Chronische pijn bewegingsapparaat: niet-medicamenteus

Beoordeeld: 21-10-2018

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van de volgende niet-medicamenteuze behandelingen bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat?

Cognitieve gedragstherapie
Fysiotherapie
Educatie en leefstijladviezen
Hypnotherapie

Aanbeveling

a. Cognitieve gedragstherapie

De werkgroep is van mening dat CGT een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.

b. Fysiotherapie

De werkgroep is van mening dat fysiotherapie in de vorm van ontspanningstraining een plaats heeft in de behandeling van kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat. Voor overige vormen van fysiotherapie is als monotherapie geen plaats in de behandeling van kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat. De kinderfysiotherapeut kan wel een rol spelen bij de behandeling voor wat betreft educatie en het implementeren van leefstijladviezen in de vorm van graded activity of graded exposure.

c. Educatie en leefstijladviezen

De werkgroep beveelt aan om bij alle kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat educatie en leefstijladviezen als onderdeel van de behandeling op te nemen.

d. Hypnotherapie

De werkgroep is van mening dat hypnotherapie in combinatie met educatie en leefstijladviezen een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.

Overwegingen

a. Cognitieve gedragstherapie

Er zijn weinig gerandomiseerde gecontroleerde studies naar CGT bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat. De studies die we geïncludeerd hebben gaan over een specifieke subgroep binnen deze doelgroep: namelijk kinderen met JFMS (volgens de Yunus-criteria76, zie de module Inbreng vanuit patiëntenperspectief bij SOLK).
De Yunus-criteria voor kinderen met fibromyalgie zijn strikter dan de definitie gehanteerd voor de doelgroep van deze richtlijn (zie de module Definitie en diagnostische criteria vier SOLK-clusters). Bezien vanuit de (deels) overeenkomstige etiologie en de overlappende symptomatologie, acht de werkgroep het waarschijnlijk dat de conclusies vanuit deze richtlijn bruikbaar zijn voor het onderdeel chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.
De studies die gedaan zijn laten een positief effect zien van CGT op de functionele beperking van kinderen met JFMS, maar de klinische relevantie van het effect is beperkt.
De herziene versie van de Duitse richtlijn Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so-called fibromyalgia syndrome in children and adolescents. Systematic literature review and guideline (juni 2017) geeft een uitgebreidere aanbeveling over CGT dan de versie uit 2012. De schrijvers bevelen in de nieuwe richtlijn aan om CGT alleen bij licht aangedane patiënten met JFMS als geïsoleerde therapie toe te passen (evidence level 2a, matige kwaliteit van de evidence, sterke aanbeveling). 21 Daarnaast bevelen de schrijvers aan om wetenschappelijk onderlegde vormen van psychotherapie (waaronder CGT) te gebruiken als onderdeel van multidisciplinaire pijntherapie (minimaal een activerende vorm van therapie met minimaal een vorm van psychotherapeutische behandeling) bij kinderen en adolescenten met het JFMS. Die laatste aanbeveling is op basis van sterke consensus en werd ook al in de versie uit 2012 gedaan.
Er is veel overlap in de symptomen bij de diverse SOLK-clusters. Regelmatig voldoen patiënten aan de criteria van meer dan één cluster. Ook de (bekende) etiologische factoren zijn deels dezelfde voor de verschillende SOLK-clusters. Bij kinderen met CVS is CGT een bewezen effectieve behandeling. Bezien vanuit de (deels) overeenkomstige etiologie en de overlappende symptomatologie, acht de werkgroep het waarschijnlijk dat CGT ook voor hoofdpijn een geschikte behandeling zou kunnen zijn.
CGT wordt over het algemeen als een veilige behandeling gezien. In de besproken studies bij de resultaten werden in de CGT-groep geen bijwerkingen of adverse events gemeld.
Bij volwassenen zijn er meer studies bekend over het effect van CGT op fibromyalgie, al zijn deze over het algemeen van lage kwaliteit. 77 Deze studies laten zien dat CGT effectief is in het reduceren van pijn en functionele beperking bij volwassenen met fibromyalgie. In de richtlijn fibromyalgie van de European League Against Rheumatism (EULAR) die herzien is in 2016 wordt CGT zwak aanbevolen. 78 De kwaliteit van deze richtlijn volgens AGREE II was redelijk (score 4,9/7) waarbij aandachtspunten het onderwerp en de doel, de methodologie en de toepassing waren.
Overigens zijn er nauwelijks andere bewezen effectieve behandelopties voor kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.
Wel dient men in ogenschouw te nemen dat CGT een intensieve behandeling is die meerdere sessies vereist.
Bij de keuze voor therapie dient de behandelaar samen met het kind en de ouders op basis van een gepersonaliseerde verklaring voor de klachten de mogelijkheden te bespreken en af te wegen om op die manier tot een gezamenlijke best passende keuze te komen.

b. Fysiotherapie

Er zijn weinig gerandomiseerde gecontroleerde studies verricht naar het effect van fysiotherapie op chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat. De beschreven systematische review gaat specifiek over kinderen met somatisch onvoldoende verklaarde lage rugpijn en bevat studies van lage kwaliteit. Desalniettemin toont deze systematisch review een positief effect van fysiotherapie op belangrijke uitkomstmaten bij kinderen met lage rugpijn.
De herziene versie van Duitse richtlijn Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so-called fibromyalgia syndrome in children and adolescents. Systematic literature review and guideline (juni 2017) beveelt fysiotherapie, ergotherapie en fysieke therapie aan in het kader van een multidisciplaire pijntherapie (evidence level 3b, geringe kwaliteit van evidence, sterke consensus). ²¹ De basis ervoor is de prospectieve cohortstudie van Sherry et al. uit 2015 naar het effect van multidisciplinaire therapie bij kinderen van 13-18 jaar met fibromyalgie, bestaande uit begeleide lichamelijke inspanning/fysiotherapie, psychosociale therapie (onder andere CGT, kunsttherapie en zo nodig gezinstherapie) en desensitisatie bij allodynie. ⁸² Zowel klinische als poliklinische patiënten konden deelnemen. Er was een statistisch significante en klinisch relevante verbetering te zien in functionele beperking, pijn, kwaliteit van leven en functie (Bruce test) na multidisciplinaire therapie. Dit effect hield stand na één jaar follow-up.
De criteria gebruikt in de Duitse richtlijn voor kinderen met fibromyalgie (de Yunus-criteria) zijn strikter dan de definitie gehanteerd voor de doelgroep van de richtlijn (zie de module Definitie en diagnostische criteria vier SOLK-clusters). Bezien vanuit de (deels) overeenkomstige etiologie en de overlappende symptomatologie, acht de werkgroep het waarschijnlijk dat de conclusies uit deze richtlijn bruikbaar zijn voor het onderdeel chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.
De praktijk leert dat fysiotherapie vaak als onderdeel van multidisciplinaire therapie wordt ingezet bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat, wanneer leefstijladviezen onvoldoende helpen.
Chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat komt regelmatig voor in combinatie met andere SOLK-clusters, waaronder chronische moeheid. Een van de vormen van fysiotherapie, namelijk GET, lijkt effectief te zijn bij kinderen met CVS (zie de module Chronische moeheid: niet-medicamenteuze behandelingen). Mogelijk is deze vorm van fysiotherapie daarom ook effectief bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.
Bij volwassenen is er meer onderzoek gedaan naar fysiotherapie bij de aandoening fibromyalgie. Zo wordt in de EULAR-richtlijn voor fibromyalgie (2016) sterk aanbevolen om oefentherapie in te zetten. ⁷⁸ De kwaliteit van deze richtlijn volgens AGREE II was redelijk (score 4,9/7) waarbij aandachtspunten het onderwerp en de doel, de methodologie en de toepassing waren.
Fysiotherapie is een veilige, algemeen geaccepteerde en uitgebreid beschikbare therapievorm in Nederland.
Het heeft de voorkeur om kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat te verwijzen naar een kinderfysiotherapeut met kennis over en ervaring met SOLK.
Er bestaan nauwelijks andere bewezen effectieve behandelopties voor kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat. Mede daarom is het aannemelijk om beschikbare, algemeen geaccepteerde en veilige therapieën als potentiële behandelmogelijkheid te zien.
Bij de keuze voor therapie dient de behandelaar samen met het kind en de ouders op basis van de gepersonaliseerde verklaring voor de klachten de mogelijkheden te bespreken en af te wegen om zo gezamenlijk tot de best passende keuze te komen.

c. Educatie en leefstijladviezen

Op basis van het biopsychosociale verklaringsmodel vormen educatie en leefstijladviezen de basis van de behandeling bij SOLK. Dit geldt ook bij chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat. Hierover zijn de SOLK-experts het eens. Er zijn echter geen gecontroleerde studies over beschikbaar, omdat in de meeste studies educatie de controleconditie is en niet de interventie.
De auteurs van de herziene richtlijn Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so-called fibromyalgia syndrome in children and adolescents (juni 2017) bevelen educatie van patiënten en hun ouders, zoals informatie- en ondersteuningsgroepen voor kinderen, jongeren en ouders aan. Dit baseren zij bij gebrek aan gevonden literatuur op sterke consensus. Wel wordt de studie van Kashikar-Zuck (2012) aangehaald waarbij CGT wordt vergeleken met educatie (controlegroep) bij kinderen met fibromyalgie. 75 Deze studie laat in de educatiegroep een statisch significante (maar klinisch irrelevante) verbetering zien van de functionele beperking en pijnscores.
De criteria gebruikt in de Duitse richtlijn voor kinderen met het zogeheten fibromyalgie syndroom (de Yunus-criteria) zijn strikter dan de definitie gehanteerd voor de doelgroep van de richtlijn (zie de module Definitie en diagnostische criteria vier SOLK-clusters). Bezien vanuit de (deels) overeenkomstige etiologie en de overlappende symptomatologie, acht de werkgroep het waarschijnlijk dat de conclusies uit deze richtlijn bruikbaar zijn voor het onderdeel chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.
Met name bij lichte vormen van chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat kunnen educatie en leefstijladviezen afdoende zijn als behandeling. Vaak is educatie de eerste stap in de behandeling en volgen er meer stappen (zie de module Zorgplan met stapsgewijze benadering van SOLK).
Educatie en leefstijladviezen zijn veilige, conservatieve en algemeen geaccepteerde interventies.

