’.

• Psychotische klachten

Bij een somatische waan heeft iemand een persisterende opvatting over zijn lichaam die niet overeenkomt met de realiteit. Lichamelijke klachten kunnen ook ontstaan vanuit tactiele of haptische hallucinaties. Psychotische klachten kunnen geïsoleerd voorkomen bij een psychotische stoornis, en in combinatie met andere klachten bij bijvoorbeeld een manie of een depressie met psychotische kenmerken. Kenmerkend voor psychotische stoornissen, in onderscheid tot de somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis, is dat de realiteitstoetsing vaak verstoord is en de overtuigingen bizar en/of paranoïde kunnen zijn. Zo kan een patiënt beschrijven de vaste overtuiging te hebben dat,  ‘het gezicht vervormd is’, ‘de botten draaien’, of ‘een lichaamsdeel vergiftigd of overleden is’). Voor de diagnostiek en behandeling van psychose wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn ‘Schizofrenie’.

Differentiaaldiagnose van de functioneel-neurologisch-symptoomstoornis

• Katatonie

Katatonie is een syndroom dat wordt gekenmerkt door motorische klachten, opwinding/agitatie, terugtrekgedrag en bizar gedrag (van Harten, 2005). Het syndroom kent verschillende oorzaken, waaronder somatische aandoeningen (o.a. neurologische en metabole aandoeningen), psychische aandoeningen (o.a. psychotische en stemmingsstoornissen), toxinen en medicijnen. De motorische klachten van katatonie kunnen lijken op een functioneel-neurologisch-symptoomstoornis. Onderscheid kan gemaakt worden door middel van positieve klinische kenmerken die karakteristiek zijn bij functioneel-neurologisch-symptoomstoornis (Aybek, 2022; Finkelstein, 2023). Voor meer informatie over diagnostiek en behandeling van katatonie wordt verwezen naar de richtlijn ‘Acute Psychiatrie’ van Federatie Medisch Specialisten, sectie behandeling acute katatonie. 

Differentiaaldiagnose van de somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis

• Posttraumatische stressstoornis (met of zonder dissociatieve symptomen)

Bij een posttraumatische stressstoornis heeft iemand klachten ontwikkeld na het doormaken of getuige zijn van een bedreigende gebeurtenis. De aanwezigheid van posttraumatische stresssymptomen, zoals een algemene verandering in fysieke arousal, emotionele verdoving en/of herbelevingen, kunnen aanhoudende lichamelijke klachten doen ontstaan, aanhouden of verergeren. Met name bij een complexe posttraumatische stressstoornis kunnen ook motorische of sensibele klachten ontstaan die overlappen met of tevens te diagnosticeren zijn als een functioneel-neurologisch-symptoomstoornis, zoals een ‘freeze’-reactie waarbij het lichaam verstijft na een traumatrigger of dissociatieve symptomen die overeenkomen met bijvoorbeeld een functionele wegraking. Fysieke herbelevingen, waarin de herinnering aan de lichamelijke sensaties die zijn ervaren ten tijde van het trauma wordt getriggerd, komen veelvuldig voor maar zijn niet altijd gemakkelijk te herkennen vanwege het referentiele en non-verbale karakter van de herinnering. In de diagnostiek van de somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis is het van belang om te screenen op traumatische gebeurtenissen en op klacht gerelateerde herinneringen met actuele lading. Voor de diagnostiek en behandeling van posttraumatische stressstoornis wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn ‘Posttraumatische stressstoornis’.

