Interventies verpleeghuisopname slaapprobleem

Laatst beoordeeld: 24-08-2015

Uitgangsvraag

  • Welke niet-farmacologische interventies zijn zinvol voor tijdelijk in het verpleeghuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?
  • Welke farmacologische interventies zijn zinvol voor tijdelijk in het verpleeghuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?

Aanbeveling

(voor het verpleeghuis)

STERK

Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten dient de oorzaak hiervan zo mogelijk te worden achterhaald en weggenomen (zie ook aanverwant Standaardvragen anamnese slaapproblemen bij opname en verblijf). Overweeg de eventuele aanwezigheid van een chronisch slaapprobleem.

 

STERK

Een nieuw of verergerend slaapprobleem wordt in eerste instantie niet-medicamenteus behandeld. Hierbij is aandacht voor slaaphygiëne (zie voor maatregelen die hieronder verstaand worden, aanverwant Slaaphygiëne bij acuut opgenomen ouderen) en psycho-educatie. De effectiviteit hiervan wordt dagelijks geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VAS-schaal). Met name aandacht voor lichaamsbeweging en veel (dag)licht overdag is hierbij nuttig.

Slaap belemmerende medicatie wordt zo mogelijk gestaakt.

 

STERK

Het wordt aanbevolen dat verpleeghuizen een beleid hebben voor het bevorderen van een goede nachtrust (bijvoorbeeld ten aanzien van het lopen van nachtrondes en de beschikbaarheid van extra dekens). Ook behoren er mogelijkheden te zijn om de temperatuur van de ruimtes te beïnvloeden (zie ook aanverwant Slaaphygiëne bij acuut opgenomen ouderen).

Slaapstoornissen dienen te worden opgenomen in het zorgleefplan.

 

STERK

Bij patiënten die vanwege een slaapprobleem bij opname reeds medicatie gebruiken, wordt het gebruik geëvalueerd en zonodig gecontinueerd. Het gebruik van meerdere soorten benzodiazepines wordt afgeraden.

 

CONDITI-ONEEL

Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten worden gedurende de eerste twee nachten geen medicamenteuze maatregelen gericht op de slaap genomen.

Indien het slaapprobleem na adequate niet-medicamenteuze maatregelen na twee nachten persisteert, kunnen medicamenteuze maatregelen worden genomen.

 

STERK

Het gebruik van langwerkende benzodiazepines (met een halfwaardetijd van langer dan 12 uur (zie aanverwant Farmacokinetische eigenschappen) wordt afgeraden, vanwege de hiermee gepaard gaande risico’s.

Het gebruik van benzodiazepines wordt niet aanbevolen; bij patiënten met ernstige longproblematiek worden benzodiazepines afgeraden, vanwege het risico van ademdepressie.

 

CONDITI-ONEEL

Indien medicatie ter behandeling van het slaapprobleem wordt voorgeschreven, dient de voorschrijftermijn hiervan beperkt te zijn en het effect dagelijks te worden geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VAS-schaal).

 

CONDITI-ONEEL

Indien medicatie ter behandeling van het slaapprobleem wordt overwogen, is melatonine het middel van eerste keus (dagelijks op hetzelfde tijdstip). Een combinatie van melatonine, magnesium en zink wordt in één studie als alternatief genoemd. Medicatie dient slechts eenmaal per nacht gegeven te worden.

 

STERK

In de overdracht bij ontslag/overplaatsing wordt het slaapprobleem en de gekozen aanpak vermeld.

Overwegingen

Een slaapprobleem is slecht voor de gezondheid en kan gepaard gaan met (verergering van) pijn, hoofdpijn, depressie, geheugenstoornissen, vermoeidheid, emotionaliteit, hypertensie en diabetes. Bovendien is een slaapprobleem gerelateerd aan een slecht herstel van acute ziekte. Adequate behandeling van een acuut slaapprobleem is daarom volgens de werkgroep nuttig voor het herstel (of behoud) van de algemene gezondheid.

Er zijn geen direct vergelijkende onderzoeken waarin de effectiviteit van benzodiazepines wordt vergeleken met melatonine voor de behandeling van acute slaapproblemen bij oudere opgenomen patiënten. Er is geen onderzoek van goede kwaliteit dat een positief effect van benzodiazepines laat zien voor de behandeling van acute slaapproblemen bij oudere opgenomen patiënten. Ook in buitenlandse richtlijnen is geen evidence gevonden. Des te opvallender is het dat benzodiazepines op grote schaal voorgeschreven worden.(99) Wel is er onderzoek voorhanden vanuit de chronische slaapstoornissen ten aanzien het gebruik van benzodiazepines.

Het gebruik van slaapmedicatie (met name bij gebruik van (langwerkende) benzodiazepines) is geassocieerd met veiligheidsrisico’s (met name vallen) en problemen gedurende gebruik tijdens een langere periode dan enkele dagen (gewenning met als gevolg een verminderde effectiviteit bij gelijkblijvende dosis, en verslaving). De werkgroep is dan ook van mening dat met het voorschrijven van slaap bevorderende medicatie uiterst terughoudend moet worden omgegaan. Er wordt daarom in de aanbevelingen voorrang gegeven aan het achterhalen van de oorzaak van het ervaren slaapprobleem (en het zo mogelijk verhelpen daarvan) en niet-medicamenteuze (slaaphygiëne) maatregelen.

Conclusies

Niet-farmacologische interventies

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat aanpassingen in lichtexpositie (bijvoorbeeld blootstelling aan zonlicht of daglichtlampen overdag of minder lichtexpositie ’s avonds en ‘s nachts) bij patiënten opgenomen in het verpleeghuis de slaapkwaliteit ’s nachts verbeteren en slaap overdag verminderen (onderzocht bij patiënten met een chronisch slaapprobleem). Maar, deze resultaten zijn niet consistent en zijn mogelijk ook te verklaren door andere interventies (bijvoorbeeld meer activiteiten overdag).

 

Alessi, Anconi-Israel, Dowling, Fetveit, Riemersma, Sloane (54, 100, 101, 103, 104, 108, 109)

 

LAAG

De combinatie van aanpassingen in lichtexpositie en het toedienen van melatonine is mogelijk effectief ter verbetering van de slaapkwaliteit bij patiënten opgenomen in het verpleeghuis, maar niet op de hoeveelheid slaap.

 

Dowling, Riemersma (54, 108)

 

MATIG

Een multidimensionele interventie (stimulans overdag uit bed te blijven, zonlichtexpositie, activiteitenprogramma en vermindering van prikkels ’s avonds en ‘s nachts) is mogelijk effectief in het verbeteren van de slaap bij patiënten opgenomen in een verpleeghuis met slaapproblemen.

 

Alessi (100)

 

ZEER LAAG

Passieve lichaamsverwarming lijkt niet effectief in het verbeteren van de slaap bij patiënten opgenomen in een verpleeghuis.

 

Mishima (105)

 

Algehele kwaliteit van bewijs = LAAG

 

Farmacologische interventies

LAAG

De combinatie van aanpassingen in lichtexpositie en het toedienen van 2,5-5mg melatonine is mogelijk effectief ter verbetering van de slaapkwaliteit bij patiënten opgenomen in het verpleeghuis, maar niet op de hoeveelheid slaap. Het is niet bekend of dit ook geldt bij nieuwe of verergerende slaapproblemenstoornissen.

 

Dowling, Riemersma (54, 108)

 

LAAG

Melatonine (5 mg 1dd ‘s avonds) is mogelijk effectief ter bevordering van de slaapkwaliteit bij bewoners van verpleeghuizen. Het is niet bekend of dit ook geldt bij nieuwe of verergerende slaapproblemen.

 

Garzan (111)

 

MATIG

Een combinatie van 1 dd ’s avonds melatonine5 mg, magnesium 225 mg en zink 11,25 mg verbetert de slaapkwaliteit bij oudere patiënten, opgenomen in het verpleeghuis, met klachten van insomnia. Het is niet bekend of dit ook geldt bij nieuwe of verergerende slaapproblemenstoornissen.

 

Rondanelli (114)

 

Algehele kwaliteit van bewijs = LAAG

Een combinatie van
1 dd ’s avonds
melatonine
5 mg
, magnesium
225 mg
en zink
11,25 mg
verbetert de slaapkwaliteit bij oudere patiënten, opgenomen in het verpleeghuis, met klachten
van insomnia.
Het is niet bekend of dit ook geldt bij nie
uwe of verergerende
slaapproblemenstoornissen
.
Rondanelli
(
114
)

Samenvatting literatuur

Overall kwaliteit

Er is sprake van een grote diversiteit aan studies, die niet gecombineerd kunnen worden vanwege de heterogeniteit in populaties en inhoud van interventies. De algehele kwaliteit van het bewijs is laag en de gevonden evidence is maar zeer beperkt toepasbaar op onze populatie met nieuwe of verergerende slaapstoornissen. Het verder doorvoeren van de GRADE systematiek (met behulp van evidence profielen en summary of findings) is derhalve niet zinvol.

 

Niet-farmacologische interventies

Twaalf onderzoeken richtten zicht op niet-farmacologische interventies in de verpleeghuis setting.(54, 100-110)

Alessi et al. onderzochten de effecten van een multidimensionele interventie gericht op verschillende factoren voor verstoorde slaap in een verpleeghuis.(100) De studie betreft een RCT onder bewoners van vier verpleeghuizen in de USA van mensen met een verstoorde slaap (≥15% slaap overdag, ≤80% slaap ‘s nachts). De studie is van matige kwaliteit, omdat er geen sprake is van blindering. Patiënten in de interventiegroep werden overdag gestimuleerd om uit bed te blijven, kregen ten minste 30 minuten per dag buiten zonlichtexpositie en namen drie maal per dag aan een (fysiek) activiteitenprogramma. In de avond kregen zij minder geluid, minder licht en persoonlijke zorg. ’s Nachts was er sprake van minimaal licht en geluid en werden patiënten verzorgd als de patiënt wakker was en niet op gezette tijden. Patiënten in de controlegroep kregen ‘usual care’. De effectiviteit werd geëvalueerd aan de hand van actigrafie, pulsoximetrie en observatie van het gedrag. In het onderzoek namen 118 patiënten deel; de gemiddelde leeftijd was 86 jaar (sd 9). Een groot deel van de patiënten was dement of had een delirium. Er was niet specifiek sprake van een nieuw of verergerend slaapprobleem. Er werden geen significante verschillen gevonden in slaaptijd ’s nachts, het aantal keren dat een patiënt ontwaakte ’s nachts en het percentage slaap ’s nachts. Gemiddeld waren patiënten in de controlegroep langer wakker ’s nachts als ze wakker waren (13,8 versus 9,8 minuten; p=0,042) en sliepen patiënten overdag in de interventiegroep minder (21% versus 30%; p<0,001).

In het onderzoek van Ancoli-Israel et al. werd onderzocht of vergroten van de daglichtexpositie de slaap ’s nachts verbetert en het circadiane ritme normaliseert bij bewoners van een verpleeghuis.(101) Het onderzoek is een RCT onder bewoners van een verpleeghuis waarbij ‘te zieke’ mensen, en patiënten die bedlegerig waren, een visuele beperking hadden of niet in staat waren tot communicatie, werden geëxcludeerd. Er is geen sprake van blindering en er is maar een beperkt aantal patiënten per behandelarm van de studie. De studiekwaliteit is daarom als laag gegradeerd. Daarnaast is er geen sprake van nieuwe of verergerende slaapstoornissen. In het onderzoek namen 77 patiënten deel, de gemiddelde leeftijd was 86 jaar (sd 7), 71% had een score op de MMSE <20 (dementie). De patiënten werden gerandomiseerd in vier groepen:daglichtlampen ’s avonds, daglichtlampen ’s ochtends, gedimd rood licht ’s avonds met als controlegroep slaaprestrictie overdag. Als uitkomsten werden de slaaptijden geëvalueerd en werd met actigrafie gemeten. Er werden geen significante verschillen gevonden in slaap ’s nachts of activiteiten overdag, wel werd een beperkte verbetering van het circadiane ritme gevonden in de groep met lichtexpositie ’s ochtends.

Dowling et al. onderzochten het effect van lichttherapie en melatonine op het circadiane ritme en het slaapritme bij patiënten met M. Alzheimer.(54) In deze RCT werden bewoners van twee verpleeghuizen met M. Alzheimer en een verstoord rust-activiteitenritme geïncludeerd. De studie is van lage kwaliteit, omdat er geen sprake is van blindering, het om een beperkt aantal patiënten gaat en het niet duidelijk wordt welk resultaat van welke interventie komt. Ook is er geen sprake van een nieuw of verergerend slaapprobleem. In het onderzoek namen 50 patiënten deel, van wie 43 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 86 jaar (sd 9, range 60-100); de leeftijd in de controlegroep was significant lager dan in de interventiegroep. Patiënten in de twee interventiegroepen kregen ’s ochtends blootstelling aan daglichtlampen (> 2.500 lux) en melatonine (5 mg) ’s avonds respectievelijk ’s ochtends blootstelling aan daglichtlampen met een placebo ’s avonds. Patiënten in de controlegroep kregen alleen ‘gewoon’ licht (150-200 lux). De studie duurde 11 weken. Gekeken werd naar activiteiten en rust middels actigrafie. Er werden geen verschillen gevonden tussen de groepen daglichtlampen plus placebo en controle en tussen daglichtlampen plus melatonine en daglichtlampen plus placebo. Bij vergelijking van daglichtlampen plus melatonine met de controlegroep werd wel een verschil gevonden in met name de slaap overdag.

Een andere studie van Dowling et al. onderzocht de effectiviteit van blootstelling aan daglichtlampen ’s ochtends in vergelijking met ’s middags en blootstelling aan normaal licht.(102) Deze studie vond geen significante resultaten voor slaap- en waakparameters. De studie wordt verder niet beschreven, omdat sprake is van dubbeling van de gegevens met het eerder beschreven onderzoek van Dowling et al.(54)

Fetveit et al. onderzochten de duur van het effect van expositie aan daglichtlampen bij patiënten met dementie.(103, 104) Dit betreft een cohortonderzoek onder 11 patiënten, waarvan twee publicaties zijn geselecteerd voor deze review. De kwaliteit van de studie is zeer laag, omdat er geen sprake is van een vergelijkend onderzoek, er geen gecontroleerde omstandigheden zijn en er zeer weinig patiënten deelnemen aan het onderzoek. De patiënten in het onderzoek waren gemiddeld 86 jaar(sd 9, range 72-101) en hadden matige tot ernstige dementie en diverse comorbiditeit. De patiënten werden gedurende twee weken blootgesteld aan twee uur daglichtlampen ’s ochtends (6.000-8.000 lux), waarbij met statusonderzoek en actigrafie werd geëvalueerd. De auteurs concluderen dat de slaapefficiëntie verbeterde met 13% en dat de inslaapduur een uur korter was (niet significant). Ook geven zij aan dat het effect tot twaalf weken aan houdt. Kritisch bezien moet echter worden geconcludeerd dat deze verbanden niet zijn aangetoond in dit onderzoek.

Mishima et al. onderzochten de slaapbevorderende werking van passieve lichaamsverwarming bij oudere patiënten met vasculaire dementie en insomnia.(105) In dit onderzoek werden 13 patiënten > 70 jaar (gemiddelde leeftijd 77 jaar) geïncludeerd, die gedurende 13 dagen een protocol doorliepen: 7 dagen prestudie, dan 3 dagen baseline (niet slapen buiten de slaapkamer, verlichting < 10 lux in slaapperiode, urineren voor slapen), daarna 2 dagen passieve lichaamsverwarming (half uur in bad 40 graden, 2 uur voor slapen gaan), dan nog 1 dag postmeting. Geëvalueerd werd met behulp van actigrafie, melatoninespiegels en meting van het hartritme. De kwaliteit van deze studie was zeer laag, omdat er geen sprake was van een controlegroep, zeer weinig patiënten waren geïncludeerd en er geen sprake was van gecontroleerde omstandigheden Er bestaat een grote kans dat de gevonden resultaten het gevolg zijn van toeval of andere interventies dan de passieve lichaamsverwarming. De meeste resultaten waren niet statistisch significant; de tijd om in slaap te komen nam af van gemiddeld 27 minuten naar gemiddeld 16 minuten (p < 0,02). Dit verschil is volgens de richtlijnwerkgroep niet klinisch relevant.

Molinari et al. onderzochten in een pilot onderzoek of mental health assessment het gebruik van psychoactieve middelen zou kunnen verminderen.(106) In dit onderzoek werden 23 nieuwe verpleeghuisbewoners geïncludeerd in de interventiegroep; zij werden vergeleken met 25 controlebewoners. 94% van de patiënten was ouder dan 60 jaar. De patiënten in de interventiegroep kregen ‘mental health assessment’, dit was niet specifiek gericht op slaapproblemen. De patiënten in de controlegroep kregen deze interventie niet. Medicatievoorschriften van psychofarmaca werden geëvalueerd. De studie was van lage kwaliteit, omdat er geen sprake was van randomisatie en er een verschil was tussen de patiënten in de interventie- en de controlegroep. Bovendien was het aantal patiënten in de beide groepen niet erg hoog. In de interventiegroep stopte één patiënt met het gebruik van slaapmiddelen, in de controlegroep was dat geen patiënt (niet significant). In de assessmentgroep startten twee mensen met slaapmedicatie (9%), in de controlegroep waren dit er tien (40%) (p = 0,013). Deze resultaten geven eigenlijk geen antwoord op de uitgangsvraag.

In het onderzoek van Richards et al. werd het effect van krachttraining, looptraining, het aanbieden van sociale activiteiten en de combinatie daarvan onderzocht op de nachtelijke slaap.(107) Dit onderzoek betreft een RCT onder bewoners van 13 verpleeghuizen in de VS, bij bewoners ≥ 55 jaar, met een MMSE-score tussen 4 en 29, die minder dan zeven uur ’s nachts slapen en meer dan 30 minuten overdag. Patiënten met een niet-stabiele ernstige ziekte werden uitgesloten. In het onderzoek werden 193 deelnemers geïncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 82 jaar (range 57-90). Er was sprake van veel comorbiditeit. Patiënten werden gerandomiseerd over vier groepen: fysieke oefening, sociale activiteit, combinatie van beide en usual care. Met polysomnografie aan het begin en aan het eind van de studie (na 7 weken) werd primair gekeken naar de totale slaap ’s nachts. Overige slaapparameters waren secundair. De kwaliteit van de studie is matig, de groepen waren te klein voor een adequate power om de primaire uitkomstmaat te bepalen. Hierdoor zijn vooral voor-na vergelijkingen gedaan zonder statistische toets tussen de verschillende groepen. Bovendien is geen sprake van nieuwe of verergerende slaapproblemen. De nachtelijke slaap was in de groep met combinatie van sociale activiteiten en fysieke oefening 364 minuten in vergelijking met 329 minuten bij usual care (p = 0,01). Dit verschil wordt niet klinisch relevant geacht door de richtlijnwerkgroep. Vergelijking met de andere groepen was niet statistisch significant.

Het onderzoek van Riemersma et al. richtte zich op de langetermijneffecten van daglichtlampen en melatonine op het cognitieve systeem bij verpleeghuispatiënten.(108) In deze 2x2 factorial RCT werden 189 verpleeghuispatiënten met een gemiddelde leeftijd van 86 jaar (sd 5,5) geïncludeerd. Van alle patiënten had 92% enige vorm van dementie. Patiënten in de interventiegroepen kregen lichtexpositie tussen 9.00 en 18.00 uur van 1.000 lux en/of melatonine 2,5 mg 1 uur voor bedtijd. Patiënten in de controlegroepen kregen lichtexpositie op een lagere intensiteit en/of een placebotablet. Primair werd gekeken naar de cognitieve status met behulp van de MMSE; daarnaast waren en diverse parameters op gebied van gedrag, stemming en slaap. De studie kent een follow-up van gemiddeld 15 maanden (sd 12 maanden, tot 3,5 jaar). De studie is van matige kwaliteit, vanwege de behoorlijke kans op verstorende variabelen, vanwege het factoriële design van het onderzoek. Daarnaast is er een zeer forse drop-out (die overigens niet te voorkomen is in deze populatie met een lange follow-up). Ook is er geen sprake van nieuwe of verergerende slaapproblematiek. De slaapefficiëntie bleek beter in de groep met de gecombineerde interventie (licht plus melatonine) (3,5% verschil, p = 0,01 ten opzichte van de overige groepen). De totale slaapduur was hoger bij lichtexpositie (10 minuten; p = 0,04) en bij melatonine (27 minuten; p = 0,004), maar niet bij de combinatie van beide interventies.

Sloane et al. onderzochten de effectiviteit van licht met een hoge intensiteit en activiteiten overdag bij patiënten met dementie.(109) Deze studie betreft een voor-na vergelijking met verschillende interventies die achtereenvolgens zijn uitgevoerd gedurende drie weken elk: lichtexpositie van 2.500 lux van 7.00 tot 11.00 uur, vervolgens van 16.00-20.00 uur en in de laatste fase de hele dag (7.00-20.00 uur). De controlegroep kreeg expositie met een lichtintensiteit van 500 lux. De effectiviteit werd bepaald door middel van actigrafie in de laatste week van elke interventie. Daarnaast werd naar bijwerkingen gekeken. De kwaliteit van het onderzoek was laag, omdat er geen sprake is van randomisatie en omdat er een grote kans is dat de gevonden resultaten vertekend zijn door andere omstandigheden dan de interventie. Ook was er geen sprake van nieuwe of verergerende slaapproblemen. Het aantal uren slaap verschilde statistisch significant tussen de verschillende groepen: bij ochtendlichtexpositie was dit 5,54 uur, bij avondlicht 5,45 uur, bij lichtexpositie gedurende de hele dag 5,55 uur en bij standaardlicht 5,36 uur (p = 0,04). Dit verschil is niet klinisch relevant. De overige resultaten waren niet statistisch significant.

In het onderzoek van Sun et al. ten slotte werd de effectiviteit van HT7 acupressure op de slaapkwaliteit en insomnia onderzocht.(110) Deze RCT werd uitgevoerd in twee verpleeghuizen in Taiwan, onder patiënten die ten minste drie maanden in het verpleeghuis verbleven. Patiënten met een ernstige acute ziekte of die chronisch slaapmiddelen gebruikten werden geëxcludeerd. In het onderzoek namen 50 patiënten deel met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar, van wie 64% een CVA had gehad. Patiënten in de interventiegroep kregen HT7 acupressure op beide polsen gedurende 5 seconden, dan 1 seconde rust, gedurende 5 minuten voor bedtijd, 5 weken lang. Patiënten in de controlegroep kregen een ‘placebo’: lichte druk in plaats van acupressure. De effectiviteit werd bepaald met de Athens Insomnia Scale (AIS). De kans op vertekening is groot doordat er sprake is van beperkte blindering, het aantal patiënten beperkt is en omdat de resultaten vanwege een andere populatie mogelijk niet extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse situatie. Er werden lagere scores op de AIS-schaal gevonden in de interventiegroep, vergeleken met de controlegroep. Die verschillen werden kleiner na afloop van de interventie. Er werd geen statistische toetsing uitgevoerd (en dat kan ook niet alsnog gedaan worden op basis van de data uit het artikel). De interpretatie van de resultaten is onduidelijk in het artikel.

 

Farmacologische interventies

Zeven onderzoeken bestudeerden de toepassing van farmacologische interventies in het verpleeghuis.(54, 108, 111-115) De studies van Dowling et al. en Riemersma et al. zijn bovenstaand reeds besproken.(54, 108)

Garzan et al. onderzochten het effect van melatonine op slaap en gedrag bij ouderen, waarbij zij ook keken naar het discontinueren van hypnotica/sedativa.(111) Dit onderzoek betreft een dubbelblinde RCT met cross-over design, waarbij patiënten van ‘community health centers’ met een leeftijd ouder dan 65 jaar met insomnia of voorbijgaande slaapproblemen door stress werden geïncludeerd. Patiënten met een ernstige ziekte of een secundaire slaapstoornis werden geëxcludeerd. Aan het onderzoek namen 22 patiënten deel, met een gemiddelde leeftijd van 75 jaar; 20 van hen hadden chronische slaapproblemen. Patiënten kregen gedurende acht weken 5 mg melatonine 1 dd ’s avonds, dan twee weken wash-out en vervolgens acht weken placebo, met daarbij gedurende het hele traject de stimulans om de dosering hypnotica te reduceren (en controlegroep net andersom). De effectiviteit werd geëvalueerd met de Northside Hospital Sleep Medicine Institute Test (NHSMI) (scorerange 0-8) en de slagingskans om hypnotica te verminderen. De studie was van lage kwaliteit omdat er weinig patiënten deelnamen en er een beperkte beschrijving van de resultaten was. Bovendien was er geen sprake van nieuwe of verergerende slaapproblemen. Er werd geen verschil in slaapscore gemeten met de NHSMI-test, gevonden tussen baselinemeting en placeboperiode. Wel tussen melatonineperiode en baselinemeting (gemiddeld verschil 3,7 (sd 0,40; p < 0,005)). Ook was er een significant verschil in slaapscore tussen melatonine en placebo (gemiddeld verschil 3,4 (sd 0,56 p < 0,025)). De werkgroep vindt dit verschil klinisch relevant.

Greco et al. onderzochten de associatie tussen het routinegebruik van psychoactieve medicatie en slaapkwaliteit bij bewoners van een verpleeghuis.(112) Dit onderzoek is een dwarsdoorsnede onder bewoners van een verpleeghuis die hulp nodig hebben als ze ’s nachts het bed uit moeten. Patiënten werden geëxcludeerd als ze terminaal waren of bij kortverblijf. De studie is van lage kwaliteit omdat er geen sprake is van experimenteel design en er ook geen interventie wordt bestudeerd. Bovendien is er waarschijnlijk sprake van onvergelijkbaarheid van groepen, die niet alleen te verklaren is door het gegeven of iemand psychoactieve medicatie gebruikt. In het onderzoek namen 210 bewoners deel, met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar (sd 8,3). Van 80% van hen werden data gedurende drie nachten verkregen (inclusiecriterium), ongeveer 2/3 deel gebruikte psychoactieve medicatie. De slaapkwaliteit werd geëvalueerd met behulp van actigrafie en was laag in de gehele populatie en leek wat beter in de groep die psychoactieve medicatie gebruikte, maar er werd geen statistisch significant resultaat gevonden.

In het onderzoek van Li Pi Shan et al. werden de effectiviteit van lorazepam en zopiclone rechtstreeks vergeleken bij patiënten in een revalidatie-instelling met een beroerte of hersenbeschadiging en klachten van insomnia.(113) In deze dubbelblinde RCT werden 18 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar (range 20-78) gerandomiseerd. De interventie bestond uit zeven dagen 0,5-1,0 mg lorazepam, gevolgd door zeven dagen 3,75 mg zopiclon. De patiënt was hierbij zelf verantwoordelijk voor de dosering (controlegroep net andersom). De effectiviteit werd geëvalueerd met de door de patiënt zelf gerapporteerde slaapkwaliteit en de door de verpleegkundige gerapporteerde slaapduur. De studie was van zeer lage kwaliteit, omdat er geen sprake was een wash-out periode, omdat er naast farmacologische interventies ook andere maatregelen werden getroffen. Bovendien waren er maar heel weinig patiënten. In het onderzoek zijn geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen.

Het onderzoek van Rondanelli et al. beschrijft de effectiviteit en veiligheid van de combinatie van melatonine, magnesium en zink voor het verbeteren van de slaapkwaliteit en alertheid overdag bij ouderen > 70 jaar met primaire insomnia.(114) Dit onderzoek is een dubbelblinde RCT onder verpleeghuispatiënten die ten minste drie maanden in het verpleeghuis verblijven. Patiënten met een slaapstoornis door een bekende oorzaak, met een psychiatrische of neurologie diagnose, restless legs of medicatie die het centraal zenuwstelsel of het slaapwaakritme beïnvloedt, werden geëxcludeerd. Aan het onderzoek namen 43 patiënten deel met een gemiddelde leeftijd van 78 jaar (sd 4 jaar). Patiënten in de interventiegroep kregen 1 uur voor bedtijd 100 gram peerpulp met toegevoegd 5 mg melatonine, 225 mg magnesium en 11,25 mg zink. Patiënten in de controlegroep kregen 100 gram peerpulp zonder toevoegingen. Primair werd gekeken naar de slaapkwaliteit met behulp van de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). De studie is van hoge kwaliteit, er is sprake van goede methodologie. Opgemerkt moet echter wel worden dat er geen sprake is van nieuwe of verergerende slaapproblemen en dat niet af te leiden is welk van de componenten van de interventie in welke mate bijdraagt aan het resultaat. Het verschil op de PSQI tussen de interventie- en de controlegroep na acht weken interventie was 6,8 punten (95% BI: 5,1-8,3). In de interventiegroep had 59% een score op de PSQI < 5; in de controlegroep was dit 14% (verschil 45; 95% BI: 20-70).

Het onderzoek van Simpson et al. ten slotte was een secundaire analyse van baseline data voor een RCT, waarin de voorgeschreven medicatie en het slaapgedrag van verpleeghuisbewoners met dementie werd beschreven.(115) In dit onderzoek namen 195 bewoners van gemiddeld 80 jaar deel die ten minste 30 minuten sliepen overdag. De meesten hadden een ernstige cognitieve stoornis, 71% gebruikte meerdere psychotrope geneesmiddelen. Gekeken werd naar medicatiedossiers en actigrafie gedurende vijf dagen en nachten. De kwaliteit van de studie is laag, omdat er geen interventies worden vergeleken en omdat er sprake is van een niet geplande analyse (dus geen gecontroleerd onderzoek). Gemiddeld sliepen de patiënten 505 minuten per etmaal, waarvan 70% ’s nachts. Patiënten die SSRI’s gebruikten sliepen ’s nachts 64% versus 72% bij niet-gebruikers (p = 0,005); trazodongebruikers sliepen 78% ’s nachts, in vergelijking met 70% bij niet-gebruikers (p = 0,04). Overige resultaten waren niet statistisch significant.

Zoeken en selecteren

Om deze uitgangsvragen te beantwoorden werd een uitgebreide literatuursearch gedaan (zie zoekverantwoording). Er bleken geen goede systematische reviews te zijn, derhalve is een eigen systematische review uitgevoerd. De literatuursearches voor de beide vragen over niet-farmacologische interventies (dus in ziekenhuis en in verpleeghuis) zijn uitgevoerd middels één literatuursearch. Datzelfde geldt voor de beide vragen over farmacologische interventies. Deze beide literatuursearches leverden 199 respectievelijk 202 mogelijk relevante artikelen. Deze searches werden vervolgens samengevoegd, waarna een eerste selectie plaatsvond op basis van abstract. Hierbij bleven 81 artikelen over die werden opgevraagd. De meeste artikelen vielen af omdat ze niet over de juiste populatie gingen (geen merendeel oudere patiënten, of geen nieuwe of verergerende slaapproblemen (maar veelal bestaande problemen zoals OSAS)), omdat geen interventie werd bestudeerd (maar bijvoorbeeld meer epidemiologisch onderzoek over prevalentie van slaapproblematiek) of omdat het geen systematisch onderzoek betrof.(36-43) Derhalve zijn 72 fulltext beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Deze zijn vermeld in de evidence tabel. Een aantal artikelen is daarna alsnog geëxcludeerd, omdat het onderwerp niet aansloot bij de uitgangsvraag of omdat het geen systematisch opgezet onderzoek betrof.(44-90) De overgebleven artikelen staan onderstaand beschreven per onderwerp. Additioneel werd gezocht naar evidence voor de effectiviteit van zopiclon. Dit leverde 34 abstracts; na selectie bleef één artikel over, dat onderstaand beschreven staat. (91)

Referenties

  1. 54 - Dowling GA, Burr RL, Van Someren EJ, Hubbard EM, Luxenberg JS, Mastick J, et al. Melatonin and bright-light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer's disease. Journal of the American Geriatrics Society. 2008;56(2):239-46.
  2. 99 - Kengetallen SF. Minder ouderen aan de benzo's. Pharm Weekblad. 2012;147(36).
  3. 100 - Alessi CA, Martin JL, Webber AP, Cynthia Kim E, Harker JO, Josephson KR. Randomized, controlled trial of a nonpharmacological intervention to improve abnormal sleep/wake patterns in nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society. 2005;53(5):803-10.
  4. 101 - Ancoli-Israel S, Martin JL, Kripke DF, Marler M, Klauber MR. Effect of light treatment on sleep and circadian rhythms in demented nursing home patients. Journal of the American Geriatrics Society. 2002;50(2):282-9.
  5. 102 - Dowling GA, Mastick J, Hubbard EM, Luxenberg JS, Burr RL. Effect of timed bright light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer's disease. International journal of geriatric psychiatry. 2005;20(8):738-43.
  6. 103 - Fetveit A, Bjorvatn B. The effects of bright-light therapy on actigraphical measured sleep last for several weeks post-treatment. A study in a nursing home population. Journal of sleep research. 2004;13(2):153-8.
  7. 104 - Fetveit A, Skjerve A, Bjorvatn B. Bright light treatment improves sleep in institutionalised elderly--an open trial. International journal of geriatric psychiatry. 2003;18(6):520-6.
  8. 105 - Mishima Y, Hozumi S, Shimizu T, Hishikawa Y, Mishima K. Passive body heating ameliorates sleep disturbances in patients with vascular dementia without circadian phase-shifting. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2005;13(5):369-76.
  9. 106 - Molinari VA, Chiriboga DA, Branch LG, Greene J, Schonfield L, Vongxaiburana E, et al. Influence of mental health assessment on prescription of psychoactive medication among new nursing home residents. Clinical Gerontologist. 2013;36:33-45.
  10. 107 - Richards KC, Lambert C, Beck CK, Bliwise DL, Evans WJ, Kalra GK, et al. Strength training, walking, and social activity improve sleep in nursing home and assisted living residents: randomized controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2011;59(2):214-23.
  11. 108 - Riemersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J, Hol EM, Hoogendijk WJ, Van Someren EJ. Effect of bright light and melatonin on cognitive and noncognitive function in elderly residents of group care facilities: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2008;299(22):2642-55.
  12. 109 - Sloane PD, Williams CS, Mitchell CM, Preisser JS, Wood W, Barrick AL, et al. High-intensity environmental light in dementia: effect on sleep and activity. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(10):1524-33.
  13. 110 - Sun JL, Sung MS, Huang MY, Cheng GC, Lin CC. Effectiveness of acupressure for residents of long-term care facilities with insomnia: a randomized controlled trial. International journal of nursing studies. 2010;47(7):798-805.
  14. 111 - Garzan C, Guerrero JM, Aramburu O, Guzman T. Effect of melatonin administration on sleep, behavioral disorders and hypnotic drug discontinuation in the elderly: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aging Clinical & Experimental Research. 2009;21(1):38-42.
  15. 112 - Greco KE, Deaton C, Kutner M, Schnelle JF, Ouslander JG. Psychoactive medications and actigraphically scored sleep quality in frail nursing home patients. Journal of the American Medical Directors Association. 2004;5(4):223-7.
  16. 113 - Li Pi Shan RS, Ashworth NL. Comparison of lorazepam and zopiclone for insomnia in patients with stroke and brain injury: a randomized, crossover, double-blinded trial. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 2004;83(6):421-7.
  17. 114 - Rondanelli M, Opizzi A, Monteferrario F, Antoniello N, Manni R, Klersy C. The effect of melatonin, magnesium, and zinc on primary insomnia in long-term care facility residents in Italy: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2011;59(1):82-90.
  18. 115 - Simpson KM, Culpepper Richards K, Enderlin CA, O'Sullivan PS, Koehn M. Medications and sleep in nursing home residents with dementia. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2006;12(5):279-182.

Evidence tabellen

Niet-farmacologische en farmacologische interventies

Eerste  auteur

Jaartal

Setting*

Farm./ niet    farm.

Doel onderzoek

Studietype

In-/exclusie-criteria

Studieduur/    follow-up

Patiëntenkarak-teristieken

Interventie

Controle

Uitkomst-maten

Resultaten

Risk of bias

Kwali-teit

Opmerkingen

Agostini

2006

Ziekenhuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   effecten van computer-based   interventie op de frequentie van voorschrijven   van sedativa bij oudere   opgenomen patiënten

Prospectief   voor-na onderzoek

Opgenomen   patiënten ≥65 in academisch   zie-kenhuis met me-dicatievoor-schrift (zo nodig   gebruik) voor   slaapprobleem of insomnia. Medicatie: di-phenhydramine,   diazepam,   lora-zepam, trazo-don). Exclusie: voorschrift voor andere indicatie     (bijv. angst)

Dataverza-meling   gedurende 1 jaar voor   interventie en 1 jaar na start interventie

25.509   patiënten, gemiddelde leeftijd 76 (sd   7), gemiddelde Charlson comorbiditeit   score 2,3 (sd 1,9), 18% met   slaapmedicatie bij opname, 1% met slaapprobleem bij   opname, niet   specifiek nieuw of verergerend tijdens opname

Computerba-sed   interventie (computeror-der   entry screen als in-terventie of reminder bij   bestellen van   difenhydra-mine of diaze-pam; met aan-bevelingen voor niet-me-dicamenteuze     en medica-menteuze in-terventies bij oudere patiënten)

Geen

Medicatie-voorschrift   (sedativa), niet-farmacologi-sche   interven-ties. Succes gedefinieerd als   niet-farma-cologische   interventie of voorschrift lorazepam of trazodon. Fa-len   als   voor-schrift difen-hydramine of diazepam

Voorschrift   medicatie daalde van 18% naar 15%   (OR 0,82; 95%: 0,76-0,87), ARR: 3%, NNT:   33, succes bij 95% na   interventie (maar voor interventie staat niet vermeld)

Geen   vergelijkend onderzoek (geen groepen,   geen randomisatie), forse kans op bias   (grote kans dat resultaten niet   alleen het gevolg zijn van de interventie),   grote kans op    wegebben effect na   gewenning interventie

Laag

Onderzoek sluit   eigenlijk niet echt aan bij   uitgangsvraag

Alessi

2005

Verpleeghuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   multidimensio-nele interventie   gericht op verschillende factoren voor   verstoorde slaap in   verpleeghuis en effect op slaapgewoonten

RCT

Bewoners vier   verpleeghuizen in USA, met ≥15%   slaap overdag, ≤80% slaap 's nachts;   exclusie: acuut ziek, in   isolatie, volledig bedlegerig

5 dagen   interventie

118 patiënten in   randomisatie, gemiddelde   leeftijd 86 jaar (sd 9), 77% vrouw, 53% blank,   waarschijnlijk groot   aandeel met delirium of dementie, niet specifiek met   nieuw of   verergerend slaapprobleem

Overdag: sti-mulans   uit bed te blijven, ≥30   minuten zonlicht bui-ten, 3 maal/ dag deelname fysiek     activi-teitenprogram-ma. Avond: minder geluid, lichten uit, persoonlijke     zorg. Nacht: minimaal licht en geluid, zorg als patiënt wakker is en   niet op   gezette tijden

Usual care

Wrist   actigraphy, pulsoximetrie, observatie   gedrag

Geen signifi-cante   ver-schillen in slaaptijd,   aan-tal keren ont-waakt en % slaap 's nachts. Ge-middelde   duur wakker   zijn 's nachts langer in con-trolegroep (13,8 vs 9,8 minuten; p= 0,042),     en ge-middeld min-der slaap overdag (21% in interventie-groep vs 30%   in   controle-groep; p<0,001)

Wel   randomisatie, maar geen blindering (is   ook niet mogelijk bij deze   interventie)

Matig

Patiëntengroep   sluit niet helemaal aan bij   uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend   slaapprobleem

Anconi-Israel

2002

Verpleeghuis

Niet-farm-aceutisch

Onderzoeken of   vergroten van   daglichtexposi-tie slaap 's nachts verbetert en circadiane   ritme   normaliseert bij bewoners verpleeghuis

RCT

Bewoners   verpleeghuis; exclusie: 'te ziek',   bedlegerig, visuele beperking, niet in   staat tot communicatie

18 dagen,   waarvan 10 dagen interventie

77 patiënten,   75% vrouw, gemiddelde leeftijd   86 jaar (sd 7), 80% niet depressief, 71% score   op MMSE <20   (dementie)

3 groepen: avond   daglichtlampen, ochtend   daglichtlampen, avond gedimd rood licht

Slaapre-strictie   overdag

Wrist   actigraphy, slaaptijden

Geen signifi-cante   ver-schillen in slaap 's   nachts of activiteiten overdag, wel beperkte ver-betering   cir-cadiane   ritme in de groep met ochtend lichtexpositie

Geen blindering,   beperkt aantal patiënten per   groep

Laag

Patiëntengroep   sluit niet helemaal aan bij   uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend   slaapprobleem

Andrade

2001

Ziekenhuis

Farma-ceutisch

Onderzoeken   effectiviteit en veiligheid   melatonine bij zieken met insomnia

Dubbelblinde RCT

Opeenvolgende   opgenomen patiënten met   insomnia (>30 minuten inslaaptijd, meer dan 2   weken, klachten)

8-16 dagen   behandeling

33 patiënten,   gemiddeld 56 jaar, 24 mannen,   opgenomen met diverse diagnoses (bijv.   cardiovasculaire aandoening,   hematologische aandoening, leveraandoening,   longziekte); 18 patiënten   met melatonine, 15 met placebo

Melatonine 3 mg,   1-4 capsules per nacht

Placebo

Gemiddelde   inslaaptijd, aantal keren wakker   's nachts, duur nachtelijke slaap   (vergelijking start en eind),   5-puntsschaal verbetering slaap, vragenlijst   slaapkwaliteit

Na behande-ling:   tijd tot inslapen: 0,3 uur   (sd 0,2) bij melatoni-ne; 1,0 uur (sd 1,0) bij   placebo (p= 0,05).   Score verbetering: 2,5 (sd 1,0) bij melatonine, 1,6 (sd   1,3) bij   placebo, op 5-puntsschaal (p=0,03), overige resul-taten niet     significant

Onvergelijk-baarheid   groepen, bijv. in   leeftijd, geslacht, primaire aandoening, duur en   intensiteit gebruik   melatonine/ placebo, weinig patiënten

Laag

Studie   gefinancierd door farmaceut

Azad

2003

Ziekenhuis

Beide

Onderzoeken   attitude t.a.v.   niet-farmaceutische interventies bij opgenomen patiënten met     slaapproblemen die met benzodiazepines worden behandeld

Survey (niet-vergelijkend),   interview

Opgenomen   patiënten in 3e lijns ziekenhuis,   gebruik benzodiazepines, insomnia (patiënt   reported). Exclusie: IC,   trauma, neurowe-tenschappelijk onderzoek,   psychiatrie, ernstig   delirium/demen-tie, angst of comorbiditeit die   communicatie   bemoeilijkt

Eén interview, geen follow-up

100 patiënten,   51% jonger dan 65 jaar, 15%   ouder dan 75 jaar, 49% man, MMSE > 24 bij 92%,   88% kortdurend   benzodiazepine-gebruik, 25% 1e keer benzodiazepine-gebruik,   73%   inslaapprobleem, 54% doorslaappro-bleem, 32% 's ochtends vroeg wakker

Interview

-

Mening in   interview

79% denkt dat   benzodia-zepines hel-pen, 15%   heeft bijwer-kingen, 44% wist van tevo-ren dat   bij-werkingen konden   op-treden, 22% heeft hier in-structie over gehad, 11%   kreeg   alterna-tieven aange-boden (bijv. slaaphygiëne), 55% had er-varing met     niet-farma-ceutische interventies; 32% vond dat benzodiaze-pines beter     werken. 82% vindt niet-farmaceuti-sche interven-ties gezonder; 67%   accep-teert   niet-far-maceutische interventies (vrouwen meer dan   mannen, nieuwe ge-bruikers   ben-zodiazepines meer dan chronische gebruikers)

Geen   vergelijkend onderzoek, moment-opname,   mogelijk sociaal wenselijke antwoorden

Laag

Onderzoek sluit   eigenlijk niet echt aan bij   uitgangsvraag

Barthlen

2002

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zeer groot, narratief   over-zichtsartikel,   geen systema-tisch onderzoek

Zeer laag

Exclusie

Baskett

2003

Algemene   bevolking

Farma-ceutisch

Onderzoeken of   melatonine slaap verbetert bij   ouderen met en zonder slaap-problemen, in   algemene bevolking

Dubbelblinde RCT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Populatie sluit   niet aan bij onderwerp   richtlijn → exclusie

Benkert

2006

Extramuraal

Farma-ceutisch

Onderzoeken   verschillen in   werkingsmecha-nisme mitraza-pine en venlafa-xine bij patiën-ten   met   ernstige depressie

Dubbelblinde RCT

 

 

 

 

 

Niet gericht op   slaap

 

 

 

Populatie sluit   niet aan bij onderwerp   richtlijn → exclusie

Beullens

2002

Verpleeghuis

Beide

Onderzoeken   verstorende factoren slaap in   verpleeghuis, effect hypnoti-ca, reductie hyp-noticagebruik,     non-farmacologische interventies

Systematische   review, literatuur-onderzoek;   geen meta-analyse

Artikelen over   slaapproblemen in   verpleeghuis, met objectief gemeten slaapparameters

-

22 artikelen,   geen beschrijving populaties,   interventies, e.d.; 9 artikelen over effect   hypnotica; 9 over   non-farmacologische interventies

Verschillende

Verschil-lende

Objectieve maten   voor slaap

Geen verschil in   slaapduur,   slaapefficiën-tie, dutjes overdag, slaapklachten tussen wel en   geen   gebruik hypnotica; ri-sico op vallen hoger bij ge-bruik hypno-tica.     Geïndivi-dualiseerde verzorging positief voor slaap, reductie licht en lawaai     geassocieerd met minder slaapproble-men; licht-therapie heeft gunstige   in-vloed   op slaap/waak-ritme, sociale interactie mo-gelijk van   in-vloed, licha-melijke   activi-teit lijkt slaap-problemen te   verminderen

Groot, geen   beschrijving onderliggende   studies en patiënten, alleen kwalitatieve   resultaten

Zeer laag

Geen   kwantitatieve resultaten → exclusie

Borazan

2010

Ziekenhuis

Farma-ceutisch

Onderzoeken   effect melatonine als   preoperatieve medicatie bij prostatectomie op   pijnstilling,   slaapkwaliteit en sedatie

RCT

52 ASA I-II   patiënten ge-pland voor   elec-tieve prostatec-tomie, 50-56 jaar. Exclusie:   hartfalen,   hart-klepaandoening, lever- of nierfa-len, psychiatri-sche aandoe-ning,     slaappro-bleem, chro-nisch pijnsyn-droom, mentaal probleem, mid-delenmisbruik

 

 

 

 

 

 

 

 

Patiënten met   slaapproblemen zijn uitgesloten   van deelname → exclusie

Boyle

2012

Extramuraal

Farma-ceutisch

Onderzoeken   effect amitripty-line, duloxetine   en pregabaline bij diabeten met perifere   neuro-pathische pijn

Dubbelblinde RCT

Volwassenen met   diabetes en neuropathische   pijn

36 dagen

83 patiënten met   diabetes en neuropathische   pijn, gemiddeld 65 jaar oud, 57 mannen

27 patiënten   pregabaline, 28 duloxetine, 28   amitryptiline

Zie interventie,   placebo run-in

Pijn, kwaliteit   van leven, slaap-parameters,

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Groot, geen   placebo, beperkt aantal patiënten

Laag

Geen patiënten   met nieuwe of verergerende   slaapproblemen, geen intramu-rale populatie →   exclusie

Byles

2003

Extramuraal

Geen inter-ventie

Onderzoek naar   continuïteit en   medicatiege-bruik bij slaap-problemen bij oudere vrouwen

Prospectief   cohortonder-zoek

Vrouwen van   70-75 jaar in Australië, uit   algemene bevolking

3 jaar

10421 vrouwen,   gemiddeld 72 jaar, 16,5%   gebruikte slaapmedicatie

Geen

Geen

Vragenlijston-derzoek   naar slaapkwaliteit en   gebruik medicatie

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

 

 

Geen interven-tie   onderzoek, populatie geen   patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen   → exclusie

Clarfield

2006

-

-

-

Commentaar op   een review over chronische   slaapklachten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Artikel betreft   commentaar op eerdere review,   die niet aan de inclusiecriteria voldoet →   exclusie

Conn

2006

Verpleeghuis

Farma-ceutisch

Overzicht geven   van slaapstoor-nissen bij   oude-ren in verpleeg-huizen en het management   daarvan

Narratieve   review

 

 

 

 

 

 

 

Zeer groot,   narratief over-zichtsartikel,   geen systematisch onderzoek

Zeer laag

Geen kwantitatieve   resultaten → exclusie

Cooke

2009

Extramuraal

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   langetermijn resultaten CPAP bij   patiënten met Alzheimer en OSAS

Niet-experimenteel   vergelijkend onderzoek

Patiënten met   Alzheimer en OSAS die al eerder   aan een 6 weken durende RCT hadden meegedaan

Gemiddeld 13,3   maanden (sd 5,2 maanden; range   6-21 maanden)

10 patiënten met   Alzheimer en OSAS (7 mannen)   en 9 partners; gemiddelde leeftijd 76 jaar,   matige dementie

CPAP

Geen CPAP

Vragenlijst naar   diverse neuropsycholo-gische   uit-komsten en slaapuitkom-sten

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Zeer groot,   weinig patiënten, geen   randomisatie, geen blindering

Zeer laag

Onderzoek sluit   niet aan bij uitgangsvraag,   voor richtlijn zouden patiën-ten met beken-de   slaapstoor-nissen als   OSAS niet meegenomen worden → exclusie

Corbett

2005

Ziekenhuis

Farma-ceutisch

Onderzoeken   patiënten-voorkeuren voor   dexmede-tomidine of propofol bij mechanische   ventilatie op de IC

RCT

Patiënten met   electieve CABG en verwachte   ventilatie <24 uur; exclusie: geen informed   consent,   overge-voeligheid medi-catie, ernstige hypotensie of bradycardie,     nier- of leverin-sufficiëntie, postoperatief vereiste neuro-musculaire   on-derdrukking,   epidurale of spinale anesthe-sie, ernstige obe-sitas,   alcohol- of drugsmisbruik,   ernstige neuro-logische handicap

Max. 48 uur   intubatie

89 patiënten, 73   mannen, gemiddelde leeftijd   63 jaar, 43 met dex-medetomidine, 46 met propofol

Dexmedetomi-dine   (1 μg/kg laaddosis iv in 15   minuten, daarna 0,4 μg/kg/uur iv)

propofol (5   μg/kg/ minuut iv getitreerd   binnen range 0,2-0,7 μg/kg /uur of 5-75 μg/kg/ min   iv)

Demografische en   patiëntken-merken, klinische   parameters, bijwerkingen, vragenlijst (ge-modificeerde   Hewitt sedation   questionnaire)

Omtrent slaap-parameters:   Geen verschil   tussen beide groepen op vraag 'How easy was it to sleep?';   overige   vragen meer gericht op communicatie en angst e.d.

Relatief laag,   maar beperkte scope van   patiënten; het is de vraag of de resultaten   extrapoleer-baar zijn naar   andere patiënten-groepen, geen blindering, niet   alleen ouderen

Matig

Beperkte scope   van patiënten

Dowling

2008

Verpleeghuis

Beide

Onderzoeken   effect lichttherapie en   melatonine op circadiane ritme en slaapritme, bij   patiënten met   Alzheimer

RCT

Bewoners van   twee verpleeghuizen in VS, met   Alzheimer en verstoring rust-activiteit ritme

11 weken

50 patiënten, 43   vrouwen, gemiddelde leeftijd   86 jaar (sd 9, range 60-100); patiënten in   controlegroep significant   jonger. 15 patiënten met daglichtlampen en   melatonine, 18 met bright   light en placebo, 17 controles

Ochtend bright   light (>2500 lux)   blootstelling + melatonine (5 mg) 's avonds versus   ochtend   daglichtlampen blootstelling + placebo 's avonds

Alleen 'gewoon'   licht (150-200 lux)

Activiteiten en   rust middels Actiwatch   (actigraphy)

Geen ver-schillen   tus-sen groepen met bright   light + place-bo en contro-le. Bij verge-lijking daglichtlampen   +   mela-tonine met controle: minder slaap overdag, min-der dutjes overdag,     meer activiteiten overdag en betere dag-nacht slaap-verdeling   (re-gressieanalyse).   Dus: alleen daglichtlampen lijkt onvol-doende om   slaapkwaliteit te   verbeteren. Combinatie met melatoni-ne lijkt   effectiever.

Groot geen   blindering, beperkt aantal   patiënten, niet bekend welk resultaat van welke   interventie komt

Laag

Patiëntengroep   sluit niet helemaal aan bij   uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend   slaapprobleem

Dowling

2005

Verpleeghuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   effect lichttherapie op   slaapritme, bij patiënten met Alzheimer

RCT

Bewoners twee   verpleeghuizen in VS, met   Alz-heimer en sta-biele medicatie; exclusie:   overige neurologische   diagnoses, gebruik van valeriaan, melatonine of   slaappillen

11 weken

70 patiënten,   gemiddeld 84 jaar (sd 10, range   58-98), 57 vrouwen. 29 's ochtends daglichtlampen,   24 's middags   daglichtlampen, 17 controles

Ochtend of   middag daglichtlampen (>2500   lux), activiteiten in lichte ruimte of buiten

Normaal licht   (150-200 lux) en activi-teiten   in gebruike-lijke omgeving

Activiteiten en   rust middels Actiwatch   (actigraphy)

Geen   significante verschillen tussen groepen   voor slaap- en waakparame-ters

Behoorlijk: geen   blindering, beperkt aantal   patiënten, niet bekend welk resultaat van welke   interventie komt

Matig

Patiëntengroep   sluit niet hele-maal aan bij   uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend   slaapprobleem; bovendien:   gro-te overeenkom-sten met Dow-ling 2007, wel-licht   dubbeling

Dowson

2012

Verpleeghuis

Beide

Onderzoeken   evidence-based strategieën om   slaap te verbeteren in verpleeghuizen

Narratieve   review

 

 

 

 

 

 

 

Zeer groot,   narratief over-zichtsartikel,   geen systema-tisch onderzoek

Zeer laag

Geen systema-tisch   onderzoek → exclusie.

Epstein

2007

Extramuraal

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   effectiviteit cog-nitieve   gedrags-interventie om chronische in-somnia te be-handelen   bij   borstkanker survivors

RCT

Vrouwen, ten   minste 3 maan-den na primaire   behandeling borstkanker met insomnia gedu-rende   3 maan-den, die   functio-neren overdag beïnvloedt; ex-clusie: cognitieve   stoornis,   OSAS, restless leg syn-drome, ernstige psychopatholo-gie

6 weken

81 patiënten,   gemiddeld 58 jaar. In   follow-up: 34 in interventiegroep, 38 in controle,   langdurige insomnia   (gemiddeld 6 jaar)

Multicompo-nent   interven-tie (stimulus   controle, slaap beperking, slaapeducatie en slaaphygië-ne)

Slaapedu-catie   en slaaphygi-ëne

Actigraphy,   dagboek, vragenlijsten

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Groot, geen blindering, forse lost-to-follow-up,     geen intention-to-treat

Laag

Patiëntengroep   sluit niet aan bij   uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem →   exclusie

Erman

2006

Extramuraal

Farma-ceutisch

Onderzoeken   effectiviteit, veiligheid en   dosis-respons van ramelteon bij patiënten met   chronische insomnia

Dubbelblinde   RCT, met vijfmaal cross-over

Patiënten met   chronische insomnia van 18-64   jaar uit algemene bevolking

steeds 2 weken   behandeling, dan 5-12 dagen   wash-out

107 patiënten,   leeftijd 18-64 jaar, geen   verdere info over patiënten

Ramelteon (in   verschillende doseringen)

Placebo

Inslaaptijd,   slaapstadia, subjectieve   slaapkwaliteit, alertheid, veiligheid

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Laag

Hoog

Patiëntengroep   sluit niet aan bij   uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem,   geen ouderen → exclusie

Fetveit

2004

Verpleeghuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken duur   effect behandeling met   daglichtlampen bij patiënten met dementie

Cohort-onderzoek

Patiënten uit   eerder onderzoek, follow-up   data

2 weken   pretreatment, 2 weken behandeling,   daarna bepaling effect na 4, 8, 12 en 16   weken

11 patiënten met   matige tot ernstige   dementie, 10 vrouwen, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 9,   range   72-101); alle patiënten hadden comorbiditeit en gebruikten veel     medicatie

Daglichtlampen,   2 uur 's ochtends 6000-8000   lux

Geen

Actigraphy,   statusonder-zoek

Auteurs con-cluderen   ge-vonden effect dat tot   12 we-ken na behan-deling aan-houdt; dat geldt maar   voor 1 varia-bele   (sleep onset laten-cy). Wanneer gekeken wordt naar   slaapkwaliteit   tussen 23,00 en 7,00 uur is effect veel kleiner en mogelijk   kli-nisch   niet relevant

Zeer hoog,   weinig patiënten, geen   vergelijkend onderzoek, forse uitval, geen randomisatie,   geen   blindering, geen gecontroleerde omstandig-heden

Zeer laag

Geen nieuw of   verergerend slaapprobleem,   mogelijk toch relevant

Fetveit

2003

Verpleeghuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   effect daglichtlampen bij   patiënten met dementie en slaapproblemen

Cohortonder-zoek

Patiënten uit   eerder onderzoek

2 weken   pretreatment, 2 weken behandeling

Zie Fetveit 2004

Zie Fetveit 2004

Zie Fetveit 2004

Actigraphy,   statusonder-zoek

Slaapefficiën-tie   verbeterde met 13% (95%BI   5-21), inslaapduur gemiddeld een uur kor-ter (95%BI   0,17-1,44), ook   andere parameters significant verbeterd; dat geldt ook voor   door de   staf geëvalu-eerde parameters

Zie Fetveit 2004

Zeer laag

Zie Fetveit 2004

Fetveit

2005

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

is   dubbelpublicatie van Fetveit 2004 → exclusie

Florete

2008

Extramuraal

Farma-ceutisch

Onderzoeken   effect tramadol met vertraagde   afgifte op aan pijn gerelateerde   slaapparameters bij patiënten met   osteoarthritis

Post-hoc analyse   van dubbelblinde RCT

Patiënten >18   jaar met osteoarthritis van   knie of heup

12 weken

1608 patiënten   tussen 20 en 80, gemiddelde   leef-tijd 59, 37% man; 403 met tramadol 100, 400   met tramadol 200, 400   met tramadol 300 en 405 placebo

Tramadol met   vertraagde afgifte 100, 200 of   300 mg 1 dd

Placebo

Slaapkwaliteit   gemeten met Chronic Pain Sleep   Inventory

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Groot, zeer   forse uitval (46%),   waarschijnlijk selectief vanwege onvoldoende effect en   bijwerkingen

Laag

Patiëntengroep   sluit niet aan bij   uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem,   geen ouderen → exclusie

Fukuda

2001

Verpleeghuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   effect daglichtlampen bij   patiënten in geriatrisch ziekenhuis

Case reports

4 cases

3 weken lichtexposi-tie   bij lunch,   effectmeting ook 3 weken voor en na lichtexposi-tie

4 vrouwelijke   patiënten (68, 87, 92 en 93   jaar), 2 met dementie, allen met slaapproblemen   (divers)

Daglichtlampen,   1 uur tijdens lunch, 8000 lux

Geen

Polysomnografie

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Zeer groot, geen   vergelij-kend onder-zoek,   zeer weinig patiën-ten, geen ge-controleerde   omstandig-heden

Zeer laag

Patiëntengroep   sluit niet aan bij   uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem +   zeer grote   kans op bias → exclusie

Garzan

2009

Verpleeghuis

Farma-ceutisch

Onderzoeken   effect melatonine op slaap en   gedrag bij ouderen en het discontinueren van   hypnotica

Dubbelblinde RCT   met cross-over design

Patiënten van   'community health centers',   leeftijd >65 jaar, met insomnia of   voorbijgaande slaapproblemen   door stress. Exclusie: secundaire slaapstoornis,   autoimmuun-ziekten,   tumoren, dementie, psychose of andere ernstige psychische   aandoening

18 weken

22 patiënten, 15   vrouwen, gemiddelde leeftijd   75 jaar, 20 met chronische slaapproblemen, 14   met gebruik van   hypnotica

8 weken 5 mg   melatonine 1 dd 's avonds; 2   weken wash-out, 8 weken placebo, met stimulans   om dosering hypnotica   te reduceren gedurende de interventie

Zie interventie

Northside   Hospital Sleep Medicine Institute   Test (score 0-8), slagingskans om hypnotica   te verminderen,   bijwerkingen

Geen verschil in   slaapscore tussen place-bo   en baseli-ne. Wel tus-sen melatoni-ne en baseline   (3,7 (sd 0,40);   p<0,005) (verschil met placebo: p< 0,025). 9/14   patiënten luk-te   het te stop-pen met hyp-notica tijdens melatoninefa-se en   niet   tij-dens placebo, 1/14 stopte zowel tijdens melatonine als tijdens pla-cebo,     4/14 continueer-den hypnotica

Behoorlijk   weinig patiënten, beperkte   beschrijving resultaten

Laag

Niet per se   sprake van nieuw of verergerend   slaapprobleem, meeste patiënten met chronisch   slaapprobleem, mogelijk   toch interessant

Gordon

2010

Verpleeghuis

Beide

Overzicht slaap-problemen   in verpleeghuizen   en interventies daarbij

Narratieve   review

 

 

 

 

 

 

 

Zeer groot,   narratief over-zichtsartikel,   geen systema-tisch onder-zoek

Zeer laag

Geen kwantita-tieve   resultaten → exclusie

Greco

2004

Verpleeghuis

Farma-ceutisch

Onderzoeken   associatie tussen routinegebruik   psychoactieve medicatie en slaapkwaliteit   bij bewoners verpleeghuis

Dwarsdoor-snede   onderzoek

Bewoners ver-pleeghuis   die hulp nodig heb-ben   als ze 's nachts het bed uit moeten; ex-clusie:   kortver-blijf,   terminaal zieken, tremor in rust; ten min-ste drie dagen data

Dataverza-meling   gedurende 3 nachten

210 bewoners,   van wie er 80% data van 3   nach-ten hadden, ge-middelde leeftijd 84 (sd 8,3),   79% vrouw. 109   pati-ënten gebruikte psychoactieve medicatie, 59 patiënten   niet

Geen

Geen

Actigraphy

Lage slaap-kwaliteit   in hele popula-tie,   lijkt wat beter in groep die psychoac-tieve medica-tie   gebruikt, maar   geen statistisch significant resultaat

Groot, geen   experimenteel design, dus   waarschijnlijk onvergelijkbaarheid groepen, geen   resultaten in de   tijd, grote kans op vertekening

Laag

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   mogelijk toch relevant

Guelfi

2001

Ziekenhuis

Farma-ceutisch

Vergelijken ef-fectiviteit   en tolerantie van   mirtazapine en venlafaxine bij patiënten met een ernstige   depressie   met melancholieke kenmerken

Dubbelblinde RCT

Opgenomen pa-tiënten   met ern-stige depressie   tussen 18-65 jaar; exclusie: > 12 maanden de-pressie,   >2   eer-dere depressies die niet goed re-ageerden op an-tidepressiva, geen     respons op eerdere medica-tie, sterke verbe-tering bij place-bo, suïcidaal,     verschillende ty-pen depressie, angststoornissen, eetstoornissen,   epilepsie,   midde-lenmisbruik, psychotische aandoeningen, zwangeren of   at risk,   instabiele psychische aan-doening, abnor-male bevindin-gen   bij lichame-lijk   of laborato-riumonderzoek

8 weken

157 patiënten,   gemiddelde leeftijd 45 jaar,   34% man, 78 met mirtazapine, 79 met venlafaxine

Mirtazapine 8   weken

Venlafaxi-ne 8   weken

Veel   uitkomstmaten op gebied van depressie en   kwaliteit van leven, 1 parameter   voor slaapstoornissen (HAM-D-17 sleep   disturbance)

Alleen voor   slaapproblemen: mirtazapine   scoorde beter dan venlafaxine op HAM-D-17 sleep   disturbance (verschil   1,0; 95% BI: 0,5-1,6)

Zeer laag

Zeer hoog

Het is niet bekend of het   gevonden effect   klinisch relevant is. Zeer beperkte patiëntengroep door grote hoeveelheid   exclusiecriteria. Daarnaast: geen   ouderen in patiëntenpopulatie en   geen nieuwe of verergerende slaapproblemen   →exclusie

James

2010

Extramuraal

Farma-ceutisch

Vergelijken   effectiviteit en veiligheid   buprenorphine patch met sublinguale toediening   bij patiënten met   osteoarthritis

Dubbelblinde RCT

Patiënten met   osteoarthritis van knie/heup   met matige-ern-stige pijn, leef-tijd 18-80;   exclu-sie: opioïden in   laatste 5 weken, langwerkende NSAID's in laatste 7   dagen,   intraarticulaire injectie in laatste 6 weken, overige chronische pijn-patiënten     en ge-wrichtsaandoe-ningen anders dan osteoarthritis

Titratieperio-de   van 21 dagen, dan   behandeling 7 dagen

238 patiënten,   37% man, gemiddelde leeftijd   64 jaar (range 42-81), 118 met patch, 120 met   sublinguale tabletten

Transdermale   patch buprenorfine

Sublingua-le tablet buprenor-fine

Pijnintensiteit,   gebruik nood-medicatie,   slaap-stoornissen, kwaliteit van leven, acceptatie   behandeling,   veiligheid, gemak patch

Alleen voor   slaapproblemen: aantal nachten   ont-waakt vanwe-ge pijn nam af in beide   groepen van ongeveer 4   gemiddeld tot ongeveer 2,6 gemiddeld. Dit verschil is   waarschijnlijk   niet statistisch significant. Er is geen ver-schil tussen   beide   behan-delgroepen

Groot, goed   opgezet onderzoek, maar zeer   forse uitval (>50%), met name vanwege het   niet aangeven van alle   pijnscores

Laag

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   niet intramuraal en niet alleen oudere patiënten   → exclusie

Koba-yashi

2001

Verpleeghuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   effectiviteit blootstelling aan   daglichtlampen bij lunch op slaap-waakverhouding   bij patiënten met   slaappro-blemen in een geriatrisch ziekenhuis

Voor-na   vergelijking

Niet genoemd

3 weken   lichtexposi-tie tijdens lunch,   ef-fectmeting ook 3 weken voor en na   lichtexposi-tie

10 patiënten in   geriatrische instelling, 6   vrouwen, gemiddelde leeftijd 81 jaar (sd 8,8) met   verschillende   slaapproblemen, 2 patiënten zonder dementie

Daglichtlampen bij   lunch 1 uur, gedurende 3   weken, 8000 lux

Geen

Door ver-pleegkundigen   gerapporteerde   waarnemingen (gemodificeer-de Matsubara Yamaguch radar)

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Zeer groot, geen   vergelij-kend onder-zoek,   zeer weinig patiën-ten, geen ge-controleerde   omstandighe-den

Zeer laag

Patiëntengroep   sluit niet aan bij   uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem +   zeer grote   kans op bias → exclusie

Kosinski

2007

Extramuraal

Farma-ceutisch

Onderzoeken   effect tramadol met vertraagde   afgifte op aan pijn gerelateerde   slaapparameters bij patiënten met   osteoarthritis

Dubbelblinde RCT

Patiënten met   osteoarthritis van knie/heup   met pijnmedica-tie; exclusie: an-dere ziekte die   niet onder con-trole   is, andere arthritis, chroni-sche pijn, mid-delenmisbruik,   gebruik   medica-tie met interactie met tramadol

12 weken

1020 patiënten,   gemiddelde leef-tijd 58 (sd   10), 62% vrouw; 202 met tramadol 100, 201 met   tramadol 200, 201 met   tramadol 300, 202 met tramadol 400, 205 placebo

Tramadol met   vertraagde afgifte 100, 200 of   300 mg 1 dd

Placebo

Pijn op VAS   schaal, slaapkwaliteit met   Chronic Pain Sleep Inventory

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Groot, zeer forse   uitval (45%),   waarschijnlijk selectief vanwege onvoldoende effect en   bijwerkingen

Laag

Patiëntengroep   sluit niet aan bij   uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem,   geen ouderen → exclusie

Krish-nan

2008

 

Niet-farmaceu-tisch

Overzicht geven   diagnostiek en management   geriatrische in-somnia door nurse practitioners

Narratieve review

 

 

 

 

 

 

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Zeer groot,   narratief over-zichtsartikel,   geen systema-tisch onderzoek

Zeer laag

Geen systema-tisch   onderzoek → exclusie

Krystal

2008

Extramuraal

Farma-ceutisch

Onderzoeken effectiviteit   zolpidem met   vertraagde afgifte gedurende 6 maanden bij patiënten met   chronische   insomnia

Dubbelblinde RCT

Patiënten met   insomnia 18-64 jaar; exclusie:   mensen met on-regelmatige diensten, >3   dutjes/week, >5   xanthinedrank-jes/week, ge-bruik slaapmedi-catie, primaire     hypersomnie, narcolepsie, slaapstoornissen gerelateerd aan longen, hart of     circadiane ritme,

25 weken

1025 patiënten   met insomnia, 39% man,   gemiddelde leeftijd 46 jaar (sd 11); 669 patiënten met   zolpidem   vertraagde afgifte, 349 met placebo

Zolpidem 12,5   mg, max. 1 per dag, 3-7 keer   per week

Placebo

Patiënt Global Impression, Clinical Global     Impression, Patiënt Monitoring Questionnaire, Espworth Sleepiness Scale

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Klein, prima   opgezette studie, primai-re   uitkomst-maat wellicht wat discutabel. Maar,   patiën-tengroep niet van   toepassing op uitgangs-vraag

Hoog

Patiëntengroep   sluit niet aan bij   uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem,   geen ouderen → exclusie

Li Pi Shan

2004

Verpleeghuis

Farma-ceutisch

Vergelijken   effectiviteit lorazepam en   zopiclon bij patiënten met een beroerte of   hersenbeschadi-ging en   insomnia

Dubbelblinde RCT

Patiënten op een   revalidatieafde-ling met een   beroerte of hersenbeschadi-ging die klaagden   over insomnia; exclusie:   acuut zieken, geen Engels/Frans, geen vragenlijst   kunnen beantwoorden   (bijv. afasie of posttraumati-sche amnesie)

14 dagen

18 patiënten, 10   mannen, gemiddelde leeftijd   57 jaar (range 20-78), 12 patiënten met beroerte   (gemiddelde leeftijd   64 (range 46-78))

7 dagen 0,5-1,0   mg lorazepam, daarna 7 dagen   3,75-7,5 mg zopiclon; patiënt regelt zelf   dosering

Zie interventie,   maar andersom

Door patiënten   gerapporteerde slaapkwaliteit,   door verpleegkundigen gerapporteerde slaaptijd

Totale slaap-tijd:   7,5 (sd 0,8) uur in   lo-razepamgroep, 7,2 (sd 0,6) uur in zopi-clonegroep   (p=0,09).   Vergelijkbare scores door patiënten voor beide middelen op     slaapkwaliteit, slaapdiepte, fitgevoel, alertheid en vermoeidheid (geen     signifi-cante ver-schillen). Ver-gelijkbare scores door verpleegkundi-gen op     alert-heid en fitge-voel (geen significante verschillen). Geen   ver-schillen   in subgroepana-lyses van pati-ënten met een beroerte

Zeer groot: Geen   wash-out periode;   tegelijkertijd met interventie werden ook niet-farmaco-logische     maatregelen getroffen, geen vergelijking met placebo, zeer weinig patiënten

Zeer laag

Het onderzoek is   gedaan op een   revalidatie-afdeling, acuut zieken zijn uitgesloten, beperkt   aantal   ouderen → onderzoek heeft beperkte waarde

Lundahl

2012

Slaaplabora-torium

Farma-ceutisch

Vergelijken   effecten gaboxadol en zolpidem   bij patiënten met primaire insomnia

Post-hoc analyse   van 2 dubbelblinde RCT's

Patiënten met   primaire insomnia van 18-65   jaar

2 nachten in   slaaplabora-torium voor beide   medi-catie met 7-14 dagen ertussen

66 patiënten, 45   vrouwen, gemid-delde   leeftijd 34 (sd 11)

Gaboxadol (in   verschillende doseringen)

Zolpidem 10 mg   en placebo

EEG analyse

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Behoorlijk:   post-hoc analyse, dus niet   gepland, mogelijke vertekening.

Matig

Patiëntengroep   sluit niet aan bij   uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem,   geen ouderen,   geen patiëntre-levante uit-komstmaten → exclusie

Lyseng-William-son

2012

Beide

Farma-ceutisch

Overzicht geven   van melatonine met vertraagde   afgifte bij patiënten met insomnia >55 jaar

Narratieve   review

 

 

 

 

 

 

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Zeer groot,   narratief over-zichtsartikel,   geen systema-tisch onderzoek

Zeer laag

Geen systema-tisch   onderzoek → exclusie.

Maho-wald

2007

Beide

Beide

Algemeen inlei-dend   artikel over   slaappro-blemen bij geriatrische patiënten

Algemeen   inleidend artikel zonder referenties

 

 

 

 

 

 

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Zeer groot, geen   systema-tisch onderzoek

Zeer laag

Geen systema-tisch   onderzoek → exclusie.

Martin

2007

Verpleeghuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   effectiviteit mul-ticomponent   niet-farmacolo-gische interven-tie om slaap-waakritme   te verbeteren   bij verpleeghuis-bewoners

RCT

Bewoners   verpleeghuis > 65 jaar, die niet   aan bed gebonden of geïsoleerd zijn, met   slaperigheid overdag of   slaapstoornissen 's nachts

5 dagen interventie

118 patiënten in   randomisatie, gemiddelde   leeftijd 86 jaar (sd 9), 77% vrouw, 53% blank,   waarschijnlijk groot   aandeel met delirium of dementie, niet specifiek met   nieuw of   verergerend slaapprobleem

Overdag: sti-mulans   uit bed te blijven, ≥30   minuten zonlicht bui-ten, 3 maal/ dag deelname fysiek   activi-teiten   pro-gramma. Avond: min-der geluid, lichten uit, persoonlijke   zorg.   Nacht: minimaal licht en geluid, zorg als patiënt wakker is en niet op     gezette tijden

Usual care

Activiteiten en   rust middels Actiwatch   (actigraphy)

Zelfde studie   als Alessi 2005

Wel randomi-satie,   maar geen blinde-ring (is   ook niet mogelijk bij deze interventie)

Matig

Is zelfde studie   als Alessi 2005 → exclusie

Martin

2007

Beide

Beide

Overzichtsarti-kel   over kwali-teitsindicatoren   voor slaapstoor-nissen bij kwets-bare ouderen

Overzichts-artikel

 

 

 

 

 

 

 

Zeer groot,   narratief over-zichtsartikel,   geen systema-tisch onderzoek

Zeer laag

Geen systema-tisch   onderzoek → exclusie

McMil-lan

2003

Niet vermeld

Beide

Comment bij   artikel over cog-nitieve   gedrags-therapie om benzodiazepine te stoppen bij   patiënten met   chronische insomnia

Commentaar op   een RCT

 

 

 

 

 

 

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Zeer groot, geen   studie

Zeer laag

Comment →   exclusie (RCT waarop com-mentaar is ge-geven behoeft niet te worden   geïncludeerd, want gaat over patiënten met chronische insomnia)

Mishima

2005

Verpleeghuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   slaapbevorderen-de werking   pas-sieve lichaams-verwarming bij oudere patiënten   met vasculaire   dementie en insomnia

Voor-na   vergelijking

Bewoners   verpleeghuis met vasculaire dementie   en insomnia

13 dagen

13 patiënten   > 70 jaar (gemiddelde   leeftijd 77 jaar), 11 vrouwen

7 dagen pre-studie,   dan 6 dagen trialses-sie:   3 dagen baseline (ver-boden te sla-pen buiten   slaapkamer, verlichting   <10 lux in slaapperiode, urineren voor slapen),   daar-na 2 dagen   passieve lic-haamsverwar-ming (half uur in bad 40 gra-den, 2   uur voor   slapen gaan), 1 dag postmeting

Geen

Actigraphy, melatonine-levels,   hartritme

Slaapparame-ters:   de tijd om in slaap te   komen nam af van gemiddeld 27 minuten naar 16 minuten   (p<0,02);   overige verschillen niet statistisch significant

Zeer groot, geen   vergelijkend onderzoek, zeer   weinig patiënten, geen gecontroleerde   omstandighe-den; grote kans dat   resultaten het gevolg zijn van toeval of   andere interventies dan de   passieve lichaamsver-warming

Zeer laag

Geen nieuwe of verergerende   slaapproblemen,   mogelijk toch relevant, maar kwaliteit is laag. Klinische   relevantie   gevonden effect laag.

Molinari

2013

Verpleeghuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken of   mental health assessment het   gebruik van psychoactieve middelen zou kunnen   verminderen

Pilot studie

Nieuwe   verpleeghuisbewoners VS

 

23 nieuwe ver-pleeghuisbewo-ners     (interven-tie) + 25 contro-lebewoners verpleeghuis, 94% >60 jaar, 57%     vrouw

Mental health   assessment, niet specifiek   gericht op slaap-problemen

Geen mental health assess-ment

Medicatievoor-schrift   psycho-actieve   farma-ca, gebruik ge-dragsinterven-ties, zieken-huisopname,   vallen

T.a.v. slaap-problemen:   assessment-groep: 1   pa-tiënt stopte met slaapmid-delen, in con-trolegroep   geen (geen   significant verschil); in assessment-groep startten 2 mensen (9%)   met   slaapmedica-tie, in contro-legroep 10 mensen (40% ); p=0,013

Groot, geen   randomisatie, verschil in populatie   tussen beide groepen (nieuwe bewoners vs.   bestaande bewoners);   gevonden resultaten waarschijnlijk niet alleen   afhankelijk van mental   health assessment

Laag

Niet bekend of   het om nieuwe of verergerende   slaapproblemen gaat

Morin

2004

Extramuraal

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken of   medicatie afbouwen onder   toezicht en/of cognitieve gedragstherapie het   gebruik van   benzodiazepine verminderen bij ouderen en het effect daarvan op   het   slaappatroon

RCT

Leeftijd >   55, gebruik benzo-diazepine   voor slaapprobleem, langdurige slaap-problemen,   ver-minderd   functi-oneren overdag; exclusie: insom-nia gerelateerd aan andere     ziek-te, slaapapneu of bewegende lede-maten tijdens slaap, psycho-therapie,     gebruik psychoactieve farmaca anders dan benzodiaze-pinen, depressie   of   andere ernsti-ge psychopatho-logie

10 weken   behandeling met voor- en nadien 2   weken dagboek

76 patiënten met   slaapproblemen, gemiddelde   leeftijd 63 (range 55-82), 38 mannen; 24 in groep   cognitieve   gedragstherapie, 25 in groep medicatie aanpassing onder   supervisie, 27   met beide interventies; gemiddelde duur insomnia 22 jaar en   gemiddeld   19 jaar benzo-diazepinegebruik

1. medicatie   aanpassing onder super-visie; 2.   cogni-tieve gedrags-therapie; 3. combinatie   van 1 en 2

Zie interventie

Slaapdagboek,   polysomno-grafie

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Groot, geen   blindering, forse hoeveel-heid   data (dus kans op signi-ficantie alleen al   daardoor groot), geen   placebogroep of groep met geen interven-tie

Laag

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   geen opgenomen patiënten → exclusie

Mulsant

2004

Verpleeghuis

Farma-ceutisch

Onderzoeken   effectiviteit en veiligheid   ris-peridon en olanzapine als antipsychotica bij   patiënten met   dementie

Dubbelblinde RCT

Patiënten >55   jaar met Alzhei-mer,   vasculaire dementie of dementie van andere oorzaak, ten   minste 1 jaar   dement, en psy-chotische symp-tomen, MMSE tussen 7 en 26.   Exclusie:   deliri-um, onvermo-gen om orale medicatie te ne-men, psychose voor     dementie diagnose

6 weken, 80%   follow-up

86 patiënten,   gemiddeld 84 jaar, 78% vrouw,   MMSE gemiddeld 13,5, voornamelijk Alzheimer   dementie, gemiddeld 12   jaar opgenomen in verpleeghuis

Risperidon,   getitreerd tot maximaal 1,5   mg/dag

Olanzapi-ne,   getri-treerd tot maximaal 10 mg/   dag

Perifere anti-cholinerge   effecten, symptomen,   cognitieve assessment, bloedonder-zoek

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Laag

Hoog

Patiëntengroep   sluit niet aan bij   uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem,   alleen gekeken   naar slaappro-blemen als bijwerking medicatie bij dementie →   exclusie

Nagel

2003

Verpleeghuis

Beide

Overzicht   slaapproblemen in verpleeghui-zen   en interven-ties daarbij

Narratieve   review

 

 

 

 

 

 

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Zeer groot,   narratief over-zichtsartikel,   geen systema-tisch onderzoek

Zeer laag

Geen systema-tisch   onderzoek → exclusie

Potvin

2012

Extramuraal

Geen inter-ventie

Onderzoeken   prevalentie   stemmingsstoor-nissen, angst-stoornissen, in-somnia en ben-zodiazepine     af-hankelijkheid bij ouderen met cognitieve be-perkingen zon-der dementie

Dwarsdoor-snede   onderzoek

Thuiswonende   ouderen in Quebec, random   sampling, MMSE ≥ 22, medische gegevens beschikbaar,   niet dement, in   staat tot interview

Geen

2414 mensen,   gemiddelde leeftijd 74 jaar, 58%   vrouw, 9,7% met cognitieve beperking

Geen

Geen

Stemming, angst,   insom-nia, benzodia-zepine   afhan-kelijkheid

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Voor het doel   van het onderzoek niet zo'n   groot risico op bias, maar resultaten niet   relevant voor evidence   review

 

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   geen opgenomen patiënten, geen interventie →   exclusie

Richards

2011

Verpleeghuis

Niet-farm-aceutisch

Onderzoeken   effecten krachttraining,   looptraining, sociale activiteiten en de combinatie   daarvan op   nachtelijke slaap

RCT

Bewoners van 13   verpleeghuizen in VS, ≥ 55   jaar, MMSE tussen 4 en 29, < 7 uur slaap 's   nachts, > 30 minuten   slaap overdag, kan zelfstandig staan, stabiele   medicatie. Exclusie:   terminale status, niet genezen kanker, behandeling met   chemotherapie   of steroïden, niet stabiele cardiovasculaire aandoening

7 weken, 15% lost-to-follow-up

193 deelnemers,   gemiddelde leeftijd 82 jaar   (range 57-90), 60% vrouw, veel comorbiditeit   (bijv. hypertensie,   depressie, hartaandoening, incontinent); 55 in groep fysieke   oefening,   50 in groep sociale activiteiten, 41 in groep fysieke oefening +     sociale activiteiten, 47 usual care

1. Fysieke   oefening: krachttraining van heup   en arm, inclusief warm-up en cool-down +   wandeloefeningen; 2. Sociale   activiteit: 1 uur per dag individuele sociale   activiteiten, bijv.   spelletjes, muziek, sport, koken. 3. combinatie van 1 en   2

Usual care

Polysomnogra-fie   bij start en einde studie,   primaire uitkomst: totale nachtelijke slaap,   secundair: overige   slaapparameters; actigraphy voor dutjes overdag

Nachtelijke   slaap gemid-deld in minu-ten: 341   in groep met fysieke oefe-ning, 342 in   groep met sociale   activi-teiten, 364 in combinatie-groep en 329 bij usual   care.   Combinatie-groep statis-tisch signifi-cant hoger dan usual care     (p=0,01), overige verge-lijkingen niet statistisch sig-nificant. ≥ 60 minuten     meer slaap 's nachts: 29% in groep met fysieke oefe-ning, 32% in groep   met so-ciale   activitei-ten, 46% in combinatie-groep en 19% bij usual   care (geen statisti-sche   toets)

Behoorlijk, te   kleine groepen om power te   halen, geen blindering, onderzoekers proberen   significante resultaten   te vinden door voor-na vergelijkingen te doen, maar   dat was niet de   opzet (vergelijking vier groepen na interventie)

Matig

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   mogelijk toch relevant. Het is de vraag of de gevonden resultaten klinisch     relevant zijn

Richards

2013

Ziekenhuis

Farma-ceutisch

Onderzoeken   gebruik zolpidem

Dwarsdoor-snede   onderzoek

Patiënten zie-kenhuis   (ortho-pedie,   hartpati-ënten, stroke unit, oncologie), ≥ 50 jaar, ge-bruik   zolpidem   in ziekenhuis. Exclusie: zolpi-demgebruik voor opname

Geen

410 patiënten,   83% orthopedisch, 54% vrouw,   gemiddelde leeftijd 71 (sd 11)

Geen

Geen

Mentale   assessment

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Groot, diverse   confounders mogelijk, wei-nig   gegevens bekend, geen vergelijkende   interventiestu-die

Laag

Studie niet   gericht op effect behande-ling   slaapstoor-nissen → exclusie

Riemers-ma

2008

Verpleeghuis

Beide

Onderzoeken   langetermijn effecten   daglichtlampen en melatonine op cognitieve systeem bij     verpleeghuis-patiënten

RCT, 2x2   factorial design

Bewoners ver-zorgingshuizen;   exclusie:   gebruik monoamine oxidase remmers, langdurig gebruik NSAID's,   ernstige   lever- of nierfunctiestoor-nissen, afakie (geen lens)

Tot 3,5 jaar,   gemiddeld 15 maanden (sd 12)

189 verpleeghuispatiënten,   gemiddelde   leeftijd 86 (sd 5,5), 90% vrouw, 92% vorm van dementie; 49   patiënten   alleen licht, 46 alleen melatonine, 49 licht + melatonine, 45   dubbel   placebo

1. Lichtexpositie:   9,00-18,00 uur 1000 lux;   2. melatonine 2,5 mg 1 uur voor bedtijd

1. Controle-licht,   lagere intensiteit,   grotere afstand; 2. Placebo-tablet

Primaire:   cognitieve status met MMSE;   secundair: stemming, eigen waardering,   psychopatholo-gie, gedrag, ADL,   actigraphy, slaaptijd, nachtelijke ontwaking

M.b.t. slaap-parameters:   slaapefficiën-tie   beter bij gecombineer-de interventie (3,5%; p= 0,01),   eerder in slaap   bij gebruik mela-tonine (8 mi-nuten, p= 0,02), totale   slaapduur ho-ger   bij licht (10 minuten; p=0,04) en melatonine (27 minuten;   p=0,004),   maar niet bij combinatie, minder nach-telijke ruste-loosheid bij     combinatie (1 minuut/uur; p=0,01), min-der waakperi-oden 's nachts met     combina-tie (0,5; p= 0,01), kortere ontwaakperio-des 's nachts bij   melatoni-ne   (6 minu-ten, p=0,02)

Behoorlijk,   randomisatie van lichtexpo-sitie   per ver-zorgingshuis, grote kans op andere   verstorende variabelen;   daarnaast zeer forse drop-out (maar dat is ook wel   logisch gezien de   populatie en de lange follow-up)

Matig

Geen nieuwe of verergerende     slaapstoornis-sen, mogelijk toch relevant; geen echte lijn in resultaten,     veel relaties met andere uitkomstmaten, het is de vraag of de gevonden     resultaten klinisch relevant zijn

Ronda-nelli

2011

Verpleeghuis

Farma-ceutisch

Onderzoeken   effectiviteit en veiligheid   combinatie melatonine, magnesium en zink, voor   het verbeteren van de   slaapkwaliteit en de alertheid 's ochtends bij ouderen   > 70 jaar   met primaire insomnia

Dubbelblinde RCT

Verpleeghuispati-enten,   met ten minste 3   maanden verblijf, > 70 jaar, primaire insomnia; exclusie:     slaapstoornissen door een bekende oorzaak, psychiatrische of neurologische     diagnose, restless legs, medicatie die het centraal zenuwstelsel of   het   slaapwaakritme beïnvloedt, gebruik bètablokkers

8 weken

43 patiënten,   63% vrouw, gemiddelde leeftijd   78 jaar (sd 4); 22 in interventiegroep, 21   placebo

100 gram   peerpulp met 5 mg melatonine, 225   magnesium en 11,25 mg zink, 1 uur voor   bedtijd

100 gram   peerpulp zonder toevoegin-gen

Primair:   slaapkwaliteit (Pittsburgh Sleep   Quality Index); verder: Leeds Sleep   Evaluation Questionnaire, Epworth   Sleepiness Scale, Sleep-Wake Activity   Inventory, Short Insomnia   Questionnaire, Actigraphy), veranderingen in   slaapkwaliteit en   activiteit overdag, stemming, kwaliteit van leven, voedings-toestand,     bijwerkingen

Pittsburgh Sleep   Quality Index:   behan-deleffect (in-terventie vs controle): 6,8 punten (95% BI:     5,4-8,3; p<0,001); PSQI<5: 59% in inter-ventiegroep, 14% in   con-trolegroep   (verschil 45 (95%BI: 20-70; p=0,004); ook signifi-cante   resulta-ten op secun-daire   uit-komsten (bijv. Leeds Sleep Evalua-tion   Questi-onnaire), maar niet op   Epworth Sleepiness Scale; secun-daire   resulta-ten zijn hier niet gerappor-teerd   want geven waar-schijnlijk   dub-beling van de resultaten op de primaire   uitkomstmaat

Laag, er is   sprake van blok randomisatie, het   is de vraag of blindering gegarandeerd kan   zijn

Hoog

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   mogelijk toch relevant; het is niet duidelijk   welk van de componenten   van de interventie in welke mate bijdraagt aan het   resultaat

Rosz-kowska

2010

Beide

Beide

Overzicht   insomnia bij geriatrische patiënten   en het beleid daarbij

Narratieve   review

 

 

 

 

 

 

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Zeer groot,   narratief over-zichtsartikel,   geen systema-tisch onderzoek

Zeer laag

Geen systema-tisch   onderzoek → exclusie

Ruths

2004

Verpleeghuis

Farma-ceutisch

Onderzoeken   effect stoppen antipsychotica bij   patiënten met dementie op gedrag en   slaapkwaliteit

Dubbelblinde RCT

Verpleeghuispati-ënten   met de-mentie die   anti-psychotica ge-bruiken, gebruik risperidon, olan-zapine   of   halo-peridol ≥3 maanden in sta-biele dosering, ≥ 65 jaar; exclusie:     antipsychotica voor primaire diagnose psy-chose, mentale retardatie,   termi-nale   ziekte, re-cente grote ver-anderingen in   gezondheidstoe-stand

4 weken

30 patiënten,   80% vrouw, gemiddelde leeftijd   83 jaar (sd 7), gemiddeld 30 maanden in   verpleeghuis, meeste   gebruikten risperidon, gemiddelde medicatieduur 14   maanden (range   3-44); 15 in interventiegroep, 15 in controlegroep

Stoppen met   medicatie → dus placebo

Eigen medicatie

Gedrag (Neuropsychi-atric Inventory Questionnaire),     actigraphy

Stoppen was   geassocieerd met een verminderde   slaapefficiën-tie van 86% naar 75% (54   minuten minder slaap; p=0,03);   overige maten niet statistisch significant

Behoorlijk,   weinig patiënten, het is de vraag   of blindering gegarandeerd kan zijn

Matig

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   maar juist 'inductie van slaapproblemen' door   stoppen met medicatie → exclusie

Ryu

2011

Ziekenhuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   invloed muziek op slaap bij   patiënten met PTCA op IC

RCT

≥ 20 jaar, coro-naire   hartziekte, naar CCU na   PTCA; exclusie: gebruik ventila-tie, dementie,   neurologische ziekte,   zintuig-aandoening, ge-bruik slaapmid-delen of sedati-va,     slaappro-bleem voor op-name op CCU

1 nacht, geen   follow-up

58 patiënten,   gemiddelde leeftijd 61, 66%   man; 29 in interventiegroep, 29 in controlegroep

slaapverwekkende'   muziek 53 minuten 's avonds   + oogbandage

oordopjes zonder   muziek + oogbanda-ge

duur (aantal   uren slaap) en kwaliteit slaap   (gemodificeer-de Verran and Synder-Hal-pern   Scale), gevraagd door   verpleegkundi-ge aan patiënt

Aantal minu-ten   slaap: 279 in   interventie-groep, 243 in controlegroep (p=0,002);   slaapkwaliteit: 36   in inter-ventiegroep, 29 in controlegroep (p<0,001)

Behoorlijk: geen   opeen-volgende pati-ënten,   binde-ring niet gega-randeerd, zeer selecte patiën-tengroep,   geen   follow-up, slechts 1 me-ting, sociaal wenselijke ant-woorden bij patiënt     of ver-pleegkundige mogelijk

Matig

Beperkt deel is   oudere patiënten, geen   separate resultaten voor ouderen, zeer selectie patiëntengroep; het is de   vraag of de   gevonden resultaten klinisch relevant zijn

Simon-son

2007

Beide

Beide

Overzicht geven   insomnia bij ouderen en   beleid daarbij

Narratieve   review

 

 

 

 

 

 

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Zeer groot,   narratief over-zichtsartikel,   geen systema-tisch onderzoek

Zeer laag

Geen systema-tisch   onderzoek → exclusie

Simpson

2006

Verpleeghuis

Farma-ceutisch

Onderzoeken   voorgeschreven medicatie en   slaapgedrag bij verpleeghuis-bewoners met   dementie

Secundaire   analyse van baseline data voor een   RCT

Verpleeghuis-bewoners   met dementie in 6   verpleeghuizen in VS; ≥ 55 jaar, ten minste 1 maand in   verpleeghuis, ≥   30 minuten slaap overdag

5 dagen 

195 bewoners,   gemiddeld 80 jaar, 52% man,   meesten met ernstige cognitieve stoornis, 71%   gebruikte meerdere   psychotrope medicijnen

Geen

Geen

Medicatiedos-sier   en actigraphy gedurende 5   dagen en nachten (minuten slaap 's nachts en   overdag, % slaap 's   nachts)

Gemiddeld 505   minuten slaap per et-maal,   waarvan 70% 's nachts. SSRI-gebruikers sliepen 64%   's nachts vs 72%   bij niet-gebruikers (p =0,005); tra-zodonege-bruikers slie-pen   78% 's   nachts vs 70% bij niet-gebruikers (p =0,04); overi-ge resultaten niet     statistisch significant (ook niet voor bijv. benzodiaze-pines)

Groot, geen   vergelijking van interventies,   dus waarschijnlijk geen vergelijkbare groepen,   grote kans op   vertekening, niet geplande analyse

Laag

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   uitgangsvraag sluit niet aan; mogelijk relevant   als   achtergrondin-formatie

Sivert-sen

2006

Polikliniek   ziekenhuis

Beide

Onderzoeken   korte en langetermijn   effectiviteit cognitieve therapie versus zopiclon bij   ouderen met   primaire insomnia

Dubbelblinde,   placebogecontroleerde RCT

>55 jaar met   insomnia; exclusie: gebruik   hypnotica, antidepressiva, dementie, depressie,   slaapapneu,   nachtdiensten, niet stoppen met slaapmiddelen, ernstige fysieke   aandoening

6 weken   interventie, 6 maanden follow-up, 2   patiënten niet in follow-up

46 patiënten,   gemiddelde leeftijd 61, 48%   vrouw, gemiddeld 14 jaar insomnia

Cognitieve   therapie (slaaphygiëne educatie,   slaaprestrictie, stimuluscon-trole,   cognit-ieve therapie,   ontspannings-technieken)(n=18)

Zopiclon 7,5 mg   per nacht (n=18)

Placebo (n=12)

Polysomno-grafie,   slaapdagboek

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Behoorlijk,   relatief weinig patiënten,   groepen vooraf niet vergelijkbaar, resultaten niet   van toepassing op   populatie van richtlijn (zie opmerkingen)

Matig

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   geen opgenomen patiënten à exclusie

Sloane

2007

Verpleeghuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   effect hoge-intensiteit licht op   slaap 's nachts en activiteiten overdag bij   patiënten met dementie

Voor-na   vergelijking met verschillende   interventies

Patiënten met   dementie uit vier   verpleeghuizen, VS; exclusie: diabetische retinopathie,     maculadegenera-tie, geen lens

Elke interventie   duurde 3 weken,   achtereenvolgens

66 patiënten,   gemiddelde leeftijd 79, 53%   man, participatie in verschillende interventies:   ochtend licht: 49,   avond licht: 44, hele dag licht: 45, standaard licht: 46

Lichtintensi-teit   2500 lux gedurende 3 weken.   1. ochtend (7-11 uur), 2. avond (16-20 uur), 3.   hele dag (7-20 uur);   doel was om ten minste 1-2 uur lichtexpositie te krijgen

Lichtinten-siteit   500 lux

Actigraphy   (slaap 's nachts en 24-uurs ritme)   in laatste week interventie, bijwerkingen

Uren slaap 's   nachts: och-tendlicht: 5,54,   avond-licht: 5,45, hele dag licht: 5,55, stan-daardlicht:   5,36   (p=0,04); overige resul-taten niet sta-tistisch signi-ficant (behou-dens     in sub-populaties)

Groot, geen   randomisatie, achtereenvol-gens   verschil-lende interven-ties, grote kans op   vertekening door andere   omstandighe-den dan interventie, geen blindering

Laag

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   forse kans op bias, mogelijk toch enigszins relevant; gevonden verschillen   lijken   klinisch niet relevant

Spahr

2007

Variërend

Farma-ceutisch

Onderzoeken   effect antihistaminica op   slaapproblemen bij patiënten met cirrose

Dubbelblinde RCT

Cirrose,   leeftijd 18-70, >10 op Epworth   Sleepi-ness Scale; ex-clusie: depressie,   psychiatrische of   neurologische aandoening, ge-bruik psychotro-pe medicatie,     al-coholisme, con-traindicatie voor hydroxyzine, ≥3 maanden slaapproblemen

10 dagen

35 patiënten met   cirrose, gemiddelde leeftijd   55 (range 36-69), 71% man, 69% poliklinisch

25 mg   hydroxyzine 10 dagen, 's ochtends

Placebo

Actigraphy,   VAS-schalen voor slaapkwa-liteit,   neuro-psychologische tests

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Behoorlijk:   weinig patiënten, veel   subjectieve maten

Matig

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   geen ouderen → exclusie

Su

2004

Extramuraal

Geen inter-ventie

Onderzoeken   prevalentie in-somnia bij   Chi-nese thuiswo-nende ouderen

Dwarsdoor-snede   onderzoek

Inwoners Taipei,   ≥ 65 jaar, thuiswonend

Geen

2045 mensen, 57%   man, 33% 65-69 jaar, 34%   70-74 jaar, 33% 75+

Geen

Geen

Prevalentie   slaapproble-men en gebruik   slaapmiddelen

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Behoorlijk: pa-tiëntenpopula-tie   sluit niet   aan bij NL po-pulatie, selec-tieve rekrute-ring

Matig

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   extramurale populatie → exclusie

Sudano

2010

Extramuraal

Farma-ceutisch

Onderzoeken   effect acetaminophen op bloeddruk   bij patiënten met coronaire hartziekte

Dubbelblinde RCT

Patiënten met   coronaire hart-ziekte, via   acade-misch zieken-huis in Zwitser-land, met   stabie-le   cardiovascu-laire medicatie, 18-80 jaar; ex-clusie: acuut my-ocard     infarct, onstabiele angi-na pectoris, be-roerte, coronaire interventie <3     maanden, hart-falen, gebruik analgetica, chro-nische pijn, ro-ken,   alcohol-   of middelenmis-bruik, onvol-doende contro-leerbare hoge   bloeddruk, nier-falen,   leveraan-doening, gebruik orale   anticoagu-lantia, diverse andere medica-tie,   ontstekings-ziekten

2 weken   interventie, 2 weken wash-out, 2   weken interventie

33 patiënten,   gemiddelde leeftijd 61 (sd 8,5),   85% man

Acetamino-phen   1g 3dd

Placebo

Primair:   bloeddruk; secundair: diverse   bloedlab.para-meters

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Sterke   patiëntselectie, dus   extrapo-leerbaarheid waarschijnlijk laag. Onder-zoek   verder wel prima   opgezet, rela-tief weinig patiënten

Matig

Geen slaappara-meters,   geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen, niet specifiek ouderen → exclusie

Sun

2010

Verpleeghuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   effectiviteit HT7 acupressure op   slaapkwaliteit en insomnia

RCT

2 verpleeghuizen   in Taiwan, ten minste 3   maanden verblijf, slaapproblemen; exclusie:   hartproblemen, acute   ziekte, trauma, polswonden, chronisch gebruik   slaapmiddelen

5 weken   interventie + 2 weken follow-up

50 patiënten,   gemiddelde leeftijd 70 jaar,   64% man, 64% met CVA, 12% dementie

HT7 acupressure   op beide polsen, 5 seconden,   1 seconde rust, gedurende 5 minuten voor   bedtijd, 5 weken

placebo', lichte   druk i.p.v. acu-pressure

Athens Insomnia   Scale (AIS)

Lagere   AIS-scores in ex-perimentele groep dan   in controlegroep (bijv. 2,80 vs 20,0   in week 5), normalise-rend na   af-loop interven-tie (week 7); geen statisti-sche   toetsing verschillen

Groot: beperk-te   blindering, beperkte   pati-ëntengroep, niet extrapo-leerbaar naar NL situatie,     ondoorzichtige weergave resultaten

Laag

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   patiënten-populatie niet vergelijkbaar met NL,   mogelijk toch relevant,   maar onduidelijke interpretatie resultaten

Sunami

2012

Ziekenhuis

Farma-ceutisch

Onderzoeken   effect fluvoxamine bij   CVA-patiënten met depressie op depressie en   slaapstoornissen

Vergelijkend   onderzoek, geen randomisatie

Opgenomen   patiënten met CVA en depressie in   ziekenhuis in Japan

4 weken

19 patiënten,   gemiddelde leeftijd 75 jaar,   79% man

Fluvoxamine   getitreerd tot 75 mg/dag 1dd, 4   weken

Geen interventie

Pittsburgh Sleep Quality Index + depressiescha-len,     melatonine

Voor slaappa-rameters:   wel verschil met   baseline voor interventie (PSQI van 10,3 naar 5,1; 6,2 en   5,0 na 1, 2   en 4 we-ken (p< 0,05)); geen significant verschil met baseline   in   controlegroep (PSQI van 7,5 naar resp. 6,4; 6,0 en 4,2 (niet signifi-cant)).     Geen directe verge-lijking tussen groepen; waarschijnlijk geen   signifi-cant   verschil

Zeer groot: geen   randomisatie, geen   blindering, mogelijk dus geen vergelijkbare groepen, zeer   weinig   patiënten

Zeer laag

Onduidelijke   interpretatie resultaten,   mogelijk toch enigszins relevant

Svarstad

2002

Verpleeghuis

Farma-ceutisch

Onderzoeken   risicofactoren gebruik   benzodiazepines, prevalentie benzodiazepinegebruik en   evaluatie beleid

Dwarsdoor-snede   onderzoek

Bewoners   verschillende verpleeghuizen VS,   post-analyse

Geen

2060 patiënten,   75% vrouw, gemiddelde   leeftijd 82 (sd 10), 40% dementie, 12% depressie, 55%     gedragsproblemen, 34% pijn, 31% slaapproblemen

Geen

Geen

Gebruik benzo-diazepines,   patiëntenken-merken

28% kreeg   benzodiazepi-ne, 7%   di-phenhydrami-ne, 2% overi-ge anxiolytica of hypnotica;   meer   benzo-diazepine gebruik bij vrouwen (OR: 1,30; 95%BI 1,01-1,67), bij   de-pressie   (OR 1,68; 95%BI: 1,25-2,27), pijn (OR: 1,20; 95%BI:   1,04-1,40) en slaapproble-men   (OR: 2,23; 95%BI: 1,93-2,57)

Zeer groot: geen   interventie-onderzoek, oude   data

Zeer laag

Analyse van data   uit jaren 1986-1989, sluit   niet aan bij uitgangsvraag → exclusie

Tou-blanc

2007

Ziekenhuis

Niet-farma-ceutisch

Vergelijken   assist-control ventilatie vs low   level pressure support ventilatie op   slaapkwaliteit bij geïntubeerde   IC-patiënten

RCT

Volwassen   patiënten met chronische   longziekte, geïntubeerd, mechanische ventilatie

1 nacht, geen   follow-up (4 uur ene   interventie, dan 4 uur andere interventie)

20 patiënten,   75% man, gemiddelde leeftijd 65   jaar (range 42-81), voornamelijk met COPD en   pulmonaire infectie

Assist-control   ventilation (ACV): 10 ml/kg,   12/minuut, verhoogd tot verdwijnen inademings-arbeid

Low level pressure support (low PSV): spontane     ademha-ling met inspiratoire pressure (6cm H2), 7200 PB, 5l/min

Polysomnogra-fie   + eigen score patiënt

Geen signifi-cante   ver-schillen in slaap   'archi-tecture'; wel verschillen gevonden tussen beide   slaapperioden   (begin en ein-de nacht), maar dit lijkt niet gerela-teerd aan   de   interventie (hoewel de auteurs dat wel beweren)

Groot: geen   blindering, beperkt aantal   patiënten, zeer kortdurende interventie, veel kans   op vertekening

Laag

Mogelijk   relevant, maar kwaliteit zeer   beperkt

Vaajoki

2011

Ziekenhuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken effect   muziek op pijn en   pijnbeleving na abdominale chirurgie

RCT

Volwassen   patiënten, Fins academisch   ziekenhuis, met electieve abdominale chirurgie

2 dagen

168 patiënten,   gemiddelde leef-tijd 62, 54%   man, na abdomi-nale chirurgie, voornamelijk   wegens maligniteit

Muziek naar   eigen keuze van patiënt, 30   minuten op dag 1 en 2

Geen muziek

Pijn en   pijnbeleving op VAS-schalen

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Groot: rando-misatieprocedu-re   zeer   ondui-delijk (1 week muziek, 2e week niet), niet blind

Laag

Gaat niet over   slaapproblemen → exclusie

Valto-nen

2005

Verpleeghuis

Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken   effect melatonine in 'nachtmelk'   op slaap en activiteiten bij ouderen

Cross-over   dubbelblinde RCT (2 studies)

Ouderen uit   verpleeghuizen in Finland

8 weken   interventie, 1 week wash-out, 8 weken   interventie

 

Nachtmelk': van   koeien die 's nachts gemolken   worden (gemiddeld 14 pg/ml melatonine)

Normale melk

Vragenlijsten   door verpleeg-kundigen (op   verschillende schalen per studie), over slaap 's   nachts en   activiteiten overdag

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Groot: er lijkt   sprake van ad hoc analyses   voor verschil-lende groepen, onduidelijke   rapportage, geen duidelijke   vergelijking 'nachtmelk' en gewone melk

Laag

Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen,   onduidelijke rapportage → exclusie

Vaz Fragoso

2007

Extramuraal

Beide

Overzicht   slaapproblemen bij ouderen die   thuiswonen en beleid daarbij

Narratieve   review

 

 

 

 

 

 

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Zeer groot,   narratief over-zichtsartikel,   geen systema-tisch onderzoek

Zeer laag

Geen systema-tisch   onderzoek → exclusie.

Weschu-les

2006

Hospice   (verpleeg-huis)

Farma-ceutisch

Onderzoeken   nieuwe vs oude middelen   (far-maceutisch) op symptoomver-lichting in een   hospice

Retrospectief   cohortonder-zoek

Hospiceprogram-ma   en medica-tie voor pijn,   insomnia of misselijkheid; exclusie in   insomniacohort: eerder temaze-pam   voor zolpidem

Niet beschreven,   retrospectief

Voor insomniacohort:   100 patiënten, 50%   vrouw, gemiddelde leeftijd 74 jaar, allen terminale   patiënten, 59%   vanwege kanker

Temazepam

Zolpidem 

Symptomen: pijn,   insomnia, misselijkheid;   numerieke schaal en verbale beschrijving

Complete res-pons:   temaze-pam: 52%, zolpidem:   22% (p= 0,0037); on-bekende uit-komst: tema-zepam:   18%, zolpidem: 38%   (p=0,05).

Zeer groot:   retrospectief cohort, zeer selecte   patiëntenpopulatie, geen vergelijkbare   groepen vooraf, enz.

Zeer laag

Patiëntengroep   sluit niet compleet aan bij   uitgangsvraag, mogelijk toch relevant

Wolf

2001

Verpleeghuis +   extramuraal

Farma-ceutisch

Vergelijking   effectiviteit en veiligheid   fluoxetine (SSRI) en trimipramine (TCA) voor   behandeling depressie bij   geriatrische patiënten

Dubbelblinde RCT

leeftijd ≥ 60,   de-pressie; exclusie:   plotselinge ver-ergering depres-sie (in placebo-groep!),   suïci-daal,   glaucoom, urineretentie, prostaathypertro-fie, ernstige car-diovasculaire     aandoening, lever-, nier-, bloed- of long-aandoening, her-senziekte,   epi-lepsie,   schizofre-nie, schildklier-aandoening, middelen-misbruik

5 weken

19 patiënten (in   follow-up!), gemiddelde   leeftijd 70 (range: 61-85), 95% vrouw; 10 in   fluoxetine-groep, 9 in   trimi-praminegroep

20 mg/dag   fluoxetine 5 weken

150 mg/ dag   trimi-pramine 5 weken

Polysomnogra-fie:   slaaptijd,   slaapefficiëntie, inslaaptijd, waaktijd 's ochtends, slaapstadia,   REM   latentie, REM dichtheid, slaapinterval

Geen   significante verschillen tussen groepen   (wel voor beide behandelingen t.o.v.   baseline), behalve % REM-slaap   (hoger bij trimipramine) en % waaktijd (lager   bij trimipramine)

Zeer groot: maar   19/41 patiënten met complete   follow-up; veel uitval vanwege bijwerkingen;   inclusiemetho-de niet   duidelijk

Zeer laag

Populatie   gedeeltelijk van toepassing, maar   ook deel extramuraal. Geen nieuwe of   verergerende slaapproblemen → exclusie

Wood-ward

2012

Beide

Beide

Overzicht slaap   en slaapproble-men bij   ouderen en beleid

Narratieve   review

 

 

 

 

 

 

Niet gerap-porteerd   in deze evidence tabel,   want niet van toepassing

Zeer groot, narratief   over-zichtsartikel,   geen systema-tisch onderzoek

Zeer laag

Geen systema-tisch   onderzoek → exclusie

Zisberg

2012

Ziekenhuis

Farma-ceutisch

Onderzoeken   patronen in gebruik   slaapmedicatie voor, gedurende en 1 en 3 maanden na   hospitalisatie

Prospectief   observationeel onderzoek

Patiënten   opgenomen in 5 ziekenhuizen, ≥ 70   jaar, in Israel; exclusie: beroerte, coma,   mechanische ventilatie,   complete afhankelijkheid

Tot 3 maanden na   ontslag uit ziekenhuis

485 patiënten   (412 met complete follow-up),   gemiddelde leeftijd 78 jaar (sd 6), 52% vrouw,   gemiddeld 5,7 dagen   ziekenhuis-verblijf, 31% rehospitalisatie binnen 3   maanden

Geen

Geen

Interview over   slaapmedicatie aan patiënten,   bij opname in ziekenhuis, gedurende verblijf en   na 1 en 3 maanden

43% gebruik-te   slaapmedi-catie voor op-name   in zie-kenhuis (96% benzodiazepi-ne); 43% ge-bruikte   slaap-medicatie   tij-dens zieken-huisverblijf (82% al voor verblijf). Geen   gebruik   slaapmedica-tie tijdens verblijf was belangrijkste factor die ge-associeerd     was met geen slaapmedica-tie na ontslag (OR: 3,91; 95%BI: 1,64-9,30)

Zeer groot,   sociaal wenselijke antwoorden,   recall bias bij 1e interview, geen interventie

Zeer laag

Sluit niet aan   bij uitgangsvraag → exclusie

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-08-2015

Laatst geautoriseerd : 24-08-2015

Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de PROVA en gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van ‘nieuwe of verergerende slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen in ziekenhuis of verpleeghuis’.

 

Doelgroep

De primaire doelgroepen van deze richtlijn zijn zorgprofessionals1 en (potentiële) zorggebruikers2, waarbij de richtlijn vooral een hulpmiddel is bij het nemen van beslissingen en het maken van keuzen in de dagelijkse praktijk. Zorgprofessionals kunnen deze richtlijn tevens gebruiken voor het bijhouden van kennis, voor onderwijs- en nascholingsdoeleinden en voor het opstellen van samenwerkingsafspraken.

De belangrijkste zorgprofessionals die deze richtlijn kunnen gebruiken zijn: internisten, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundigen en verzorgenden die met de specifieke doelgroep van de richtlijn werken. Ook voor andere zorgverleners in ziekenhuis en verpleeghuis kan deze richtlijn nuttig zijn.

 

1 Onder zorgprofessionals worden alle BIG-geregistreerde zorgverleners verstaan.

2 Onder zorggebruikers worden patiënten, cliënten, familie van patiënten en cliënten, en mantelzorgers verstaan.

Samenstelling werkgroep

Op initiatief van de Nederlandse Internisten Vereniging is een werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist ouderengeneeskunde. De richtlijnwerkgroep bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste wetenschappelijke verenigingen die met de zorg voor ouderen in het ziekenhuis en verpleeghuis te maken hebben. Dit zijn vertegenwoordigers van de volgende verenigingen:

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Neuro & revalidatie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Geriatrie verpleegkunde
  • Verenso

De werkgroep is methodologisch en procedureel ondersteund door een epidemioloog (secretaris).

 

Werkgroep

  • Mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist ouderengeneeskunde & klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Groningen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
  • Mw. drs. P.A. Genet, klinisch geriater, Waterlandziekenhuis Purmerend / Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Mw. M.B. Gruppelaar, verpleegkundig specialist, ziekenhuisgroep Twente, Almelo/Hengelo, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Neuro & Revalidatie
  • Dhr. M.A. Weterman, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Geriatrie Verpleegkunde
  • Mw. drs. A.H. van Pagee, specialist ouderengeneeskunde, Novicare, Kootwijkerbroek, namens Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
  • Mw. dr. J.P. Brouwer, internist ouderengeneeskunde, Alrijne Ziekenhuis, Leiden, namens de Nederlandse Internisten Vereniging – sectie Ouderengeneeskunde

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Een overzicht hiervan is opgenomen in de hieronder weergegeven tabel.

 

Naam

Hoofdfunctie

Neven-werkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij

Internist ouderengeneeskunde UMCG

Voorzitter NIV

-

-

-

- [ZonMw, Nuts Ohra]

-

-

Mw. drs. M.K. Tuut

Eigenaar PROVA

 

-

-

-

-

-

-

Mw. drs. P.A. Genet

Klinisch geriater, Waterland ziekenhuis, Slotervaart ziekenhuis

 

-

Overleg met voorzitter Nederlandse Vereniging voor Slaap- en Waak Onderzoek

-

-

-

-

Mw. M.B. Gruppelaar

Verpleegkundig specialist neurologie, Ziekenhuisgroep Twente

-

-

-

-

-

-

-

Dhr. M.A. Weterman

Verpleegkundig specialist geriatrie, UMC Utrecht

-

-

-

-

-

-

-

Mw. A.H. van Pagee

Specialist ouderengeneeskunde

Visitatie werkgroep Verenso

-

-

-

-

-

-

Mw. dr. J.P. Brouwer

Internist ouderengeneeskunde

-

-

-

-

-

-

-

Inbreng patiëntenperspectief

Begrijpelijkerwijs is er geen patiëntenvereniging specifiek voor nieuwe of verergerende slaapproblemen bij ouderen in het ziekenhuis of verpleeghuis. Desalniettemin is via een ouderenvereniging geprobeerd om het patiëntenperspectief in de knelpunteninventarisatie mee te laten wegen. De werkgroep Senior Friendly Hospital is gevraagd om op onderdelen hun reactie te geven. Daarnaast is bij het benoemen van relevante uitkomstmaten geprobeerd te denken vanuit patiëntenperspectief. Een korte samenvatting van de richtlijn voor patiënten is opgenomen als aanverwant (‘Samenvatting van de richtlijn voor patiënten’).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling wordt rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de werkgroep, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. Een handzame samenvattingskaart behorende bij de richtlijn wordt gemaakt.

Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan. Hierin is per aanbeveling onderzocht welke factoren de invoering van de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren en welke oplossingsrichtingen hierbij mogelijk zijn. Het implementatieplan en een beperkte indicatorenset, behorende bij deze richtlijn, zijn opgenomen als aanverwant (‘Implementatieplan en indicatoren’).

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject is een uitgebreide knelpuntenanalyse uitgevoerd. De voorzitter en secretaris van de richtlijnwerkgroep hebben knelpunten voorgeformuleerd en deze aan een brede groep ter commentaar en aanvulling voorgelegd. De volgende organisaties zijn gevraagd input te leveren op de knelpunten:

  • Seniorenorganisatie ANBO
  • Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging (sectie ouderengeneeskunde)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus-, Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor klinische farmacologie en biofarmacie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers
  • Verenso
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

De verzamelde knelpunten en het bijgevoegde commentaar zijn besproken in de eerste vergadering van de richtlijnwerkgroep. Op basis daarvan zijn de uitgangsvragen vastgesteld, die vervolgens met behulp van uitgebreid literatuuronderzoek zijn uitgewerkt.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreetrust.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Na vaststelling van de uitgangsvragen is naar literatuur gezocht met een expert op het gebied van literatuursearches. Van de werkgroepleden werd hiervoor medisch inhoudelijke input verkregen. De literatuursearches zijn vermeld onder zoekverantwoording. Er is gezocht in Medline, aangevuld met Cinahl (met focus op verpleegkundig onderzoek). Van de totale opbrengst werden de abstracts bestudeerd, hetgeen leidde tot een forse selectie. Daarbij werd geselecteerd op onderwerp (sluit het onderwerp aan bij de uitgangsvraag met name: gaat het om acute slaapproblematiek? En: bestaat de populatie ten minste voor een deel uit ouderen?) en kwaliteit van het artikel (met name exclusie van niet-systematisch opgezet onderzoek). Het proces van selectie staat grafisch weergegeven in de aanverwant ‘Literatuurselectie’. Na ontdubbeling werden alle geselecteerde abstracts fulltekst aangevraagd. Een beperkt aantal artikelen bleek niet leverbaar in Nederland. De overige artikelen zijn systematisch fulltekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Alle artikelen zijn samengevat in evidence tabellen. De onderwerpen niet-farmacologische interventies en farmacologische interventies zijn hierbij samengenomen, omdat er veel overlap bleek in de artikelen. De evidence tabellen zijn per module in deze richtlijn opgenomen.

Voor het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. Hierbij wordt per uitgangsvraag de totale ‘body of evidence’ beoordeeld op kwaliteit bij van tevoren vastgestelde (patiëntrelevante) uitkomstmaten. Resultaten worden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) wordt aangegeven. Bij de beoordeling wordt dan gebruik gemaakt van de software ‘GRADEPro, waarmee per uitgangsvraag een tabel met bevindingen (Summary of Findings) en een tabel met beoordeling van het bewijs (GRADE Evidence Profile) wordt gemaakt. GRADE kent vier niveaus van conclusies. Per uitkomstmaat wordt de kwaliteit van het bewijs gegradeerd volgens de volgende indeling:

 

Kwaliteit van het bewijs

Interpretatie

Hoog (High)

Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect

Matig (Moderate)

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt

Laag (Low)

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag (Very low)

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect

 

De kwaliteit van het bewijs wordt initieel bepaald op basis van studieopzet (randomised controlled trials of observationeel onderzoek) en kan worden verhoogd of verlaagd. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een verlaging van de kwaliteit van het bewijs: beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias. Drie factoren kunnen de kwaliteit van het bewijs verhogen: groot effect, aanwezigheid van een dosisresponsrelatie en confounding die het werkelijke effect onderschat of een niet bestaand effect overschat. Na bepaling van de mate van kwaliteit per uitgangsvraag volgt een beoordeling van de algehele kwaliteit van het bewijs. Waar mogelijk worden meta-analyses gemaakt. Hierbij is gebruik gemaakt van ReviewManager.

 

Niet alleen wetenschappelijke conclusies zijn van belang in richtlijnen. Belangrijke factoren voor het formuleren en waarderen van de uiteindelijke aanbevelingen zijn: algehele kwaliteit van het bewijs, grootte van en zekerheid over het netto gunstig effect van een interventie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, professioneel perspectief, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief. Deze factoren tezamen bepalen of een sterke of zwakke/conditionele aanbeveling wordt geformuleerd. Deze zijn als volgt omschreven:

 

Sterkte van een aanbeveling

Interpretatie

Formuleringen

Implicaties

Sterk

Er is veel vertrouwen dat de gewenste effecten van een (therapeutische) interventie de ongewenste effecten overtreffen

Dienen, behoren

Patiënten: De meeste patiënten willen de aanbevolen actie en enkel een klein deel niet.

Clinici: De meeste patiënten zouden volgens de aanbeveling behandeld moeten worden.

Beleidsmakers: De aanbeveling kan worden voorgeschreven als beleid in de meeste situaties.

Zwak/ conditioneel

Er is onzekerheid of de gewenste effecten de ongewenste effecten overtreffen; of de gunstige en ongunstige effecten houden elkaar in evenwicht

Overwegen, verschillende opties

Patiënten: De meerderheid van de patiënten wil de aanbevolen actie, maar een groot deel niet.

Clinici: Wees voorbereid om patiënten te ondersteunen een beslissing te maken die past bij hun eigen waarden en voorkeuren.

Beleidsmakers:

Discussie met en betrokkenheid van stakeholders is hier van belang.

 

Meer informatie over GRADE en een precieze beschrijving van de methodiek is te vinden op www.gradeworkinggroup.org. De indeling van de modules is gebaseerd op het rapport ‘Toepassen GRADE in Nederland’ van GRADE_NL, een Nederlandse expertgroep op het gebied van GRADE.(10)

Het volledig toepassen van de GRADE methodiek is momenteel nog voorbehouden aan uitgangsvragen op het gebied van (therapeutische) interventies. De onzekerheid omtrent diagnostische uitkomstmaten en patiëntrelevante consequenties is erg groot. Binnen de internationale GRADE Working Group en GRADE_NL wordt momenteel gewerkt aan de uitwerking van een model voor de beantwoording van diagnostische uitgangsvragen met behulp van GRADE. Voor de diagnostische uitgangsvragen in deze richtlijn is daarom zo veel mogelijk gebruik gemaakt van de principes van GRADE. Het is echter op dit moment nog niet mogelijk om de GRADE methodiek volledig toe te passen bij uitgangsvragen op het gebied van diagnostiek.

Alle in deze richtlijn gebruikte literatuur is vermeld in de literatuurlijst.

Een overzicht van kennishiaten, die zijn gevonden bij het literatuuronderzoek, is weergegeven als aanverwant.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De richtlijnwerkgroep heeft gewerkt aan het totstandkomen van de conceptrichtlijn. Deze is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn opgenomen.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Verenso en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.