Uitgangsvraag

Wat is de validiteit van de screeningsinstrumenten voor signalering van kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg?

  1. Wat is de toegevoegde waarde van een top-teenonderzoek?
  2. Is de efficiëntie van screening te verbeteren?

Aanbeveling

Voor elk kind dat zich presenteert moet een screeningsinstrument voor kindermishandeling worden gebruikt om de alertheid op kindermishandeling te verhogen. De zorgprofessional dient zich bewust te zijn van de matige validiteit van elk instrument, met een lage positief voorspellende waarde.

 

Wanneer een screeningsinstrument wordt toegepast, kan screening op kindermishandeling plaatsvinden met het kortste instrument (SPUTOVAMO-R3) met dezelfde (matige) validiteit als uitgebreidere screeningsinstrumenten.

 

Bij een positieve screening voor kindermishandeling moet een volledig top-teenonderzoek uitgevoerd worden, en, in geval van letsel, overleg plaatsvinden met een arts met deskundigheid in letselduiding bij kinderen.

 

Naast generieke screening op kindermishandeling zijn richtlijnen voor specifieke letsels en klachten noodzakelijk.

Inleiding

In de module ‘Screeningsinstrumenten kindermishandeling’ zijn de beschikbare screeningsinstrumenten besproken. Om een zo goed mogelijke aanbeveling te kunnen doen over screeningsinstrumenten voor kindermishandeling binnen de spoedeisende medische zorg, is het van belang te weten wat de validiteit van deze instrumenten is. In deze module zal de validiteit per screeningsinstrument besproken worden.

Conclusies

 

Toepassing van screening op kindermishandeling met een screeningsinstrument in de spoedeisende medische zorg leidt tot een toename van het aantal vermoedens van kindermishandeling.

Louwers et al. 2010

 

 

Alle onderzoeken naar de validiteit van screeningsinstrumenten laten een zeer lage tot lage PVW (0,03-0,69) voor kindermishandeling zien.

Louwers et al. 2010, Louwers et al. 2014, Sittig et al. 2015, CHAIN-EL 2015

 

 

Alle onderzoeken naar de validiteit van screeningsinstrumenten laten een hoge NVW (0,99-1,00) voor kindermishandeling zien.

Louwers et al. 2010, Louwers et al. 2014, Sittig et al. 2015, CHAIN-EL 2015

 

 

De sensitiviteit van het onderdeel top-teenonderzoek voor de screening op kindermishandeling is laag.

Louwers et al. 2014

 

Samenvatting literatuur

Accident-SCAN. De studie van Pless et al. (Child Abuse Negl. 1987) in de systematische review van Louwers et al. onderzocht de Accident-SCAN; dit is een checklist met tien vragen die ingevuld worden door getrainde verpleegkundigen (12). Het onderzoek vond plaats onder de 4422 traumapatiënten in de leeftijd van 0-5 jaar, die zich gedurende de achttien maanden dat het onderzoek duurde presenteerden op de Spoedeisende Hulp (SEH) afdeling. Kinderen werden alleen geïncludeerd wanneer sprake was van fracturen, brandwonden, hoofdletsel, dislocatie, laceratie, uitgebreide of niet normale blauwe plekken of ernstige en herhaaldelijke vergiftiging. Van 2211 kinderen was de Accident-SCAN ingevuld, van de overige kinderen werden de dossiers beoordeeld. Het gebruik van de Accident-SCAN leidde tot een niet-significante toename van het aantal bevestigde casussen kindermishandeling door de kinderbescherming van 0,86% voor de invoering van de Accident-SCAN naar 1,13% na de invoering (toename van 0,27%; odds ratio (OR): 1,3, 95%-CI: 0,7-2,4). Na de invoering bestond bij 36 kinderen een vermoeden van kindermishandeling, waarvan 25 terecht positief (70%; positief voorspellende waarde (PVW): 0,69). Hoe precies tot de conclusie kindermishandeling was gekomen, is echter onduidelijk beschreven. Prevalentie van kindermishandeling kan worden berekend op 1,1%. In het jaar voorafgaand aan het onderzoek waren op de SEH-afdeling 6352 kinderen gezien die jonger waren dan 6 jaar. Bij 92 van deze kinderen bestond een vermoeden van mishandeling. Dit vermoeden werd bij 35 kinderen bevestigd (38%).

 

Benger Flowdiagram. Eén studie in de systematische review van Louwers et al., die van Benger en Pearce(BMJ. 2002), onderzocht een flowchart met vier vragen (12). Er werden 2000 patiënten in de leeftijd van 0-6 jaar geïncludeerd die zich met een trauma presenteerden op de SEH-afdeling gedurende twee studieperioden. In de eerste studieperiode werden duizend kinderen geïncludeerd. Voorafgaand aan de tweede studieperiode werd de flowchart geïntroduceerd. In de tweede studieperiode werden weer duizend kinderen geïncludeerd en werd de flowchart bij 72% van de kinderen ingevuld. In de tweede studieperiode werd significant vaker toegebracht letsel overwogen en de overweging genoteerd in het dossier, ook als de flowchart niet was toegevoegd (1,6% naar 71,1%; p<0,0001). Het aantal casussen met een vermoeden van kindermishandeling dat voor beoordeling naar een senior werd verwezen bleek niet significant te zijn toegenomen (0,6% naar 1,4%; OR: 2,3); evenmin werd onderzocht of de vermoedens terecht waren.

