Interventies ziekenhuisopname slaapproblemen

Beoordeeld: 24-08-2015

Uitgangsvraag

Welke niet-farmacologische interventies zijn zinvol voor acuut in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?
Welke farmacologische interventies zijn zinvol voor acuut in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?

Aanbeveling

(voor het ziekenhuis)

STERK

Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten dient de oorzaak hiervan zo mogelijk te worden achterhaald en weggenomen (zie ook aanverwant Standaardvragen anamnese slaapproblemen bij opname en verblijf). Overweeg de eventuele aanwezigheid van een chronisch slaapprobleem.

STERK

Een nieuw of verergerend slaapprobleem wordt in eerste instantie niet-medicamenteus behandeld. Hierbij is aandacht voor slaaphygiëne (zie voor maatregelen die hieronder verstaan worden, aanverwant Slaaphygiëne bij acuut opgenomen ouderen) en psycho-educatie. De effectiviteit hiervan wordt dagelijks geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VAS-schaal).

Slaap belemmerende medicatie wordt zo mogelijk gestaakt.

STERK

Het wordt aanbevolen dat (ziekenhuis)afdelingen een beleid hebben voor het bevorderen van een goede nachtrust (bijvoorbeeld ten aanzien van het lopen van nachtrondes en de beschikbaarheid van extra dekens). Ook behoren er mogelijkheden te zijn om de temperatuur van de ruimtes te beïnvloeden (zie ook aanverwant Slaaphygiëne bij acuut opgenomen ouderen).

STERK

Bij patiënten die vanwege een slaapprobleem bij opname reeds medicatie gebruiken, dient het gebruik geëvalueerd en zonodig gecontinueerd te worden. Het gebruik van meerdere soorten benzodiazepines wordt afgeraden.

CONDITI-ONEEL

Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten worden gedurende de eerste twee nachten geen medicamenteuze maatregelen gericht op de slaap genomen.

Indien het slaapprobleem na adequate niet-medicamenteuze maatregelen na twee nachten persisteert, kunnen medicamenteuze maatregelen worden genomen.

STERK

Het gebruik van langwerkende benzodiazepines (met een halfwaardetijd van langer dan 12 uur (zie aanverwant Farmacokinetische eigenschappen) wordt afgeraden, vanwege de hiermee gepaard gaande risico’s.

Het gebruik van benzodiazepines wordt niet aanbevolen; bij patiënten met ernstige longproblematiek worden benzodiazepines afgeraden, vanwege het risico van ademdepressie.

CONDITI-ONEEL

Indien medicatie ter behandeling van het slaapprobleem wordt voorgeschreven, dient de voorschrijftermijn hiervan beperkt te zijn en het effect dagelijks te worden geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VAS-schaal). Tijdens opname gestarte medicatie ter behandeling van het slaapproblemen dient ten minste 1-2 dagen voor ontslag te zijn gestaakt.

CONDITI-ONEEL

Indien medicatie ter behandeling van het slaapprobleem wordt overwogen, is melatonine het middel van eerste keus (dagelijks op hetzelfde tijdstip).

STERK

In de overdracht naar de eerste lijn wordt het slaapprobleem en de gekozen aanpak vermeld.

Overwegingen

Een slaapprobleem is slecht voor de gezondheid en kan gepaard gaan met (verergering van) pijn, hoofdpijn, depressie, geheugenstoornissen, vermoeidheid, emotionaliteit, hypertensie en diabetes. Bovendien is een slaapprobleem gerelateerd aan een slecht herstel van acuut zieken op een somatische afdeling van een ziekenhuis. Adequate behandeling van een acuut slaapprobleem is daarom volgens de werkgroep nuttig voor het herstel (of behoud) van de algemene gezondheid.

Er zijn geen direct vergelijkende onderzoeken waarin de effectiviteit van benzodiazepines wordt vergeleken met melatonine voor de behandeling van acute slaapproblemen bij oudere opgenomen patiënten. Er is geen onderzoek van goede kwaliteit dat een positief effect van benzodiazepines, zopiclon en zolpidem laat zien voor de behandeling van acute slaapproblemen bij oudere opgenomen patiënten. Ook in buitenlandse richtlijnen is geen evidence gevonden. Des te opvallender is het dat benzodiazepines op grote schaal voorgeschreven worden.(99) Wel is er onderzoek voorhanden vanuit de chronische slaapstoornissen ten aanzien het gebruik van benzodiazepines.

Het gebruik van slaapmedicatie (met name bij gebruik van (langwerkende) benzodiazepines) is geassocieerd met veiligheidsrisico’s (met name vallen) en problemen gedurende gebruik tijdens een langere periode dan enkele dagen (gewenning met als gevolg een verminderde effectiviteit bij gelijkblijvende dosis, en verslaving). De werkgroep is dan ook van mening dat met het voorschrijven van slaap bevorderende medicatie uiterst terughoudend moet worden omgegaan. Er wordt daarom in de aanbevelingen voorrang gegeven aan het achterhalen van de oorzaak van het ervaren slaapprobleem (en het zo mogelijk verhelpen daarvan), psycho-educatie en niet-medicamenteuze (slaaphygiëne) maatregelen.

Bij acuut opgenomen patiënten die ontvangen slecht nieuws als oorzaak voor het slaapprobleem noemen, wordt een (aantal) nacht(en) slecht slapen als normaal fenomeen gezien. Dit is echter over het algemeen geen reden om van de geformuleerde aanbevelingen af te wijken ten aanzien van het gebruik van medicatie.

Onderbouwing

Conclusies

Niet-farmacologische interventies

LAAG

Het is mogelijk dat een digitale decision support tool het aantal voorschriften van sedativa/hypnotica bij oudere opgenomen patiënten in het ziekenhuis doet dalen. Lange termijn effecten van deze interventie zijn vooralsnog niet bekend.

Agostini (92)

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat in het ziekenhuis opgenomen patiënten met bestaande slaapproblemen waarvoor zij reeds benzodiazepines gebruiken, positief staan ten opzichte van niet-farmacologische interventies daar zij deze als gezonder beschouwen t.o.v. benzodiazepine gebruik.

Ook zijn de patiënten in deze studie van mening dat benzodiazepines werken tegen bestaande slaapproblemen.

Azad (93)

Algehele kwaliteit van bewijs = LAAG

Farmacologische interventies

LAAG

Ook zijn de patiënten in deze studie van mening dat benzodiazepines werken tegen bestaande slaapproblemen.

Azad (93)

LAAG

Melatonine lijkt effectief in het bekorten van de inslaaptijd en het verbeteren van de subjectieve en objectieve slaapkwaliteit van patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis en een slaapprobleem hebben. Het is niet bekend of dit ook geldt voor oudere opgenomen patiënten.

Andrade (96)

Algehele kwaliteit van bewijs = LAAG

Samenvatting literatuur

Overall kwaliteit

Er is sprake van een grote diversiteit aan studies, die niet gecombineerd kunnen worden vanwege de heterogeniteit in populaties en inhoud van interventies. De algehele kwaliteit van het bewijs is laag en de gevonden evidence is maar zeer beperkt toepasbaar op onze populatie met nieuwe of verergerende slaapstoornissen. Het verder doorvoeren van de GRADE systematiek (met behulp van evidence profielen en summary of findings) is derhalve niet zinvol.

Niet-farmacologische interventies

Vier studies beschreven niet-farmacologische interventies in het ziekenhuis.(92-95) Het onderzoek van Azad et al. handelde daarnaast ook over farmacologisch ingrijpen.(93

Agostini et al. onderzochten de effecten van een computer-based interventie op de frequentie van voorschrijven van sedativa/hypnotica bij oudere opgenomen patiënten.(92) Dit artikel beantwoordt niet zozeer de vraag of interventies nuttig zijn voor patiënten, maar beschrijft wel de invloed van een digitale tool op het voorschrijfgedrag van sedativa/hypnotica. In dit prospectieve voor-na onderzoek is gekeken naar het voorschrijfgedrag voor en na invoering van een decision support tool die aanbevelingen geeft voor medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies bij oudere patiënten bij het invoeren van een recept voor difenhydramine of diazepam.

De kwaliteit van dit onderzoek is laag, doordat er geen vergelijking tussen verschillende groepen patiënten is, er is een kans op vertekening van de resultaten door andere oorzaken dan de decision support tool en er is een reële kans op wegebben van het gevonden effect na gewenning aan de interventie. Aan het onderzoek namen 25.509 patiënten deel, met een gemiddelde leeftijd van 76 jaar (sd 7). Het aantal voorschriften daalde na de interventie van 18% naar 15% (OR 0,82; 95%BI: 0,76 tot 0,87; 18% reductie).

Azad et al. onderzochten de attitude van patiënten ten aanzien van farmaceutische en niet-farmaceutische interventies bij patiënten die met benzodiazepines werden behandeld.(93) Ook dit onderzoek sluit niet echt aan bij de uitgangsvraag naar de effectiviteit van niet-medicamenteuze maatregelen, maar kan toch relevant zijn omdat de houding van patiënten bij een gebleken effectiviteit belangrijk is voor implementatie van dergelijke maatregelen. Deze studie is eveneens van lage kwaliteit, omdat er geen sprake is van vergelijkend onderzoek en de kans op vertekening fors is door de mogelijkheid van sociaal wenselijke antwoorden. Bij deze survey zijn opgenomen patiënten in een derdelijns ziekenhuis geïncludeerd die zelf rapporteerden slaapproblemen te hebben, waarvoor zij al benzodiazepines gebruikten. Patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen, opname op de intensive care, met een trauma of met angst of comorbiditeit die de communicatie nadelig beïnvloedt, werden geëxcludeerd. Er werden 100 patiënten geïnterviewd, 51% van hen was jonger dan 65 jaar en 15% was ouder dan 75 jaar. Van de patiënten had 73% inslaapproblemen, 54% een doorslaapprobleem en 32% was ’s ochtends te vroeg wakker. De belangrijkste resultaten ten aanzien van de attitude over farmacologische en niet-farmacologische interventies bij patiënten die met benzodiazepines werden behandeld staan vermeld in onderstaande tabel:

Stelling	Positieve mening patiënten
Benzodiazepines helpen wel	79%
Bijwerkingen van benzodiazepines kunnen optreden	44%
Benzodiazepines werken beter dan niet-farmacologische interventies	32%
Niet-farmacologische interventies zijn gezonder	82%
Het accepteren van niet-farmacologische interventies	67%

Ryu et al. voerden een randomised clinical trial (RCT) uit om de invloed van muziek op slaap te onderzoeken bij patiënten na een cardiologische ingreep op de intensive care.(94) Het betreft een onderzoek van matige kwaliteit, want er was sprake van een zeer geselecteerde patiëntengroep, er was geen inclusie van opeenvolgende patiënten, blindering was niet gegarandeerd, er was geen follow-up en maar één meting en sociaal wenselijke antwoorden waren mogelijk. Slechts een beperkt deel van de patiënten is oudere, en er is geen separate analyse voor oudere personen gedaan (dat is op basis van de gegevens uit het artikel ook niet te realiseren). In het onderzoek zijn 58 patiënten geïncludeerd, hun gemiddelde leeftijd is 61 jaar. Patiënten in de interventiegroep kregen ‘slaapverwekkende muziek’ ’s avonds via oordopjes gedurende 53 minuten en een verduisterende oogbandage. Patiënten in de controlegroep kregen alleen oordopjes (dus zonder muziek) en eveneens een verduisterende oogbandage.

Er werd gekeken naar de slaapduur en de slaapkwaliteit (Verran and Synder-Halpern scale (VSH, range 0-80 punten), uitgevraagd door een getrainde verpleegkundige aan de patiënt. In de interventiegroep sliepen de patiënten gemiddeld 279 minuten in vergelijking met 243 minuten in de controlegroep (p=0,002). De slaapkwaliteit (VSH) was 36 punten in de interventiegroep en 29 punten in de controlegroep (p<0,001). Deze verschillen wordt door de richtlijnwerkgroep niet klinisch relevant geacht. Bovendien is de zeer selectie populatie in deze studie niet geschikt om te extrapoleren naar de doelgroep van deze richtlijn.

Toublanc et al. onderzochten in een RCT de invloed van assist-control ventilatie versus low level pressure support ventilatie op de slaapkwaliteit bij geïntubeerde intensive-care patiënten.(95) Omdat er geen blindering werd toegepast, slechts een zeer beperkt aantal patiënten werd bestudeerd, en er veel kans op vertekening van de resultaten was, werd dit onderzoek als van lage kwaliteit gegradeerd. In het onderzoek werden volwassen geïntubeerde patiënten met een chronische longziekte (mechanische ventilatie) geïncludeerd. Aan het onderzoek namen 20 patiënten deel met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar (range 42-81 jaar), voornamelijk patiënten met bestaande COPD en een nieuwe pulmonaire infectie. Patiënten kregen gedurende één nacht alternerend 4 uur assist-control ventilatie (10 ml/kg, 12/minuut, verhoogd tot verdwijnen inademingsarbeid) en 4 uur low-level pressure support (spontane ademhaling met inspiratoire pressure (6 cm H2), 7200 PB, 5 l/minuut). De effectiviteit werd geëvalueerd aan de hand van polysomnografie en de eigen score van de patiënt zelf (score 0 bij geen slaap, tot 2 bij goede ervaren slaap). Er werden geen significante verschillen in slaaparchitectuur gevonden.

Farmacologische interventies

Vier onderzoeken beschreven farmacologische interventies in het ziekenhuis.(93, 96-98) Het onderzoek van Azad et al. is hierboven reeds beschreven.(93)

Andrade et al. onderzochten de effectiviteit en veiligheid van orale melatonine bij zieke patiënten met een acuut slaapprobleem.(96) In deze dubbelblinde RCT werden opeenvolgende in het ziekenhuis opgenomen patiënten met ten minste twee weken bestaande slaapproblemen (>30 minuten inslaaptijd en klachten) geïncludeerd. Ondanks het onderzoeksdesign is de studie van lage kwaliteit, omdat er maar een beperkt aantal patiënten in participeerde en er sprake was van onvergelijkbaarheid van de interventie- en controlegroep (in leeftijd, geslacht, primaire aandoening, duur en intensiteit gebruik interventie en placebo). Bovendien is de studie gefinancierd door de farmaceutische industrie, en sluit de onderzoeksgroep niet geheel aan bij de uitgangsvraag (geen separate analyse voor ouderen). Patiënten in de interventiegroep kregen melatonine 3 mg, één tot vier capsules per nacht, gedurende acht tot zestien dagen. Patiënten in de controlegroep kregen een placebo. In het onderzoek namen 33 patiënten deel, hun gemiddelde leeftijd was 56 jaar. De patiënten waren opgenomen met diverse aandoeningen (bijv. cardiovasculaire, hematologische, hepatologische, of pulmonaire aandoening). De tijd tot inslapen was in de melatoninegroep 0,3 uur (sd 0,2) in vergelijking met 1,0 uur (sd 1,0) in de placebogroep (p=0,05). Patiënten rapporteerden een verbetering van respectievelijk 2,5 (sd 1,0) en 1,6 (sd 1,3) op een vijfpuntsschaal (p=0,03). De richtlijnwerkgroep acht deze verschillen klinisch relevant.

