Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor ouderen die acuut zijn opgenomen en slaapproblemen hebben. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Diagnostiek naar de oorzaken en ernst van slaapproblemen bij oudere patiënten die acuut in het ziekenhuis of verpleeghuis zijn opgenomen
    • Medicamenteuze en niet-medicamenteuze  interventies voor acuut opgenomen oudere patiënten die nieuwe of verergerende slaapproblemen hebben

 

Voor wie is de richtlijn bestemd?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij acuut opgenomen ouderen met slaapproblemen. Ook voor andere zorgverleners in ziekenhuis en verpleeghuis kan deze richtlijn nuttig zijn.

 

Voor patiënten

Bij oudere patiënten die acuut in het ziekenhuis of verpleeghuis worden opgenomen, kunnen slaapproblemen ontstaan of kunnen bestaande slaapproblemen verergeren. Daarom moet bij opname van oudere patiënten gevraagd worden naar het optreden van slaapproblemen, het gebruik van geneesmiddelen die de slaap mogelijk beïnvloeden, en een eventueel delier in het verleden.

 

Bij aanverwante informatie staat een samenvatting van de richtlijn voor patiënten.

 

Meer informatie over slaapproblemen is te vinden op Thuisarts:

http://www.thuisarts.nl/slaapproblemen

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de internisten, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundigen.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-08-2015

Laatst geautoriseerd : 24-08-2015

Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de PROVA en gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van ‘nieuwe of verergerende slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen in ziekenhuis of verpleeghuis’.

 

Doelgroep

De primaire doelgroepen van deze richtlijn zijn zorgprofessionals1 en (potentiële) zorggebruikers2, waarbij de richtlijn vooral een hulpmiddel is bij het nemen van beslissingen en het maken van keuzen in de dagelijkse praktijk. Zorgprofessionals kunnen deze richtlijn tevens gebruiken voor het bijhouden van kennis, voor onderwijs- en nascholingsdoeleinden en voor het opstellen van samenwerkingsafspraken.

De belangrijkste zorgprofessionals die deze richtlijn kunnen gebruiken zijn: internisten, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundigen en verzorgenden die met de specifieke doelgroep van de richtlijn werken. Ook voor andere zorgverleners in ziekenhuis en verpleeghuis kan deze richtlijn nuttig zijn.

 

1 Onder zorgprofessionals worden alle BIG-geregistreerde zorgverleners verstaan.

2 Onder zorggebruikers worden patiënten, cliënten, familie van patiënten en cliënten, en mantelzorgers verstaan.

Samenstelling werkgroep

Op initiatief van de Nederlandse Internisten Vereniging is een werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist ouderengeneeskunde. De richtlijnwerkgroep bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste wetenschappelijke verenigingen die met de zorg voor ouderen in het ziekenhuis en verpleeghuis te maken hebben. Dit zijn vertegenwoordigers van de volgende verenigingen:

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Neuro & revalidatie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Geriatrie verpleegkunde
  • Verenso

De werkgroep is methodologisch en procedureel ondersteund door een epidemioloog (secretaris).

 

Werkgroep

  • Mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist ouderengeneeskunde & klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Groningen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
  • Mw. drs. P.A. Genet, klinisch geriater, Waterlandziekenhuis Purmerend / Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Mw. M.B. Gruppelaar, verpleegkundig specialist, ziekenhuisgroep Twente, Almelo/Hengelo, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Neuro & Revalidatie
  • Dhr. M.A. Weterman, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Geriatrie Verpleegkunde
  • Mw. drs. A.H. van Pagee, specialist ouderengeneeskunde, Novicare, Kootwijkerbroek, namens Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
  • Mw. dr. J.P. Brouwer, internist ouderengeneeskunde, Alrijne Ziekenhuis, Leiden, namens de Nederlandse Internisten Vereniging – sectie Ouderengeneeskunde

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Een overzicht hiervan is opgenomen in de hieronder weergegeven tabel.

 

Naam

Hoofdfunctie

Neven-werkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij

Internist ouderengeneeskunde UMCG

Voorzitter NIV

-

-

-

- [ZonMw, Nuts Ohra]

-

-

Mw. drs. M.K. Tuut

Eigenaar PROVA

 

-

-

-

-

-

-

Mw. drs. P.A. Genet

Klinisch geriater, Waterland ziekenhuis, Slotervaart ziekenhuis

 

-

Overleg met voorzitter Nederlandse Vereniging voor Slaap- en Waak Onderzoek

-

-

-

-

Mw. M.B. Gruppelaar

Verpleegkundig specialist neurologie, Ziekenhuisgroep Twente

-

-

-

-

-

-

-

Dhr. M.A. Weterman

Verpleegkundig specialist geriatrie, UMC Utrecht

-

-

-

-

-

-

-

Mw. A.H. van Pagee

Specialist ouderengeneeskunde

Visitatie werkgroep Verenso

-

-

-

-

-

-

Mw. dr. J.P. Brouwer

Internist ouderengeneeskunde

-

-

-

-

-

-

-

Inbreng patiëntenperspectief

Begrijpelijkerwijs is er geen patiëntenvereniging specifiek voor nieuwe of verergerende slaapproblemen bij ouderen in het ziekenhuis of verpleeghuis. Desalniettemin is via een ouderenvereniging geprobeerd om het patiëntenperspectief in de knelpunteninventarisatie mee te laten wegen. De werkgroep Senior Friendly Hospital is gevraagd om op onderdelen hun reactie te geven. Daarnaast is bij het benoemen van relevante uitkomstmaten geprobeerd te denken vanuit patiëntenperspectief. Een korte samenvatting van de richtlijn voor patiënten is opgenomen als aanverwant (‘Samenvatting van de richtlijn voor patiënten’).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling wordt rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de werkgroep, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. Een handzame samenvattingskaart behorende bij de richtlijn wordt gemaakt.

Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan. Hierin is per aanbeveling onderzocht welke factoren de invoering van de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren en welke oplossingsrichtingen hierbij mogelijk zijn. Het implementatieplan en een beperkte indicatorenset, behorende bij deze richtlijn, zijn opgenomen als aanverwant (‘Implementatieplan en indicatoren’).

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject is een uitgebreide knelpuntenanalyse uitgevoerd. De voorzitter en secretaris van de richtlijnwerkgroep hebben knelpunten voorgeformuleerd en deze aan een brede groep ter commentaar en aanvulling voorgelegd. De volgende organisaties zijn gevraagd input te leveren op de knelpunten:

  • Seniorenorganisatie ANBO
  • Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging (sectie ouderengeneeskunde)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus-, Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor klinische farmacologie en biofarmacie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers
  • Verenso
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

De verzamelde knelpunten en het bijgevoegde commentaar zijn besproken in de eerste vergadering van de richtlijnwerkgroep. Op basis daarvan zijn de uitgangsvragen vastgesteld, die vervolgens met behulp van uitgebreid literatuuronderzoek zijn uitgewerkt.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreetrust.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Na vaststelling van de uitgangsvragen is naar literatuur gezocht met een expert op het gebied van literatuursearches. Van de werkgroepleden werd hiervoor medisch inhoudelijke input verkregen. De literatuursearches zijn vermeld onder zoekverantwoording. Er is gezocht in Medline, aangevuld met Cinahl (met focus op verpleegkundig onderzoek). Van de totale opbrengst werden de abstracts bestudeerd, hetgeen leidde tot een forse selectie. Daarbij werd geselecteerd op onderwerp (sluit het onderwerp aan bij de uitgangsvraag met name: gaat het om acute slaapproblematiek? En: bestaat de populatie ten minste voor een deel uit ouderen?) en kwaliteit van het artikel (met name exclusie van niet-systematisch opgezet onderzoek). Het proces van selectie staat grafisch weergegeven in de aanverwant ‘Literatuurselectie’. Na ontdubbeling werden alle geselecteerde abstracts fulltekst aangevraagd. Een beperkt aantal artikelen bleek niet leverbaar in Nederland. De overige artikelen zijn systematisch fulltekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Alle artikelen zijn samengevat in evidence tabellen. De onderwerpen niet-farmacologische interventies en farmacologische interventies zijn hierbij samengenomen, omdat er veel overlap bleek in de artikelen. De evidence tabellen zijn per module in deze richtlijn opgenomen.

Voor het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. Hierbij wordt per uitgangsvraag de totale ‘body of evidence’ beoordeeld op kwaliteit bij van tevoren vastgestelde (patiëntrelevante) uitkomstmaten. Resultaten worden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) wordt aangegeven. Bij de beoordeling wordt dan gebruik gemaakt van de software ‘GRADEPro, waarmee per uitgangsvraag een tabel met bevindingen (Summary of Findings) en een tabel met beoordeling van het bewijs (GRADE Evidence Profile) wordt gemaakt. GRADE kent vier niveaus van conclusies. Per uitkomstmaat wordt de kwaliteit van het bewijs gegradeerd volgens de volgende indeling:

 

Kwaliteit van het bewijs

Interpretatie

Hoog (High)

Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect

Matig (Moderate)

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt

Laag (Low)

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag (Very low)

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect

 

De kwaliteit van het bewijs wordt initieel bepaald op basis van studieopzet (randomised controlled trials of observationeel onderzoek) en kan worden verhoogd of verlaagd. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een verlaging van de kwaliteit van het bewijs: beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias. Drie factoren kunnen de kwaliteit van het bewijs verhogen: groot effect, aanwezigheid van een dosisresponsrelatie en confounding die het werkelijke effect onderschat of een niet bestaand effect overschat. Na bepaling van de mate van kwaliteit per uitgangsvraag volgt een beoordeling van de algehele kwaliteit van het bewijs. Waar mogelijk worden meta-analyses gemaakt. Hierbij is gebruik gemaakt van ReviewManager.

 

Niet alleen wetenschappelijke conclusies zijn van belang in richtlijnen. Belangrijke factoren voor het formuleren en waarderen van de uiteindelijke aanbevelingen zijn: algehele kwaliteit van het bewijs, grootte van en zekerheid over het netto gunstig effect van een interventie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, professioneel perspectief, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief. Deze factoren tezamen bepalen of een sterke of zwakke/conditionele aanbeveling wordt geformuleerd. Deze zijn als volgt omschreven:

 

Sterkte van een aanbeveling

Interpretatie

Formuleringen

Implicaties

Sterk

Er is veel vertrouwen dat de gewenste effecten van een (therapeutische) interventie de ongewenste effecten overtreffen

Dienen, behoren

Patiënten: De meeste patiënten willen de aanbevolen actie en enkel een klein deel niet.

Clinici: De meeste patiënten zouden volgens de aanbeveling behandeld moeten worden.

Beleidsmakers: De aanbeveling kan worden voorgeschreven als beleid in de meeste situaties.

Zwak/ conditioneel

Er is onzekerheid of de gewenste effecten de ongewenste effecten overtreffen; of de gunstige en ongunstige effecten houden elkaar in evenwicht

Overwegen, verschillende opties

Patiënten: De meerderheid van de patiënten wil de aanbevolen actie, maar een groot deel niet.

Clinici: Wees voorbereid om patiënten te ondersteunen een beslissing te maken die past bij hun eigen waarden en voorkeuren.

Beleidsmakers:

Discussie met en betrokkenheid van stakeholders is hier van belang.

 

Meer informatie over GRADE en een precieze beschrijving van de methodiek is te vinden op www.gradeworkinggroup.org. De indeling van de modules is gebaseerd op het rapport ‘Toepassen GRADE in Nederland’ van GRADE_NL, een Nederlandse expertgroep op het gebied van GRADE.(10)

Het volledig toepassen van de GRADE methodiek is momenteel nog voorbehouden aan uitgangsvragen op het gebied van (therapeutische) interventies. De onzekerheid omtrent diagnostische uitkomstmaten en patiëntrelevante consequenties is erg groot. Binnen de internationale GRADE Working Group en GRADE_NL wordt momenteel gewerkt aan de uitwerking van een model voor de beantwoording van diagnostische uitgangsvragen met behulp van GRADE. Voor de diagnostische uitgangsvragen in deze richtlijn is daarom zo veel mogelijk gebruik gemaakt van de principes van GRADE. Het is echter op dit moment nog niet mogelijk om de GRADE methodiek volledig toe te passen bij uitgangsvragen op het gebied van diagnostiek.

Alle in deze richtlijn gebruikte literatuur is vermeld in de literatuurlijst.

Een overzicht van kennishiaten, die zijn gevonden bij het literatuuronderzoek, is weergegeven als aanverwant.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De richtlijnwerkgroep heeft gewerkt aan het totstandkomen van de conceptrichtlijn. Deze is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn opgenomen.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Verenso en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.