 

ESCAPE-formulier. Louwers et al. bepaalden de validiteit van het ESCAPE-formulier op drie SEH-locaties. Kindermishandeling werd vastgesteld aan de hand van een helder omschreven definitie met inclusie- en exclusiecriteria (7). Elke casus werd door een expertpanel beoordeeld. Was bij binnenkomst op de SEH-afdeling al duidelijk dat het om kindermishandeling ging (bijvoorbeeld: de dader meldde zich), dan kon het kind niet meer deelnemen aan de studie. In totaal presenteerden zich 38.136 kinderen in de leeftijd jonger dan 18 jaar. Invullen van het ESCAPE-formulier was echter niet verplicht en uiteindelijk konden 18.275 kinderen worden geïncludeerd (48%). Dit heeft mogelijk voor een selectiebias gezorgd. Het ESCAPE-formulier was bij 420 kinderen (2,3%) positief. Bij een positieve uitkomst werd de casus met een kinderarts besproken, die daarna besloot of het kind doorverwezen werd naar het team kindermishandeling. De verantwoordelijke kinderarts verwees uiteindelijk 89 kinderen (met positief en negatief ESCAPE-formulier). Het team kindermishandeling concludeerde dat er sprake was van kindermishandeling bij 55 kinderen, van wie 44 (80%) een positief ESCAPE-formulier hadden. De sensitiviteit van het ESCAPE-formulier is 0,80 (96%-CI: 0,67-0,89), de specificiteit is 0,98 (0,98-0,99), de PVW is 0,10 (0,08-0,14) en de negatief voorspellende waarde (NVW) is 0,99 (0,99-0,99). Per item op het ESCAPE-formulier werd ook de diagnostische waarde berekend. De sensitiviteit van het item top-teenonderzoek op het ESCAPE-formulier bleek laag (0,17 (95%-CI: 0,09-0,30), als ook de PVW (0,17 (95%-CI: 0,08-0,30), met de conclusie dat verder onderzoek naar de waarde van het top-teenonderzoek gewenst is.

 

SPUTOVAMO. Louwers et al. beschreven een studie van Bleeker et al. (Ned Tijdschr Geneeskd. 2005) waarin de SPUTOVAMO-checklist werd onderzocht in een periode van drie jaar tijd (12). De SPUTOVAMO-checklist, met negen vragen, werd onderzocht onder kinderen in de leeftijd van 0-17 jaar. Het aantal gesignaleerde casussen voor de invoering van de SPUTOVAMO was niet geregistreerd. Na de invoering van de checklist werd kindermishandeling gesignaleerd bij 0,1% van alle kinderen die zich presenteerden op de SEH. Er waren 220 vermoedens van kindermishandeling, waarvan 58 casussen (26%) door de werkgroep werden bevestigd. Deze 58 bevestigde casussen waren meldingen binnengekomen vanuit de SEH (n=28) of via de kliniek of polikliniek (n=30).

 

SPUTOVAMO-R. Sittig et al. onderzochten op de SEH-afdeling de diagnostische waarde van de SPUTOVAMO-R bij kinderen in de leeftijd van 0-7 jaar (2). SPUTOVAMO-R is een aangepaste versie van de SPUTOVAMO om kindermishandeling te identificeren bij kinderen met letsel. Of daadwerkelijk toegebracht letsel bestond, werd bepaald door een expertpanel. Er werden 4253 kinderen geïncludeerd; bij drie van hen stelde het expertpanel toegebracht letsel vast. Er werden 49 kinderen met een positieve screening beoordeeld door een kinderarts met de expertise kindermishandeling. In alle gevallen (100%) kwam de diagnose overeen met die van het expertpanel. Dit betekent dat de inzet van forensisch medische expertise in aansluiting op een positieve screening het aantal fout-positieven aanzienlijk kan reduceren. De SPUTOVAMO-R heeft een hoge negatief voorspellende waarde (NVW: 1,00; 95%-CI: 0,99-1,00), maar een lage positief-voorspellende waarde (PVW: 0,03; 95%-CI: 0,01-0,09).

 

SPUTOVAMO-R2. Een nog lopende studie CHAIN-EL onderzocht op huisartsenposten (HAP’s) de diagnostische waarde van de SPUTOVAMO-R2 voor elke vorm van kindermishandeling (21). Er werden 50671 kinderen jonger dan 18 jaar geïncludeerd, waaronder 108 kinderen met een vermoeden van kindermishandeling (positieve SPUTOVAMO-R2). Kindermishandeling werd in deze studie gedefinieerd als een melding bij het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) binnen tien maanden follow-up na de komst op de HAP. Alle vormen van kindermishandeling werden in de uitkomstmaat betrokken. Gegevens van alle kinderen met een positieve screening en een sample van 5484 kinderen met een negatieve screening werden meegenomen in de data analyse (dataset: 5592 kinderen). Een melding bij het AMK bij vermoeden van kindermishandeling is in Nederland niet verplicht. Bij negen van de 108 kinderen bij wie een vermoeden van kindermishandeling bestond, werd mishandeling bevestigd (PVW: 8,3%). In totaal werd bij 61 van de dataset met 5592 kinderen kindermishandeling vastgesteld. Dit betekent dat 52 (85%) van de mishandelde kinderen waren gemist met de SPUTOVAMO-R2. De SPUTOVAMO-R2 heeft een hoge NVW (0,99; 95%-CI: 0,99-0,99), en een lage PVW (0,08; 95%-CI: 0,04-0,15).