• Nagebootste stoornis en simulatie

Bij de nagebootste stoornis en simulatie is er sprake van voorgewende lichamelijke of psychische klachten of opzettelijk toegebrachte veranderingen aan het lichaam die klachten veroorzaken. Bij de nagebootste stoornis is sprake van een onbewust motief, zoals wanneer een persoon in de jeugd te maken heeft gehad met affectieve verwaarlozing en door het uiten van klachten gezien wordt of zorg krijgt. Bij simulatie is er sprake van een bewust motief, zoals het verkrijgen van een uitkering of letselschadevergoeding. In de praktijk worden deze aandoeningen ten onrechte regelmatig verward met de somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis. De somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis zijn echter duidelijk andere soorten aandoeningen, omdat er sprake is van klachten die niet worden voorgewend of ingebeeld (Edwards, 2023). Soms krijgen mensen bij wie een somatisch-symptoomstoornis of functioneel-neurologisch-symptoomstoornis worden vastgesteld door deze veelvoorkomende misvatting de indruk dat hun klachten worden bestempeld als simulatie. Het is helpend om in de uitleg aan de patiënt en diens naasten deze en andere misvattingen te corrigeren (zie module Communicatie).  

Het is in de praktijk vaak moeilijk om klachten die ingebeeld of voorgewend zijn te onderscheiden van echt ervaren klachten. De afleidbaarheid en inconsistentie van klachten bij functioneel-neurologisch-symptoomstoornis worden nog wel eens foutief geïnterpreteerd als aanwijzing voor nabootsing of simulatie. Deze kenmerken kunnen echter juist positieve klinische kenmerken zijn van de diagnose functioneel-neurologisch-symptoomstoornis. Bij verdenking op een nagebootste stoornis of simulatie wordt geadviseerd dit openlijk met de patiënt te bespreken met een nieuwsgierige, niet-beschuldigende houding waarin begrip is voor het mogelijke (onbewuste) motief van de patiënt (voor meer informatie over de handelingswijze bij een mogelijke nagebootste stoornis of simulatie, zie: van der Feltz-Cornelis, 2000; Groen, 2009; Tak, 2019).  

Beschrijvende diagnose

Na de classificatie wordt een persoonlijke beschrijvende diagnose opgesteld met als doel om een geïntegreerd werkmodel te creëren dat de patiënt, naasten en zorgverlener helpt om de klachten te begrijpen en behandeling te indiceren (Hengeveld, 2009; Saunders, 2023). In de ggz kan de beschrijvende diagnose worden opgesteld door verschillende zorgverleners, zoals een psycholoog, psychiater of verpleegkundig specialist. In de beschrijvende diagnose worden de aard, de ernst en het beloop van de klachten beschreven. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de kwetsbaarheids-, uitlokkende en beïnvloedende factoren van de klachten. Daarnaast is het belangrijk om aandacht te besteden aan de krachten en steunfactoren van de patiënt die kunnen bijdragen aan herstel.

Bij de somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis is een breedsporig beleid, waarin aandacht is voor zowel biologische, psychologische als sociale factoren, van groot belang (Löwe, 2024). In Figuur 1 Biopsychosociaal Model in de Algemene inleiding staan een aantal voorbeelden beschreven van factoren die kunnen bijdragen aan lichamelijke klachten die overwogen dienen te worden in de beschrijvende diagnose van een patiënt. Uit een systematische review blijkt dat patiënten met een somatisch-symptoomstoornis gemiddeld hogere niveaus van depressie, angst, ziekteangst en alexithymie hebben dan controles; daarnaast wordt gepleit voor meer onderzoek naar andere psychologische factoren, zoals negatieve affectiviteit, angst-vermijdingsgedrag en emotieregulatie (Smakowski, 2024).

Diagnostiek volgens het gevolgenmodel (PPS-Assessment Protocol) is een geprotocolleerde methode voor het vaststellen van de belangrijkste klacht- en persoon-specifieke in stand houdende factoren. De daaruit voortkomende vicieuze cirkel vormt de gepersonaliseerde verklaring voor het persisteren van de klacht en vormt de basis voor het behandelplan dat tot doel heeft de omstandigheden voor afname of herstel van de klacht te optimaliseren (Van Rood & de Roos, 2017).

Omdat zorgverleners in de ggz zich vaak bekwamer en comfortabeler voelen bij het in kaart brengen van psychologische en sociale factoren, adviseert de werkgroep expliciet stil te staan bij biologische factoren die de klacht beïnvloeden. Belangrijke factoren om te overwegen in de context van de ggz zijn onder andere slaap, leefstijl, lichamelijke conditie (zie module Leefstijl in de ggz in de GGZ-standaard Leefstijl en Module Preventie en vroegsignalering) en diagnostiek naar somatische aandoeningen. Een lichamelijke anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek kunnen hierbij helpen.