Corbett et al. onderzochten patiëntenvoorkeuren voor dexmedetomidine of propofol bij mechanische ventilatie op de intensive care.(97) In deze RCT werden patiënten geïncludeerd na een electieve cardiologische ingreep, bij wie verwacht werd dat mechanische ventilatie binnen 24 uur geïndiceerd was. De studie is van matige kwaliteit, omdat er geen sprake is van blindering en niet alleen ouderen in het onderzoek werden geïncludeerd (en er geen separate analyse voor ouderen is). Het onderzoek is uitgevoerd bij een zeer specifieke populatie, waarbij deze resultaten niet geëxtrapoleerd kunnen worden naar andere groepen patiënten. In het onderzoek werden 89 patiënten geïncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 63 jaar. Patiënten in de interventiegroep kregen dexmedetomidine (1 μg/kg laaddosis i.v. in 15 minuten, daarna 0,4 μg/kg/uur i.v.). Patiënten in de controlegroep kregen propofol (5 μg/kg/minuut i.v. getitreerd binnen range 0,2-0,7 μg/kg/uur of 5-75 μg/kg/minuut i.v.). De duur van het onderzoek bedroeg maximaal 48 uur. In dit onderzoek is vooral ook gekeken naar angst en communicatiemogelijkheden. Deze uitkomsten zijn voor deze evidence review niet van belang. Omtrent slaapparameters werd er geen verschil gevonden tussen beide groepen op de vraag ‘How easy was it to sleep?’ De zeer specifieke populatie van deze studie maakt gebruik van dit onderzoek voor de doelgroep van deze richtlijn niet mogelijk.

Het onderzoek van Sunami et al. tenslotte onderzocht het effect van fluvoxamine bij CVA-patiënten met een depressie op hun depressie en op slaapproblemen.(98) Deze studie kent een zeer grote kans op bias, omdat er geen sprake is van randomisatie, geen blindering en de mogelijke onvergelijkbaarheid van de beide groepen. Daarnaast namen maar zeer weinig patiënten deel. Het onderzoek is derhalve van zeer lage kwaliteit. Patiënten in de interventiegroep kregen fluvoxamine getitreerd tot 75 mg/dag 1dd gedurende vier weken. Patiënten in de controlegroep kregen geen interventie. In het onderzoek participeerden 19 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 75 jaar. Er werd gekeken naar veranderingen op de Pittsburgh Sleep Quality Index en naar depressieschalen en endogene melatonineproductie. In de interventiegroep was er wel een verschil met baseline (PSQI van 10,3 naar 5,1; 6,2 en 5,0 na één, twee respectievelijk vier weken (p<0,05)), voor de controlegroep werd geen significant verschil vastgesteld. Er werd geen directe vergelijking tussen de groepen gedaan; dit zou waarschijnlijk leiden tot geen verschil tussen beide groepen.

Sivertsen et al. voerden een dubbelblinde placebogecontroleerde RCT uit onder 46 patiënten ouder dan 55 jaar met langer durende primaire insomnia (91). In dit onderzoek werden patiënten uit de algemene bevolking gerecruteerd, die een interventie kregen gedurende 6 weken (cognitieve therapie, zopiclon of placebo), waarna na 6 maanden follow-up plaatsvond. De patiënten in het onderzoek hadden gemiddeld 14 jaar insomnia en waren niet opgenomen in het ziekenhuis. Hierdoor is de onderzoekspopulatie niet vergelijkbaar met die in de richtlijn, zodat de resultaten van dit onderzoek niet geëxtrapoleerd kunnen worden.

Zoeken en selecteren

Om deze uitgangsvragen te beantwoorden werd een uitgebreide literatuursearch gedaan (zie zoekverantwoording). Er bleken geen goede systematische reviews te zijn, derhalve is een eigen systematische review uitgevoerd. De literatuursearches voor de beide vragen over niet-farmacologische interventies (dus in ziekenhuis en in verpleeghuis) zijn uitgevoerd middels één literatuursearch. Datzelfde geldt voor de beide vragen over farmacologische interventies. Deze beide literatuursearches leverden 199 respectievelijk 202 mogelijk relevante artikelen. Deze searches werden vervolgens samengevoegd, waarna een eerste selectie plaatsvond op basis van abstract. Hierbij bleven 81 artikelen over die werden opgevraagd. De meeste artikelen vielen af omdat ze niet over de juiste populatie gingen (geen merendeel oudere patiënten, of geen nieuwe of verergerende slaapproblemen (maar veelal bestaande problemen zoals OSAS)), omdat geen interventie werd bestudeerd (maar bijvoorbeeld meer epidemiologisch onderzoek over prevalentie van slaapproblematiek) of omdat het geen systematisch onderzoek betrof.(36-43) Derhalve zijn 72 fulltext beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Deze zijn vermeld in de evidence tabel. Een aantal artikelen is daarna alsnog geëxcludeerd, omdat het onderwerp niet aansloot bij de uitgangsvraag of omdat het geen systematisch opgezet onderzoek betrof.(44-90) De overgebleven artikelen staan onderstaand beschreven per onderwerp. Additioneel werd gezocht naar evidence voor de effectiviteit van zopiclon. Dit leverde 34 abstracts; na selectie bleef één artikel over, dat onderstaand beschreven staat. (91)

Referenties

36 - Cefalu CA. Evaluation and management of insomnia in the institutionalized elderly. Annals of Long-Term Care. 2004;12(6):25-32.
37 - LoBuono S. Treating insomnia in older patients. Patient Care. 2001;35(5):91-7.
38 - Nelson RA. Effects of a non-pharmacological intervention on the sleep behavior and sedative/hypnotic drug use of nursing home residents: Temple University; 2008.
39 - Rose KM. The effects of cranial electrical stimulation on sleep disturbances, depressive symptoms, and caregiving appraisal in elderly caregivers of persons with Alzheimer's disease or related dementia: University of Virginia; 2006.
40 - Schwartz T, Nihalani N, Virk S, Jindal S, Costello A, Muldoon R, et al. "A comparison of the effectiveness of two hypnotic agents for the treatment of insomnia". The international journal of psychiatric nursing research. 2004;10(1):1146-50.
41 - Swann J.I. Respite at night: helping residents to sleep. Nursing & Residential Care. 2013;15(2):92-6.
42 - Thase ME, Fava M, DeBattista C, Arora S, Hughes RJ. Modafinil augmentation of SSRI therapy in patients with major depressive disorder and excessive sleepiness and fatigue: a 12-week, open-label, extension study. CNS spectrums. 2006;11(2):93-102.
43 - Voyer P, St-Jacques S, Verreault R. Effectiveness of benzodiazepines in treating sleep disturbances among nursing home residents. . Long-Term Care Interface. 2006;7(7):21-8.
44 - Barthlen GM. Sleep disorders. Obstructive sleep apnea syndrome, restless legs syndrome, and insomnia in geriatric patients. Geriatrics. 2002;57(11):34-9; quiz 40.
45 - Baskett JJ, Broad JB, Wood PC, Duncan JR, Pledger MJ, English J, et al. Does melatonin improve sleep in older people? A randomised crossover trial. Age and ageing. 2003;32(2):164-70.
46 - Benkert O, Szegedi A, Philipp M, Kohnen R, Heinrich C, Heukels A, et al. Mirtazapine orally disintegrating tablets versus venlafaxine extended release: a double-blind, randomized multicenter trial comparing the onset of antidepressant response in patients with major depressive disorder. Journal of clinical psychopharmacology. 2006;26(1):75-8.
47 - Beullens J, Schols J. [Treatment of insomnia in demented nursing home patients: a review]. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie. 2002;33(1):15-20.
48 - Borazan H, Tuncer S, Yalcin N, Erol A, Otelcioglu S. Effects of preoperative oral melatonin medication on postoperative analgesia, sleep quality, and sedation in patients undergoing elective prostatectomy: a randomized clinical trial. Journal of anesthesia. 2010;24(2):155-60.
49 - Boyle J, Eriksson ME, Gribble L, Gouni R, Johnsen S, Coppini DV, et al. Randomized, placebo-controlled comparison of amitriptyline, duloxetine, and pregabalin in patients with chronic diabetic peripheral neuropathic pain: impact on pain, polysomnographic sleep, daytime functioning, and quality of life. Diabetes care. 2012;35(12):2451-8.
50 - Byles JE, Mishra GD, Harris MA, Nair K. The problems of sleep for older women: changes in health outcomes. Age and ageing. 2003;32(2):154-63.
51 - Clarfield AM. Review: sedative-hypnotics increase adverse effects more than they improve sleep quality in older persons with insomnia. ACP journal club. 2006;145(1):14.
52 - Conn DK, Madan R. Use of sleep-promoting medications in nursing home residents : risks versus benefits. Drugs & aging. 2006;23(4):271-87.
53 - Cooke JR, Ayalon L, Palmer BW, Loredo JS, Corey-Bloom J, Natarajan L, et al. Sustained use of CPAP slows deterioration of cognition, sleep, and mood in patients with Alzheimer's disease and obstructive sleep apnea: a preliminary study. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2009;5(4):305-9.
54 - Dowling GA, Burr RL, Van Someren EJ, Hubbard EM, Luxenberg JS, Mastick J, et al. Melatonin and bright-light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer's disease. Journal of the American Geriatrics Society. 2008;56(2):239-46.
55 - Dowson L, Ledgerwoord K, Moore K, Dow B, Tinney J. Sleep in residential care: A review of the literature. Australian Journal of Advanced Nursing. 2012;29(4):11-8.
56 - Epstein DR, Dirksen SR. Randomized trial of a cognitive-behavioral intervention for insomnia in breast cancer survivors. Oncology nursing forum. 2007;34(5):E51-9.
57 - Erman M, Seiden D, Zammit G, Sainati S, Zhang J. An efficacy, safety, and dose-response study of Ramelteon in patients with chronic primary insomnia. Sleep medicine. 2006;7(1):17-24.
58 - Florete OG, Xiang J, Vorsanger GJ. Effects of extended-release tramadol on pain-related sleep parameters in patients with osteoarthritis. Expert opinion on pharmacotherapy. 2008;9(11):1817-27.
59 - Fukuda N, Kobayashi R, Kohsaka M, Honma H, Sasamoto Y, Sakakibara S, et al. Effects of bright light at lunchtime on sleep in patients in a geriatric hospital II. Psychiatry and clinical neurosciences. 2001;55(3):291-3.
60 - Gordon AL, Gladman JRF. Sleep in care homes. Reviews in Clinical Gerontology. 2010;20:309-16.
61 - Guelfi JD, Ansseau M, Timmerman L, Korsgaard S, Mirtazapine-Venlafaxine Study G. Mirtazapine versus venlafaxine in hospitalized severely depressed patients with melancholic features. Journal of clinical psychopharmacology. 2001;21(4):425-31.
62 - James IG, O'Brien CM, McDonald CJ. A randomized, double-blind, double-dummy comparison of the efficacy and tolerability of low-dose transdermal buprenorphine (BuTrans seven-day patches) with buprenorphine sublingual tablets (Temgesic) in patients with osteoarthritis pain. Journal of pain and symptom management. 2010;40(2):266-78.
63 - Kobayashi R, Fukuda N, Kohsaka M, Sasamoto Y, Sakakibara S, Koyama E, et al. Effects of bright light at lunchtime on sleep of patients in a geriatric hospital I. Psychiatry and clinical neurosciences. 2001;55(3):287-9.
64 - Kosinski M, Janagap C, Gajria K, Schein J, Freedman J. Pain relief and pain-related sleep disturbance with extended-release tramadol in patients with osteoarthritis. Current medical research and opinion. 2007;23(7):1615-26.
65 - Krishnan P, Hawranik P. Diagnosis and management of geriatric insomnia: a guide for nurse practitioners. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2008;20(12):590-9.
66 - Krystal AD, Erman M, Zammit GK, Soubrane C, Roth T, Group ZS. Long-term efficacy and safety of zolpidem extended-release 12.5 mg, administered 3 to 7 nights per week for 24 weeks, in patients with chronic primary insomnia: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicenter study. Sleep. 2008;31(1):79-90.
67 - Lundahl J, Deacon S, Maurice D, Staner L. EEG spectral power density profiles during NREM sleep for gaboxadol and zolpidem in patients with primary insomnia. Journal of psychopharmacology. 2012;26(8):1081-7.
68 - Lyseng-Williamson KA. Melatonin prolonged release: in the treatment of insomnia in patients aged >/=55 years. Drugs & aging. 2012;29(11):911-23.
69 - Mahowald MW, Bornemann MA. Sleep complaints in the geriatric patient. Minnesota medicine. 2007;90(10):45-7.
70 - Martin JL, Fung CH. Quality indicators for the care of sleep disorders in vulnerable elders. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55 Suppl 2:S424-30.
71 - Martin JL, Marler MR, Harker JO, Josephson KR, Alessi CA. A multicomponent nonpharmacological intervention improves activity rhythms among nursing home residents with disrupted sleep/wake patterns. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2007;62(1):67-72.
72 - McMillan DE. Cognitive behavioural therapy improved benzodiazepine discontinuation in chronic insomnia. Evidence-based nursing. 2004;7(2):52.
73 - Morin CM, Bastien C, Guay B, Radouco-Thomas M, Leblanc J, Vallieres A. Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation in older adults with chronic insomnia. The American journal of psychiatry. 2004;161(2):332-42.
74 - Mulsant BH, Gharabawi GM, Bossie CA, Mao L, Martinez RA, Tune LE, et al. Correlates of anticholinergic activity in patients with dementia and psychosis treated with risperidone or olanzapine. The Journal of clinical psychiatry. 2004;65(12):1708-14.
75 - Nagel CL, Markie MB, Richards KC, Taylor JL. Sleep promotion in hospitalized elders. Medsurg nursing : official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses. 2003;12(5):279-89; quiz 90.
76 - Potvin O, Hudon C, Forget H, Grenier S, Dube M, Lorrain D, et al. Prevalence of psychiatric disorders in community-dwelling older men and women with cognitive impairment no dementia: results from the ESA study. Aging & mental health. 2012;16(2):218-27.
77 - Richards K, Rowlands A. The impact of zolpidem on the mental status of hospitalized patients older than age 50. Medsurg nursing : official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses. 2013;22(3):188-91, 7.
78 - Roszkowska J, Geraci SA. Management of insomnia in the geriatric patient. The American journal of medicine. 2010;123(12):1087-90.
79 - Ruths S, Straand J, Nygaard HA, Bjorvatn B, Pallesen S. Effect of antipsychotic withdrawal on behavior and sleep/wake activity in nursing home residents with dementia: a randomized, placebo-controlled, double-blinded study. The Bergen District Nursing Home Study. Journal of the American Geriatrics Society. 2004;52(10):1737-43.
80 - Simonson W, Bergeron CA, Crecelius CA, Murphy R, Roth Maguire S, Osterweil D, et al. Improving sleep management in the elderly. A guide to the management of insomnia in long-term care. Annals of Long-Term Care: Clinical Care and Aging. 2007;15(12; Suppl 1):1-16.
81 - Spahr L, Coeytaux A, Giostra E, Hadengue A, Annoni JM. Histamine H1 blocker hydroxyzine improves sleep in patients with cirrhosis and minimal hepatic encephalopathy: a randomized controlled pilot trial. The American journal of gastroenterology. 2007;102(4):744-53.
82 - Su TP, Huang SR, Chou P. Prevalence and risk factors of insomnia in community-dwelling Chinese elderly: a Taiwanese urban area survey. The Australian and New Zealand journal of psychiatry. 2004;38(9):706-13.
83 - Sudano I, Flammer AJ, Periat D, Enseleit F, Hermann M, Wolfrum M, et al. Acetaminophen increases blood pressure in patients with coronary artery disease. Circulation. 2010;122(18):1789-96.
84 - Svarstad BL, Mount JK. Effects of residents' depression, sleep, and demand for medication on benzodiazepine use in nursing homes. Psychiatric services. 2002;53(9):1159-65.
85 - Vaajoki A, Pietila AM, Kankkunen P, Vehvilainen-Julkunen K. Effects of listening to music on pain intensity and pain distress after surgery: an intervention. Journal of clinical nursing. 2012;21(5-6):708-17.
86 - Valtonen M, Niskanen L, Kangas AP, Koskinen T. Effect of melatonin-rich night-time milk on sleep and activity in elderly institutionalized subjects. Nordic journal of psychiatry. 2005;59(3):217-21.
87 - Vaz Fragoso CA, Gill TM. Sleep complaints in community-living older persons: a multifactorial geriatric syndrome. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(11):1853-66.
88 - Wolf R, Dykierek P, Gattaz WF, Maras A, Kohnen R, Dittmann RW, et al. Differential effects of trimipramine and fluoxetine on sleep in geriatric depression. Pharmacopsychiatry. 2001;34(2):60-5.
89 - Woodward M. Sleep in older people. Reviews in Clinical Gerontology. 2012;22:130-49.
90 - Zisberg A, Shadmi E, Sinoff G, Gur-Yaish N, Srulovici E, Shochat T. Hospitalization as a turning point for sleep medication use in older adults: prospective cohort study. Drugs & aging. 2012;29(7):565-76.
91 - Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G, et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2006;295(24):2851-8.
92 - Agostini JV, Zhang Y, Inouye SK. Use of a computer-based reminder to improve sedative-hypnotic prescribing in older hospitalized patients. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(1):43-8.
93 - Azad N, Byszewski A, Sarazin FF, McLean W, Koziarz P. Hospitalized patients' preference in the treatment of insomnia: pharmacological versus non-pharmacological. The Canadian journal of clinical pharmacology = Journal canadien de pharmacologie clinique. 2003;10(2):89-92.
94 - Ryu MJ, Park JS, Park H. Effect of sleep-inducing music on sleep in persons with percutaneous transluminal coronary angiography in the cardiac care unit. Journal of clinical nursing. 2012;21(5-6):728-35.
95 - Toublanc B, Rose D, Glerant JC, Francois G, Mayeux I, Rodenstein D, et al. Assist-control ventilation vs. low levels of pressure support ventilation on sleep quality in intubated ICU patients. Intensive care medicine. 2007;33(7):1148-54.
96 - Andrade C, Srihari BS, Reddy KP, Chandramma L. Melatonin in medically ill patients with insomnia: a double-blind, placebo-controlled study. The Journal of clinical psychiatry. 2001;62(1):41-5.
97 - Corbett SM, Rebuck JA, Greene CM, Callas PW, Neale BW, Healey MA, et al. Dexmedetomidine does not improve patient satisfaction when compared with propofol during mechanical ventilation. Critical care medicine. 2005;33(5):940-5.
98 - Sunami E, Usuda K, Nishiyama Y, Otori T, Katsura K, Katayama Y. A preliminary study of fluvoxamine maleate on depressive state and serum melatonin levels in patients after cerebral infarction. Internal medicine. 2012;51(10):1187-93.
99 - Kengetallen SF. Minder ouderen aan de benzo's. Pharm Weekblad. 2012;147(36).

Evidence tabellen

Niet-farmacologische en farmacologische interventies

Eerste auteur	Jaartal	Setting*	Farm./ niet farm.	Doel onderzoek	Studietype	In-/exclusie-criteria	Studieduur/ follow-up	Patiëntenkarak-teristieken	Interventie	Controle	Uitkomst-maten	Resultaten	Risk of bias	Kwali-teit	Opmerkingen
Agostini	2006	Ziekenhuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken effecten van computer-based interventie op de frequentie van voorschrijven van sedativa bij oudere opgenomen patiënten	Prospectief voor-na onderzoek	Opgenomen patiënten ≥65 in academisch zie-kenhuis met me-dicatievoor-schrift (zo nodig gebruik) voor slaapprobleem of insomnia. Medicatie: di-phenhydramine, diazepam, lora-zepam, trazo-don). Exclusie: voorschrift voor andere indicatie (bijv. angst)	Dataverza-meling gedurende 1 jaar voor interventie en 1 jaar na start interventie	25.509 patiënten, gemiddelde leeftijd 76 (sd 7), gemiddelde Charlson comorbiditeit score 2,3 (sd 1,9), 18% met slaapmedicatie bij opname, 1% met slaapprobleem bij opname, niet specifiek nieuw of verergerend tijdens opname	Computerba-sed interventie (computeror-der entry screen als in-terventie of reminder bij bestellen van difenhydra-mine of diaze-pam; met aan-bevelingen voor niet-me-dicamenteuze en medica-menteuze in-terventies bij oudere patiënten)	Geen	Medicatie-voorschrift (sedativa), niet-farmacologi-sche interven-ties. Succes gedefinieerd als niet-farma-cologische interventie of voorschrift lorazepam of trazodon. Fa-len als voor-schrift difen-hydramine of diazepam	Voorschrift medicatie daalde van 18% naar 15% (OR 0,82; 95%: 0,76-0,87), ARR: 3%, NNT: 33, succes bij 95% na interventie (maar voor interventie staat niet vermeld)	Geen vergelijkend onderzoek (geen groepen, geen randomisatie), forse kans op bias (grote kans dat resultaten niet alleen het gevolg zijn van de interventie), grote kans op wegebben effect na gewenning interventie	Laag	Onderzoek sluit eigenlijk niet echt aan bij uitgangsvraag
Alessi	2005	Verpleeghuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken multidimensio-nele interventie gericht op verschillende factoren voor verstoorde slaap in verpleeghuis en effect op slaapgewoonten	RCT	Bewoners vier verpleeghuizen in USA, met ≥15% slaap overdag, ≤80% slaap 's nachts; exclusie: acuut ziek, in isolatie, volledig bedlegerig	5 dagen interventie	118 patiënten in randomisatie, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 9), 77% vrouw, 53% blank, waarschijnlijk groot aandeel met delirium of dementie, niet specifiek met nieuw of verergerend slaapprobleem	Overdag: sti-mulans uit bed te blijven, ≥30 minuten zonlicht bui-ten, 3 maal/ dag deelname fysiek activi-teitenprogram-ma. Avond: minder geluid, lichten uit, persoonlijke zorg. Nacht: minimaal licht en geluid, zorg als patiënt wakker is en niet op gezette tijden	Usual care	Wrist actigraphy, pulsoximetrie, observatie gedrag	Geen signifi-cante ver-schillen in slaaptijd, aan-tal keren ont-waakt en % slaap 's nachts. Ge-middelde duur wakker zijn 's nachts langer in con-trolegroep (13,8 vs 9,8 minuten; p= 0,042), en ge-middeld min-der slaap overdag (21% in interventie-groep vs 30% in controle-groep; p<0,001)	Wel randomisatie, maar geen blindering (is ook niet mogelijk bij deze interventie)	Matig	Patiëntengroep sluit niet helemaal aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem
Anconi-Israel	2002	Verpleeghuis	Niet-farm-aceutisch	Onderzoeken of vergroten van daglichtexposi-tie slaap 's nachts verbetert en circadiane ritme normaliseert bij bewoners verpleeghuis	RCT	Bewoners verpleeghuis; exclusie: 'te ziek', bedlegerig, visuele beperking, niet in staat tot communicatie	18 dagen, waarvan 10 dagen interventie	77 patiënten, 75% vrouw, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 7), 80% niet depressief, 71% score op MMSE <20 (dementie)	3 groepen: avond daglichtlampen, ochtend daglichtlampen, avond gedimd rood licht	Slaapre-strictie overdag	Wrist actigraphy, slaaptijden	Geen signifi-cante ver-schillen in slaap 's nachts of activiteiten overdag, wel beperkte ver-betering cir-cadiane ritme in de groep met ochtend lichtexpositie	Geen blindering, beperkt aantal patiënten per groep	Laag	Patiëntengroep sluit niet helemaal aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem
Andrade	2001	Ziekenhuis	Farma-ceutisch	Onderzoeken effectiviteit en veiligheid melatonine bij zieken met insomnia	Dubbelblinde RCT	Opeenvolgende opgenomen patiënten met insomnia (>30 minuten inslaaptijd, meer dan 2 weken, klachten)	8-16 dagen behandeling	33 patiënten, gemiddeld 56 jaar, 24 mannen, opgenomen met diverse diagnoses (bijv. cardiovasculaire aandoening, hematologische aandoening, leveraandoening, longziekte); 18 patiënten met melatonine, 15 met placebo	Melatonine 3 mg, 1-4 capsules per nacht	Placebo	Gemiddelde inslaaptijd, aantal keren wakker 's nachts, duur nachtelijke slaap (vergelijking start en eind), 5-puntsschaal verbetering slaap, vragenlijst slaapkwaliteit	Na behande-ling: tijd tot inslapen: 0,3 uur (sd 0,2) bij melatoni-ne; 1,0 uur (sd 1,0) bij placebo (p= 0,05). Score verbetering: 2,5 (sd 1,0) bij melatonine, 1,6 (sd 1,3) bij placebo, op 5-puntsschaal (p=0,03), overige resul-taten niet significant	Onvergelijk-baarheid groepen, bijv. in leeftijd, geslacht, primaire aandoening, duur en intensiteit gebruik melatonine/ placebo, weinig patiënten	Laag	Studie gefinancierd door farmaceut
Azad	2003	Ziekenhuis	Beide	Onderzoeken attitude t.a.v. niet-farmaceutische interventies bij opgenomen patiënten met slaapproblemen die met benzodiazepines worden behandeld	Survey (niet-vergelijkend), interview	Opgenomen patiënten in 3e lijns ziekenhuis, gebruik benzodiazepines, insomnia (patiënt reported). Exclusie: IC, trauma, neurowe-tenschappelijk onderzoek, psychiatrie, ernstig delirium/demen-tie, angst of comorbiditeit die communicatie bemoeilijkt	Eén interview, geen follow-up	100 patiënten, 51% jonger dan 65 jaar, 15% ouder dan 75 jaar, 49% man, MMSE > 24 bij 92%, 88% kortdurend benzodiazepine-gebruik, 25% 1e keer benzodiazepine-gebruik, 73% inslaapprobleem, 54% doorslaappro-bleem, 32% 's ochtends vroeg wakker	Interview	-	Mening in interview	79% denkt dat benzodia-zepines hel-pen, 15% heeft bijwer-kingen, 44% wist van tevo-ren dat bij-werkingen konden op-treden, 22% heeft hier in-structie over gehad, 11% kreeg alterna-tieven aange-boden (bijv. slaaphygiëne), 55% had er-varing met niet-farma-ceutische interventies; 32% vond dat benzodiaze-pines beter werken. 82% vindt niet-farmaceuti-sche interven-ties gezonder; 67% accep-teert niet-far-maceutische interventies (vrouwen meer dan mannen, nieuwe ge-bruikers ben-zodiazepines meer dan chronische gebruikers)	Geen vergelijkend onderzoek, moment-opname, mogelijk sociaal wenselijke antwoorden	Laag	Onderzoek sluit eigenlijk niet echt aan bij uitgangsvraag
Barthlen	2002												Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onderzoek	Zeer laag	Exclusie
Baskett	2003	Algemene bevolking	Farma-ceutisch	Onderzoeken of melatonine slaap verbetert bij ouderen met en zonder slaap-problemen, in algemene bevolking	Dubbelblinde RCT										Populatie sluit niet aan bij onderwerp richtlijn → exclusie
Benkert	2006	Extramuraal	Farma-ceutisch	Onderzoeken verschillen in werkingsmecha-nisme mitraza-pine en venlafa-xine bij patiën-ten met ernstige depressie	Dubbelblinde RCT						Niet gericht op slaap				Populatie sluit niet aan bij onderwerp richtlijn → exclusie
Beullens	2002	Verpleeghuis	Beide	Onderzoeken verstorende factoren slaap in verpleeghuis, effect hypnoti-ca, reductie hyp-noticagebruik, non-farmacologische interventies	Systematische review, literatuur-onderzoek; geen meta-analyse	Artikelen over slaapproblemen in verpleeghuis, met objectief gemeten slaapparameters	-	22 artikelen, geen beschrijving populaties, interventies, e.d.; 9 artikelen over effect hypnotica; 9 over non-farmacologische interventies	Verschillende	Verschil-lende	Objectieve maten voor slaap	Geen verschil in slaapduur, slaapefficiën-tie, dutjes overdag, slaapklachten tussen wel en geen gebruik hypnotica; ri-sico op vallen hoger bij ge-bruik hypno-tica. Geïndivi-dualiseerde verzorging positief voor slaap, reductie licht en lawaai geassocieerd met minder slaapproble-men; licht-therapie heeft gunstige in-vloed op slaap/waak-ritme, sociale interactie mo-gelijk van in-vloed, licha-melijke activi-teit lijkt slaap-problemen te verminderen	Groot, geen beschrijving onderliggende studies en patiënten, alleen kwalitatieve resultaten	Zeer laag	Geen kwantitatieve resultaten → exclusie
Borazan	2010	Ziekenhuis	Farma-ceutisch	Onderzoeken effect melatonine als preoperatieve medicatie bij prostatectomie op pijnstilling, slaapkwaliteit en sedatie	RCT	52 ASA I-II patiënten ge-pland voor elec-tieve prostatec-tomie, 50-56 jaar. Exclusie: hartfalen, hart-klepaandoening, lever- of nierfa-len, psychiatri-sche aandoe-ning, slaappro-bleem, chro-nisch pijnsyn-droom, mentaal probleem, mid-delenmisbruik									Patiënten met slaapproblemen zijn uitgesloten van deelname → exclusie
Boyle	2012	Extramuraal	Farma-ceutisch	Onderzoeken effect amitripty-line, duloxetine en pregabaline bij diabeten met perifere neuro-pathische pijn	Dubbelblinde RCT	Volwassenen met diabetes en neuropathische pijn	36 dagen	83 patiënten met diabetes en neuropathische pijn, gemiddeld 65 jaar oud, 57 mannen	27 patiënten pregabaline, 28 duloxetine, 28 amitryptiline	Zie interventie, placebo run-in	Pijn, kwaliteit van leven, slaap-parameters,	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Groot, geen placebo, beperkt aantal patiënten	Laag	Geen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen intramu-rale populatie → exclusie
Byles	2003	Extramuraal	Geen inter-ventie	Onderzoek naar continuïteit en medicatiege-bruik bij slaap-problemen bij oudere vrouwen	Prospectief cohortonder-zoek	Vrouwen van 70-75 jaar in Australië, uit algemene bevolking	3 jaar	10421 vrouwen, gemiddeld 72 jaar, 16,5% gebruikte slaapmedicatie	Geen	Geen	Vragenlijston-derzoek naar slaapkwaliteit en gebruik medicatie	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing			Geen interven-tie onderzoek, populatie geen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen → exclusie
Clarfield	2006	-	-	-	Commentaar op een review over chronische slaapklachten										Artikel betreft commentaar op eerdere review, die niet aan de inclusiecriteria voldoet → exclusie
Conn	2006	Verpleeghuis	Farma-ceutisch	Overzicht geven van slaapstoor-nissen bij oude-ren in verpleeg-huizen en het management daarvan	Narratieve review								Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systematisch onderzoek	Zeer laag	Geen kwantitatieve resultaten → exclusie
Cooke	2009	Extramuraal	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken langetermijn resultaten CPAP bij patiënten met Alzheimer en OSAS	Niet-experimenteel vergelijkend onderzoek	Patiënten met Alzheimer en OSAS die al eerder aan een 6 weken durende RCT hadden meegedaan	Gemiddeld 13,3 maanden (sd 5,2 maanden; range 6-21 maanden)	10 patiënten met Alzheimer en OSAS (7 mannen) en 9 partners; gemiddelde leeftijd 76 jaar, matige dementie	CPAP	Geen CPAP	Vragenlijst naar diverse neuropsycholo-gische uit-komsten en slaapuitkom-sten	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Zeer groot, weinig patiënten, geen randomisatie, geen blindering	Zeer laag	Onderzoek sluit niet aan bij uitgangsvraag, voor richtlijn zouden patiën-ten met beken-de slaapstoor-nissen als OSAS niet meegenomen worden → exclusie
Corbett	2005	Ziekenhuis	Farma-ceutisch	Onderzoeken patiënten-voorkeuren voor dexmede-tomidine of propofol bij mechanische ventilatie op de IC	RCT	Patiënten met electieve CABG en verwachte ventilatie <24 uur; exclusie: geen informed consent, overge-voeligheid medi-catie, ernstige hypotensie of bradycardie, nier- of leverin-sufficiëntie, postoperatief vereiste neuro-musculaire on-derdrukking, epidurale of spinale anesthe-sie, ernstige obe-sitas, alcohol- of drugsmisbruik, ernstige neuro-logische handicap	Max. 48 uur intubatie	89 patiënten, 73 mannen, gemiddelde leeftijd 63 jaar, 43 met dex-medetomidine, 46 met propofol	Dexmedetomi-dine (1 μg/kg laaddosis iv in 15 minuten, daarna 0,4 μg/kg/uur iv)	propofol (5 μg/kg/ minuut iv getitreerd binnen range 0,2-0,7 μg/kg /uur of 5-75 μg/kg/ min iv)	Demografische en patiëntken-merken, klinische parameters, bijwerkingen, vragenlijst (ge-modificeerde Hewitt sedation questionnaire)	Omtrent slaap-parameters: Geen verschil tussen beide groepen op vraag 'How easy was it to sleep?'; overige vragen meer gericht op communicatie en angst e.d.	Relatief laag, maar beperkte scope van patiënten; het is de vraag of de resultaten extrapoleer-baar zijn naar andere patiënten-groepen, geen blindering, niet alleen ouderen	Matig	Beperkte scope van patiënten
Dowling	2008	Verpleeghuis	Beide	Onderzoeken effect lichttherapie en melatonine op circadiane ritme en slaapritme, bij patiënten met Alzheimer	RCT	Bewoners van twee verpleeghuizen in VS, met Alzheimer en verstoring rust-activiteit ritme	11 weken	50 patiënten, 43 vrouwen, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 9, range 60-100); patiënten in controlegroep significant jonger. 15 patiënten met daglichtlampen en melatonine, 18 met bright light en placebo, 17 controles	Ochtend bright light (>2500 lux) blootstelling + melatonine (5 mg) 's avonds versus ochtend daglichtlampen blootstelling + placebo 's avonds	Alleen 'gewoon' licht (150-200 lux)	Activiteiten en rust middels Actiwatch (actigraphy)	Geen ver-schillen tus-sen groepen met bright light + place-bo en contro-le. Bij verge-lijking daglichtlampen + mela-tonine met controle: minder slaap overdag, min-der dutjes overdag, meer activiteiten overdag en betere dag-nacht slaap-verdeling (re-gressieanalyse). Dus: alleen daglichtlampen lijkt onvol-doende om slaapkwaliteit te verbeteren. Combinatie met melatoni-ne lijkt effectiever.	Groot geen blindering, beperkt aantal patiënten, niet bekend welk resultaat van welke interventie komt	Laag	Patiëntengroep sluit niet helemaal aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem
Dowling	2005	Verpleeghuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken effect lichttherapie op slaapritme, bij patiënten met Alzheimer	RCT	Bewoners twee verpleeghuizen in VS, met Alz-heimer en sta-biele medicatie; exclusie: overige neurologische diagnoses, gebruik van valeriaan, melatonine of slaappillen	11 weken	70 patiënten, gemiddeld 84 jaar (sd 10, range 58-98), 57 vrouwen. 29 's ochtends daglichtlampen, 24 's middags daglichtlampen, 17 controles	Ochtend of middag daglichtlampen (>2500 lux), activiteiten in lichte ruimte of buiten	Normaal licht (150-200 lux) en activi-teiten in gebruike-lijke omgeving	Activiteiten en rust middels Actiwatch (actigraphy)	Geen significante verschillen tussen groepen voor slaap- en waakparame-ters	Behoorlijk: geen blindering, beperkt aantal patiënten, niet bekend welk resultaat van welke interventie komt	Matig	Patiëntengroep sluit niet hele-maal aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem; bovendien: gro-te overeenkom-sten met Dow-ling 2007, wel-licht dubbeling
Dowson	2012	Verpleeghuis	Beide	Onderzoeken evidence-based strategieën om slaap te verbeteren in verpleeghuizen	Narratieve review								Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onderzoek	Zeer laag	Geen systema-tisch onderzoek → exclusie.
Epstein	2007	Extramuraal	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken effectiviteit cog-nitieve gedrags-interventie om chronische in-somnia te be-handelen bij borstkanker survivors	RCT	Vrouwen, ten minste 3 maan-den na primaire behandeling borstkanker met insomnia gedu-rende 3 maan-den, die functio-neren overdag beïnvloedt; ex-clusie: cognitieve stoornis, OSAS, restless leg syn-drome, ernstige psychopatholo-gie	6 weken	81 patiënten, gemiddeld 58 jaar. In follow-up: 34 in interventiegroep, 38 in controle, langdurige insomnia (gemiddeld 6 jaar)	Multicompo-nent interven-tie (stimulus controle, slaap beperking, slaapeducatie en slaaphygië-ne)	Slaapedu-catie en slaaphygi-ëne	Actigraphy, dagboek, vragenlijsten	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Groot, geen blindering, forse lost-to-follow-up, geen intention-to-treat	Laag	Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem → exclusie
Erman	2006	Extramuraal	Farma-ceutisch	Onderzoeken effectiviteit, veiligheid en dosis-respons van ramelteon bij patiënten met chronische insomnia	Dubbelblinde RCT, met vijfmaal cross-over	Patiënten met chronische insomnia van 18-64 jaar uit algemene bevolking	steeds 2 weken behandeling, dan 5-12 dagen wash-out	107 patiënten, leeftijd 18-64 jaar, geen verdere info over patiënten	Ramelteon (in verschillende doseringen)	Placebo	Inslaaptijd, slaapstadia, subjectieve slaapkwaliteit, alertheid, veiligheid	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Laag	Hoog	Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen → exclusie
Fetveit	2004	Verpleeghuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken duur effect behandeling met daglichtlampen bij patiënten met dementie	Cohort-onderzoek	Patiënten uit eerder onderzoek, follow-up data	2 weken pretreatment, 2 weken behandeling, daarna bepaling effect na 4, 8, 12 en 16 weken	11 patiënten met matige tot ernstige dementie, 10 vrouwen, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 9, range 72-101); alle patiënten hadden comorbiditeit en gebruikten veel medicatie	Daglichtlampen, 2 uur 's ochtends 6000-8000 lux	Geen	Actigraphy, statusonder-zoek	Auteurs con-cluderen ge-vonden effect dat tot 12 we-ken na behan-deling aan-houdt; dat geldt maar voor 1 varia-bele (sleep onset laten-cy). Wanneer gekeken wordt naar slaapkwaliteit tussen 23,00 en 7,00 uur is effect veel kleiner en mogelijk kli-nisch niet relevant	Zeer hoog, weinig patiënten, geen vergelijkend onderzoek, forse uitval, geen randomisatie, geen blindering, geen gecontroleerde omstandig-heden	Zeer laag	Geen nieuw of verergerend slaapprobleem, mogelijk toch relevant
Fetveit	2003	Verpleeghuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken effect daglichtlampen bij patiënten met dementie en slaapproblemen	Cohortonder-zoek	Patiënten uit eerder onderzoek	2 weken pretreatment, 2 weken behandeling	Zie Fetveit 2004	Zie Fetveit 2004	Zie Fetveit 2004	Actigraphy, statusonder-zoek	Slaapefficiën-tie verbeterde met 13% (95%BI 5-21), inslaapduur gemiddeld een uur kor-ter (95%BI 0,17-1,44), ook andere parameters significant verbeterd; dat geldt ook voor door de staf geëvalu-eerde parameters	Zie Fetveit 2004	Zeer laag	Zie Fetveit 2004
Fetveit	2005														is dubbelpublicatie van Fetveit 2004 → exclusie
Florete	2008	Extramuraal	Farma-ceutisch	Onderzoeken effect tramadol met vertraagde afgifte op aan pijn gerelateerde slaapparameters bij patiënten met osteoarthritis	Post-hoc analyse van dubbelblinde RCT	Patiënten >18 jaar met osteoarthritis van knie of heup	12 weken	1608 patiënten tussen 20 en 80, gemiddelde leef-tijd 59, 37% man; 403 met tramadol 100, 400 met tramadol 200, 400 met tramadol 300 en 405 placebo	Tramadol met vertraagde afgifte 100, 200 of 300 mg 1 dd	Placebo	Slaapkwaliteit gemeten met Chronic Pain Sleep Inventory	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Groot, zeer forse uitval (46%), waarschijnlijk selectief vanwege onvoldoende effect en bijwerkingen	Laag	Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen → exclusie
Fukuda	2001	Verpleeghuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken effect daglichtlampen bij patiënten in geriatrisch ziekenhuis	Case reports	4 cases	3 weken lichtexposi-tie bij lunch, effectmeting ook 3 weken voor en na lichtexposi-tie	4 vrouwelijke patiënten (68, 87, 92 en 93 jaar), 2 met dementie, allen met slaapproblemen (divers)	Daglichtlampen, 1 uur tijdens lunch, 8000 lux	Geen	Polysomnografie	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Zeer groot, geen vergelij-kend onder-zoek, zeer weinig patiën-ten, geen ge-controleerde omstandig-heden	Zeer laag	Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem + zeer grote kans op bias → exclusie
Garzan	2009	Verpleeghuis	Farma-ceutisch	Onderzoeken effect melatonine op slaap en gedrag bij ouderen en het discontinueren van hypnotica	Dubbelblinde RCT met cross-over design	Patiënten van 'community health centers', leeftijd >65 jaar, met insomnia of voorbijgaande slaapproblemen door stress. Exclusie: secundaire slaapstoornis, autoimmuun-ziekten, tumoren, dementie, psychose of andere ernstige psychische aandoening	18 weken	22 patiënten, 15 vrouwen, gemiddelde leeftijd 75 jaar, 20 met chronische slaapproblemen, 14 met gebruik van hypnotica	8 weken 5 mg melatonine 1 dd 's avonds; 2 weken wash-out, 8 weken placebo, met stimulans om dosering hypnotica te reduceren gedurende de interventie	Zie interventie	Northside Hospital Sleep Medicine Institute Test (score 0-8), slagingskans om hypnotica te verminderen, bijwerkingen	Geen verschil in slaapscore tussen place-bo en baseli-ne. Wel tus-sen melatoni-ne en baseline (3,7 (sd 0,40); p<0,005) (verschil met placebo: p< 0,025). 9/14 patiënten luk-te het te stop-pen met hyp-notica tijdens melatoninefa-se en niet tij-dens placebo, 1/14 stopte zowel tijdens melatonine als tijdens pla-cebo, 4/14 continueer-den hypnotica	Behoorlijk weinig patiënten, beperkte beschrijving resultaten	Laag	Niet per se sprake van nieuw of verergerend slaapprobleem, meeste patiënten met chronisch slaapprobleem, mogelijk toch interessant
Gordon	2010	Verpleeghuis	Beide	Overzicht slaap-problemen in verpleeghuizen en interventies daarbij	Narratieve review								Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onder-zoek	Zeer laag	Geen kwantita-tieve resultaten → exclusie
Greco	2004	Verpleeghuis	Farma-ceutisch	Onderzoeken associatie tussen routinegebruik psychoactieve medicatie en slaapkwaliteit bij bewoners verpleeghuis	Dwarsdoor-snede onderzoek	Bewoners ver-pleeghuis die hulp nodig heb-ben als ze 's nachts het bed uit moeten; ex-clusie: kortver-blijf, terminaal zieken, tremor in rust; ten min-ste drie dagen data	Dataverza-meling gedurende 3 nachten	210 bewoners, van wie er 80% data van 3 nach-ten hadden, ge-middelde leeftijd 84 (sd 8,3), 79% vrouw. 109 pati-ënten gebruikte psychoactieve medicatie, 59 patiënten niet	Geen	Geen	Actigraphy	Lage slaap-kwaliteit in hele popula-tie, lijkt wat beter in groep die psychoac-tieve medica-tie gebruikt, maar geen statistisch significant resultaat	Groot, geen experimenteel design, dus waarschijnlijk onvergelijkbaarheid groepen, geen resultaten in de tijd, grote kans op vertekening	Laag	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, mogelijk toch relevant
Guelfi	2001	Ziekenhuis	Farma-ceutisch	Vergelijken ef-fectiviteit en tolerantie van mirtazapine en venlafaxine bij patiënten met een ernstige depressie met melancholieke kenmerken	Dubbelblinde RCT	Opgenomen pa-tiënten met ern-stige depressie tussen 18-65 jaar; exclusie: > 12 maanden de-pressie, >2 eer-dere depressies die niet goed re-ageerden op an-tidepressiva, geen respons op eerdere medica-tie, sterke verbe-tering bij place-bo, suïcidaal, verschillende ty-pen depressie, angststoornissen, eetstoornissen, epilepsie, midde-lenmisbruik, psychotische aandoeningen, zwangeren of at risk, instabiele psychische aan-doening, abnor-male bevindin-gen bij lichame-lijk of laborato-riumonderzoek	8 weken	157 patiënten, gemiddelde leeftijd 45 jaar, 34% man, 78 met mirtazapine, 79 met venlafaxine	Mirtazapine 8 weken	Venlafaxi-ne 8 weken	Veel uitkomstmaten op gebied van depressie en kwaliteit van leven, 1 parameter voor slaapstoornissen (HAM-D-17 sleep disturbance)	Alleen voor slaapproblemen: mirtazapine scoorde beter dan venlafaxine op HAM-D-17 sleep disturbance (verschil 1,0; 95% BI: 0,5-1,6)	Zeer laag	Zeer hoog	Het is niet bekend of het gevonden effect klinisch relevant is. Zeer beperkte patiëntengroep door grote hoeveelheid exclusiecriteria. Daarnaast: geen ouderen in patiëntenpopulatie en geen nieuwe of verergerende slaapproblemen →exclusie
James	2010	Extramuraal	Farma-ceutisch	Vergelijken effectiviteit en veiligheid buprenorphine patch met sublinguale toediening bij patiënten met osteoarthritis	Dubbelblinde RCT	Patiënten met osteoarthritis van knie/heup met matige-ern-stige pijn, leef-tijd 18-80; exclu-sie: opioïden in laatste 5 weken, langwerkende NSAID's in laatste 7 dagen, intraarticulaire injectie in laatste 6 weken, overige chronische pijn-patiënten en ge-wrichtsaandoe-ningen anders dan osteoarthritis	Titratieperio-de van 21 dagen, dan behandeling 7 dagen	238 patiënten, 37% man, gemiddelde leeftijd 64 jaar (range 42-81), 118 met patch, 120 met sublinguale tabletten	Transdermale patch buprenorfine	Sublingua-le tablet buprenor-fine	Pijnintensiteit, gebruik nood-medicatie, slaap-stoornissen, kwaliteit van leven, acceptatie behandeling, veiligheid, gemak patch	Alleen voor slaapproblemen: aantal nachten ont-waakt vanwe-ge pijn nam af in beide groepen van ongeveer 4 gemiddeld tot ongeveer 2,6 gemiddeld. Dit verschil is waarschijnlijk niet statistisch significant. Er is geen ver-schil tussen beide behan-delgroepen	Groot, goed opgezet onderzoek, maar zeer forse uitval (>50%), met name vanwege het niet aangeven van alle pijnscores	Laag	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, niet intramuraal en niet alleen oudere patiënten → exclusie
