Uitgangsvraag

Hoe kan de communicatie tussen zorgverlener, jongere en ouders het beste vormgegeven worden bij SOLK?

Aanbeveling

Om een optimale communicatie tussen kind, ouders en hulpverleners te bereiken doet de werkgroep de volgende aanbevelingen:

  • Zorg voor een open, geïnteresseerde en empathische houding.
  • Geef bij adolescenten aan dat u hen graag alleen wilt spreken tenzij de jongere dat niet wil, maar voer ook altijd een gesprek met de ouders. Richt u in een gezamenlijk gesprek primair op het kind.
  • Verhelder de hulpvraag en het patiëntperspectief door biopsychosociale exploratie zowel van kind als ouders.
  • Zorg voor een gestructureerd consult (volgens het SCEGS-model, zie de module Zorgplan met stapsgewijze benadering van SOLK).
  • Geef aandacht aan ‘emotioneel geladen opmerkingen‘ op psychosociaal gebied in het verhaal van kind en ouders, deze bevatten vaak een sleutelopmerking voor de problematiek.
  • Vraag naar (intergenerationele) overtuigingen over gezondheid (en over de specifieke klacht).
  • Benoem dat de klachten reëel zijn en veel voorkomen.
  • Doe altijd lichamelijk onderzoek, het is niet alleen nodig om diagnostisch tot een goede conclusie te komen, maar het helpt ouders en kind ook bij het krijgen van vertrouwen als de arts laat blijken niets over het hoofd te willen zien.
  • Vermijd onnodig aanvullend onderzoek. Als het vanwege een nadrukkelijke vraag van ouder en kind toch nodig lijkt hen hiermee gerust te stellen, geef dan tevoren uitleg wat een negatieve testuitslag betekent en wat de volgende stappen in dat geval zullen zijn.
  • Hanteer positief neutraal taalgebruik dat perspectief biedt op herstel.
  • Vermijd uitspraken als ‘het is niets’ of ‘je hebt geen ziekte’.
  • Vermijd het normaliseren van klachten daar deze vaak wordt opgevat als ontkenning van het probleem en miskenning van de patiënt.
  • Geef een duidelijke uitleg van de klachten die aansluit bij begrip, zorgen en overtuigingen van kind en ouders (zie de module Educatie: uitleg en verklaringsmodellen SOLK), volsta niet met noemen van alleen een werkhypothese of met alleen standaard voorlichtingsmateriaal.
  • Formuleer de uitleg zo dat deze niet wijst op schuld of zwakte van kind en ouders.
  • Geef de tijd om hierover na te denken, ook al kost dit meerdere consulten.
  • Stel onjuiste ideeën over de klacht en van verwachtingen bij.
  • Richt het beleid op vermindering van klachten en verbeteren van activiteiten en participatie (volgens het gevolgenmodel, zie de module Zorgplan met stapsgewijze benadering van SOLK en Educatie: uitleg en verklaringsmodellen SOLK. Vermijdt “leren omgaan met klachten”.
  • Zorg voor gezamenlijke besluitvorming over het vervolgbeleid.
  • Introduceer psychologische hulp pas op het moment dat er een gezamenlijk gedragen visie op de klacht(en) is van kind en ouders.
  • Zorg voor een goede follow-up, benadruk dat de klachten steeds weer opnieuw geëvalueerd kunnen worden.
  • Zorg voor een duidelijke terugrapportage naar de verwijzer en medebehandelaars, waarbij de uitleg van de klachten letterlijk wordt weergeven.

Inleiding

Belang van goede communicatie tussen arts en patiënt

Het belang van communicatie als basisvoorwaarde voor het opbouwen van een goede relatie tussen patiënt en arts is algemeen aanvaard. Communicatie omvat zowel doelgerichte verbale als non-verbale acties. Een goede arts-patiëntrelatie blijkt duidelijk gunstige effecten te hebben op de patiëntenzorg.

 

De arts-patiëntrelatie staat bij SOLK regelmatig onder druk. Patiënten voelen zich vaak niet serieus genomen, niet begrepen en blijven ongerust, terwijl artsen machteloosheid en irritatie voelen opkomen en niet in staat zijn om tot een gezamenlijke formulering en begrip van de klachten en problemen te komen.113

 

Een slechte arts-patiëntrelatie kan leiden tot meer herhaalconsulten en tweede opinies, met groter risico op iatrogene schade door medische interventies. 114 Ook kinderartsen ervaren deze problemen in de zorg voor kinderen met SOLK en hebben behoefte aan praktische scholing op het gebied van communicatie met kinderen en hun ouders bij verdenking SOLK.115

 

Complicerende rol van ouder-kindrelatie bij jongeren met SOLK

Wat de communicatie bij jongeren met SOLK voor behandelaars extra complex maakt is de ouder-kindrelatie, waarin de ideeën en emoties van ouders over de symptomen bij hun kind enerzijds, en de interactie tussen ouders en kind anderzijds een rol spelen. Daarnaast is het essentieel dat de behandelaar ook een band met het kind opbouwt. De biopsychosociale exploratie van uitlokkende- en in stand houdende factoren kan dus niet beperkt blijven tot het kind, maar moet ook gericht worden op de zorgen, de emoties en ideeën van de ouders over de klachten, hun eigen ervaringen en de mogelijke invloed van al deze factoren op de ouder-kindinteractie. 114,116-118 SOLK bij één van de ouders zelf blijkt hierbij een belangrijk aandachtspunt (zie ook de module Zorgplan met stapsgewijze benadering van SOLK).119

 

Anders dan bij volwassenen met SOLK blijkt weinig wetenschappelijk onderzoek verricht te zijn naar communicatieaspecten bij kinderen met SOLK en hun ouders. Het hoofddoel bij de uitwerking van deze uitgangsvraag is om te onderzoeken, uitgaande van wat bekend is over communicatieaspecten bij SOLK onder volwassenen, welke aanbevelingen hieruit toepasbaar zijn bij kinderen met SOLK en welke additionele aspecten er in de literatuur bekend zijn over de arts-patiëntrelatie bij kinderen met SOLK en hun ouders.

Conclusies

A. Communicatie tussen hulpverlener en volwassenen met SOLK

De bevindingen hebben geleid tot een aantal aanbevelingen voor behandelaars wat betreft de communicatie met volwassen patiënten met SOLK:

  • Zorg voor een open, geïnteresseerde, nieuwsgierige en empathische houding.
  • Benoem dat de klachten reëel zijn en regelmatig voorkomen.
  • Hanteer positief neutraal taalgebruik dat perspectief biedt op herstel.
  • Neem voldoende tijd voor het consult.
  • Goede structurering van het SOLK-consult (volgens het SCEGS-model)
  • Verheldering van het patiëntperspectief door biopsychosociale exploratie.
  • Geef aandacht aan ‘psychosociale hints’ in het verhaal van de patiënt.
  • Vraag naar (intergenerationele) overtuigingen over gezondheid.
  • Geef uitleg over de implicaties van normale testuitslagen.
  • Vermijd onnodig aanvullend onderzoek.
  • Doe altijd lichamelijk onderzoek.
  • Vermijd uitspraken als ‘het is niets’ of ‘u heeft geen ziekte’.
  • Geef een duidelijke uitleg van de klachten die aansluit bij begrip, zorgen en overtuigingen van de patiënt, in plaats van het noemen van een diagnose.
  • Zorg dat de uitleg niet wijst op schuld of zwakte van de patiënt.
  • Geef de patiënt de tijd om over de uitleg na te denken en vragen te stellen, ook al kost dit meerdere consulten.
  • Stel onjuiste kennis over de klacht en van verwachtingen van de patiënt bij.
  • Richt het beleid op vermindering van klachten en op verbetering van functionaliteit (de gevolgen van de klachten).
  • Zorg voor gezamenlijke besluitvorming over het vervolgbeleid.
  • Zorg voor een goede follow-up.