Wanneer een patiënt al een lichamelijk diagnostisch traject heeft ondergaan, is het van belang om deze in kaart te brengen, eventueel middels het opvragen van diagnostische gegevens of door overleg met eerder betrokken zorgverleners. Wanneer een patiënt nieuwe lichamelijke klachten ontwikkelt of als klachten veranderen, dient lichamelijke diagnostiek opnieuw te worden overwogen. Het advies van de werkgroep is om bij deze overwegingen een psychiater of arts te betrekken. Als deze niet beschikbaar is of ook weinig kennis van somatiek heeft, adviseert de werkgroep om laagdrempelig te overleggen met de huisarts of medisch specialist om diagnostiek en behandeling voor somatische aandoeningen te evalueren.

Bij sommige patiëntengroepen is het extra belangrijk dat de zorgverlener in de ggz kritisch meedenkt over het diagnostische traject naar somatische aandoeningen. Dit geldt bijvoorbeeld voor ouderen, die a priori al een hogere kans hebben op somatische aandoeningen (Volksgezondheid en Zorg, 2024). Daarnaast komen atypische klachtenpresentaties (een ongebruikelijke uiting van somatische aandoeningen, zoals wanneer een patiënt met buikpijn een hartinfarct blijkt te hebben) vaker voor bij oudere patiënten en patiënten met een verstandelijke beperking (Hofman 2017; Didden, 2016). Patiënten met lage gezondheidsvaardigheden, laaggeletterdheid en klachten op het gebied van de sociale interactie (bijvoorbeeld mensen met een autismespectrumstoornis of sommige persoonlijkheidsstoornissen) hebben vaker dan anderen moeite hun lichamelijke klachten adequaat met een arts te bespreken en overzicht te krijgen over het gezondheidszorgsysteem. Patiënten die tot deze groepen behoren kunnen soms gebaat zijn bij hulp van hun zorgverlener om hun hulpvraag te verhelderen of mismatches in de arts-patiëntcommunicatie te begrijpen en herformuleren (zie module Medisch-specialistische zorg voor een beschrijving van knelpunten en adviezen in de medisch-specialistische zorg).

Multimorbiditeit

De somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis komen vaak voor in combinatie met andere aandoeningen. Het is daarom van belang om alert te zijn op aanwijzingen voor deze multimorbiditeit. Aandoeningen die vaak worden gezien bij patiënten met een somatisch-symptoomstoornis zijn depressie (36-48%; Löwe, 2022), astma (29%; Newby, 2017), angststoornissen (16-52%; Löwe, 2022), hart- en vaatziekten (23%; Newby, 2017) en reumatologische aandoeningen (14%; Newby, 2017). Een functioneel-neurologisch-symptoomstoornis komt vaak samen voor met angst en depressie (rond 50%; Ekanayake, 2017; Tinazzi, 2021), posttraumatische stressstoornis (24%, Ekanayake, 2017) en neurologische aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson of epilepsie (14%; Ducroizet, 2023). Als er naast de somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis multimorbiditeit bestaat, dient er een hypothese te worden gevormd over of en hoe de stoornissen elkaar beïnvloeden en welke consequenties dat heeft voor de behandeling. Er is weinig onderzoek gedaan naar welke behandelstrategieën het meest effectief zijn in geval van specifieke multimorbiditeit (Tak, 2018). Voor enkele vormen van co- of multimorbiditeit kunnen adviezen worden geformuleerd voor de behandeling (zie hieronder), en voor algemene adviezen bij multimorbiditeit wordt verwezen naar de hiervoor geldende richtlijnen (zie Leidraad Multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit, Richtlijn Multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis, Zorgstandaard comorbiditeit).

Neurodiversiteit

Mensen met neurodivergent profiel, zoals een autismespectrumstoornis of aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis of mensen met een verstandelijke beperking, hebben een grotere kans op het hebben van een somatisch-symptoomstoornis of functioneel-neurologisch-symptoomstoornis (Carpita, 2024; Gonzalez-Herrero, 2024; Tamilson, 2024; Miyoshi, 2025). Kenmerkend bij neurodivergentie is vaak een onder- of overgevoeligheid voor interne en externe prikkels, een verminderd vermogen tot mentaliseren over lichamelijke signalen, en stress of uitputting door een disbalans tussen draaglast en draagkracht. Er is weinig onderzoek verricht naar de gevolgen van deze comorbiditeit voor de behandeling van somatisch-symptoomstoornis of functioneel-neurologisch-symptoomstoornis. In de klinische praktijk wordt geadviseerd om gepersonaliseerd en transdiagnostisch te behandelen (Tak, 2018).

Persoonlijkheidsstoornis

Hoewel concrete aantallen niet bekend zijn, worden comorbide persoonlijkheidsstoornissen soms gezien bij mensen met een somatisch-symptoomstoornis (van der Boom, 2014). De zorgverlener dient erop bedacht te zijn dat er zowel een risico is op overdiagnostiek als op onderdiagnostiek van deze stoornissen (Tak, 2018). Overschatting kan optreden als de behandelrelatie onder druk komt te staan door de machteloosheid die aanhoudende lichamelijke klachten kunnen oproepen, en deze problemen in de behandelrelatie onterecht als een uiting van maladaptieve persoonlijkheidskenmerken worden geïnterpreteerd. Daarnaast kunnen intense lichamelijke klachten, zoals pijn, het mentaliserend vermogen verminderen doordat ze cognitieve en emotionele verwerkingscapaciteit belasten (Moriarty, 2011). Onderschatting kan voorkomen als de lichamelijke klachten een patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen vanuit persoonlijkheidsproblematiek maskeren, waardoor onderliggende persoonlijkheidsdynamiek zoals affectfobie, hechtings- of emotieregulatieproblematiek onderbelicht blijft.

Middelenafhankelijkheid

Afhankelijkheid van middelen (pijnstillers, rustgevende medicatie, alcohol of drugs) komt frequent voor onder mensen met een somatisch-symptoomstoornis of functioneel-neurologisch-symptoomstoornis (Tak, 2018). Pijnstillers zoals opioïden zijn in geval van chronisch gebruik niet bewezen effectief, terwijl er wel bijwerkingen zijn die lichamelijke klachten kunnen verergeren of in stand houden. Goede uitleg hierover aan de patiënt en naasten en overleg met de voorschrijvend arts is belangrijk, en kan een ingang zijn voor het afbouwen van medicatie (Volkow & McLellan, 2016). Zie ook module Farmacotherapie.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en hun naasten)

Patiënten en hun naasten hebben behoefte aan het krijgen van een persoonlijk verklaringsmodel voor de klachten, en willen hierover in een gelijkwaardige relatie met hun zorgverlener kunnen spreken (Houwen, 2017). Ze hebben vaak een langdurig diagnostisch traject afgelegd bij verschillende artsen en regelmatig is de uitleg die ze kregen toegespitst op het specialisme, waarbij biopsychosociale factoren onvoldoende geïntegreerd zijn. Goede uitleg over de beschrijvende diagnose, waarin biologische, psychologische en sociale factoren in gelijke mate aan de orde komen, kan helpen om lichamelijke klachten en ziekteangst te verminderen en gedachtes en gedrag rondom de klachten te veranderen (Frolund Pedersen, 2019).

Kosten (middelenbeslag)

Somatisch-symptoomstoornissen zijn verantwoordelijk voor circa 662 jaren met beperking per 100.000 personen per jaar - wat betekent dat ze, na depressieve stoornissen, de tweede meest belastende psychische aandoeningen wereldwijd zijn, met aanzienlijke implicaties voor zorgkosten en middelenbeslag (Siig, 2025).

In 2019 werden er 15.883 patiënten met een somatisch-symptoomstoornis behandeld in de ggz in Nederland, met kosten van circa 86 miljoen euro (Tak, 2023). Dit zijn aanmerkelijk lagere aantallen dan bij depressie (99.930 patiënten in behandeling met kosten ca. 602 miljoen euro), terwijl depressie een lagere prevalentie heeft dan de somatisch-symptoomstoornis (Tak, 2023). Een verklaring voor de lagere zorgkosten voor de somatisch-symptoomstoornis is dat de stoornis vaak wordt gemist. Onderzoek naar de functioneel-neurologisch-symptoomstoornis in de algemene bevolking heeft ook laten zien dat er soms meerdere jaren tijd zit tussen het ontstaan van de klachten en het vaststellen of bespreken van de diagnose, met hoge directe en indirecte (zorg)kosten (Tinazzi, 2021; Stephen, 2021). Het niet herkennen van de somatisch-symptoomstoornis of functioneel-neurologisch-symptoomstoornis kan er ook toe leiden dat lopende behandelingen voor psychische klachten minder effectief zijn (Huijbregts, 2010), waardoor zorgkosten stijgen. Een andere mogelijke verklaring voor de lage zorgkosten is dat patiënten met een somatisch-symptoomstoornis worden doorverwezen naar behandelsettings buiten de ggz omdat behandelaren of beleidsmakers deze diagnose niet als behandelprioriteit binnen hun instelling erkennen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis worden binnen de ggz niet altijd erkend als ‘grote psychiatrische aandoeningen’, hoewel zij dit op basis van prevalentie en ziektelast wel zijn (Tak, 2023). Doordat zorgverleners kennis en ervaring missen, voelen zij zich regelmatig onmachtig om een patiënt goed te diagnosticeren. De kloof tussen dat wat patiënten nodig hebben en dat wat in de ggz wordt geboden voor de somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis, wordt steeds vaker onderkend (Tak, 2023). Om deze kloof te kunnen dichten, is er behoefte aan meer scholing voor bijvoorbeeld psychiaters, psychologen en verpleegkundigen. Hiernaast is behoefte aan meer onderling overleg tussen de ggz en andere medische disciplines, om elkaars werkgebied beter te begrijpen en diagnostiek meer geïntegreerd aan te kunnen bieden. Een knelpunt hiervoor is dat er beperkte financiële compensatie is voor interdisciplinair overleg. Om beter overleg te bewerkstelligen, is adequate financiering van belang (zie module Samenwerking).

Deelvraag 2

Breedsporig beleid

Wanneer er overeenstemming is bereikt over een beschrijvende diagnose voor de klachten van de patiënt, kunnen de behandelopties overwogen worden. Op basis van de biopsychosociale factoren die de klachten beïnvloeden kan een persoonlijk behandelplan worden opgesteld, waarin de voorkeur van de patiënt en diens naasten meegenomen wordt. Voor patiënten en naasten is het belangrijk dat alle behandelopties worden uitgelegd en op basis hiervan een keuze wordt gemaakt. Om overzicht te bieden over de verschillende behandelopties kan de visual Behandelmogelijkheden voor patiënten met ALK worden gebruikt.

In de ggz zijn zorgverleners bekend met het in kaart brengen van psychologische en sociale beïnvloedende factoren en het indiceren van behandeling hiervoor. De werkgroep adviseert om bij het opstellen van een behandelplan ook expliciet stil te staan bij biologische factoren en welke behandelingen hiervoor effectief kunnen zijn, zo nodig in overleg met een zorgverlener met meer kennis van deze biologische factoren zoals een huisarts, fysiotherapeut of medisch specialist. Biologische behandelingen zijn bijvoorbeeld fysiotherapie en leefstijlinterventies (zie module Preventie en Vroegsignalering). Belangrijke informatie over behandeling van psychologische factoren staat onder andere beschreven in de module Psychologische behandeling, en van sociale factoren in de module module Naasten; module Communicatie; en module Arbeidsparticipatie en re-integratie. Behandeling gericht op psychosociale factoren kan ook naast lopende biomedische diagnostiek worden opgestart. Dit heeft als voordeel dat alle biopsychosociale beïnvloedende factoren een plek krijgen in behandeling en er geen behandelvertraging ontstaat.