d. Hypnotherapie

Er zijn geen gecontroleerde studies beschikbaar over het effect van hypnotherapie op chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat bij kinderen.
Voor kinderen met functionele buikpijn zijn er wel studies beschikbaar naar het effect van hypnotherapie. Zie hiervoor de NVK-richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen (2015) ,waarin hypnotherapie wordt geadviseerd bij kinderen met functionele buikpijn. 14
Daarnaast loopt er op het moment van dit schrijven nog een ongepubliceerde gerandomiseerde multi-centre studie, die een gunstig en klinisch relevant effect van hypnotherapie toont bij kinderen met chronische hoofdpijn. Zie hiervoor de overige overwegingen in de module Chronische hoofdpijn: niet-medicamenteuze behandelingen, uitgangsvraag b. 71
Bij hypnotherapie wordt geleerd om vanuit een staat van veranderd bewustzijn (een soort ‘trance’/dagdromen) fysieke en emotionele processen te beïnvloeden. Bij buikpijn bestaat de therapie uit drie pijlers: stressreductie, het rustiger laten worden van de darmen en vergroten van (zelf-)vertrouwen. Zie ook de bijlage over medische hypnose. Bij functionele buikpijn is hypnotherapie een bewezen effectieve interventie. Bezien vanuit de (deels) overeenkomstige etiologie en de overlappende symptomatologie, acht de werkgroep het waarschijnlijk dat hypnotherapie ook voor chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat, een geschikte behandeling zou kunnen zijn.
Hypnotherapie wordt bij steeds meer indicaties toegepast en komt ook steeds ruimer beschikbaar.
Hypnotherapie wordt over het algemeen als een veilige therapie beschouwd, mits er rekening wordt gehouden met de mogelijke contra-indicaties (bijvoorbeeld het hebben van een psychische aandoening).
Bij volwassenen is er enige literatuur over hypnotherapie bij fibromyalgie. De EULAR-richtlijn voor fibromyalgie (2016) noemt een review met vier geïncludeerde studies waarvan twee een klein positief effect tonen van hypnotherapie en de andere twee geen verschil tonen ten opzichte van de controlegroep. 78 Daarom wordt hypnotherapie in deze richtlijn zwak afgeraden. De kwaliteit van deze richtlijn volgens AGREE II was redelijk (score 4,9/7) waarbij aandachtspunten het onderwerp en het doel, de methodologie en de toepassing waren.
Tot slot: bij chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat zijn er vrijwel geen bewezen effectieve behandelmogelijkheden. Mede daarom is het aannemelijk om beschikbare en veilige therapieën die geen grote kosten met zich meebrengen als potentiële behandelmogelijkheid te zien.
Bij de keuze voor therapie dient de behandelaar samen met het kind en de ouders op basis van de gepersonaliseerde verklaring voor de klachten de mogelijkheden te bespreken en af te wegen om zo gezamenlijk tot de best passende keuze te komen.

Onderbouwing

Achtergrond

Deze vraag betreft de effectiviteit en veiligheid van de volgende niet-medicamenteuze behandelingen bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.

a. Cognitieve gedragstherapie

b. Fysiotherapie

c. Educatie en leefstijladviezen

d. Hypnotherapie

Zes werkgroepleden hebben de relevantie van een aantal uitkomstmaten beoordeeld.

Uitkomstmaten	Waardering*	Score
Schoolverzuim	Cruciaal	8,7
Beperkingen dagelijks functioneren	Cruciaal	8,5
Verbetering kwaliteit van leven	Cruciaal	7,8
Intensiteit pijn/moeheid	Cruciaal	7,4
Frequentie en duur pijn/moeheid	Belangrijk	6,9
Bijkomende functionele symptomen	Belangrijk	5,7
Bijwerkingen	Cruciaal	6,6

*Beoordeling op een schaal van 0-9. Cruciaal: 7-9; Belangrijk: 4-6.

Verklarende modellen van het ontstaan van chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat gaan uit van het biopsychosociale model. Uitleg over de factoren van dit model aan het kind en ouders aan de hand van een gepersonaliseerde verklaring opgesteld door de hoofdbehandelaar in samenspraak met kind en ouders vormt een belangrijk element in de behandeling (zie ook de module Communicatie bij SOLK). De verschillende uitlokkende en in stand houdende factoren op psychologisch gebied kunnen therapeutisch benaderd met veel verschillende psychologische interventies. De werkgroep heeft zich in het onderzoek beperkt tot de meest gangbare psychologische interventies bij chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat: cognitieve gedragstherapie (CGT) en hypnotherapie. Uitlokkende en in standhoudende factoren op fysiek gebied kunnen met leefstijladviezen (denk aan structuur in dagelijks ritme, inclusief voedingspatroon en slaapadviezen) en fysiotherapie aangepakt worden (denk aan verbetering lichaamshouding, activering en conditieherstel). Daarom zijn ook naar deze niet-medicamenteuze interventies literatuursearches verricht.

Conclusies

a. Cognitieve gedragstherapie

Vergelijking: copingvaardighedentraining versus zelfmonitoring

Laag		Uitkomst: functionele beperkingen Na acht weken lieten kinderen van 13-17 jaar met JFMS een afname van functionele beperkingen zien, maar er was geen verschil tussen de groep die copingvaardighedentraining kreeg en groep die zichzelf monitorde. Kashikar-Zuck (2005)⁷⁴
Laag		Uitkomst: pijn Na acht weken werd er bij kinderen van 13-17 jaar met JFMS een trend gevonden in pijnvermindering in de groep die copingvaardighedentraining kreeg, vergeleken met de groep die zichzelf monitorde.
		Kashikar-Zuck (2005)⁷⁴
	Algehele kwaliteit van bewijs* = matig

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Vergelijking: CGT versus educatie

Matig		Uitkomst: functionele beperkingen CGT was beter dan voorlichting bij het verminderen van functionele beperkingen bij kinderen van 11-18 jaar met JFMS na een follow-up duur van zes maanden. Kashikar-Zuck (2012)⁷⁵
Matig		Uitkomst: pijnintensiteit Er was geen verschil in pijnintensiteit tussen de groep kinderen van 11-18 jaar met JFMS die voorlichting kreeg en de groep die CGT kreeg na een follow-up duur van zes maanden. De pijnintensiteit nam in beide groepen af. Kashikar-Zuck (2012)⁷⁵
	Algehele kwaliteit van bewijs* = matig

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

b. Fysiotherapie

	Laag	Uitkomst: pijn Er was een afname van pijn in de groepen kinderen en adolescenten met lage rugpijn die 12 weken fysiotherapie kregen (11 groepen), ook in vergelijking met studies waarin een controlegroep werd geïncludeerd (vijf groepen). Calvo-Muňoz (2013)⁷⁹
	Laag	Uitkomst: beperkingen Er waren minder beperkingen in de groepen kinderen en adolescenten met lage rugpijn die 12 weken fysiotherapie kregen (zeven groepen). Subgroepanalyses met alleen de studies waarin een vergelijking met een controlegroep werd gemaakt leek geen andere resultaten op te leveren, maar leverde bredere betrouwbaarheidsintervallen op, waarschijnlijk door de kleine aantallen (twee groepen). Calvo-Muňoz (2013)⁷⁹
	Laag	Uitkomst: mentale gezondheid Er was een verbetering van de mentale gezondheid in de groepen kinderen en adolescenten met lage rugpijn die 12 weken fysiotherapie kregen (drie groepen), maar dit was ook in de controlegroep het geval. Subgroepanalyses met alleen de studies waarin een vergelijking met een controlegroep werd gemaakt leek wel andere resultaten op te leveren, maar leverde bredere betrouwbaarheidsintervallen op, waarschijnlijk door de kleine aantallen (één groep). Calvo-Muňoz (2013)⁷⁹
Algehele kwaliteit van bewijs* = laag

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

c. Educatie en leefstijladviezen

-	Er werden geen studies gevonden voor deze uitgangsvraag.

d. Hypnotherapie

-	Er werden geen studies gevonden voor deze uitgangsvraag.

Samenvatting literatuur

a. Cognitieve gedragstherapie

Aanbevelingen uit bestaande richtlijn

De schrijvers van de richtlijn Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so-called fibromyalgia syndrome in children and adolescents (2012) bevelen aan om wetenschappelijk onderlegde vormen van psychotherapie te gebruiken als onderdeel van multidisciplinaire therapie bij kinderen en adolescenten met het juveniele fibromyalgie syndroom (JFMS). ¹³ Deze aanbeveling berust op sterke consensus.

Beschrijving aanvullende studies, inclusief kwaliteit van bewijs

Kashikar-Zuck (2005) onderzocht in een kleine gerandomiseerde studie de effectiviteit van een training gericht op copingvaardigheden bij adolescenten met fibromyalgie. ⁷⁴ Deze training is afgeleid van bestaande protocollen voor cognitieve gedragstherapie bij volwassenen en aangepast voor adolescenten. Elementen waren onder andere ontspanningstraining, afleidingstechnieken, het doseren van activiteiten (activity pacing) en oplossingsgericht denken. De sessies werden door een psycholoog gegeven. Ouders van de adolescenten werden bij drie van de zes sessies betrokken en kregen coachingstechnieken aangeleerd voor thuis. De controlegroep hield dagelijks zelf de pijnintensiteit en slaapkwaliteit bij zonder dat ze instructies rond gedragsverandering kregen. De uitkomstmaten waren onder andere functionele beperkingen (Functional Disability Inventory, 0-60, geduid als 0-12 milde beperkingen, 13-29 matige beperkingen, >30 ernstige beperkingen) en pijnintensiteit (VAS 0-10). Er werden 30 patiënten verdeeld in een groep die acht weken training kreeg (interventiegroep) en een controlegroep. Nadat het effect werd gemeten, werden de patiënten in de andere studielijn geplaatst, waarna na acht weken opnieuw een meting plaatsvond (cross-over design). Voor deze uitgangsvraag heeft de werkgroep alleen de resultaten vóór het moment van cross-over meegenomen. Deze studie had als beperkingen een kleine steekproefgrootte en daarnaast werden de verschillen tussen de uitvallers en deelnemers niet beschreven.

Daarom werd bij de relevante uitkomsten met twee niveaus afgewaardeerd: voor het risico op bias en onnauwkeurigheid.

Resultaten Kashikar-Zuck (2005) na acht weken

Pijn: er was een trend naar verminderde pijnintensiteit (t=-2,03, p<0,05) in de groep die copingvaardighedentraining kreeg vergeleken met de zelfmonitoring groep. Verschil tussen de interventie- en controlegroep in gemiddelde na acht weken: -1,52 (95% BI: -3,01 - -0,03). In de interventiegroep nam de gemiddelde VAS-score af van 5,7 naar 4,4. In de controle groep veranderde de gemiddelde VAS van 5,3 naar 5,9.
Functionele beperkingen: in beide groepen was een significante afname te zien (F=17,58 en p<0,001), maar er was geen significant verschil tussen de groepen. Verschil in gemiddelde interventie- en controlegroep na acht weken: -1,57 (95% BI: -8,15 – 5,01). In de interventie groep daalde de FDI-score van 21 naar 15. In de controlegroep van 21,8 naar 16,6. Alle waarden worden geduid in de categorie matige beperkingen.

Kashikar-Zuck (2012) onderzocht in een multicenter, single-geblindeerde gerandomiseerde trial of CGT effectiever was dan voorlichting in het verminderen van onder andere functionele beperkingen en pijn bij adolescenten met JFMS. ⁷⁵ Er werden 114 kinderen met JFMS van 11-18 jaar geïncludeerd. Medicatiegebruik moest stabiel zijn gedurende de acht weken voor aanvang van de studie en tijdens de studie niet veranderen (pijnstillers, NSAID’s, anticonvulsiva en antidepressiva). Patiënten werden gerandomiseerd in een groep met CGT en een voorlichtingsgroep en beide groepen kregen acht wekelijkse individuele sessies met een therapeut en twee boostersessies. Metingen vonden plaats op baseline, na acht weken behandeling en follow-up na zes maanden. De uitkomsten waren onder andere functionele beperkingen (FDI, 0-60, geduid als 0-12 milde beperkingen, 13-29 matige beperkingen, >30 ernstige beperkingen) en pijnintensiteit (VAS 0-10) De meerderheid van de patiënten (87,7%) rondde de trial af. Als beperking geldt dat het medicatiegebruik van de patiënten niet strikt werd gecontroleerd gedurende de studie, hoewel minimaal acht weken stabiele medicatie vooraf en onveranderd tijdens de studie een voorwaarde voor inclusie was. Bij de GRADE-beoordeling werd met één niveau afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid vanwege de breedte van de betrouwbaarheidsintervallen.

Resultaten Kashikar-Zuck (2012) na zes maanden

CGT scoorde significant beter dan voorlichting op het verminderen van functionele beperkingen (MD=5,39 (95% BI=1,57 – 9,22)). In de CGT-groep ging de FDI-score van 21,4 naar 13,4. In de educatiegroep van 19,2 naar 17,0 (schaal 0-60), alle waarden worden geduid in de categorie matige beperkingen.
In beide groepen trad een significante vermindering van de pijnintensiteit op, maar er bleek geen significant verschil tussen de groepen (MD=0,3 (95% BI=-0,6 – 1,2). In de CGT-groep daalde de VAS-score van 5,7 naar 4,9, in de educatiegroep van 5,8 naar 4,9.
Er werden geen bijwerkingen gemeld in beide groepen.
Vanwege de kleine steekproefgrootte werd bij de uitkomst kwaliteit van leven alleen nagegaan of deze veranderde in een positieve richting zonder de verschillen binnen of tussen de groepen statistisch te berekenen. In beide groepen bleek de kwaliteit van leven (PedsQL) te zijn toegenomen.

b. Fysiotherapie

Aanbevelingen uit bestaande richtlijn

De schrijvers van de richtlijn Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so-called fibromyalgia syndrome in children and adolescents (2012) bevelen op grond van sterke consensus aan om fysiotherapie te gebruiken als onderdeel van multidisciplinaire pijntherapie (minimaal een activerende vorm van therapie met minimaal een vorm van psychotherapeutische behandeling). Zij verwijzen daarnaast naar het pilotonderzoek van Stephens et al. (2008) waarin cardiofitness/aerobe inspanning werd vergeleken met Qi Gong (Chinese bewegingsleer) bij kinderen met fibromyalgie. Daaruit blijkt dat er in de cardiofitnessgroep een grotere reductie is van pijn, vermoeidheid en een grotere verbetering in kwaliteit van leven dan in de Qi Gong groep. ⁸⁰ Daarnaast wordt ook naar de studie van Kashikar-Zuck et al. (2010) verwezen waarin adolescenten met fibromyalgie die fysiek actief waren minder pijnklachten en beperking hadden.⁸¹

Beschrijving geïncludeerde studies, inclusief kwaliteit van bewijs

De meta-analyse van Calvo-Muňoz (2013) onderzocht de effectiviteit van fysiotherapie voor somatisch onvoldoende verklaarde lage rugpijn bij kinderen en adolescenten. ⁷⁹ In totaal werden er acht studies, waarvan drie gerandomiseerd en gecontroleerd, tot maart 2011 geïncludeerd. Er waren 16 studielijnen: 11 interventiegroepen met 221 deelnemers en vijf controlegroepen met 113 deelnemers. De behandelingen waren de volgende: beweging (n=2), manuele therapie (n=1), gecombineerde behandeling van voorlichting over de rug en therapeutische fysieke conditionering (n=1) en beweging gecombineerd met andere behandeling (n=7). De gemiddelde duur van behandeling was 12 weken lang 1 uur per week. Het gemiddelde effect werd door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar berekend. De uitkomsten pijn, beperkingen en mentale gezondheid werden separaat van elkaar beoordeeld.

Beperkingen - Deze systematische review had als beperkingen dat er ook studies geïncludeerd zijn waarbij slechts een gedeelte van de kinderen lage rugklachten hadden (dus deels preventieve interventie) en dat er drie studies zijn meegenomen met alleen een specifieke populatie, namelijk sporters (twee met alleen vrouwelijke roeiers en één met alleen kinderen die aan gymnastiek doen).

De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 14,1 jaar en 26,5% waren jongens. Omdat de meeste studies geen controlegroep hadden werd de effectiviteit vastgesteld op basis van het gemiddelde verschil tussen pre- en posttest (d-index). Een postieve d-index betekende een verbetering van pre- naar posttest. Daarbij geeft een waarde van 0,20 een lage effectgrootte, een waarde van 0,50 een midelmatige effectgrootte en een waarde van 0,80 een grote effectgrootte. Daarnaast werd een vergelijking gemaakt met het verschil tussen de groepen, gebruikmakend van de studies waarin wèl een controlegroep meegenomen was. Bij de GRADE-beoordeling werd uitgegaan van alle gevonden studies en werd een analyse gemaakt op basis van observationele gegevens. Omdat er geen factoren waren die de kwaliteit van het bewijs konden verhogen, kwam de kwaliteit van het bewijs bij alle uitkomsten op laag uit.

De resultaten voor alle studies samen, inclusief de studies zonder controlegroep, waren:

Pijn: er was een significante vermindering van de pijn in de groep die een behandeling kreeg (11 groepen, d=0,800 (95% BI: 0,611 – 0,989), terwijl in de controlegroep een achteruitgang werd waargenomen (vijf groepen, d=-0,194 (95% BI: -0,440 – 0,052).
Vermindering van beperkingen: er was een significante vermindering van beperkingen in de groep die een behandeling kreeg (zeven groepen, d=0,661 (95% BI: 0,353-0,968), terwijl in de controlegroep een achteruitgang werd waargenomen (twee groepen, d=-0,081 (95% BI: -0,544 – 0,382).
Mentale gezondheid: er waren significante positieve effecten in zowel de behandelings- als de controlegroep (respectievelijk drie groepen, d=0,373 (95% BI: 0,141 – 0,605) en één groep, d=0,488 (95% BI: 0,107 – 0,869).

De gemiddelde verschillen tussen de controle- en interventiegroep, exclusief de studies zonder controlegroep, waren als volgt:

Pijn: gemiddelde verschil (vijf groepen) ten gunste van de interventiegroep: d=1,019 (95% BI: 0,478 – 1,561).
Beperkingen: gemiddelde verschil (twee groepen) ten gunste van de interventiegroep: d=0,366 (95% BI: -0,345 – 1,077).

c. Educatie en leefstijladviezen

Aanbevelingen uit bestaande richtlijn

De schrijvers van de richtlijn Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so-called fibromyalgia syndrome in children and adolescents (2012) geven op basis van sterke consensus aan dat ouderen patiënteducatie evenals zelfhulpgroepen voor kinderen, adolescenten en ouders aangeboden kunnen worden. ¹³ Dit is gebaseerd op sterke consensus.

Beschrijving geïncludeerde studies, inclusief kwaliteit van bewijs

Er konden geen studies worden geïncludeerd.

d. Hypnotherapie

Er kon geen gebruik worden gemaakt van bestaande richtlijnen en er konden geen studies worden geïncludeerd.

Zoeken en selecteren

a. Cognitieve gedragstherapie

Bij deze uitgangsvraag werd uitgegaan van de richtlijn Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so-called fibromyalgia syndrome in children and adolescents. Systematic literature review and guideline (2012) van de Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. ¹³ Na de afronding van onze search naar richtlijnen verscheen in juni 2017 een herziene versie van deze richtlijn. ²¹ De aanbevelingen daarvan heeft de werkgroep opgenomen in de overige overwegingen. De kwaliteit van de richtlijn uit 2012 was matig-goed volgens AGREE II (score 5/7). Sterke punten waren de methodologie en betrokkenheid van belanghebbenden, een zwak punt was de toepassing. De kwaliteit van de richtlijn uit 2017 was goed volgens AGREE II (score 6/7). Sterke punten waren de methodologie en betrokkenheid van belanghebbenden. Een zwak punt was de helderheid van presentatie.

Search systematische reviews

Aanvullend op deze richtlijn werd een search gedaan in Medline en Psychinfo vanaf 2011. Er werden 25 potentiële systematische reviews gevonden in Medline en vier in Psychinfo. Op basis van abstract/titel werden om verschillende redenen 23 records geëxcludeerd: irrelevant onderwerp (n=13), studie over volwassenen (n=5), geen systematische maar een narratieve review (n=4) en ten slotte een niet gepubliceerde/nog niet uitgevoerde review (n=1). Op basis van full tekst werden 5 records geëxcludeerd. Twee studies hadden een slechte kwaliteit, twee bevatten geen aanvullingen ten opzichte van de meest recente systematische review en de laatste had geen subgroepanalyse voor chronische pijn aan het houdings- en bewegingsapparaat. Alleen de systematische review van Eccleston (2014) ⁵⁵ bleef over, omdat dit de meest recente systematische review van goede kwaliteit was, waarin bovendien twee studies over CGT bij fibromyalgie waren meegenomen (Kashikar-Zuck 2005⁷⁴ en 2012⁷⁵). Deze twee studies worden bij de resultaten beschreven.

Search RCT’s

Er werden 70 potentiële gerandomiseerde en gecontroleerde studies gevonden in Medline en 39 in Psychinfo. Op basis van abstract/titel werden om verschillende redenen 103 records geëxcludeerd: irrelevant onderwerp (n=32), studie over volwassenen (n=31), geen RCT (n=31) en nog niet uitgevoerde/gepubliceerde RCT (n=9). Op basis van fulltekst werden de overige zes records geëxcludeerd. Twee omdat de betreffende studies al verwerkt waren in reeds geïncludeerde systematische review, twee vanwege irrelevante uitkomstmaten en twee vanwege de populatie (onderzochte kinderen met chronische pijn hadden combinaties van diverse pijnklachten).

b. Fysiotherapie

Bij deze uitgangsvraag werd de richtlijn Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so-called fibromyalgia syndrome in children and adolescents. Systematic literature review and guideline (2012) van de Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften¹³ als uitgangspunt genomen. Na de afronding van onze search naar richtlijnen verscheen een herziening van deze richtlijn (juni 2017), waarvan de aanbevelingen in de overige overwegingen zijn opgenomen. De kwaliteit van de richtlijn uit 2012 was matig-goed volgens AGREE II⁵⁴ (score 5/7). Sterke punten waren de methodologie en betrokkenheid van belanghebbenden, een zwak punt was de toepassing. De kwaliteit van de richtlijn uit 2017 was goed volgens AGREE II (score 6/7). Sterke punten waren de methodologie en betrokkenheid van belanghebbenden. Een zwak punt was de helderheid van presentatie.

Search systematische reviews - Een aanvullende search werd uitgevoerd in Medline en Cinahl vanaf 2011. Er werden 47 potentiële systematische reviews gevonden in Medline en vier in Cinahl. Op basis van abstract/titel werden om verschillende redenen 47 records geëxcludeerd: studies bij volwassenen (n=19) en irrelevant onderwerp (n=28). Op basis van fulltekst werden drie records geëxcludeerd. Twee daarvan waren narratieve reviews en de derde studie betrof een niet-relevante populatie.

Slechts één meta-analyse kon worden geïncludeerd. Deze studie van Calvo-Muňoz (2013) ⁷⁹ wordt bij de resultaten besproken.

Search RCT’s - Er werden 175 potentiële gerandomiseerde en gecontroleerde studies gevonden in Medline en 30 in Cinahl. Op basis van abstract/titel werden 167 records om verschillende redenen geëxcludeerd: studies bij volwassenen (n=65), irrelevant onderwerp (n=81), een niet-uitgevoerde RCT (n=20) en geen RCT, namelijk een case-series (n=1). Op basis van fulltekst werden 38 records geëxcludeerd, omdat het studies bij volwassenen (n=37) of met een niet-relevante patiëntengroep (acute pijn) (n=1) betrof.

c. Educatie en leefstijladviezen

Uitgangspunt bij de uitwerking van deze uitgangsvraag was de richtlijn Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so-called fibromyalgia syndrome in children and adolescents. Systematic literature review and guideline (2012) van de Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. ¹³ De aanbevelingen uit een herziene versie van deze richtlijn die na de afronding van onze search naar richtlijnen verscheen (juni 2017), heeft de werkgroep opgenomen in de overige overwegingen. ²¹ De kwaliteit van de richtlijn uit 2012 was matig-goed volgens AGREE II⁵⁴ (score 5/7). Sterke punten waren de methodologie en betrokkenheid van belanghebbenden, een zwak punt was de toepassing. De kwaliteit van de richtlijn uit 2017 was goed volgens AGREE (score 6/7). Sterke punten waren de methodologie en betrokkenheid van belanghebbenden. Een zwak punt was de helderheid van presentatie.

Search systematische reviews - Een aanvullende search werd gedaan in Medline en PsycINFO vanaf 2000. Er werden 27 potentiële systematische reviews gevonden in Medline en één in PsycINFO. Op basis van abstract/titel werden 23 records om verschillende redenen geëxcludeerd: studies bij volwassenen (n=6) en irrelevant onderwerp (n=17). Op basis van fulltekst werden de overige vijf records geëxcludeerd. In twee gevallen ging het om studies bij volwassenen en van de overige drie studies was de onderzoeksgroep niet geschikt (ofwel preventieve setting ofwel andere vormen van somatisch onvoldoende verklaarde pijn).

Search RCT’s - Er werden 156 potentiële gerandomiseerde en gecontroleerde studies gevonden in Medline en 46 in PsycINFO. Op basis van abstract/titel werden 199 records om verschillende redenen geëxcludeerd: studies bij volwassenen (n=60), irrelevant onderwerp (n=77), geen RCT-opzet (n=54) of niet-uitgevoerde RCT’s (n=8). Op basis van fulltekst werden ook de overige drie records geëxcludeerd. Eén studie ging over volwassenen, en de overige twee hadden een irrelevante patiëntenpopulatie (n=2). Er bleven dus geen bruikbare artikelen over uit deze search.

d. Hypnotherapie

Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag kon geen bestaande richtlijn worden gebruikt. Er werden vier potentiële systematische reviews gevonden in Medline en twee in Psychinfo. Op basis van abstract/titel werden vijf records geëxcludeerd; een studie bij volwassenen, drie met een irrelevant onderwerp en de laatste was geen systematische review. Op basis van fulltekst werd ook het resterende record geëxcludeerd omdat de studie een irrelevante patiëntenpopulatie (chronische pijn door een somatische aandoening) betrof.

Er werden acht potentiële gerandomiseerde en gecontroleerde studies gevonden in Medline en 27 in Psychinfo. Op basis van abstract/titel werden alle 35 records om verschillende redenen geëxcludeerd: irrelevant onderwerp (n=11), studies bij volwassenen (n=3), niet-uitgevoerde studie (n=1) en geen RCT’s (n=20). Er bleven geen bruikbare artikelen over uit deze search.

Referenties

Jansens KAM, klis S, kingma EM, oldehinkel AJ, rosmalen JGM. predictors for persistance of functional soma- tic symptoms in adolescents, J pediatr 2014;164(4):900-5.
Konijnenberg AY, Uiterwaal CSPM, Kimpen JLL, van der Hoeven L, Buitelaar JK, Graeff-Meeder ER de. Chil- dren with unexplained chronic pain: Substantial impairment in everyday life. Arch Dis Child. 2005;90:680-686.
Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ. multidisciplinaire richtlijn somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) en somatoforme stoornissen. utrecht: Trimbos-instituut 2010. https://assets-sites.trimbos.nl/docs/4d8a2a6a-5738-473c-b304-d0cae5a97ee7.pdf.
Olde hartman TC, blankenstein AH et al. NHG-standaard somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK), huisarts en wetenschap 2013;56(5):222-30. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg- standaard-somatisch-onvoldoende-verklaarde-lichamelijke-klachten-solk
Spaans JA, rosmalen JGM, rood YR van, horst HE van der, visser S. handboek behandeling van somatisch on- voldoende verklaarde lichamelijke klachten. lannoo campus 2017; D/2017/45/564-9789401437493- nur770/870.
Praktische huisartsgeneeskunde: Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. 1st ed. Bohn Stafleu van Loghum; 2017.
Netwerk kwaliteitsontwikkeling GGZ, zorgstandaard somatisch onvoldoende verklaarde Lichamelijke klach- ten (SOLK) 2018http://Www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl/ontwikkeling/project/zorgstandaard-somatisch-onvoldoende- verklaarde-lichamelijke-klachten-solk/.
Kennisdossier SOLK. kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie. https://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professio- nals/Stoornissen/Somatisch-onvoldoende-verklaarde-lichamelijke-klachten-SOLK/Beschrijving.
CBO-richtlijn complex regionaal pijnsyndroom type 1 (herziening 2014). https://www.nhg.org/sites/default/fi- les/content/nhg_org/uploads/definitieve_richtlijn_crps_i_november_2014_0.pdf.
Huber M. Naar een nieuw begrip van gezondheid: Pijlers voor positieve gezondheid. Tijds. gezondheids.we- tenschappen. 2013(91):133.
Eikelboom EM, tak LM, roest AM, rosmalen JGM, A systematic review and meta-analysis of the percentage of revised diagnosis in functional somatic symptoms. J psychosom res. 2016;88:60-7. .
Engel GL. the need for a new medical model: A challenge for biomedicine. science 1977;196:129-36. .
Zernikow B1, Gerhold K, Bürk G, et al. Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so- called fibromyalgia syndrome in children and adolescents. systematic literature review and guideline. . Schmerz. 2012;26(3):318-330.
NVK-richtlijn functionele buikpijn bij kinderen. (2015). https://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/Buik- pijn%2C%20Functionele/Richtlijn%20Functionele%20Buikpijn%20mei%202015.pdf.
NVK-richtlijn pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen (2007). https://www.nvk.nl/Portals/0/richtlij- nen/pijnmeting/richtlijnpijnmeting.pdf.
CBO-richtlijn diagnose, behandeling, begeleiding enbeoordeling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). (2013). https://Richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronisch_vermoeidheidssyn- droom_cvs. .
NICE-guideline headaches in over 12s: Diagnosis and management. (2012). https://www.nice.org.uk/gui- dance/cg150.
NVN-richtlijn diagnostiek en behandeling chronische recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwij- kingen (2007). http://www.ihs-headache.org/binary_data/1460_dutch-guidelines-2008.pdf.
NVN-richtlijn medicamenteuze behandeling van migraine, medicatie-overgebruikshoofdpijn en spannings- hoofdpijn (2017). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/medicamenteuze_behandeling_migraine_en_moh/spannings- hoofdpijn.html.
Macfarlane GJ, kronisch C, dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibrom- yalgia. ann rheum dis 2016;0:111. http://ard.bmj.com/content/76/2/318.
Draheim N, Ebinger F, Schnöbel-Müller E, Wolf B, Häuser W. Definition, diagnostics and therapy of chronic widespread pain and the (so-called) fibromyalgia syndrome in children and adolescents: Updated guidelines 2017. Schmerz. 2017;31(3):296-307.
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schunenmann HJ. GRADE: An emerg- ing consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-926.
Kingma EM, moddejonge RS, rosmalen JGM. hoe interpreteert de patiënt de huidige terminologie voor li- chamelijk onverklaarde klachten? ned tijdschr geneeskd. 2012;156:A4541.
Marks EM HM. Medically unexplained symptoms: An acceptable term? British Journal of Pain. 2015;9(2):109-114.
Picariello F, ali S, moss-morris R, chalder T.the most popular terms for medically unexplained symptoms: The views of CFS patients. journal of psychosomatic research (2015);78(5):420-6.
Perquin CW, hazebroek-kampschreur AA, hunfeld JA, et al. pain in children and adolescents: A common ex- perience. pain. 2000;87(1):51-58. .
King S, chambers CT, huguet A, et al. the epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: A systematic review. pain. 2011;152(12):2729-2738. .
Rimes KA, goodman R, hotopf M, wessely S. incidence, prognosis, and risk factors for fatigue and chronic fatigue syndrome in adolescents: A prospective community study. pediatrics. 2007;119(3):e603-9. .
ICHD-3 criteria voor spanningshoofdpijn. https://www.ichd-3.org/2-tension-type-headache/.
Drossman. ROME IV functional gastro-intestinal disorders, disorders of gut-brain interaction. 4th ed. ; 2017.
National collaborating centre for primary care (2007). chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy): Diagnosis and management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis or encephalopathy) in adults and children. london: National institute for health an clinical excellence http://Www.nice.org.uk.
Fukuda K, straus SE, hickie I, sharpe MC, dobbins JG, komaroff A, et al (1994). the chronic fatigue syn- drome: A comprehensive approach to its definition and study. ann intern med 121:953-59.
Reeves WC, lloyd A, vernon SD, klimas N, jason LA, bleijenberg G, et al. international chronic fatigue syn- drome study group. identification of ambiguities in the 1994 chronic fatigue syndrome research case definition and recommendations for resolution. BMC health serv res. 2003:3(1);25.
Dekker F, Duijn van NP, Ongering JEP, Bartelink MEL, Boelman L, Burgers JS, Bouma M, Kurver MJ. NHG- standaard hoofdpijn (derde herziening). https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-hoofdpijn. Upda- ted 2014. Accessed 1, 57.
Janssens KA, oldehinkel, dijkstra, veenstra.school absenteeism as a perpetuating factor of functional soma- tic symptoms in adeloscents; the TRAILS study. J of pediatrics. 2011159(6); 988-93.
Perquin CW, hazebroek-kampschreur AA, hunfeld JA, et al. pain in children and adolescents: A common ex- perience. pain. 2000;87(1):51-58.
Hamberg-van reenen HH, meijer SA. gezond opgroeien, verkenning jeugdgezondheidszorg RIVM 2014. RIVM Rapport 270752001.
Rask CU, ombol E, fink P, skovgaard AM. functional somatic symptoms and consultation patterns in 5- an 7- year olds. pediatrics. 2013; 132(2): 459-67.
Korterink JJ, diederen K, benninga MA. epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: A meta-analysis. PLos one. 2015;10(5):e0126982.
Gieteling MJ, lisman-van leeuwen Y, van der wouden JC, schellevis FG. childhood nonspecific abdominal pain in family practice: Incidence, associated factors, and management. . 2011;9(4):337-343.
Spee LA, lisman-van leeuwen Y, benninga MA, bierma-zeinstra SM, berger MY. prevalence, characteristics, and management of childhood functional abdominal pain in general practice. scand J prim health care. 2013;31(4):197-202.
Starfield B, Gross E, Wood M, et al. Psychosocial and psychosomatic diagnoses in primary care of children. Pediatrics. 1980;66(2):159-167.
Abu-arafeh I, razak S, sivaraman B. prevalence of headache and migraine in children and adolescents: A sys- tematic review of population-based studies. dev med child neurol. 2010;52(12):1088-1097.
King S, chambers CT, huguet A, et al. the epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: A systematic review. pain. 2011;152(12):2729-2738.
Crawley E, hughes R, northstone K, tilling K, emond A, sterne JA. chronic disabling fatigue at age 13 and as- sociation with family adversity. pediatrics. 2012;130(1):e71-9.
Wolbeek ter M, van doornen LJ, kavelaars A. fatigue, depressive symptoms, and anxiety from adolescence up to young adulthood: A longitudinal study. Brain behav immun. 2011;25(6):1249-1255.
Wolbeek ter M, doornen van LJ, kavelaars A, heijnen CJ. severe fatigue in adolescents: A common phenom- enon? pediatrics. 2006;117(6):e1078-86.
Chalder T, goodman R, wessely S, hotopf M, meltzer H. epidemiology of chronic fatigue syndrome and self reported myalgic encephalomyelitis in 5-15 year olds: Cross sectional study. BMJ. 2003;327(7416):654-655.
Haines LC, saidi G, cooke RW. prevalence of severe fatigue in primary care. arch dis child. 2005;90(4):367- 368.
Nijhof SL, maijer K, bleijenberg G, uiterwaal CS, kimpen JL, van de putte EM. adolescent chronic fatigue syn- drome: Prevalence, incidence, and morbidity. pediatrics. 2011;127(5):e1169-75.
Foster HE, jandial S. pGALS, a screening examination of the musculoskeletal system in school-aged children. reports on the rheumatic diseases series 5 (2008):15;1-8.
CBO-richtlijn lymeziekte (2013). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/lymeziekte/lymeziekte_-_korte_beschrij- ving.html.
Gezondheidsraad. evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. den haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/15. ISBN 978-90-5549-931-1.
http://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/06/AGREE_II_Dutch.pdf.
Eccleston C, Palermo TM, Williams ACDC, Lewandowski Holley A, Morley S, Fisher E, Law E. Psychological therapies for themanagement of chronic and recurrent pain in children and adolescents (review). Cochrane Da- tabase of Systematic Reviews. 2014(5).
Verhagen AP, Damen L, Berger MY, Passchier J, Merlijn V, Koes BW. Conservative treatments of children with episodic tension-type headache: A systematic review J Neurol. 2005;252:1147-1154.
Bonvanie IJ, Kallesøe KH, Janssens KAM, Schröder A, Rosmalen JGM, Rask CU. Psychological interventions for children with functional somatic symptoms: A systematic review and meta-analysis. . The Journal of Pediat- rics. 2017;187:272-281.
Bussone G, grazzi L, D'amico D, et al: Biofeedback-assisted relaxation training for young adolescents with tension-type headache: A controlled study. cephalalgia 1998;18:463-7.
Barry J, Baeyer von CL. Brief cognitive-behavioral group treatment for children's headache. Clin J Pain. 1997;13:215-220.
Fichtel A LB. Does relaxation treatment have differential effects on migraine and tension-type headache in adolescents? Headache. 2001;41:290-296.
Larsson B CJ. A school-based, nurse-administered relaxation training for children with chronic tension-type headache. J Pediatr Psychol. 1996;21:603-614.
Larsson B, Melin L, Doberl A. Recurrent tension headache in adolescents treated with self-help relaxation training and a muscle relaxant drug. Headache. 1990;30:665-671.
Larsson B, Melin L, Lamminen M, Ullstedt F. A school-based treatment of chronic headaches in adolescents. J Pediatr Psychol. 1987;12(4):553-566.
Griffiths JD, martin PR. clinical- versus home-based treatment formats for children with chronic headache. br J psychol soc. 1996;1:151-166. .
Osterhaus SO, Lange A, Linssen WH, Passchier J. A behavioral treatment of young migranious and nonmi- grainous headache patients: Prediction of treatment success. Int J Behav Med. 1997;4(4):387-396.
Kroener-Herwig B DH. Cognitivebehavioral therapy of pediatric headache. are there differences in efficacy between a therapist-administered group training and a self-help format? Journal of Psychosomatic Research. 2002;53:1107-1114.
Larsson B ML. Chronic headaches in adolescents: Treatment in a school setting with relaxation training as compared with information-contact and self-registration. Pain. 1986;25(3):325-336.
Kroner-Herwig B, Mohn U, Pothmann R. Comparison of biofeedback and relaxation in the treatment of pe- diatric headache and the influence of parent involvement on outcome. Appl Psychophysiol Biofeedback. 1998;23:143-157.
Larsson B ML. The psychological treatment of recurrent headache in adolescents--short-term outcome and its prediction. Headache. 1988;28:187-195.
Sartory G, Muller B, Metsch J, Pothmann R. A comparison of psychological and pharmacological treatment of pediatric migraine. Behav Res Ther. 1998;36:1155-1170.
Jong, M.C. et al. (2018) hypnotherapy or transcendental meditation versus regular relaxation exercises in the treatment of children with primary headaches: A multi-centre, pragmatic, randomized clinical study. manu- script in preparation. .
Pothmann R, lobisch M. akutbehandlung des episodischen kindliches spannungskopfschmer-zes mit flupirtin und paracetamol. gekreuzte doppelblindstudie. schmerz 2000;14:1-4. .
Farmacotherapeutisch kompas. www.farmacotherapeutischkompas.nl.
Kashikar-Zuck S, Swain NF, Jones BA, Graham TB. Efficacy of cognitive-behavioral intervention for juvenile primary fibromyalgia syndrome. Journal of Rheumatology. 2005;32:1594-1602.
Kashikar-Zuck S, Ting TV, Arnold LM, Bean J, Powers SW, Graham TB, Passo MH, Schikler KN, Hashkes PJ, Spalding S, Lynch-Jordan AM, Banez G, Richards MM, Lovell DJ. Cognitive behavioral therapy for the treatment of juvenile fibromyalgia. Arthritis & Rheumatism. 2012;64:297-305.
Yunus MB, masi AT (1985) juvenile primary fibromyalgia syndrome. A clinical study of thirty three patients and matched normal controls. arthritis rheum 28:138145.
Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EHS, Häuser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia (re- view). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(9).
Macfarlane GJ ea. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syn- drome. Ann Rheum Dis. 2008;0:1-11.
Calvo-Muñoz I, Gómez-Conesa A, Sánchez-Meca J. Physical therapy treatments for low back pain in children and adolescents: A meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2013;14:55.
Stephens S, Feldman BM, Bradley N, et al. Feasibility and effectiveness of an aerobic exercise program in children with fibromyalgia: Results of a randomized controlled pilot trial. Arthritis Care Res. 2008;59:1399- 1406.
Kashikar-Zuck S, Flowers SR, Verkamp E, et al. Actigraphy-based physical activity monitoring in adolescents with juvenile primary fibromyalgia syndrome. J Pain. 2010;11:885-893.
Sherry DD, Brake L, Tress JL, Sherker J, Fash K, Ferry K, Weiss PF. The treatment of juvenile fibromyalgia with an intensive physical and psychosocial program. J Pediatr. 2015;167:731-737.
Romano TJ. Fibromyalgia in children; diagnosis and treatment. The West Virginia Medical Journal. 1991;87:112-114.
Choy E, Marshall D, Gabriel ZL, Mitchell SA, Gylee E, Dakin HA. A systematic review and mixed treatment comparison of the efficacy of pharmacological treatments for fibromyalgia. Semin Arthritis Rheum. 2011;41:335-345.
Arnold LM, Bateman L, Palmer RH, Lin Y. Preliminary experience using milnacipran in patients with juvenile fibromyalgia: Lessons from a clinical trial program. Pediatr Rheumatol Online J. 2015;13:27.
Arnold LM, Schikler KN, Bateman L, Khan T, Pauer L, Bhadra-Brown P, Clair A, Chew ML, Scavone J. Pregaba- lin adolescent fibromyalgia study group. safety and efficacy of pregabalin in adolescents with fibromyalgia: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial and a 6-month open-label extension study. Pediatr Rheuma- tol Online J. 2016;14:46.
Al-Haggar MS, Al-Naggar ZA, Abdel-Salam MA. Biofeedback and cognitive behavioral therapy for egyptian adolescents suffering from chronic fatigue syndrome Journal of Pediatric Neurology. 2006;4:161-169.
Bakker RJ, Putte van de EM, Kuis W, Sinnema G. Effects of an educational video film in fatigued children and adolescents: A randomised controlled trial. Arch Dis Child. 2011;96:457-460.
Geelen van SM, Fuchs CE, Sinnema G, Putte van de EM, Geel van R, Hermans HJM, Kuis W. Self-investiga- tion in adolescent chronic fatigue syndrome: Narrative changes and health improvement. Patient Education and Counseling. 2011;83:227-233.
Nijhof SL, Bleijenberg G, Uiterwaal CS, Kimpen JL, van de Putte EM. Effectiveness of internet-based cogni- tive behavioural treatment for adolescents with chronic fatigue syndrome (FITNET): A randomized controlled trial. Lancet. 2012;379:1412-1418.
Nijhof SL, Priesterbach LP, Uiterwaal CSPM, Bleijenberg G, Kimpen JLL, Putte van de EM. Internet-based therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: Long-term follow-up. Pediatrics. 2013;131:1788-1795.
Chalder T, Deary V, Husain K, Walwyn R. Family-focused cognitive behaviour therapy versus psycho-educa- tion for chronic fatigue syndrome in 11- to 18-year-olds: A randomized controlled treatment trial. Psychol Med. 2010;40(8):1269-1279.
Lloyd S, Chalder T, Rimes KA. Family-focused cognitive behaviour therapy versus psycho-education for ado- lescents with chronic fatigue syndrome: Long-term follow-up of an RCT. Behaviour Research and Therapy. 2012;50:719-725.
Stulemeijer M, Jong de LW, Fiselier TJ, Hoogveld SW, Bleijenberg G. Cognitive behaviour therapy for adoles- cents with chronic fatigue syndrome: Randomized controlled trial. BMJ. 2005;330(7481):14.
Knoop H, Stulemeijer M, Jong de LW, Fiselier TJ, Bleijenberg G. Efficacy of cognitive behavioral therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: Long-term follow-up of a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121(3):e619-625.
Tummers M, Knoop H, Bleijenberg G. Effectiveness of stepped care for chronic fatigue syndrome: A ran- domized noninferiority trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2010;78(5):724-731.
Gordon BA, Knapman LM, Lubitz L. Graduated exercise training and progressive resistance training in ado- lescents with chronic fatigue syndrome: A randomized controlled pilot study. Clinical Rehabilitation. 2010;24:1072-1079.
Sulheim D, Fagermoen E, Winger A, et al. Disease mechanisms and clonidine treatment in adolescent chronic fatigue syndrome A combined cross-sectional and randomized clinical trial. JAMA Pediatrics. 2014;168:351-360.
NVN-richtlijn diagnostiek en behandeling van chronische recidiverende hoofdpijn zonder neurologische af- wijkingen (2007) https://Www.neurologie.nl/uploads/136/1169/richtlijn_hoofdpijn_versie_2008.pdf.
Bonvanie IJ, rosmalen JG, van rhede van der kloot CM, oldehinkel AJ, janssens KA. short report: Functional somatic symptoms are associated with perfectionism in adolescents. J psychosom res. 2015;79(4):328-30.
Janssens KA, klis S, kingma EM, oldehinkel AJ, rosmalen JG. predictors for persistence of functional somatic symptoms in adolescents. J pediatr. 2014 apr;164(4):900-905.
Huguet A, tougas ME, hayden J, McGrath PJ, chambers CT, stinson JN, wozney L. systematic review of childhood and adolescent risk and prognostic factors for recurrent headaches.J pain. 2016;17(8):855-873.
Huguet A, hayden JA, stinson J, McGrath PJ, chambers CT, tougas ME, wozney L: Judging the quality of evi- dence in reviews of prognostic factor research: Adapting the GRADE framework. syst rev. 2013; 2:71.
Huguet A, tougas ME, hayden J, McGrath PJ, stinson JN, chambers CT. systematic review with meta-analy- sis of childhood and adolescent risk and prognostic factors for musculoskeletal pain.pain. 2016 dec;157(12):2640-2656.
Rimes KA, goodman R, hotopf M, wessely S, meltzer H, chalder T. incidence, prognosis, and risk factors for fatigue and chronicfatigue syndrome in adolescents: A prospective community study. pediatrics. 2007;119(3):e603-9.
Wolbeek ter M, van doornen LJ, kavelaars A, heijnen CJ. predictors of persistent and new-onset fatigue in adolescent girls. pediatrics. 2008;121(3):e449-57.
Bonvanie IJ, rosmalen JG, rhede van kloot van der CM, oldehinkel AJ, janssens KA. short report: Functional somatic symptoms are associated with perfectionism in adolescents. J psychosom res. 2015 oct;79(4):328-30.
PalermoTM, valrie CR, karlson CW. family and parent influences on pediatric pain: A developmental per- spective. american psychologist 2014;69,142-52.
Burton C, lucassen P, aamland A, olde hartman T. toward explaining the unexplainable. huisarts wet 2015;58(9):468-70.
Thomas KB. general practice consultations: Is there any point in being positive? BMJ 1987;294(5):1200-2.
Educatieve video de pijn begrijpen en wat er te doen is in 10 minuten. https://www.youtube.com/watch?v=UznY5Nry6VY.
Peeters E, makkes N. overleg stroomlijnt de zorg voor SOLK patiënten. medisch contact. 2017; 33-34; 30- 32.
Olde hartman TC, blankenstein AH et al. NHG-standaard somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten SOLK, huisarts en wetenschap 2013;56(5):222-30.
Moulin V, akre C, rodondi PY, ambresin AE, suris JC. A qualitative study of adolescents with medically un- explained symptoms and their parents. part 2: How is healthcare perceived?journal of adolescence 2015: 45;317e26.
Broekhuijsen DM, luitse GHJ, knottnerus AC, heuvel M. exploring self-efficacy and attitudes among pedia- tricians in managing medically unexplained physical symptoms. clinical pediatrics 2015;1-3.
Janssens KA, oldehinkel AJ, rosmalen JGM. parental overprotection predicts the development of functional somatic symptoms in young adolescents. J pediatrics 2009: 154(6);918-23.
Walker LS, williams SE, smith CA, garber J, van slyke DA, lipani TA. parent attention versus distraction: Im- pact on symptom complaints by children with and without chronic functional abdominal pain. pain 2006:122;4352.
Langer SL, romano JM, liu Q, levy RL, nielson, brown, JD. pain catastrophizing predicts verbal expression among children with chronic pain and their mothers. health psychology open 2016: 1-9.
Shraim M, mallen CD, dunn KM. GP consultations for medically unexplained physical symptoms in parents and their children: A systematic review.britisch J gen pract 2013;(5):e318.
Weiland A, van de kraats R, blankenstein AH, van saase JCLM, van der mplen HT, bramer WM. encounters between medical specialists and patients with MUPS; influences of communication on patient outcomes and use of health care: A literature overvieuw. perspect med edu 2012;1:196-206.
Bensing JM, verhaak PF. somatisation, a joint responsibility of doctor and patient. lancet 2006;367(9509):452-54.
Salmon P. conflict, collusion or collaboration in consultations about medically unexplained symptoms: The need for a curriculum of medical explanation. pat educ couns 2007;67(3):246-54.
Salmon P, the potentially somatizing effect of clinical consultation. CNS spectrums, 2006;11(3):190-200.
Burton C, lucassen P, aamland A, olde hartman T. toward explaining the unexplainable. huisarts wet 2015;58(9):468-70.
Weiland A, van de kraats R, blankenstein AH, van saase JCLM, van der molen HT, bramer WM. encounters between medical specialists and patients with MUPS; influences of communication on patient outcomes and use of health care: A literature overview. perspect med edu 2012;1:196-206.
Burton C, lucassen P, aamland A, olde hartman T. explaining symptoms after negative tests: Towards a rational explanation. journal of the royal society of medicine. 2015;108(3) 84-8.
Derksen F, bensing J, lagro-janssen A. effectiveness of empathy in general practice: A systematic review br J gen pract 2013;(1): e76-84.
Thomas KB. general practice consultations: Is there any point in being positive? BMJ 1987;294(5):1200-2.
Hinton D, kirk S. families and healthcare professionals perceptions of healthcare services for children and young people with medically unexplained symptoms: A narrative review of the literature. health an social care in the community 2016;24(1):12-26.
Raieli V, compagno A, pandolfi E, la vecchia M, puma D, la franca G, ragusa D. headache: What do children and mothers expect from pediatricians? headache 2010;50:290-300.
Simons L.E. KK. The fear avoidance model of chronic pain: Examination for pediatric application. J Pain. 2012;13(9):827-835.
Vlaeyen JW, linton SJ, fear avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. pain 2000;85:317-32. .
Hechler T, Ruhe AK, Schmidt P, Hirsch J, Wager J, Dobe M, Krummenauer F, Zernikow B. Inpatient-based intensive interdisciplinairy pain treatment for highly impaired children with severe chronic pain: Randomized controlled trial of efficacy and economic effects. Pain. 2014;155:118-128.
Hechler T, Kanstrup M, Lewandowski Holley A, Simons LE, Wicksell R, Hirschfeld G, Zernikow B. Systematic review on intensive interdisciplinary pain treatment of children with chronic pain. Pediatrics. 2015;136(115):127.

Evidence tabellen

Evidence tabel uitgangsvraag 11a, cognitieve gedragstherapie

Study and design

Patients

Method

Results

Results critical appraisal

KashikarZuck, 2005, RCT

30 patients with juvenile fibromyalgia syndrome (JPFM).

Subjects between the ages of 13 and 17 years were eligible for the study. Subjects were included if they met the JPFM diagnostic criteria suggested by Yunus and Masi.

Patients with JPFM were randomly assigned to 8 weeks of either pain-coping techniques (CST) or selfmonitoring (SM).

Those in the self-monitoring condition monitored daily pain intensity and sleep quality with no instructions about behavior change.

After posttreatment assessment, subjects were crossed over into the opposite treatment arm for 8 weeks and were reassessed at 16 weeks. We report results at 8 weeks only (before cross-over).

Functional disability

Adolescents in both conditions showed significant decrease in functional disability after 8 weeks (ANOVA: F=17.58 en p<0.001), with no significant differences between the CST and selfmonitoring conditions.

MD after 8 weeks: -1.57

(95% CI: -8.15 – 5.01). In the

CST group (n=13) mean functional disability was

15.07 (SD=9.08) and in the self-monitoring group (n=14): 16.64 (SD=8.3), versus 21.00 (SD=8.84) en

21.87 (SD=9.47) at baseline.

Pain

After 8 weeks, the CST group had significantly lower pain levels than the self-monitoring group (t=2.03, p<0.05).

MD after 8 weeks: -1.52

(95% CI: -3.01 -0.03). In the

CST group (n=13) average pain was 4.4 (SD=1.91) and in the self-monitoring group

(n=14): 5.92 (SD=2.04),

-Small sample.

-How consistently subjects practiced coping skills was unknown (adherence).

-pharmacological aspects were not tightly controlled.

GRADE, outcomes pain and disability: low quality of evidence. Downgrading for risk of bias and imprecision (1 level both).

versus 5.7 (SD=2.15) en 5.30

(SD=1.05) at baseline.

KashikarZuck, 2012, RCT

The study was conducted at 4 pediatric rheumatology centers in the Midwestern US.

114 adolescents

(ages 11-18 years) were included, 57 in each group.

Children were eligible if they:

met juvenile FMS classification criteria as determined by a pediatric rheumatologist (3),
were receiving stable medications for

8 weeks and were willing to continue receiving stable medications for the duration of the study,

3) reported average pain severity 4 on a 0–10-cm visual analog scale (VAS) based on 1 week of daily pain diaries, and 4) obtained a score 7 on the Functional Disability Inventory (FDI), indicating at least

mild disruption in daily activities due to juve-

nile FMS

After receiving stable medications for 8 weeks, patients were randomized to either CBT or FM education and received 8 weekly individual sessions with a therapist and 2 booster sessions.

Assessments were conducted at baseline, immediately following the 8-week treatment phase, and at

6-month follow-up.

For pain intensity, a reduction of 30% in pain ratings was

considered to be minimally clinically significant.

Mixed modeling for repeated measures was used with the fixed factors being group, time, and group-by-time interaction for the primary end point (functional disability) as well as the 2 secondary outcome variables (pain severity and symptoms of depression).

The majority of patients (87.7%) completed the trial per protocol.

Intent-to-treat analyses showed that patients in both groups had significant reductions in functional disability, pain, and symptoms of depression at the end of the study, and CBT was significantly superior to FM education in reducing the primary outcome of functional disability (mean baseline to end-of-treatment difference between groups 5.39

[95% confidence interval

1.57, 9.22]).

Pain severity showed small but statistically significant reductions in both groups by the end of the study (main effect for time F=4.43; p=0.01), with no significant differences between the CBT and FM education treatment arms group-by-time interaction (MD=0.3; -0.6 – 1.2).

There were no study-related adverse events.

PedsQL Generic Core

Scales†

Physical functioning, education group:

Baseline: 44.6 ± 15.6 / End:

53.9 ± 19.1

Physical functioning, CBT group:

-Medications prescribed as part of usual medical care were not strictly controlled.

-Low sample size (<400) and the confidence limits cross an effect size of 0.5 in either direction).

GRADE, outcomes pain and disability: moderate quality of evidence. Downgrading for imprecision (1 level).

symptoms.

Baseline: 42.4 ± 14.7 / End

55.8 ± 18.0

School functioning education group:

Baseline: 46.7 ± 17.8 / End

55.1 ± 24.3

School functioning CBT group:

Baseline: 45.5 ± 20.5 / End:

59.4 ± 19.7

Evidence tabel uitgangsvraag 11b, fysiotherapie

Study

Design, follow-up

Patients

Method

Outcomes

Results

Results critical appraisal

CalvoMuňoz (2013)

Design

Meta-analysis

Follow-up

Mean 12

weeks, 1 hour/week, mean 17 hours in total.

Children and adolescents with low back pain (LBP),

aged 6-

18 yrs.

Meta-analysis. Objective: to study the effectiveness of physical therapy treatments in children and adolescents.

Search in March 2011.

The mean effect size index used was the standardized mean change between the preand posttest and it was applied separately for each combination of outcome measure (pain, disability, flexibility, endurance and mental health) and measurement type (selfreports, and clinical assessments).

Pain, disability, flexibility, endurance, mental health.

The effect size index

(d) was calculated. Definition: difference between the means of the pretest and the posttest, divided by the standard deviation of the pretest.

Studies with and without control group

(n=number of study groups)

Pain, treatment (n=11) / control group (n=5):

d=0.800 (0.611 –

0.989) /

d=-0.194 (=-0.440

– 0.052)

Disability, treatment (n=7) / control group (n=2):

d=0.661 (0.353 –

0.968) /

d=-0.081 (-0.544 –

0.382)

Studies with control group

-Mean age 14,1,

26% boys

-Selection of the papers by 1 or 2 reviewers?

-5 controls groups only, therefore mean difference preand posttest was calculated, which is methodologically weaker.

-Inclusion criterion: LBP in the whole sample or part of it.

8 articles were

included: 11 treatment groups (n=221) and 5 control groups (n=113).

Treatments: 2 treatment groups used exercise, 1 group used manual therapy, 1 group used the combined treatment of back education and physical conditioning, 7 groups used exercise combined with other treatments.

Pain: mean difference (5 studies):

d=1.019 (95% CI:

0.478 – 1.561).

Disability: mean difference (2 stud-

ies): d=0.366 (95%

CI: -0.345 –

1.077).

GRADE-evidence profile uitgangsvraag 11a, cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie versus zelfmonitoring voor juvenile primary fibromyalgia syndrome (Kashikar-Zuck, 2005)

Patiënten of populatie: juvenile primary fibromyalgia syndrome

Interventie: cognitieve gedragstherapie

Controle: zelfmonitoring

Uitkomsten	Absolute effecten* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Opmerkingen
	Risico met zelfmonitoring	Risico met cognitieve gedragstherapie
Pain follow-up: gemiddeld 8 weken	MD after 8 weeks: -1.52 (95% CI: -3.01 -0.03). The CST group had significant lower pain levels than the self-monitoring group (t=-2,03, p<0,05)			27 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ LAAG a,b
Disability follow-up: gemiddeld 8 weken	MD after 8 weeks: -1.57 (95% CI: -8.15 – 5.01). Adolescents in both conditions showed significant decrease in functional disability after 8 weeks (ANOVA: F=17.58 en p<0.001), with no significant differences between the CST and self-monitoring conditions.			27 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ LAAG a,b

Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).

CI: Confidence interval

GRADE Working Group grades of evidence

High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect

Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different

Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect

Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

EXPLANATIONS

Attrition is described, however significant differences between completers and noncompleters were not reported. Adherence unkown and pharmacological aspects were not tightly controlled.
Small sample size.

Cognitive behavioral therapy versus education voor juvenile fibromyalgia syndrome (Kashikar-Zuck, 2012)

Patiënten of populatie: juvenile fibromyalgia syndrome

Interventie: cognitive behavioral therapy

Controle: education

Uitkomsten

Absolute effecten* (95% CI)

Relatief effect

(95% CI)

Aantal deelnemers (studies)

Certainty of the evidence (GRADE)

Opmerkingen

Risico met education

Risico met cognitive behavioral therapy

Functional disability

follow-up: gemiddeld 6 maanden

The mean functional disability in the intervention group was 5,39 hoger

(1,57 hoger

tot 9,22 hoger)

112

(1 RCT)

⨁⨁⨁◯

REDELIJK a

Pain

follow-up: gemiddeld 6 maanden

The mean pain in the intervention group was 0,3

hoger (0,6 la-

ger tot 1,2 hoger)

112

(1 RCT)

⨁⨁⨁◯

REDELIJK a

Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).

CI: Confidence interval; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence

High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect

Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect

Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

a. Total number of events is less than 400 and 95% CI around the pooled estimate of effect includes both 1) no effect and 2) appreciable benefit or appreciable harm. The confidence limits cross an effect size of 0.5 in either direction.

GRADE-evidence profile uitgangsvraag 11b, fysiotherapie

Should physiotherapy be used for medically unexplained physical symptoms? (Calvo-Munoz, 2013)

Patiënten of populatie: low back pain

Interventie: physiotherapy

Uitkomsten	Absolute effecten* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Opmerkingen
Uitkomsten	Risico met	Risico met physiotherapy	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Opmerkingen
pain	The mean		-	334	⨁⨁◯◯
follow-up: ge-	pain in the in-			(8 observatio-	LAAG
middeld 12 we-	tervention			nele studies)
ken	group was 0,8
	d index hoger
	(0,611 hoger
	tot 0,989
	hoger)
disability	The mean dis-		-	(8 observatio-	⨁⨁◯◯
follow-up:	ability in the			nele studies)	LAAG
gemiddeld 12	intervention			a,b
weken	group was
	0,661 d index
	hoger (0,353
	hoger tot
	0,968 hoger)
Mental health	The mean		-	(8 observatio-	⨁⨁◯◯
follow-up:	mental health			nele studies) c	LAAG
gemiddeld 12	in the inter-
weken	vention group
	was 0,373 d
	index hoger
	(0,141 hoger
	tot 0,605
	hoger)

Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).

CI: Confidence interval

GRADE Working Group grades of evidence

High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect

Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect

Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

EXPLANATIONS

<8 studies. 7 treatment groups.
In 2 studies groups were randomly assigned (three treatment groups). Only 1 study used an active control group, in comparison with an inactive control group. The score of the methodological quality of this study was 3 out of 8.
Number of patients unclear (7 studies). In 8 studies: 334 patients.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-10-2018

Laatst geautoriseerd : 21-10-2018

Geplande herbeoordeling : 01-01-2024

De richtlijn wordt eens per vijf jaar herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlands Instituut van Psychologen
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling en huiselijk geweld
Stichting Kind en Ziekenhuis
Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
Zorgverzekeraars Nederland
Trimbos-instituut
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Netwerk Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Betere herkenning, diagnostiek en behandeling

Het doel van de richtlijn is het komen tot betere herkenning, diagnostiek en behandeling van SOLK bij kinderen of bij kinderen met een verhoogd risico daarop, in samenhang met de klinische behandelrichtlijnen. Het doel is om SOLK sneller te herkennen, te erkennen en goede behandeling in te zetten zonder een (te) lang diagnostisch traject. De richtlijn dient om het diagnostisch proces en behandelproces te ondersteunen. Uiteindelijk doel is de verbetering van de doelmatigheid en de kwaliteit van zorg.

Communicatie

Een specifiek doel van de richtlijn is om de communicatie van zorgverleners met kinderen en hun ouders te verbeteren; bij een optimale arts-patiëntrelatie past op de persoon afgestemde uitleg en informatie over SOLK, waaronder het frequent voorkomen en de goede kans op herstel.

Zo mogelijk overgang naar ernstige SOLK voorkomen

Er zijn aanwijzingen dat vroegtijdige behandeling van milde SOLK de overgang naar ernstige SOLK kan voorkomen.

Eenduidigheid om afstemming en samenwerking te bevorderen

Diverse zorgverleners in de zorgketen moeten hun bijdrage aan de behandeling op elkaar afstemmen en het met patiënt en ouders overeengekomen ziekteconcept consequent overdragen en uitdragen. Eenduidigheid in benadering, taalgebruik en uitleg over SOLK zijn hierbij essentieel. Deze richtlijn heeft tot doel deze eenduidigheid onder zorgverleners te bevorderen.

De aanbevelingen per uitgangsvraag zijn te gebruiken voor lokale protocollen en het model van aanpak (figuur 2 voor samenwerkingsafspraken in het eigen ziekenhuis en/of de eigen regio. De behandelaar heeft de autonomie om beargumenteerd van de richtlijn af te wijken als hij/zij dat nodig acht.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor zorgverleners van kinderen met SOLK in de preventieve gezondheidszorg (jeugdgezondheidszorg) en de curatieve gezondheidszorg in de eerste, tweede en derde lijn.

Patiëntendoelgroep

Tot de doelgroep behoren kinderen en jongeren van vier tot 18 jaar met SOLK, uitgezonderd het complex regionaal pijnsyndroom (CRPS), nagebootste stoornis en Pediatric Condition Falsification (PCF, eerder Munchausen-by-Proxysyndroom) en conversiestoornis, waaronder psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA). Deze aandoeningen vragen weliswaar eenzelfde basisbenadering, maar vallen buiten het kader van deze richtlijn vanwege een aantal specifieke aspecten in het diagnostisch traject en de behandeling. Er is een zorgstandaard Conversiestoornis beschikbaar en er is een richtlijn CRPS.⁹

Waar in deze richtlijn wordt gesproken van kind(eren) wordt kind(eren) of jongere(n) bedoeld. Waar in deze richtlijn wordt gesproken van ouders wordt ouder(s) en/of verzorger(s) bedoeld.

