Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van de volgende niet-medicamenteuze behandelingen bij kinderen met chronische moeheid?

  1. Cognitieve gedragstherapie (CGT)
  2. Graded-exercise therapie (GET)
  3. Educatie en leefstijladviezen

Aanbeveling

a. Cognitieve gedragstherapie

De werkgroep is van mening dat CGT, inclusief educatie en leefstijladviezen, een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische moeheid.

 

De werkgroep beveelt bij kinderen met CVS CGT, inclusief educatie en leefstijladviezen, aan als behandeling van eerste keuze.

 

b. Graded-exercise therapie

De werkgroep is van mening dat GET als monotherapie geen plaats heeft in de behandeling van kinderen met chronische moeheid. Wel kan GET als aanvulling op educatie en leefstijladviezen en als onderdeel van CGT toegepast worden bij deze kinderen.

 

De werkgroep is van mening dat GET als monotherapie geen plaats heeft in de behandeling van kinderen met CVS. Wel is GET een belangrijk onderdeel van CGT voor kinderen met CVS.

 

c. Educatie en leefstijladviezen

De werkgroep beveelt aan om educatie en leefstijladviezen bij alle kinderen met chronische moeheid en CVS als onderdeel van de behandeling op te nemen.

Inleiding

Deze uitgangsvraag betreft de effectiviteit en veiligheid van de volgende niet-medicamenteuze behandelingen bij kinderen met chronische moeheid.

a. Cognitieve gedragstherapie

b. Graded-exercise therapie

c. Educatie en leefstijladviezen

 

Zes werkgroepleden hebben de relevantie van een aantal uitkomstmaten beoordeeld.

Uitkomstmaten

Waardering*

Score

Schoolverzuim

Cruciaal

8,7

Beperkingen dagelijks functioneren

Cruciaal

8,5

Verbetering kwaliteit van leven

Cruciaal

7,8

Intensiteit pijn/moeheid

Cruciaal

7,4

Frequentie en duur pijn/moeheid

Belangrijk

6,9

Bijkomende functionele symptomen

Belangrijk

5,7

Bijwerkingen

Cruciaal

6,6

*Beoordeeld op een schaal van 0-9. Cruciaal: 7-9; Belangrijk: 4-6.

 

Zie de inleiding en de beschrijving van de SOLK-clusters (Cluster d) voor achtergrondinformatie over chronische moeheid en het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Bij deze uitgangsvraag worden de meest toegepaste interventies bij chronische moeheid onderzocht. Er is weinig literatuur over interventies bij chronische moeheid, maar meer literatuur beschikbaar over interventies bij CVS.

 

Gedragsinterventies bij kinderen met CVS kunnen gericht zijn op het omgaan met klachten en beperkingen, het verbeteren van hun situatie en op preventie van en omgaan met secundaire klachten zoals depressie, eenzaamheid, rouwproblematiek en zingevingsproblematiek. Gezien het brede scala aan toepasbare interventies (zoals psycho-educatie, systeemgesprekken, ondersteunende gesprekken, cognitieve gedragstherapie (CGT), graded exercise therapie (GET) en neuropsychologische interventies) is het zinvol om na te gaan welke interventies op grond van RCT’s effectief zijn en met welke ongewenste effecten rekening gehouden moet worden.

 

CGT en GET

CGT en GET zijn als interventie het meest in experimentele studies geëvalueerd. CGT is een algemene psychotherapeutische methode waarbij een patiënt door middel van veranderingen van cognities (opvattingen) en gedragingen vermindering van klachten nastreeft. CGT voor CVS is gericht op verandering van de veronderstelde instandhoudende cognities en gedragingen en beoogt de ernst van symptomen, de beperkingen en de psychische belasting als gevolg van CVS te verminderen. CGT of andere psychologische benaderingen van CVS houden niet in dat de symptomen psychologisch van aard zijn of ‘in het hoofd van de kinderen’ zitten. Voor meer informatie over CGT zie de sectie ‘patiëntinformatie’ bij de aanverwante producten.

 

Een andere vorm van gedragstherapie is GET. Benadrukt moet worden dat er een grote variatie aan therapieën bestaat onder de noemer GET. Sommige zijn vooral gericht op conditieverbetering, andere meer op graded activity met toegevoegde cognitieve elementen. De laatste lijken daardoor meer op CGT (zie de sectie ‘patiëntinfomatie’ bij de aanverwante producten voor meer informatie over GET bij chronische moeheid). GET wordt voornamelijk gegeven door fysiotherapeuten. GET is een vast onderdeel van CGT voor CVS. Daarnaast wordt het toegepast als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling van CVS in revalidatiecentra. Daarom zullen we in de module´ Zorgplan met stapsgewijze benadering van SOLK´ over het zorgplan met stapsgewijze benadering ook terugkomen op de multidisciplinaire behandeling bij chronische moeheid. In de module ´Chronische moeheid: niet-medicamenteuze behandelingen´ wordt de effectiviteit van educatie en leefstijladviezen besproken.

Conclusies

a. Cognitieve gedragstherapie

Vergelijking: CGT via internet (FitNet) versus standaardzorg

 

 

 

Redelijk

Uitkomst: schoolbezoek

 

Er was een toename van schoolbezoek na zes maanden bij kinderen van 12-18 jaar met CVS die CGT via internet kregen in vergelijking met de standaard zorg. Dit effect hield stand na gemiddeld 2,7 jaar follow-up.

 

Referentie: Nijhof (2012)90

 

 

 

 

Redelijk

Uitkomst: vermoeidheid

 

Er was een afname van vermoeidheid na zes maanden bij kinderen van 12-18 jaar met CVS die CGT via internet kregen in vergelijking met de standaard zorg. Dit effect hield stand na gemiddeld 2,7 jaar follow-up.

 

Referentie: Nijhof (2012)90

 

 

 

 

Redelijk

Uitkomst: Fysiek functioneren

 

Er was een verbetering in fysiek functioneren na zes maanden bij kinderen van 12-18 jaar met CVS die CGT via internet kregen in vergelijking met de standaard zorg. Dit effect hield stand na gemiddeld 2,7 jaar follow-up.

 

Referentie: Nijhof (2012)90

 

 

 

 

Redelijk

Uitkomst: zelf gerapporteerde verbetering

 

Een groter deel van de kinderen van 12-18 jaar met CVS die CGT via internet kregen rapporteerde verbetering (herstel of je veel beter voelen) na zes maanden in vergelijking met de groep die de standaard zorg kreeg.

 

Referentie: Nijhof (2012)90

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs* = Redelijk

       

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

 

Vergelijking: Familiegerichte CGT versus psycho-educatie

 

 

 

Laag

Uitkomst: school- of arbeidsparticipatie

 

Er was geen verschil in school- of arbeidsparticipatie bij kinderen van 13-17 jaar met CVS die familiegerichte CGT kregen na zes en 12 maanden in vergelijking met psycho-educatie. In beide groepen trad er een verbetering op ten opzichte van base line.

 

Referentie: Chalder (2010)92

 

 

 

 

Laag

Uitkomst: Vermoeidheid

 

Er was geen verschil in vermoeidheid bij kinderen van 13-17 jaar met CVS die familiegerichte CGT kregen na zes en 12 maanden in vergelijking met psycho-educatie. In beide groepen trad er een verbetering op ten opzichte van base line.

 

Referentie: Chalder (2010)92

 

 

 

 

 

Laag

Uitkomst: Fysiek functioneren

 

Er was geen verschil in fysiek functioneren bij kinderen van 13-17 jaar met CVS die familiegerichte CGT kregen na zes en 12 maanden in vergelijking met psycho-educatie. In beide groepen trad er een verbetering op ten opzichte van base line.

 

 

Referentie: Chalder (2010)92

 

Laag

Uitkomst: Beperkingen

 

 

Er was geen verschil in beperkingen bij kinderen van 13-17 jaar met CVS die familiegerichte CGT kregen na zes en 12 maanden in vergelijking met psycho-educatie. In beide groepen trad er een verbetering op ten opzichte van base line.

 

Referentie: Chalder (2010)92

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs* = Laag

       

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

 

Vergelijking: CGT versus wachtlijst

 

 

Laag

Uitkomst: Vermoeidheid

 

Er was een afname van vermoeidheid na vijf maanden bij kinderen van 10-17 jaar met CVS die CGT kregen in vergelijking met een wachtlijstconditie.

 

Referentie: Stulemeijer (2005)94

 

 

 

Laag

Uitkomst: Fysiek functioneren

 

Er was een verbetering in fysiek functioneren na vijf maanden bij kinderen van tien tot 17 jaar met CVS die CGT kregen in vergelijking met een wachtlijstconditie.

 

Referentie: Stulemeijer (2005)94

 

 

 

Laag

Uitkomst: Schoolbezoek

 

Er was een verbetering van schoolbezoek na vijf maanden bij kinderen van tien tot 17 jaar met CVS die CGT kregen in vergelijking met een wachtlijstconditie.

 

Referentie: Stulemeijer (2005)94

 

 

 

Laag

Uitkomst: zelf gerapporteerde verbetering

De zelf gerapporteerde verbetering was in de CGT-groep hoger dan in de wachtlijstgroep. Referentie: Stulemeijer (2005)94

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs* = Laag

       

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

 

Vergelijking: 6 of 12 sessies van een zelfconfrontatiemethodiek

 

 

Laag

Uitkomst: vermoeidheid

 

Na vier maanden was de ernst van de vermoeidheid bij adolescenten met CVS verminderd, met name in de groep die meer behandelsessies kreeg.

 

Referentie: van Geelen (2011)89

 

 

 

Laag

Uitkomst: fysiek functioneren

 

Na vier maanden was het fysiek functioneren van adolescenten met CVS verbeterd, met name in de groep die meer behandelsessies kreeg.

 

Referentie: van Geelen (2011)89

 

 

Laag

Uitkomst: perceptie algemene gezondheid

 

Na vier maanden was de perceptie van de algehele gezondheid van adolescenten met CVS verbeterd, met name in de groep die meer behandelsessies kreeg.

 

 

 

Referentie: van Geelen (2011)89

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs* = Laag

       

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

 

Vergelijking: CGT, inclusief GET, aangevuld met biofeedback versus standaardzorg

 

 

 

Laag

Uitkomst: ernst vermoeidheid

 

Er was een afname van vermoeidheid na 18 maanden in een groep Egyptische kinderen met CVS die CGT met elementen van GET aangevuld met biofeedback kreeg in vergelijking met de groep die standaardzorg kreeg.

 

Referentie: Al-Haggar (2006)87

 

 

 

 

Laag

Uitkomst: schoolbezoek

Er was een toename van schoolbezoek na 18 maanden in een groep Egyptische kinderen met CVS die CGT met elementen van GET aangevuld met biofeedback kreeg in vergelijking met de groep die standaardzorg kreeg.

 

Referentie: Al-Haggar (2006)87

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs* = laag

       

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

 

b. Graded-exercise therapie

Vergelijking: Aerobe GET versus GET bestaande uit krachttraining

 

 

 

Zeer laag

Uitkomst: kwaliteit van leven

 

Er was geen verschil in kwaliteit van leven bij kinderen van 13-18 jaar met CVS die GET middels krachttraining kregen in vergelijking met aerobe GET. In beide groepen was er een kleine verbetering ten opzichte van base line.

 

Referentie: Gordon (2010)97

 

 

 

 

Zeer laag

Uitkomst: vermoeidheid

 

Er was geen verschil in vermoeidheid bij kinderen van 13-18 jaar met CVS die GET middels krachttraining kregen in vergelijking met aerobe GET. Er was slechts in de aerobe GET-groep een kleine verbetering ten opzichte van base line.

 

Referentie: Gordon (2010)97

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs* = Zeer laag

       

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

 

c. Educatie en leefstijladviezen

 

Laag

 

Uitkomst: aanhoudende vermoeidheid

Er was geen verschil in aanhoudende vermoeidheid na 12 maanden bij kinderen met chronische moeheid van acht tot 18 jaar die, naast de standaardzorg, een video kregen

 

 

die gericht was op educatie en coping ten opzichte van de kinderen die alleen de gebruikelijke zorg kregen.

 

Referentie: Bakker (2011)88

 

 

 

 

Laag

 

Uitkomst: schoolverzuim

Er was geen verschil in schoolverzuim na 12 maanden bij kinderen met chronische moeheid van acht tot 18 jaar die, naast de standaardzorg, een video kregen die gericht was op educatie en coping ten opzichte van de kinderen die alleen de gebruikelijke zorg kregen.

 

Referentie: Bakker (2011)88

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs* = laag

       

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Samenvatting literatuur

a. Cognitieve gedragstherapie

Aanbevelingen uit bestaande richtlijn

De werkgroep heeft ervoor gekozen om de aanbevelingen uit de CBO-richtlijn CVS uit 2013 wat betreft gedragsinterventies niet over te nemen omdat ze gebaseerd zijn op studies met volwassenen met slechts een beschrijving van studies op de kinderleeftijd. De schrijvers van de CBO-richtlijn zijn van mening dat de behandelaar CGT als eerste keuze behoort te bespreken en aan te bieden aan mensen met CVS. Voor jongeren geldt hetzelfde met als toevoeging dat de CGT ook via internet kan worden aangeboden. De schrijvers van de richtlijn baseren zich bij deze aanbeveling op drie studies over CGT bij kinderen met CVS. Deze studies worden hier besproken en zijn in de evidence en GRADE-tabellen opgenomen, omdat dit in de CBO-richtlijn niet is gedaan.

 

Beschrijving studies uit de CBO-richtlijn CVS (2013)

Nijhof et al. (2012) vergeleken CGT via internet (FitNet) met standaardzorg bij 135 jongeren. Dit vond plaats in één tertiair centrum (UMCU). 90 Het betreft de grootste trial op dit gebied bij kinderen. Patiënten werden geïncludeerd indien ze voldeden aan de CDC-criteria voor CVS, er sprake was van ernstige moeheid (score van minimaal 40 op het onderdeel moeheid van de CIS-20, range 8-56), functionele beperking (score van maximaal 85 op de CHQ-CF87, range 0-100%) en schoolverzuim (minimaal 15%) en als ze 12-18 jaar oud waren, de Nederlandse taal voldoende beheersten en toegang hadden tot een computer met internet. Een exclusiecriterium was het hebben van een depressie, angststoornis of risico op suïcidaliteit. Een zwak punt van de studie was dat de standaardzorg per individu kon verschillen (de meerderheid van de patiënten onderging meer dan één therapievorm). De deelnemers werden gerandomiseerd in een groep die FitNet kreeg (n=68) en een groep die de standaardzorg kreeg (n=67). FitNet bestond uit online modules die gemiddeld in totaal 26 weken duurden en die bestond uit een CGT-deel en een psycho-educatiedeel.

 

De primaire uitkomstmaten waren schoolbezoek (percentage bijgewoonde lessen uit het rooster), vermoeidheid (het onderdeel vermoeidheid van de CIS-20 (scores variërend van 8-56)) en fysiek functioneren (middels de CHQ-CF87, scores 0-100). Zij werden bij zes maanden gerapporteerd. De secundaire uitkomstmaat was zelfgerapporteerde verbetering (uitgedrukt als volledig herstel of je veel beter voelen). Daarnaast werd ook herstel als gecombineerde uitkomstmaat bijgehouden (vermoeidheidsscore van onder de 40, fysiek functioneren van minimaal 80, schoolverzuim van maximaal 10% en zelfgerapporteerd herstel of je veel beter voelen).

 

Resultaten Nijhoff et al. (2012)

  • Er was significant meer schoolbezoek in de FitNet-groep (van 39,5% (29,9) bij baseline naar 84,3% (29,5) na zes maanden) in vergelijking met de groep die de standaardzorg kreeg (respectievelijk 45,1% (32,6) en 51,7% (34,1)).
  • Er was een significante afname van moeheid in de FitNet-groep (CIS-20 moeheidsscore van 51,2 (4,4) bij baseline naar 24,0 (13,4) na zes maanden) in vergelijking met de groep die de standaardzorg kreeg (respectievelijk 51,6 (4,6) en 42,3 (13,1)). Bij 85% van de kinderen in de FitNet-groep kwam moeheid in het normale gebied, dit was bij 27% van de kinderen in de standaard zorggroep het geval.
  • Er was een significante verbetering in fysiek functioneren in de FitNet-groep (van 60,7 (14,5) bij baseline naar 88,5 (13,8) na zes maanden) in vergelijking met de groep die de standaardzorg kreeg (respectievelijk 56,8 (20,9) en 70,1 (17,6)). Bij 78% van de kinderen in de FitNet-groep lag het fysiek functioneren weer in het normale gebied, dit was bij 20% van de kinderen in de groep met standaardzorg het geval.
  • In de FitNet-groep rapporteerde 78% van de kinderen verbetering, in de standaardzorggroep was dit 27% (p<0,0001). Herstel (als gecombineerde uitkomstmaat) trad op bij 66% van de kinderen in de FitNet-groep in vergelijking met 8% van de kinderen die standaardzorg kreeg (p<0,0001).
  • Er werden geen serieuze adverse events gerapporteerd in de FitNet groep.

 

Nijhof et al. (2013) beschrijft follow-up gegevens van de patiënten die oorspronkelijk waren opgenomen in de trial. 91 Van 112 (88,2%) van de 127 deelnemers waren er follow-up gegevens beschikbaar. De gemiddelde leeftijd van de kinderen bij de follow-up was 18,5 (±1,5) jaar. De gemiddelde follow-up was 2,7 jaar. De conclusie was dat de positieve resultaten die in de eerdere studie van Nijhof (2012) gepresenteerd werden, stabiel waren gebleven na 2,7 jaar follow-up.

 

Chalder (2010) vergeleek familiegerichte CGT met psycho-educatie bij 63 jongeren van 13-17 jaar met CVS (volgens de CDC- of Oxford criteria). 92 De behandeling werd over zes maanden gegeven en bestond uit ofwel 13 sessies van een uur met femiliegerichte-CGT (n=32) of vier sessies van een uur met psycho-educatie (n=31).

 

De primaire uitkomst was school- of arbeidsparticipatie (als percentage van het aantal geroosterde uren of als percentage dat ≥70% participeert), secundaire uitkomsten waren fysiek functioneren (gemeten met een subschaal van de SF-36, scores 0-100, waarbij hogere score beter functioneren aangeeft), vermoeidheid (gemeten met de Chalder Fatigue Scale (CFS), scores 0-33, waarbij hogere score meer vermoeidheid aangeeft), beperking (gemeten met de Social Adjustment Scale (SAS), scores 0-40, waarbij een hogere score meer beperkingen betekent) en zelfgerapporteerde verbetering en algehele tevredenheid (gerapporteerd na zes maanden follow-up). De uitkomsten werden gerapporteerd aan het einde van de behandeling en na drie, zes en 12 maanden follow-up. In de beschrijving noemen we alleen de uitkomsten na behandeling en bij 12 maanden follow-up.

 

In deze goed uitgevoerde studie was er vrijwel geen sprake van uitval. Een zwak punt van deze studie is dat er geen controlegroep (bijvoorbeeld wachtlijst) was, maar dat er twee interventies met elkaar vergeleken worden: CGT en psycho-educatie.

 

Resultaten Chalder (2010)

  • Familiegerichte CGT leidde vooral tijdens de behandeling tot eerdere school- of arbeidsparticipatie, maar na 12 maanden was deze voor beide behandelingen dezelfde: in de familiegerichte CGT-groep was er
  • sprake van ≥70% school- of arbeidsparticipatie bij baseline bij 21,9% van de kinderen, na behandeling bij 56,3% en na 12 maanden follow-up bij 67,9%, in de psycho-educatiegroep was dat respectievelijk bij 9,7%, 30,0% en 80,0% van de kinderen.
  • Op geen van de secundaire uitkomstmaten was er verschil tussen beide behandelingen. Wel waren deze uitkomsten in beide groepen na behandeling en bij follow-up klinisch relevant verbeterd ten opzichte van baseline.
  • Op de vermoeidheid verbeterden de scores in de familiegerichte CGT-groep van (gemiddelde (SD)) 22,3 (5,7) bij baseline naar 13,5 (8,2) na behandeling en 11,7 (7,0) bij 12 maanden follow-up, in de psycho-educatiegroep was dat respectievelijk 24,9 (4,7), 15,2 (8,4) en 13,6 (6,6).
  • Op het fysiek functioneren verbeterden de scores, weliswaar met een grote spreiding, in de familiegerichte CGT-groep van 51,3 (26,3) bij baseline naar 59,4 (28,4) na behandeling en 75,9 (26,4) na 12 maanden follow-up, in de psycho-educatiegroep was dat respectievelijk 41,7 (24,3), 57,4 (32,8) en 69,8 (34,7).
  • Op de beperkingen verbeterden de scores, ook met een brede spreiding, in de familiegerichte CGT-groep van 4,7 (1,5) bij base line naar 3,3 (2,1) na behandeling en 1,9 (1,5) na 12 maanden follow-up, in de psycho-educatiegroep was dat respectievelijk 5,4 (1,4), 3,8 (2,2) en 2,9 (2,3).
  • Er was sprake van zelfgerapporteerde verbetering bij 88,9% van de kinderen in de familiegerichte CGT-groep en bij 89,7% van de kinderen in de psycho-educatiegroep (p=0,93).
  • Er was sprake van algehele tevredenheid bij 93,1% van de kinderen in de familiegerichte CGT-groep en bij 74,1% van de kinderen in de psycho-educatiegroep (p=0,07).
  • Ook adverse events werden bijgehouden: één deelnemer in de familiegerichte-CGT groep werd opgenomen in verband met een depressie na afloop van de behandeling.

 

Lloyd et al. (2013)94 is een follow-up studie van Chalder (2010) waarin na 24 maanden opnieuw gekeken is naar de verschillende uitkomstmaten. Beperkingen van de studie waren de hoge uitval (30%). Voor zowel de primaire als de secundaire uitkomstmaten bleef het positieve effect van zowel de familiegerichte CGT als de psycho-educatie behouden, zonder significant verschil tussen de groepen.

 

Stulemeijer et al. (2005) onderzochten bij 71 jongeren (10-17 jaar) die naar een Nederlands behandelcentrum voor CVS werden verwezen (volgens de CDC-criteria) de effectiviteit van CGT in vergelijking met een wachtlijstcontrolegroep. 94 Een exclusiecriterium was psychiatrische comorbiditeit. De behandelgroep werd volgens twee verschillende protocollen behandeld, namelijk één voor kinderen met een passieve fysieke activiteitenpatroon en één voor de actieve kinderen. De behandeling duurde vijf maanden en bestond uit tien individuele sessies. Zwakke punten van de studie waren dat manier van toewijzing mogelijk een risico op bias geeft en dat de uitval in de experimentele groep bijna 20% was, waarbij de karakteristieken van deze groep niet zijn beschreven.

 

Primaire uitkomstmaten waren vermoeidheid (uitgedrukt middels het onderdeel vermoeidheid van de CIS, scores variërend van 8-56 waarbij hogere scores meer vermoeidheid betekenen), lichamelijk functioneren (uitgedrukt middels het onderdeel fysiek functioneren van de SF-36, scores variërend van 1-100 waarbij een hogere score beter functioneren betekent) en schoolbezoek (uitgedrukt als percentage bijgewoonde lessen ten opzichte van het aantal geroosterde lessen). Er werd na einde van de behandeling (bij vijf maanden) op gerapporteerd.

 

Resultaten Stulemeijer et al. (2005)

  • Op deze drie uitkomsten (gemeten direct na behandeling) gaf CGT in vergelijking met een wachtlijstconditie significant betere resultaten. Er was sprake van een aanzienlijke spreiding in de uitkomsten.
  • De vermoeidheidsscore nam in de CGT-groep af van bij baseline 52,5 (3,8) naar 30,2 (16,8) na vijf maanden in vergelijking met respectievelijk 51,6 (4,4) en 44,0 (13,4) in de wachtlijstgroep (p=0,001).
  • Het lichamelijk functioneren verbeterde in de CGT-groep van 42,1 (16,5) bij baseline naar 69,4 (28,0) in vergelijking met respectievelijk 45,3 (17,0) en 55,3 (21,1) in de wachtlijstgroep (p=0,003).
  • Schoolbezoek verbeterde in de CGT-groep van bij baseline 46,2 (38,9) naar 74,7 (37,8) in vergelijking met respectievelijk 56,4 (38,6) en 66,7 (36,0) in de wachtlijstgroep (p=0,040).
  • De zelfgerapporteerde verbetering was in de CGT-groep significant hoger dan in de wachtlijstgroep (71% versus 44%, p=0,02)

 

In een vervolgonderzoek lieten Knoop et al. (2008) zien dat het effect tot twee tot drie jaar na behandeling blijft behouden. 95 Hierbij dient te worden opgemerkt dat er een zeer grote spreiding in de follow-up duur was: van drie maanden tot meer dan 6,5 jaar.

 

Beschrijving geïncludeerde studies, inclusief kwaliteit van bewijs

Van Geelen et al. (2011) onderzochten de effectiviteit van een zelfconfrontatiemethodiek (SCM) bij 42 adolescenten met CVS. 89 Bij deze methodiek krijgen de adolescenten inzicht in hun eigen levensverhaal en proberen ze dit te veranderen door middel van narratief zelfonderzoek. De adolescenten (met een gemiddelde leeftijd van 16,5 jaar) werden gerandomiseerd in een groep die zes (n=25) en een groep die 12 sessies kreeg (n=17). De sessies werden in beide groepen over een periode van vier maanden gegeven. Resultaten waren beschikbaar van 17 kinderen die zes sessies kregen en 18 die 12 sessies kregen. Verder werd een niet-gerandomiseerde vergelijking gemaakt met een gezonde controlegroep, bestaande uit kinderen van een lokale middelbare school. Na vier maanden werden veranderingen in uitkomsten vastgesteld: vermoeidheid en fysiek en psychosociaal functioneren. Na tien maanden werd een follow-up meting gedaan. Vermoeidheid werd met CIS-20 gemeten, waarbij scores voorkwamen van 8 tot 56 en hogere scores meer vermoeidheid betekenen. Fysiek functioneren werd gemeten met CHQ87, schaal 0-100 waarbij hogere scores beter functioneren betekenen. Er werd onvoldoende informatie gegeven over de wijze van randomisering en blindering. Verder waren niet van alle gerandomiseerde kinderen resultaten beschikbaar. Ook wordt in het artikel geen uitspraak gedaan over de significantie van het verschil tussen de twee groepen. De gemiddelde veranderingen na vier maanden waren:

  • Vermoeidheid na zes sessies: -12,4 (SD 9,4) (p<0,05)
  • Vermoeidheid na 12 sessies: -18,4 (SD 12,6) (p<0,05)
  • Fysiek functioneren na zes sessies: 24,8 (SD 32,5) (p<0,05)
  • Fysiek functioneren na 12 sessies: 43,0 (SD 29,7) (p<0,05)
  • Perceptie algemene gezondheid na zes sessies: 8,4 (SD 12,0) (p<0,05)
  • Perceptie algemene gezondheid na 12 sessies: 14,2 (SD 20,2) (p<0,05)
  • Na 14 maanden waren de positieve resultaten stabiel.

 

Al-Haggar et al. (2006) onderzochten de effectiviteit van CGT, inclusief GET, met en zonder biofeedback bij Egyptische adolescenten met CVS gedurende minimaal zes maanden. 87 Er werden 92 kinderen van tien tot 14 jaar geïncludeerd. De kinderen kwamen uit een groter cohort van 298 kinderen, waarvan het merendeel niet aan de inclusiecriteria voldeed en daarom geëxcludeerd werd (de CDC-criteria voor CVS volgens Fukuda uit 1994 werden toegepast). De kinderen werden gerandomiseerd in een groep die gedurende 18 maanden CGT met elementen van GET aangevuld met biofeedback voor spierrelaxatie kreeg (n=50) en een groep die conservatieve en symptomatische behandeling kreeg (standaardzorg) (n=42). De primaire uitkomst was de ernst van de vermoeidheid, gemeten met een vereenvoudigde CIS (scores variërend van 5-50 punten waarbij een hogere score meer vermoeidheid betekent). De secundaire uitkomsten waren schoolbezoek en zelf gerapporteerde verbetering of verslechtering van symptomen. Beperkingen van de studie waren dat er een groot aantal kinderen uitviel na randomisatie (n=63, 39,6% van de gerandomiseerde kinderen), dat de kenmerken van deze uitvallers niet zijn beschreven, dat alleen Egyptische kinderen in Saudi-Arabië werden geïncludeerd en dat psychotherapeuten betrokken waren bij de toewijzing waardoor er mogelijk sprake is van performance bias. Daarnaast is het onduidelijk of alle geïncludeerde patiënten zelf hulp hebben gezocht bij een medische hulpverlener voor hun vermoeidheidsklachten of dat ze geïncludeerd zijn op basis van de screening met vragenlijsten.

De onderzoekspopulatie betrof een matig-ernstige categorie van chronische moeheid (bij baseline varieerden de moeheidsscores tussen de 50-55% en hadden de deelnemers een gemiddelde klachtenduur van zeven maanden). De resultaten waren als volgt:

  • De vermoeidheidsklachten in de interventiegroep namen significant meer af ten opzichte van de controlegroep. De CIS-scores namen in de interventiegroep af van 54,8% naar 32,2% en in de controlegroep van 51,9% naar 46,5%. Het verschil in de scores na de interventie was 12,23% (p=0,02).
  • Schoolbezoek in de interventiegroep had een significant grotere toename ten opzichte van de controlegroep. De interventiegroep had een toename van schoolbezoek van 64,4 naar 92,8 uur/maand en de controlegroep van 64,8 naar 66,6 uur/maand. Het gemiddelde verschil tussen de beide groepen aan het einde van de trial was 23,1 uur/maand (95% BI: 20,6-26,8; p=0,004).
  • Er werd een statistisch significante afname gezien van zelfgerapporteerde symptomen: niet-verfrissende slaap, spier- en hoofdpijn (respectievelijk p=0,002; 0,005 en 0,03).

 

b. Graded-exercise therapie

Aanbevelingen uit bestaande richtlijn

De werkgroep heeft de aanbevelingen uit de CBO-richtlijn (CVS) (2013) rondom gedragsinterventies niet overgenomen omdat zij gebaseerd zijn op studies met volwassenen met slechts een beschrijving van één studie op de kinderleeftijd. De schrijvers van de CBO-richtlijn zijn van mening dat GET voor CVS als tweede keuze, na CGT, kan worden aangeboden aan mensen met CVS.

 

Voor de onderbouwing van deze aanbeveling wat betreft jongeren baseren de schrijvers zich op de enige beschikbare RCT over GET bij kinderen met CVS (Gordon, 2010). 97 De werkgroep beschrijft deze studie hieronder en neemt haar op in de evidence en de GRADE-tabellen, omdat dit in de CBO-richtlijn niet is gedaan.

 

Beschrijving studie betreffende GET bij kinderen uit de CBO-richtlijn CVS (2013)

Gordon (2010) is een pilotstudie met een klein aantal deelnemers (n=22) die een intensieve vier weken durende klinische behandeling met GET ondergingen in een revalidatiecentrum. 97 De deelnemers waren 13-18 jaar oud, hadden CVS volgens de Fukuda-criteria en reeds een poliklinische behandeling gevolgd die niet of onvoldoende geholpen had. De deelnemers werden gerandomiseerd in een groep die GET in de vorm van aerobe training (cardio fitness) kreeg (n=11) en een groep die GET in de vorm van een progressieve krachttraining kreeg (n=11). Het programma vond vijf dagen per week plaats. De aerobe training bestond uit 20-40 minuten fietsen op een hometrainer en trainen op een hardloopband. De progressieve krachttraining bestond uit 16 oefeningen die frequent werden herhaald met een matige weerstand. Deelnemers werden geëxcludeerd wanneer ze een pulmonale aandoening hadden en wanneer ze niet in staat waren om de trainingsprogramma’s te voltooien. Naast de aerobe training of krachttraining namen alle deelnemers vijf dagen per week deel aan onder andere school, hydrotherapie, sportschool, psychologische ondersteuning (eenmaal per week) en hadden ze intermitterend rust gedurende de dag. Zwakke punten van de studie zijn dat een controlegroep ontbreekt en dat er sprake is van een selectiebias, omdat de CVS-patiënten die het trainingsprogramma niet konden voltooien, werden geëxcludeerd.

 

Uitkomsten - De voor ons relevante primaire uitkomstmaat was kwaliteit van leven (gemeten met de fysieke component van de SF-36, scores variërend van 0-100, waarbij hogere scores betere kwaliteit van leven/minder beperkingen betekenen) en de secundaire uitkomstmaat vermoeidheid (gescoord met de FSS, scores variërend van 1-7 waarbij hogere scores meer vermoeidheid betekenen). Er waren geen significante verschillen tussen beide interventie voor de genoemde uitkomstmaten en de studie leverde dus geen duidelijke conclusie op.

  • De kwaliteit van leven verbeterde in de aerobe GET-groep van (gemiddelde score (SD)) 33,4 (4,8) bij baseline naar 39,1 (4,9) na behandeling en in de krachttraining groep respectievelijk van 33,0 (6,1) naar 39,3 (8,7) (p=0,83).
  • De ernst van de vermoeidheid verschilde niet significant tussen de beide groepen, er was enkel een klein significante verbetering na de behandeling in de aerobe GET groep: in de aerobe GET-groep verbeterde de vermoeidheid uitgedrukt als FSS-score van 5,79 (0,77) bij base line naar 5,37 (0,81) na behandeling en in de krachttraining groep respectievelijk van 5,37 (1,42) naar 5,25 (1,17) (p=0,16).

 

Beschrijving geïncludeerde studies, inclusief kwaliteit van bewijs

Er konden geen aanvullende studies worden geïncludeerd.

 

c. Educatie en leefstijladviezen

Aanbevelingen uit bestaande richtlijn

Er kon geen gebruik worden gemaakt van bestaande richtlijnen ten aanzien van het toepassen van leefstijladviezen bij kinderen met chronische moeheid.

 

Beschrijving geïncludeerde studies, inclusief kwaliteit van bewijs

Bakker et al. (2011) onderzochten in een gerandomiseerde en gecontroleerde studie de effectiviteit van een video met educatie over chronische vermoeidheid en over coping. 88 Deze kinderen voldeden niet aan de CDC-criteria voor CVS vanwege de kortere duur van de vermoeidheid (68,3%) en/of afwezigheid van andere symptomen. Er werden 91 kinderen geïncludeerd van acht tot 18 jaar, hiervan kregen 50 kinderen een video te zien naast de gebruikelijke zorg. De overige 41 kinderen kregen alleen de gebruikelijke zorg, die bestond uit uitleg door de kinderarts en leefstijladviezen. Van 79 patiënten waren er volledige gegevens beschikbaar na 12 maanden (42 in de interventiegroep en 37 in de controlegroep). De uitkomsten zijn zelfgerapporteerd en de blindering en wijze van randomisering is niet helder beschreven. De resultaten waren als volgt:

  • Er was geen verschil in vermoeidheid (CIS-20, onderdeel moeheid met scores variërend van 8-56 waarbij een hogere score meer vermoeidheid betekent) na 12 maanden tussen de groep die de standaardzorg en de video kreeg en de groep die alleen de standaardzorg kreeg (respectievelijk n=22 met een gemiddelde score 46,6 bij baseline en 35,8 na 12 maanden en n=17 met een gemiddelde score van 46,7 bij baseline en 36,3 na 12 maanden, p=0,872).
  • Wat betreft schoolverzuim (percentage gemiste lessen in de afgelopen maand) was er geen verschil tussen de groep die de standaardzorg en de video kreeg en de groep die alleen de standaardzorg kreeg (respectievelijk 21,3% en 16,9% met een verschil van 4,4% (95% BI: 18,7 – -10,0), p = 0,544).

Zoeken en selecteren

Bij de uitgangsvragen 13a, 13b en 14 was de search die verricht is in de CBO-richtlijn (CVS) (2013) 16 het uitgangspunt. Deze richtlijn bevat een goed uitgevoerde search naar gedragsinterventies en medicamenteuze interventies tot 2012, waarbij kinderen ook zijn meegenomen. Deze richtlijn scoort kwalitatief goed (AGREE II score 5,5/7) met als aandachtspunt dat de patiëntenverenigingen de richtlijn niet geautoriseerd hebben, terwijl hun perspectief en voorkeuren wel zijn nagegaan bij de ontwikkeling van de richtlijn.

 

Search

Een aanvullende search werd gedaan in Medline, PsychINFO, EMBASE en CINAHL vanaf het jaar 2000 voor de interventie leefstijladviezen (uitgangsvraag 13c) en vanaf 2012 voor de overige interventies (CGT, GET, multidisciplinaire therapie en medicamenteuze interventies). De zoekstrategie is gecombineerd uitgevoerd voor uitgangsvragen 13 en 14, dus zowel de niet-medicamenteuze als de medicamenteuze interventies bij chronische moeheid.

 

Systematische reviews - In de periode 2000 tot 2012 werden 12 potentiële systematische reviews gevonden in Medline, zes in PsychINFO, vier in EMBASE en zes in CINAHL. Op basis van abstract/titel werden 24 records om verschillende redenen geëxcludeerd: irrelevant onderwerp (n=22) en meerdere abstracts die hetzelfde artikel betreffen (n=2). Op basis van full tekst werden de overige vier records geëxcludeerd. In drie gevallen betrof het studies bij volwassenen of ontbrak een subgroepanalyse over kinderen, en de laatste studie bleek een narratieve review (n=1). Zo bleven er uit deze search geen bruikbare systematische reviews over.

 

RCT’s - Er werden 79 potentiële gerandomiseerde en gecontroleerde studies gevonden in Medline, 58 in PsychINFO, acht in EMBASE en 11 in CINAHL. Op basis van abstract/titel werden 132 records om verschillende redenen geëxcludeerd: irrelevant onderwerp (n=86), volwassen onderzoekspopulatie (n=7), geen gerandomiseerde studies (n=35) en studies die dubbel gevonden werden (n=5). Op basis van full tekst werden ook de overige 24 records geëxcludeerd. Deze studies hadden hetzij een volwassen onderzoekspopulatie (n=15), of waren reeds opgenomen in de CBO-richtlijn CVS (2013) (n=5) of in de geïncludeerde systematische review van Bonvanie (2017) (n=3). Zo bleven er uit deze search geen bruikbare gerandomiseerde gecontroleerde studies over.

 

Systematische reviews na 2012 - In de periode vanaf 2012 werden er 20 potentiële systematische reviews gevonden in Medline, geen in PsychINFO, tien in EMBASE en een in CINAHL. Op basis van abstract/titel werden 27 records geëxcludeerd omdat de onderwerpen irrelevant bleken. Op basis van full tekst werden drie records geexcludeerd: een studie had een volwassen onderzoekpopulatie, de tweede was geen systematische maar een narratieve review en de derde betrof een oudere review die geen toegevoegde waarde had ten opzichte van de enige geïncludeerde systematische review van Bonvanie uit 2017.

 

RCT’s na 2012 - Voor diezelfde periode werden er 38 potentiële gerandomiseerde en gecontroleerde studies gevonden in Medline, 33 in PsychINFO, tien in EMBASE en vijf in CINAHL. Op basis van abstract/titel werden 76 records om verschillende redenen geëxcludeerd: een irrelevant onderwerp (n=49), geen RCT’s (n=14), niet uitgevoerde studies (n=9) en studies die dubbel in het overzicht staan (n=4). Op basis van full tekst werden 9 records geëxcludeerd. Vijf studies betroffen een volwassen onderzoekspopulatie, een studie was al opgenomen in de CBO-richtlijn CVS (2013) en twee studies waren al opgenomen in de systematische review van Bonvanie (2017). Er bleef 1 RCT over (Sulheim, 2014) die gebruikt wordt bij uitgangsvraag 14 over de medicamenteuze interventies bij chronische moeheid (zie de module Chronische moeheid: medicamenteuze behandelingen).

 

Bonvanie et al. (2017) 57 onderzochten in een systematische review de effectiviteit van psychologische behandelingen bij kinderen met SOLK. Hiertoe werden de Cochrane database, Pubmed, PsychINFO, EMBASE en CINAHL doorzocht op gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Er werden 27 studies geïncludeerd, waarvan er zes over CVS gingen. Deze waren: Al-Haggar (2006) 87, Bakker (2011) 88, Van Geelen (2011) 89, Nijhof

(2012 en 2013) 90,91, Chalder (2010) 92/Lloyd (2012) 93 en Stulemeijer (2005) 94/Knoop (2008) 95. De studies van Knoop (2008), Lloyd (2012) en Nijhof (2013) zijn follow up studies (respectievelijk van Stulemeijer, 2005; Chalder, 2010 en Nijhof, 2012) en zullen we alleen kort noemen. In de CBO-richtlijn waren reeds beschreven: Chalder 2010, Nijhof 2012, Stulemeijer 2005 en Knoop 2008. Wij zullen de studies uit de CBO-richtlijn kort afzonderlijk beschrijven in de module Chronische moeheid: niet-medicamenteuze behandelingen. De overige CVS-studies uit Bonvanie (2017) worden in dezelfde paragraaf besproken.

Referenties

  1. Jansens KAM, klis S, kingma EM, oldehinkel AJ, rosmalen JGM. predictors for persistance of functional soma- tic symptoms in adolescents, J pediatr 2014;164(4):900-5.
  2. Konijnenberg AY, Uiterwaal CSPM, Kimpen JLL, van der Hoeven L, Buitelaar JK, Graeff-Meeder ER de. Chil- dren with unexplained chronic pain: Substantial impairment in everyday life. Arch Dis Child. 2005;90:680-686.
  3. Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ. multidisciplinaire richtlijn somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) en somatoforme stoornissen. utrecht: Trimbos-instituut 2010. https://assets-sites.trimbos.nl/docs/4d8a2a6a-5738-473c-b304-d0cae5a97ee7.pdf.
  4. Olde hartman TC, blankenstein AH et al. NHG-standaard somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK), huisarts en wetenschap 2013;56(5):222-30. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg- standaard-somatisch-onvoldoende-verklaarde-lichamelijke-klachten-solk
  5. Spaans JA, rosmalen JGM, rood YR van, horst HE van der, visser S. handboek behandeling van somatisch on- voldoende verklaarde lichamelijke klachten. lannoo campus 2017; D/2017/45/564-9789401437493- nur770/870.
  6. Praktische huisartsgeneeskunde: Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. 1st ed. Bohn Stafleu van Loghum; 2017.
  7. Netwerk kwaliteitsontwikkeling GGZ, zorgstandaard somatisch onvoldoende verklaarde Lichamelijke klach- ten (SOLK) 2018http://Www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl/ontwikkeling/project/zorgstandaard-somatisch-onvoldoende- verklaarde-lichamelijke-klachten-solk/.
  8. Kennisdossier SOLK. kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie. https://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professio- nals/Stoornissen/Somatisch-onvoldoende-verklaarde-lichamelijke-klachten-SOLK/Beschrijving.
  9. CBO-richtlijn complex regionaal pijnsyndroom type 1 (herziening 2014). https://www.nhg.org/sites/default/fi- les/content/nhg_org/uploads/definitieve_richtlijn_crps_i_november_2014_0.pdf.
  10. Huber M. Naar een nieuw begrip van gezondheid: Pijlers voor positieve gezondheid. Tijds. gezondheids.we- tenschappen. 2013(91):133.
  11. Eikelboom EM, tak LM, roest AM, rosmalen JGM, A systematic review and meta-analysis of the percentage of revised diagnosis in functional somatic symptoms. J psychosom res. 2016;88:60-7. .
  12. Engel GL. the need for a new medical model: A challenge for biomedicine. science 1977;196:129-36. .
  13. Zernikow B1, Gerhold K, Bürk G, et al. Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so- called fibromyalgia syndrome in children and adolescents. systematic literature review and guideline. . Schmerz. 2012;26(3):318-330.
  14. NVK-richtlijn functionele buikpijn bij kinderen. (2015). https://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/Buik- pijn%2C%20Functionele/Richtlijn%20Functionele%20Buikpijn%20mei%202015.pdf.
  15. NVK-richtlijn pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen (2007). https://www.nvk.nl/Portals/0/richtlij- nen/pijnmeting/richtlijnpijnmeting.pdf.
  16. CBO-richtlijn diagnose, behandeling, begeleiding enbeoordeling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). (2013). https://Richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronisch_vermoeidheidssyn- droom_cvs. .
  17. NICE-guideline headaches in over 12s: Diagnosis and management. (2012). https://www.nice.org.uk/gui- dance/cg150.
  18. NVN-richtlijn diagnostiek en behandeling chronische recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwij- kingen (2007). http://www.ihs-headache.org/binary_data/1460_dutch-guidelines-2008.pdf.
  19. NVN-richtlijn medicamenteuze behandeling van migraine, medicatie-overgebruikshoofdpijn en spannings- hoofdpijn (2017). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/medicamenteuze_behandeling_migraine_en_moh/spannings- hoofdpijn.html.
  20. Macfarlane GJ, kronisch C, dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibrom- yalgia. ann rheum dis 2016;0:1–11. http://ard.bmj.com/content/76/2/318.
  21. Draheim N, Ebinger F, Schnöbel-Müller E, Wolf B, Häuser W. Definition, diagnostics and therapy of chronic widespread pain and the (so-called) fibromyalgia syndrome in children and adolescents: Updated guidelines 2017. Schmerz. 2017;31(3):296-307.
  22. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schunenmann HJ. GRADE: An emerg- ing consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-926.
  23. Kingma EM, moddejonge RS, rosmalen JGM. hoe interpreteert de patiënt de huidige terminologie voor li- chamelijk onverklaarde klachten? ned tijdschr geneeskd. 2012;156:A4541.
  24. Marks EM HM. Medically unexplained symptoms: An acceptable term? British Journal of Pain. 2015;9(2):109-114.
  25. Picariello F, ali S, moss-morris R, chalder T.the most popular terms for medically unexplained symptoms: The views of CFS patients. journal of psychosomatic research (2015);78(5):420-6.
  26. Perquin CW, hazebroek-kampschreur AA, hunfeld JA, et al. pain in children and adolescents: A common ex- perience. pain. 2000;87(1):51-58. .
  27. King S, chambers CT, huguet A, et al. the epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: A systematic review. pain. 2011;152(12):2729-2738. .
  28. Rimes KA, goodman R, hotopf M, wessely S. incidence, prognosis, and risk factors for fatigue and chronic fatigue syndrome in adolescents: A prospective community study. pediatrics. 2007;119(3):e603-9. .
  29. ICHD-3 criteria voor spanningshoofdpijn. https://www.ichd-3.org/2-tension-type-headache/.
  30. Drossman. ROME IV functional gastro-intestinal disorders, disorders of gut-brain interaction. 4th ed. ; 2017.
  31. National collaborating centre for primary care (2007). chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy): Diagnosis and management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis or encephalopathy) in adults and children. london: National institute for health an clinical excellence http://Www.nice.org.uk.
  32. Fukuda K, straus SE, hickie I, sharpe MC, dobbins JG, komaroff A, et al (1994). the chronic fatigue syn- drome: A comprehensive approach to its definition and study. ann intern med 121:953-59.
  33. Reeves WC, lloyd A, vernon SD, klimas N, jason LA, bleijenberg G, et al. international chronic fatigue syn- drome study group. identification of ambiguities in the 1994 chronic fatigue syndrome research case definition and recommendations for resolution. BMC health serv res. 2003:3(1);25.
  34. Dekker F, Duijn van NP, Ongering JEP, Bartelink MEL, Boelman L, Burgers JS, Bouma M, Kurver MJ. NHG- standaard hoofdpijn (derde herziening). https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-hoofdpijn. Upda- ted 2014. Accessed 1, 57.
  35. Janssens KA, oldehinkel, dijkstra, veenstra.school absenteeism as a perpetuating factor of functional soma- tic symptoms in adeloscents; the TRAILS study. J of pediatrics. 2011159(6); 988-93.
  36. Perquin CW, hazebroek-kampschreur AA, hunfeld JA, et al. pain in children and adolescents: A common ex- perience. pain. 2000;87(1):51-58.
  37. Hamberg-van reenen HH, meijer SA. gezond opgroeien, verkenning jeugdgezondheidszorg RIVM 2014. RIVM Rapport 270752001.
  38. Rask CU, ombol E, fink P, skovgaard AM. functional somatic symptoms and consultation patterns in 5- an 7- year olds. pediatrics. 2013; 132(2): 459-67.
  39. Korterink JJ, diederen K, benninga MA. epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: A meta-analysis. PLos one. 2015;10(5):e0126982.
  40. Gieteling MJ, lisman-van leeuwen Y, van der wouden JC, schellevis FG. childhood nonspecific abdominal pain in family practice: Incidence, associated factors, and management. . 2011;9(4):337-343.
  41. Spee LA, lisman-van leeuwen Y, benninga MA, bierma-zeinstra SM, berger MY. prevalence, characteristics, and management of childhood functional abdominal pain in general practice. scand J prim health care. 2013;31(4):197-202.
  42. Starfield B, Gross E, Wood M, et al. Psychosocial and psychosomatic diagnoses in primary care of children. Pediatrics. 1980;66(2):159-167.
  43. Abu-arafeh I, razak S, sivaraman B. prevalence of headache and migraine in children and adolescents: A sys- tematic review of population-based studies. dev med child neurol. 2010;52(12):1088-1097.
  44. King S, chambers CT, huguet A, et al. the epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: A systematic review. pain. 2011;152(12):2729-2738.
  45. Crawley E, hughes R, northstone K, tilling K, emond A, sterne JA. chronic disabling fatigue at age 13 and as- sociation with family adversity. pediatrics. 2012;130(1):e71-9.
  46. Wolbeek ter M, van doornen LJ, kavelaars A. fatigue, depressive symptoms, and anxiety from adolescence up to young adulthood: A longitudinal study. Brain behav immun. 2011;25(6):1249-1255.
  47. Wolbeek ter M, doornen van LJ, kavelaars A, heijnen CJ. severe fatigue in adolescents: A common phenom- enon? pediatrics. 2006;117(6):e1078-86.
  48. Chalder T, goodman R, wessely S, hotopf M, meltzer H. epidemiology of chronic fatigue syndrome and self reported myalgic encephalomyelitis in 5-15 year olds: Cross sectional study. BMJ. 2003;327(7416):654-655.
  49. Haines LC, saidi G, cooke RW. prevalence of severe fatigue in primary care. arch dis child. 2005;90(4):367- 368.
  50. Nijhof SL, maijer K, bleijenberg G, uiterwaal CS, kimpen JL, van de putte EM. adolescent chronic fatigue syn- drome: Prevalence, incidence, and morbidity. pediatrics. 2011;127(5):e1169-75.
  51. Foster HE, jandial S. pGALS, a screening examination of the musculoskeletal system in school-aged children. reports on the rheumatic diseases series 5 (2008):15;1-8.
  52. CBO-richtlijn lymeziekte (2013). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/lymeziekte/lymeziekte_-_korte_beschrij- ving.html.
  53. Gezondheidsraad. evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. den haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/15. ISBN 978-90-5549-931-1.
  54. http://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/06/AGREE_II_Dutch.pdf.
  55. Eccleston C, Palermo TM, Williams ACDC, Lewandowski Holley A, Morley S, Fisher E, Law E. Psychological therapies for themanagement of chronic and recurrent pain in children and adolescents (review). Cochrane Da- tabase of Systematic Reviews. 2014(5).
  56. Verhagen AP, Damen L, Berger MY, Passchier J, Merlijn V, Koes BW. Conservative treatments of children with episodic tension-type headache: A systematic review J Neurol. 2005;252:1147-1154.
  57. Bonvanie IJ, Kallesøe KH, Janssens KAM, Schröder A, Rosmalen JGM, Rask CU. Psychological interventions for children with functional somatic symptoms: A systematic review and meta-analysis. . The Journal of Pediat- rics. 2017;187:272-281.
  58. Bussone G, grazzi L, D'amico D, et al: Biofeedback-assisted relaxation training for young adolescents with tension-type headache: A controlled study. cephalalgia 1998;18:463-7.
  59. Barry J, Baeyer von CL. Brief cognitive-behavioral group treatment for children's headache. Clin J Pain. 1997;13:215-220.
  60. Fichtel A LB. Does relaxation treatment have differential effects on migraine and tension-type headache in adolescents? Headache. 2001;41:290-296.
  61. Larsson B CJ. A school-based, nurse-administered relaxation training for children with chronic tension-type headache. J Pediatr Psychol. 1996;21:603-614.
  62. Larsson B, Melin L, Doberl A. Recurrent tension headache in adolescents treated with self-help relaxation training and a muscle relaxant drug. Headache. 1990;30:665-671.
  63. Larsson B, Melin L, Lamminen M, Ullstedt F. A school-based treatment of chronic headaches in adolescents. J Pediatr Psychol. 1987;12(4):553-566.
  64. Griffiths JD, martin PR. clinical- versus home-based treatment formats for children with chronic headache. br J psychol soc. 1996;1:151-166. .
  65. Osterhaus SO, Lange A, Linssen WH, Passchier J. A behavioral treatment of young migranious and nonmi- grainous headache patients: Prediction of treatment success. Int J Behav Med. 1997;4(4):387-396.
  66. Kroener-Herwig B DH. Cognitive–behavioral therapy of pediatric headache. are there differences in efficacy between a therapist-administered group training and a self-help format? Journal of Psychosomatic Research. 2002;53:1107-1114.
  67. Larsson B ML. Chronic headaches in adolescents: Treatment in a school setting with relaxation training as compared with information-contact and self-registration. Pain. 1986;25(3):325-336.
  68. Kroner-Herwig B, Mohn U, Pothmann R. Comparison of biofeedback and relaxation in the treatment of pe- diatric headache and the influence of parent involvement on outcome. Appl Psychophysiol Biofeedback. 1998;23:143-157.
  69. Larsson B ML. The psychological treatment of recurrent headache in adolescents--short-term outcome and its prediction. Headache. 1988;28:187-195.
  70. Sartory G, Muller B, Metsch J, Pothmann R. A comparison of psychological and pharmacological treatment of pediatric migraine. Behav Res Ther. 1998;36:1155-1170.
  71. Jong, M.C. et al. (2018) hypnotherapy or transcendental meditation versus regular relaxation exercises in the treatment of children with primary headaches: A multi-centre, pragmatic, randomized clinical study. manu- script in preparation. .
  72. Pothmann R, lobisch M. akutbehandlung des episodischen kindliches spannungskopfschmer-zes mit flupirtin und paracetamol. gekreuzte doppelblindstudie. schmerz 2000;14:1-4. .
  73. Farmacotherapeutisch kompas. www.farmacotherapeutischkompas.nl.
  74. Kashikar-Zuck S, Swain NF, Jones BA, Graham TB. Efficacy of cognitive-behavioral intervention for juvenile primary fibromyalgia syndrome. Journal of Rheumatology. 2005;32:1594-1602.
  75. Kashikar-Zuck S, Ting TV, Arnold LM, Bean J, Powers SW, Graham TB, Passo MH, Schikler KN, Hashkes PJ, Spalding S, Lynch-Jordan AM, Banez G, Richards MM, Lovell DJ. Cognitive behavioral therapy for the treatment of juvenile fibromyalgia. Arthritis & Rheumatism. 2012;64:297-305.
  76. Yunus MB, masi AT (1985) juvenile primary fibromyalgia syndrome. A clinical study of thirty three patients and matched normal controls. arthritis rheum 28:138–145.
  77. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EHS, Häuser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia (re- view). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(9).
  78. Macfarlane GJ ea. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syn- drome. Ann Rheum Dis. 2008;0:1-11.
  79. Calvo-Muñoz I, Gómez-Conesa A, Sánchez-Meca J. Physical therapy treatments for low back pain in children and adolescents: A meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2013;14:55.
  80. Stephens S, Feldman BM, Bradley N, et al. Feasibility and effectiveness of an aerobic exercise program in children with fibromyalgia: Results of a randomized controlled pilot trial. Arthritis Care Res. 2008;59:1399- 1406.
  81. Kashikar-Zuck S, Flowers SR, Verkamp E, et al. Actigraphy-based physical activity monitoring in adolescents with juvenile primary fibromyalgia syndrome. J Pain. 2010;11:885-893.
  82. Sherry DD, Brake L, Tress JL, Sherker J, Fash K, Ferry K, Weiss PF. The treatment of juvenile fibromyalgia with an intensive physical and psychosocial program. J Pediatr. 2015;167:731-737.
  83. Romano TJ. Fibromyalgia in children; diagnosis and treatment. The West Virginia Medical Journal. 1991;87:112-114.
  84. Choy E, Marshall D, Gabriel ZL, Mitchell SA, Gylee E, Dakin HA. A systematic review and mixed treatment comparison of the efficacy of pharmacological treatments for fibromyalgia. Semin Arthritis Rheum. 2011;41:335-345.
  85. Arnold LM, Bateman L, Palmer RH, Lin Y. Preliminary experience using milnacipran in patients with juvenile fibromyalgia: Lessons from a clinical trial program. Pediatr Rheumatol Online J. 2015;13:27.
  86. Arnold LM, Schikler KN, Bateman L, Khan T, Pauer L, Bhadra-Brown P, Clair A, Chew ML, Scavone J. Pregaba- lin adolescent fibromyalgia study group. safety and efficacy of pregabalin in adolescents with fibromyalgia: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial and a 6-month open-label extension study. Pediatr Rheuma- tol Online J. 2016;14:46.
  87. Al-Haggar MS, Al-Naggar ZA, Abdel-Salam MA. Biofeedback and cognitive behavioral therapy for egyptian adolescents suffering from chronic fatigue syndrome Journal of Pediatric Neurology. 2006;4:161-169.
  88. Bakker RJ, Putte van de EM, Kuis W, Sinnema G. Effects of an educational video film in fatigued children and adolescents: A randomised controlled trial. Arch Dis Child. 2011;96:457-460.
  89. Geelen van SM, Fuchs CE, Sinnema G, Putte van de EM, Geel van R, Hermans HJM, Kuis W. Self-investiga- tion in adolescent chronic fatigue syndrome: Narrative changes and health improvement. Patient Education and Counseling. 2011;83:227-233.
  90. Nijhof SL, Bleijenberg G, Uiterwaal CS, Kimpen JL, van de Putte EM. Effectiveness of internet-based cogni- tive behavioural treatment for adolescents with chronic fatigue syndrome (FITNET): A randomized controlled trial. Lancet. 2012;379:1412-1418.
  91. Nijhof SL, Priesterbach LP, Uiterwaal CSPM, Bleijenberg G, Kimpen JLL, Putte van de EM. Internet-based therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: Long-term follow-up. Pediatrics. 2013;131:1788-1795.
  92. Chalder T, Deary V, Husain K, Walwyn R. Family-focused cognitive behaviour therapy versus psycho-educa- tion for chronic fatigue syndrome in 11- to 18-year-olds: A randomized controlled treatment trial. Psychol Med. 2010;40(8):1269-1279.
  93. Lloyd S, Chalder T, Rimes KA. Family-focused cognitive behaviour therapy versus psycho-education for ado- lescents with chronic fatigue syndrome: Long-term follow-up of an RCT. Behaviour Research and Therapy. 2012;50:719-725.
  94. Stulemeijer M, Jong de LW, Fiselier TJ, Hoogveld SW, Bleijenberg G. Cognitive behaviour therapy for adoles- cents with chronic fatigue syndrome: Randomized controlled trial. BMJ. 2005;330(7481):14.
  95. Knoop H, Stulemeijer M, Jong de LW, Fiselier TJ, Bleijenberg G. Efficacy of cognitive behavioral therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: Long-term follow-up of a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121(3):e619-625.
  96. Tummers M, Knoop H, Bleijenberg G. Effectiveness of stepped care for chronic fatigue syndrome: A ran- domized noninferiority trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2010;78(5):724-731.
  97. Gordon BA, Knapman LM, Lubitz L. Graduated exercise training and progressive resistance training in ado- lescents with chronic fatigue syndrome: A randomized controlled pilot study. Clinical Rehabilitation. 2010;24:1072-1079.
  98. Sulheim D, Fagermoen E, Winger A, et al. Disease mechanisms and clonidine treatment in adolescent chronic fatigue syndrome A combined cross-sectional and randomized clinical trial. JAMA Pediatrics. 2014;168:351-360.
  99. NVN-richtlijn diagnostiek en behandeling van chronische recidiverende hoofdpijn zonder neurologische af- wijkingen (2007) https://Www.neurologie.nl/uploads/136/1169/richtlijn_hoofdpijn_versie_2008.pdf.
  100. Bonvanie IJ, rosmalen JG, van rhede van der kloot CM, oldehinkel AJ, janssens KA. short report: Functional somatic symptoms are associated with perfectionism in adolescents. J psychosom res. 2015;79(4):328-30.
  101. Janssens KA, klis S, kingma EM, oldehinkel AJ, rosmalen JG. predictors for persistence of functional somatic symptoms in adolescents. J pediatr. 2014 apr;164(4):900-905.
  102. Huguet A, tougas ME, hayden J, McGrath PJ, chambers CT, stinson JN, wozney L. systematic review of childhood and adolescent risk and prognostic factors for recurrent headaches.J pain. 2016;17(8):855-873.
  103. Huguet A, hayden JA, stinson J, McGrath PJ, chambers CT, tougas ME, wozney L: Judging the quality of evi- dence in reviews of prognostic factor research: Adapting the GRADE framework. syst rev. 2013; 2:71.
  104. Huguet A, tougas ME, hayden J, McGrath PJ, stinson JN, chambers CT. systematic review with meta-analy- sis of childhood and adolescent risk and prognostic factors for musculoskeletal pain.pain. 2016 dec;157(12):2640-2656.
  105. Rimes KA, goodman R, hotopf M, wessely S, meltzer H, chalder T. incidence, prognosis, and risk factors for fatigue and chronicfatigue syndrome in adolescents: A prospective community study. pediatrics. 2007;119(3):e603-9.
  106. Wolbeek ter M, van doornen LJ, kavelaars A, heijnen CJ. predictors of persistent and new-onset fatigue in adolescent girls. pediatrics. 2008;121(3):e449-57.
  107. Bonvanie IJ, rosmalen JG, rhede van kloot van der CM, oldehinkel AJ, janssens KA. short report: Functional somatic symptoms are associated with perfectionism in adolescents. J psychosom res. 2015 oct;79(4):328-30.
  108. PalermoTM, valrie CR, karlson CW. family and parent influences on pediatric pain: A developmental per- spective. american psychologist 2014;69,142-52.
  109. Burton C, lucassen P, aamland A, olde hartman T. toward explaining the unexplainable. huisarts wet 2015;58(9):468-70.
  110. Thomas KB. general practice consultations: Is there any point in being positive? BMJ 1987;294(5):1200-2.
  111. Educatieve video de pijn begrijpen – en wat er te doen is in 10 minuten. https://www.youtube.com/watch?v=UznY5Nry6VY.
  112. Peeters E, makkes N. overleg stroomlijnt de zorg voor SOLK patiënten. medisch contact. 2017; 33-34; 30- 32.
  113. Olde hartman TC, blankenstein AH et al. NHG-standaard somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten SOLK, huisarts en wetenschap 2013;56(5):222-30.
  114. Moulin V, akre C, rodondi PY, ambresin AE, suris JC. A qualitative study of adolescents with medically un- explained symptoms and their parents. part 2: How is healthcare perceived?journal of adolescence 2015: 45;317e26.
  115. Broekhuijsen DM, luitse GHJ, knottnerus AC, heuvel M. exploring self-efficacy and attitudes among pedia- tricians in managing medically unexplained physical symptoms. clinical pediatrics 2015;1-3.
  116. Janssens KA, oldehinkel AJ, rosmalen JGM. parental overprotection predicts the development of functional somatic symptoms in young adolescents. J pediatrics 2009: 154(6);918-23.
  117. Walker LS, williams SE, smith CA, garber J, van slyke DA, lipani TA. parent attention versus distraction: Im- pact on symptom complaints by children with and without chronic functional abdominal pain. pain 2006:122;43–52.
  118. Langer SL, romano JM, liu Q, levy RL, nielson, brown, JD. pain catastrophizing predicts verbal expression among children with chronic pain and their mothers. health psychology open 2016: 1-9.
  119. Shraim M, mallen CD, dunn KM. GP consultations for medically unexplained physical symptoms in parents and their children: A systematic review.britisch J gen pract 2013;(5):e318.
  120. Weiland A, van de kraats R, blankenstein AH, van saase JCLM, van der mplen HT, bramer WM. encounters between medical specialists and patients with MUPS; influences of communication on patient outcomes and use of health care: A literature overvieuw. perspect med edu 2012;1:196-206.
  121. Bensing JM, verhaak PF. somatisation, a joint responsibility of doctor and patient. lancet 2006;367(9509):452-54.
  122. Salmon P. conflict, collusion or collaboration in consultations about medically unexplained symptoms: The need for a curriculum of medical explanation. pat educ couns 2007;67(3):246-54.
  123. Salmon P, the potentially somatizing effect of clinical consultation. CNS spectrums, 2006;11(3):190-200.
  124. Burton C, lucassen P, aamland A, olde hartman T. toward explaining the unexplainable. huisarts wet 2015;58(9):468-70.
  125. Weiland A, van de kraats R, blankenstein AH, van saase JCLM, van der molen HT, bramer WM. encounters between medical specialists and patients with MUPS; influences of communication on patient outcomes and use of health care: A literature overview. perspect med edu 2012;1:196-206.
  126. Burton C, lucassen P, aamland A, olde hartman T. explaining symptoms after negative tests: Towards a rational explanation. journal of the royal society of medicine. 2015;108(3) 84-8.
  127. Derksen F, bensing J, lagro-janssen A. effectiveness of empathy in general practice: A systematic review br J gen pract 2013;(1): e76-84.
  128. Thomas KB. general practice consultations: Is there any point in being positive? BMJ 1987;294(5):1200-2.
  129. Hinton D, kirk S. families‘ and healthcare professionals‘ perceptions of healthcare services for children and young people with medically unexplained symptoms: A narrative review of the literature. health an social care in the community 2016;24(1):12-26.
  130. Raieli V, compagno A, pandolfi E, la vecchia M, puma D, la franca G, ragusa D. headache: What do children and mothers expect from pediatricians? headache 2010;50:290-300.
  131. Simons L.E. KK. The fear avoidance model of chronic pain: Examination for pediatric application. J Pain. 2012;13(9):827-835.
  132. Vlaeyen JW, linton SJ, fear avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. pain 2000;85:317-32. .
  133. Hechler T, Ruhe AK, Schmidt P, Hirsch J, Wager J, Dobe M, Krummenauer F, Zernikow B. Inpatient-based intensive interdisciplinairy pain treatment for highly impaired children with severe chronic pain: Randomized controlled trial of efficacy and economic effects. Pain. 2014;155:118-128.
  134. Hechler T, Kanstrup M, Lewandowski Holley A, Simons LE, Wicksell R, Hirschfeld G, Zernikow B. Systematic review on intensive interdisciplinary pain treatment of children with chronic pain. Pediatrics. 2015;136(115):127.

Evidence tabellen

Evidence tabel uitgangsvraag 13a, cognitieve gedragstherapie

Study and design

 

Patients

 

Method

Results

 

Results critical appraisal

Al-Haggar (2006)

 

Inclusion criteria: CDC criteria

 

 

Exclusion criteria:

 

Fukuda exclusion criteria. Unexplained findings in medical examination.

 

 

 

Age: 12.5 (SD 3.3).

 

 

 

Females: 73%.

 

Treatment:

CBT including GET + biofeedback (n=81, drop-out n=31).

 

Comparison:

CAU with a conservative, purely symptomatic,medical treatment (n=78, drop-out n=36).

 

Goal:

Change cognitions and behavior including relaxation techniques. Use biofeedback to evaluate and direct treatment.

 

Duration: 18 months

 

Dose:

Fatigue severity: Mean difference intervention group after trial: 23.1 (95% CI:

19.2-25.4) and

mean difference control group: 4.5

(95% CI: 1.1-

21.4).

 

Mean difference fatigue severity between groups at end of trial: 12.2 (95% CI: 7.4-

14.8; p=0.02).

 

School attendance

Mean difference intervention group after trial: 34.5 (95% BI:

 

Performance bias?

 

 

 

Egyptian children in Saudi Arabia included only.

 

 

 

Self-reported measures.

 

 

Quality of evidence according to GRADE, outcomes ‘fatigue severity’ and ‘school attendance’: LOW (downgraded with

 

 

 

Symptom duration:

40-60 sessions, 1-2/wk, duration nr

Total: App. 38 h

29.8-36.6) and

mean difference control group: 3.4

(95% CI: 2.1-

32.1).

 

Mean difference school attendance between groups at end of trial 23.1 (95% CI:

20.6-26.8;

p=0.004).

1 level for risk of

bias and indirectness).

7 months (SD 1).

 

 

 

Outcomes:

Fatigue (FAS) and % school attendance.

 

Co-morbidities:

 

 

*68% headache

 

 

*50% myalgia

 

 

*41% abdominal

 

 

complaints

 

 

Bakker

Age: 13.9 yrs (SD

Intervention:

 

Blinding and ran-

(2011)

2.0). Females: 73%.

Psycho-educative video

Persistent fatigue

domization un-

 

 

based on CBT principles

at 12 months:

clear. Self-re-

 

Symptom duration:

(n=50, 8 drop-outs).

usual care plus

ported measures.

 

7 months (SD 5)

 

video film group:

 

 

 

Comparison:

n=22, 52.4% and

Halfway the inclu-

 

Inclusion criteria:

CAU (not described) (n=41, 4

usual care group

sion period they

 

Ongoing fatigue not

drop-outs).

only: n=17,

decided to discon-

 

(yet) fulfilling CDC

 

45.9%, OR = 1.7

tinue a particular

 

criteria.

Goal:

(95% BI: 0.7 –

intervention con-

 

 

Providing information about

4.0), p = 0.208.

dition (2 instead of

 

Exclusion criteria:

CFS, experienced from pa-

School absence at

3 treatment arms).

 

Explained by so-

tients, helpful coping. Chal-

12 months: usual

 

 

matic

lenge own cognitions and

care plus video

Quality of evi-

 

or psychiatric condi-

coping.

film group: mean

dence according to

 

tion.

 

21.3 (SD 29.4)

GRADE, outcomes

 

 

Outcomes:

usual care group

‘persistant fatigue’

 

 

Fatigue (CIS-20), % school at-

only: 16.9 (SD

and ‘school ab-

 

 

tendance past month.

31.8). The differ-

sence’: LOW

 

 

 

ence was 4.4

(downgraded with

 

 

 

(95% BI: 18.7 – -

1 level for risk of

 

 

 

10.0), p = 0.544.

bias and impreci-

 

 

 

 

sion).

 

 

 

The odds of de-

 

 

 

 

veloping persis-

 

 

 

 

tent fatigue and

 

 

 

 

of missing >50%

 

 

 

 

of school classes

 

 

 

 

was 3.3 times

 

 

 

 

higher in the in-

 

 

 

 

tervention than

 

 

 

 

in the usual care

 

 

 

 

group (OR = 3.3;

 

 

 

 

95% CI = 1.0 –

 

 

 

 

11.3; p=0.046).

 

Chalder

(2010),

Inclusion criteria

CDC or Oxford crite-

Treatment

Family CBT (n=32). 13 ses-

School attend-

 ance ≥70%:

 

Comparison: pla-

RCT

ria.

sions.

At baseline:

cebo condition

 

 

 

Treatment: n=7

with education

 

Exclusion criteria

Comparison

(21.9)

 

 

MDD, Somatization Disorder, Conversion Disorder or Selfharm Disease Organic pathology in record Anti-depressants dose not yet

stabilized. Age: 15 years.

Female: 68%.

 

Symptom duration 24 months.

 

Co-morbidities 35% psychiatric diagnosis.

Placebo (n=31). Drop-out 4 -

>n=27. Placebo condition with education, less intensive than the treatment (4 sessions).

 

Goal

Change cognitions and behavior of participant and family (mother) including balance activity planning and sleep hygiene.

 

Duration and dose

6 months. 13 sessions, 1/ 2

wk, 60 min Total: 13 h.

 

Primary outcome

School attendance rate, assessed by self-reported hours attended per week (as a percentage of expected attendance)

 

Secondary outcomes Fatigue (Chalder fatigue scale, scores 0-33), physical functioning (subscale SF-36, score 0-100).

 

Dichotomized school attendance, Chalder fatigue, physical functioning were modelled over time at discharge and 3, 6 and 12 months follow-up.

Control: n=3 (9.7)

 

At discharge: Treatment: n=18 (56.3)

Control: n=9 (30.0)

 

Mean school attendance at discharge: Treatment: 74.4

(37.8)

Control: 66.7 (36)

 

At 12 months follow-up: Treatment: n=19 (67.9)

Control: n=20 (80.0)

 

Chalder fatigue score

At baseline: Treatment: mean 22.3 (5.7)

Control: 24.9

(4.7)

 

At discharge: Treatment: mean 13,5 (8,2)

Control: mean 15,2 (8,4).

 

At 12 months follow-up: Treatment: 11.7

(7.0)

Control: 13.6

(6.6)

 

Physical functioning

At baseline: Treatment: 51.3

(26.3)

Control 41.7

(24.3)

 

At discharge: Treatment: 59.4

(28.4)

Control: 57.4

(32.8)

less intensive than treatment.

 

Blinding: unclear risk.

 

Quality of evidence according to GRADE, outcomes:

 

School attendance: LOW

 

Fatigue: LOW

 

Physical functioning: LOW

 

Social adjustment: LOW

 

 

 

At 12 months fol-

 

low-up:

Treatment: 75.9

(26.4)

Control: 69.8

(34.7)

Social adjustment

score

At baseline:

Treatment: 4.7

(1.5)

Control: 5.4 (1.4)

At discharge:

Treatment: 3.3

(2.1)

Control: 3.8 (2.2)

At 12 months fol-

low-up:

Treatment: 1.9

(1.5)

Control: 2.9 (2.3)

 

Serious adverse

events were

monitored and

one participant

who received

family-focused

CBT was admit-

ted to hospital

with depression

after discharge

from treatment,

during the follow-

up phase.

Van Geelen (2011)

Inclusion criteria: CDC 1994 criteria.

 

Age: 16.5 yrs (SD 1.2). Female: 86%.

Treatment:

Self-investigation and confrontation method (n=18, 12 sessions). The self-confrontation method (SCM) is an instrument to assess and change personal life stories.

 

Active comparator:

Self-investigation which was based on the same principle as the treatment but only consisted of guided exploration (not recognizing and changing), less intensive than the treatment (6 ses-

sions) (n=17).

Change in fatigue 0-4 months:

 

  • 6 sessions: 12.4 (SD 9,4) (p<0.05)
  • 12 sessions: 18.4 (SD 12.6) (p<0.05)

 

 

Change in physical functioning 04 months:

Blinding and randomization unclear. Self-reported measures. Incomplete data.

 

Symptom duration: 29 months (SD 22).

 

42 adolescents were included.

Quality of evidence according to GRADE, outcomes ‘fatigue’, ‘physical functioning’ and ‘general health perception’: LOW (downgraded with 1 level for risk of bias and impreci-

sion).

 

 

Goal:

Explore personal narratives, their underlying motivation/emotions, and recognize its presence in daily life situations. Change personal narrative in new situations.

 

Duration:

4 months and follow-up at 14 months.

 

Relevant outcomes: fatigue severity (CIS-20), physical functioning (CHQ-CF87).

  • 6 sessions: 24,8 (SD 32.5) (p<0.05)
  • 12 sessions: 43.0 (SD 29.7) (p<0.05)

 

 

Change in general health perception 0-4 months:

 

  • 6 sessions:

8.4 (SD 12.0) (p<0.05)

 

  • 12 sessions:

14.2 (SD 20.2) (p<0.05)

 

At follow-up 10 months after the second self-investigation, there had been no significant

changes on any of the scores and the positive effects were main-

tained.

 

Gordon (2010)

Inclusion criteria CDC criteria (1994) for CFS

 

Exclusion criteria Respiratory disease Unable to completeeither of the training interventions

 

Symptom duration Not documented

 

Age: 15.9 years

(1.2)

 

Females: Not documented

Treatment

progressive resistance training programme

(n=11, 4 dropped out, but n=11 were analysed)

 

Comparison

graded aerobic exercise training programme (n=11, 2 dropped out but n=11 were analysed)

 

Goal

Improve quality of life and physical tolerance and ability and by that reduce fatigue severity and symptoms of depression.

 

Setting

Quality of life (SF36, physical sub-

scale, 0-100) At base line (Mean (SD)):

Treatment 33.0

(6.1)

Comparison 33.4

(4.8)

 

After treatment: Treatment 39.3

(8.7)

Comparison 39.1

(4.9) p=0.83

 

Difference between groups

This was a small randomized singleblind pilot study.

 

Random sequence allocation and allocation concealment: unclear risk. Not described in article.

 

Characteristics of patients who dropped out are not described.

 

GRADE:

 

Fatigue severity: LOW

 

 

A major metropolitan hospi-

after treatment:

Quality of life:

tal in Melbourne (inpatient

0.20 (-5.7 – 6.1).

LOW

programme)

 

 

Duration 4 weeks

 

Quality of life significantly im-

 

Dose

5 days/week. Graded aerobic

proved in both

groups,

 

training: 20–40 minutes of

 

 

stationary cycling and

 

 

treadmill exercise. Progres-

sive resistance training: 16 exercises with single set, moderate load and high repetitions.

Fatigue severity (FSS, 1-7)

At base line (Mean (SD)):

Treatment 5.37

 

 

(1.42)

 

 

Comparison 5.79

 

 

(0.77)

 

 

After treatment:

 

 

Treatment 5.25

 

 

(1.17)

 

 

Comparison 5.37

 

 

(0.81)

 

 

p=0.16

 

 

Difference be-

 

 

tweens groups af-

 

 

ter treatment:

 

 

-0.12 (-0.96 –

 

 

0.72)

 

 

Fatigue severity

 

 

improved only

 

 

with aerobic

 

 

training.

 

 

Adverse events

 

 

No adverse

 

 

events occured

 

 

during study.

 

Nijhof (2012), RCT

Inclusion criteria CFS diagnosis by paediatrician and CDC criteria. Severe fatigue and functional impairment or school absence.

 

Exclusion criteria Primary psychiatric diagnosis.

 

Mean age

Fitnet: 15.9 (SD 1.3)

Treatment

Internet-based CBT: FITNET (n=68, 1 drop-out).

 

Comparison

CAU with unstructured different regional available treatments including: CBT (66%), physical therapies

(49%), alternative treatments (24%), and rehabilitation

(22%). Only for control group

(n=67, 3 drop-outs).

 

At 6 months:

 

School attendance:

FITNET: 84.3%

(SD 29.5)

Usual care: 51.7%

(34.1)

MD: 32.6% (21.5

to 43.6), p<0.0001

 

Comparison group: usual care with unstructured different regional available treatments. Cognitive behavioural therapy was combined with other treatments such as graded exercise.

 

years.

 

Mean fatigue se-

Blinding: unclear

Controls: 15.8 (SD

Goal

verity (CIS-20,

risk. Blinding of

1.3) years.

Change cognitions and be-

range 8-56):

participants with

 

haviors

FITNET: 24.0 (SD

regard to psycho-

Females: 82%.

including goal setting, and

13.4) Usual care:

logical interven-

 

scheduling activities with as

42.3 (13.1)

tions is generally

Symptom duration

main aim return to full edu-

MD: –18.3 (–22.9

not possible.

18 months.

cation. Parents followed a

to –13.7),

 

 

parallel program.

p<0.0001

Quality of evi-

Co-morbidities:

 

 

dence according to

17% and 11%

Dose

Mean physical

GRADE, outcomes:

scored 2 SD higher

21 modules, 1/ 1-2 wk re-

functioning (CHQ-

‘school attend-

than the general

sponses to e-consult by ther-

CF87, range 0-

ance’: MODERATE

population on the

apist, duration nr Total: App.

100):

‘physical function-

CDI and STAI re-

16 h.

FITNET: 88.5 (SD

ing’: MODERATE

spectively.

 

13.8)

‘fatigue severity’:

 

Relevant outcomes

Usual care: 70.1

MODERATE

 

fatigue (CIS-20), physical

(17.6)

‘self-rated im-

 

functioning (CHQ-CF87),

MD: 18.4 (12.9 to

provement’: MOD-

 

school attendance

23.9), p<0.0001

ERATE

 

 

Self-rated im-

 

 

 

provement

 

 

 

FITNET: n=52

 

 

 

(78%)

 

 

 

Usual care: n=17

 

 

 

(27%)

 

 

 

RR=2.9 (1.9-4.5),

 

 

 

NNT=2,

 

 

 

p<0.0001.

 

 

 

Adverse events

 

 

 

No serious ad-

 

 

 

verse events

 

 

 

were reported.

 

Stulemeijer (2005), RCT

Inclusion criteria CFS diagnosis by pediatrician and CDC criteria. Severe fatigue and impairment.

Treatment

CBT (n=36, 7 drop-outs -

>n=29)

 

Comparison

WL (n=35, 2 drop-outs ->

n=32)

Fatigue severity (CIS, 8-56)

Difference in decrease on checklist individual strength was 14.5, 95% confi-

dence interval 7.4

to 21.6.

 

Mean at 5 months: Treatment: 30.2

(16.8)

Control: 44.0

(13.4)

 

Physical functioning (1-100) Difference in in-

crease on SF-36

Random sequence allocation and allocation concealment: unclear risk. The researcher opened the sealed envelops and performed the allocation procedure.

 

19% withdrew from therapy, characteristics of the patients are not described,

 

Power calculations showed that they needed 30 patients in each

 

Exclusion criteria

Psychiatric comorbidities

 

Symptom duration:17 months

 

Goal

Change cognitions and behaviors tailored to current activity pattern with as main aim return to full education.

 

Age: 15.7 yrs (2.6)

Setting

Clinic, only child attends.

 

Females: 90%

 

 

 

Duration

5 months

 

 

Dose

 

 

10 sessions 2/month, duration nr

Total: 10 hours

physical functioning was 17.3; 6.2

to 28.4.

 

Mean at 5 months: Treatment: 69.4

(28.0)

Control: 55.3

(21.1)

 

Attendance at school

increased significantly: difference in school attendance was 18.2,

0.8 to 35.5.

 

At 5 months:

Treatment: 74.7

(37.8)

Control: 66.7

(36.0)

 

Self reported improvement was largest in the therapy group (0.27, 0.04 –

0.78).

group to achieve 90% power.

Quality of evidence according to GRADE, outcomes:

 

School attendance: LOW

 

Fatigue: LOW

 

Physical functioning: LOW

 

GRADE-evidence profile uitgangsvraag 13a, cognitieve gedragstherapie

Al Haggar, 2006: Cognitive behavioral therapy and biofeedback versus care as usual voor chronic fatigue syndrome

 

Patiënten of populatie: chronic fatigue syndrome Interventie: cognitive behavioral therapy and biofeedback Controle: care as usual

 

 

Uitkomsten

 

Absolute effecten* (95% CI)

 

Relatief effect

(95% CI)

 

Aantal deelnemers (studies)

 

Certainty of the evidence (GRADE)

 

Opmerkingen

 

Risico met care as usual

 

Risico met cognitive behavioral therapy and biofeedback

 

Fatigue severity vastgesteld met: FAS follow up: gemiddeld 18 maanden

 

The mean fatigue severity in the intervention group was 12,2 lager

(7,4 lager tot

14,8 lager)

 

-

 

92

(1 RCT)

 

⨁⨁◯◯

LAAG a,b

 

 

School attendance vastgesteld met: hours/month follow up: gemiddeld 18 maanden

 

The mean school attendance in the intervention group was 23,2

hoger (20,1 hoger tot 26,8 hoger)

 

-

 

92

(1 RCT)

 

⨁⨁◯◯

LAAG a,b

 

Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).

 

CI: Confidence interval; MD: Mean difference

 

GRADE Working Group grades of evidence

High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect

Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different

Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect

 

Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

1. Explanations

  1. Psychotherapists were not blinded. Performance bias is possible.
  2. Egyptian children in Saudi Arabia included only.

 

Van Geelen 2011: 12 sessions of self-investigation versus 6 sessions of self-investigation voor chronic fatigue syndrome

 

Patiënten of populatie: chronic fatigue syndrome Interventie: 12 sessions of self-investigation Controle: 6 sessions of self-investigation

 

Uitkom-

Absolute effecten* (95% CI)

Relatief ef-

Aantal deel-

Certainty of the

Opmerkingen

sten

Risico met 6 sessions of

Risico met 12 sessions

fect (95% CI)

nemers (studies)

evidence (GRADE)

 

 

self-investi-

of self-in-

 

 

 

 

 

gation

vestigation

 

 

 

 

 

Fatigue

 

The mean fa-

 

-

 

35

 

⨁⨁◯◯

 

vastgesteld

tigue in the in-

 

(1 RCT)

LAAG a,b

met: CIS-20

tervention

 

 

 

follow up:

group was 6

 

 

 

gemiddeld

lager (1,34 la-

 

 

 

4 maanden

ger tot 13,34

 

 

 

 

hoger)

 

 

 

 

Physical

 

The mean

 

-

 

35

 

⨁⨁◯◯

 

function

physical func-

 

(1 RCT)

LAAG a,b

vastgesteld

tion in the in-

 

 

 

met: CHQ-

tervention

 

 

 

CF87

group was

 

 

 

follow up:

18,2 hoger

 

 

 

gemiddeld

(2,46 lager tot

 

 

 

4 maanden

38,86 hoger)

 

 

 

 

General

 

The mean

 

-

 

35

 

⨁⨁◯◯

 

health per-

general health

 

(1 RCT)

LAAG a,b

ception

perception in

 

 

 

follow up:

the interven-

 

 

 

gemiddeld

tion group was

 

 

 

4 maanden

5,8 hoger

 

 

 

 

(5,14 lager tot

 

 

 

 

16,74 hoger)

 

 

 

 

Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).

CI: Confidence interval; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence

High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect

Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different

Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect

Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

EXPLANATIONS

  1. Blinding and randomization unclear.
  2. Small sample size (<400) and the upper or lower confidence limit crosses an effect size of 0.5 in either direction.

 

Nijhof, 2012: Internet-based cognitive behavioral therapy versus usual care voor chronic fatigue syndrome

 

Patiënten of populatie: chronic fatigue syndrome Interventie: Internet-based cognitive behavioral therapy Controle: usual care

 

Uitkomsten

Absolute effecten* (95% CI)

Relatief ef-

Aantal deel-

Certainty

Opmerkingen

 

Risico met

Risico met Internetbased cognitive behavioral therapy

fect (95% CI)

nemers (studies)

of the evidence (GRADE)

 

 

usual

 

 

 

 

 

 

care

 

 

 

 

 

Fatigue severity

The mean fatigue sever-

-

131

⨁⨁⨁◯

 

vastgesteld met: CIS-20

ity in the intervention

 

(1 RCT)

REDELIJK a

Scale from: 8 tot 56

group was 18,3 lager

 

 

 

follow up: gemiddeld 6 maan-

(22,9 lager tot 13,7 la-

 

 

 

den

ger)

 

 

 

School/work attendance

The mean school/work

-

131

⨁⨁⨁◯

 

follow up: gemiddeld 6 maan-

attendance in the inter-

 

(1 RCT)

REDELIJK a

den

vention group was 32,6

 

 

 

 

hoger (21,5 hoger tot

 

 

 

 

43,6 hoger)

 

 

 

Physical functioning

The mean physical func-

-

131

⨁⨁⨁◯

 

vastgesteld met: CHQ-CF87

tioning in the interven-

 

(1 RCT)

REDELIJK a

follow up: gemiddeld 6 maan-

tion group was 18,4

 

 

 

den

hoger (12,9 hoger tot

 

 

 

 

23,9 hoger)

 

 

 

Self-rated improvement

266

770 per 1.000

RR 2.9

131

⨁⨁⨁◯

 

follow up: gemiddeld 6

per

(505 tot 1.000)

(1.9 tot 4.5)

(1 RCT)

REDELIJK a

maanden

1.000

 

 

 

 

Adverse events

follow up: gemiddeld 6 maanden

No serious adverse events were reported.

 

131

(1 RCT)

⨁⨁⨁◯

REDELIJK a

 

Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).

 

CI: Confidence interval; MD: Mean difference; RR: Risk ratio

 

GRADE Working Group grades of evidence

High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect

Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different

Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect

 

Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

a. Comparison group: usual care with unstructured different regional available treatments. Cognitive behavioural therapy was combined with other treatments such as graded exercise.

 

Chalder, 2010: Family-focused cognitive behaviour therapy versus psycho-education voor chronic fatigue syndrome

 

Patiënten of populatie: chronic fatigue syndrome Interventie: family-focused cognitive behaviour therapy Controle: psycho-education

 

Uitkomsten

Absolute effecten* (95% CI)

Relatief effect (95% CI)

Aantal deelnemers (studies)

Certainty of the evidence (GRADE)

Opmerkingen

Risico met psycho-education

Risico met family-focused cognitive behaviour therapy

 

 

 

 

Mean school attendance at discharge (6 months after baseline)

The mean mean school attendance at discharge (6 months after baseline) in the intervention group was 23,6 hoger (4,91 hoger

tot 42,29 hoger)

-

63

(1 RCT)

⨁⨁◯◯

LAAG a,b

 

Fatigue at discharge (6 months after baseline)

vastgesteld met: Chalder fatigue scale

The mean fatigue at discharge (6 months after baseline) in the intervention group was 1,7 lager (5,8 lager tot 2,4 hoger)

-

63

(1 RCT)

⨁⨁◯◯

LAAG a,b,c

 

Physical functioning at discharge (6 months after baseline)

The mean physical functioning at discharge (6 months after baseline) in the intervention group was 2 hoger (13,17 lager tot

17,17 hoger)

-

63

(1 RCT)

⨁⨁◯◯

LAAG a,b,c

 

Social adjustment score at discharge (6 months after baseline)

The mean social adjustment score at discharge (6 months after baseline) in the intervention group was 0,5 lager (1,56 lager

tot 0,56 hoger)

-

63

(1 RCT)

⨁⨁◯◯

LAAG a,b,c

 

Adverse events

Serious adverse events were monitored and one participant who received family-focused CBT was admitted to hospital with depression after discharge from treatment, during the follow-up phase.

 

63 (1 RCT)

⨁⨁◯◯

LAAGa,b

 

Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).

 

CI: Confidence interval; MD: Mean difference

 

EXPLANATIONS

  1. Comparison: placebo condition with education less intensive than treatment.
  2. Small sample size.
  3. 95% CI around the pooled estimate of effect includes both 1) no effect and 2) appreciable benefit or appreciable harm.

 

Stulemeijer, 2005: Cognitive behaviour therapy versus waiting list for chronic fatigue syndrome

 

Patiënten of populatie: chronic fatigue syndrome Interventie: cognitive behaviour therapy Controle: waiting list

 

Uitkomsten

Absolute effecten* (95% CI)

Relatief effect

(95% CI)

Aantal deelnemers (studies)

Certainty of the evidence (GRADE)

Opmerkingen

Risico met waiting list

Risico met cognitive behaviour therapy

Fatigue severity follow up: gemiddeld 5 maanden

The mean fatigue severity in the intervention group was 14,5 Difference hoger (7,4 hoger tot

21,6 hoger)

-

61

(1 RCT)

⨁⨁◯◯

LAAG a

 

Physical functioning follow up: gemiddeld 6 maanden

The mean physical functioning in the intervention group was 17,3 Difference hoger (6,2 hoger tot

28,4 hoger)

-

61

(1 RCT)

⨁⨁◯◯

LAAG a

 

School attendance follow up: gemiddeld 6 maanden

The mean school attendance in the intervention group was 18,2 Difference hoger (0,8 hoger tot

35,5 hoger)

-

61

(1 RCT)

⨁⨁◯◯

LAAG a

 

Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).

 

CI: Confidence interval

 

GRADE Working Group grades of evidence

High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect

Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different

Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect

 

Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

a. Random sequence allocation and allocation concealment: unclear risk. 19% withdrew from therapy, characteristics of the patients are not described. Blinding: unclear risk.

 

GRADE-evidence profile uitgangsvraag 13b, graded-exercise therapie

Gordon, 2010: Progressive resistance training programme versus graded aerobic exercise training programme voor chronic fatigue syndrome

 

Patiënten of populatie: chronic fatigue syndrome Interventie: progressive resistance training programme Controle: graded aerobic exercise training programme

 

Uitkom-

Absolute effecten* (95% CI)

Relatief ef-

Aantal deel-

Certainty

Opmerkingen

 

sten

fect

(95% CI)

nemers

(studies)

of the ev-

idence (GRADE)

 

 

Risico

met graded

Risico met progressive

resistance training programme

 

 

aerobic

 

 

 

 

 

 

 

exer-

 

 

 

 

 

 

 

cise

 

 

 

 

 

 

 

training

 

 

 

 

 

 

 

pro-

 

 

 

 

 

 

 

gramme

 

 

 

 

 

 

Quality of

The mean quality of life: dif-

-

22

⨁◯◯◯

 

 

life: differ-

ence be-

ference between groups post-

treatment in the intervention

 

(1 RCT)

ZEER

LAAG a,b

 

tween

group was 0,2 Difference

 

 

 

 

groups

hoger (5,7 lager tot 6,1 hoger)

 

 

 

 

post-treat-

 

 

 

 

 

ment

 

 

 

 

 

Fatigue se-

The mean fatigue severity: dif-

-

22

⨁◯◯◯

 

 

verity: dif-

ference be-

ference between groups post-

treatment in the intervention

 

(1 RCT)

ZEER

LAAG a,b

 

tween

group was 0,12 difference la-

 

 

 

 

groups

ger (0,96 lager tot 0,72 hoger)

 

 

 

 

post-treat-

 

 

 

 

 

ment

 

 

 

 

 

Adverse events

No adverse events occurred during study.

 

22

(1 RCT)

⨁◯◯◯ ZEER LAAG a,b

 

 

Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).

 

CI: Confidence interval

 

GRADE Working Group grades of evidence

High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect

Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different

Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect

 

Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

EXPLANATIONS

  1. This was a small randomized single-blind pilot study. Random sequence allocation and allocation concealment: unclear risk. Not described in article. Characteristics of patients who dropped out are not described.
  2. Small sample size and 95% CI around the pooled estimate of effect includes both 1) no effect and 2) appreciable benefit or appreciable harm.

 

GRADE-evidence profile uitgangsvraag 13, educatie en leefstijladviezen

Bakker, 2011: Educational video film plus usual care versus usual care voor fatigued children and adolescents

 

Patiënten of populatie: fatigued children and adolescents Interventie: educational video film plus usual care Controle: usual care

 

Uitkomsten

Absolute effecten* (95% CI)

Relatief effect

(95% CI)

Aantal deelnemers (studies)

Certainty of the evidence (GRADE)

Opmerkingen

Risico met usual care

Risico met educational video film plus usual care

Persistent fatigue vastgesteld met: CIS20

follow up: gemiddeld 12 maanden

 

 

459 per 1.000

591 per 1.000

(373 tot 773)

OR 1.7

(0.7 tot 4.0)

79

( RCTs)

⨁⨁◯◯

LAAG a,b

 

School absence follow up: gemiddeld 12 maanden

The mean school absence in the intervention group was 4,4

hoger (18,7

hoger tot 10 lager)

-

79

( RCTs)

⨁⨁◯◯

LAAG a,c

 

Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).


CI: Confidence interval; OR: Odds ratio; MD: Mean difference

 

GRADE Working Group grades of evidence

High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect

Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different

Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect


Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

EXPLANATIONS

  1. Blinding and randomization unclear.
  2. 95% CI around the pooled estimate of effect includes both 1) no effect and 2) appreciable benefit or appreciable harm.
  3. 95% confidence interval includes no effect and the upper or lower confidence limit crosses the minimal important difference (MID), either for benefit of harm (the upper or lower confidence limit crosses an effect size of 0.5 in either direction).

Overwegingen

a. Cognitieve gedragstherapie

  • De CBO-richtlijn (CVS) (2013) beveelt CGT (face-to-face of via internet) aan als eerste keus therapie voor jongeren met CVS. 18 Dit baseren zij op drie RCT’s bij kinderen met CVS waarvan één een redelijke kwaliteit heeft en de andere twee een lage kwaliteit hebben. De twee studies die CGT vergeleken met een controlegroep (Nijhof, 2012 en Stulemeijer, 2005) toonden een positief effect van CGT op relevante uitkomstmaten. 90,94 De studie die CGT vergeleek met psycho-educatie (Chalder, 2010) toonde een verbetering in beide groepen zonder verschil tussen de groepen.92
  • De aanvullende studie die gevonden is in onze search (Van Geelen, 2011) was ook van lage kwaliteit maar toonde een positief effect van een zelfconfrontatiemethodiek op relevante uitkomstmaten bij kinderen met CVS. 89 Overigens is de zelfconfrontatiemethodiek een behandelvorm binnen de narratieve psychologie. Deze vorm van behandeling is in Nederland zeer beperkt beschikbaar en wordt daarom niet in de aanbeveling genoemd.
  • De studies die bij resultaten besproken zijn betreffen alle studies bij kinderen met CVS, een subgroep binnen de chronische moeheid. Er werden geen gecontroleerde studies gevonden over CGT bij kinderen met chronische moeheid (die niet voldoen aan de diagnostische criteria voor CVS).
  • De criteria gebruikt in de CBO-richtlijn voor kinderen met CVS (de CDC-criteria) zijn strikter dan de definitie gehanteerd voor de doelgroep met chronische moeheid (zie de module Definitie en diagnostische criteria vier SOLK-clusters). Bezien vanuit de (deels) overeenkomstige etiologie en de overlappende symptomatologie, acht de werkgroep het waarschijnlijk dat de conclusies vanuit de CBO-richtlijn (CVS) (2013) bruikbaar zijn voor het onderdeel chronische moeheid.
  • CGT wordt in de praktijk, als individuele therapie of onderdeel van multidisciplinaire therapie, regelmatig ingezet bij kinderen met CVS.
  • CGT voor CVS is een intensieve therapie die in de regel dertien tot zestien sessies vereist, waarvoor cognitieve gedagstherapeuten additionele training moeten volgen. 96
  • In de studies die beschreven zijn bij de resultaten werden geen serieuze adverse events waargenomen. CGT wordt over het algemeen als een veilige therapie beschouwd.
  • Naast CGT zijn er nauwelijks andere bewezen effectieve interventies voor chronische moeheid.
  • Bij de keuze voor therapie dient de behandelaar samen met het kind en de ouders de mogelijkheden te bespreken op basis van de gepersonaliseerde verklaring voor de klachten en af te wegen om zo gezamenlijk tot de best passende keuze te komen.

 

b. Graded-exercise therapie

  • Er zijn geen gerandomiseerde, gecontroleerde studies beschikbaar over het effect van GET bij kinderen
  • met chronische moeheid. Er slechts één RCT (Gordon, 2010) bij kinderen met CVS die aerobe GET vergelijkt met GET bestaande uit krachtraining zonder controlegroep. 97
  • De studie van Gordon (2010) is een kleine pilot studie van zeer lage kwaliteit. Er was geen verschil tussen de groepen op relevante uitkomstmaten. Wel was er een kleine verbetering van kwaliteit van leven in beide groepen en een kleine verbetering in moeheid slechts in de aerobe GET-groep.
  • In de CBO-richtlijn (CVS) (2013) wordt GET als therapie van tweede keuze, na CGT, aanbevolen aan zowel volwassenen als jongeren met CVS. 16
  • In de praktijk wordt GET als vast onderdeel van CGT voor kinderen met CVS toegepast.
  • De criteria gebruikt in de CBO-richtlijn voor kinderen met CVS (de CDC-criteria) zijn strikter dan de definitie gehanteerd voor de doelgroep met chronische moeheid (zie de module Zorgplan met stapsgewijze benadering van SOLK). Bezien vanuit de (deels) overeenkomstige etiologie en de overlappende symptomatologie, acht de werkgroep het waarschijnlijk dat de conclusies uit de CBO-richtlijn (CVS) (2013) bruikbaar zijn voor het onderdeel chronische moeheid.
  • GET wordt door fysiotherapeuten gegeven en is over het algemeen een goed beschikbare therapie. Het verdient de voorkeur om een kinderfysiotherapeut met expertise in SOLK ervoor in te schakelen.
  • In de studie van Gordon (2010) werden geen adverse events gemeld. 97 GET wordt over het algemeen dan ook als een veilige therapievorm gezien.
  • Behoudens CGT is er geen bewezen effectieve behandeling voor chronische moeheid. Mede daarom is het aannemelijk om GET als beschikbare en veilige therapie die geen hoge kosten met zich meebrengt als potentiële behandelmogelijkheid te zien.
  • Bij de keuze voor therapie dient de behandelaar samen met het kind en de ouders op basis van een gepersonaliseerde verklaring voor de klachten de mogelijkheden te bespreken en af te wegen om zo gezamenlijk tot de best passende keuze te komen.

 

c. Educatie en leefstijladviezen

  • Educatie en leefstijladviezen vormen de basis van de behandeling bij SOLK, zo ook bij chronische moeheid. Hier zijn de SOLK-experts het over eens. Naar educatie en leefstijladviezen bij chronische moeheid is echter vrijwel geen gecontroleerd onderzoek naar gedaan, ook niet bij volwassenen.
  • Bakker et al. (2011) onderzochten het gebruik van een video met educatie over chronische moeheid bovenop de standaardzorg ten opzichte van alleen de standaardzorg. 88 De groep die de video kreeg toonde in vergelijking met de groep die alleen de standaardzorg kreeg een grotere kans op aanhoudende moeheid met belangrijk schoolverzuim. De schrijvers suggereren dat dit te maken kan hebben met het feit dat de kinderen hun klachten legitimeren op basis van de uitleg in de video over de entiteit CVS. Daardoor kan de boodschap van het succesvol omgaan met de moeheid minder goed of niet aankomen bij de kinderen.
  • In de studie van Chalder et al. (2010) wordt familie-gerichte CGT met psycho-educatie vergeleken bij adolescenten met CVS. 92 De resultaten tonen duidelijke verbetering in schoolbezoek, fysiek en algemeen functioneren in beide groepen ten opzichte van base line. Hoewel dit onderzoek niet primair psycho-educatie met een controle-interventie vergelijkt, suggereert dit dat psycho-educatie effectief is bij de behandeling van adolescenten met CVS.
  • Educatie en leefstijladviezen zijn veilige conservatieve interventies.
  • Met name bij lichte vormen van chronische moeheid kunnen educatie en leefstijladviezen afdoende zijn als behandeling. Vaak is educatie de eerste stap in de behandeling en volgen er meer stappen (zie de module Zorgplan met stapsgewijze benadering van SOLK).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-10-2018

Laatst geautoriseerd : 21-10-2018

De richtlijn wordt eens per vijf jaar herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling en huiselijk geweld
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Trimbos-instituut
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Netwerk Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Betere herkenning, diagnostiek en behandeling

Het doel van de richtlijn is het komen tot betere herkenning, diagnostiek en behandeling van SOLK bij kinderen of bij kinderen met een verhoogd risico daarop, in samenhang met de klinische behandelrichtlijnen. Het doel is om SOLK sneller te herkennen, te erkennen en goede behandeling in te zetten zonder een (te) lang diagnostisch traject. De richtlijn dient om het diagnostisch proces en behandelproces te ondersteunen. Uiteindelijk doel is de verbetering van de doelmatigheid en de kwaliteit van zorg.

 

Communicatie

Een specifiek doel van de richtlijn is om de communicatie van zorgverleners met kinderen en hun ouders te verbeteren; bij een optimale arts-patiëntrelatie past op de persoon afgestemde uitleg en informatie over SOLK, waaronder het frequent voorkomen en de goede kans op herstel.

 

Zo mogelijk overgang naar ernstige SOLK voorkomen

Er zijn aanwijzingen dat vroegtijdige behandeling van milde SOLK de overgang naar ernstige SOLK kan voorkomen.

 

Eenduidigheid om afstemming en samenwerking te bevorderen

Diverse zorgverleners in de zorgketen moeten hun bijdrage aan de behandeling op elkaar afstemmen en het met patiënt en ouders overeengekomen ziekteconcept consequent overdragen en uitdragen. Eenduidigheid in benadering, taalgebruik en uitleg over SOLK zijn hierbij essentieel. Deze richtlijn heeft tot doel deze eenduidigheid onder zorgverleners te bevorderen.

 

De aanbevelingen per uitgangsvraag zijn te gebruiken voor lokale protocollen en het model van aanpak (figuur 2 voor samenwerkingsafspraken in het eigen ziekenhuis en/of de eigen regio. De behandelaar heeft de autonomie om beargumenteerd van de richtlijn af te wijken als hij/zij dat nodig acht.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor zorgverleners van kinderen met SOLK in de preventieve gezondheidszorg (jeugdgezondheidszorg) en de curatieve gezondheidszorg in de eerste, tweede en derde lijn.

 

Patiëntendoelgroep

Tot de doelgroep behoren kinderen en jongeren van vier tot 18 jaar met SOLK, uitgezonderd het complex regionaal pijnsyndroom (CRPS), nagebootste stoornis en Pediatric Condition Falsification (PCF, eerder Munchausen-by-Proxysyndroom) en conversiestoornis, waaronder psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA). Deze aandoeningen vragen weliswaar eenzelfde basisbenadering, maar vallen buiten het kader van deze richtlijn vanwege een aantal specifieke aspecten in het diagnostisch traject en de behandeling. Er is een zorgstandaard Conversiestoornis beschikbaar en er is een richtlijn CRPS.9

  • Waar in deze richtlijn wordt gesproken van kind(eren) wordt kind(eren) of jongere(n) bedoeld. Waar in deze richtlijn wordt gesproken van ouders wordt ouder(s) en/of verzorger(s) bedoeld.

Samenstelling werkgroep

Projectleider

Mw. drs. D.M. Broekhuijsen-van Henten

 

Voorzitter

Mw. prof. dr. E.M. van de Putte

 

Kernwerkgroep

Mw. drs. D.M. Broekhuijsen-van Henten, NVK-sectie sociale pediatrie (projectleider) Mw. drs. M. Kaspar, arts-onderzoeker Kindergeneeskunde, Isala Zwolle

Drs. G.H.J. Luitse, NVK-sectie sociale pediatrie

Mw. prof. dr. E.M. van de Putte, NVK-sectie sociale pediatrie (voorzitter) Mw. dr. L.M.A.J. Venmans, epidemioloog NVK (projectmedewerker)

 

Meelezers/consulenten

Prof. dr. M.Y. Berger, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. drs. B. van Beusekom, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) Mw. drs. L. Jongbloets, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Mw. drs. E.M. van Kuyk, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Mw. drs. M. Meurs, Koninklijk Nederlangs Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK)

Dr. T.C. Olde Hartman, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Mw. drs. E.M.H. Peusens, anaesthesioloog

Mw. H. Rippen, patiëntenvertegenwoordiger, Stichting Kind en Ziekenhuis Drs. J.F. Swart, NVK-sectie kinderreumatologie

Mw dr. M.M. Tabbers, NVK-sectie kindermaag, -darm, -leverziekten

Prof.dr. A.M.C.F. Verbunt, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) Prof. dr. M.A.A.P. Willemsen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)

 

Met dank aan

Mw. M.H.G. Papenhuizen (Documentatie- en Informatie Centrum Isala)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten op de zorg voor kinderen met SOLK vormt een waardevolle aanvulling bij de totstandkoming van deze richtlijn. Bij gebrek aan patiëntenvereniging voor kinderen met SOLK is de input vanuit het perspectief van SOLK-patiënten in de ontwikkeling van deze richtlijn op twee andere manieren gewaarborgd. Ten eerste nam de voorzitter van Stichting Kind en Ziekenhuis, mw. H. Rippen, als patiëntenvertegenwoordiger deel in de werkgroep. Ten tweede werden individuele interviews gehouden met kinderen met SOLK en hun ouders. De uitkomsten hiervan zijn verwerkt in de module ‘Inbreng vanuit patiëntenperspectief bij SOLK’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van deze concept-richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie en zijn de aanbevelingen met oog voor daadwerkelijke uitvoerbaarheid gedaan. De definitieve richtlijn is onder de beroepsverenigingen verspreid en via de website van de NVK en de richtlijnendatabase online beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. De resultaten van de richtlijn zullen als artikel worden aangeboden aan een relevant nationaal tijdschrift. Er zal ter verdere ondersteuning van de richtlijn een afzonderlijke patiëntensamenvatting worden ontwikkeld en onder de aanverwante producten bevinden zich enkele informatiesheets specifiek gericht op patiënten.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren en kunnen ook verbeterpunten aangeven. Voor de interne indicatoren bij deze richtlijn zie de aanverwante producten.

Werkwijze

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Van september 2016 tot oktober 2018 heeft de werkgroep aan de ontwikkeling van deze richtlijn gewerkt. Als eerste hebben de leden van de werkgroep een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze rond SOLK bij kinderen in kaart te brengen en de resultaten tijdens een werkgroepvergadering besproken. Op basis hiervan werden de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd per vraag beoordeeld of een literatuuronderzoek uitgevoerd moest worden of dat de uitgangsvraag door middel van consensus binnen de werkgroep zou worden uitgewerkt. Nadat de evidence was samengevat en gewogen, heeft de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Naast de evidence werden hierbij expliciet benoemde overwegingen uit de praktijk meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen.

 

Zoeken (inter)nationale richtlijnen

De werkgroep heeft gezocht naar evidence-based richtlijnen in de databases Medline, SUMSEARCH2, BMJ Clinical Evidence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en TRIP Database. Ook werd gezocht in de richtlijnendatabase en op de website van de NVK. Daarnaast konden werkgroepleden richtlijnen aandragen.

 

Inclusiecriteria

    1. Het betreft een evidence-based richtlijn of practical guideline, waarbij minimaal één zoekstrategie naar evidence vermeld dient te zijn.
    2. De populatie betreft kinderen van 0-18 jaar, of er is ook gezocht naar studies met alleen kinderen in het geval het een richtlijn voor volwassen patiënten betreft.
    3. De richtlijn moet gaan over somatisch onvoldoende verklaarde buikpijn, hoofdpijn, pijn in het houdings- en bewegingsapparaat en moeheid.
    4. Het jaar van publicatie is onbeperkt (search uitgevoerd in oktober 2016).
    5. De taal is Nederlands, Engels of Duits.

 

De gevonden en aangedragen richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld met behulp van het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation). Richtlijnen die werden gekenmerkt als ‘aan te bevelen’ of ‘aan te bevelen met wijzigingen’, werden meegenomen. De AGREE II-scores en eventuele aandachtspunten van de gebruikte richtlijnen worden bij de relevante uitgangsvragen genoemd.

 

Resultaten search: vier geïncludeerde richtlijnen

Van de 214 potentiële richtlijnen die uit Medline naar voren kwamen, voldeed er geen aan de inclusiecriteria. De search in de andere internationale databases leverde slechts één aanvulling op (in SUMSEARCH2). Twee richtlijnen werden geïncludeerd vanaf de website van de NVK en in de richtlijnendatabase werd één relevante richtlijn gevonden. In totaal werden er dus vier richtlijnen geïncludeerd.

  1. De Duitse richtlijn Definition, diagnosis and therapy of chronic widespread pain and so-called fibromyalgia syndrome in children and adolescents. Systematic literature review and guideline (2012), aangedragen door de Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. 13 Deze werd gebruikt bij de uitgangsvragen 11 en 12 (over interventies bij chronische pijn in het houdings- en bewegingsapparaat).
  2. De NVK-richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen (2015). 14 Deze werd gebruikt bij het beantwoorden van uitgangsvragen 4 en 5 (over alarmsymptomen en aanvullende diagnostiek) en uitgangsvragen 7 en 8 (over interventies bij somatisch onvoldoende verklaarde functionele buikpijn).
  3. De NVK-richtlijn Pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen (2007). 15 Deze werd gebruikt bij het beantwoorden van uitgangsvraag 9a (over CGT en ontspanningstraining bij somatisch onvoldoende verklaarde hoofdpijn).
  4. De CBO-richtlijn Diagnose, behandeling, begeleiding en beoordeling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) (2013) (kortweg CBO-richtlijn CVS (2013). 16 Deze werd gebruikt bij het beantwoorden van uitgangsvragen 4 en 5 (over alarmsymptomen en aanvullende diagnostiek) en uitgangsvragen 13 en 14 (over interventies bij somatisch onvoldoende verklaarde moeheid).

 

Resultaten door werkgroep aangedragen richtlijnen

Er werden geen richtlijnen door de werkgroep aangedragen die aan onze inclusiecriteria voldeden.

 

Overige aangehaalde al bestaande richtlijnen

Vanwege ontbrekende literatuur over SOLK bij kinderen zijn bij diverse uitgangsvragen aanvullende richtlijnen meegenomen die, na beoordeling met AGREE II, van goede kwaliteit bleken. Deze richtlijnen waren niet gericht op kinderen en voldeden daarmee niet aan de inclusiecriteria. Behalve een NICE-richtlijn die in de Medline search werd gevonden, zijn deze richtlijnen door werkgroepleden aangedragen.

 

Richtlijngebruik bij de uitwerking van uitgangsvragen op basis van consensus

Uitgangsvragen 4 en 5 (over alarmsymptomen en aanvullende diagnostiek): de NICE-richtlijn Headaches in young people and adults (>12 years) (2012) 17 en de NVN-richtlijn Diagnostiek en behandeling van chronische recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen (2007). 18 Deze richtlijn werd ook gebruikt in het gedeelte ‘van bewijs naar aanbeveling’ bij uitgangsvraag 9c over educatie en leefstijladviezen bij somatisch onvoldoende verklaarde hoofdpijn (zie de module Chronische hoofdpijn: niet-medicamenteuze behandelingen).

 

Overig richtlijngebruik

Bij enkele evidence-based vragen werd bij het gedeelte ‘van bewijs naar aanbeveling’ verwezen naar de volgende richtlijnen:

  1. Uitgangsvraag 9d en 10 (zie Tabel 1. Uitgangsvragen voor de richtlijn SOLK bij kinderen): de NVN-richtlijn Medicamenteuze behandeling van migraine, medicatie-overgebruikshoofdpijn en spanningshoofdpijn (2017).19
  2. Uitgangsvragen 11 en 12 (zie Tabel 1. Uitgangsvragen voor de richtlijn SOLK bij kinderen): De EULAR Revised Recommendations for the Management of Fibromyalgia (2016). 20
  3. Bij uitgangsvragen 11 en 12 (zie Tabel 1. Uitgangsvragen voor de richtlijn SOLK bij kinderen) werd daarnaast in het gedeelte ‘van bewijs naar aanbeveling’ een update uit 2017 meegenomen van de geïncludeerde Duitse richtlijn uit 2012. 21 Deze update verscheen na onze search en was gericht op kinderen.

 

Zoeken en beoordelen van artikelen

Zoeken

Bij de vragen waarvoor een search werd gedaan wordt beschreven welke databases en zoektermen zijn gebruikt en welke zoekperiode is aangehouden (zie de zoekverantwoording ).

 

Er werd gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Er werd niet gezocht naar onderzoek van een lager niveau van bewijs zoals observationele artikelen (prospectief en retrospectief cohortonderzoek en patiënt-controle onderzoek). Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn.

 

Beoordeling artikelen

De uitgangsvragen waarvoor een search werd gedaan, werden met behulp van de GRADE-methodiek uitgewerkt. Aan het begin van het richtlijntraject werden hierbij uitkomstmaten gedefinieerd. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij ook de ‘overall’ kwaliteit van het onderliggende bewijs (evidence) werd aangegeven. Met behulp van het programma GRADE-pro werden bij elke uitgangsvraag twee tabellen gemaakt: een tabel met bevindingen (zie de Evidence tabellen) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (zie de GRADE-evidence profiles).

 

GRADE-niveaus en onderzoekskwaliteit

GRADE kent vier niveaus: high, moderate, low en very low. Per uitkomst werd een GRADE-niveau toegekend. De classificatie ‘high’ wil zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst. Een ‘very low’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid bestaat over de juistheid van de uitkomst.

 

Het onderzoeksdesign is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecontroleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie high. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.
  2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
  3. Indirectheid: de populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische kracht), weinig events en een betrouwbaarheidsinterval dat wel statistisch significant is maar zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
  5. Publicatiebias.

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus.

 

Wanneer de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van het onderliggende bewijs. Aan de hand van de algehele kwaliteit van bewijs, grootte en zekerheid over het netto gunstig effect van een interventie, waarden en voorkeuren van patiënten, middelenbeslag, professioneel perspectief, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief, wordt vervolgens bepaald of een sterke en zwakke (conditionele) aanbeveling wordt geformuleerd. 22 Zie ook de website van de GRADE working group.

 

Na samenvatting en beoordeling van de evidence heeft de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Daarbij zijn ook expliciet benoemde overwegingen uit de praktijk meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen.

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg gaan richtlijnen steeds vaker in op het bevorderen van doelmatig handelen. In deze richtlijn is nog geen analyse gemaakt van de verwachte effecten op de kosten. Bij uitvoering van de aanbevelingen in deze richtlijn valt niet te verwachten dat de zorgkosten zullen stijgen. De verwachting is eerder dat door het tijdig opstarten van de juiste behandeling en het afsluiten van het medisch-diagnostisch traject bij kinderen met SOLK de zorgkosten zullen dalen.

 

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen aan zorgverleners die, opgevolgd, leiden tot kwalitatief goede zorg voor de gemiddelde patiënt. Juist daarom kunnen zorgverleners vanuit hun autonomie als professionals in individuele gevallen zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan soms zelfs noodzakelijk zijn. Afwijking van de richtlijn dient de zorgverlener te beargumenteren en te documenteren.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.