De beperkingen die patiënten ervaren door een somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis verschillen in aard en intensiteit (Löwe, 2024). Hierdoor is het van belang om het behandelplan goed af te stemmen op de beperkingen en draagkracht van de patiënt en naasten. Het heeft de voorkeur om het behandelplan met regelmaat te evalueren. Bij achteruitgang in niveau van belastbaarheid kan in samenspraak met de patiënt en naasten het behandelplan (tijdelijk) aangepast worden om de patiënt niet te overvragen.

Behandeling binnen en buiten de ggz

Bij het indiceren van zorg kan aan behandeling binnen en buiten de ggz worden gedacht. De afgrenzing van behandelaanbod binnen en buiten de ggz is niet duidelijk gedefinieerd en per instelling verschillend. Het is daarom moeilijk een eenduidig advies te geven wanneer behandeling het beste primair plaats kan vinden in de ggz of binnen een andere (medische) discipline. Over het algemeen wordt verondersteld dat behandeling het beste (mede) in de ggz kan plaatvinden indien er psychiatrische multimorbiditeit aanwezig is of psychosociale factoren de lichamelijke klachten in belangrijke mate lijken te beïnvloeden.

Behandeling voor de somatisch-symptoomstoornis wordt binnen de ggz aangeboden in eerstelijns centra, tweedelijns centra, medische psychologie en enkele derdelijns centra met expertise. Er bestaat tevens een uitgebreid platform aan (groeps)behandelingen gericht op aanhoudende lichamelijke klachten die worden aangeboden bij onder andere revalidatiecentra, huisartsenpraktijken, algemene fysiotherapeuten, psychosomatisch fysiotherapeuten (met meer kennis en vaardigheden op het gebied van biopsychosociale problematiek) en ergotherapeuten, die ook voor patiënten met een somatisch-symptoomstoornis passend kunnen zijn. Een zorgaanbieder in de buurt van de patiënt kan worden gezocht op de zorgkaart van NALK (https://nalk.info/zorgkaart).

Behandeling voor de functioneel-neurologisch-symptoomstoornis vindt plaats in verschillende settings, afhankelijk van het type klacht en beïnvloedende factoren (zie module Paramedische en psychologische behandeling van FNS). Binnen de ggz bieden verschillende (algemene) poliklinieken behandeling aan, en er bestaan een paar gespecialiseerde behandelcentra. Voor (multidisciplinaire) behandeling binnen de ggz wordt verwezen naar de zorgkaart van NALK (https://nalk.info/zorgkaart). Therapeuten buiten de ggz die getraind zijn in de behandeling van de functioneel-neurologisch-symptoomstoornis zoals gespecialiseerde fysiotherapeuten of ergotherapeuten kunnen gevonden worden op https://www.stichtingfns.nl/fns-net/.

Er bestaat een zeer klein klinisch behandelaanbod voor patiënten met de somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis. Het vinden van een geschikte behandeling voor patiënten met ernstige beperkingen, bijvoorbeeld door ernstige pijn of functionele verlamming, is hierdoor soms een uitdaging. Ondanks dat er in die gevallen gespecialiseerde multidisciplinaire zorg geïndiceerd is, is de zorg in de praktijk vaak aangewezen op de huisarts en thuiszorg, eventueel met consultatie op afstand van de ggz. Voor adviezen bij deze doelgroep wordt verwezen naar de Handreiking hardnekkige ALK (230505 Finale versie handreiking HALK professionals).

Om het aantal behandelplekken uit te breiden, stimuleert de werkgroep het aanbieden van behandeling binnen de ggz bij bijvoorbeeld generalistisch werkende teams of teams die gespecialiseerd zijn in andere psychische aandoeningen. Ook als de zorgverlener geen ervaring heeft met de behandeling van lichamelijke klachten, bieden beschikbare behandelprotocollen en/of ervaring met behandelingen voor verwante klachten zoals depressie of angst vaak voldoende basis om psychologische behandeling voor de somatisch-symptoomstoornis of functioneel-neurologisch-symptoomstoornis zelf aan te bieden. In de module Psychologische behandeling staan algemene behandeladviezen beschreven voor de somatisch-symptoomstoornis. In de module Psychologische en paramedische behandeling bij functionele neurologische stoornis staan specifieke psychologische en paramedische behandeladviezen beschreven voor de functioneel-neurologisch-symptoomstoornis.

Wanneer verschillende behandelingen naast elkaar geïndiceerd zijn, is integratie van zorg van groot belang. Een geïntegreerde multidisciplinaire behandeling binnen één team bevordert duidelijkheid voor de patiënt en overleg tussen zorgverleners (zie module Multidisciplinaire behandeling). Wanneer behandelmogelijkheden binnen en buiten de ggz met elkaar gecombineerd worden, verdient het de voorkeur om samen met de patiënt en andere zorgverleners een duidelijke taakomschrijving en behandeldoel per discipline op te stellen, en met regelmaat te overleggen (zie module Samenwerking).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en hun naasten)

Voor patiënten en hun naasten is het belangrijk dat zij betrokken worden bij het bespreken van de behandelopties (Houwen, 2017). Door het complexe zorglandschap is het voor patiënten en naasten vaak moeilijk te overzien bij welke discipline zij het beste zorg kunnen vragen.

Kosten (middelenbeslag)

Het beter indiceren van behandeling voor de somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis zou kunnen leiden tot efficiëntere behandeling. Adequate behandeling van de klachten zou ook het aantal verwijzingen naar andere disciplines kunnen verkleinen, zoals de lange en kostbare diagnostische trajecten bij medisch specialisten die patiënten soms ondergaan (Zonneveld, 2011). Er is voor cognitieve gedragstherapie voor lichamelijke klachten aangetoond dat deze kosteneffectief is (Sitnikova, 2020, Luo, 2007). Bij de functioneel-neurologisch-symptoomstoornis is aangetoond dat een goede uitleg leidt tot een afname van zorgkosten en het uitblijven van diagnose en behandeling leiden tot hoge maatschappelijke en zorgkosten (Lagrand, 2023; Watson, 2023).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Doordat niet alle zorgverleners op de hoogte zijn van het bestaan van passende behandelopties voor de somatisch-symptoomstoornis of functioneel-neurologisch-symptoomstoornis binnen de ggz, voelen zij zich niet altijd bekwaam om diagnostiek en behandeling van deze klachten uit te voeren. Hierbij bestaat het risico dat de focus in behandeling komt te liggen op dat wat wel bekend is, namelijk het behandelen van psychologische beïnvloedende factoren, in plaats van een geïntegreerde biopsychosociale behandeling. Hoewel er steeds meer aandacht komt voor de somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis in onderwijs en onderzoek, zou nog meer aandacht – ook op beleidsniveau - kunnen helpen om behandeling van de aandoeningen meer te integreren in de ggz (Tak, 2024). Meer financiering zou kunnen helpen om de capaciteitsdruk die ontstaat op het beperkte aantal gespecialiseerde behandelcentra in de ggz te verkleinen.

Een belangrijke belemmerende factor voor goede behandeling is dat er weinig ergotherapeuten en fysiotherapeuten met kennis zijn over de doelgroep en paramedische behandelingen zoals fysiotherapie niet worden vergoed vanuit het basispakket van de zorgverzekering. Tevens wordt tijd die wordt besteed aan (interdisciplinair) overleg niet vergoed.

Deelvraag 1+2

Rationale van de aanbevelingen

Uit de overwegingen ontstaat de indruk dat zorgverleners in de ggz de somatisch-symptoomstoornis en functioneel-neurologisch-symptoomstoornis onvoldoende herkennen. Daarnaast worden de klachten onvoldoende in kaart gebracht met biopsychosociale diagnostiek en worden effectieve behandelingen beperkt aangeboden aan de patiënt. Patiënten hebben baat bij een persoonlijke uitleg over hun klachten en een gezamenlijke overweging van behandelopties. Op basis van de overwegingen komt de werkgroep tot de volgende aanbevelingen: