Deze uitgangsvraag betreft de effectiviteit en veiligheid van de volgende niet-medicamenteuze behandelingen bij kinderen met chronische moeheid.

a. Cognitieve gedragstherapie

b. Graded-exercise therapie

c. Educatie en leefstijladviezen

Zes werkgroepleden hebben de relevantie van een aantal uitkomstmaten beoordeeld.

*Beoordeeld op een schaal van 0-9. Cruciaal: 7-9; Belangrijk: 4-6.

Zie de inleiding en de beschrijving van de SOLK-clusters (Cluster d) voor achtergrondinformatie over chronische moeheid en het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Bij deze uitgangsvraag worden de meest toegepaste interventies bij chronische moeheid onderzocht. Er is weinig literatuur over interventies bij chronische moeheid, maar meer literatuur beschikbaar over interventies bij CVS.

Gedragsinterventies bij kinderen met CVS kunnen gericht zijn op het omgaan met klachten en beperkingen, het verbeteren van hun situatie en op preventie van en omgaan met secundaire klachten zoals depressie, eenzaamheid, rouwproblematiek en zingevingsproblematiek. Gezien het brede scala aan toepasbare interventies (zoals psycho-educatie, systeemgesprekken, ondersteunende gesprekken, cognitieve gedragstherapie (CGT), graded exercise therapie (GET) en neuropsychologische interventies) is het zinvol om na te gaan welke interventies op grond van RCT’s effectief zijn en met welke ongewenste effecten rekening gehouden moet worden.

CGT en GET

CGT en GET zijn als interventie het meest in experimentele studies geëvalueerd. CGT is een algemene psychotherapeutische methode waarbij een patiënt door middel van veranderingen van cognities (opvattingen) en gedragingen vermindering van klachten nastreeft. CGT voor CVS is gericht op verandering van de veronderstelde instandhoudende cognities en gedragingen en beoogt de ernst van symptomen, de beperkingen en de psychische belasting als gevolg van CVS te verminderen. CGT of andere psychologische benaderingen van CVS houden niet in dat de symptomen psychologisch van aard zijn of ‘in het hoofd van de kinderen’ zitten. Voor meer informatie over CGT zie de sectie ‘patiëntinformatie’ bij de aanverwante producten.

Een andere vorm van gedragstherapie is GET. Benadrukt moet worden dat er een grote variatie aan therapieën bestaat onder de noemer GET. Sommige zijn vooral gericht op conditieverbetering, andere meer op graded activity met toegevoegde cognitieve elementen. De laatste lijken daardoor meer op CGT (zie de sectie ‘patiëntinfomatie’ bij de aanverwante producten voor meer informatie over GET bij chronische moeheid). GET wordt voornamelijk gegeven door fysiotherapeuten. GET is een vast onderdeel van CGT voor CVS. Daarnaast wordt het toegepast als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling van CVS in revalidatiecentra. Daarom zullen we in de module´ Zorgplan met stapsgewijze benadering van SOLK´ over het zorgplan met stapsgewijze benadering ook terugkomen op de multidisciplinaire behandeling bij chronische moeheid. In de module ´Chronische moeheid: niet-medicamenteuze behandelingen´ wordt de effectiviteit van educatie en leefstijladviezen besproken.

a. Cognitieve gedragstherapie

Vergelijking: CGT via internet (FitNet) versus standaardzorg

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Vergelijking: Familiegerichte CGT versus psycho-educatie

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Vergelijking: CGT versus wachtlijst

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Vergelijking: 6 of 12 sessies van een zelfconfrontatiemethodiek

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Vergelijking: CGT, inclusief GET, aangevuld met biofeedback versus standaardzorg

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

b. Graded-exercise therapie

Vergelijking: Aerobe GET versus GET bestaande uit krachttraining

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

c. Educatie en leefstijladviezen

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

a. Cognitieve gedragstherapie

Aanbevelingen uit bestaande richtlijn

De werkgroep heeft ervoor gekozen om de aanbevelingen uit de CBO-richtlijn CVS uit 2013 wat betreft gedragsinterventies niet over te nemen omdat ze gebaseerd zijn op studies met volwassenen met slechts een beschrijving van studies op de kinderleeftijd. De schrijvers van de CBO-richtlijn zijn van mening dat de behandelaar CGT als eerste keuze behoort te bespreken en aan te bieden aan mensen met CVS. Voor jongeren geldt hetzelfde met als toevoeging dat de CGT ook via internet kan worden aangeboden. De schrijvers van de richtlijn baseren zich bij deze aanbeveling op drie studies over CGT bij kinderen met CVS. Deze studies worden hier besproken en zijn in de evidence en GRADE-tabellen opgenomen, omdat dit in de CBO-richtlijn niet is gedaan.

Beschrijving studies uit de CBO-richtlijn CVS (2013)

Nijhof et al. (2012) vergeleken CGT via internet (FitNet) met standaardzorg bij 135 jongeren. Dit vond plaats in één tertiair centrum (UMCU). ⁹⁰ Het betreft de grootste trial op dit gebied bij kinderen. Patiënten werden geïncludeerd indien ze voldeden aan de CDC-criteria voor CVS, er sprake was van ernstige moeheid (score van minimaal 40 op het onderdeel moeheid van de CIS-20, range 8-56), functionele beperking (score van maximaal 85 op de CHQ-CF87, range 0-100%) en schoolverzuim (minimaal 15%) en als ze 12-18 jaar oud waren, de Nederlandse taal voldoende beheersten en toegang hadden tot een computer met internet. Een exclusiecriterium was het hebben van een depressie, angststoornis of risico op suïcidaliteit. Een zwak punt van de studie was dat de standaardzorg per individu kon verschillen (de meerderheid van de patiënten onderging meer dan één therapievorm). De deelnemers werden gerandomiseerd in een groep die FitNet kreeg (n=68) en een groep die de standaardzorg kreeg (n=67). FitNet bestond uit online modules die gemiddeld in totaal 26 weken duurden en die bestond uit een CGT-deel en een psycho-educatiedeel.

De primaire uitkomstmaten waren schoolbezoek (percentage bijgewoonde lessen uit het rooster), vermoeidheid (het onderdeel vermoeidheid van de CIS-20 (scores variërend van 8-56)) en fysiek functioneren (middels de CHQ-CF87, scores 0-100). Zij werden bij zes maanden gerapporteerd. De secundaire uitkomstmaat was zelfgerapporteerde verbetering (uitgedrukt als volledig herstel of je veel beter voelen). Daarnaast werd ook herstel als gecombineerde uitkomstmaat bijgehouden (vermoeidheidsscore van onder de 40, fysiek functioneren van minimaal 80, schoolverzuim van maximaal 10% en zelfgerapporteerd herstel of je veel beter voelen).

Resultaten Nijhoff et al. (2012)

• Er was significant meer schoolbezoek in de FitNet-groep (van 39,5% (29,9) bij baseline naar 84,3% (29,5) na zes maanden) in vergelijking met de groep die de standaardzorg kreeg (respectievelijk 45,1% (32,6) en 51,7% (34,1)).
• Er was een significante afname van moeheid in de FitNet-groep (CIS-20 moeheidsscore van 51,2 (4,4) bij baseline naar 24,0 (13,4) na zes maanden) in vergelijking met de groep die de standaardzorg kreeg (respectievelijk 51,6 (4,6) en 42,3 (13,1)). Bij 85% van de kinderen in de FitNet-groep kwam moeheid in het normale gebied, dit was bij 27% van de kinderen in de standaard zorggroep het geval.
• Er was een significante verbetering in fysiek functioneren in de FitNet-groep (van 60,7 (14,5) bij baseline naar 88,5 (13,8) na zes maanden) in vergelijking met de groep die de standaardzorg kreeg (respectievelijk 56,8 (20,9) en 70,1 (17,6)). Bij 78% van de kinderen in de FitNet-groep lag het fysiek functioneren weer in het normale gebied, dit was bij 20% van de kinderen in de groep met standaardzorg het geval.
• In de FitNet-groep rapporteerde 78% van de kinderen verbetering, in de standaardzorggroep was dit 27% (p<0,0001). Herstel (als gecombineerde uitkomstmaat) trad op bij 66% van de kinderen in de FitNet-groep in vergelijking met 8% van de kinderen die standaardzorg kreeg (p<0,0001).
• Er werden geen serieuze adverse events gerapporteerd in de FitNet groep.

Nijhof et al. (2013) beschrijft follow-up gegevens van de patiënten die oorspronkelijk waren opgenomen in de trial. ⁹¹ Van 112 (88,2%) van de 127 deelnemers waren er follow-up gegevens beschikbaar. De gemiddelde leeftijd van de kinderen bij de follow-up was 18,5 (±1,5) jaar. De gemiddelde follow-up was 2,7 jaar. De conclusie was dat de positieve resultaten die in de eerdere studie van Nijhof (2012) gepresenteerd werden, stabiel waren gebleven na 2,7 jaar follow-up.

Chalder (2010) vergeleek familiegerichte CGT met psycho-educatie bij 63 jongeren van 13-17 jaar met CVS (volgens de CDC- of Oxford criteria). ⁹² De behandeling werd over zes maanden gegeven en bestond uit ofwel 13 sessies van een uur met femiliegerichte-CGT (n=32) of vier sessies van een uur met psycho-educatie (n=31).

De primaire uitkomst was school- of arbeidsparticipatie (als percentage van het aantal geroosterde uren of als percentage dat ≥70% participeert), secundaire uitkomsten waren fysiek functioneren (gemeten met een subschaal van de SF-36, scores 0-100, waarbij hogere score beter functioneren aangeeft), vermoeidheid (gemeten met de Chalder Fatigue Scale (CFS), scores 0-33, waarbij hogere score meer vermoeidheid aangeeft), beperking (gemeten met de Social Adjustment Scale (SAS), scores 0-40, waarbij een hogere score meer beperkingen betekent) en zelfgerapporteerde verbetering en algehele tevredenheid (gerapporteerd na zes maanden follow-up). De uitkomsten werden gerapporteerd aan het einde van de behandeling en na drie, zes en 12 maanden follow-up. In de beschrijving noemen we alleen de uitkomsten na behandeling en bij 12 maanden follow-up.

In deze goed uitgevoerde studie was er vrijwel geen sprake van uitval. Een zwak punt van deze studie is dat er geen controlegroep (bijvoorbeeld wachtlijst) was, maar dat er twee interventies met elkaar vergeleken worden: CGT en psycho-educatie.

Resultaten Chalder (2010)

• Familiegerichte CGT leidde vooral tijdens de behandeling tot eerdere school- of arbeidsparticipatie, maar na 12 maanden was deze voor beide behandelingen dezelfde: in de familiegerichte CGT-groep was er
• sprake van ≥70% school- of arbeidsparticipatie bij baseline bij 21,9% van de kinderen, na behandeling bij 56,3% en na 12 maanden follow-up bij 67,9%, in de psycho-educatiegroep was dat respectievelijk bij 9,7%, 30,0% en 80,0% van de kinderen.
• Op geen van de secundaire uitkomstmaten was er verschil tussen beide behandelingen. Wel waren deze uitkomsten in beide groepen na behandeling en bij follow-up klinisch relevant verbeterd ten opzichte van baseline.
• Op de vermoeidheid verbeterden de scores in de familiegerichte CGT-groep van (gemiddelde (SD)) 22,3 (5,7) bij baseline naar 13,5 (8,2) na behandeling en 11,7 (7,0) bij 12 maanden follow-up, in de psycho-educatiegroep was dat respectievelijk 24,9 (4,7), 15,2 (8,4) en 13,6 (6,6).
• Op het fysiek functioneren verbeterden de scores, weliswaar met een grote spreiding, in de familiegerichte CGT-groep van 51,3 (26,3) bij baseline naar 59,4 (28,4) na behandeling en 75,9 (26,4) na 12 maanden follow-up, in de psycho-educatiegroep was dat respectievelijk 41,7 (24,3), 57,4 (32,8) en 69,8 (34,7).
• Op de beperkingen verbeterden de scores, ook met een brede spreiding, in de familiegerichte CGT-groep van 4,7 (1,5) bij base line naar 3,3 (2,1) na behandeling en 1,9 (1,5) na 12 maanden follow-up, in de psycho-educatiegroep was dat respectievelijk 5,4 (1,4), 3,8 (2,2) en 2,9 (2,3).
• Er was sprake van zelfgerapporteerde verbetering bij 88,9% van de kinderen in de familiegerichte CGT-groep en bij 89,7% van de kinderen in de psycho-educatiegroep (p=0,93).
• Er was sprake van algehele tevredenheid bij 93,1% van de kinderen in de familiegerichte CGT-groep en bij 74,1% van de kinderen in de psycho-educatiegroep (p=0,07).
• Ook adverse events werden bijgehouden: één deelnemer in de familiegerichte-CGT groep werd opgenomen in verband met een depressie na afloop van de behandeling.

Lloyd et al. (2013)⁹⁴ is een follow-up studie van Chalder (2010) waarin na 24 maanden opnieuw gekeken is naar de verschillende uitkomstmaten. Beperkingen van de studie waren de hoge uitval (30%). Voor zowel de primaire als de secundaire uitkomstmaten bleef het positieve effect van zowel de familiegerichte CGT als de psycho-educatie behouden, zonder significant verschil tussen de groepen.

Stulemeijer et al. (2005) onderzochten bij 71 jongeren (10-17 jaar) die naar een Nederlands behandelcentrum voor CVS werden verwezen (volgens de CDC-criteria) de effectiviteit van CGT in vergelijking met een wachtlijstcontrolegroep. ⁹⁴ Een exclusiecriterium was psychiatrische comorbiditeit. De behandelgroep werd volgens twee verschillende protocollen behandeld, namelijk één voor kinderen met een passieve fysieke activiteitenpatroon en één voor de actieve kinderen. De behandeling duurde vijf maanden en bestond uit tien individuele sessies. Zwakke punten van de studie waren dat manier van toewijzing mogelijk een risico op bias geeft en dat de uitval in de experimentele groep bijna 20% was, waarbij de karakteristieken van deze groep niet zijn beschreven.

Primaire uitkomstmaten waren vermoeidheid (uitgedrukt middels het onderdeel vermoeidheid van de CIS, scores variërend van 8-56 waarbij hogere scores meer vermoeidheid betekenen), lichamelijk functioneren (uitgedrukt middels het onderdeel fysiek functioneren van de SF-36, scores variërend van 1-100 waarbij een hogere score beter functioneren betekent) en schoolbezoek (uitgedrukt als percentage bijgewoonde lessen ten opzichte van het aantal geroosterde lessen). Er werd na einde van de behandeling (bij vijf maanden) op gerapporteerd.

Resultaten Stulemeijer et al. (2005)

• Op deze drie uitkomsten (gemeten direct na behandeling) gaf CGT in vergelijking met een wachtlijstconditie significant betere resultaten. Er was sprake van een aanzienlijke spreiding in de uitkomsten.
• De vermoeidheidsscore nam in de CGT-groep af van bij baseline 52,5 (3,8) naar 30,2 (16,8) na vijf maanden in vergelijking met respectievelijk 51,6 (4,4) en 44,0 (13,4) in de wachtlijstgroep (p=0,001).
• Het lichamelijk functioneren verbeterde in de CGT-groep van 42,1 (16,5) bij baseline naar 69,4 (28,0) in vergelijking met respectievelijk 45,3 (17,0) en 55,3 (21,1) in de wachtlijstgroep (p=0,003).
• Schoolbezoek verbeterde in de CGT-groep van bij baseline 46,2 (38,9) naar 74,7 (37,8) in vergelijking met respectievelijk 56,4 (38,6) en 66,7 (36,0) in de wachtlijstgroep (p=0,040).
• De zelfgerapporteerde verbetering was in de CGT-groep significant hoger dan in de wachtlijstgroep (71% versus 44%, p=0,02)

In een vervolgonderzoek lieten Knoop et al. (2008) zien dat het effect tot twee tot drie jaar na behandeling blijft behouden. ⁹⁵ Hierbij dient te worden opgemerkt dat er een zeer grote spreiding in de follow-up duur was: van drie maanden tot meer dan 6,5 jaar.

Beschrijving geïncludeerde studies, inclusief kwaliteit van bewijs

Van Geelen et al. (2011) onderzochten de effectiviteit van een zelfconfrontatiemethodiek (SCM) bij 42 adolescenten met CVS. ⁸⁹ Bij deze methodiek krijgen de adolescenten inzicht in hun eigen levensverhaal en proberen ze dit te veranderen door middel van narratief zelfonderzoek. De adolescenten (met een gemiddelde leeftijd van 16,5 jaar) werden gerandomiseerd in een groep die zes (n=25) en een groep die 12 sessies kreeg (n=17). De sessies werden in beide groepen over een periode van vier maanden gegeven. Resultaten waren beschikbaar van 17 kinderen die zes sessies kregen en 18 die 12 sessies kregen. Verder werd een niet-gerandomiseerde vergelijking gemaakt met een gezonde controlegroep, bestaande uit kinderen van een lokale middelbare school. Na vier maanden werden veranderingen in uitkomsten vastgesteld: vermoeidheid en fysiek en psychosociaal functioneren. Na tien maanden werd een follow-up meting gedaan. Vermoeidheid werd met CIS-20 gemeten, waarbij scores voorkwamen van 8 tot 56 en hogere scores meer vermoeidheid betekenen. Fysiek functioneren werd gemeten met CHQ87, schaal 0-100 waarbij hogere scores beter functioneren betekenen. Er werd onvoldoende informatie gegeven over de wijze van randomisering en blindering. Verder waren niet van alle gerandomiseerde kinderen resultaten beschikbaar. Ook wordt in het artikel geen uitspraak gedaan over de significantie van het verschil tussen de twee groepen. De gemiddelde veranderingen na vier maanden waren:

• Vermoeidheid na zes sessies: -12,4 (SD 9,4) (p<0,05)
• Vermoeidheid na 12 sessies: -18,4 (SD 12,6) (p<0,05)
• Fysiek functioneren na zes sessies: 24,8 (SD 32,5) (p<0,05)
• Fysiek functioneren na 12 sessies: 43,0 (SD 29,7) (p<0,05)
• Perceptie algemene gezondheid na zes sessies: 8,4 (SD 12,0) (p<0,05)
• Perceptie algemene gezondheid na 12 sessies: 14,2 (SD 20,2) (p<0,05)
• Na 14 maanden waren de positieve resultaten stabiel.

Al-Haggar et al. (2006) onderzochten de effectiviteit van CGT, inclusief GET, met en zonder biofeedback bij Egyptische adolescenten met CVS gedurende minimaal zes maanden. ⁸⁷ Er werden 92 kinderen van tien tot 14 jaar geïncludeerd. De kinderen kwamen uit een groter cohort van 298 kinderen, waarvan het merendeel niet aan de inclusiecriteria voldeed en daarom geëxcludeerd werd (de CDC-criteria voor CVS volgens Fukuda uit 1994 werden toegepast). De kinderen werden gerandomiseerd in een groep die gedurende 18 maanden CGT met elementen van GET aangevuld met biofeedback voor spierrelaxatie kreeg (n=50) en een groep die conservatieve en symptomatische behandeling kreeg (standaardzorg) (n=42). De primaire uitkomst was de ernst van de vermoeidheid, gemeten met een vereenvoudigde CIS (scores variërend van 5-50 punten waarbij een hogere score meer vermoeidheid betekent). De secundaire uitkomsten waren schoolbezoek en zelf gerapporteerde verbetering of verslechtering van symptomen. Beperkingen van de studie waren dat er een groot aantal kinderen uitviel na randomisatie (n=63, 39,6% van de gerandomiseerde kinderen), dat de kenmerken van deze uitvallers niet zijn beschreven, dat alleen Egyptische kinderen in Saudi-Arabië werden geïncludeerd en dat psychotherapeuten betrokken waren bij de toewijzing waardoor er mogelijk sprake is van performance bias. Daarnaast is het onduidelijk of alle geïncludeerde patiënten zelf hulp hebben gezocht bij een medische hulpverlener voor hun vermoeidheidsklachten of dat ze geïncludeerd zijn op basis van de screening met vragenlijsten.

De onderzoekspopulatie betrof een matig-ernstige categorie van chronische moeheid (bij baseline varieerden de moeheidsscores tussen de 50-55% en hadden de deelnemers een gemiddelde klachtenduur van zeven maanden). De resultaten waren als volgt:

• De vermoeidheidsklachten in de interventiegroep namen significant meer af ten opzichte van de controlegroep. De CIS-scores namen in de interventiegroep af van 54,8% naar 32,2% en in de controlegroep van 51,9% naar 46,5%. Het verschil in de scores na de interventie was 12,23% (p=0,02).
• Schoolbezoek in de interventiegroep had een significant grotere toename ten opzichte van de controlegroep. De interventiegroep had een toename van schoolbezoek van 64,4 naar 92,8 uur/maand en de controlegroep van 64,8 naar 66,6 uur/maand. Het gemiddelde verschil tussen de beide groepen aan het einde van de trial was 23,1 uur/maand (95% BI: 20,6-26,8; p=0,004).
• Er werd een statistisch significante afname gezien van zelfgerapporteerde symptomen: niet-verfrissende slaap, spier- en hoofdpijn (respectievelijk p=0,002; 0,005 en 0,03).

b. Graded-exercise therapie

Aanbevelingen uit bestaande richtlijn

De werkgroep heeft de aanbevelingen uit de CBO-richtlijn (CVS) (2013) rondom gedragsinterventies niet overgenomen omdat zij gebaseerd zijn op studies met volwassenen met slechts een beschrijving van één studie op de kinderleeftijd. De schrijvers van de CBO-richtlijn zijn van mening dat GET voor CVS als tweede keuze, na CGT, kan worden aangeboden aan mensen met CVS.

Voor de onderbouwing van deze aanbeveling wat betreft jongeren baseren de schrijvers zich op de enige beschikbare RCT over GET bij kinderen met CVS (Gordon, 2010). ⁹⁷ De werkgroep beschrijft deze studie hieronder en neemt haar op in de evidence en de GRADE-tabellen, omdat dit in de CBO-richtlijn niet is gedaan.

Beschrijving studie betreffende GET bij kinderen uit de CBO-richtlijn CVS (2013)

Gordon (2010) is een pilotstudie met een klein aantal deelnemers (n=22) die een intensieve vier weken durende klinische behandeling met GET ondergingen in een revalidatiecentrum. ⁹⁷ De deelnemers waren 13-18 jaar oud, hadden CVS volgens de Fukuda-criteria en reeds een poliklinische behandeling gevolgd die niet of onvoldoende geholpen had. De deelnemers werden gerandomiseerd in een groep die GET in de vorm van aerobe training (cardio fitness) kreeg (n=11) en een groep die GET in de vorm van een progressieve krachttraining kreeg (n=11). Het programma vond vijf dagen per week plaats. De aerobe training bestond uit 20-40 minuten fietsen op een hometrainer en trainen op een hardloopband. De progressieve krachttraining bestond uit 16 oefeningen die frequent werden herhaald met een matige weerstand. Deelnemers werden geëxcludeerd wanneer ze een pulmonale aandoening hadden en wanneer ze niet in staat waren om de trainingsprogramma’s te voltooien. Naast de aerobe training of krachttraining namen alle deelnemers vijf dagen per week deel aan onder andere school, hydrotherapie, sportschool, psychologische ondersteuning (eenmaal per week) en hadden ze intermitterend rust gedurende de dag. Zwakke punten van de studie zijn dat een controlegroep ontbreekt en dat er sprake is van een selectiebias, omdat de CVS-patiënten die het trainingsprogramma niet konden voltooien, werden geëxcludeerd.

Uitkomsten - De voor ons relevante primaire uitkomstmaat was kwaliteit van leven (gemeten met de fysieke component van de SF-36, scores variërend van 0-100, waarbij hogere scores betere kwaliteit van leven/minder beperkingen betekenen) en de secundaire uitkomstmaat vermoeidheid (gescoord met de FSS, scores variërend van 1-7 waarbij hogere scores meer vermoeidheid betekenen). Er waren geen significante verschillen tussen beide interventie voor de genoemde uitkomstmaten en de studie leverde dus geen duidelijke conclusie op.

• De kwaliteit van leven verbeterde in de aerobe GET-groep van (gemiddelde score (SD)) 33,4 (4,8) bij baseline naar 39,1 (4,9) na behandeling en in de krachttraining groep respectievelijk van 33,0 (6,1) naar 39,3 (8,7) (p=0,83).
• De ernst van de vermoeidheid verschilde niet significant tussen de beide groepen, er was enkel een klein significante verbetering na de behandeling in de aerobe GET groep: in de aerobe GET-groep verbeterde de vermoeidheid uitgedrukt als FSS-score van 5,79 (0,77) bij base line naar 5,37 (0,81) na behandeling en in de krachttraining groep respectievelijk van 5,37 (1,42) naar 5,25 (1,17) (p=0,16).

Beschrijving geïncludeerde studies, inclusief kwaliteit van bewijs

Er konden geen aanvullende studies worden geïncludeerd.

c. Educatie en leefstijladviezen

Aanbevelingen uit bestaande richtlijn

Er kon geen gebruik worden gemaakt van bestaande richtlijnen ten aanzien van het toepassen van leefstijladviezen bij kinderen met chronische moeheid.

Beschrijving geïncludeerde studies, inclusief kwaliteit van bewijs

Bakker et al. (2011) onderzochten in een gerandomiseerde en gecontroleerde studie de effectiviteit van een video met educatie over chronische vermoeidheid en over coping. ⁸⁸ Deze kinderen voldeden niet aan de CDC-criteria voor CVS vanwege de kortere duur van de vermoeidheid (68,3%) en/of afwezigheid van andere symptomen. Er werden 91 kinderen geïncludeerd van acht tot 18 jaar, hiervan kregen 50 kinderen een video te zien naast de gebruikelijke zorg. De overige 41 kinderen kregen alleen de gebruikelijke zorg, die bestond uit uitleg door de kinderarts en leefstijladviezen. Van 79 patiënten waren er volledige gegevens beschikbaar na 12 maanden (42 in de interventiegroep en 37 in de controlegroep). De uitkomsten zijn zelfgerapporteerd en de blindering en wijze van randomisering is niet helder beschreven. De resultaten waren als volgt:

• Er was geen verschil in vermoeidheid (CIS-20, onderdeel moeheid met scores variërend van 8-56 waarbij een hogere score meer vermoeidheid betekent) na 12 maanden tussen de groep die de standaardzorg en de video kreeg en de groep die alleen de standaardzorg kreeg (respectievelijk n=22 met een gemiddelde score 46,6 bij baseline en 35,8 na 12 maanden en n=17 met een gemiddelde score van 46,7 bij baseline en 36,3 na 12 maanden, p=0,872).
• Wat betreft schoolverzuim (percentage gemiste lessen in de afgelopen maand) was er geen verschil tussen de groep die de standaardzorg en de video kreeg en de groep die alleen de standaardzorg kreeg (respectievelijk 21,3% en 16,9% met een verschil van 4,4% (95% BI: 18,7 – -10,0), p = 0,544).

Bij de uitgangsvragen 13a, 13b en 14 was de search die verricht is in de CBO-richtlijn (CVS) (2013) ¹⁶ het uitgangspunt. Deze richtlijn bevat een goed uitgevoerde search naar gedragsinterventies en medicamenteuze interventies tot 2012, waarbij kinderen ook zijn meegenomen. Deze richtlijn scoort kwalitatief goed (AGREE II score 5,5/7) met als aandachtspunt dat de patiëntenverenigingen de richtlijn niet geautoriseerd hebben, terwijl hun perspectief en voorkeuren wel zijn nagegaan bij de ontwikkeling van de richtlijn.

Search

Een aanvullende search werd gedaan in Medline, PsychINFO, EMBASE en CINAHL vanaf het jaar 2000 voor de interventie leefstijladviezen (uitgangsvraag 13c) en vanaf 2012 voor de overige interventies (CGT, GET, multidisciplinaire therapie en medicamenteuze interventies). De zoekstrategie is gecombineerd uitgevoerd voor uitgangsvragen 13 en 14, dus zowel de niet-medicamenteuze als de medicamenteuze interventies bij chronische moeheid.

Systematische reviews - In de periode 2000 tot 2012 werden 12 potentiële systematische reviews gevonden in Medline, zes in PsychINFO, vier in EMBASE en zes in CINAHL. Op basis van abstract/titel werden 24 records om verschillende redenen geëxcludeerd: irrelevant onderwerp (n=22) en meerdere abstracts die hetzelfde artikel betreffen (n=2). Op basis van full tekst werden de overige vier records geëxcludeerd. In drie gevallen betrof het studies bij volwassenen of ontbrak een subgroepanalyse over kinderen, en de laatste studie bleek een narratieve review (n=1). Zo bleven er uit deze search geen bruikbare systematische reviews over.

RCT’s - Er werden 79 potentiële gerandomiseerde en gecontroleerde studies gevonden in Medline, 58 in PsychINFO, acht in EMBASE en 11 in CINAHL. Op basis van abstract/titel werden 132 records om verschillende redenen geëxcludeerd: irrelevant onderwerp (n=86), volwassen onderzoekspopulatie (n=7), geen gerandomiseerde studies (n=35) en studies die dubbel gevonden werden (n=5). Op basis van full tekst werden ook de overige 24 records geëxcludeerd. Deze studies hadden hetzij een volwassen onderzoekspopulatie (n=15), of waren reeds opgenomen in de CBO-richtlijn CVS (2013) (n=5) of in de geïncludeerde systematische review van Bonvanie (2017) (n=3). Zo bleven er uit deze search geen bruikbare gerandomiseerde gecontroleerde studies over.

Systematische reviews na 2012 - In de periode vanaf 2012 werden er 20 potentiële systematische reviews gevonden in Medline, geen in PsychINFO, tien in EMBASE en een in CINAHL. Op basis van abstract/titel werden 27 records geëxcludeerd omdat de onderwerpen irrelevant bleken. Op basis van full tekst werden drie records geexcludeerd: een studie had een volwassen onderzoekpopulatie, de tweede was geen systematische maar een narratieve review en de derde betrof een oudere review die geen toegevoegde waarde had ten opzichte van de enige geïncludeerde systematische review van Bonvanie uit 2017.

RCT’s na 2012 - Voor diezelfde periode werden er 38 potentiële gerandomiseerde en gecontroleerde studies gevonden in Medline, 33 in PsychINFO, tien in EMBASE en vijf in CINAHL. Op basis van abstract/titel werden 76 records om verschillende redenen geëxcludeerd: een irrelevant onderwerp (n=49), geen RCT’s (n=14), niet uitgevoerde studies (n=9) en studies die dubbel in het overzicht staan (n=4). Op basis van full tekst werden 9 records geëxcludeerd. Vijf studies betroffen een volwassen onderzoekspopulatie, een studie was al opgenomen in de CBO-richtlijn CVS (2013) en twee studies waren al opgenomen in de systematische review van Bonvanie (2017). Er bleef 1 RCT over (Sulheim, 2014) die gebruikt wordt bij uitgangsvraag 14 over de medicamenteuze interventies bij chronische moeheid (zie de module Chronische moeheid: medicamenteuze behandelingen).

Bonvanie et al. (2017) ⁵⁷ onderzochten in een systematische review de effectiviteit van psychologische behandelingen bij kinderen met SOLK. Hiertoe werden de Cochrane database, Pubmed, PsychINFO, EMBASE en CINAHL doorzocht op gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Er werden 27 studies geïncludeerd, waarvan er zes over CVS gingen. Deze waren: Al-Haggar (2006) ⁸⁷, Bakker (2011) ⁸⁸, Van Geelen (2011) ⁸⁹, Nijhof

(2012 en 2013) 90,91, Chalder (2010) 92/Lloyd (2012) 93 en Stulemeijer (2005) 94/Knoop (2008) 95. De studies van Knoop (2008), Lloyd (2012) en Nijhof (2013) zijn follow up studies (respectievelijk van Stulemeijer, 2005; Chalder, 2010 en Nijhof, 2012) en zullen we alleen kort noemen. In de CBO-richtlijn waren reeds beschreven: Chalder 2010, Nijhof 2012, Stulemeijer 2005 en Knoop 2008. Wij zullen de studies uit de CBO-richtlijn kort afzonderlijk beschrijven in de module Chronische moeheid: niet-medicamenteuze behandelingen. De overige CVS-studies uit Bonvanie (2017) worden in dezelfde paragraaf besproken.