 

B. Communicatie met kinderen met SOLK en ouders

-

Samenvatting literatuur

A. Communicatie tussen hulpverlener en volwassenen met SOLK

Bestaande richtlijnen

In de multidisciplinaire richtlijn SOLK (2010) 3, de NHG-standaard SOLK (2013)4 en het Handboek Behandeling van SOLK (2017) 5 komt men, samengevat, tot de volgende conclusies:

 

Behandelaargerelateerde factoren

  • Gebrekkige communicatie tussen arts en patiënt draagt bij aan het in stand houden van SOLK. 120
  • Veel artsen hanteren in consulten met patiënten een ziektegeoriënteerde benadering. Door onvoldoende af te stemmen op de persoonlijke verwachtingen en ideeën van de patiënt, kan het zoeken naar een lichamelijke oorzaak door de patiënt worden versterkt.121,122
  • Artsen hebben vaak het gevoel dat patiënten met SOLK druk op hen uitoefenen en allerlei medische interventies vragen. Uit onderzoek blijkt echter dat dit veel minder vaak het geval is dan zij denken, waarmee zij door hun medische interventies onbedoeld bij de patiënt het idee in de hand werken dat er een ziekte aan de klachten ten grondslag ligt.123
  • Artsen voelen zich vaker tekortschieten bij SOLK dan bij chronisch somatische ziekten en ervaren vaak (diagnostische) onzekerheid, waarbij zij (ten onrechte) het gevoel hebben dat zij deze onzekerheid juist bij deze patiënten niet mogen laten zien.
  • Artsen structureren consulten over SOLK niet, besteden weinig tijd aan de uitleg en hebben vaak een zeer beperkt arsenaal aan verklaringsmodellen voor SOLK.124
  • Een goed contact met de patiënt komt hierdoor niet tot stand, het consult verloopt ongestructureerd, de arts voelt zich overvraagd en ervaart minder werkplezier.125

 

Patiëntgerelateerde factoren

  • Patiënten willen graag op een open, empathische, niet veroordelende manier over hun klachten communiceren en waarderen een nauwgezette uitdieping van de klachten en een begrijpelijke uitleg.4, 126,127 Wanneer geen duidelijke diagnose wordt gesteld kan hun bezorgdheid toenemen dat de dokter een medisch probleem over het hoofd ziet. Dit kan vervolgens leiden tot de vraag om additioneel medisch advies en onderzoek met risico op iatrogene effecten.
  • Ongerustheid van patiënten kan worden verminderd door al voorafgaand aan aanvullend onderzoek de waarde van normale testuitslagen te bespreken en schriftelijke informatie ter ondersteuning van de uitleg te bieden.125
  • Uit onderzoek onder patiënten met SOLK blijkt dat het uitleggen van de klachten in positieve bewoordingen een gunstige invloed heeft op het herstel.128
  • Het is voor de patiënt belangrijk dat de wijze van uitleg niet wijst op schuld of zwakte van de patiënt.126
  • Patiënten begrijpelijk uitleggen dat lichamelijke klachten vaak onverklaard kunnen blijven en een meervoudige aanpak vragen is door artsen te leren.125

 

B. Communicatie met kinderen met SOLK en ouders

Hinton (2016) verrichtte een systematische review naar de beleving van jongeren met SOLK, hun ouders en van professionele hulpverleners over kwaliteit van de geleverde (gezondheids)zorg. 129

 

Zij includeerden 17 artikelen over merendeels kleine observationele cross-sectionele studies van matige kwaliteit. Zo was in veel gevallen niet adequaat beschreven hoe data-extractie had plaatsgevonden en was vanwege klinische heterogeniteit geen meta-analyse mogelijk. De visies van jonge kinderen (onder 12 jaar), manlijke adolescenten en vaders waren in de uitkomsten ondervertegenwoordigd. Zeven studies betroffen CVS, zeven chronische pijn en twee functionele buikpijn. Geen van de studies had communicatie als primaire uitkomstmaat. Wel werden in de uitkomsten van zes studies communicatieaspecten benoemd: het gevoel van ouders dat de hulpverlener onvoldoende kennis en begrip of een negatieve houding over de aandoening had (drie studies over CVS), en dat de eigen ideeën van de kinderen en ouders over de aandoening terzijde werden geschoven (vijf studies). In één studie gaven kinderen aan dat ze het gevoel hadden dat hun klachten niet serieus werden genomen en aan psychische factoren werden toegeschreven. In een andere studie gaven kinderen aan graag een professionele hulpverlener te willen die luistert naar hun ervaringen. Onwilligheid onder kinderen om over hun pijn te vertellen (één studie) zou volgens de auteurs hiermee verband kunnen hebben evenals angst om gespecialiseerde behandelingen te volgen (één studie).

 

Afhankelijk van de bereidheid van kinderen hun klachten te benoemen en te beschrijven en de bereidheid van hulpverleners hen bij te laten dragen aan het gesprek, kunnen ouders gevraagd worden hun uitleg van de klachten te geven. In één zeer kleine studie gaven kinderen aan dat hulpverleners zelden hun mening vroegen en zich bij voorkeur direct tot de ouders richtten. Eén studie gaf echter aan dat ouders het moeilijk vonden met de hulpverlener te communiceren over een ‘onzichtbare aandoening als CVS die zij zelf niet konden ervaren‘.

 

Hulpverleners zelf tenslotte gaven in twee studies aan onvoldoende kennis, expertise, tijd te ervaren om effectief zorg te kunnen bieden aan kinderen met SOLK. Ze voelen zich onzeker hoe zij discussies over psychosomatische aandoeningen moeten voeren en psychologische zorg moeten introduceren.

 

Bespreking resultaten Honton (2016)

De studies laten volgens de auteurs zien dat het voor hulpverleners een uitdaging is om open en zonder vooroordelen met kinderen en ouders te communiceren en concluderen dat hulpverleners de overtuigingen over gezondheid van gezinnen als een aanzienlijke barrière beschouwen om effectieve zorg te leveren. Vanwege de merendeels kleine heterogene studies van matige kwaliteit vragen zij zich echter af in hoeverre de bevindingen van toepassing zijn op andere behandelcentra, en of deze in gelijke mate gelden voor de verschillende SOLK-clusters, mede gezien de relatieve oververtegenwoordiging van CVS in de studies waarop deze conclusie was gebaseerd.

 

Raieli (2010) deed een descriptief vergelijkend onderzoek met vragenlijsten onder 100 kinderen (50 jongens en 50 meisjes) van tien tot 16 jaar met primaire hoofdpijn en hun ouders, naar hun verwachtingen over behandeling door de kinderarts en naar de mening van kinderartsen over deze verwachtingen. 130 De deelnemers waren vanwege chronische hoofdpijn verwezen naar een hoofdpijnpoli van een afdeling neuropsychiatrie voor kinderen en adolescenten. De uitkomsten werden vergeleken met de mening van 50 onafhankelijke (niet als verwijzer betrokken) algemeen kinderartsen over de hulpvraag en verwachtingen van ouders en kinderen met chronische hoofdpijn in het algemeen. De vragenlijsten werden door kind en ouders apart ingevuld in aanwezigheid van één van de onderzoekers. Patiënten die niet voldeden aan de IHS-criteria uit 2004 werden geëxcludeerd, evenals wanneer eerder beeldvormende diagnostiek was verricht, of wanneer sprake was van andere (neurologische) aandoeningen of cognitieve beperkingen, of van verwijzing via de SEH. Na evaluatie werd bij 24 kinderen de diagnose episodische of chronische spanningshoofdpijn gesteld, bij de overige 76 was de diagnose migraine.

 

Bespreking resultaten Raeli (2010)

Uit de analyse komt naar voren dat de verwachtingen van ouders en kinderen op een aantal punten kunnen verschillen, evenals de mening van de kinderartsen daarover.

  • Moeders wilden vooral de oorzaak van de hoofdpijn weten en gerustgesteld worden over ernstige ziekten. De minderheid van de moeders (28%) wenste aanvullende diagnostiek en slechts 5% verwachtte symptomatische behandeling.
  • Kinderen wilden vooral informatie over mogelijke toename van de klachten in de toekomst (26%). Deze verwachting werd niet gedeeld door de moeders.
  • Kinderen verwachtten gerustgesteld te worden over de oorzaak van de hoofdpijn, zorgvuldig te worden onderzocht en een behandeling voor de pijn te krijgen. Moeders waren vooral bang voor bijwerkingen, kinderen verwachten vooral baat te hebben bij medicatie.
  • Bij slechts bij een zeer klein deel van de moeders was bezorgdheid voor een tumor één van de belangrijkste redenen voor het consult.

 

De auteurs concluderen dat de studie een aantal praktische suggesties biedt die kinderartsen kunnen helpen om misverstanden over de verwachtingen van moeders en kinderen te voorkomen, waardoor de kwaliteit van het consult verbeterd wordt. Zij bevelen aan dat kinderartsen meer tijd voor het consult moeten inplannen en vaker herhaalconsulten moeten afspreken, waarbij ook beperkingen door de klachten en het effect van de behandeling zichtbaarder worden. Ook zouden zij kinderen vaker in afwezigheid van ouders moeten spreken en meer aandacht moeten geven aan hun mening en wensen. Het is van belang om met ouders en kinderen voor en nadelen van de behandeling te bespreken en te komen tot een gezamenlijk gedragen beslissing.

 

Een beperking van de studie is het kleine aantal deelnemers en de sterk geselecteerde groep patiënten. Verder bestaat een meerderheid van de deelnemers uit kinderen met migraine tegenover de kinderen met spanningshoofdpijn en is niet duidelijk in hoeverre de conclusies over migraine ook van toepassing zijn op kinderen met spanningshoofdpijn en op andere klachten binnen het SOLK-spectrum.

 

Moulin (2015) deed een kwalitatieve studie naar de ervaringen en verwachtingen van adolescenten met SOLK en hun ouders bij het zoeken naar hulp in de gezondheidszorg. 114 Zij deden onderzoek met behulp van focusgroepen en stelden zes focusgroepen samen waarin totaal 16 ouders (11 moeders, vijf vaders) en tien adolescenten (zeven meisjes, drie jongens) werden geïnterviewd. De deelnemers werden gerekruteerd in tweedelijnsinstellingen voor gezondheidszorg waaronder een kliniek voor adolescenten. Hun klachten moesten actueel zijn en minimaal zes maanden bestaan. De transcripties werden anoniem geanalyseerd volgens een elders gepubliceerde methodologie door de eerste auteur en systematisch gerangschikt door de co-auteurs.

 

Bespreking resultaten Moulini (2015)

Uit de analyse van de antwoorden komen zes categorieën naar voren:

  • De behoefte aan een diagnostisch label voor de symptomen.
  • De behoefte aan een verklaringsmechanisme. Voor slechts een minderheid waren psychosomatische factoren als angst een afdoende verklaring voor de klachten. Er was bezorgdheid van een meerderheid van ouders en kinderen dat de klachten tot een ernstige ziekte konden leiden. Een minderheid van de adolescenten vond het niet stellen van een diagnose wel geruststellend omdat ‘een ernstige aandoening wel door de dokter zou zijn gevonden’.
  • Het constateren dat de geconsulteerde artsen vaak verschillende opinies hebben en een gebrek aan uitwisseling van gegevens en coördinatie tussen deze hulpverleners bestaat. Het gevoel van ouders ‘er alleen voor te staan‘.
  • Het gevoel bij sommige ouders dat de arts medicatie zou moeten voorschrijven, met name pijnstillers, en dat ouders deze uit nood zonder recept aan hun kind gaven. De meerderheid van de adolescenten was het hiermee eens, maar sommigen waren bang voor bijwerkingen en afname van het effect. Er waren uiteenlopende meningen van ouders over inschakeling van psychologische hulpverlening, terwijl alle adolescenten dit zagen als een bewijs van het niet-geloven van hun klacht.
  • Het ‘zich niet begrepen voelen‘ van een meerderheid van de adolescenten door de dokter en de behoefte meer met de arts te praten over de dagelijkse impact van hun klachten en de behoefte aan een betere uitleg van de verklaring van de hulpverleners voor hun klacht.
  • De aanwezigheid van ouders bij het consult zou volgens alle adolescenten hen niet storen, maar zij bleken later toch behoefte te hebben hun problemen alleen te bespreken. De meeste ouders wilden hier echter graag meer terugrapportage over de inhoud van die gesprekken of zij wilden dat er door de hulpverlener meer naar hun visie op de klachten werd geluisterd.

 

De auteurs concluderen dat hun studie benadrukt dat de moeilijkheden bij het omgaan met adolescenten met SOLK en hun ouders, grotendeels het gevolg zijn van onvoldoende kwaliteit van de communicatie. De belangrijkste beperking van deze studie is het lage deelnamepercentage. Van de 95 uitgenodigde adolescenten namen er slechts tien deel, de meerderheid gaf als reden op dat zij geen klachten meer hadden.

 

Bestaande richtlijnen

De NVK-richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen (2015) en de NVK-richtlijn Pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen (2007) geven geen specifieke aanbevelingen over communicatieaspecten binnen de arts-patiëntrelatie. 14,15

 

De CBO-richtlijn (CVS) (2013) geeft als overwegingen dat uit de literatuur weinig bekend is over bejegening van jeugd en jongeren met CVS en noemt ‘dat de jongere vanaf het allereerste begin verwacht dat de arts (en niet alleen de ouder) met hem of haar in gesprek gaat en de moeheid serieus neemt. 16 Geruststelling wordt vaak opgevat als ontkenning van het probleem en miskenning van de patiënt. Een verkeerde stap bij het ‘normaliseren‘ van moeheid kan patiënt en ouders doen vervreemden van de dokter en doen vragen om een doorverwijzing.

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de vraag over communicatieaspecten bij SOLK onder volwassenen (A) is gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen (multidisciplinaire richtlijn SOLK (2010) 3 ; de NHG-standaard SOLK (2013) 4 het Handboek Behandeling van SOLK (2017) 5 en de zorgstandaard SOLK (2018) 7, aangevuld met enkele recente publicaties.

 

Voor de specifieke vraagstelling over communicatie met kinderen met SOLK en hun ouders (B) is eveneens gebruikgemaakt van de genoemde richtlijnen en werd een search verricht naar systematische reviews in Medline en PsychINFO. Wanneer er geen goede systematische review beschikbaar was, werd gezocht naar patiëntcontrole en vergelijkend onderzoek zoals cohortonderzoek, cross-sectioneel onderzoek en kwalitatief onderzoek. De resultaten (hierna beschreven) zijn besproken in de leesgroep en hebben in combinatie met de klinische ervaring van de leesgroepleden, geleid tot consensus over uitkomsten en aanbevelingen.

 

De werkgroep heeft verder, zoals passend binnen het format van deze richtlijn, semi-gestructureerde interviews gevoerd met (de ouders van) kinderen die door de huisarts werden verwezen naar een tweedelijnspolikliniek kindergeneeskunde en bij wie de werkhypothese SOLK werd gesteld. De resultaten daarvan worden beschreven in de module ‘Inbreng vanuit patiëntenperspectief bij SOLK’.

 

Search

Er werd een search zonder tijdslimiet verricht in Medline (344 hits) en PsychINFO (222 hits). In PsychINFO werd één relevante potentiële systematische review gevonden, in Medline werden geen relevante studies gevonden. Deze systematische review (Hinton et al., 2014) bleek van voldoende kwaliteit om te worden geïncludeerd. Bij aanvullend literatuuronderzoek in referenties werden nog twee relevante beschrijvende vergelijkende studies gevonden: Raieli et al. (2010) en Moulin et al. (2015). De resultaten worden hieronder beschreven.

Referenties

  1. Jansens KAM, klis S, kingma EM, oldehinkel AJ, rosmalen JGM. predictors for persistance of functional soma- tic symptoms in adolescents, J pediatr 2014;164(4):900-5.
  2. Konijnenberg AY, Uiterwaal CSPM, Kimpen JLL, van der Hoeven L, Buitelaar JK, Graeff-Meeder ER de. Chil- dren with unexplained chronic pain: Substantial impairment in everyday life. Arch Dis Child. 2005;90:680-686.
  3. Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ. multidisciplinaire richtlijn somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) en somatoforme stoornissen. utrecht: Trimbos-instituut 2010. https://assets-sites.trimbos.nl/docs/4d8a2a6a-5738-473c-b304-d0cae5a97ee7.pdf.
  4. Olde hartman TC, blankenstein AH et al. NHG-standaard somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK), huisarts en wetenschap 2013;56(5):222-30. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg- standaard-somatisch-onvoldoende-verklaarde-lichamelijke-klachten-solk
  5. Spaans JA, rosmalen JGM, rood YR van, horst HE van der, visser S. handboek behandeling van somatisch on- voldoende verklaarde lichamelijke klachten. lannoo campus 2017; D/2017/45/564-9789401437493- nur770/870.
  6. Praktische huisartsgeneeskunde: Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. 1st ed. Bohn Stafleu van Loghum; 2017.
  7. Netwerk kwaliteitsontwikkeling GGZ, zorgstandaard somatisch onvoldoende verklaarde Lichamelijke klach- ten (SOLK) 2018http://Www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl/ontwikkeling/project/zorgstandaard-somatisch-onvoldoende- verklaarde-lichamelijke-klachten-solk/.
  8. Kennisdossier SOLK. kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie. https://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professio- nals/Stoornissen/Somatisch-onvoldoende-verklaarde-lichamelijke-klachten-SOLK/Beschrijving.
  9. CBO-richtlijn complex regionaal pijnsyndroom type 1 (herziening 2014). https://www.nhg.org/sites/default/fi- les/content/nhg_org/uploads/definitieve_richtlijn_crps_i_november_2014_0.pdf.
  10. Huber M. Naar een nieuw begrip van gezondheid: Pijlers voor positieve gezondheid. Tijds. gezondheids.we- tenschappen. 2013(91):133.
  11. Eikelboom EM, tak LM, roest AM, rosmalen JGM, A systematic review and meta-analysis of the percentage of revised diagnosis in functional somatic symptoms. J psychosom res. 2016;88:60-7. .
  12. Engel GL. the need for a new medical model: A challenge for biomedicine. science 1977;196:129-36. .
  13. Zernikow B1, Gerhold K, Bürk G, et al. Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so- called fibromyalgia syndrome in children and adolescents. systematic literature review and guideline. . Schmerz. 2012;26(3):318-330.
  14. NVK-richtlijn functionele buikpijn bij kinderen. (2015). https://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/Buik- pijn%2C%20Functionele/Richtlijn%20Functionele%20Buikpijn%20mei%202015.pdf.
  15. NVK-richtlijn pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen (2007). https://www.nvk.nl/Portals/0/richtlij- nen/pijnmeting/richtlijnpijnmeting.pdf.
  16. CBO-richtlijn diagnose, behandeling, begeleiding enbeoordeling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). (2013). https://Richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronisch_vermoeidheidssyn- droom_cvs. .
  17. NICE-guideline headaches in over 12s: Diagnosis and management. (2012). https://www.nice.org.uk/gui- dance/cg150.
  18. NVN-richtlijn diagnostiek en behandeling chronische recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwij- kingen (2007). http://www.ihs-headache.org/binary_data/1460_dutch-guidelines-2008.pdf.
  19. NVN-richtlijn medicamenteuze behandeling van migraine, medicatie-overgebruikshoofdpijn en spannings- hoofdpijn (2017). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/medicamenteuze_behandeling_migraine_en_moh/spannings- hoofdpijn.html.
  20. Macfarlane GJ, kronisch C, dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibrom- yalgia. ann rheum dis 2016;0:1–11. http://ard.bmj.com/content/76/2/318.
  21. Draheim N, Ebinger F, Schnöbel-Müller E, Wolf B, Häuser W. Definition, diagnostics and therapy of chronic widespread pain and the (so-called) fibromyalgia syndrome in children and adolescents: Updated guidelines 2017. Schmerz. 2017;31(3):296-307.
  22. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schunenmann HJ. GRADE: An emerg- ing consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-926.
  23. Kingma EM, moddejonge RS, rosmalen JGM. hoe interpreteert de patiënt de huidige terminologie voor li- chamelijk onverklaarde klachten? ned tijdschr geneeskd. 2012;156:A4541.
  24. Marks EM HM. Medically unexplained symptoms: An acceptable term? British Journal of Pain. 2015;9(2):109-114.
  25. Picariello F, ali S, moss-morris R, chalder T.the most popular terms for medically unexplained symptoms: The views of CFS patients. journal of psychosomatic research (2015);78(5):420-6.
  26. Perquin CW, hazebroek-kampschreur AA, hunfeld JA, et al. pain in children and adolescents: A common ex- perience. pain. 2000;87(1):51-58. .
  27. King S, chambers CT, huguet A, et al. the epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: A systematic review. pain. 2011;152(12):2729-2738. .
  28. Rimes KA, goodman R, hotopf M, wessely S. incidence, prognosis, and risk factors for fatigue and chronic fatigue syndrome in adolescents: A prospective community study. pediatrics. 2007;119(3):e603-9. .
  29. ICHD-3 criteria voor spanningshoofdpijn. https://www.ichd-3.org/2-tension-type-headache/.
  30. Drossman. ROME IV functional gastro-intestinal disorders, disorders of gut-brain interaction. 4th ed. ; 2017.
  31. National collaborating centre for primary care (2007). chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy): Diagnosis and management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis or encephalopathy) in adults and children. london: National institute for health an clinical excellence http://Www.nice.org.uk.
  32. Fukuda K, straus SE, hickie I, sharpe MC, dobbins JG, komaroff A, et al (1994). the chronic fatigue syn- drome: A comprehensive approach to its definition and study. ann intern med 121:953-59.
  33. Reeves WC, lloyd A, vernon SD, klimas N, jason LA, bleijenberg G, et al. international chronic fatigue syn- drome study group. identification of ambiguities in the 1994 chronic fatigue syndrome research case definition and recommendations for resolution. BMC health serv res. 2003:3(1);25.
  34. Dekker F, Duijn van NP, Ongering JEP, Bartelink MEL, Boelman L, Burgers JS, Bouma M, Kurver MJ. NHG- standaard hoofdpijn (derde herziening). https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-hoofdpijn. Upda- ted 2014. Accessed 1, 57.
  35. Janssens KA, oldehinkel, dijkstra, veenstra.school absenteeism as a perpetuating factor of functional soma- tic symptoms in adeloscents; the TRAILS study. J of pediatrics. 2011159(6); 988-93.
  36. Perquin CW, hazebroek-kampschreur AA, hunfeld JA, et al. pain in children and adolescents: A common ex- perience. pain. 2000;87(1):51-58.
  37. Hamberg-van reenen HH, meijer SA. gezond opgroeien, verkenning jeugdgezondheidszorg RIVM 2014. RIVM Rapport 270752001.
  38. Rask CU, ombol E, fink P, skovgaard AM. functional somatic symptoms and consultation patterns in 5- an 7- year olds. pediatrics. 2013; 132(2): 459-67.
  39. Korterink JJ, diederen K, benninga MA. epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: A meta-analysis. PLos one. 2015;10(5):e0126982.
  40. Gieteling MJ, lisman-van leeuwen Y, van der wouden JC, schellevis FG. childhood nonspecific abdominal pain in family practice: Incidence, associated factors, and management. . 2011;9(4):337-343.
  41. Spee LA, lisman-van leeuwen Y, benninga MA, bierma-zeinstra SM, berger MY. prevalence, characteristics, and management of childhood functional abdominal pain in general practice. scand J prim health care. 2013;31(4):197-202.
  42. Starfield B, Gross E, Wood M, et al. Psychosocial and psychosomatic diagnoses in primary care of children. Pediatrics. 1980;66(2):159-167.
  43. Abu-arafeh I, razak S, sivaraman B. prevalence of headache and migraine in children and adolescents: A sys- tematic review of population-based studies. dev med child neurol. 2010;52(12):1088-1097.
  44. King S, chambers CT, huguet A, et al. the epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: A systematic review. pain. 2011;152(12):2729-2738.
  45. Crawley E, hughes R, northstone K, tilling K, emond A, sterne JA. chronic disabling fatigue at age 13 and as- sociation with family adversity. pediatrics. 2012;130(1):e71-9.
  46. Wolbeek ter M, van doornen LJ, kavelaars A. fatigue, depressive symptoms, and anxiety from adolescence up to young adulthood: A longitudinal study. Brain behav immun. 2011;25(6):1249-1255.
  47. Wolbeek ter M, doornen van LJ, kavelaars A, heijnen CJ. severe fatigue in adolescents: A common phenom- enon? pediatrics. 2006;117(6):e1078-86.
  48. Chalder T, goodman R, wessely S, hotopf M, meltzer H. epidemiology of chronic fatigue syndrome and self reported myalgic encephalomyelitis in 5-15 year olds: Cross sectional study. BMJ. 2003;327(7416):654-655.
  49. Haines LC, saidi G, cooke RW. prevalence of severe fatigue in primary care. arch dis child. 2005;90(4):367- 368.
  50. Nijhof SL, maijer K, bleijenberg G, uiterwaal CS, kimpen JL, van de putte EM. adolescent chronic fatigue syn- drome: Prevalence, incidence, and morbidity. pediatrics. 2011;127(5):e1169-75.
  51. Foster HE, jandial S. pGALS, a screening examination of the musculoskeletal system in school-aged children. reports on the rheumatic diseases series 5 (2008):15;1-8.
  52. CBO-richtlijn lymeziekte (2013). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/lymeziekte/lymeziekte_-_korte_beschrij- ving.html.
  53. Gezondheidsraad. evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. den haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/15. ISBN 978-90-5549-931-1.
  54. http://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/06/AGREE_II_Dutch.pdf.
  55. Eccleston C, Palermo TM, Williams ACDC, Lewandowski Holley A, Morley S, Fisher E, Law E. Psychological therapies for themanagement of chronic and recurrent pain in children and adolescents (review). Cochrane Da- tabase of Systematic Reviews. 2014(5).
  56. Verhagen AP, Damen L, Berger MY, Passchier J, Merlijn V, Koes BW. Conservative treatments of children with episodic tension-type headache: A systematic review J Neurol. 2005;252:1147-1154.
  57. Bonvanie IJ, Kallesøe KH, Janssens KAM, Schröder A, Rosmalen JGM, Rask CU. Psychological interventions for children with functional somatic symptoms: A systematic review and meta-analysis. . The Journal of Pediat- rics. 2017;187:272-281.
  58. Bussone G, grazzi L, D'amico D, et al: Biofeedback-assisted relaxation training for young adolescents with tension-type headache: A controlled study. cephalalgia 1998;18:463-7.
  59. Barry J, Baeyer von CL. Brief cognitive-behavioral group treatment for children's headache. Clin J Pain. 1997;13:215-220.
  60. Fichtel A LB. Does relaxation treatment have differential effects on migraine and tension-type headache in adolescents? Headache. 2001;41:290-296.
  61. Larsson B CJ. A school-based, nurse-administered relaxation training for children with chronic tension-type headache. J Pediatr Psychol. 1996;21:603-614.
  62. Larsson B, Melin L, Doberl A. Recurrent tension headache in adolescents treated with self-help relaxation training and a muscle relaxant drug. Headache. 1990;30:665-671.
  63. Larsson B, Melin L, Lamminen M, Ullstedt F. A school-based treatment of chronic headaches in adolescents. J Pediatr Psychol. 1987;12(4):553-566.
  64. Griffiths JD, martin PR. clinical- versus home-based treatment formats for children with chronic headache. br J psychol soc. 1996;1:151-166. .
  65. Osterhaus SO, Lange A, Linssen WH, Passchier J. A behavioral treatment of young migranious and nonmi- grainous headache patients: Prediction of treatment success. Int J Behav Med. 1997;4(4):387-396.
  66. Kroener-Herwig B DH. Cognitive–behavioral therapy of pediatric headache. are there differences in efficacy between a therapist-administered group training and a self-help format? Journal of Psychosomatic Research. 2002;53:1107-1114.
  67. Larsson B ML. Chronic headaches in adolescents: Treatment in a school setting with relaxation training as compared with information-contact and self-registration. Pain. 1986;25(3):325-336.
  68. Kroner-Herwig B, Mohn U, Pothmann R. Comparison of biofeedback and relaxation in the treatment of pe- diatric headache and the influence of parent involvement on outcome. Appl Psychophysiol Biofeedback. 1998;23:143-157.
  69. Larsson B ML. The psychological treatment of recurrent headache in adolescents--short-term outcome and its prediction. Headache. 1988;28:187-195.
  70. Sartory G, Muller B, Metsch J, Pothmann R. A comparison of psychological and pharmacological treatment of pediatric migraine. Behav Res Ther. 1998;36:1155-1170.
  71. Jong, M.C. et al. (2018) hypnotherapy or transcendental meditation versus regular relaxation exercises in the treatment of children with primary headaches: A multi-centre, pragmatic, randomized clinical study. manu- script in preparation. .
  72. Pothmann R, lobisch M. akutbehandlung des episodischen kindliches spannungskopfschmer-zes mit flupirtin und paracetamol. gekreuzte doppelblindstudie. schmerz 2000;14:1-4. .
  73. Farmacotherapeutisch kompas. www.farmacotherapeutischkompas.nl.
  74. Kashikar-Zuck S, Swain NF, Jones BA, Graham TB. Efficacy of cognitive-behavioral intervention for juvenile primary fibromyalgia syndrome. Journal of Rheumatology. 2005;32:1594-1602.
  75. Kashikar-Zuck S, Ting TV, Arnold LM, Bean J, Powers SW, Graham TB, Passo MH, Schikler KN, Hashkes PJ, Spalding S, Lynch-Jordan AM, Banez G, Richards MM, Lovell DJ. Cognitive behavioral therapy for the treatment of juvenile fibromyalgia. Arthritis & Rheumatism. 2012;64:297-305.
  76. Yunus MB, masi AT (1985) juvenile primary fibromyalgia syndrome. A clinical study of thirty three patients and matched normal controls. arthritis rheum 28:138–145.
  77. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EHS, Häuser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia (re- view). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(9).
  78. Macfarlane GJ ea. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syn- drome. Ann Rheum Dis. 2008;0:1-11.
  79. Calvo-Muñoz I, Gómez-Conesa A, Sánchez-Meca J. Physical therapy treatments for low back pain in children and adolescents: A meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2013;14:55.
  80. Stephens S, Feldman BM, Bradley N, et al. Feasibility and effectiveness of an aerobic exercise program in children with fibromyalgia: Results of a randomized controlled pilot trial. Arthritis Care Res. 2008;59:1399- 1406.
  81. Kashikar-Zuck S, Flowers SR, Verkamp E, et al. Actigraphy-based physical activity monitoring in adolescents with juvenile primary fibromyalgia syndrome. J Pain. 2010;11:885-893.
  82. Sherry DD, Brake L, Tress JL, Sherker J, Fash K, Ferry K, Weiss PF. The treatment of juvenile fibromyalgia with an intensive physical and psychosocial program. J Pediatr. 2015;167:731-737.
  83. Romano TJ. Fibromyalgia in children; diagnosis and treatment. The West Virginia Medical Journal. 1991;87:112-114.
  84. Choy E, Marshall D, Gabriel ZL, Mitchell SA, Gylee E, Dakin HA. A systematic review and mixed treatment comparison of the efficacy of pharmacological treatments for fibromyalgia. Semin Arthritis Rheum. 2011;41:335-345.
  85. Arnold LM, Bateman L, Palmer RH, Lin Y. Preliminary experience using milnacipran in patients with juvenile fibromyalgia: Lessons from a clinical trial program. Pediatr Rheumatol Online J. 2015;13:27.
  86. Arnold LM, Schikler KN, Bateman L, Khan T, Pauer L, Bhadra-Brown P, Clair A, Chew ML, Scavone J. Pregaba- lin adolescent fibromyalgia study group. safety and efficacy of pregabalin in adolescents with fibromyalgia: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial and a 6-month open-label extension study. Pediatr Rheuma- tol Online J. 2016;14:46.
  87. Al-Haggar MS, Al-Naggar ZA, Abdel-Salam MA. Biofeedback and cognitive behavioral therapy for egyptian adolescents suffering from chronic fatigue syndrome Journal of Pediatric Neurology. 2006;4:161-169.
  88. Bakker RJ, Putte van de EM, Kuis W, Sinnema G. Effects of an educational video film in fatigued children and adolescents: A randomised controlled trial. Arch Dis Child. 2011;96:457-460.
  89. Geelen van SM, Fuchs CE, Sinnema G, Putte van de EM, Geel van R, Hermans HJM, Kuis W. Self-investiga- tion in adolescent chronic fatigue syndrome: Narrative changes and health improvement. Patient Education and Counseling. 2011;83:227-233.
  90. Nijhof SL, Bleijenberg G, Uiterwaal CS, Kimpen JL, van de Putte EM. Effectiveness of internet-based cogni- tive behavioural treatment for adolescents with chronic fatigue syndrome (FITNET): A randomized controlled trial. Lancet. 2012;379:1412-1418.
  91. Nijhof SL, Priesterbach LP, Uiterwaal CSPM, Bleijenberg G, Kimpen JLL, Putte van de EM. Internet-based therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: Long-term follow-up. Pediatrics. 2013;131:1788-1795.
  92. Chalder T, Deary V, Husain K, Walwyn R. Family-focused cognitive behaviour therapy versus psycho-educa- tion for chronic fatigue syndrome in 11- to 18-year-olds: A randomized controlled treatment trial. Psychol Med. 2010;40(8):1269-1279.
  93. Lloyd S, Chalder T, Rimes KA. Family-focused cognitive behaviour therapy versus psycho-education for ado- lescents with chronic fatigue syndrome: Long-term follow-up of an RCT. Behaviour Research and Therapy. 2012;50:719-725.
  94. Stulemeijer M, Jong de LW, Fiselier TJ, Hoogveld SW, Bleijenberg G. Cognitive behaviour therapy for adoles- cents with chronic fatigue syndrome: Randomized controlled trial. BMJ. 2005;330(7481):14.
  95. Knoop H, Stulemeijer M, Jong de LW, Fiselier TJ, Bleijenberg G. Efficacy of cognitive behavioral therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: Long-term follow-up of a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121(3):e619-625.
  96. Tummers M, Knoop H, Bleijenberg G. Effectiveness of stepped care for chronic fatigue syndrome: A ran- domized noninferiority trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2010;78(5):724-731.
  97. Gordon BA, Knapman LM, Lubitz L. Graduated exercise training and progressive resistance training in ado- lescents with chronic fatigue syndrome: A randomized controlled pilot study. Clinical Rehabilitation. 2010;24:1072-1079.
  98. Sulheim D, Fagermoen E, Winger A, et al. Disease mechanisms and clonidine treatment in adolescent chronic fatigue syndrome A combined cross-sectional and randomized clinical trial. JAMA Pediatrics. 2014;168:351-360.
  99. NVN-richtlijn diagnostiek en behandeling van chronische recidiverende hoofdpijn zonder neurologische af- wijkingen (2007) https://Www.neurologie.nl/uploads/136/1169/richtlijn_hoofdpijn_versie_2008.pdf.
  100. Bonvanie IJ, rosmalen JG, van rhede van der kloot CM, oldehinkel AJ, janssens KA. short report: Functional somatic symptoms are associated with perfectionism in adolescents. J psychosom res. 2015;79(4):328-30.
  101. Janssens KA, klis S, kingma EM, oldehinkel AJ, rosmalen JG. predictors for persistence of functional somatic symptoms in adolescents. J pediatr. 2014 apr;164(4):900-905.
  102. Huguet A, tougas ME, hayden J, McGrath PJ, chambers CT, stinson JN, wozney L. systematic review of childhood and adolescent risk and prognostic factors for recurrent headaches.J pain. 2016;17(8):855-873.
  103. Huguet A, hayden JA, stinson J, McGrath PJ, chambers CT, tougas ME, wozney L: Judging the quality of evi- dence in reviews of prognostic factor research: Adapting the GRADE framework. syst rev. 2013; 2:71.
  104. Huguet A, tougas ME, hayden J, McGrath PJ, stinson JN, chambers CT. systematic review with meta-analy- sis of childhood and adolescent risk and prognostic factors for musculoskeletal pain.pain. 2016 dec;157(12):2640-2656.
  105. Rimes KA, goodman R, hotopf M, wessely S, meltzer H, chalder T. incidence, prognosis, and risk factors for fatigue and chronicfatigue syndrome in adolescents: A prospective community study. pediatrics. 2007;119(3):e603-9.
  106. Wolbeek ter M, van doornen LJ, kavelaars A, heijnen CJ. predictors of persistent and new-onset fatigue in adolescent girls. pediatrics. 2008;121(3):e449-57.
  107. Bonvanie IJ, rosmalen JG, rhede van kloot van der CM, oldehinkel AJ, janssens KA. short report: Functional somatic symptoms are associated with perfectionism in adolescents. J psychosom res. 2015 oct;79(4):328-30.
  108. PalermoTM, valrie CR, karlson CW. family and parent influences on pediatric pain: A developmental per- spective. american psychologist 2014;69,142-52.
  109. Burton C, lucassen P, aamland A, olde hartman T. toward explaining the unexplainable. huisarts wet 2015;58(9):468-70.
  110. Thomas KB. general practice consultations: Is there any point in being positive? BMJ 1987;294(5):1200-2.
  111. Educatieve video de pijn begrijpen – en wat er te doen is in 10 minuten. https://www.youtube.com/watch?v=UznY5Nry6VY.
  112. Peeters E, makkes N. overleg stroomlijnt de zorg voor SOLK patiënten. medisch contact. 2017; 33-34; 30- 32.
  113. Olde hartman TC, blankenstein AH et al. NHG-standaard somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten SOLK, huisarts en wetenschap 2013;56(5):222-30.
  114. Moulin V, akre C, rodondi PY, ambresin AE, suris JC. A qualitative study of adolescents with medically un- explained symptoms and their parents. part 2: How is healthcare perceived?journal of adolescence 2015: 45;317e26.
  115. Broekhuijsen DM, luitse GHJ, knottnerus AC, heuvel M. exploring self-efficacy and attitudes among pedia- tricians in managing medically unexplained physical symptoms. clinical pediatrics 2015;1-3.
  116. Janssens KA, oldehinkel AJ, rosmalen JGM. parental overprotection predicts the development of functional somatic symptoms in young adolescents. J pediatrics 2009: 154(6);918-23.
  117. Walker LS, williams SE, smith CA, garber J, van slyke DA, lipani TA. parent attention versus distraction: Im- pact on symptom complaints by children with and without chronic functional abdominal pain. pain 2006:122;43–52.
  118. Langer SL, romano JM, liu Q, levy RL, nielson, brown, JD. pain catastrophizing predicts verbal expression among children with chronic pain and their mothers. health psychology open 2016: 1-9.
  119. Shraim M, mallen CD, dunn KM. GP consultations for medically unexplained physical symptoms in parents and their children: A systematic review.britisch J gen pract 2013;(5):e318.
  120. Weiland A, van de kraats R, blankenstein AH, van saase JCLM, van der mplen HT, bramer WM. encounters between medical specialists and patients with MUPS; influences of communication on patient outcomes and use of health care: A literature overvieuw. perspect med edu 2012;1:196-206.
  121. Bensing JM, verhaak PF. somatisation, a joint responsibility of doctor and patient. lancet 2006;367(9509):452-54.
  122. Salmon P. conflict, collusion or collaboration in consultations about medically unexplained symptoms: The need for a curriculum of medical explanation. pat educ couns 2007;67(3):246-54.
  123. Salmon P, the potentially somatizing effect of clinical consultation. CNS spectrums, 2006;11(3):190-200.
  124. Burton C, lucassen P, aamland A, olde hartman T. toward explaining the unexplainable. huisarts wet 2015;58(9):468-70.
  125. Weiland A, van de kraats R, blankenstein AH, van saase JCLM, van der molen HT, bramer WM. encounters between medical specialists and patients with MUPS; influences of communication on patient outcomes and use of health care: A literature overview. perspect med edu 2012;1:196-206.
  126. Burton C, lucassen P, aamland A, olde hartman T. explaining symptoms after negative tests: Towards a rational explanation. journal of the royal society of medicine. 2015;108(3) 84-8.
  127. Derksen F, bensing J, lagro-janssen A. effectiveness of empathy in general practice: A systematic review br J gen pract 2013;(1): e76-84.
  128. Thomas KB. general practice consultations: Is there any point in being positive? BMJ 1987;294(5):1200-2.
  129. Hinton D, kirk S. families‘ and healthcare professionals‘ perceptions of healthcare services for children and young people with medically unexplained symptoms: A narrative review of the literature. health an social care in the community 2016;24(1):12-26.
  130. Raieli V, compagno A, pandolfi E, la vecchia M, puma D, la franca G, ragusa D. headache: What do children and mothers expect from pediatricians? headache 2010;50:290-300.
  131. Simons L.E. KK. The fear avoidance model of chronic pain: Examination for pediatric application. J Pain. 2012;13(9):827-835.
  132. Vlaeyen JW, linton SJ, fear avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. pain 2000;85:317-32. .
  133. Hechler T, Ruhe AK, Schmidt P, Hirsch J, Wager J, Dobe M, Krummenauer F, Zernikow B. Inpatient-based intensive interdisciplinairy pain treatment for highly impaired children with severe chronic pain: Randomized controlled trial of efficacy and economic effects. Pain. 2014;155:118-128.
  134. Hechler T, Kanstrup M, Lewandowski Holley A, Simons LE, Wicksell R, Hirschfeld G, Zernikow B. Systematic review on intensive interdisciplinary pain treatment of children with chronic pain. Pediatrics. 2015;136(115):127.

Overwegingen

De additionele opbrengst van onze search naar communicatieaspecten tijdens het consult van kinderen met SOLK en hun ouders blijkt beperkt en van geringe tot matige kwaliteit, maar voegt wel enkele aandachtspunten toe voor de gespreksvoering:

  • Zowel kinderen zelf als hun ouders hebben de behoefte hun zorgen en ideeën over de klacht en de context met de arts te bespreken.
  • Vooral adolescenten willen hun zorgen soms liever alleen met de arts bespreken, zonder de ouder.
  • Kinderen willen graag weten hoe het in de toekomst met hun klachten zal gaan.
  • Ouders hebben soms het gevoel er alleen voor te staan in hun zorgen en willen vooral gerustgesteld worden en een oplossingsrichting voor het probleem.
  • Een onvoldoende begrijpelijke verklaring van de klacht(en), leidt voor zowel ouder als kind tot onzekerheid, verwarring en onvoldoende vertrouwen in de arts.
  • In een (te) vroeg stadium verwijzen naar een psycholoog wordt door veel kinderen opgevat als niet geloofd worden door de arts of als vooroordeel dat het ‘psychisch‘ is.
  • Overtuigingen over gezondheid van ouders en kind zijn belangrijk om te inventariseren en te bespreken.
  • Gebrek aan uitwisseling van gegevens tussen hulpverleners onderling en het hanteren van een verschillende uitleg ondermijnt het vertrouwen in de arts-patiëntrelatie.

 

De overige uitkomsten van onze search komen vrijwel overeen met de bevindingen uit onderzoek over communicatie met volwassenen met SOLK. Binnen de werkgroep bestaat consensus dat beide uitkomsten grotendeels aansluiten op hun ervaring met gespreksvoering met kinderen met SOLK en hun ouders en daarom als basis kunnen gelden voor de aanbevelingen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-10-2018

Laatst geautoriseerd : 21-10-2018

De richtlijn wordt eens per vijf jaar herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling en huiselijk geweld
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Trimbos-instituut
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Netwerk Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Betere herkenning, diagnostiek en behandeling

Het doel van de richtlijn is het komen tot betere herkenning, diagnostiek en behandeling van SOLK bij kinderen of bij kinderen met een verhoogd risico daarop, in samenhang met de klinische behandelrichtlijnen. Het doel is om SOLK sneller te herkennen, te erkennen en goede behandeling in te zetten zonder een (te) lang diagnostisch traject. De richtlijn dient om het diagnostisch proces en behandelproces te ondersteunen. Uiteindelijk doel is de verbetering van de doelmatigheid en de kwaliteit van zorg.

 

Communicatie

Een specifiek doel van de richtlijn is om de communicatie van zorgverleners met kinderen en hun ouders te verbeteren; bij een optimale arts-patiëntrelatie past op de persoon afgestemde uitleg en informatie over SOLK, waaronder het frequent voorkomen en de goede kans op herstel.

 

Zo mogelijk overgang naar ernstige SOLK voorkomen

Er zijn aanwijzingen dat vroegtijdige behandeling van milde SOLK de overgang naar ernstige SOLK kan voorkomen.

 

Eenduidigheid om afstemming en samenwerking te bevorderen

Diverse zorgverleners in de zorgketen moeten hun bijdrage aan de behandeling op elkaar afstemmen en het met patiënt en ouders overeengekomen ziekteconcept consequent overdragen en uitdragen. Eenduidigheid in benadering, taalgebruik en uitleg over SOLK zijn hierbij essentieel. Deze richtlijn heeft tot doel deze eenduidigheid onder zorgverleners te bevorderen.

 

De aanbevelingen per uitgangsvraag zijn te gebruiken voor lokale protocollen en het model van aanpak (figuur 2 voor samenwerkingsafspraken in het eigen ziekenhuis en/of de eigen regio. De behandelaar heeft de autonomie om beargumenteerd van de richtlijn af te wijken als hij/zij dat nodig acht.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor zorgverleners van kinderen met SOLK in de preventieve gezondheidszorg (jeugdgezondheidszorg) en de curatieve gezondheidszorg in de eerste, tweede en derde lijn.

 

Patiëntendoelgroep

Tot de doelgroep behoren kinderen en jongeren van vier tot 18 jaar met SOLK, uitgezonderd het complex regionaal pijnsyndroom (CRPS), nagebootste stoornis en Pediatric Condition Falsification (PCF, eerder Munchausen-by-Proxysyndroom) en conversiestoornis, waaronder psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA). Deze aandoeningen vragen weliswaar eenzelfde basisbenadering, maar vallen buiten het kader van deze richtlijn vanwege een aantal specifieke aspecten in het diagnostisch traject en de behandeling. Er is een zorgstandaard Conversiestoornis beschikbaar en er is een richtlijn CRPS.9

  • Waar in deze richtlijn wordt gesproken van kind(eren) wordt kind(eren) of jongere(n) bedoeld. Waar in deze richtlijn wordt gesproken van ouders wordt ouder(s) en/of verzorger(s) bedoeld.

Samenstelling werkgroep

Projectleider

Mw. drs. D.M. Broekhuijsen-van Henten

 

Voorzitter

Mw. prof. dr. E.M. van de Putte

 

Kernwerkgroep

Mw. drs. D.M. Broekhuijsen-van Henten, NVK-sectie sociale pediatrie (projectleider) Mw. drs. M. Kaspar, arts-onderzoeker Kindergeneeskunde, Isala Zwolle

Drs. G.H.J. Luitse, NVK-sectie sociale pediatrie

Mw. prof. dr. E.M. van de Putte, NVK-sectie sociale pediatrie (voorzitter) Mw. dr. L.M.A.J. Venmans, epidemioloog NVK (projectmedewerker)

 

Meelezers/consulenten

Prof. dr. M.Y. Berger, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. drs. B. van Beusekom, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) Mw. drs. L. Jongbloets, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Mw. drs. E.M. van Kuyk, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Mw. drs. M. Meurs, Koninklijk Nederlangs Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK)

Dr. T.C. Olde Hartman, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Mw. drs. E.M.H. Peusens, anaesthesioloog

Mw. H. Rippen, patiëntenvertegenwoordiger, Stichting Kind en Ziekenhuis Drs. J.F. Swart, NVK-sectie kinderreumatologie

Mw dr. M.M. Tabbers, NVK-sectie kindermaag, -darm, -leverziekten

Prof.dr. A.M.C.F. Verbunt, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) Prof. dr. M.A.A.P. Willemsen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)

 

Met dank aan

Mw. M.H.G. Papenhuizen (Documentatie- en Informatie Centrum Isala)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten op de zorg voor kinderen met SOLK vormt een waardevolle aanvulling bij de totstandkoming van deze richtlijn. Bij gebrek aan patiëntenvereniging voor kinderen met SOLK is de input vanuit het perspectief van SOLK-patiënten in de ontwikkeling van deze richtlijn op twee andere manieren gewaarborgd. Ten eerste nam de voorzitter van Stichting Kind en Ziekenhuis, mw. H. Rippen, als patiëntenvertegenwoordiger deel in de werkgroep. Ten tweede werden individuele interviews gehouden met kinderen met SOLK en hun ouders. De uitkomsten hiervan zijn verwerkt in de module ‘Inbreng vanuit patiëntenperspectief bij SOLK’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van deze concept-richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie en zijn de aanbevelingen met oog voor daadwerkelijke uitvoerbaarheid gedaan. De definitieve richtlijn is onder de beroepsverenigingen verspreid en via de website van de NVK en de richtlijnendatabase online beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. De resultaten van de richtlijn zullen als artikel worden aangeboden aan een relevant nationaal tijdschrift. Er zal ter verdere ondersteuning van de richtlijn een afzonderlijke patiëntensamenvatting worden ontwikkeld en onder de aanverwante producten bevinden zich enkele informatiesheets specifiek gericht op patiënten.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren en kunnen ook verbeterpunten aangeven. Voor de interne indicatoren bij deze richtlijn zie de aanverwante producten.

Werkwijze

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Van september 2016 tot oktober 2018 heeft de werkgroep aan de ontwikkeling van deze richtlijn gewerkt. Als eerste hebben de leden van de werkgroep een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze rond SOLK bij kinderen in kaart te brengen en de resultaten tijdens een werkgroepvergadering besproken. Op basis hiervan werden de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd per vraag beoordeeld of een literatuuronderzoek uitgevoerd moest worden of dat de uitgangsvraag door middel van consensus binnen de werkgroep zou worden uitgewerkt. Nadat de evidence was samengevat en gewogen, heeft de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Naast de evidence werden hierbij expliciet benoemde overwegingen uit de praktijk meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen.

 

Zoeken (inter)nationale richtlijnen

De werkgroep heeft gezocht naar evidence-based richtlijnen in de databases Medline, SUMSEARCH2, BMJ Clinical Evidence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en TRIP Database. Ook werd gezocht in de richtlijnendatabase en op de website van de NVK. Daarnaast konden werkgroepleden richtlijnen aandragen.

 

Inclusiecriteria

    1. Het betreft een evidence-based richtlijn of practical guideline, waarbij minimaal één zoekstrategie naar evidence vermeld dient te zijn.
    2. De populatie betreft kinderen van 0-18 jaar, of er is ook gezocht naar studies met alleen kinderen in het geval het een richtlijn voor volwassen patiënten betreft.
    3. De richtlijn moet gaan over somatisch onvoldoende verklaarde buikpijn, hoofdpijn, pijn in het houdings- en bewegingsapparaat en moeheid.
    4. Het jaar van publicatie is onbeperkt (search uitgevoerd in oktober 2016).
    5. De taal is Nederlands, Engels of Duits.

 

De gevonden en aangedragen richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld met behulp van het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation). Richtlijnen die werden gekenmerkt als ‘aan te bevelen’ of ‘aan te bevelen met wijzigingen’, werden meegenomen. De AGREE II-scores en eventuele aandachtspunten van de gebruikte richtlijnen worden bij de relevante uitgangsvragen genoemd.

 

Resultaten search: vier geïncludeerde richtlijnen

Van de 214 potentiële richtlijnen die uit Medline naar voren kwamen, voldeed er geen aan de inclusiecriteria. De search in de andere internationale databases leverde slechts één aanvulling op (in SUMSEARCH2). Twee richtlijnen werden geïncludeerd vanaf de website van de NVK en in de richtlijnendatabase werd één relevante richtlijn gevonden. In totaal werden er dus vier richtlijnen geïncludeerd.

  1. De Duitse richtlijn Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so-called fibromyalgia syndrome in children and adolescents. Systematic literature review and guideline (2012), aangedragen door de Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. 13 Deze werd gebruikt bij de uitgangsvragen 11 en 12 (over interventies bij chronische pijn in het houdings- en bewegingsapparaat).
  2. De NVK-richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen (2015). 14 Deze werd gebruikt bij het beantwoorden van uitgangsvragen 4 en 5 (over alarmsymptomen en aanvullende diagnostiek) en uitgangsvragen 7 en 8 (over interventies bij somatisch onvoldoende verklaarde functionele buikpijn).
  3. De NVK-richtlijn Pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen (2007). 15 Deze werd gebruikt bij het beantwoorden van uitgangsvraag 9a (over CGT en ontspanningstraining bij somatisch onvoldoende verklaarde hoofdpijn).
  4. De CBO-richtlijn Diagnose, behandeling, begeleiding en beoordeling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) (2013) (kortweg CBO-richtlijn CVS (2013). 16 Deze werd gebruikt bij het beantwoorden van uitgangsvragen 4 en 5 (over alarmsymptomen en aanvullende diagnostiek) en uitgangsvragen 13 en 14 (over interventies bij somatisch onvoldoende verklaarde moeheid).

 

Resultaten door werkgroep aangedragen richtlijnen

Er werden geen richtlijnen door de werkgroep aangedragen die aan onze inclusiecriteria voldeden.

 

Overige aangehaalde al bestaande richtlijnen

Vanwege ontbrekende literatuur over SOLK bij kinderen zijn bij diverse uitgangsvragen aanvullende richtlijnen meegenomen die, na beoordeling met AGREE II, van goede kwaliteit bleken. Deze richtlijnen waren niet gericht op kinderen en voldeden daarmee niet aan de inclusiecriteria. Behalve een NICE-richtlijn die in de Medline search werd gevonden, zijn deze richtlijnen door werkgroepleden aangedragen.

 

Richtlijngebruik bij de uitwerking van uitgangsvragen op basis van consensus

Uitgangsvragen 4 en 5 (over alarmsymptomen en aanvullende diagnostiek): de NICE-richtlijn Headaches in young people and adults (>12 years) (2012) 17 en de NVN-richtlijn Diagnostiek en behandeling van chronische recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen (2007). 18 Deze richtlijn werd ook gebruikt in het gedeelte ‘van bewijs naar aanbeveling’ bij uitgangsvraag 9c over educatie en leefstijladviezen bij somatisch onvoldoende verklaarde hoofdpijn (zie de module Chronische hoofdpijn: niet-medicamenteuze behandelingen).

 

Overig richtlijngebruik

Bij enkele evidence-based vragen werd bij het gedeelte ‘van bewijs naar aanbeveling’ verwezen naar de volgende richtlijnen:

  1. Uitgangsvraag 9d en 10 (zie Tabel 1. Uitgangsvragen voor de richtlijn SOLK bij kinderen): de NVN-richtlijn Medicamenteuze behandeling van migraine, medicatie-overgebruikshoofdpijn en spanningshoofdpijn (2017).19
  2. Uitgangsvragen 11 en 12 (zie Tabel 1. Uitgangsvragen voor de richtlijn SOLK bij kinderen): De EULAR Revised Recommendations for the Management of Fibromyalgia (2016). 20
  3. Bij uitgangsvragen 11 en 12 (zie Tabel 1. Uitgangsvragen voor de richtlijn SOLK bij kinderen) werd daarnaast in het gedeelte ‘van bewijs naar aanbeveling’ een update uit 2017 meegenomen van de geïncludeerde Duitse richtlijn uit 2012. 21 Deze update verscheen na onze search en was gericht op kinderen.

 

Zoeken en beoordelen van artikelen

Zoeken

Bij de vragen waarvoor een search werd gedaan wordt beschreven welke databases en zoektermen zijn gebruikt en welke zoekperiode is aangehouden (zie de zoekverantwoording ).

 

Er werd gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Er werd niet gezocht naar onderzoek van een lager niveau van bewijs zoals observationele artikelen (prospectief en retrospectief cohortonderzoek en patiënt-controle onderzoek). Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn.

 

Beoordeling artikelen

De uitgangsvragen waarvoor een search werd gedaan, werden met behulp van de GRADE-methodiek uitgewerkt. Aan het begin van het richtlijntraject werden hierbij uitkomstmaten gedefinieerd. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij ook de ‘overall’ kwaliteit van het onderliggende bewijs (evidence) werd aangegeven. Met behulp van het programma GRADE-pro werden bij elke uitgangsvraag twee tabellen gemaakt: een tabel met bevindingen (zie de Evidence tabellen) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (zie de GRADE-evidence profiles).

 

GRADE-niveaus en onderzoekskwaliteit

GRADE kent vier niveaus: high, moderate, low en very low. Per uitkomst werd een GRADE-niveau toegekend. De classificatie ‘high’ wil zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst. Een ‘very low’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid bestaat over de juistheid van de uitkomst.

 

Het onderzoeksdesign is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecontroleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie high. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.
  2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
  3. Indirectheid: de populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische kracht), weinig events en een betrouwbaarheidsinterval dat wel statistisch significant is maar zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
  5. Publicatiebias.

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus.

 

Wanneer de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van het onderliggende bewijs. Aan de hand van de algehele kwaliteit van bewijs, grootte en zekerheid over het netto gunstig effect van een interventie, waarden en voorkeuren van patiënten, middelenbeslag, professioneel perspectief, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief, wordt vervolgens bepaald of een sterke en zwakke (conditionele) aanbeveling wordt geformuleerd. 22 Zie ook de website van de GRADE working group.

 

Na samenvatting en beoordeling van de evidence heeft de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Daarbij zijn ook expliciet benoemde overwegingen uit de praktijk meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen.

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg gaan richtlijnen steeds vaker in op het bevorderen van doelmatig handelen. In deze richtlijn is nog geen analyse gemaakt van de verwachte effecten op de kosten. Bij uitvoering van de aanbevelingen in deze richtlijn valt niet te verwachten dat de zorgkosten zullen stijgen. De verwachting is eerder dat door het tijdig opstarten van de juiste behandeling en het afsluiten van het medisch-diagnostisch traject bij kinderen met SOLK de zorgkosten zullen dalen.

 

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen aan zorgverleners die, opgevolgd, leiden tot kwalitatief goede zorg voor de gemiddelde patiënt. Juist daarom kunnen zorgverleners vanuit hun autonomie als professionals in individuele gevallen zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan soms zelfs noodzakelijk zijn. Afwijking van de richtlijn dient de zorgverlener te beargumenteren en te documenteren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.