In dezelfde studiepopulatie werd de diagnostische waarde van een aangepaste SPUTOVAMO-R2 onderzocht (SPUTOVAMO-R3). De SPUTOVAMO-R3 bestaat uit twee vragen: een vraag over of het letsel overeenkomt met het verhaal en de leeftijd van het kind, en een vraag over de interactie met ouders en kind. Is een van beide vragen afwijkend, dan is het screeningsinstrument positief. De diagnostische waarde van de SPUTOVAMO-R3 is bijna gelijk aan die van de SPUTOVAMO-R2, met een NVW van 0,99 (95%-CI: 0,99-0,99) en een PVW van 0,09 (95%-CI: 0,04-0,18). De winst is gelegen in de geringe omvang van de vragenlijst, die slechts uit twee vragen bestaat (zie ‘Screeningsinstrumenten’ onder aanverwante items). Dit laat zien dat de efficiëntie van screening te verbeteren is door te kiezen voor een korter screeningsinstrument, met behoud van de diagnostische waarde.

 

Triage door verpleegkundigen. De vierde studie die werd beschreven door Louwers et al. in 2010, onderzocht het screeningsinstrument ‘triage door verpleegkundigen’ (Sidebotham & Pearce. BMJ. 1997). Deze triage betreft het controleren van het kinderbeschermingsregister en het bepalen van vijf risicofactoren voor kindermishandeling. Het onderzoek vond plaats onder 2345 kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar, die zich presenteerden op de SEH-afdeling. Het onderzoek vond plaats gedurende twee perioden; na de eerste studieperiode werd training en feedback gegeven. Tevens werd de checklist met vijf risicofactoren aangepast. Tijdens de tweede studieperiode werd een significante toename gevonden van het aantal vermoedens van kindermishandeling (0,22% naar 1,32%; OR: 6; 95%-CI: 1,7-21,2). Niet nagegaan is of deze vermoedens van kindermishandeling ook bevestigd werden.

 

Kwaliteit van de evidence

Er is geen gouden standaard voor het vaststellen van kindermishandeling. In de hier beschreven onderzoeken is langs verschillende wegen geprobeerd zo dicht mogelijk bij de ‘waarheid’ te komen, namelijk wel of geen sprake van kindermishandeling. Dit is een beperking in de onderzoeken naar de waarde van screeningsinstrumenten voor de opsporing van kindermishandeling. Tevens is geen enkel screeningsinstrument in meer dan één studie onderzocht en zijn met name de betrouwbaarheidsintervallen rond de PVW breed (dat wil zeggen, geen precies resultaat). Tevens is niet van alle screeningsinstrumenten onderzocht of de vermoedens van kindermishandeling ook bevestigd konden worden. De kwaliteit van de evidence voor de hier gepresenteerde instrumenten is daardoor laag tot zeer laag.

Zoeken en selecteren

Er werden één systematische review en drie primaire studies (prospectieve cohorten) geïncludeerd voor het beantwoorden van de uitgangsvraag (zie evidence tabellen).

Referenties

  1. 1 - Verheij R, Hoogen H van den. Vooral kinderen op de huisartsenpost. Een verkenning van de mogelijkheden van een registratienetwerk van huisartsenposten. Huisarts Wet. 2006;49:337-8.
  2. 2 - Sittig JS, Child abuse: the value of systematic screening at Emergency Rooms. Ridderkerk: Ridderprint BV; 2015.
  3. 3 - Gijsen R, Kommer GJ, Bos N, Stel H van. Wie maken vooral gebruik van acute zorg? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. 22-3-2012. Bilthoven: RIVM; 2012.
  4. 4 - Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Scheewe DJ, Merwe MH van de, Vooijs-Moulaert AF, et al. Effects of systematic screening and detection of child abuse in emergency departments. Pediatrics. 2012 Sep;130(3):457-64.
  5. 5 - Goren SS, Raat AC, Broekhuijsen-van Henten DM, Russel IM, Stel H van, Schrijvers AJP. Kindermishandeling vaak niet herkend op de Huisartsenpost. Retrospectief statusonderzoek bij mishandelde kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B89.
  6. 6 - Advies en Meldpunt Kindermishandeling, AMK in cijfers 2013. Utrecht: Jeugdzorg Nederland; 2013.
  7. 7 - Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Ruige M, Elzen AP van den, Koning HJ De, et al. Accuracy of a screening instrument to identify potential child abuse in emergency departments. Child Abuse Negl. 2014 Jul;38(7):1275-81.
  8. 8 - Inspectie voor de Gezondheidszorg, Huisartsenposten onvoldoende alert op kindermishandeling. Inventariserend onderzoek naar de kwaliteit van de signalering van kindermishandeling op huisartsenposten. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2010.
  9. 9 - Inspectie voor de Gezondheidszorg, Kwaliteitsindicatoren 2011 Basisset ziekenhuizen. Utrecht: IGZ; 2011.
  10. 10 - Alink L, IJzendoorn R van, Bakermans-Kranenburg M, Vogels T, Euser S. De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Kindermishandeling in Nederland Anno 2010. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2011.
  11. 11 - Lamers-Winkelman F, Slot NW, Bijl B, Vijlbrief AC. Scholieren over mishandeling; resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. Amsterdam: PI Research, Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, WODC; 2007.
  12. 12 - Louwers EC, Affourtit MJ, Moll HA, Koning HJ De, Korfage IJ. Screening for child abuse at emergency departments: a systematic review. Arch Dis Child. 2010 Mar;95(3):214-8.
  13. 13 - Sittig JS, Uiterwaal CS, Moons KG, Nieuwenhuis EE, Putte EM van de. Child abuse inventory at emergency rooms: CHAIN-ER rationale and design. BMC Pediatr. 2011 Oct 18;11:91.
  14. 14 - Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, Stappenplan voor het handelen bij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2013.
  15. 15 - Baartman H, Het begrip kindermishandeling: pleidooi voor een herbezinning en voor bezonnen beleid. Tijdschrift Kindermishandeling en huiselijk geweld; 2010.
  16. 16 - Maguire S, Mann M. Systematic reviews of bruising in relation to child abuse - what have we learnt: an overview of review updates. Evid Based Child Health. 2013 Mar 7;8(2):255-63.
  17. 17 - Terwee CB, Jansma EP, Riphagen II, Vet HC de. Development of a methodological PubMed search filter for finding studies on measurement properties of measurement instruments. Qual Life Res. 2009 Oct;18(8):1115-23.
  18. 18 - Hoytema van Konijnenburg EM, Teeuw AH, Zwaard SA, Lee JH van der, Rijn RR van. Screening methods to detect child maltreatment: high variability in Dutch emergency departments. Emerg Med J. 2014 Mar;31(3):196-200.
  19. 19 - Putte EM van de, Lukkassen IMA, Russel IMB, Teeuw AH. Medisch handboek kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.
  20. 20 - Teeuw AH, Derkx BH, Koster WA, Rijn RR van. Educational paper: Detection of child abuse and neglect at the emergency room. Eur J Pediatr. 2012 Jun;171(6):877-85.
  21. 21 - Putte EM van de, Effectiviteit van een signaleringsprocedure kindermishandeling op de huisartsenposten in Midden-Nederland. Den Haag: ZonMW [lopend onderzoek, 2015].
  22. 22 - Hoytema van Konijnenburg EM, Teeuw AH, Sieswerda-Hoogendoorn T, Leenders AG, Lee JH van der. Insufficient evidence for the use of a physical examination to detect maltreatment in children without prior suspicion: a systematic review. Syst Rev. 2013;2:109.
  23. 23 - Newton AS, Zou B, Hamm MP, Curran J, Gupta S, Dumonceaux C, et al. Improving child protection in the emergency department: a systematic review of professional interventions for health care providers. Acad Emerg Med. 2010 Feb;17(2):117-25.
  24. 24 - Smeekens AE, Broekhuijsen-van Henten DM, Sittig JS, Russel IM, Cate OT ten, Turner NM, et al. Successful e-learning programme on the detection of child abuse in emergency departments: a randomised controlled trial. Arch Dis Child. 2011 Apr;96(4):330-4.
  25. 25 - Jordan KS, Moore-Nadler M. Children at risk of maltreatment: identification and intervention in the emergency department. Adv Emerg Nurs J. 2014 Jan;36(1):97-106.
  26. 26 - McEvoy MM, Butler B, MacCarrick G, Nicholson AJ. Virtual patients: an effective educational intervention to improve paediatric basic specialist trainee education in the management of suspected child abuse? Ir Med J 2011 Sep;104(8):250-2.
  27. 27 - The Royal College of Radiologists/Royal College of Paediatrics and Child Health, Standards for radiological investigations of suspected non-accidental injury. Londen: Royal College of Paediatrics and Child Health; 2008.
  28. 28 - Maguire S, Moynihan S, Mann M, Potokar T, Kemp AM. A systematic review of the features that indicate intentional scalds in children. Burns. 2008 Dec;34(8):1072-81.
  29. 29 - Kemp AM, Maguire SA, Lumb RC, Harris SM, Mann MK. Contact, cigarette and flame burns in physical abuse: a systematic review. Child Abuse Review. 2014;23:35-47.
  30. 30 - Bilo RAC, Robben SGF, Rijn RR van. Forensische aspecten van fracturen op de kinderleeftijd. Zwolle: Isala; 2009.
  31. 31 - Maguire SA, Cowly L, Mann M, Kemp AM. What does the recent literature add to the identification and investigation of fractures in child abuse: an overview of review updates 2005-2013. Evid-based Child Health. 2013;8:2044-57.
  32. 32 - Kemp AM, Dunstan F, Harrison S, Morris S, Mann M, Rolfe K, et al. Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ. 2008;337:a1518.
  33. 33 - Prosser I, Maguire S, Harrison SK, Mann M, Sibert JR, Kemp AM. How old is this fracture? Radiologic dating of fractures in children: a systematic review. AJR Am J Roentgenol. 2005 Apr;184(4):1282-6.
  34. 34 - Kleinman PK, Diagnostic imaging of child abuse. St. Louis: Mosby; 1998.
  35. 35 - Kemp AM, Butler A, Morris S, Mann M, Kemp KW, Rolfe K, et al. Which radiological investigations should be performed to identify fractures in suspected child abuse? Clin Radiol. 2006 Sep;61(9):723-36.
  36. 36 - Kemp AM, Fractures in physical child abuse. Paediatrics Child Health. 2008;18(12):550-3.
  37. 37 - Maguire S, Bruising as an indicator of child abuse: when should I be concerned? Paediatr Child Health. 2008;18(12):545-9.
  38. 38 - Richtlijn Blauwe plekken bij kinderen, Beoordeling van blauwe plekken in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; 2015.
  39. 39 - Maguire S, Pickerd N, Farewell D, Mann M, Tempest V, Kemp AM. Which clinical features distinguish inflicted from non-inflicted brain injury? A systematic review. Arch Dis Child. 2009 Nov;94(11):860-7.
  40. 40 - Kemp AM, Abusive head trauma: recognition and the essential investigation. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2011 Dec;96(6):202-8.
  41. 41 - KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijke geweld, Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst; 2014.
  42. 42 - Multidisciplinaire richtlijn Familiaal huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie; 2009.
  43. 43 - Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, Beschikbaar via http://wetten.overheid.nl/BWBR0033723/. Geraadpleegd op 8 aug 2014.
  44. 44 - Stappenplan Kindermishandeling, Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst; 2014.
  45. 45 - Vogtländer L, Arum S van. Triage Veilig Thuis. Bij huiselijke geweld, kindermishandeling en seksueel misbruik. GGD GHOR Nederland; 2015.
  46. 46 - Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling. Veldnorm kindermishandeling en huiselijk geweld voor ziekenhuizen. Den Haag: 2013.
  47. 47 - Handelingsprotocol - digitale meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld, 2015. Beschikbaar via: http://www.handelingsprotocol.nl/

Evidence tabellen

Checklist

No studies

Use of screening instrument +

sample size

Detection rate child abuse after implementation screening instrument

Detection rate child abuse before implementation screening instrument

Statistical association

Considerations

Accident-SCAN

 

1; Louwers et al. 2010, systematic review

Checklist with 10 questions filled in by nurses with training for children with trauma aged 0-5y at emergency department (ED).

N=4422 children

1.13%;
PPV 70% (25/36 true positives) 

0.86%

 

OR 1.32

(95% CI 0.72-2.40), not significant

Extended search with quality assessment of the included articles. Outcome (definition of child abuse) is different for the four study’s described.

Two studies were included besides the search, which were known to the reviewers.

Clear overview.

Triage by nurses

 

1; Louwers et al., 2010, systematic review

Checking child protection register and assessing five indicators of risk for child abuse; children with ≥2 indicators are discussed with paediatric registrar. Filled in for children 0-18y at ED.
N=2345 children

1.32%

 

0.22%

 

OR 6.0

(95% CI 1.71-21.1), significant

 

Benger flow chart

 

1; Louwers et al., 2010, systematic review

Checklist with 4 questions for children with trauma aged 0-5y at ED.

N=2000 children

1.4%

 

 

0.6%

 

 

OR 2.33

(95% CI 0.89-6.1), not significant

 

SPUTOVAMO

 

1; Louwers et al., 2010, systematic review

Checklist consisting of 9 questions filled in for children aged 0-17y at ED.

N=220 children

0.1% of all children presenting at ED, with 28 cases of confirmed abuse

 

-

 

 

 

 

ESCAPE form

 

1; Louwers et al., 2014, cohort, prospective

Checklist with 6 items addressing risk factors, which may be predictive for child abuse in any child. Filled in for children aged 0-18y at ED.

N=18275 children

Sensitivity 0.80 (95% CI 0.67-0.89), specificity 0.98 (0.98-0.99),
PPV 0.10 (0.08-0.14), NPV 0.99 (0.99-0.99)

 

OR 189.8

(95% CI 97.3-370.4)
p
<0.001

Large sample size, clear definition of abuse. It was not mandatory to fill in the ESCAPE instrument for each patient. Selection bias possible.

 

Checklist

No studies

Use of screening instrument +

sample size

Detection rate child abuse after implementation screening instrument

Detection rate child abuse before implementation screening instrument

Statistical association

Considerations

SPUTOVAMO-R

1; Sittig et al., 2015, cohort, prospective

Revised version of the SPUTOVAMO, consisting of 6 questions with yes/no answer options. Filled in for children 0-7y at ED.

N=4253 children

Sensitivity 1.00 (95% CI 0.29-1.00), specificity 0.87 (0.84-0.89),
PPV 0.03 (0.01-0.09), NPV 1.00 (0.99-1.00)

 

 

Children with injury screened for physical abuse, injury due to neglect and need for help. Primary outcome was children with physical abuse. Reference standard is inflicted injury by panel decision. Clear definition of abuse.

SPUTOVAMO-R2

CHAIN-EL, 2015, cohort, prospective

Revised version of the SPUTOVAMO-R for out-of-hour services, consisting of 5 questions with yes/no answer options. Filled in for children 0-17y at out-of-hour service.

N=50671 children

Sensitivity 0.15 (95% CI 0.07-0.26), specificity 0.98 (0.98-0.99),
PPV 0.08 (0.04-0.15), NPV 0.99 (0.99-0.99)

 

OR 9.5

(95% CI 4.6-19.8)

p <0.0001

All children visiting out-of-hour service. Outcome is report at child protection service in 10 month follow-up.

Overwegingen

Kindermishandeling kan grote gevolgen hebben voor het kind, zowel op de korte als op de lange termijn. Vroege opsporing is daarom van essentieel belang. Daarmee wordt hopelijk verdere schade voorkomen.

De validiteit van de screeningsinstrumenten is zeer laag. Om die reden wordt screening op kindermishandeling in geen enkel land toegepast. In Nederland is screening als norm gesteld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) sinds 2011, nadat uit inspectieonderzoek bleek dat de signalering van kindermishandeling op de spoedeisende medische zorg achterbleef en de beroepsgroepen geen richtlijn hierover in voorbereiding hadden.

Dit vraagt om herbezinning van de zinvolheid van screening op kindermishandeling door een prospectief onderzoek uit te voeren met een kosteneffectiviteitsanalyse. De klinische en de maatschappelijke effecten van screening dienen daarin meegenomen te worden. In afwachting van de uitkomsten van een dergelijk onderzoek is het advies screening te continueren met een zo kort mogelijk screeningsinstrument met behoud van de diagnostische waarde van het instrument (validiteit). Het gaat immers vooral om het verhogen van de aandacht voor kindermishandeling en bewustwording bij de professionals dat kindermishandeling bij elk kind, onafhankelijk van het letsel of de klacht, een rol kan spelen. Het gebrek aan een valide uitkomstmaat voor kindermishandeling en het gebruik van verschillende uitkomstmaten bij diagnostisch onderzoek naar de waarde van screeningsinstrumenten voor kindermishandeling, maakt het vergelijken van de verschillende instrumenten op basis van validiteit onmogelijk. Omdat Nederland geen verplichting kent voor de melding bij Veilig Thuis (VT) op het moment dat een vermoeden van kindermishandeling bestaat, is ook de waarde van deze uitkomstmaat beperkt. Daarom is de keuze voor het kortste instrument te rechtvaardigen, zeker gezien de tijdsdruk in de spoedeisende medische zorg en de korte contacttijd op de HAP’s.

 

Omdat de screeningsinstrumenten zo’n lage PVW laten zien, moet elke professional zich realiseren dat een positieve screening nog ver afstaat van de diagnose kindermishandeling. Om de diagnose te onderbouwen of te verwerpen, is vrijwel altijd nader onderzoek nodig. Met de lage prevalentie van positieve screeningsinstrumenten en het hoge percentage fout positieven, is verder onderzoek gerechtvaardigd. Dergelijk onderzoek moet, in geval van letsel, ten minste overleg met een professional met expertise op het gebied van letselduiding bij kinderen (forensisch medische expertise voor kinderen, FMEK) bevatten (zie de module ‘Duiding van het letsel/de klacht’). De bevindingen uit het onderzoek van Sittig et al. bevestigen dat inzet van FMEK leidt tot een reductie van het aantal fout-positieven. Louwers et al. (2014) lieten zien dat de sensitiviteit van top-teenonderzoek als onderdeel van een screeningsinstrument laag is. Hoytema van Konijnenburg et al. geven in een systematische review aan dat het onmogelijk is om een conclusie te trekken over de diagnostische waarde van een volledig lichamelijk onderzoek bij kinderen met een vermoeden van kindermishandeling (22). Op dit moment vindt in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam onderzoek plaats naar de waarde van het top-teenonderzoek. Zolang er onvoldoende bewijs is voor de toegevoegde waarde van top-teenonderzoek, adviseren wij om in ieder geval ’een top-teenonderzoek uit te voeren als onderdeel van het onderzoek dat zal plaatsvinden ná een positieve screening op kindermishandeling.

 

Omdat de NVW geen 100% is en er altijd kinderen gemist zullen worden met de generieke screening op kindermishandeling, zullen naast deze richtlijn Signalering kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg, richtlijnen nodig blijven voor specifieke letsels. Deze richtlijnen worden beschreven in de module ‘Vermoeden van kindermishandeling’.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2016

Laatst geautoriseerd : 01-09-2016

Herziening van de richtlijn zal plaats vinden drie jaar na verschijnen van deze versie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Ondersteunende organisatie:
EBM

 

In samenwerking met:

AJN Jeugdartsen Nederland

Forensisch Medisch Genootschap

InEen

Nederlands Forensisch Instituut

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

 

Toehoorder: Inspectie voor de Gezondheidszorg

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is professionals te ondersteunen in de signalering van kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg.

 

Doelgroep

De richtlijn richt zich op professionals die werkzaam zijn in spoedeisende medische zorg. Dit zijn huisartsen en triagisten die werkzaam zijn op de HAP’s, SEH-artsen en medisch specialisten (o.a. kinderartsen, kinderchirurgen), en verpleegkundigen op SEH-afdelingen, en ieder andere professional die kinderen ziet binnen de spoedeisende medische zorg.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. drs. W. Berends, jeugdarts, AJN Jeugdartsen Nederland
  • Mw. dr. R. del Canho, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, vervangend lid
  • Mw. dr. B. Flapper, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter
  • Mw. drs. M. van Gaalen-van Loon, SEH-arts, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Mw. E. van der Gulik, kinderverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Mw. dr. M.W. Langendam, epidemioloog, AMC, Amsterdam, Afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica
  • Drs. J.M. Kruyswijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, vertegenwoordiger InEen
  • Mw. dr. E.M. van de Putte, kinderarts, UMCU, Utrecht, projectleider
  • Mw. drs. H. Sachse, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling
  • Mw. drs. M.C.M. Schouten, arts-onderzoeker, UMCU, Utrecht, secretaris
  • Mw. drs. L.M. Spooren, forensisch arts, Forensisch Medisch Genootschap

 

 

Toehoorder

  • Dr. F.J.M. van Leerdam, coördinerend specialistisch senior inspecteur jeugd en kindermishandeling, Inspectie voor de Gezondheidszorg

Inbreng patiëntenperspectief

De Jongerentaskforce, aanpak van geweld tegen kinderen heeft meegewerkt aan deze richtlijn. Zij hebben meegelezen en zich voornamelijk gericht op de modules 'Vermoeden van kindermishandeling', 'Communicatie bij kindermishandeling' en 'Veiligheid van het kind waarborgen'. De feedback op deze modules is meegenomen in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie zal per beroepsgroep plaatsvinden. In scholingsprogramma’s over kindermishandeling kan per beroepsgroep de richtlijn worden opgenomen. In ziekenhuizen wordt geadviseerd om via een presentatie tijdens centrale besprekingen de richtlijn onder de aandacht te brengen.

Verder zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht via presentaties op congressen. Ook zal aandacht komen voor de richtlijn in relevante tijdschriften. Voorts wordt met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde overlegd of er nog financiële mogelijkheden zijn voor bredere implementatie van de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van twaalf maanden aan de richtlijn gewerkt, van september 2014 tot september 2015. In deze periode vonden vier bijeenkomsten plaats. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst zijn knelpunten geformuleerd vanuit de verschillende beroepsgroepen en op basis daarvan zijn uitgangs- en consensusvragen vastgesteld in de eerste bijeenkomst. In de periode daarna zijn de antwoorden op de consensusvragen geformuleerd, welke zijn besproken in de tweede bijeenkomst. In de derde bijeenkomst zijn de literatuursearch en de antwoorden op de uitgangsvragen besproken, en zijn aanbevelingen geformuleerd. In de vierde bijeenkomst is de richtlijn definitief vastgesteld.

 

Uitgangspunten voor de werkwijze

  • De richtlijn is gebaseerd op het beoordeelde bewijs, gevonden uit de zoekactie.
  • Bij de zoekactie is gebruikgemaakt van de termen voor kindermishandeling zoals beschreven door Maguire en Mann (16), van termen uit de filter voor meetinstrumenten die is ontwikkeld door de Vrije Universiteit Amsterdam (17) en van zelf toegevoegde termen (zie zoekverantwoording).
  • Specifiek is gezocht naar studies over screeningsinstrumenten waarvan bekend is dat ze in Nederland worden gebruikt voor de signalering van kindermishandeling, aan de hand van een systematische evaluatie van Hoytema van Konijnenburg et al. uit 2014 (18).

 

Opbouw van de richtlijn

De modules in de richtlijn zijn opgebouwd volgens dezelfde structuur.

De antwoorden op de uitgangsvragen zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Voor de eerste en tweede uitgangsvraag is een brede zoekactie uitgevoerd naar systematische reviews over screeningsinstrumenten met termen voor kindermishandeling, spoedeisende medische zorg en termen uit een filter voor meetinstrumenten. Daarnaast vond een specifieke zoekactie plaats naar studies over de in Nederland gebruikte instrumenten uit het artikel van Hoytema van Konijnenburg et al. uit 2014 (18) en vanuit het Medisch handboek kindermishandeling (19) (SPUTOVAMO, SPUTOVAMO-revised, Benger Pediatric Flow Chart, ESCAPE) (zie zoekverantwoording).

 

Voor de derde uitgangsvraag werd een zoekactie uitgevoerd met termen voor kindermishandeling, spoedeisende medische zorg en scholing (zie zoekverantwoording).

Gezocht werd in de database van Medline en Embase (tot maart 2015). Tevens werd gezocht in de database van ZonMw naar lopende projecten (ZonMw database 2015: www.zonmw.nl).

Alle gevonden studies werden eerst op titel en abstract beoordeeld door twee reviewers, om te controleren of ze inderdaad informatie bevatten aangaande onze uitgangsvragen. Voor uitgangsvraag 1 en 2 werden 22 studies (waarvan vijf reviews) geïncludeerd op basis van titel en abstract. Voor uitgangsvraag 3 werden acht studies (waarvan één review) geïncludeerd.

Van deze studies werden eerst de systematische reviews gelezen en op kwaliteit beoordeeld door twee reviewers. Primaire studies die niet in de systematische reviews naar voren kwamen, werden apart doorgenomen. Indien deze studies screeningsinstrumenten of scholing bevatten welke nog niet waren genoemd in een systematische review, werd van die studie de kwaliteit beoordeeld. Op basis van de kwaliteitsbeoordeling werd besloten of de studie geïncludeerd kon worden voor een uitgangsvraag. Vanuit de ZonMw database werden twee projecten geïncludeerd. Uiteindelijk werden zes studies geïncludeerd voor uitgangsvraag 1 en 2, en vier studies voor uitgangsvraag 3 (zie de evidence tabellen van de betreffende modules).

 

Flowdiagram inclusies voor uitgangsvraag 1 en 2 (A) en uitgangsvraag 3 (B)

Flowdiagram inclusies voor uitgangsvraag 1 en 2 (A) en uitgangsvraag 3 (B).

 

De overige studies werden geëxcludeerd op basis van: genoemd in (systematische) review of andere studie (n=6), geen screeningsinstrument voor alle kinderen maar alleen voor specifiek letsel of een specifieke situatie (n=12), alleen abstract beschikbaar (n=2), alleen methode omschrijving (n=1), studie met een lage kwaliteit zonder heldere weergave van de data (n=1).

Voor iedere studie werd de kwaliteit beoordeeld met behulp van eigen ontworpen kwaliteitsformulieren aangaande: definitie van kindermishandeling, methodologie, en de CASP-checklist (Critical Appraisal Skills Programme; een checklist met tien vragen over kwaliteit die is gebaseerd op studieopzet) (zie ‘Critical appraisal form’ onder aanverwant). Tevens werd voor de systematische reviews gebruikgemaakt van de AMSTAR-checklist (een meetinstrument om systematische reviews te beoordelen) voor het beoordelen van de kwaliteit.

 

Kwaliteit van de evidence

Voor het bepalen van de kwaliteit van de evidence is de GRADE-systematiek de aangewezen methode. Hoewel GRADE voor diagnostische tests in ontwikkeling is, is formele toepassing van GRADE voor het type uitgangsvragen in deze module nog niet mogelijk. Om toch een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van de evidence, wordt per instrument een oordeel gegeven dat is gebaseerd op de GRADE-principes. Dat wil zeggen dat de kwaliteit van de evidence wordt bepaald door de validiteit van de studieopzet, de precisie van de geschatte validiteitsparameters, de consistentie van de onderzoeksresultaten en de mate waarin het onderzoek naar het instrument aansluit bij de spoedeisende medische zorg. De laatste factor is het vermoeden van publicatiebias, maar publicatiebias werd niet van toepassing geacht. Als er geen beperkingen in deze factoren zijn, is de kwaliteit van de evidence hoog. Afhankelijk van de aanwezigheid van een of meer beperkende factoren kan de kwaliteit van evidence uitkomen op matig, laag of zeer laag. Overwegingen die zijn meegenomen in het beoordelen van de kwaliteit van de evidence zijn opgenomen in de ‘Critical appraisal form’ onder aanverwant. De conclusie over de kwaliteit van de evidence is per module omschreven.

 

Consensus

Om consensus te bereiken, werd gebruikgemaakt van de Delphi-methode. Hiertoe werden de consensusvragen voorgelegd aan de werkgroepleden. Werkgroepleden kregen de kans antwoorden op deze consensusvragen te formuleren in door henzelf samengestelde groepen. De antwoorden werden door twee werkgroepleden gebundeld en aangepast en vervolgens besproken in de eerstvolgende bijeenkomst, op grond waarvan beide werkgroepleden de antwoorden op de consensusvragen opnieuw formuleerden, welke weer in de daaropvolgende bijeenkomst werden besproken om zo tot consensus te komen

Bij iedere consensusvraag is een aanbeveling geformuleerd, maar niet altijd een conclusie. Een conclusie is alleen geformuleerd als de uitwerking van de vraag grotendeels op wetenschappelijk gepubliceerd bewijs gebaseerd is. Overige overwegingen zijn toegevoegd, indien nodig, zoals wanneer sprake is van wetgeving, waaraan men immers gehouden is.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie van de wetenschappelijke onderbouwing of van de consensus waarin ook de overige overwegingen zijn meegewogen. De werkgroep is van mening dat geen enkel mishandeld kind gemist mag worden, waardoor er stellige aanbevelingen geformuleerd zijn, ondanks het vaak laaggradige bewijs.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.