Laserontharing
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van laserontharing na een operatie voor een sinus pilonidalis?
Aanbeveling
Wees terughoudend om laserontharing te adviseren na een eerste operatie voor een sinus pilonidalis.
Overweeg laserontharing te adviseren aan patiënten die meermaals een recidief hebben gehad en een behaarde bilnaad hebben, nadat de voor- en nadelen zijn besproken.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Uit de literatuursamenvatting blijkt dat het onduidelijk is of permanente ontharing na een operatie voor een sinus pilonidalis de kans op recidieven verlaagt. De overall bewijskracht voor de uitgangsvraag is zeer laag, omdat er in de geïncludeerde studies sprake is van risk of bias, conflicterende resultaten, verschillen in definitie van de uitkomstmaten en een kleine studiepopulatie in combinatie met een laag aantal events. Er is behoefte aan gerandomiseerd onderzoek over de effecten van laserontharing na een operatie voor een sinus pilonidalis. Dit werd ook geconcludeerd in een Nederlandse systematische review van Pronk (2017). Deze review onderzocht veertien studies met in totaal 916 patiënten. Zowel retrospectieve studies als prospectieve studies, twee case control studies en twee RCT’s werden onderzocht. De systematische review voldeed niet aan de selectiecriteria van de richtlijnmodule en werd niet geïncludeerd in de literatuursamenvatting. In de review van Pronk (2017) onderging 39% van de patiënten laserontharing en 16% een behandeling middels scheren of ontharing crème. Ongeveer 45% onderging geen ontharing. Er was een grote verscheidenheid aan chirurgische technieken in deze studies, hetgeen de huidige Nederlandse praktijk weerspiegelt. Verdere heterogeniteit in deze studies werd veroorzaakt door verschillende hoeveelheid behandelingen per patiënt en ook een verschil in de timing van de behandeling. Daarnaast werden verschillende typen lasers, golflengtes en grootte van ontharingsgebied gebruikt. Met een mediane follow-up van 37 maanden was de kans op een recidief 9% na ontharing middels laser, 23% na scheren of ontharing crème en 20% na geen ontharing. De auteurs concludeerden dan ook dat er mogelijk een lagere kans op een recidief is na ontharing, maar dat het bewijs ervoor van een zeer laag niveau is.
In 2018 verscheen er ook een systematische review van Halleran en collegae. Ook deze systematische review voldeed niet aan de selectiecriteria van de richtlijnmodule. Halleran (2018) onderzocht 35 publicaties en kwamen tot de conclusie dat het recidief percentage na laser ontharing varieerde van 0 tot 28% na een mediane follow-up variërend van 6 tot 60 maanden. De auteurs vatten de beschikbare literatuur samen als heterogeen en beperkt te generaliseren, maar vonden de laser ontharing wel een veelbelovend instrument om recidieven te voorkomen.
Na deze systematische reviews zijn er nog twee studies verschenen over laserontharing. Liyanage (2020) publiceerde de ervaringen met laserontharing in de behandeling voor een sinus pilonidalis in een ziekenhuis in het Verenigd Koninkrijk. De studie voldeed niet aan de selectiecriteria van de richtlijnmodule en werd dus ook niet geïncludeerd. Een prospectieve database waarin 64 patiënten werden geïncludeerd die laserontharing ondergingen na electieve chirurgische behandeling voor sinus pilonidalis werd onderzocht. Een recidief werd gedefinieerd als nieuwe symptomen of tekenen van sinus pilonidalis binnen een jaar na de laatste chirurgie. Patiënten kregen minimaal twee ontharing sessies, 65% kreeg zes of meer ontharing sessies. Het percentage recidieven was 12% na een mediane follow-up van ruim drie jaar.
Kelati (2018) en collegae onderzochten laserontharing na chirurgie in een retrospectieve case-control studie in een pediatrisch centrum in Frankrijk tussen 2010 en 2017. De studie voldeed niet aan de selectiecriteria van de richtlijnmodule en werd dus ook niet geïncludeerd. In totaal onderzochten ze 41 patiënten, waarvan slechts twaalf patiënten laserontharing ondergingen en 29 patiënten niet werden onthaard. Het recidief percentage na een mediane follow-up van achttien maanden was 8% in de laserontharing groep versus 52% in patiënten die geen laserontharing ondergingen.
Ook is er inmiddels gevolg gegeven aan de oproep tot meer gerandomiseerde studies om het effect van laserontharing te onderzoeken. Minneci (2018) heeft het protocol voor een RCT gepubliceerd waarbij één centrum 272 patiënten tussen de 12 en 20 jaar zal includeren en randomiseren over twee groepen; laserontharing en standaard zorg (scheren). De studie zal het aantal recidieven na één jaar rapporteren. Helaas is de vergelijkende groep een groep waarbij geschoren wordt, hetgeen in veel studies ontraden wordt vanwege een hogere kans op recidief (Petersen, 2009; Kueper, 2015). De studieresultaten van laserontharing kunnen hierdoor dus vals positief beïnvloed worden.
Tevens is het nog onduidelijk hoe een sinus pilonidalis ontstaat. Tot een aantal jaren geleden ging men ervan uit dat een sinus pilonidalis ontstaat vanuit de ‘bilharen’. In de module ‘Etiologie, risicofactoren en preventieve adviezen’ wordt de pathofysiologie beschreven. Als hoofdharen voor een groot deel verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van een sinus pilonidalis dan is het mogelijk minder zinvol de billen te ontharen en eerder te focussen op secundaire preventie door middel van hygiëne maatregelen (zie module ‘Etiologie risicofactoren en preventieve adviezen’). Het is meestal niet mogelijk om alle haren met behulp van een laser weg te halen. In het gunstigste geval worden 80% van de haren verwijderd (Ghnnam, 2011). Hierdoor kunnen (vaak dunnere) haren weer terugkomen. In de loop van de tijd kunnen deze haren weer dikker worden en opnieuw een sinus pilonidalis veroorzaken (bijvoorbeeld onder invloed van hormonen). Daarbij komt dat patiënten tijdens het ontharen met de laser pijn ervaren. De mate van pijnsensatie verschilt per persoon (expert opinion). Daarnaast is het nog onduidelijk of permanente ontharing beter is dan niet permanente ontharing na een operatie met een gesloten of open wond.
Het is duidelijk dat er nog steeds onvoldoende bewijs van een goede kwaliteit is over de effectiviteit van laserontharing. In een aantal studies lijkt het alsof laserontharing een positief effect heeft op de kans op een recidief na chirurgische behandeling. De kwaliteit van de studies is echter zeer laag, waardoor het effect onduidelijk en onzeker is. Om meer duidelijkheid te krijgen over het effect van laserontharing dient meer onderzoek op hoog niveau afgewacht te worden. De werkgroep adviseert een gerandomiseerde studie die laserontharing vergelijkt met geen ontharing bij een zo homogeen mogelijke patiëntengroep en operatie.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het is onduidelijk of laserontharing de kans op een recidief na een operatie vermindert. Gezien de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs is het effect echter onduidelijk. Het gebrek aan goed wetenschappelijk onderzoek (en daarmee voldoende bewijs) en de in de overwegingen genoemde voor- en nadelen van laserontharing dienen met de individuele patiënt worden besproken. Zodoende kan de patiënt zelf bepalen of hij/zij kiest voor laserontharing.
Kosten (middelenbeslag)
In deze richtlijn zijn geen studies over de kosten van het laser ontharen geïncludeerd. Ervaring van de werkgroep leert dat laserontharing tussen de 100 en 250 euro per behandeling kost. Er zijn gemiddeld zes behandelingen nodig. De totale kosten voor laserontharing komen dus neer op 600 tot 1500 euro. Een sinus pilonidalis operatie is duurder, maar het blijft onduidelijk of met laserontharing een recidief voorkomen kan worden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Patiënten die een recidief sinus pilonidalis hebben en/of patiënten met een trage wondgenezing vinden de kosten en het ongemak van laserontharing wellicht acceptabel. Gezien het feit dat er wetenschappelijke literatuur is die mogelijk een positief effect van laserontharing laat zien, alhoewel van zeer lage kwaliteit, zijn er mogelijk ook zorgverleners die laserontharing waardevol vinden. Daartegenover zijn er aanwijzingen dat een sinus pilonidalis kan ontstaan door afgeknipte hoofdharen wat laserontharing mogelijk minder zinvol maakt voor zorgverleners en patiënten. Als de patiënt kiest voor laserontharing is het wenselijk dat een verwijzing naar een nabijgelegen centrum mogelijk is.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Gezien de onzekerheid over de etiologie van een sinus pilonidalis, de zeer lage kwaliteit van het wetenschappelijk onderzoek over effectiviteit van ontharing na een operatie, de conflicterende resultaten van de geïncludeerde RCTs en de kosten van laserontharing is de werkgroep van mening dat men terughoudend moet zijn met laserontharing na een operatie voor sinus pilonidalis. Het valt te overwegen om laserontharing te adviseren aan patiënten die meermaals een recidief hebben gehad en een behaarde bilnaad hebben.
Onderbouwing
Achtergrond
Momenteel is het onduidelijk of laserontharing na een operatie voor sinus pilonidalis een recidief voorkomt. Hierdoor is er variatie tussen ziekenhuizen in adviezen over deze methode van secundaire preventie. Gezien de grote impact die sinus pilonidalis en een recidief kunnen hebben voor de patiënt (pijn, ongemak, verzuim van werk, school, sporten) is het belangrijk om te onderzoeken of permanente ontharing (laserontharing) het ontstaan van recidieven voorkomt.
Conclusies
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of permanent depilation compared to no permanent depilation is on recurrence in patients who underwent pilonidal sinus surgery.
Demircan, 2015; Ghnnam, 2011 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The prospective randomized controlled trial of Demircan (2015) investigated the effects of laser epilation (two sessions; two weeks before and three weeks after the surgery in a private office) in addition to the Karydakis flap reconstruction (n=30) compared to only the Karydakis flap reconstruction (n=30). The mean age of the participants in the surgery and epilation group was 23±0 and in the control group 23±1 (P-value = 0.9). There were 23 male and seven female in the surgery and epilation group, and 22 male and eight female in the control group. BMI (kg/m2) was 25±7 in the surgery and epilation group and 25±3 in the control group. There were no statistically significant differences between the groups in terms of age, gender, smoking usage, ASA score, duration of patient’s complaints, BMI and hospital stay (see evidence table). To evaluate patient satisfaction (VAS pain scores and VAS satisfaction scores) and wound features (wound infection, wound separation, abscess formation), patients were invited to the hospital in the first week, first month, and third month post operation. The patients were contacted one year after the surgery via telephone by two independent researchers and asked if they had any complaints about the surgery, if infection or abscess formation took place, and if relapses occurred. Method of randomization was not described in the included study. Recurrence was not defined in the included study.
The prospective randomized controlled trial of Ghnnam (2011) investigated the effects of laser hair removal methods (monthly laser hair treatment sessions using Alexandrite laser for four sessions) following completed healing of wounds (n=45) compared to only the regular post-healing conventional methods for hair removal, mainly razor and depilatory creams, for at least six months (n = 41). Only patients undergoing operative treatment (surgical excision was done and wounds were left open for healing by secondary intention) of chronic pilonidal sinus disease from November 2007 to February 2011 were included. Patients presented with acute pilonidal abscesses were excluded. The mean age of the participants in the laser group at baseline was 23.6 ± 4.7 years; 82.2% were males and recurrent cases was 17.7%. The control group had a mean age of 23.7 ± 6.6 years; 82.9% were males and recurrent cases was 17.1% at baseline. There were no statistically significant differences between the groups in terms of age, sex, duration of symptoms and recurrent cases. Patients were reviewed about one month after surgery in the outpatient department, every three months for about one year and then every six months yearly. All patients were followed up for a mean period of two years (range 1 – 3 years) at least post-healing. It was mentioned that participants in the control group reported difficulties in maintaining hair removal with the conventional methods, and mostly, by the end of the first year, all cases stopped maintaining regular hair removal. Method of randomization was not described in the included study. Recurrence was defined as the presence of any persistent purulent/blood-stained discharge from the previously operated or nearby area during the follow-up period.
Results
Recurrence
The critical outcome measure recurrence was described in the studies of Demircan (2015) and Ghnnam (2011).
Demircan (2015) reported at one year after surgery recurrence in six patients (20%) who underwent laser epilation in addition to the Karydakis flap reconstruction (n = 30) and in one patient (4%) who only underwent the Karydakis flap reconstruction (n = 30) (Risk difference (RD): 0.17; 95%CI: 0.77 to 46.87), which is clinically relevant.
Ghnnam (2011) reported at one year after surgery no recurrence (0%) in the laser group (n = 45) and in two cases (5%) in the control group (n = 41) (RD: --0.05; -0.13 to 0.03), which is not clinically relevant.
The results from the studies were not pooled, because of the differences between the studies in the intervention and control group (Demircan, 2015; Ghnnam, 2011).
Figure 1 Recurrence after permanent depilation vs. no permanent depilation
Z: p-value of pooled effect; df: degrees of freedom, I2: statistical heterogeneity, CI: confidence interval
Level of evidence of the literature
Recurrence
The level of evidence regarding the outcome measure recurrence was downgraded by four levels to very low. One level because of study limitations (risk of bias: unclear randomization procedure, lack of blinding), one level because of conflicting results (inconsistency), one level because of differences in definition of the outcome measure (indirectness) and one level because of the small study population and number of events (imprecision).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effectiveness of laser depilation after surgery for pilonidal sinus?
P: patients operated for pilonidal sinus
I: laser depilation
C: no laser depilation
O: recurrence
Relevant outcome measures
The guideline development group considered recurrence as a critical outcome measure for decision making. There were no important outcome measures formulated.
The working group defined the outcome measure recurrence as follows: Recurrence: a healed surgical site with de novo midline pits/sinus/secondary sinus opening after a symptom free period. Total recurrence rate of the study should be measured with a study follow-up of at least 12 months.
As minimal clinically (patient) important differences, the working group used 25% for risk ratios (dichotomous outcome measures). Risk ratios were described where possible. In case studies that reported no events in one of the groups, risk differences were used. A risk difference of 10% was considered clinically relevant.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until July 23th, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 65 hits (SR: 11, RCTs: 24, Observational: 51). SRs and RCTs about patients undergoing permanent depilation compared to no depilation after operation for pilonidal sinus were selected. Based on title and abstract six SRs and five RCTs were selected. After reading the full text, nine studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies (RCT; Demircan, 2015; Ghnamm, 2011) were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Demircan, F., Akbulut, S., Yavuz, R., Agtas, H., Karabulut, K., & Yagmur, Y. (2015). The effect of laser epilation on recurrence and satisfaction in patients with sacrococcygeal pilonidal disease: a prospective randomized controlled trial. International journal of clinical and experimental medicine, 8(2), 2929–2933.
- Halleran, D. R., Onwuka, A. J., Lawrence, A. E., Fischer, B. C., Deans, K. J., & Minneci, P. C. (2018). Laser Hair Depilation in the Treatment of Pilonidal Disease: A Systematic Review. Surgical infections, 19(6), 566–572.
- Ghnnam, W. M., & Hafez, D. M. (2011). Laser hair removal as adjunct to surgery for pilonidal sinus: our initial experience. Journal of cutaneous and aesthetic surgery, 4(3), 192–195.
- Kelati, A., Lagrange, S., Le Duff, F., Lacour, J. P., Benasaid, R., Breaud, J., & Passeron, T. (2018). Laser hair removal after surgery vs. surgery alone for the treatment of pilonidal cysts: a retrospective case-control study. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV, 32(11), 2031–2033. https://doi.org/10.1111/jdv.14991
- Liyanage, A., Woods, Y., Javed, M. A., Deftly, C., Shaban, H., Kalaiselvan, R., & Rajaganeshan, R. (2020). Laser depilation as adjuvant therapy in prevention of recurrence of pilonidal sinus disease: initial experience of a district general hospital in the UK. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 102(9), 685–688. https://doi.org/10.1308/rcsann.2020.0069
- Minneci, P. C., Halleran, D. R., Lawrence, A. E., Fischer, B. A., Cooper, J. N., & Deans, K. J. (2018). Laser hair depilation for the prevention of disease recurrence in adolescents and young adults with pilonidal disease: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 19(1), 599. https://doi.org/10.1186/s13063-018-2987-7
- Pronk, A. A., Eppink, L., Smakman, N., & Furnee, E. (2018). The effect of hair removal after surgery for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: a systematic review of the literature. Techniques in coloproctology, 22(1), 7–14. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/s10151-017-1722-9
Evidence tabellen
Research question: Wat is de plaats van permanente ontharing bij patiënten na een operatie voor een sinus pilonidalis?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Demircan (2015) |
Type of study: A prospective randomized controlled trial
Setting and country: Hospital-based, Turkey
Funding and conflicts of interest: Funding was not described in the study. No conflicts of interest. |
Inclusion criteria: Not described Exclusion criteria: Not described
N total at baseline: Intervention: 30 Control: 30
Important prognostic factors2: Age ± SD: Control: 23±1
Sex: Intervention:
Duration of Complaints (mo) Intervention: 20±5 ASA Score:
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Two sessions of laser epilation were applied in the second group in addition to Karydakis flap reconstruction. The patients in the second group underwent laser epilation 2 weeks before and 3 weeks after the surgery for a total of 2 times in a private office. Laser Epilation procedures were carried out using an Alexandrite Laser (GentleLase, Candela, Wayland, MA). The laser has a wavelength of 755 nm and was used at 14-20 J/cm2 fluence, 18 mm spot size, and 3 ms pulse duration. The epilation procedure was applied to the intergluteal sulcus, including the area where the surgery was to be performed (second group).
|
Describe control (treatment/procedure/test):
|
Length of follow-up: 1 year
Loss-to-follow-up: Not described
Incomplete outcome data: Unclear
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
In the telephone interviews done 1 year after the surgery, recurrence was detected in 1 patient in the surgery group (4%) and in 6 patients in the surgery + epilation group (20%). Recurrence rates were significantly higher in the surgery and epilation group.
|
Complete blood counts (CBC), liver function test, renal function test were analyzed and American Society of Anaesthesiologists (ASA) risks were defined in all the patients before surgery. Age, gender, BMI, smoking habits, and duration of patient’s complaints were documented. Patients were required to bathe the preceding night before the surgery. All patients underwent spinal anesthesia in a prone position. The surgical sites were shaved with an electrical shaver and cleaned with 10% povidone iodine solution. Prophylactic antibiotherapy was done with 1 g of sefazoline sodium. Karydakis flap reconstruction was chosen as the surgical technique. Heovac drainage was placed in all the patients. Skin stitches were done individually with mattress sutures. Postoperative analgesia was provided with diclofenac sodium. All the patients were discharged on day 1 post operation after their drainage tube was pulled out. The stitches were removed on day 15 post operation. To evaluate patient satisfaction and wound features, patients were invited to the hospital in the first week, first month, and third month post operation. Wound infection, wound separation, abscess formation, VAS pain scores, and VAS satisfactions scores of all patients were documented at each visit. |
|
Ghnamm (2011) |
Type of study: A prospective randomized controlled trial
Setting and country: Hospital-based, unclear
Source of Support: nil Conflict of interest: none declared |
Inclusion criteria: Patients admitted to the hospital undergoing operative treatment of chronic pilonidal sinus disease from November 2007 to February 2011. Exclusion criteria: Patients who presented with acute pilonidal abscesses were excluded from this study. N total at baseline: Intervention: 45 Control: 41
Important prognostic factors2: Age ((mean ± SD) (range)): Control: 23.7±6.6
Sex ((mean ± SD) (range)): Intervention: Intervention: 8 (17.7) |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Laser treatments were performed after healing from the surgery was completed. Laser hair removal was done using Alexandrite laser (GenteLase™) for four sessions at monthly intervals. The Alexandrite laser has a wavelength of 755 nm, and was used at a fluence of 14–16 J/cm2 and fixed pulse duration of 3 ms, with spot size of 15 mm. The light (pulses) was delivered at 1 pulse/s, allowing large areas to be treated rapidly (we call it frequency). Post-treatment care consisted of (Fusicort cream TM, fusidic acid 2%, betamethasone valerate 0.1%, cream applied to the treated skin twice a day for 5 days). |
Describe control (treatment/procedure/test):
|
Length of follow-up: Mean period of 2 years (range 1 – 3 years)
Loss-to-follow-up: Not described
Incomplete outcome data: Unclear
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Although it was found that there was no recurrence in group I while it was found for two cases in group II, this difference was statistically insignificant (P-value = 0.50).
|
Surgical excision was done by all patients and wounds were left open for healing by secondary intention. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question: Wat is de plaats van permanente ontharing bij patiënten na een operatie voor een sinus pilonidalis?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Demircan (2015) |
Not described |
Unclear
|
Likely |
Likely
|
Likely |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
|
Ghnamm (2011) |
Not described |
Unclear
|
Likely |
Likely |
Unclear |
Likely |
Unclear |
Unclear |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
SRs |
|
|
Halleran, 2018 |
Also non-comparative studies included |
|
Pronk, 2018 |
Also non-comparative studies included |
|
Harris, 2016 |
Descriptive study |
|
Kober, 2018 |
Descriptive study |
|
Iesalnieks, 2019 |
Descriptive study |
|
Iesalnieks, 2016 |
Guideline |
|
RCTs |
|
|
Badawy, 2009 |
Observational study |
|
Minneci, 2018 |
Study protocol |
|
Johnson, 2019 |
Guideline |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-09-2022
Laatst geautoriseerd : 12-09-2022
Geplande herbeoordeling : 12-09-2027
Algemene gegevens
De richtlijn werd ter goedkeuring aangeboden aan de Hidradenitis Patiënten Vereniging.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met sinus pilonidalis.
Werkgroep
- Dr. R.M. Smeenk, chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht (voorzitter), NVvH
- Dr. B.R. Toorenvliet, chirurg, Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
- Dr. C.E.J. Sloots, kinderchirurg, Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVvH
- Dr. O. Lapid, plastisch chirurg, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVPC
- Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVDV
- Drs. W. Bötger, bedrijfsarts, bedrijfsarts te Heerenveen, NVAB
- Drs. S. Janssen, verpleegkundig specialist wondzorg, Elkerliek Ziekenhuis, V&VN
- F. Das, patiëntvertegenwoordiger, Hidradenitis Patiënten Vereniging
Meelezers:
- Dr. I.M. Wichers, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker NHG
Met ondersteuning van:
- Drs. A.L.J. Kortlever-van der Spek, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Tabel 1. Overzicht van de belangen
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Robert Smeenk (voorzitter) |
Chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht |
- Copromotor (samen met Boudewijn Toorenvliet) onderzoek naar sinus pilonidalis (financiering ASZ-vriendenfonds en stipendium) |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Wilfred Bötger |
Bedrijfsarts, zelfstandig gevestigd, te Heerenveen |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Francine Das |
Bestuurslid Hidradenitis Patiënten Vereniging |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Sandra Janssen |
Verpleegkundig Specialist Wondzorg, Elkerliek Ziekenhuis te Helmond |
- Docent en afstudeerbegeleider wondopleidingen zorgacademie Radboud UMC en Erasmus MC |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Oren Lapid |
Plastisch Chirurg, Amsterdam UMC te Amsterdam |
– Werkzaam als ZZP – klein chirurgie en consulent |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Pim Sloots |
Kinderchirurg, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, te Rotterdam |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Boudewijn Toorenvliet |
Chirurg, Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam |
- Chirurg, Heelkunde Instituut Nederland - Chirurg, IDR, Defensie - Hoofdonderzoeker Right studie (onderzoek naar de chirurgische behandeling van het rechtzijdige coloncarcinoom; financieringsaanvraag loopt nog) - Copromotor (samen met Robert Smeenk) onderzoek naar sinus pilonidalis (financiering ASZ-vriendenfonds en stipendium) |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Hessel van der Zee |
Dermatoloog |
- Medisch adviseur Hidradenitis Patiënten Vereniging - Medisch adviseur en spreker voor Abbvie, Novartis, InflaRX en Insmed |
Geen |
Niet van toepassing |
Inbreng patiëntenperspectief
Via de Patiëntenfederatie Nederland is contact gezocht met Huid Nederland (koepelorganisatie voor alle huid gerelateerde aandoeningen). Via Huid Nederland is de Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV) verzocht te participeren in de werkgroep. Er is geen patiëntenorganisatie voor patiënten met sinus pilonidalis, maar veel patiënten met hidradenitis suppurativa hebben, of hadden, ook sinus pilonidalis. HPV heeft deelgenomen aan de werkgroep en de verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen en de keuze voor de uitkomstmaten.
De HPV heeft middels subsidie van de KIDZ-gelden bij circa 300 sinus pilonidalis patiënten een enquête afgenomen over hun aandoening en behandeling. De antwoorden zijn meegenomen bij het beschrijven van het patiëntenperspectief in de overwegingen. De vragenlijst en reacties zijn te vinden in bijlage 1. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan de HPV. De binnengekomen commentaren zijn beoordeeld en (indien nodig) verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/ mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Tabel 2. Kwalitatieve raming
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module Classificatie ernst sinus pilonidalis |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Sinus pilonidalis en hidradenitis suppurativa |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Behandeling sinus pilonidalis |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Type verschuivingsplastiek |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Laserontharing |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Behandeling niet genezende hypergranulerende wond |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Etiologie, risicofactoren en preventieve adviezen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1-3 jaar of >3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
Wees terughoudend om laserontharing te adviseren na een eerste operatie voor een sinus pilonidalis.
Overweeg laserontharing te adviseren aan patiënten die meermaals een recidief hebben gehad en een behaarde bilnaad hebben, nadat de voor- en nadelen zijn besproken. |
<1 jaar |
Geen |
Laserontharing beschikbaar in de kliniek of ontharingscentrum in de buurt. |
Onvoldoende bewijs voor laserontharing
|
Verspreiding richtlijn
|
Beroepsgroep, ziekenhuisbestuurders en zorgverzekeraars |
Advies om RCT uit te voeren |
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een sinus pilonidalis.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 3. Mate van zekerheid per niveau van bewijskracht.
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 4. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie of goedkeuring en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.