Bij elk kind dat zich in de spoedeisende medische zorg presenteert, moet gedacht worden aan kindermishandeling. Maar hoe komt een arts nu van alle kinderen die zich jaarlijks in de spoedeisende medische zorg presenteren, tot een onderbouwd vermoeden van kindermishandeling waarbij verdere acties nodig zijn?

Het eerste deel van deze richtlijn heeft laten zien dat de validiteit van screeningsinstrumenten zeer beperkt is. Het aantal fout-positieven is groot, maar kinderen bij wie sprake is van kindermishandeling worden ook gemist. Het inzetten van een screeningsinstrument is dus niet voldoende om alle vermoedens van kindermishandeling op te sporen.

Daarom wordt in deze module aandacht besteed aan anamnestische punten en een aantal specifieke, veel voorkomende letsels die zijn gerelateerd aan kindermishandeling. Steeds zal worden aangegeven welk aanvullend onderzoek nodig is om een vermoeden te onderbouwen en/of andere letsels op te sporen die verband kunnen houden met kindermishandeling. Aanbevelingen zijn per paragraaf geformuleerd.

a. Het consult

Afhankelijk van het letsel of de klacht waarmee een kind zich presenteert in de spoedeisende medische zorg zullen specifieke vragen aan de orde zijn in de anamnese. Raadpleeg hiervoor het Medisch handboek kindermishandeling (19).

Een aantal aspecten verdient ook aandacht in het consult, aangezien bij voorkomen hiervan kindermishandeling overwogen moet worden, namelijk:

• geen passende verklaring voor het letsel;
• ontbrekende verklaring voor het letsel;
• vage, ongedetailleerde verklaring;
• wisselende verklaringen;
• ander kind wordt als schuldige aangewezen;
• de verklaring past niet bij het ontwikkelingsniveau van het kind;
• zeer jong kind met ernstige letsels zonder directe verklaring;
• ongebruikelijke plaats van het letsel;
• vertraging in presentatie of het nemen van onvoldoende of inadequate maatregelen om pijn of het letsel aan te pakken;
• niet passend gedrag tussen ouder(s) en kind en zorgprofessional (bijvoorbeeld overdreven agressieve reactie van ouders op arts, geen aandacht voor het kind, kind niet troosten wanneer het daarom vraagt et cetera);
• onverklaard(e) letsel (klacht) in de voorgeschiedenis;
• herhaaldelijke presentaties in de (spoedeisende medische) zorg;
• directe verzorger van het kind komt niet mee naar het consult, terwijl die verzorger getuige was van het trauma dat tot letsel leidde (bijvoorbeeld vader valt van trap met kind, maar komt zelf niet mee naar de SEH).

Vraag altijd naar wat er precies is gebeurd en breng de ontwikkeling van het kind in kaart. In beginsel vindt dit gesprek waar mogelijk (ook) met het kind plaats. Indien sprake is van een ongeval, vraag of er getuigen waren en of die beschikbaar zijn om het incident toe te lichten.

b. Positieve uitkomst van een screeningsinstrument

Zie voor het gebruik van screeningsinstrumenten voor het opsporen van kindermishandeling de betreffende modules in deze richtlijn.

c. Brandwonden

Brandwonden kunnen ontstaan door blootstelling aan warmte, elektriciteit, koude of door de blootstelling aan chemische stoffen. Bij blootstelling aan warmte (thermisch trauma) kan een onderscheid gemaakt worden tussen natte en droge brandwonden. Natte brandwonden zijn verbrandingen door hete vloeistoffen (bijvoorbeeld koffie, thee, vet) en verbrandingen door andere vloeistoffen. Droge brandwonden zijn verbrandingen die ontstaan door vuur (bijvoorbeeld sigaretten, open vuur) en door contactverbrandingen (bijvoorbeeld strijkijzer of kookplaat). De andere oorzaken – verbranding door elektriciteit, bevriezing of chemische stoffen – worden hier buiten beschouwing gelaten.

Brandwonden kunnen accidenteel of toegebracht zijn. Accidentele brandwonden kunnen ontstaan als gevolg van verwaarlozing; ook dan kan sprake zijn van kindermishandeling.

Natte brandwonden

Tussen toegebrachte en accidentele natte brandwonden bestaan kenmerkende verschillen. In tabel 1 zijn de kenmerken van deze wonden gekoppeld aan de actie die moet worden ondernomen: Kenmerken waarbij een toegebrachte brandwond(en) moet(en) worden uitgesloten of overwogen en kenmerken waarbij toegebrachte brandwond(en) door hete vloeistoffen onwaarschijnlijk zijn (28).

Tabel 1 Triage-instrument voor de diagnose van toegebrachte natte brandwond(en). Bron: Maguire et al. 2008 (28).

Bij één of meerdere natte brandwonden bij een kind, moet een gedetailleerde beschrijving worden afgenomen over de gebeurtenis, de bezigheden net voor de gebeurtenis en de plaats waar het letsel werd opgelopen. Bij twijfel over de toedracht, moet forensisch medische expertise worden geraadpleegd. Let op dat bij het beoordelen van de toedracht, het essentieel is om na te gaan of het letsel overeenkomt met het ontwikkelingsstadium van het kind. Denk bijvoorbeeld ook aan watertemperatuur en graad van de brandwond.

Droge brandwonden

In tabel 2 zijn de ‘rode vlaggen’ weergegeven die moeten leiden tot een vermoeden van kindermishandeling bij een kind met een droge brandwond. Bij een ‘rode vlag’ moet toegebracht letsel worden uitgesloten (29). Brandwonden door sigaretten op de handen, voeten en billen zijn vermoedelijk de meest voorkomende brandwonden bij mishandeling (19). Maar denk ook aan huishoudelijke apparatuur zoals strijkijzers of föhns.

Tabel 2 ‘Rode vlaggen’ bij droge brandwonden die tot een vermoeden van fysieke mishandeling bij een kind moeten leiden. Bron: Kemp et al., tabel vertaald met toestemming van de uitgever/auteur (29).

Anamnese. In het algemeen moet de anamnese bij een kind met een brandwond de volgende vragen bevatten:

• Zou een reconstructie van het verhaal hetzelfde letsel geven?
• Past het verhaal bij het ontwikkelingsstadium van het kind?
• Past de opgegeven temperatuur van de vloeistof of het voorwerp bij het letsel?
• Past de duur van de blootstelling bij het letsel?
• Was de reactie van de ouders adequaat?
• Zijn getuigen beschikbaar?

Onderzoek. Bij een kind met brandwonden en een vermoeden op fysieke kindermishandeling moet altijd een top-teenonderzoek uitgevoerd worden. Het verrichten van een aanvullend röntgenonderzoek is geïndiceerd, zeker indien het kind jonger is dan 3 jaar, om met kindermishandeling geassocieerde botbreuken op te sporen.

Toegebrachte brandwonden

Toegebrachte brandwonden moeten worden uitgesloten door verder onderzoek en door overleg met een arts met deskundigheid in letselduiding bij kinderen bij:

• elke onverklaarde brandwond;
• meerdere brandwonden;
• een brandwond die niet past bij de gemelde toedracht;
• een brandwond waarbij een duidelijke ‘afdruk’ van een voorwerp zichtbaar is;
• een contact brandwond op een lichaamslocatie die niet past bij een kind dat accidenteel in contact kan komen met de gemelde warmtebron;
• circulaire brandwonden met diepe kraters overeenkomend (in grootte) met sigaretverbrandingen;
• verbrandingen in combinatie met andere letsels (bijvoorbeeld fracturen);
• thermisch trauma (natte brandwonden) door onderdompeling;
• scherpe bovengrens natte brandwonden bij thermisch trauma;
• symmetrie bij natte brandwonden;
• geïsoleerde brandwond billen/perineum/onderste extremiteiten.

d. Fracturen

Fracturen bij kinderen kunnen het signaal zijn van kindermishandeling, maar kunnen tevens accidenteel, door ziekte of iatrogeen ontstaan (30).

Fracturen als gevolg van mishandeling kunnen op alle anatomische locaties voorkomen, maar bepaalde locaties hebben een hogere specificiteit voor kindermishandeling dan andere (tabel 3). Een femurfractuur in een premobiel kind heeft een hoge waarschijnlijkheid om toegebracht te zijn wanneer geen sprake is van botziekten; daarnaast zijn multipele fracturen vaker aanwezig bij kindermishandeling dan bij accidenteel letsel (31;32). Ribfracturen na reanimatie bij kinderen zijn zeldzaam, bleek uit een review hierover (33). Wanneer bij reanimatie al een ribfractuur optreedt, bevindt zich dit anterieur en vaak zijn dan multiple ribfracturen aanwezig. In de review over ribfracturen werden zes studies geïncludeerd met een totaal van 923 kinderen in de leeftijd van 0-14 jaar, waarvan drie kinderen ribfracturen opliepen ten gevolge van reanimatie (botziekten waren uitgesloten).

Het is niet mogelijk om fracturen exact te dateren (33). Over het algemeen wordt gesteld dat callusvorming na ongeveer 14 dagen zichtbaar wordt met beeldvormende technieken. Dit kan helpen bij de differentiatie tussen verse en oudere fracturen.

Tabel 3 Specificiteit van skeletletsels voor kindermishandeling (34).

Anamnese. In het algemeen moet in de anamnese bij een kind met fracturen aandacht besteed worden aan de volgende punten:

• Zou een reconstructie van het verhaal hetzelfde letsel geven? Is het trauma ernstig genoeg om de fractuur te verklaren?
• Past het verhaal bij het ontwikkelingsstadium van het kind? Blijft het verhaal consistent?
• Komt het type fractuur overeen met het voorgestelde werkingsmechanisme?

Onderzoek. Bij een kind met (verdenking op) een fractuur moet altijd een top-teenonderzoek uitgevoerd worden. Let bij dit onderzoek ook op klinische kenmerken die kunnen passen bij een ziekte die fragiliteit van het bot veroorzaakt.

Bij een verdenking op kindermishandeling bij jonge kinderen moet volgens de richtlijn van de Royal College of Radiologists en de Royal College of Peadiatrics and Child Health (RCPCH), conventioneel radiologisch onderzoek worden gedaan (skeletstatus) (tabel 4). Indien na het maken van de skeletstatus niet alle vragen beantwoord zijn, wordt het aangeraden om na 14 dagen de skeletstatus te herhalen (in dat geval geen opnamen van de schedel).

Bij alle kinderen jonger dan 2 jaar bij wie een vermoeden van fysieke kindermishandeling aanwezig is, zou radiologisch onderzoek moeten plaatsvinden om fracturen uit te sluiten (35;36).

Tabel 4 Conventioneel radiologieprotocol bij vermoeden van kindermishandeling uit de Standards for radiological investigations of suspected non-accidental injury, de richtlijn van The Royal College of Radiologists en de Royal College of Peadiatrics and Child Health (27). (Bron: Medisch Handboek Kindermishandeling)

Toegebrachte fracturen

Toegebrachte fracturen moeten worden uitgesloten door aanvullend onderzoek en door overleg met een arts met deskundigheid in letselduiding bij kinderen, bij:

• elke fractuur bij een kind jonger dan 2 jaar;
• metafysaire hoekfracturen;
• posterior gelokaliseerde ribfracturen;
• scapulafracturen;
• fracturen van de processus spinosus;
• sternumfracturen;
• multipele fracturen;
• fracturen van verschillende leeftijd.

e. Hematomen

Blauwe plekken kunnen een onderhuidse bloeduitstorting zijn. In deze richtlijn zal gesproken worden over blauwe plekken als onderhuidse bloeduitstorting.

Blauwe plekken kunnen ontstaan door een trauma (accidenteel, toegebracht) of in het kader van een ziekte. Blauwe plekken zijn bij fysieke kindermishandeling de meest voorkomende bevinding (37). Vanuit de richtlijn ‘Blauwe plekken bij kinderen. Beoordeling van blauwe plekken in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling’ zijn aanbevelingen opgesteld wanneer toegebrachte blauwe plekken uitgesloten moeten worden (tabel 5) (38). Bij het beoordelen van de toedracht van blauwe plekken moet geen onderscheid worden gemaakt op basis van geslacht of huidskleur van het kind.

Tabel 5 Aanbevelingen uitsluiten toegebrachte blauwe plekken. Bron: Richtlijn ‘Blauwe plekken bij kinderen. Beoordeling van blauwe plekken in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling’ (38).

Figuur A Locaties van toegebrachte blauwe plekken Bron: Richtlijn ‘Blauwe plekken bij kinderen. Beoordeling van blauwe plekken in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling’ (figuur A-1 t/m A-3) (38). (Overgenomen met toestemming.)

Anamnese. In het algemeen moet in de anamnese bij een kind met blauwe plekken aandacht besteed worden aan de volgende punten:

• De toedracht van het letsel.
• Past het verhaal bij het ontwikkelingsstadium van het kind? Blijft het verhaal consistent?
• Waren getuigen aanwezig die het letsel hebben zien ontstaan?
• Bloedingsanamnese.
• Familieanamnese.

Onderzoek. Bij een kind met blauwe plekken moet altijd een top-teenonderzoek uitgevoerd worden. Let hierbij op de locaties van de hematomen (figuur A) en of patronen zichtbaar zijn in de blauwe plekken. Let ook op petechiën, kenmerken passend bij het Ehlers-Danlos-syndroom en andere syndromale kenmerken.

Zo nodig kan aanvullend laboratoriumonderzoek plaatsvinden naar stollingsstoornissen. Algemeen laboratorium onderzoek omvat: volledig bloedbeeld, PT, APTT en fibrinogeen. Aanvullend laboratoriumonderzoek (zo nodig na overleg met hematoloog of kinderarts) omvat: VWF-antigeen en -activiteit, eventueel ook de multimeren, F VIII-, F IX-, F XIII-activiteit, TT en reptilasetijd, en vitamine C alleen bij dystrofie. Indien alle uitslagen normaal zijn, moet overleg met de kinderhematoloog plaatsvinden voor vervolgstappen.

Zie voor de stappen voor het uitsluiten van stollingsstoornissen ook de Richtlijn ‘Blauwe plekken bij kinderen. Beoordeling van blauwe plekken in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling’ (38).

Toegebrachte blauwe plekken

Bij de volgende kenmerken moet een vermoeden van kindermishandeling worden uitgesloten door aanvullend onderzoek en door overleg met een arts met deskundigheid in letselduiding bij kinderen:

• aanwezigheid van één of meerdere blauwe plekken bij premobiele kinderen;
• een herkenbaar patroon van een object of lichaamsdeel (bijvoorbeeld hand);
• aanwezigheid van meerdere blauwe plekken op één of meerdere locaties, zonder verklarend ongeluk of ziekte.

f. Onverklaarde apnoe en onverklaard bewustzijnsverlies

Apnoe en/of bewustzijnsverlies kunnen uitingen zijn van toegebracht schedelhersenletsel (TSHL). Het is lastig om TSHL te onderscheiden van accidenteel of organisch schedelhersenletsel.
Een review richtte zich specifiek op welke klinische kenmerken onderscheidend zijn voor TSHL (39). Er werden 14 studies geïncludeerd, waarin data werden gecombineerd van 1655 kinderen met hersenletsel (779 toegebracht hersenletsel, 876 niet-toegebracht hersenletsel). Apnoe bleek een hoge discriminerende waarde te hebben, met een positief voorspellende waarde (PVW) van 93% (97,5%-CI: 0,73-0,99) en een odds ratio (OR) van 17 (97,5%-CI: 5-58; p<0,001) voor TSHL. Ook retinabloeding kan helpend zijn bij het onderscheiden, met een PVW van 71% (97,5%-CI: 0,48-0,87) en een OR van 3,5 (97,5%-CI: 1,1-11,3; p=0,03). Ribfracturen (zie ook D ‘Fracturen’) zijn geassocieerd met toegebracht letsel. Wegrakingen zijn wel meer geassocieerd met TSHL dan met niet-TSHL, maar het verschil was niet significant verschillend. Blauwe plekken ter plaatse van het hoofd en de nek kwamen meer voor bij de kinderen met niet-TSHL dan bij de kinderen met TSHL, maar was een item dat beperkt werd gedocumenteerd.

In tabel 6 zijn klinische indicatoren voor TSHL opgenomen.

Tabel 6 Klinische indicatoren voor toegebracht schedelhersenletsel (TSHL). Bron: Kemp, 2011 (40).

TSHL = toegebracht schedelhersenletsel.

Anamnese. In het algemeen moet in de anamnese bij een kind met onverklaarde apnoe en/of wegrakingen aandacht besteed worden aan de volgende punten:

• Toedracht van het letsel (gedetailleerd van het begin van de gebeurtenissen tot het moment waarop hulp is gezocht) en een verklaring voor het trauma.
• Past het verhaal bij het ontwikkelingsstadium van het kind? Blijft het verhaal consistent?
• Was het letsel ontstaan in een publieke setting en kan dit worden bevestigd?

Onderzoek. Bij een kind met onverklaarde apnoe en/of wegrakingen moet altijd een top-teenonderzoek uitgevoerd worden. Bij een vermoeden van TSHL moet aanvullend een CT-scan gemaakt worden, met een beoordeling door een radioloog met expertise in kinderradiologie en -mishandeling. Indien de CT-scan abnormaal is, of bij een blijvend vermoeden van TSHL, zou een diffusiegewogen MRI moeten plaatsvinden (36). Een fundoscopie voor retinabloedingen moet worden uitgevoerd, alsook een skeletstatus (tabel 4) en laboratoriumonderzoek bij verdenking op TSHL (tabel 7).

Tabel 7 Essentiële onderzoeken bij een kind met verdenking van toegebracht schedelhersenletsel. Bron: Kemp, 2011 (40).

Toegebracht schedelhersenletsel

Bij de volgende kenmerken moet een vermoeden van kindermishandeling worden uitgesloten door aanvullend onderzoek en door overleg met een arts met deskundigheid in letselduiding bij kinderen:

• onverklaarde apnoe bij een kind jonger dan 4 jaar;
• onverklaard bewustzijnsverlies;
• retinabloedingen;
• ribfracturen.

g. Symptomen waarbij aan verwaarlozing gedacht wordt

Voor kenmerken, anamnese en onderzoek bij een vermoeden van verwaarlozing wordt verwezen naar het Medisch handboek kindermishandeling (19).

Lichamelijke verwaarlozing is het nalaten van zorg. Hierbij moet nagegaan worden of ouders de zorg bieden die het kind nodig heeft. Let bij het lichamelijk onderzoek op de groei van het kind (groeicurve), op de lichamelijke verzorging (nagels, haar, gebit, huid en kleding), de ontwikkeling van het kind en het gedrag.
Emotionele verwaarlozing is een merkbaar gebrek aan aandacht voor de behoeften van het kind aan genegenheid, emotionele steun, aandacht, bevestiging en controle; het blootstellen van het kind aan huiselijk geweld en het bewust toestaan van onaangepast gedrag. Bijvoorbeeld niet luisteren naar het kind, geen grenzen aangeven, gebrek aan liefde en respect of het kind als partner behandelen en problemen met hem/haar bespreken.
Ook kan sprake zijn van verwaarlozing van onderwijs, wat het bewust toestaan van schoolverzuim en/of onvoldoende gehoor geven aan signalen van school betekent. Denk aan toestaan van chronisch spijbelen of weigering om gediagnosticeerde leerproblemen te laten behandelen.

Op een SEH-afdeling dan wel op de Hap kan het lastig zijn om herhalingspatroon te herkennen; het contact is vrijwel altijd eenmalig. Juist een herhalingspatroon speelt een belangrijke rol bij de herkenning / het diagnosticeren van verwaarlozing. De observaties van de eigen huisarts van het kind spelen hierin dus ook een belangrijke rol.

h. Klachten waarbij aan seksueel misbruik gedacht wordt

Voor kenmerken, anamnese en onderzoek bij een vermoeden van seksueel misbruik wordt verwezen naar de richtlijn ‘Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik bij kinderen’ (https://www.nvk.nl/themas/kwaliteit/richtlijnen/richtlijn?componentid=9732096).

i. Ouderfactoren (de kindcheck)

Voor ouderfactoren die een rol kunnen spelen bij een vermoeden van kindermishandeling wordt verwezen naar de kindcheck (http://www.handelingsprotocol.nl/component/content/article?id=47).

Er is gebruikgemaakt van de reviews die zijn beschreven op de website van Core-Info (www.core-info.cardiff.ac.uk). Sinds 2002 bevat deze website systematische reviews aangaande wereldliteratuur over kindermishandeling. Zo nodig is aanvullende informatie gebruikt uit de richtlijn ‘Blauwe plekken bij kinderen. Beoordeling van blauwe plekken in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling’, het Medisch handboek kindermishandeling (19), het boek Forensische aspecten van fracturen op de kinderleeftijd en de Standards for radiological investigations of suspected non-accidental injury, de richtlijn van The Royal College of Radiologists en de Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) (27).

Vanuit Core-Info zijn twee reviews over brandwonden, zes reviews over fracturen, één review over blauwe plekken en vier reviews over hersenletsel beschikbaar.