Koba-yashi	2001	Verpleeghuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken effectiviteit blootstelling aan daglichtlampen bij lunch op slaap-waakverhouding bij patiënten met slaappro-blemen in een geriatrisch ziekenhuis	Voor-na vergelijking	Niet genoemd	3 weken lichtexposi-tie tijdens lunch, ef-fectmeting ook 3 weken voor en na lichtexposi-tie	10 patiënten in geriatrische instelling, 6 vrouwen, gemiddelde leeftijd 81 jaar (sd 8,8) met verschillende slaapproblemen, 2 patiënten zonder dementie	Daglichtlampen bij lunch 1 uur, gedurende 3 weken, 8000 lux	Geen	Door ver-pleegkundigen gerapporteerde waarnemingen (gemodificeer-de Matsubara Yamaguch radar)	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Zeer groot, geen vergelij-kend onder-zoek, zeer weinig patiën-ten, geen ge-controleerde omstandighe-den	Zeer laag	Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem + zeer grote kans op bias → exclusie
Kosinski	2007	Extramuraal	Farma-ceutisch	Onderzoeken effect tramadol met vertraagde afgifte op aan pijn gerelateerde slaapparameters bij patiënten met osteoarthritis	Dubbelblinde RCT	Patiënten met osteoarthritis van knie/heup met pijnmedica-tie; exclusie: an-dere ziekte die niet onder con-trole is, andere arthritis, chroni-sche pijn, mid-delenmisbruik, gebruik medica-tie met interactie met tramadol	12 weken	1020 patiënten, gemiddelde leef-tijd 58 (sd 10), 62% vrouw; 202 met tramadol 100, 201 met tramadol 200, 201 met tramadol 300, 202 met tramadol 400, 205 placebo	Tramadol met vertraagde afgifte 100, 200 of 300 mg 1 dd	Placebo	Pijn op VAS schaal, slaapkwaliteit met Chronic Pain Sleep Inventory	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Groot, zeer forse uitval (45%), waarschijnlijk selectief vanwege onvoldoende effect en bijwerkingen	Laag	Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen → exclusie
Krish-nan	2008		Niet-farmaceu-tisch	Overzicht geven diagnostiek en management geriatrische in-somnia door nurse practitioners	Narratieve review							Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onderzoek	Zeer laag	Geen systema-tisch onderzoek → exclusie
Krystal	2008	Extramuraal	Farma-ceutisch	Onderzoeken effectiviteit zolpidem met vertraagde afgifte gedurende 6 maanden bij patiënten met chronische insomnia	Dubbelblinde RCT	Patiënten met insomnia 18-64 jaar; exclusie: mensen met on-regelmatige diensten, >3 dutjes/week, >5 xanthinedrank-jes/week, ge-bruik slaapmedi-catie, primaire hypersomnie, narcolepsie, slaapstoornissen gerelateerd aan longen, hart of circadiane ritme,	25 weken	1025 patiënten met insomnia, 39% man, gemiddelde leeftijd 46 jaar (sd 11); 669 patiënten met zolpidem vertraagde afgifte, 349 met placebo	Zolpidem 12,5 mg, max. 1 per dag, 3-7 keer per week	Placebo	Patiënt Global Impression, Clinical Global Impression, Patiënt Monitoring Questionnaire, Espworth Sleepiness Scale	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Klein, prima opgezette studie, primai-re uitkomst-maat wellicht wat discutabel. Maar, patiën-tengroep niet van toepassing op uitgangs-vraag	Hoog	Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen → exclusie
Li Pi Shan	2004	Verpleeghuis	Farma-ceutisch	Vergelijken effectiviteit lorazepam en zopiclon bij patiënten met een beroerte of hersenbeschadi-ging en insomnia	Dubbelblinde RCT	Patiënten op een revalidatieafde-ling met een beroerte of hersenbeschadi-ging die klaagden over insomnia; exclusie: acuut zieken, geen Engels/Frans, geen vragenlijst kunnen beantwoorden (bijv. afasie of posttraumati-sche amnesie)	14 dagen	18 patiënten, 10 mannen, gemiddelde leeftijd 57 jaar (range 20-78), 12 patiënten met beroerte (gemiddelde leeftijd 64 (range 46-78))	7 dagen 0,5-1,0 mg lorazepam, daarna 7 dagen 3,75-7,5 mg zopiclon; patiënt regelt zelf dosering	Zie interventie, maar andersom	Door patiënten gerapporteerde slaapkwaliteit, door verpleegkundigen gerapporteerde slaaptijd	Totale slaap-tijd: 7,5 (sd 0,8) uur in lo-razepamgroep, 7,2 (sd 0,6) uur in zopi-clonegroep (p=0,09). Vergelijkbare scores door patiënten voor beide middelen op slaapkwaliteit, slaapdiepte, fitgevoel, alertheid en vermoeidheid (geen signifi-cante ver-schillen). Ver-gelijkbare scores door verpleegkundi-gen op alert-heid en fitge-voel (geen significante verschillen). Geen ver-schillen in subgroepana-lyses van pati-ënten met een beroerte	Zeer groot: Geen wash-out periode; tegelijkertijd met interventie werden ook niet-farmaco-logische maatregelen getroffen, geen vergelijking met placebo, zeer weinig patiënten	Zeer laag	Het onderzoek is gedaan op een revalidatie-afdeling, acuut zieken zijn uitgesloten, beperkt aantal ouderen → onderzoek heeft beperkte waarde
Lundahl	2012	Slaaplabora-torium	Farma-ceutisch	Vergelijken effecten gaboxadol en zolpidem bij patiënten met primaire insomnia	Post-hoc analyse van 2 dubbelblinde RCT's	Patiënten met primaire insomnia van 18-65 jaar	2 nachten in slaaplabora-torium voor beide medi-catie met 7-14 dagen ertussen	66 patiënten, 45 vrouwen, gemid-delde leeftijd 34 (sd 11)	Gaboxadol (in verschillende doseringen)	Zolpidem 10 mg en placebo	EEG analyse	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Behoorlijk: post-hoc analyse, dus niet gepland, mogelijke vertekening.	Matig	Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen, geen patiëntre-levante uit-komstmaten → exclusie
Lyseng-William-son	2012	Beide	Farma-ceutisch	Overzicht geven van melatonine met vertraagde afgifte bij patiënten met insomnia >55 jaar	Narratieve review							Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onderzoek	Zeer laag	Geen systema-tisch onderzoek → exclusie.
Maho-wald	2007	Beide	Beide	Algemeen inlei-dend artikel over slaappro-blemen bij geriatrische patiënten	Algemeen inleidend artikel zonder referenties							Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Zeer groot, geen systema-tisch onderzoek	Zeer laag	Geen systema-tisch onderzoek → exclusie.
Martin	2007	Verpleeghuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken effectiviteit mul-ticomponent niet-farmacolo-gische interven-tie om slaap-waakritme te verbeteren bij verpleeghuis-bewoners	RCT	Bewoners verpleeghuis > 65 jaar, die niet aan bed gebonden of geïsoleerd zijn, met slaperigheid overdag of slaapstoornissen 's nachts	5 dagen interventie	118 patiënten in randomisatie, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 9), 77% vrouw, 53% blank, waarschijnlijk groot aandeel met delirium of dementie, niet specifiek met nieuw of verergerend slaapprobleem	Overdag: sti-mulans uit bed te blijven, ≥30 minuten zonlicht bui-ten, 3 maal/ dag deelname fysiek activi-teiten pro-gramma. Avond: min-der geluid, lichten uit, persoonlijke zorg. Nacht: minimaal licht en geluid, zorg als patiënt wakker is en niet op gezette tijden	Usual care	Activiteiten en rust middels Actiwatch (actigraphy)	Zelfde studie als Alessi 2005	Wel randomi-satie, maar geen blinde-ring (is ook niet mogelijk bij deze interventie)	Matig	Is zelfde studie als Alessi 2005 → exclusie
Martin	2007	Beide	Beide	Overzichtsarti-kel over kwali-teitsindicatoren voor slaapstoor-nissen bij kwets-bare ouderen	Overzichts-artikel								Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onderzoek	Zeer laag	Geen systema-tisch onderzoek → exclusie
McMil-lan	2003	Niet vermeld	Beide	Comment bij artikel over cog-nitieve gedrags-therapie om benzodiazepine te stoppen bij patiënten met chronische insomnia	Commentaar op een RCT							Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Zeer groot, geen studie	Zeer laag	Comment → exclusie (RCT waarop com-mentaar is ge-geven behoeft niet te worden geïncludeerd, want gaat over patiënten met chronische insomnia)
Mishima	2005	Verpleeghuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken slaapbevorderen-de werking pas-sieve lichaams-verwarming bij oudere patiënten met vasculaire dementie en insomnia	Voor-na vergelijking	Bewoners verpleeghuis met vasculaire dementie en insomnia	13 dagen	13 patiënten > 70 jaar (gemiddelde leeftijd 77 jaar), 11 vrouwen	7 dagen pre-studie, dan 6 dagen trialses-sie: 3 dagen baseline (ver-boden te sla-pen buiten slaapkamer, verlichting <10 lux in slaapperiode, urineren voor slapen), daar-na 2 dagen passieve lic-haamsverwar-ming (half uur in bad 40 gra-den, 2 uur voor slapen gaan), 1 dag postmeting	Geen	Actigraphy, melatonine-levels, hartritme	Slaapparame-ters: de tijd om in slaap te komen nam af van gemiddeld 27 minuten naar 16 minuten (p<0,02); overige verschillen niet statistisch significant	Zeer groot, geen vergelijkend onderzoek, zeer weinig patiënten, geen gecontroleerde omstandighe-den; grote kans dat resultaten het gevolg zijn van toeval of andere interventies dan de passieve lichaamsver-warming	Zeer laag	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, mogelijk toch relevant, maar kwaliteit is laag. Klinische relevantie gevonden effect laag.
Molinari	2013	Verpleeghuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken of mental health assessment het gebruik van psychoactieve middelen zou kunnen verminderen	Pilot studie	Nieuwe verpleeghuisbewoners VS		23 nieuwe ver-pleeghuisbewo-ners (interven-tie) + 25 contro-lebewoners verpleeghuis, 94% >60 jaar, 57% vrouw	Mental health assessment, niet specifiek gericht op slaap-problemen	Geen mental health assess-ment	Medicatievoor-schrift psycho-actieve farma-ca, gebruik ge-dragsinterven-ties, zieken-huisopname, vallen	T.a.v. slaap-problemen: assessment-groep: 1 pa-tiënt stopte met slaapmid-delen, in con-trolegroep geen (geen significant verschil); in assessment-groep startten 2 mensen (9%) met slaapmedica-tie, in contro-legroep 10 mensen (40% ); p=0,013	Groot, geen randomisatie, verschil in populatie tussen beide groepen (nieuwe bewoners vs. bestaande bewoners); gevonden resultaten waarschijnlijk niet alleen afhankelijk van mental health assessment	Laag	Niet bekend of het om nieuwe of verergerende slaapproblemen gaat
Morin	2004	Extramuraal	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken of medicatie afbouwen onder toezicht en/of cognitieve gedragstherapie het gebruik van benzodiazepine verminderen bij ouderen en het effect daarvan op het slaappatroon	RCT	Leeftijd > 55, gebruik benzo-diazepine voor slaapprobleem, langdurige slaap-problemen, ver-minderd functi-oneren overdag; exclusie: insom-nia gerelateerd aan andere ziek-te, slaapapneu of bewegende lede-maten tijdens slaap, psycho-therapie, gebruik psychoactieve farmaca anders dan benzodiaze-pinen, depressie of andere ernsti-ge psychopatho-logie	10 weken behandeling met voor- en nadien 2 weken dagboek	76 patiënten met slaapproblemen, gemiddelde leeftijd 63 (range 55-82), 38 mannen; 24 in groep cognitieve gedragstherapie, 25 in groep medicatie aanpassing onder supervisie, 27 met beide interventies; gemiddelde duur insomnia 22 jaar en gemiddeld 19 jaar benzo-diazepinegebruik	1. medicatie aanpassing onder super-visie; 2. cogni-tieve gedrags-therapie; 3. combinatie van 1 en 2	Zie interventie	Slaapdagboek, polysomno-grafie	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Groot, geen blindering, forse hoeveel-heid data (dus kans op signi-ficantie alleen al daardoor groot), geen placebogroep of groep met geen interven-tie	Laag	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen opgenomen patiënten → exclusie
Mulsant	2004	Verpleeghuis	Farma-ceutisch	Onderzoeken effectiviteit en veiligheid ris-peridon en olanzapine als antipsychotica bij patiënten met dementie	Dubbelblinde RCT	Patiënten >55 jaar met Alzhei-mer, vasculaire dementie of dementie van andere oorzaak, ten minste 1 jaar dement, en psy-chotische symp-tomen, MMSE tussen 7 en 26. Exclusie: deliri-um, onvermo-gen om orale medicatie te ne-men, psychose voor dementie diagnose	6 weken, 80% follow-up	86 patiënten, gemiddeld 84 jaar, 78% vrouw, MMSE gemiddeld 13,5, voornamelijk Alzheimer dementie, gemiddeld 12 jaar opgenomen in verpleeghuis	Risperidon, getitreerd tot maximaal 1,5 mg/dag	Olanzapi-ne, getri-treerd tot maximaal 10 mg/ dag	Perifere anti-cholinerge effecten, symptomen, cognitieve assessment, bloedonder-zoek	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Laag	Hoog	Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, alleen gekeken naar slaappro-blemen als bijwerking medicatie bij dementie → exclusie
Nagel	2003	Verpleeghuis	Beide	Overzicht slaapproblemen in verpleeghui-zen en interven-ties daarbij	Narratieve review							Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onderzoek	Zeer laag	Geen systema-tisch onderzoek → exclusie
Potvin	2012	Extramuraal	Geen inter-ventie	Onderzoeken prevalentie stemmingsstoor-nissen, angst-stoornissen, in-somnia en ben-zodiazepine af-hankelijkheid bij ouderen met cognitieve be-perkingen zon-der dementie	Dwarsdoor-snede onderzoek	Thuiswonende ouderen in Quebec, random sampling, MMSE ≥ 22, medische gegevens beschikbaar, niet dement, in staat tot interview	Geen	2414 mensen, gemiddelde leeftijd 74 jaar, 58% vrouw, 9,7% met cognitieve beperking	Geen	Geen	Stemming, angst, insom-nia, benzodia-zepine afhan-kelijkheid	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Voor het doel van het onderzoek niet zo'n groot risico op bias, maar resultaten niet relevant voor evidence review		Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen opgenomen patiënten, geen interventie → exclusie
Richards	2011	Verpleeghuis	Niet-farm-aceutisch	Onderzoeken effecten krachttraining, looptraining, sociale activiteiten en de combinatie daarvan op nachtelijke slaap	RCT	Bewoners van 13 verpleeghuizen in VS, ≥ 55 jaar, MMSE tussen 4 en 29, < 7 uur slaap 's nachts, > 30 minuten slaap overdag, kan zelfstandig staan, stabiele medicatie. Exclusie: terminale status, niet genezen kanker, behandeling met chemotherapie of steroïden, niet stabiele cardiovasculaire aandoening	7 weken, 15% lost-to-follow-up	193 deelnemers, gemiddelde leeftijd 82 jaar (range 57-90), 60% vrouw, veel comorbiditeit (bijv. hypertensie, depressie, hartaandoening, incontinent); 55 in groep fysieke oefening, 50 in groep sociale activiteiten, 41 in groep fysieke oefening + sociale activiteiten, 47 usual care	1. Fysieke oefening: krachttraining van heup en arm, inclusief warm-up en cool-down + wandeloefeningen; 2. Sociale activiteit: 1 uur per dag individuele sociale activiteiten, bijv. spelletjes, muziek, sport, koken. 3. combinatie van 1 en 2	Usual care	Polysomnogra-fie bij start en einde studie, primaire uitkomst: totale nachtelijke slaap, secundair: overige slaapparameters; actigraphy voor dutjes overdag	Nachtelijke slaap gemid-deld in minu-ten: 341 in groep met fysieke oefe-ning, 342 in groep met sociale activi-teiten, 364 in combinatie-groep en 329 bij usual care. Combinatie-groep statis-tisch signifi-cant hoger dan usual care (p=0,01), overige verge-lijkingen niet statistisch sig-nificant. ≥ 60 minuten meer slaap 's nachts: 29% in groep met fysieke oefe-ning, 32% in groep met so-ciale activitei-ten, 46% in combinatie-groep en 19% bij usual care (geen statisti-sche toets)	Behoorlijk, te kleine groepen om power te halen, geen blindering, onderzoekers proberen significante resultaten te vinden door voor-na vergelijkingen te doen, maar dat was niet de opzet (vergelijking vier groepen na interventie)	Matig	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, mogelijk toch relevant. Het is de vraag of de gevonden resultaten klinisch relevant zijn
Richards	2013	Ziekenhuis	Farma-ceutisch	Onderzoeken gebruik zolpidem	Dwarsdoor-snede onderzoek	Patiënten zie-kenhuis (ortho-pedie, hartpati-ënten, stroke unit, oncologie), ≥ 50 jaar, ge-bruik zolpidem in ziekenhuis. Exclusie: zolpi-demgebruik voor opname	Geen	410 patiënten, 83% orthopedisch, 54% vrouw, gemiddelde leeftijd 71 (sd 11)	Geen	Geen	Mentale assessment	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Groot, diverse confounders mogelijk, wei-nig gegevens bekend, geen vergelijkende interventiestu-die	Laag	Studie niet gericht op effect behande-ling slaapstoor-nissen → exclusie
Riemers-ma	2008	Verpleeghuis	Beide	Onderzoeken langetermijn effecten daglichtlampen en melatonine op cognitieve systeem bij verpleeghuis-patiënten	RCT, 2x2 factorial design	Bewoners ver-zorgingshuizen; exclusie: gebruik monoamine oxidase remmers, langdurig gebruik NSAID's, ernstige lever- of nierfunctiestoor-nissen, afakie (geen lens)	Tot 3,5 jaar, gemiddeld 15 maanden (sd 12)	189 verpleeghuispatiënten, gemiddelde leeftijd 86 (sd 5,5), 90% vrouw, 92% vorm van dementie; 49 patiënten alleen licht, 46 alleen melatonine, 49 licht + melatonine, 45 dubbel placebo	1. Lichtexpositie: 9,00-18,00 uur 1000 lux; 2. melatonine 2,5 mg 1 uur voor bedtijd	1. Controle-licht, lagere intensiteit, grotere afstand; 2. Placebo-tablet	Primaire: cognitieve status met MMSE; secundair: stemming, eigen waardering, psychopatholo-gie, gedrag, ADL, actigraphy, slaaptijd, nachtelijke ontwaking	M.b.t. slaap-parameters: slaapefficiën-tie beter bij gecombineer-de interventie (3,5%; p= 0,01), eerder in slaap bij gebruik mela-tonine (8 mi-nuten, p= 0,02), totale slaapduur ho-ger bij licht (10 minuten; p=0,04) en melatonine (27 minuten; p=0,004), maar niet bij combinatie, minder nach-telijke ruste-loosheid bij combinatie (1 minuut/uur; p=0,01), min-der waakperi-oden 's nachts met combina-tie (0,5; p= 0,01), kortere ontwaakperio-des 's nachts bij melatoni-ne (6 minu-ten, p=0,02)	Behoorlijk, randomisatie van lichtexpo-sitie per ver-zorgingshuis, grote kans op andere verstorende variabelen; daarnaast zeer forse drop-out (maar dat is ook wel logisch gezien de populatie en de lange follow-up)	Matig	Geen nieuwe of verergerende slaapstoornis-sen, mogelijk toch relevant; geen echte lijn in resultaten, veel relaties met andere uitkomstmaten, het is de vraag of de gevonden resultaten klinisch relevant zijn
Ronda-nelli	2011	Verpleeghuis	Farma-ceutisch	Onderzoeken effectiviteit en veiligheid combinatie melatonine, magnesium en zink, voor het verbeteren van de slaapkwaliteit en de alertheid 's ochtends bij ouderen > 70 jaar met primaire insomnia	Dubbelblinde RCT	Verpleeghuispati-enten, met ten minste 3 maanden verblijf, > 70 jaar, primaire insomnia; exclusie: slaapstoornissen door een bekende oorzaak, psychiatrische of neurologische diagnose, restless legs, medicatie die het centraal zenuwstelsel of het slaapwaakritme beïnvloedt, gebruik bètablokkers	8 weken	43 patiënten, 63% vrouw, gemiddelde leeftijd 78 jaar (sd 4); 22 in interventiegroep, 21 placebo	100 gram peerpulp met 5 mg melatonine, 225 magnesium en 11,25 mg zink, 1 uur voor bedtijd	100 gram peerpulp zonder toevoegin-gen	Primair: slaapkwaliteit (Pittsburgh Sleep Quality Index); verder: Leeds Sleep Evaluation Questionnaire, Epworth Sleepiness Scale, Sleep-Wake Activity Inventory, Short Insomnia Questionnaire, Actigraphy), veranderingen in slaapkwaliteit en activiteit overdag, stemming, kwaliteit van leven, voedings-toestand, bijwerkingen	Pittsburgh Sleep Quality Index: behan-deleffect (in-terventie vs controle): 6,8 punten (95% BI: 5,4-8,3; p<0,001); PSQI<5: 59% in inter-ventiegroep, 14% in con-trolegroep (verschil 45 (95%BI: 20-70; p=0,004); ook signifi-cante resulta-ten op secun-daire uit-komsten (bijv. Leeds Sleep Evalua-tion Questi-onnaire), maar niet op Epworth Sleepiness Scale; secun-daire resulta-ten zijn hier niet gerappor-teerd want geven waar-schijnlijk dub-beling van de resultaten op de primaire uitkomstmaat	Laag, er is sprake van blok randomisatie, het is de vraag of blindering gegarandeerd kan zijn	Hoog	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, mogelijk toch relevant; het is niet duidelijk welk van de componenten van de interventie in welke mate bijdraagt aan het resultaat
Rosz-kowska	2010	Beide	Beide	Overzicht insomnia bij geriatrische patiënten en het beleid daarbij	Narratieve review							Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onderzoek	Zeer laag	Geen systema-tisch onderzoek → exclusie
Ruths	2004	Verpleeghuis	Farma-ceutisch	Onderzoeken effect stoppen antipsychotica bij patiënten met dementie op gedrag en slaapkwaliteit	Dubbelblinde RCT	Verpleeghuispati-ënten met de-mentie die anti-psychotica ge-bruiken, gebruik risperidon, olan-zapine of halo-peridol ≥3 maanden in sta-biele dosering, ≥ 65 jaar; exclusie: antipsychotica voor primaire diagnose psy-chose, mentale retardatie, termi-nale ziekte, re-cente grote ver-anderingen in gezondheidstoe-stand	4 weken	30 patiënten, 80% vrouw, gemiddelde leeftijd 83 jaar (sd 7), gemiddeld 30 maanden in verpleeghuis, meeste gebruikten risperidon, gemiddelde medicatieduur 14 maanden (range 3-44); 15 in interventiegroep, 15 in controlegroep	Stoppen met medicatie → dus placebo	Eigen medicatie	Gedrag (Neuropsychi-atric Inventory Questionnaire), actigraphy	Stoppen was geassocieerd met een verminderde slaapefficiën-tie van 86% naar 75% (54 minuten minder slaap; p=0,03); overige maten niet statistisch significant	Behoorlijk, weinig patiënten, het is de vraag of blindering gegarandeerd kan zijn	Matig	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, maar juist 'inductie van slaapproblemen' door stoppen met medicatie → exclusie
Ryu	2011	Ziekenhuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken invloed muziek op slaap bij patiënten met PTCA op IC	RCT	≥ 20 jaar, coro-naire hartziekte, naar CCU na PTCA; exclusie: gebruik ventila-tie, dementie, neurologische ziekte, zintuig-aandoening, ge-bruik slaapmid-delen of sedati-va, slaappro-bleem voor op-name op CCU	1 nacht, geen follow-up	58 patiënten, gemiddelde leeftijd 61, 66% man; 29 in interventiegroep, 29 in controlegroep	slaapverwekkende' muziek 53 minuten 's avonds + oogbandage	oordopjes zonder muziek + oogbanda-ge	duur (aantal uren slaap) en kwaliteit slaap (gemodificeer-de Verran and Synder-Hal-pern Scale), gevraagd door verpleegkundi-ge aan patiënt	Aantal minu-ten slaap: 279 in interventie-groep, 243 in controlegroep (p=0,002); slaapkwaliteit: 36 in inter-ventiegroep, 29 in controlegroep (p<0,001)	Behoorlijk: geen opeen-volgende pati-ënten, binde-ring niet gega-randeerd, zeer selecte patiën-tengroep, geen follow-up, slechts 1 me-ting, sociaal wenselijke ant-woorden bij patiënt of ver-pleegkundige mogelijk	Matig	Beperkt deel is oudere patiënten, geen separate resultaten voor ouderen, zeer selectie patiëntengroep; het is de vraag of de gevonden resultaten klinisch relevant zijn
Simon-son	2007	Beide	Beide	Overzicht geven insomnia bij ouderen en beleid daarbij	Narratieve review							Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onderzoek	Zeer laag	Geen systema-tisch onderzoek → exclusie
Simpson	2006	Verpleeghuis	Farma-ceutisch	Onderzoeken voorgeschreven medicatie en slaapgedrag bij verpleeghuis-bewoners met dementie	Secundaire analyse van baseline data voor een RCT	Verpleeghuis-bewoners met dementie in 6 verpleeghuizen in VS; ≥ 55 jaar, ten minste 1 maand in verpleeghuis, ≥ 30 minuten slaap overdag	5 dagen	195 bewoners, gemiddeld 80 jaar, 52% man, meesten met ernstige cognitieve stoornis, 71% gebruikte meerdere psychotrope medicijnen	Geen	Geen	Medicatiedos-sier en actigraphy gedurende 5 dagen en nachten (minuten slaap 's nachts en overdag, % slaap 's nachts)	Gemiddeld 505 minuten slaap per et-maal, waarvan 70% 's nachts. SSRI-gebruikers sliepen 64% 's nachts vs 72% bij niet-gebruikers (p =0,005); tra-zodonege-bruikers slie-pen 78% 's nachts vs 70% bij niet-gebruikers (p =0,04); overi-ge resultaten niet statistisch significant (ook niet voor bijv. benzodiaze-pines)	Groot, geen vergelijking van interventies, dus waarschijnlijk geen vergelijkbare groepen, grote kans op vertekening, niet geplande analyse	Laag	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, uitgangsvraag sluit niet aan; mogelijk relevant als achtergrondin-formatie
Sivert-sen	2006	Polikliniek ziekenhuis	Beide	Onderzoeken korte en langetermijn effectiviteit cognitieve therapie versus zopiclon bij ouderen met primaire insomnia	Dubbelblinde, placebogecontroleerde RCT	>55 jaar met insomnia; exclusie: gebruik hypnotica, antidepressiva, dementie, depressie, slaapapneu, nachtdiensten, niet stoppen met slaapmiddelen, ernstige fysieke aandoening	6 weken interventie, 6 maanden follow-up, 2 patiënten niet in follow-up	46 patiënten, gemiddelde leeftijd 61, 48% vrouw, gemiddeld 14 jaar insomnia	Cognitieve therapie (slaaphygiëne educatie, slaaprestrictie, stimuluscon-trole, cognit-ieve therapie, ontspannings-technieken)(n=18) Zopiclon 7,5 mg per nacht (n=18)	Placebo (n=12)	Polysomno-grafie, slaapdagboek	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Behoorlijk, relatief weinig patiënten, groepen vooraf niet vergelijkbaar, resultaten niet van toepassing op populatie van richtlijn (zie opmerkingen)	Matig	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen opgenomen patiënten à exclusie
Sloane	2007	Verpleeghuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken effect hoge-intensiteit licht op slaap 's nachts en activiteiten overdag bij patiënten met dementie	Voor-na vergelijking met verschillende interventies	Patiënten met dementie uit vier verpleeghuizen, VS; exclusie: diabetische retinopathie, maculadegenera-tie, geen lens	Elke interventie duurde 3 weken, achtereenvolgens	66 patiënten, gemiddelde leeftijd 79, 53% man, participatie in verschillende interventies: ochtend licht: 49, avond licht: 44, hele dag licht: 45, standaard licht: 46	Lichtintensi-teit 2500 lux gedurende 3 weken. 1. ochtend (7-11 uur), 2. avond (16-20 uur), 3. hele dag (7-20 uur); doel was om ten minste 1-2 uur lichtexpositie te krijgen	Lichtinten-siteit 500 lux	Actigraphy (slaap 's nachts en 24-uurs ritme) in laatste week interventie, bijwerkingen	Uren slaap 's nachts: och-tendlicht: 5,54, avond-licht: 5,45, hele dag licht: 5,55, stan-daardlicht: 5,36 (p=0,04); overige resul-taten niet sta-tistisch signi-ficant (behou-dens in sub-populaties)	Groot, geen randomisatie, achtereenvol-gens verschil-lende interven-ties, grote kans op vertekening door andere omstandighe-den dan interventie, geen blindering	Laag	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, forse kans op bias, mogelijk toch enigszins relevant; gevonden verschillen lijken klinisch niet relevant
Spahr	2007	Variërend	Farma-ceutisch	Onderzoeken effect antihistaminica op slaapproblemen bij patiënten met cirrose	Dubbelblinde RCT	Cirrose, leeftijd 18-70, >10 op Epworth Sleepi-ness Scale; ex-clusie: depressie, psychiatrische of neurologische aandoening, ge-bruik psychotro-pe medicatie, al-coholisme, con-traindicatie voor hydroxyzine, ≥3 maanden slaapproblemen	10 dagen	35 patiënten met cirrose, gemiddelde leeftijd 55 (range 36-69), 71% man, 69% poliklinisch	25 mg hydroxyzine 10 dagen, 's ochtends	Placebo	Actigraphy, VAS-schalen voor slaapkwa-liteit, neuro-psychologische tests	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Behoorlijk: weinig patiënten, veel subjectieve maten	Matig	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen ouderen → exclusie
Su	2004	Extramuraal	Geen inter-ventie	Onderzoeken prevalentie in-somnia bij Chi-nese thuiswo-nende ouderen	Dwarsdoor-snede onderzoek	Inwoners Taipei, ≥ 65 jaar, thuiswonend	Geen	2045 mensen, 57% man, 33% 65-69 jaar, 34% 70-74 jaar, 33% 75+	Geen	Geen	Prevalentie slaapproble-men en gebruik slaapmiddelen	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Behoorlijk: pa-tiëntenpopula-tie sluit niet aan bij NL po-pulatie, selec-tieve rekrute-ring	Matig	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, extramurale populatie → exclusie
Sudano	2010	Extramuraal	Farma-ceutisch	Onderzoeken effect acetaminophen op bloeddruk bij patiënten met coronaire hartziekte	Dubbelblinde RCT	Patiënten met coronaire hart-ziekte, via acade-misch zieken-huis in Zwitser-land, met stabie-le cardiovascu-laire medicatie, 18-80 jaar; ex-clusie: acuut my-ocard infarct, onstabiele angi-na pectoris, be-roerte, coronaire interventie <3 maanden, hart-falen, gebruik analgetica, chro-nische pijn, ro-ken, alcohol- of middelenmis-bruik, onvol-doende contro-leerbare hoge bloeddruk, nier-falen, leveraan-doening, gebruik orale anticoagu-lantia, diverse andere medica-tie, ontstekings-ziekten	2 weken interventie, 2 weken wash-out, 2 weken interventie	33 patiënten, gemiddelde leeftijd 61 (sd 8,5), 85% man	Acetamino-phen 1g 3dd	Placebo	Primair: bloeddruk; secundair: diverse bloedlab.para-meters	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Sterke patiëntselectie, dus extrapo-leerbaarheid waarschijnlijk laag. Onder-zoek verder wel prima opgezet, rela-tief weinig patiënten	Matig	Geen slaappara-meters, geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, niet specifiek ouderen → exclusie
Sun	2010	Verpleeghuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken effectiviteit HT7 acupressure op slaapkwaliteit en insomnia	RCT	2 verpleeghuizen in Taiwan, ten minste 3 maanden verblijf, slaapproblemen; exclusie: hartproblemen, acute ziekte, trauma, polswonden, chronisch gebruik slaapmiddelen	5 weken interventie + 2 weken follow-up	50 patiënten, gemiddelde leeftijd 70 jaar, 64% man, 64% met CVA, 12% dementie	HT7 acupressure op beide polsen, 5 seconden, 1 seconde rust, gedurende 5 minuten voor bedtijd, 5 weken	placebo', lichte druk i.p.v. acu-pressure	Athens Insomnia Scale (AIS)	Lagere AIS-scores in ex-perimentele groep dan in controlegroep (bijv. 2,80 vs 20,0 in week 5), normalise-rend na af-loop interven-tie (week 7); geen statisti-sche toetsing verschillen	Groot: beperk-te blindering, beperkte pati-ëntengroep, niet extrapo-leerbaar naar NL situatie, ondoorzichtige weergave resultaten	Laag	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, patiënten-populatie niet vergelijkbaar met NL, mogelijk toch relevant, maar onduidelijke interpretatie resultaten
Sunami	2012	Ziekenhuis	Farma-ceutisch	Onderzoeken effect fluvoxamine bij CVA-patiënten met depressie op depressie en slaapstoornissen	Vergelijkend onderzoek, geen randomisatie	Opgenomen patiënten met CVA en depressie in ziekenhuis in Japan	4 weken	19 patiënten, gemiddelde leeftijd 75 jaar, 79% man	Fluvoxamine getitreerd tot 75 mg/dag 1dd, 4 weken	Geen interventie	Pittsburgh Sleep Quality Index + depressiescha-len, melatonine	Voor slaappa-rameters: wel verschil met baseline voor interventie (PSQI van 10,3 naar 5,1; 6,2 en 5,0 na 1, 2 en 4 we-ken (p< 0,05)); geen significant verschil met baseline in controlegroep (PSQI van 7,5 naar resp. 6,4; 6,0 en 4,2 (niet signifi-cant)). Geen directe verge-lijking tussen groepen; waarschijnlijk geen signifi-cant verschil	Zeer groot: geen randomisatie, geen blindering, mogelijk dus geen vergelijkbare groepen, zeer weinig patiënten	Zeer laag	Onduidelijke interpretatie resultaten, mogelijk toch enigszins relevant
Svarstad	2002	Verpleeghuis	Farma-ceutisch	Onderzoeken risicofactoren gebruik benzodiazepines, prevalentie benzodiazepinegebruik en evaluatie beleid	Dwarsdoor-snede onderzoek	Bewoners verschillende verpleeghuizen VS, post-analyse	Geen	2060 patiënten, 75% vrouw, gemiddelde leeftijd 82 (sd 10), 40% dementie, 12% depressie, 55% gedragsproblemen, 34% pijn, 31% slaapproblemen	Geen	Geen	Gebruik benzo-diazepines, patiëntenken-merken	28% kreeg benzodiazepi-ne, 7% di-phenhydrami-ne, 2% overi-ge anxiolytica of hypnotica; meer benzo-diazepine gebruik bij vrouwen (OR: 1,30; 95%BI 1,01-1,67), bij de-pressie (OR 1,68; 95%BI: 1,25-2,27), pijn (OR: 1,20; 95%BI: 1,04-1,40) en slaapproble-men (OR: 2,23; 95%BI: 1,93-2,57)	Zeer groot: geen interventie-onderzoek, oude data	Zeer laag	Analyse van data uit jaren 1986-1989, sluit niet aan bij uitgangsvraag → exclusie
Tou-blanc	2007	Ziekenhuis	Niet-farma-ceutisch	Vergelijken assist-control ventilatie vs low level pressure support ventilatie op slaapkwaliteit bij geïntubeerde IC-patiënten	RCT	Volwassen patiënten met chronische longziekte, geïntubeerd, mechanische ventilatie	1 nacht, geen follow-up (4 uur ene interventie, dan 4 uur andere interventie)	20 patiënten, 75% man, gemiddelde leeftijd 65 jaar (range 42-81), voornamelijk met COPD en pulmonaire infectie	Assist-control ventilation (ACV): 10 ml/kg, 12/minuut, verhoogd tot verdwijnen inademings-arbeid	Low level pressure support (low PSV): spontane ademha-ling met inspiratoire pressure (6cm H2), 7200 PB, 5l/min	Polysomnogra-fie + eigen score patiënt	Geen signifi-cante ver-schillen in slaap 'archi-tecture'; wel verschillen gevonden tussen beide slaapperioden (begin en ein-de nacht), maar dit lijkt niet gerela-teerd aan de interventie (hoewel de auteurs dat wel beweren)	Groot: geen blindering, beperkt aantal patiënten, zeer kortdurende interventie, veel kans op vertekening	Laag	Mogelijk relevant, maar kwaliteit zeer beperkt
Vaajoki	2011	Ziekenhuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken effect muziek op pijn en pijnbeleving na abdominale chirurgie	RCT	Volwassen patiënten, Fins academisch ziekenhuis, met electieve abdominale chirurgie	2 dagen	168 patiënten, gemiddelde leef-tijd 62, 54% man, na abdomi-nale chirurgie, voornamelijk wegens maligniteit	Muziek naar eigen keuze van patiënt, 30 minuten op dag 1 en 2	Geen muziek	Pijn en pijnbeleving op VAS-schalen	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Groot: rando-misatieprocedu-re zeer ondui-delijk (1 week muziek, 2e week niet), niet blind	Laag	Gaat niet over slaapproblemen → exclusie
Valto-nen	2005	Verpleeghuis	Niet-farma-ceutisch	Onderzoeken effect melatonine in 'nachtmelk' op slaap en activiteiten bij ouderen	Cross-over dubbelblinde RCT (2 studies)	Ouderen uit verpleeghuizen in Finland	8 weken interventie, 1 week wash-out, 8 weken interventie		Nachtmelk': van koeien die 's nachts gemolken worden (gemiddeld 14 pg/ml melatonine)	Normale melk	Vragenlijsten door verpleeg-kundigen (op verschillende schalen per studie), over slaap 's nachts en activiteiten overdag	Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Groot: er lijkt sprake van ad hoc analyses voor verschil-lende groepen, onduidelijke rapportage, geen duidelijke vergelijking 'nachtmelk' en gewone melk	Laag	Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, onduidelijke rapportage → exclusie
Vaz Fragoso	2007	Extramuraal	Beide	Overzicht slaapproblemen bij ouderen die thuiswonen en beleid daarbij	Narratieve review							Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onderzoek	Zeer laag	Geen systema-tisch onderzoek → exclusie.
Weschu-les	2006	Hospice (verpleeg-huis)	Farma-ceutisch	Onderzoeken nieuwe vs oude middelen (far-maceutisch) op symptoomver-lichting in een hospice	Retrospectief cohortonder-zoek	Hospiceprogram-ma en medica-tie voor pijn, insomnia of misselijkheid; exclusie in insomniacohort: eerder temaze-pam voor zolpidem	Niet beschreven, retrospectief	Voor insomniacohort: 100 patiënten, 50% vrouw, gemiddelde leeftijd 74 jaar, allen terminale patiënten, 59% vanwege kanker	Temazepam	Zolpidem	Symptomen: pijn, insomnia, misselijkheid; numerieke schaal en verbale beschrijving	Complete res-pons: temaze-pam: 52%, zolpidem: 22% (p= 0,0037); on-bekende uit-komst: tema-zepam: 18%, zolpidem: 38% (p=0,05).	Zeer groot: retrospectief cohort, zeer selecte patiëntenpopulatie, geen vergelijkbare groepen vooraf, enz.	Zeer laag	Patiëntengroep sluit niet compleet aan bij uitgangsvraag, mogelijk toch relevant
Wolf	2001	Verpleeghuis + extramuraal	Farma-ceutisch	Vergelijking effectiviteit en veiligheid fluoxetine (SSRI) en trimipramine (TCA) voor behandeling depressie bij geriatrische patiënten	Dubbelblinde RCT	leeftijd ≥ 60, de-pressie; exclusie: plotselinge ver-ergering depres-sie (in placebo-groep!), suïci-daal, glaucoom, urineretentie, prostaathypertro-fie, ernstige car-diovasculaire aandoening, lever-, nier-, bloed- of long-aandoening, her-senziekte, epi-lepsie, schizofre-nie, schildklier-aandoening, middelen-misbruik	5 weken	19 patiënten (in follow-up!), gemiddelde leeftijd 70 (range: 61-85), 95% vrouw; 10 in fluoxetine-groep, 9 in trimi-praminegroep	20 mg/dag fluoxetine 5 weken	150 mg/ dag trimi-pramine 5 weken	Polysomnogra-fie: slaaptijd, slaapefficiëntie, inslaaptijd, waaktijd 's ochtends, slaapstadia, REM latentie, REM dichtheid, slaapinterval	Geen significante verschillen tussen groepen (wel voor beide behandelingen t.o.v. baseline), behalve % REM-slaap (hoger bij trimipramine) en % waaktijd (lager bij trimipramine)	Zeer groot: maar 19/41 patiënten met complete follow-up; veel uitval vanwege bijwerkingen; inclusiemetho-de niet duidelijk	Zeer laag	Populatie gedeeltelijk van toepassing, maar ook deel extramuraal. Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen → exclusie
Wood-ward	2012	Beide	Beide	Overzicht slaap en slaapproble-men bij ouderen en beleid	Narratieve review							Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing	Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onderzoek	Zeer laag	Geen systema-tisch onderzoek → exclusie
Zisberg	2012	Ziekenhuis	Farma-ceutisch	Onderzoeken patronen in gebruik slaapmedicatie voor, gedurende en 1 en 3 maanden na hospitalisatie	Prospectief observationeel onderzoek	Patiënten opgenomen in 5 ziekenhuizen, ≥ 70 jaar, in Israel; exclusie: beroerte, coma, mechanische ventilatie, complete afhankelijkheid	Tot 3 maanden na ontslag uit ziekenhuis	485 patiënten (412 met complete follow-up), gemiddelde leeftijd 78 jaar (sd 6), 52% vrouw, gemiddeld 5,7 dagen ziekenhuis-verblijf, 31% rehospitalisatie binnen 3 maanden	Geen	Geen	Interview over slaapmedicatie aan patiënten, bij opname in ziekenhuis, gedurende verblijf en na 1 en 3 maanden	43% gebruik-te slaapmedi-catie voor op-name in zie-kenhuis (96% benzodiazepi-ne); 43% ge-bruikte slaap-medicatie tij-dens zieken-huisverblijf (82% al voor verblijf). Geen gebruik slaapmedica-tie tijdens verblijf was belangrijkste factor die ge-associeerd was met geen slaapmedica-tie na ontslag (OR: 3,91; 95%BI: 1,64-9,30)	Zeer groot, sociaal wenselijke antwoorden, recall bias bij 1e interview, geen interventie	Zeer laag	Sluit niet aan bij uitgangsvraag → exclusie

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-08-2015

Laatst geautoriseerd : 24-08-2015

Geplande herbeoordeling :

Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de PROVA en gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van ‘nieuwe of verergerende slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen in ziekenhuis of verpleeghuis’.

Doelgroep

De primaire doelgroepen van deze richtlijn zijn zorgprofessionals¹ en (potentiële) zorggebruikers², waarbij de richtlijn vooral een hulpmiddel is bij het nemen van beslissingen en het maken van keuzen in de dagelijkse praktijk. Zorgprofessionals kunnen deze richtlijn tevens gebruiken voor het bijhouden van kennis, voor onderwijs- en nascholingsdoeleinden en voor het opstellen van samenwerkingsafspraken.

De belangrijkste zorgprofessionals die deze richtlijn kunnen gebruiken zijn: internisten, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundigen en verzorgenden die met de specifieke doelgroep van de richtlijn werken. Ook voor andere zorgverleners in ziekenhuis en verpleeghuis kan deze richtlijn nuttig zijn.

¹ Onder zorgprofessionals worden alle BIG-geregistreerde zorgverleners verstaan.

² Onder zorggebruikers worden patiënten, cliënten, familie van patiënten en cliënten, en mantelzorgers verstaan.

Samenstelling werkgroep

Op initiatief van de Nederlandse Internisten Vereniging is een werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist ouderengeneeskunde. De richtlijnwerkgroep bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste wetenschappelijke verenigingen die met de zorg voor ouderen in het ziekenhuis en verpleeghuis te maken hebben. Dit zijn vertegenwoordigers van de volgende verenigingen:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Neuro & revalidatie
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Geriatrie verpleegkunde
Verenso

De werkgroep is methodologisch en procedureel ondersteund door een epidemioloog (secretaris).

Werkgroep

Mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist ouderengeneeskunde & klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Groningen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
Mw. drs. P.A. Genet, klinisch geriater, Waterlandziekenhuis Purmerend / Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Mw. M.B. Gruppelaar, verpleegkundig specialist, ziekenhuisgroep Twente, Almelo/Hengelo, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Neuro & Revalidatie
Dhr. M.A. Weterman, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Geriatrie Verpleegkunde
Mw. drs. A.H. van Pagee, specialist ouderengeneeskunde, Novicare, Kootwijkerbroek, namens Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
Mw. dr. J.P. Brouwer, internist ouderengeneeskunde, Alrijne Ziekenhuis, Leiden, namens de Nederlandse Internisten Vereniging – sectie Ouderengeneeskunde

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Een overzicht hiervan is opgenomen in de hieronder weergegeven tabel.

Naam	Hoofdfunctie	Neven-werkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie-management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis-valorisatie	Overige belangen
Mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij	Internist ouderengeneeskunde UMCG	Voorzitter NIV	-	-	-	- [ZonMw, Nuts Ohra]	-	-
Mw. drs. M.K. Tuut	Eigenaar PROVA		-	-	-	-	-	-
Mw. drs. P.A. Genet	Klinisch geriater, Waterland ziekenhuis, Slotervaart ziekenhuis		-	Overleg met voorzitter Nederlandse Vereniging voor Slaap- en Waak Onderzoek	-	-	-	-
Mw. M.B. Gruppelaar	Verpleegkundig specialist neurologie, Ziekenhuisgroep Twente	-	-	-	-	-	-	-
Dhr. M.A. Weterman	Verpleegkundig specialist geriatrie, UMC Utrecht	-	-	-	-	-	-	-
Mw. A.H. van Pagee	Specialist ouderengeneeskunde	Visitatie werkgroep Verenso	-	-	-	-	-	-
Mw. dr. J.P. Brouwer	Internist ouderengeneeskunde	-	-	-	-	-	-	-

Inbreng patiëntenperspectief

Begrijpelijkerwijs is er geen patiëntenvereniging specifiek voor nieuwe of verergerende slaapproblemen bij ouderen in het ziekenhuis of verpleeghuis. Desalniettemin is via een ouderenvereniging geprobeerd om het patiëntenperspectief in de knelpunteninventarisatie mee te laten wegen. De werkgroep Senior Friendly Hospital is gevraagd om op onderdelen hun reactie te geven. Daarnaast is bij het benoemen van relevante uitkomstmaten geprobeerd te denken vanuit patiëntenperspectief. Een korte samenvatting van de richtlijn voor patiënten is opgenomen als aanverwant (‘Samenvatting van de richtlijn voor patiënten’).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling wordt rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de werkgroep, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. Een handzame samenvattingskaart behorende bij de richtlijn wordt gemaakt.

Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan. Hierin is per aanbeveling onderzocht welke factoren de invoering van de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren en welke oplossingsrichtingen hierbij mogelijk zijn. Het implementatieplan en een beperkte indicatorenset, behorende bij deze richtlijn, zijn opgenomen als aanverwant (‘Implementatieplan en indicatoren’).

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject is een uitgebreide knelpuntenanalyse uitgevoerd. De voorzitter en secretaris van de richtlijnwerkgroep hebben knelpunten voorgeformuleerd en deze aan een brede groep ter commentaar en aanvulling voorgelegd. De volgende organisaties zijn gevraagd input te leveren op de knelpunten:

Seniorenorganisatie ANBO
Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging (sectie ouderengeneeskunde)
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus-, Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor klinische farmacologie en biofarmacie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers
Verenso
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

De verzamelde knelpunten en het bijgevoegde commentaar zijn besproken in de eerste vergadering van de richtlijnwerkgroep. Op basis daarvan zijn de uitgangsvragen vastgesteld, die vervolgens met behulp van uitgebreid literatuuronderzoek zijn uitgewerkt.

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreetrust.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Na vaststelling van de uitgangsvragen is naar literatuur gezocht met een expert op het gebied van literatuursearches. Van de werkgroepleden werd hiervoor medisch inhoudelijke input verkregen. De literatuursearches zijn vermeld onder zoekverantwoording. Er is gezocht in Medline, aangevuld met Cinahl (met focus op verpleegkundig onderzoek). Van de totale opbrengst werden de abstracts bestudeerd, hetgeen leidde tot een forse selectie. Daarbij werd geselecteerd op onderwerp (sluit het onderwerp aan bij de uitgangsvraag met name: gaat het om acute slaapproblematiek? En: bestaat de populatie ten minste voor een deel uit ouderen?) en kwaliteit van het artikel (met name exclusie van niet-systematisch opgezet onderzoek). Het proces van selectie staat grafisch weergegeven in de aanverwant ‘Literatuurselectie’. Na ontdubbeling werden alle geselecteerde abstracts fulltekst aangevraagd. Een beperkt aantal artikelen bleek niet leverbaar in Nederland. De overige artikelen zijn systematisch fulltekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Alle artikelen zijn samengevat in evidence tabellen. De onderwerpen niet-farmacologische interventies en farmacologische interventies zijn hierbij samengenomen, omdat er veel overlap bleek in de artikelen. De evidence tabellen zijn per module in deze richtlijn opgenomen.

Voor het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. Hierbij wordt per uitgangsvraag de totale ‘body of evidence’ beoordeeld op kwaliteit bij van tevoren vastgestelde (patiëntrelevante) uitkomstmaten. Resultaten worden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) wordt aangegeven. Bij de beoordeling wordt dan gebruik gemaakt van de software ‘GRADEPro, waarmee per uitgangsvraag een tabel met bevindingen (Summary of Findings) en een tabel met beoordeling van het bewijs (GRADE Evidence Profile) wordt gemaakt. GRADE kent vier niveaus van conclusies. Per uitkomstmaat wordt de kwaliteit van het bewijs gegradeerd volgens de volgende indeling:

Kwaliteit van het bewijs	Interpretatie
Hoog (High)	Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect
Matig (Moderate)	Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt
Laag (Low)	Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag (Very low)	Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect

De kwaliteit van het bewijs wordt initieel bepaald op basis van studieopzet (randomised controlled trials of observationeel onderzoek) en kan worden verhoogd of verlaagd. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een verlaging van de kwaliteit van het bewijs: beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias. Drie factoren kunnen de kwaliteit van het bewijs verhogen: groot effect, aanwezigheid van een dosisresponsrelatie en confounding die het werkelijke effect onderschat of een niet bestaand effect overschat. Na bepaling van de mate van kwaliteit per uitgangsvraag volgt een beoordeling van de algehele kwaliteit van het bewijs. Waar mogelijk worden meta-analyses gemaakt. Hierbij is gebruik gemaakt van ReviewManager.

Niet alleen wetenschappelijke conclusies zijn van belang in richtlijnen. Belangrijke factoren voor het formuleren en waarderen van de uiteindelijke aanbevelingen zijn: algehele kwaliteit van het bewijs, grootte van en zekerheid over het netto gunstig effect van een interventie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, professioneel perspectief, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief. Deze factoren tezamen bepalen of een sterke of zwakke/conditionele aanbeveling wordt geformuleerd. Deze zijn als volgt omschreven:

Sterkte van een aanbeveling

Interpretatie

Formuleringen

Implicaties

Sterk

Er is veel vertrouwen dat de gewenste effecten van een (therapeutische) interventie de ongewenste effecten overtreffen

Dienen, behoren

Patiënten: De meeste patiënten willen de aanbevolen actie en enkel een klein deel niet.

Clinici: De meeste patiënten zouden volgens de aanbeveling behandeld moeten worden.

Beleidsmakers: De aanbeveling kan worden voorgeschreven als beleid in de meeste situaties.

Zwak/ conditioneel

Er is onzekerheid of de gewenste effecten de ongewenste effecten overtreffen; of de gunstige en ongunstige effecten houden elkaar in evenwicht

Overwegen, verschillende opties

Patiënten: De meerderheid van de patiënten wil de aanbevolen actie, maar een groot deel niet.

Clinici: Wees voorbereid om patiënten te ondersteunen een beslissing te maken die past bij hun eigen waarden en voorkeuren.

Beleidsmakers:

Discussie met en betrokkenheid van stakeholders is hier van belang.

Meer informatie over GRADE en een precieze beschrijving van de methodiek is te vinden op www.gradeworkinggroup.org. De indeling van de modules is gebaseerd op het rapport ‘Toepassen GRADE in Nederland’ van GRADE_NL, een Nederlandse expertgroep op het gebied van GRADE.(10)

Het volledig toepassen van de GRADE methodiek is momenteel nog voorbehouden aan uitgangsvragen op het gebied van (therapeutische) interventies. De onzekerheid omtrent diagnostische uitkomstmaten en patiëntrelevante consequenties is erg groot. Binnen de internationale GRADE Working Group en GRADE_NL wordt momenteel gewerkt aan de uitwerking van een model voor de beantwoording van diagnostische uitgangsvragen met behulp van GRADE. Voor de diagnostische uitgangsvragen in deze richtlijn is daarom zo veel mogelijk gebruik gemaakt van de principes van GRADE. Het is echter op dit moment nog niet mogelijk om de GRADE methodiek volledig toe te passen bij uitgangsvragen op het gebied van diagnostiek.

Alle in deze richtlijn gebruikte literatuur is vermeld in de literatuurlijst.

Een overzicht van kennishiaten, die zijn gevonden bij het literatuuronderzoek, is weergegeven als aanverwant.

Procedure voor commentaar en autorisatie

De richtlijnwerkgroep heeft gewerkt aan het totstandkomen van de conceptrichtlijn. Deze is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn opgenomen.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Verenso en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen

Slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen

Interventies ziekenhuisopname slaapproblemen

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen