Behandeling niet genezende hypergranulerende wond
Uitgangsvraag
Op welke wijze dient een niet genezende hypergranulerende wond na chirurgie behandeld te worden?
Aanbeveling
Behandel een niet genezende hypergranulerende wond na chirurgie voor sinus pilonidalis bij voorkeur samen met een chirurg en wondverpleegkundige, gezien de complexiteit door de anatomische locatie.
Behandel een niet genezende hypergranulerende wond na chirurgie voor sinus pilonidalis hetzelfde als alle andere niet genezende hypergranulerende wonden. Overweeg een verschuivingsplastiek bij een niet genezende hypergranulerende wond ondanks maximale conservatieve wondbehandeling.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn geen gerandomiseerde of vergelijkende observationele studies gevonden die de effecten van chirurgisch debridement hebben vergeleken met niet chirurgisch debridement bij patiënten met een niet genezende hypergranulerende wond na chirurgie voor sinus pilonidalis. Er kunnen daarom geen conclusies worden getrokken op basis van de wetenschappelijke literatuur ter onderbouwing van een aanbeveling.
Er is een aantal studies bekend die verschillende vormen van wondbehandeling vergeleken bij excisie van sinus pilonidalis met secundaire genezing. Het is aannemelijk dat in deze studies ook patiënten met slecht genezende, hypergranulerende wonden geïncludeerd zijn. De wondbehandeling met de beste uitkomsten zou ook bij slecht genezende hypergranulerende wonden de aanbevolen optie moeten zijn. Welke wondbehandeling het beste resultaat geeft is echter niet duidelijk.
Twee studies (Danne (2017), retrospectieve studie, 64 participanten en Biter (2014), prospectieve studie, 49 participanten) vergeleken negatieve druktherapie met standaard wondzorg en vonden beidegeen statistisch significant verschil in tijd tot complete wondgenezing tussen de twee groepen. Shirah (2017) vergeleek retrospectief bij 800 patiënten die geopereerd waren voor een sinus pilonidalis, vier postoperatieve behandelingen (H2O2 3%, Povidone iodine, zitbaden en NaCl 0,9%). De gemiddelde tijd tot complete wondgenezing was 27 dagen in de H2O2 3% groep, 32 dagen in de Povidone iodine groep, 36 dagen in de zitbaden groep en 44 dagen in de NaCl 0,9% groep. In de H2O2- en Povidone Iodine groep werden geen recidieven gezien in de vijf jaar follow-up, in de zitbaden groep was het percentage recidieven 1% en in de NaCl 0,9% groep 2,5%. In de H2O2-groep had meer dan de helft binnen 2 weken het werk hervat, bij de Povidone iodine groep 27%, bij de zitbadengroep 16% en bij de NaCl-groep 8%. De prospectieve gerandomiseerde studie van Viciano (2000) vergeleek bij 38 patiënten de postoperatieve wondbehandeling met gazen versus 2 merken hydrocolloid verband. Er werden geen verschillen in tijd tot complete wondheling en aantal recidieven gevonden. In de scoping review van Woo (2015) concluderen ze dat er aanwijzingen zijn dat topische toepassing van hydrogel, zilver, honing, zink, schuimverbanden, negatieve druktherapie, plateled rich plasma en plantenextracten wondgenezing kunnen bevorderen. Topische behandeling met polyhexamethyleen biguanide en zilver kunnen gunstig zijn bij het verminderen van de bacterial load. Daarnaast kunnen zilver-, honing- en hydrocolloïd verbanden wond gerelateerde pijn helpen verlichten.
Herrod (2019) wil met een Cochrane review antwoord geven op de vraag welke verbanden en topische middelen effect hebben op de wondgenezing na een sinus pilonidalis excisie met secundaire wondgenezing. Het protocol is gepubliceerd (Herrod, 2019), maar deze studie is nog niet gereed. De resultaten worden verwacht in 2022.
Wanneer een patiënt na een sinus pilonidalis operatie een wond heeft, dient deze middels het wondbed preparatiemodel principe beoordeeld te worden (Schulz, 2003). ‘TIME’ is hier een handig hulpmiddel bij (Schulz, 2005). ‘TIME’ is een acroniem en staat voor Tissue, Infection, Moisture en Edges. Deze vier aspecten van een wond dienen bij aanvang van de wondbehandeling en bij elke wondcontrole beoordeeld en geadresseerd te worden. De keuze van wondbehandeling(sproduct) dient gericht te zijn op het optimaliseren van deze vier aspecten van een wond, daarbij rekening houdend met de wensen en voorkeuren van de patiënt.
Uit ervaring van de werkgroep blijkt dat bij een hypergranulerende wond die niet geneest ondanks maximale conservatieve wondbehandeling het zinvol kan zijn om een verschuivingsplastiek uit te voeren.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het doel van de wondbehandeling is een zo snel mogelijke wondgenezing, met daarbij zo weinig mogelijk ongemak voor de patiënt in de zin van pijn, jeuk en wondzorg (eventueel door derden). Het zo spoedig mogelijk kunnen hervatten van werk en sociale activiteiten is daarbij ook een belangrijk doel. Sommige patiënten hebben voorkeur voor een wondbehandeling die door henzelf, of door een partner of verzorger in de thuissituatie kan worden uitgevoerd. Anderen prefereren wondbehandeling door daartoe opgeleide zorgprofessionals. De wensen hieromtrent dienen bij aanvang van de wondbehandeling met de patiënt besproken te worden. Patiënten met een wond na een sinus pilonidalis ingreep dienen bij voorkeur gezien en behandeld te worden in een multidisciplinaire setting, minimaal bestaande uit een chirurg en een wonddeskundige (wondverpleegkundige, -consulent en/of verpleegkundig specialist wond), gezien de complexiteit door anatomische locatie (Long, 1998).
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen studies gevonden die de kosteneffectiviteit van wondbehandelingen bij sinus pilonidalis patiënten met elkaar vergelijken. Bij de selectie van de aanbevolen behandeling speelt enerzijds het verschil in primaire uitkomstmaten een rol en anderzijds de kosten van de interventie. Bij slechts geringe verschillen in uitkomstmaten is de kostprijs een belangrijk selectiecriterium. Standaard wondzorg met gazen is qua materiële kosten het goedkoopst, maar omdat negatieve druktherapie en de meer moderne wondverbanden langer in situ kunnen blijven en er hierdoor dus ook minder personele kosten zijn, wordt dit verschil in kosten grotendeels opgeheven (Al-Gharibi, 2018).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Negatieve druktherapie is meer belastend voor de patiënt dan het aanbrengen van lokale agentia en zal alleen geaccepteerd worden bij een duidelijk beter (sneller) resultaat. Het zelf kunnen aanbrengen van een verband, zonder hulp van verpleging, is een duidelijke pré. Ook minder frequente verbandwissels en de aard ervan (gebruiksgemak, geur, consistentie) zullen een rol spelen. Daarnaast dient de behandeling geen of in ieder geval zo weinig mogelijk (extra) pijn met zich mee te brengen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is geen literatuur gevonden die antwoord geeft op de vraag welke behandeling bij een slecht genezende hypergranulerende wond bij sinus pilonidalis de voorkeur heeft. Het is aannemelijk dat de behandeling van hypergranulerend weefsel in een sinus pilonidalis wond niet anders is dan de behandeling van hypergranulerend weefsel in een wond met een andere etiologie. In Nederland worden verschillende technieken gebruikt om hypergranulerende wonden te behandelen. Welke wondbehandeling het beste resultaat geeft is echter niet duidelijk. Indien een hypergranulerende wond niet geneest ondanks maximale conservatieve wondbehandeling kan een verschuivingsplastiek overwogen worden. Gezien de complexiteit door de anatomische locatie (occlusief milieu) en het ongemak voor de patiënt geniet het de voorkeur om deze patiënten te behandelen in een multidisciplinair team, met het doel de nabehandeling zo aangenaam mogelijk te maken voor de patiënt.
Onderbouwing
Achtergrond
In de huidige praktijk zien we regelmatig dat wonden die ontstaan zijn na een operatie voor een sinus pilonidalis moeizaam genezen en er hypergranulatie vormt. Momenteel is er een variatie in wondbehandelingen voor dit specifieke ziektebeeld. Veel wonden worden gedebrideerd, onder spinaal/narcose op de operatiekamer, dan wel poliklinisch onder lokale verdoving. Maar ook niet-chirurgische wondbehandelingen met zalven en/of wondverbanden worden toegepast. Momenteel is er onduidelijkheid over wat de beste wondbehandeling is voor de niet genezende hypergranulerende wond na een operatie voor sinus pilonidalis.
Conclusies
Time to wound healing
|
- GRADE |
No studies were found that could answer the question what the beneficial and harmful effects of surgical debridement are compared to non-surgical debridement on time to wound healing. |
Time to return to daily activities
|
- GRADE |
No studies were found that could answer the question what the beneficial and harmful effects of surgical debridement are compared to non-surgical debridement on time to return to daily activities. |
Recurrence rate
|
- GRADE |
No studies were found that could answer the question what the beneficial and harmful effects of surgical debridement are compared to non-surgical debridement on recurrence rate. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Not applicable.
Results
No studies were found that reported on the crucial and important outcome measures.
Level of evidence of the literature
No studies were selected that reported on the crucial and important outcome measures, and therefore, GRADE could not be applied, and no conclusions could be drawn on the effect of surgical debridement compared to non-surgical debridement on time to wound healing.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the beneficial and harmful effects of surgical debridement versus non-surgical debridement in patients with non-healing hypergranulating wounds after surgery for pilonidal disease?
P: Patients with non-healing hypergranulating wounds after surgery for pilonidal disease?
I: Surgical debridement
C: Non-surgical debridement
O: Time to complete wound healing, time to return to daily activities, recurrence rate
Relevant outcome measures
The guideline development group considered time to wound healing, time to return to work and recurrence rate as a critical outcome measure for decision making.
The guideline development group defined the outcome measures as follows:
- Time to complete wound healing: time to complete epidermisation with stopping of wound care in case of an open excision, or time to the removal or absorption of stitches in case of direct closure or flap repair.
- Return to daily activities: time from surgery to first day of return to daily activity (including work, sports, study or other activities).
- Recurrence: a healed surgical site with de novo midline pits/sinus/secondary sinus opening after a symptom free period. Total recurrence rate of the study should be measured preferably with a study follow-up of at least 12 months.
The guideline development group used the GRADE standard limit of 25% for risk ratios (RR: <0.80 of >1.25) for dichotomous outcome measures (recurrence rate), and one working week (5 days) for time to wound healing and time to return to daily activities as minimal clinically (patient) important differences.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until September 2nd, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 201 hits. Studies were selected based on the following criteria included: patients with non-healing hypergranulating wounds after surgery for pilonidal disease, compared surgical debridement with non-surgical debridement, and reported on at least one of outcomes of interest, the study design was a systematic review (SR) (preferably of randomized controlled trials (RCTs)), or an RCT, or was a retrospective observational study comparing at least two interventions, and was written in English language.
Twenty-five studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 25 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Al-Gharibi, K. A., Sharstha, S., & Al-Faras, M. A. (2018). Cost-effectiveness of wound care: a concept analysis. Sultan Qaboos University Medical Journal, 18(4), e433.
- Biter, L. U., Beck, G. M., Mannaerts, G. H., Stok, M. M., van der Ham, A. C., & Grotenhuis, B. A. (2014). The use of negative-pressure wound therapy in pilonidal sinus disease: a randomized controlled trial comparing negative-pressure wound therapy versus standard open wound care after surgical excision. Diseases of the colon & rectum, 57(12), 1406-1411.
- Danne, J., Gwini, S., McKenzie, D., & Danne, P. (2017). A retrospective study of pilonidal sinus healing by secondary intention using negative pressure wound therapy versus alginate or gauze dressings. Ostomy/wound management, 63(3), 47-53.
- Herrod, P. J., Doleman, B., Hardy, E. J., Hardy, P., Maloney, T., Williams, J. P., & Lund, J. N. (2019). Dressings and topical agents for the management of open wounds after surgical treatment for sacrococcygeal pilonidal sinus. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019(9).
- Long, C. D., & Granick, M. S. (1998). A multidisciplinary approach to wound care in the hospitalized patient. Clinics in plastic surgery, 25(3), 425-431.
- Schultz, G. S., Sibbald, R. G., Falanga, V., Ayello, E. A., Dowsett, C., Harding, K., ... & Vanscheidt, W. (2003). Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound repair and regeneration, 11, S1-S28.
- Schultz, G., Mozingo, D., Romanelli, M., & Claxton, K. (2005). Wound healing and TIME; new concepts and scientific applications. Wound repair and regeneration, 13(4), S1-S11.
- Shirah, B. H., & Shirah, H. A. (2017). Effect of surgical wound care methods of the lay open technique on the outcome of chronic sacrococcygeal pilonidal sinus management. Wound Medicine, 16, 1-6.
- Viciano, V., Castera, J. E., Medrano, J., Aguiló, J., Torro, J., Botella, M. G., & Toldrá, N. (2000). Effect of hydrocolloid dressings on healing by second intention after excision of pilonidal sinus. European Journal of Surgery, 166(3), 229-232.
- Woo, K. Y., Kwong, E. W., Jimenez, C., & Bishop, R. (2015). Topical Agents and Dressings for Pilonidal Sinus Wound Healing by Secondary Intention: A Scoping Review. Surgical technology international, 26, 57-63.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Romain, 2020 |
Does not match PICO: wrong population |
|
Esposito, 2020 |
Does not match PICO: wrong population and wrong comparison |
|
Sadati, 2019 |
Does not match PICO: wrong population and wrong comparison |
|
Grabowski, 2019 |
Does not match PICO: wrong population |
|
Herrod, 2019 |
Wrong publication type (protocol) |
|
de Jesus, 2018 |
Wrong study design: no comparison |
|
Danne,2017 |
Does not match PICO: wrong population |
|
Shirah, 2017 |
Does not match PICO: wrong population |
|
Hurd, 2017 |
Does not match PICO: wrong comparison |
|
Obolenskiy, 2017 |
Wrong publication type (narrative review) |
|
Mustafi, 2016 |
Wrong study design (case series) |
|
Dumville, 2015 |
Does not match PICO: wrong population |
|
Woo, 2015 |
Wrong study design (scoping review) |
|
Biter, 2014 |
Is included in Dumville (2015) |
|
Banasiewicz, 2013 |
Does not match PICO: wrong population |
|
Farrell, 2011 |
Wrong study design (review of case series) |
|
Lee, 2008 |
Does not match PICO: wrong comparison |
|
Jull, 2008 |
Does not match PICO: wrong comparison |
|
Kayaoglu, 2006 |
Non-English publication |
|
Stevens, 2005 |
Wrong study design (case serie) |
|
Aldemir, 2003 |
Does not match PICO: wrong population and wrong comparison |
|
Lewis, 2001 |
Does not match PICO: wrong population |
|
O'Meara, 2001 |
Does not match PICO: wrong population |
|
Viciano, 2000 |
Does not match PICO: wrong population |
|
O'Meara, 2000 |
Does not match PICO: wrong population |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-09-2022
Laatst geautoriseerd : 12-09-2022
Geplande herbeoordeling : 12-09-2027
Algemene gegevens
De richtlijn werd ter goedkeuring aangeboden aan de Hidradenitis Patiënten Vereniging.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met sinus pilonidalis.
Werkgroep
- Dr. R.M. Smeenk, chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht (voorzitter), NVvH
- Dr. B.R. Toorenvliet, chirurg, Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
- Dr. C.E.J. Sloots, kinderchirurg, Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVvH
- Dr. O. Lapid, plastisch chirurg, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVPC
- Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVDV
- Drs. W. Bötger, bedrijfsarts, bedrijfsarts te Heerenveen, NVAB
- Drs. S. Janssen, verpleegkundig specialist wondzorg, Elkerliek Ziekenhuis, V&VN
- F. Das, patiëntvertegenwoordiger, Hidradenitis Patiënten Vereniging
Meelezers:
- Dr. I.M. Wichers, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker NHG
Met ondersteuning van:
- Drs. A.L.J. Kortlever-van der Spek, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Tabel 1. Overzicht van de belangen
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Robert Smeenk (voorzitter) |
Chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht |
- Copromotor (samen met Boudewijn Toorenvliet) onderzoek naar sinus pilonidalis (financiering ASZ-vriendenfonds en stipendium) |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Wilfred Bötger |
Bedrijfsarts, zelfstandig gevestigd, te Heerenveen |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Francine Das |
Bestuurslid Hidradenitis Patiënten Vereniging |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Sandra Janssen |
Verpleegkundig Specialist Wondzorg, Elkerliek Ziekenhuis te Helmond |
- Docent en afstudeerbegeleider wondopleidingen zorgacademie Radboud UMC en Erasmus MC |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Oren Lapid |
Plastisch Chirurg, Amsterdam UMC te Amsterdam |
– Werkzaam als ZZP – klein chirurgie en consulent |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Pim Sloots |
Kinderchirurg, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, te Rotterdam |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Boudewijn Toorenvliet |
Chirurg, Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam |
- Chirurg, Heelkunde Instituut Nederland - Chirurg, IDR, Defensie - Hoofdonderzoeker Right studie (onderzoek naar de chirurgische behandeling van het rechtzijdige coloncarcinoom; financieringsaanvraag loopt nog) - Copromotor (samen met Robert Smeenk) onderzoek naar sinus pilonidalis (financiering ASZ-vriendenfonds en stipendium) |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Hessel van der Zee |
Dermatoloog |
- Medisch adviseur Hidradenitis Patiënten Vereniging - Medisch adviseur en spreker voor Abbvie, Novartis, InflaRX en Insmed |
Geen |
Niet van toepassing |
Inbreng patiëntenperspectief
Via de Patiëntenfederatie Nederland is contact gezocht met Huid Nederland (koepelorganisatie voor alle huid gerelateerde aandoeningen). Via Huid Nederland is de Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV) verzocht te participeren in de werkgroep. Er is geen patiëntenorganisatie voor patiënten met sinus pilonidalis, maar veel patiënten met hidradenitis suppurativa hebben, of hadden, ook sinus pilonidalis. HPV heeft deelgenomen aan de werkgroep en de verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen en de keuze voor de uitkomstmaten.
De HPV heeft middels subsidie van de KIDZ-gelden bij circa 300 sinus pilonidalis patiënten een enquête afgenomen over hun aandoening en behandeling. De antwoorden zijn meegenomen bij het beschrijven van het patiëntenperspectief in de overwegingen. De vragenlijst en reacties zijn te vinden in bijlage 1. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan de HPV. De binnengekomen commentaren zijn beoordeeld en (indien nodig) verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/ mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Tabel 2. Kwalitatieve raming
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module Classificatie ernst sinus pilonidalis |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Sinus pilonidalis en hidradenitis suppurativa |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Behandeling sinus pilonidalis |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Type verschuivingsplastiek |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Laserontharing |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Behandeling niet genezende hypergranulerende wond |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Etiologie, risicofactoren en preventieve adviezen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1-3 jaar of >3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
Behandel een niet genezende hypergranulerende wond na chirurgie voor sinus pilonidalis bij voorkeur samen met een chirurg en wondverpleegkundige, gezien de complexiteit door de anatomische locatie.
|
<1 jaar |
Geen |
Geen |
Onvoldoende bewijs voor beste behandeling van hypergranulerende slecht genezende wonden na een sinus pilonidalis |
Verspreiding richtlijn |
Beroepsgroep |
Meer onderzoek naar beste behandeling van hypergranulerende slecht genezende wonden na een sinus pilonidalis is gewenst |
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een sinus pilonidalis.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 3. Mate van zekerheid per niveau van bewijskracht.
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 4. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie of goedkeuring en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.