Signalering kindermishandeling

Initiatief: NVK Aantal modules: 9

Veiligheid kind waarborgen kindermishandeling

Uitgangsvraag

Hoe de veiligheid van het kind te waarborgen?

a. Wanneer moet contact worden opgenomen met Veilig Thuis?

b. Wat te doen in acuut onveilige situaties?

Aanbeveling

Bij een vermoeden van kindermishandeling, moeten de stappen van de meldcode gevolgd worden.

 

Advies vragen aan Veilig Thuis moet bij iedere vorm van twijfel over de veiligheid van het kind.

Overwegingen

Hoe meer informatie bekend is, des te beter VT in staat is een inschatting te maken van de ernst en urgentie. Denk aan informatie omtrent toedracht en omstandigheden, achtergrond van de patiënt en het gezin en verzamelde feiten. Eerdere meldingen zijn geen reden om niet opnieuw te melden; alle (nieuwe) feiten kunnen bijdragen aan de inschatting van de veiligheid van het kind.

Onderbouwing

Veilig Thuis (VT) is een samenvoeging van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling en het Steunpunt Huiselijk Geweld. VT is een regionale organisatie waar slachtoffers, daders, omstanders en professionals terecht kunnen voor deskundige hulp en advies en voor het doen van een melding met betrekking tot kindermishandeling en huiselijk geweld. De organisatie geeft advies, biedt ondersteuning, onderzoekt meldingen, doorbreekt onveilige situaties en zet mensen in beweging. Ze biedt perspectief op een betere situatie.

 

De vertrouwensarts van VT is het eerste aanspreekpunt om een vermoeden van toegebracht letsel aan voor te leggen. De laatste jaren neemt het aantal meldingen en het aantal adviesaanvragen bij VT toe (6). Handvatten wanneer contact moet worden opgenomen met VT om de veiligheid van het kind te waarborgen, zijn derhalve van essentieel belang.

 

Advies vragen aan Veilig Thuis moet bij iedere vorm van twijfel over de veiligheid van het kind.

 

Meldcode

Sinds juli 2013 is in Nederland de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling van kracht (43). Deze wet voorziet erin dat elke beroepsgroep die met ouders of kinderen werkt over een protocol beschikt waarnaar gehandeld moet worden bij signalen van kindermishandeling. Voor artsen is de bestaande KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld in 2008 geactualiseerd en zijn huiselijk geweld in 2012 en de kindcheck in 2014 hieraan toegevoegd.

In het stappenplan in de KNMG-meldcode is weergegeven hoe artsen moeten handelen bij een vermoeden van kindermishandeling (figuur 1) (44). De oranje stappen, waaronder advies vragen aan (de vertrouwensarts van) VT, zijn verplichte stappen. Als uitwerking is voor huisartsen en -organisaties de ‘Toolkit Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld in de huisartsenzorg’beschikbaar3.

Door het stappenplan in de KNMG-meldcode te volgen zijn artsen in staat om zorgvuldig en consequent te handelen wanneer zij onveilige situaties in gezinnen vermoeden. De medisch professional maakt zelf de afweging om het beroepsgeheim te doorbreken en te melden; er geldt een meldrecht, geen meldplicht. Bij het besluit niet te melden, neemt de professional wel de verantwoordelijkheid op zich om zelf hulp te organiseren en te monitoren, totdat deze verantwoordelijkheid door een ander is overgenomen. Dit valt onder de zorgplicht van de professional zoals beschreven in de WGBO en de KNMG-meldcode.

 

Stappenplan kindermishandeling

Figuur 1 Stappenplan KNMG-meldcode bij vermoedens van kindermishandeling. NB. Per 1-1-2015 is het

Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) samengegaan met het Steunpunt Huiselijk Geweld onder de naam Veilig Thuis.

 

Contact met Veilig Thuis

Er zijn meerdere redenen om contact op te nemen met VT, onder andere:

  1. de veiligheid van het kind;
  2. de vraag om letselduiding (voor Duiding van het letsel/de klacht: zie de module ‘Duiding van het letsel/de klacht’).

 

Bij iedere vorm van twijfel aan de veiligheid van het kind moet contact worden opgenomen met VT. In het geval van letsel is contact op zo kort mogelijke termijn te prefereren, aangezien letsels kunnen genezen en verdwijnen.

 

Wanneer een vermoeden bestaat van kindermishandeling, is de veiligheid van het kind eerste prioriteit (19). Hierbij moet worden nagegaan of het kind nu en straks thuis veilig is. Drie punten staan hierbij centraal:

  1. Potentieel levensbedreigende situatie of direct gevaar voor het kind.
    Schakel bij acuut gevaar, wat niet af te wenden is, de Raad voor Kinderbescherming of de politie in (44).
  2. Veiligheidsrisico’s voor het kind in de nabije toekomst.
  3. Basale voorwaarden voor gezonde en veilige ontwikkeling van het kind*.

 

* Basale voorwaarden zijn onder te verdelen in de volgende categorieën:

  • voldoende verzorging, eten, medische zorg;
  • ontwikkelingsstimulering;
  • positief pedagogisch klimaat;
  • affectieve zorg.

 

Bij vermoedens van kindermishandeling is de veiligheid van het kind in het geding en moet hiervan een inschatting gemaakt worden, zo nodig met behulp van een risicotaxatie-instrument. Risicofactoren op zich zijn geen reden voor een melding, tenzij ze een concrete bedreiging van de veiligheid vormen en de vermoedens van kindermishandeling versterken. Denk bijvoorbeeld aan ouderfactoren (zie ook de kindcheck).

VT zal de veiligheid van het kind onderzoeken volgens het officiële handelingsprotocol en met gebruik van een risicotaxatie-instrument. Indien noodzakelijk wordt er een acuut veiligheidsplan gemaakt alvorens het onderzoek start.

 

Contact met VT kent twee opties: advies vragen en melden.

 

1. Advies vragen aan Veilig Thuis

Bij elk vermoeden van kindermishandeling en huiselijk geweld en iedere vorm van twijfel over de veiligheid van een kind moet advies gevraagd worden bij Veilig Thuis. Bij de vertrouwensarts van VT kan men terecht met verschillende vragen over het letsel, de toedracht en andere opvallende bevindingen tijdens het contact met het kind en de ouders. VT zal met de beller kijken naar de risico’s en hoe deze risico’s af te wenden zijn. Tevens wordt altijd geadviseerd met een collega te overleggen. Bij het vragen van advies wordt alleen de naam van de adviesvrager vastgelegd. De persoonsgegevens van kind en ouder(s) blijven anoniem. De adviesvrager blijft zelf verantwoordelijk voor het kind of gezin waarover hij belt. Artsen moeten zelfs eerst advies vragen volgens stap 2 van de KNMG-meldcode.

 

2. Melden bij Veilig Thuis

Bij ernstige zorgen over de veiligheid van het kind of andere kinderen in het gezin, zoals bij een vermoeden van kindermishandeling, kan een melding gedaan worden bij VT. Bij een melding worden de persoonsgegevens van het kind en de ouder(s) kenbaar gemaakt aan VT. Hiermee wordt het beroepsgeheim zoals vastgelegd in de WGBO doorbroken. Het doorbreken van het beroepsgeheim is toegestaan onder bepaalde voorwaarden (zie de module ‘Verantwoordelijkheid bij kindermishandeling’) (41). De KNMG-meldcode schrijft voor dat het gezin op de hoogte gesteld wordt van de melding. Tenzij door de melding gevaar dreigt voor de veiligheid van het kind en/of de melder zelf. In dat geval is overleg met VT nodig om een plan van aanpak te maken hoe en door wie het gezin wordt geïnformeerd over de melding. Een goede voorbereiding van het gesprek met het gezin is van groot belang. Benoem de zorgen zo veel mogelijk feitelijk en concreet.

Bij het maken van een melding kan een professionele melder bij uitzondering anoniem blijven voor het gemelde kind/gezin. Dit kan alleen wanneer de veiligheid van het kind of van hemzelf ernstig bedreigd wordt bij het vrijgeven van identiteit of wanneer de vertrouwensrelatie met kind/ouders ernstig wordt bedreigd.

 

Aanleidingen om te melden, kunnen een (aanhoudend) vermoeden van kindermishandeling zijn, het ontkennen van de problemen door de ouders of het afhouden van hulp. Als de problematiek helder is en er bereidheid is tot het accepteren van hulp dan zal VT zo snel mogelijk over dragen aan de eerste lijn (huisarts, jeugdgezondheidszorg) of naar een buurtteam3.. Indien dat niet mogelijk is zal VT eerst onderzoek doen naar het vermoeden van kindermishandeling. Bij geconstateerde onveiligheid zal een plan worden gemaakt om deze te herstellen en bij weigering hiervan zal afgewogen worden of een kinderbeschermingsmaatregel nodig is.

VT zal bij melding een triage uitvoeren om te beoordelen welke spoed en welke expertise nodig is om in te grijpen teneinde de fysieke en emotionele veiligheid van gezinsleden direct en op termijn te borgen (45). Uiteraard zal VT daar ook het oordeel van de melder bij betrekken.

Als de melding vanuit de spoedeisende medische zorg geaccepteerd is, neemt VT in de meeste gevallen de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van het kind over. De melder blijft verantwoordelijk voor de medische zorg.

 

Vanuit de spoedeisende medische zorg contact opnemen met Veilig Thuis

De situatie in de spoedeisende medische zorg vraagt om snelle besluitvorming en acties. De tijd om het stappenplan conform de KNMG-meldcode uit te voeren, is beperkt. Als in de spoedeisende medische zorg situatie wordt besloten om te melden bij VT, zal dit volgens de intern afgesproken procedures moeten gebeuren (meestal zal dit schriftelijk zijn). In acute situaties wordt direct gebeld met VT.

Indien het geen acute situatie betreft en een melding op dit moment niet noodzakelijk is, kan gekozen worden om de zorgen over te dragen aan de eigen huisarts (zie ook de LESA Kindermishandeling: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/kindermishandeling.pdf). Hierbij moet wel duidelijk de verantwoordelijkheid worden overgedragen, zoals beschreven in de module ‘Verantwoordelijkheid bij kindermishandeling’. Conform de ‘Veldnorm kindermishandeling en huiselijk geweld voor ziekenhuizen’, moeten ziekenhuizen intern afspraken maken over hoe in de spoedeisende medische zorg omgegaan wordt met signalen van (mogelijke) kindermishandeling en twijfels over de veiligheid in het gezin (46). Het is in dit kader van belang om goed op de hoogte te zijn van lokale en regionale afspraken.

Desondanks geldt altijd: bij twijfel over de veiligheid van het kind, moet contact opgenomen worden met VT.

 

Nadere letselduiding

Het kan nodig zijn om bij een vermoeden van toegebracht letsel ook een forensische beoordeling te laten plaatsvinden. Tot op welk niveau dat moet gebeuren, hangt van de casus af. Het gaat zowel om het duiden van het letsel als soms ook om juridische verslaglegging ten behoeve van een strafrechtelijk traject. De behandelend arts zal zich daarover een mening moeten vormen. Hij kan daarover advies vragen aan onder andere de vertrouwensarts van VT (zie verder ook de module ‘Duiding van het letsel/de klacht’). In de KNMG-meldcode is sinds 2014 uitdrukkelijk in de mogelijkheid van FMEK voorzien: de toelichting bij stap 2 vermeldt: ‘Als u behoefte heeft aan meer duidelijkheid over (aard en oorzaak van) letsel kunt u een deskundige op het gebied van letselduiding inschakelen’.

 

Verwaarlozing, andere bevindingen en contact met Veilig Thuis

Naast fysieke letsels, zijn soms ook signalen van andere vormen van kindermishandeling waar te nemen zoals verwaarlozing (fysiek en affectief, pedagogisch), psychische mishandeling, vermoeden van pediatric condition falsification (voorheen bekend als:  Münchausen-by-proxy) of seksueel misbruik, waar te nemen in de spoedeisende medische zorg. Het gaat niet alleen om uiterlijke kenmerken, maar ook om gedrag en bejegening. Deze signalen kunnen ook reden zijn om contact op te nemen met VT.

Er is gebruikgemaakt van het Medisch handboek Kindermishandeling (19), de KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld (41) en de wet- en regelgeving in Nederland. Tevens is gebruikgemaakt van de site van het Nederlands Jeugdinstituut (www.nji.nl) en de landelijke site van VT (www.vooreenveiligthuis.nl).

  1. 1 - Verheij R, Hoogen H van den. Vooral kinderen op de huisartsenpost. Een verkenning van de mogelijkheden van een registratienetwerk van huisartsenposten. Huisarts Wet. 2006;49:337-8.
  2. 2 - Sittig JS, Child abuse: the value of systematic screening at Emergency Rooms. Ridderkerk: Ridderprint BV; 2015.
  3. 3 - Gijsen R, Kommer GJ, Bos N, Stel H van. Wie maken vooral gebruik van acute zorg? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. 22-3-2012. Bilthoven: RIVM; 2012.
  4. 4 - Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Scheewe DJ, Merwe MH van de, Vooijs-Moulaert AF, et al. Effects of systematic screening and detection of child abuse in emergency departments. Pediatrics. 2012 Sep;130(3):457-64.
  5. 5 - Goren SS, Raat AC, Broekhuijsen-van Henten DM, Russel IM, Stel H van, Schrijvers AJP. Kindermishandeling vaak niet herkend op de Huisartsenpost. Retrospectief statusonderzoek bij mishandelde kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B89.
  6. 6 - Advies en Meldpunt Kindermishandeling, AMK in cijfers 2013. Utrecht: Jeugdzorg Nederland; 2013.
  7. 7 - Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Ruige M, Elzen AP van den, Koning HJ De, et al. Accuracy of a screening instrument to identify potential child abuse in emergency departments. Child Abuse Negl. 2014 Jul;38(7):1275-81.
  8. 8 - Inspectie voor de Gezondheidszorg, Huisartsenposten onvoldoende alert op kindermishandeling. Inventariserend onderzoek naar de kwaliteit van de signalering van kindermishandeling op huisartsenposten. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2010.
  9. 9 - Inspectie voor de Gezondheidszorg, Kwaliteitsindicatoren 2011 Basisset ziekenhuizen. Utrecht: IGZ; 2011.
  10. 10 - Alink L, IJzendoorn R van, Bakermans-Kranenburg M, Vogels T, Euser S. De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Kindermishandeling in Nederland Anno 2010. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2011.
  11. 11 - Lamers-Winkelman F, Slot NW, Bijl B, Vijlbrief AC. Scholieren over mishandeling; resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. Amsterdam: PI Research, Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, WODC; 2007.
  12. 12 - Louwers EC, Affourtit MJ, Moll HA, Koning HJ De, Korfage IJ. Screening for child abuse at emergency departments: a systematic review. Arch Dis Child. 2010 Mar;95(3):214-8.
  13. 13 - Sittig JS, Uiterwaal CS, Moons KG, Nieuwenhuis EE, Putte EM van de. Child abuse inventory at emergency rooms: CHAIN-ER rationale and design. BMC Pediatr. 2011 Oct 18;11:91.
  14. 14 - Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, Stappenplan voor het handelen bij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2013.
  15. 15 - Baartman H, Het begrip kindermishandeling: pleidooi voor een herbezinning en voor bezonnen beleid. Tijdschrift Kindermishandeling en huiselijk geweld; 2010.
  16. 16 - Maguire S, Mann M. Systematic reviews of bruising in relation to child abuse - what have we learnt: an overview of review updates. Evid Based Child Health. 2013 Mar 7;8(2):255-63.
  17. 17 - Terwee CB, Jansma EP, Riphagen II, Vet HC de. Development of a methodological PubMed search filter for finding studies on measurement properties of measurement instruments. Qual Life Res. 2009 Oct;18(8):1115-23.
  18. 18 - Hoytema van Konijnenburg EM, Teeuw AH, Zwaard SA, Lee JH van der, Rijn RR van. Screening methods to detect child maltreatment: high variability in Dutch emergency departments. Emerg Med J. 2014 Mar;31(3):196-200.
  19. 19 - Putte EM van de, Lukkassen IMA, Russel IMB, Teeuw AH. Medisch handboek kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.
  20. 20 - Teeuw AH, Derkx BH, Koster WA, Rijn RR van. Educational paper: Detection of child abuse and neglect at the emergency room. Eur J Pediatr. 2012 Jun;171(6):877-85.
  21. 21 - Putte EM van de, Effectiviteit van een signaleringsprocedure kindermishandeling op de huisartsenposten in Midden-Nederland. Den Haag: ZonMW [lopend onderzoek, 2015].
  22. 22 - Hoytema van Konijnenburg EM, Teeuw AH, Sieswerda-Hoogendoorn T, Leenders AG, Lee JH van der. Insufficient evidence for the use of a physical examination to detect maltreatment in children without prior suspicion: a systematic review. Syst Rev. 2013;2:109.
  23. 23 - Newton AS, Zou B, Hamm MP, Curran J, Gupta S, Dumonceaux C, et al. Improving child protection in the emergency department: a systematic review of professional interventions for health care providers. Acad Emerg Med. 2010 Feb;17(2):117-25.
  24. 24 - Smeekens AE, Broekhuijsen-van Henten DM, Sittig JS, Russel IM, Cate OT ten, Turner NM, et al. Successful e-learning programme on the detection of child abuse in emergency departments: a randomised controlled trial. Arch Dis Child. 2011 Apr;96(4):330-4.
  25. 25 - Jordan KS, Moore-Nadler M. Children at risk of maltreatment: identification and intervention in the emergency department. Adv Emerg Nurs J. 2014 Jan;36(1):97-106.
  26. 26 - McEvoy MM, Butler B, MacCarrick G, Nicholson AJ. Virtual patients: an effective educational intervention to improve paediatric basic specialist trainee education in the management of suspected child abuse? Ir Med J 2011 Sep;104(8):250-2.
  27. 27 - The Royal College of Radiologists/Royal College of Paediatrics and Child Health, Standards for radiological investigations of suspected non-accidental injury. Londen: Royal College of Paediatrics and Child Health; 2008.
  28. 28 - Maguire S, Moynihan S, Mann M, Potokar T, Kemp AM. A systematic review of the features that indicate intentional scalds in children. Burns. 2008 Dec;34(8):1072-81.
  29. 29 - Kemp AM, Maguire SA, Lumb RC, Harris SM, Mann MK. Contact, cigarette and flame burns in physical abuse: a systematic review. Child Abuse Review. 2014;23:35-47.
  30. 30 - Bilo RAC, Robben SGF, Rijn RR van. Forensische aspecten van fracturen op de kinderleeftijd. Zwolle: Isala; 2009.
  31. 31 - Maguire SA, Cowly L, Mann M, Kemp AM. What does the recent literature add to the identification and investigation of fractures in child abuse: an overview of review updates 2005-2013. Evid-based Child Health. 2013;8:2044-57.
  32. 32 - Kemp AM, Dunstan F, Harrison S, Morris S, Mann M, Rolfe K, et al. Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ. 2008;337:a1518.
  33. 33 - Prosser I, Maguire S, Harrison SK, Mann M, Sibert JR, Kemp AM. How old is this fracture? Radiologic dating of fractures in children: a systematic review. AJR Am J Roentgenol. 2005 Apr;184(4):1282-6.
  34. 34 - Kleinman PK, Diagnostic imaging of child abuse. St. Louis: Mosby; 1998.
  35. 35 - Kemp AM, Butler A, Morris S, Mann M, Kemp KW, Rolfe K, et al. Which radiological investigations should be performed to identify fractures in suspected child abuse? Clin Radiol. 2006 Sep;61(9):723-36.
  36. 36 - Kemp AM, Fractures in physical child abuse. Paediatrics Child Health. 2008;18(12):550-3.
  37. 37 - Maguire S, Bruising as an indicator of child abuse: when should I be concerned? Paediatr Child Health. 2008;18(12):545-9.
  38. 38 - Richtlijn Blauwe plekken bij kinderen, Beoordeling van blauwe plekken in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; 2015.
  39. 39 - Maguire S, Pickerd N, Farewell D, Mann M, Tempest V, Kemp AM. Which clinical features distinguish inflicted from non-inflicted brain injury? A systematic review. Arch Dis Child. 2009 Nov;94(11):860-7.
  40. 40 - Kemp AM, Abusive head trauma: recognition and the essential investigation. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2011 Dec;96(6):202-8.
  41. 41 - KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijke geweld, Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst; 2014.
  42. 42 - Multidisciplinaire richtlijn Familiaal huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie; 2009.
  43. 43 - Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, Beschikbaar via http://wetten.overheid.nl/BWBR0033723/. Geraadpleegd op 8 aug 2014.
  44. 44 - Stappenplan Kindermishandeling, Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst; 2014.
  45. 45 - Vogtländer L, Arum S van. Triage Veilig Thuis. Bij huiselijke geweld, kindermishandeling en seksueel misbruik. GGD GHOR Nederland; 2015.
  46. 46 - Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling. Veldnorm kindermishandeling en huiselijk geweld voor ziekenhuizen. Den Haag: 2013.
  47. 47 - Handelingsprotocol - digitale meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld, 2015. Beschikbaar via: http://www.handelingsprotocol.nl/

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-09-2016

Laatst geautoriseerd  : 01-09-2016

Herziening van de richtlijn zal plaats vinden drie jaar na verschijnen van deze versie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Ondersteunende organisatie:
EBM

 

In samenwerking met:

AJN Jeugdartsen Nederland

Forensisch Medisch Genootschap

InEen

Nederlands Forensisch Instituut

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

 

Toehoorder: Inspectie voor de Gezondheidszorg

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is professionals te ondersteunen in de signalering van kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg.

 

Doelgroep

De richtlijn richt zich op professionals die werkzaam zijn in spoedeisende medische zorg. Dit zijn huisartsen en triagisten die werkzaam zijn op de HAP’s, SEH-artsen en medisch specialisten (o.a. kinderartsen, kinderchirurgen), en verpleegkundigen op SEH-afdelingen, en ieder andere professional die kinderen ziet binnen de spoedeisende medische zorg.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. drs. W. Berends, jeugdarts, AJN Jeugdartsen Nederland
  • Mw. dr. R. del Canho, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, vervangend lid
  • Mw. dr. B. Flapper, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter
  • Mw. drs. M. van Gaalen-van Loon, SEH-arts, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Mw. E. van der Gulik, kinderverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Mw. dr. M.W. Langendam, epidemioloog, AMC, Amsterdam, Afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica
  • Drs. J.M. Kruyswijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, vertegenwoordiger InEen
  • Mw. dr. E.M. van de Putte, kinderarts, UMCU, Utrecht, projectleider
  • Mw. drs. H. Sachse, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling
  • Mw. drs. M.C.M. Schouten, arts-onderzoeker, UMCU, Utrecht, secretaris
  • Mw. drs. L.M. Spooren, forensisch arts, Forensisch Medisch Genootschap

 

 

Toehoorder

  • Dr. F.J.M. van Leerdam, coördinerend specialistisch senior inspecteur jeugd en kindermishandeling, Inspectie voor de Gezondheidszorg

Inbreng patiëntenperspectief

De Jongerentaskforce, aanpak van geweld tegen kinderen heeft meegewerkt aan deze richtlijn. Zij hebben meegelezen en zich voornamelijk gericht op de modules 'Vermoeden van kindermishandeling', 'Communicatie bij kindermishandeling' en 'Veiligheid van het kind waarborgen'. De feedback op deze modules is meegenomen in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie zal per beroepsgroep plaatsvinden. In scholingsprogramma’s over kindermishandeling kan per beroepsgroep de richtlijn worden opgenomen. In ziekenhuizen wordt geadviseerd om via een presentatie tijdens centrale besprekingen de richtlijn onder de aandacht te brengen.

Verder zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht via presentaties op congressen. Ook zal aandacht komen voor de richtlijn in relevante tijdschriften. Voorts wordt met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde overlegd of er nog financiële mogelijkheden zijn voor bredere implementatie van de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van twaalf maanden aan de richtlijn gewerkt, van september 2014 tot september 2015. In deze periode vonden vier bijeenkomsten plaats. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst zijn knelpunten geformuleerd vanuit de verschillende beroepsgroepen en op basis daarvan zijn uitgangs- en consensusvragen vastgesteld in de eerste bijeenkomst. In de periode daarna zijn de antwoorden op de consensusvragen geformuleerd, welke zijn besproken in de tweede bijeenkomst. In de derde bijeenkomst zijn de literatuursearch en de antwoorden op de uitgangsvragen besproken, en zijn aanbevelingen geformuleerd. In de vierde bijeenkomst is de richtlijn definitief vastgesteld.

 

Uitgangspunten voor de werkwijze

  • De richtlijn is gebaseerd op het beoordeelde bewijs, gevonden uit de zoekactie.
  • Bij de zoekactie is gebruikgemaakt van de termen voor kindermishandeling zoals beschreven door Maguire en Mann (16), van termen uit de filter voor meetinstrumenten die is ontwikkeld door de Vrije Universiteit Amsterdam (17) en van zelf toegevoegde termen (zie zoekverantwoording).
  • Specifiek is gezocht naar studies over screeningsinstrumenten waarvan bekend is dat ze in Nederland worden gebruikt voor de signalering van kindermishandeling, aan de hand van een systematische evaluatie van Hoytema van Konijnenburg et al. uit 2014 (18).

 

Opbouw van de richtlijn

De modules in de richtlijn zijn opgebouwd volgens dezelfde structuur.

De antwoorden op de uitgangsvragen zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Voor de eerste en tweede uitgangsvraag is een brede zoekactie uitgevoerd naar systematische reviews over screeningsinstrumenten met termen voor kindermishandeling, spoedeisende medische zorg en termen uit een filter voor meetinstrumenten. Daarnaast vond een specifieke zoekactie plaats naar studies over de in Nederland gebruikte instrumenten uit het artikel van Hoytema van Konijnenburg et al. uit 2014 (18) en vanuit het Medisch handboek kindermishandeling (19) (SPUTOVAMO, SPUTOVAMO-revised, Benger Pediatric Flow Chart, ESCAPE) (zie zoekverantwoording).

 

Voor de derde uitgangsvraag werd een zoekactie uitgevoerd met termen voor kindermishandeling, spoedeisende medische zorg en scholing (zie zoekverantwoording).

Gezocht werd in de database van Medline en Embase (tot maart 2015). Tevens werd gezocht in de database van ZonMw naar lopende projecten (ZonMw database 2015: www.zonmw.nl).

Alle gevonden studies werden eerst op titel en abstract beoordeeld door twee reviewers, om te controleren of ze inderdaad informatie bevatten aangaande onze uitgangsvragen. Voor uitgangsvraag 1 en 2 werden 22 studies (waarvan vijf reviews) geïncludeerd op basis van titel en abstract. Voor uitgangsvraag 3 werden acht studies (waarvan één review) geïncludeerd.

Van deze studies werden eerst de systematische reviews gelezen en op kwaliteit beoordeeld door twee reviewers. Primaire studies die niet in de systematische reviews naar voren kwamen, werden apart doorgenomen. Indien deze studies screeningsinstrumenten of scholing bevatten welke nog niet waren genoemd in een systematische review, werd van die studie de kwaliteit beoordeeld. Op basis van de kwaliteitsbeoordeling werd besloten of de studie geïncludeerd kon worden voor een uitgangsvraag. Vanuit de ZonMw database werden twee projecten geïncludeerd. Uiteindelijk werden zes studies geïncludeerd voor uitgangsvraag 1 en 2, en vier studies voor uitgangsvraag 3 (zie de evidence tabellen van de betreffende modules).

 

Flowdiagram inclusies voor uitgangsvraag 1 en 2 (A) en uitgangsvraag 3 (B)

Flowdiagram inclusies voor uitgangsvraag 1 en 2 (A) en uitgangsvraag 3 (B).

 

De overige studies werden geëxcludeerd op basis van: genoemd in (systematische) review of andere studie (n=6), geen screeningsinstrument voor alle kinderen maar alleen voor specifiek letsel of een specifieke situatie (n=12), alleen abstract beschikbaar (n=2), alleen methode omschrijving (n=1), studie met een lage kwaliteit zonder heldere weergave van de data (n=1).

Voor iedere studie werd de kwaliteit beoordeeld met behulp van eigen ontworpen kwaliteitsformulieren aangaande: definitie van kindermishandeling, methodologie, en de CASP-checklist (Critical Appraisal Skills Programme; een checklist met tien vragen over kwaliteit die is gebaseerd op studieopzet) (zie ‘Critical appraisal form’ onder aanverwant). Tevens werd voor de systematische reviews gebruikgemaakt van de AMSTAR-checklist (een meetinstrument om systematische reviews te beoordelen) voor het beoordelen van de kwaliteit.

 

Kwaliteit van de evidence

Voor het bepalen van de kwaliteit van de evidence is de GRADE-systematiek de aangewezen methode. Hoewel GRADE voor diagnostische tests in ontwikkeling is, is formele toepassing van GRADE voor het type uitgangsvragen in deze module nog niet mogelijk. Om toch een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van de evidence, wordt per instrument een oordeel gegeven dat is gebaseerd op de GRADE-principes. Dat wil zeggen dat de kwaliteit van de evidence wordt bepaald door de validiteit van de studieopzet, de precisie van de geschatte validiteitsparameters, de consistentie van de onderzoeksresultaten en de mate waarin het onderzoek naar het instrument aansluit bij de spoedeisende medische zorg. De laatste factor is het vermoeden van publicatiebias, maar publicatiebias werd niet van toepassing geacht. Als er geen beperkingen in deze factoren zijn, is de kwaliteit van de evidence hoog. Afhankelijk van de aanwezigheid van een of meer beperkende factoren kan de kwaliteit van evidence uitkomen op matig, laag of zeer laag. Overwegingen die zijn meegenomen in het beoordelen van de kwaliteit van de evidence zijn opgenomen in de ‘Critical appraisal form’ onder aanverwant. De conclusie over de kwaliteit van de evidence is per module omschreven.

 

Consensus

Om consensus te bereiken, werd gebruikgemaakt van de Delphi-methode. Hiertoe werden de consensusvragen voorgelegd aan de werkgroepleden. Werkgroepleden kregen de kans antwoorden op deze consensusvragen te formuleren in door henzelf samengestelde groepen. De antwoorden werden door twee werkgroepleden gebundeld en aangepast en vervolgens besproken in de eerstvolgende bijeenkomst, op grond waarvan beide werkgroepleden de antwoorden op de consensusvragen opnieuw formuleerden, welke weer in de daaropvolgende bijeenkomst werden besproken om zo tot consensus te komen

Bij iedere consensusvraag is een aanbeveling geformuleerd, maar niet altijd een conclusie. Een conclusie is alleen geformuleerd als de uitwerking van de vraag grotendeels op wetenschappelijk gepubliceerd bewijs gebaseerd is. Overige overwegingen zijn toegevoegd, indien nodig, zoals wanneer sprake is van wetgeving, waaraan men immers gehouden is.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie van de wetenschappelijke onderbouwing of van de consensus waarin ook de overige overwegingen zijn meegewogen. De werkgroep is van mening dat geen enkel mishandeld kind gemist mag worden, waardoor er stellige aanbevelingen geformuleerd zijn, ondanks het vaak laaggradige bewijs.

Volgende:
Verantwoordelijkheid bij kindermishandeling