Samenstelling werkgroep

Projectleider

Mw. drs. D.M. Broekhuijsen-van Henten

Voorzitter

Mw. prof. dr. E.M. van de Putte

Kernwerkgroep

Mw. drs. D.M. Broekhuijsen-van Henten, NVK-sectie sociale pediatrie (projectleider) Mw. drs. M. Kaspar, arts-onderzoeker Kindergeneeskunde, Isala Zwolle

Drs. G.H.J. Luitse, NVK-sectie sociale pediatrie

Mw. prof. dr. E.M. van de Putte, NVK-sectie sociale pediatrie (voorzitter) Mw. dr. L.M.A.J. Venmans, epidemioloog NVK (projectmedewerker)

Meelezers/consulenten

Prof. dr. M.Y. Berger, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. drs. B. van Beusekom, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) Mw. drs. L. Jongbloets, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Mw. drs. E.M. van Kuyk, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Mw. drs. M. Meurs, Koninklijk Nederlangs Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK)

Dr. T.C. Olde Hartman, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Mw. drs. E.M.H. Peusens, anaesthesioloog

Mw. H. Rippen, patiëntenvertegenwoordiger, Stichting Kind en Ziekenhuis Drs. J.F. Swart, NVK-sectie kinderreumatologie

Mw dr. M.M. Tabbers, NVK-sectie kindermaag, -darm, -leverziekten

Prof.dr. A.M.C.F. Verbunt, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) Prof. dr. M.A.A.P. Willemsen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)

Met dank aan

Mw. M.H.G. Papenhuizen (Documentatie- en Informatie Centrum Isala)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten op de zorg voor kinderen met SOLK vormt een waardevolle aanvulling bij de totstandkoming van deze richtlijn. Bij gebrek aan patiëntenvereniging voor kinderen met SOLK is de input vanuit het perspectief van SOLK-patiënten in de ontwikkeling van deze richtlijn op twee andere manieren gewaarborgd. Ten eerste nam de voorzitter van Stichting Kind en Ziekenhuis, mw. H. Rippen, als patiëntenvertegenwoordiger deel in de werkgroep. Ten tweede werden individuele interviews gehouden met kinderen met SOLK en hun ouders. De uitkomsten hiervan zijn verwerkt in de module ‘Inbreng vanuit patiëntenperspectief bij SOLK’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van deze concept-richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie en zijn de aanbevelingen met oog voor daadwerkelijke uitvoerbaarheid gedaan. De definitieve richtlijn is onder de beroepsverenigingen verspreid en via de website van de NVK en de richtlijnendatabase online beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. De resultaten van de richtlijn zullen als artikel worden aangeboden aan een relevant nationaal tijdschrift. Er zal ter verdere ondersteuning van de richtlijn een afzonderlijke patiëntensamenvatting worden ontwikkeld en onder de aanverwante producten bevinden zich enkele informatiesheets specifiek gericht op patiënten.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren en kunnen ook verbeterpunten aangeven. Voor de interne indicatoren bij deze richtlijn zie de aanverwante producten.

Werkwijze

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Van september 2016 tot oktober 2018 heeft de werkgroep aan de ontwikkeling van deze richtlijn gewerkt. Als eerste hebben de leden van de werkgroep een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze rond SOLK bij kinderen in kaart te brengen en de resultaten tijdens een werkgroepvergadering besproken. Op basis hiervan werden de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd per vraag beoordeeld of een literatuuronderzoek uitgevoerd moest worden of dat de uitgangsvraag door middel van consensus binnen de werkgroep zou worden uitgewerkt. Nadat de evidence was samengevat en gewogen, heeft de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Naast de evidence werden hierbij expliciet benoemde overwegingen uit de praktijk meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen.

Zoeken (inter)nationale richtlijnen

De werkgroep heeft gezocht naar evidence-based richtlijnen in de databases Medline, SUMSEARCH2, BMJ Clinical Evidence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en TRIP Database. Ook werd gezocht in de richtlijnendatabase en op de website van de NVK. Daarnaast konden werkgroepleden richtlijnen aandragen.

Inclusiecriteria

1. Het betreft een evidence-based richtlijn of practical guideline, waarbij minimaal één zoekstrategie naar evidence vermeld dient te zijn.
2. De populatie betreft kinderen van 0-18 jaar, of er is ook gezocht naar studies met alleen kinderen in het geval het een richtlijn voor volwassen patiënten betreft.
3. De richtlijn moet gaan over somatisch onvoldoende verklaarde buikpijn, hoofdpijn, pijn in het houdings- en bewegingsapparaat en moeheid.
4. Het jaar van publicatie is onbeperkt (search uitgevoerd in oktober 2016).
5. De taal is Nederlands, Engels of Duits.

De gevonden en aangedragen richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld met behulp van het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation). Richtlijnen die werden gekenmerkt als ‘aan te bevelen’ of ‘aan te bevelen met wijzigingen’, werden meegenomen. De AGREE II-scores en eventuele aandachtspunten van de gebruikte richtlijnen worden bij de relevante uitgangsvragen genoemd.

Resultaten search: vier geïncludeerde richtlijnen

Van de 214 potentiële richtlijnen die uit Medline naar voren kwamen, voldeed er geen aan de inclusiecriteria. De search in de andere internationale databases leverde slechts één aanvulling op (in SUMSEARCH2). Twee richtlijnen werden geïncludeerd vanaf de website van de NVK en in de richtlijnendatabase werd één relevante richtlijn gevonden. In totaal werden er dus vier richtlijnen geïncludeerd.

De Duitse richtlijn Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so-called fibromyalgia syndrome in children and adolescents. Systematic literature review and guideline (2012), aangedragen door de Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. ¹³ Deze werd gebruikt bij de uitgangsvragen 11 en 12 (over interventies bij chronische pijn in het houdings- en bewegingsapparaat).
De NVK-richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen (2015). ¹⁴ Deze werd gebruikt bij het beantwoorden van uitgangsvragen 4 en 5 (over alarmsymptomen en aanvullende diagnostiek) en uitgangsvragen 7 en 8 (over interventies bij somatisch onvoldoende verklaarde functionele buikpijn).
De NVK-richtlijn Pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen (2007). ¹⁵ Deze werd gebruikt bij het beantwoorden van uitgangsvraag 9a (over CGT en ontspanningstraining bij somatisch onvoldoende verklaarde hoofdpijn).
De CBO-richtlijn Diagnose, behandeling, begeleiding en beoordeling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) (2013) (kortweg CBO-richtlijn CVS (2013). ¹⁶ Deze werd gebruikt bij het beantwoorden van uitgangsvragen 4 en 5 (over alarmsymptomen en aanvullende diagnostiek) en uitgangsvragen 13 en 14 (over interventies bij somatisch onvoldoende verklaarde moeheid).

Resultaten door werkgroep aangedragen richtlijnen

Er werden geen richtlijnen door de werkgroep aangedragen die aan onze inclusiecriteria voldeden.

Overige aangehaalde al bestaande richtlijnen

Vanwege ontbrekende literatuur over SOLK bij kinderen zijn bij diverse uitgangsvragen aanvullende richtlijnen meegenomen die, na beoordeling met AGREE II, van goede kwaliteit bleken. Deze richtlijnen waren niet gericht op kinderen en voldeden daarmee niet aan de inclusiecriteria. Behalve een NICE-richtlijn die in de Medline search werd gevonden, zijn deze richtlijnen door werkgroepleden aangedragen.

Richtlijngebruik bij de uitwerking van uitgangsvragen op basis van consensus

Uitgangsvragen 4 en 5 (over alarmsymptomen en aanvullende diagnostiek): de NICE-richtlijn Headaches in young people and adults (>12 years) (2012) ¹⁷ en de NVN-richtlijn Diagnostiek en behandeling van chronische recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen (2007). ¹⁸ Deze richtlijn werd ook gebruikt in het gedeelte ‘van bewijs naar aanbeveling’ bij uitgangsvraag 9c over educatie en leefstijladviezen bij somatisch onvoldoende verklaarde hoofdpijn (zie de module Chronische hoofdpijn: niet-medicamenteuze behandelingen).

Overig richtlijngebruik

Bij enkele evidence-based vragen werd bij het gedeelte ‘van bewijs naar aanbeveling’ verwezen naar de volgende richtlijnen:

Uitgangsvraag 9d en 10 (zie Tabel 1. Uitgangsvragen voor de richtlijn SOLK bij kinderen): de NVN-richtlijn Medicamenteuze behandeling van migraine, medicatie-overgebruikshoofdpijn en spanningshoofdpijn (2017).¹⁹
Uitgangsvragen 11 en 12 (zie Tabel 1. Uitgangsvragen voor de richtlijn SOLK bij kinderen): De EULAR Revised Recommendations for the Management of Fibromyalgia (2016). ²⁰
Bij uitgangsvragen 11 en 12 (zie Tabel 1. Uitgangsvragen voor de richtlijn SOLK bij kinderen) werd daarnaast in het gedeelte ‘van bewijs naar aanbeveling’ een update uit 2017 meegenomen van de geïncludeerde Duitse richtlijn uit 2012. ²¹ Deze update verscheen na onze search en was gericht op kinderen.

Zoeken en beoordelen van artikelen

Zoeken

Bij de vragen waarvoor een search werd gedaan wordt beschreven welke databases en zoektermen zijn gebruikt en welke zoekperiode is aangehouden (zie de zoekverantwoording ).

Er werd gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Er werd niet gezocht naar onderzoek van een lager niveau van bewijs zoals observationele artikelen (prospectief en retrospectief cohortonderzoek en patiënt-controle onderzoek). Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn.

Beoordeling artikelen

De uitgangsvragen waarvoor een search werd gedaan, werden met behulp van de GRADE-methodiek uitgewerkt. Aan het begin van het richtlijntraject werden hierbij uitkomstmaten gedefinieerd. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij ook de ‘overall’ kwaliteit van het onderliggende bewijs (evidence) werd aangegeven. Met behulp van het programma GRADE-pro werden bij elke uitgangsvraag twee tabellen gemaakt: een tabel met bevindingen (zie de Evidence tabellen) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (zie de GRADE-evidence profiles).

GRADE-niveaus en onderzoekskwaliteit

GRADE kent vier niveaus: high, moderate, low en very low. Per uitkomst werd een GRADE-niveau toegekend. De classificatie ‘high’ wil zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst. Een ‘very low’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid bestaat over de juistheid van de uitkomst.

Het onderzoeksdesign is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecontroleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie high. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

Beperkingen in de onderzoeksopzet.
Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
Indirectheid: de populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
Imprecisie: wijde betrouwbaarheidintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische kracht), weinig events en een betrouwbaarheidsinterval dat wel statistisch significant is maar zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
Publicatiebias.

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus.

Wanneer de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van het onderliggende bewijs. Aan de hand van de algehele kwaliteit van bewijs, grootte en zekerheid over het netto gunstig effect van een interventie, waarden en voorkeuren van patiënten, middelenbeslag, professioneel perspectief, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief, wordt vervolgens bepaald of een sterke en zwakke (conditionele) aanbeveling wordt geformuleerd. ²² Zie ook de website van de GRADE working group.

Na samenvatting en beoordeling van de evidence heeft de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Daarbij zijn ook expliciet benoemde overwegingen uit de praktijk meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen.

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg gaan richtlijnen steeds vaker in op het bevorderen van doelmatig handelen. In deze richtlijn is nog geen analyse gemaakt van de verwachte effecten op de kosten. Bij uitvoering van de aanbevelingen in deze richtlijn valt niet te verwachten dat de zorgkosten zullen stijgen. De verwachting is eerder dat door het tijdig opstarten van de juiste behandeling en het afsluiten van het medisch-diagnostisch traject bij kinderen met SOLK de zorgkosten zullen dalen.

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen aan zorgverleners die, opgevolgd, leiden tot kwalitatief goede zorg voor de gemiddelde patiënt. Juist daarom kunnen zorgverleners vanuit hun autonomie als professionals in individuele gevallen zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan soms zelfs noodzakelijk zijn. Afwijking van de richtlijn dient de zorgverlener te beargumenteren en te documenteren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bij kinderen

Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bij kinderen

Chronische pijn bewegingsapparaat: niet-medicamenteus

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen