Uitgangsvraag

Zijn er onderzoeken die de waarde van scholing aantonen in het herkennen van kindermishandeling door zorgprofessionals?

Aanbeveling

Zorgprofessionals in de spoedeisende medische zorg moeten zich scholen over signaleren en aanpak van kindermishandeling.

Inleiding

In de modules ‘Screeningsinstrumenten kindermishandeling’ en ‘Validiteit screeningsinstrumenten’ is aandacht besteed aan screeningsinstrumenten voor kindermishandeling. De vraag is of scholing een bijdrage kan leveren aan herkenning van kindermishandeling. Deze module richt zich daarop.

Conclusies

 

Scholing over kindermishandeling in de vorm van bijvoorbeeld een zelfinstructiekit, herinneringsflowdiagram, checklist, e-learning of onderwijs, leidt tot toename van klinische uitvoering, zelfredzaamheid en zelfvertrouwen, het vastleggen in het dossier en kennis ten aanzien van vermoedens van kindermishandeling.

Jordan et al. 2014, McEvoy et al. 2011, Newton et al. 2010, Smeekens et al. 2011

 

 

Onderzoek naar de waarde van scholing, met als uitkomstmaat een terechte signalering van kindermishandeling, is niet gedaan.

Jordan et al. 2014, McEvoy et al. 2011, Newton et al. 2010, Smeekens et al. 2011

 

Samenvatting literatuur

Zelfinstructie kit. Newton et al. beschrijven in hun systematische review de toegevoegde waarde van scholing en organisatorische veranderingen in de zorg voor kinderen met een vermoeden van kindermishandeling op de Spoedeisende Hulp (SEH) afdeling (23). Er konden zes studies worden geïncludeerd. Van deze zes studies beschrijven vijf studies een interventie waarin scholing in ieder geval onderdeel uitmaakt. Eén studie (Showers et al. Pediatr Emerg Care. 1991) onderzocht de kennis van zorgprofessionals na een zelfinstructiekit over fysieke (groep 1) en seksuele (groep 2) kindermishandeling. Kennis werd bepaald met behulp van scores voor en na introductie van de zelfinstructiekit. In beide groepen was de kennis over herkenning en het gedrag ten aanzien van kindermishandeling significant toegenomen (groep 1: 18 vs. 13, groep 2: 18 vs. 10; p<0,001).

 

Herinneringsflowdiagram. Een andere studie (Benger & Pearce. BMJ. 2002) in de systematische review van Newton et al. onderzocht het effect van een flowdiagram en scholing op het in het dossier vastleggen van een vermoeden van toegebracht letsel bij fysieke mishandeling (23). De interventie vond plaats bij kinderen in de leeftijd van 0-5 jaar. Voorafgaand aan de interventie legde de zorgprofessional een vermoeden vast in het dossier bij 16/1000 kinderen; achteraf bij 711/1000 kinderen (p<0,001).

 

Scholing en een herinneringsflowdiagram. Een derde studie (Guenther et al. Acad Emerg Med. 2009) in de review van Newton et al. had ook als uitkomst het vastleggen in het dossier van fysieke kindermishandeling, waaronder het vastleggen van een verwijzing naar de kinderbescherming (23). Het onderzoek vond plaats onder kinderen jonger dan 36 maanden. Scholing bestond uit drie keer een uur onderwijs en een checklist. Deze interventie werd vergeleken met geen interventie of één keer een uur onderwijs in een gerandomiseerde studieopzet. Geconcludeerd werd dat er geen significant verschil was in het vastleggen in het dossier tussen groepen die wel en geen (uitgebreid) onderwijs hadden gekregen (p>0,2).

 

Scholing en checklist. Een vierde studie (Benger & McCabe. Emerg Med J. 2001) in de systematische review van Newton et al. onderzocht met voor- en nameting het effect van scholing in de vorm van een scholingsprogramma gecombineerd met een checklist in het dossier (23). De interventie vond plaats bij kinderen in de leeftijd van 0-6 jaar. De scholing in combinatie met een checklist leidde tot een toename van 97% in het vastleggen in het dossier door de zorgprofessional; het vermoeden van toegebracht letsel steeg met 59%. Het ging hierbij om fysieke kindermishandeling.

 

Kindermishandelingsteam en training. Een andere studie (Limbos & Berkowitz. Pediatrics. 1998) in de systematische review van Newton et al. betrof het vastleggen in het dossier – met voor- en nameting – nadat de standaardpraktijk gecombineerd was met een kindermishandelingsteam, een kindercrisiscentrum en training voor arts-assistenten (23). Het ging in dit onderzoek om fysieke kindermishandeling bij kinderen jonger dan 18 jaar. Zorgprofessionals legden na invoering van de interventie significant vaker een verwijzing naar het kindermishandelingsteam vast in het dossier, een stijging van 77% naar 100% (p<0,005). Tevens steeg het aantal keren dat de status van het kind in het dossier werd vastgelegd van 66% naar 90% (p<0,02). In het vastleggen in het dossier van het letsel of het verhaal werd geen verbetering gezien.

 

E-learning programma. Smeekens et al. voerden een RCT uit om de waarde van e-learning op de herkenning van kindermishandeling vast te stellen (24). De onderzochte e-learning had drie verschillende modules over herkenning, acties en communicatie. De focus van de studie lag bij de eerste module: herkenning van kindermishandeling. In de e-learning waren simulaties van casussen, video’s en interactieve elementen opgenomen. Alle 38 spoedeisende-hulp-verpleegkundigen met een vast contract werden geïncludeerd. De drop-out was 36%, waardoor 25 verpleegkundigen werden meegenomen in de analyse: dertien kregen scholing, twaalf niet. De waarde van scholing werd vastgesteld met behulp van pre-posttest simulatiecasussen die gebaseerd waren op een klinische casus. De uitvoering van de simulatiecasussen door de verpleegkundigen werd gefilmd, waarna een geblindeerd expertpanel de prestaties van de verpleegkundigen op het invullen van de checklist SPUTOVAMO-R scoorde. Ook werd de zelfwerkzaamheid vastgesteld door VAS-scores op acht stellingen. Voorafgaand aan de scholing werden de prestaties door het expertpanel gescoord op 71 (range: 18) punten (minimaal 0, maximaal 114), en na de scholing op 89 (range: 19). Dit was een significante toename (p = 0,022). De zelfwerkzaamheid was niet significant verschillend (502 na scholing vs. 447 voor scholing).

 

Onderwijsprogramma. Jordan et al. onderzochten hoe ze kennis en vaardigheden van kinderverpleegkundigen ten aanzien van identificatie en interventie van kindermishandeling konden verbeteren (25). De verpleegkundigen kregen uitgebreid onderwijs over kindermishandeling, met speciale aandacht voor incidentie, prevalentie, hoogrisicoletsels, screening voor risicofactoren en interventieopties. De hoogrisicoletsels waren: skeletletsel bij kinderen jonger dan 36 maanden, schedelhersenletsel bij kinderen jonger dan 12 maanden, brandwonden of wonden gerelateerd aan verbranding, vermeende seksuele of fysieke mishandeling en pediatric condition falsification (voorheen bekend als:  Münchausen-by-proxy). Om het effect van scholing te meten, werd een pre-postmethode met vragenlijsten gebruikt. In totaal namen 31 verpleegkundigen deel aan de scholing, van wie 49% meer dan zes jaar ervaring had. Alle verpleegkundigen (100%) gaven aan dat de scholing had bijgedragen aan hun vermogen om kindermishandeling te herkennen. Ook gaven ze allemaal (100%) aan dat hun kennis, vaardigheden en vertrouwen in het identificeren van kindermishandeling na de scholing was toegenomen. Vóór de scholing werd 76% van de aan kennis gerelateerde vragen goed beantwoord; na de scholing was dat 90%. Over het percentage correcte signalering voor en na het onderwijsprogramma is echter geen informatie beschikbaar.

 

Virtuele patiënt. McEvoy et al. ontwikkelden een virtuele patiënt voor scholing in kindermishandeling. De virtuele patiënt is gebaseerd op een casus met een vermoeden van kindermishandeling (26). Gedurende het interactieve computerprogramma moeten verschillende acties worden gekozen (reflectie, klinische kennistesten et cetera). De virtuele patiënt is voorgelegd aan 25 basisartsen binnen de kindergeneeskunde, in combinatie met daarbij een vragenlijst. Na het volbrengen van de scholing gaf 23 van hen (92%) aan dat hun zelfvertrouwen in het herkennen van kindermishandeling was toegenomen. Daarnaast gaven 24 (96%) deelnemers aan dat ze meer zelfvertrouwen hadden in het melden van vermoedens. Na de virtuele patiënt volgde een interactieve groepsdiscussie. Deze groepsdiscussie vonden de deelnemers een toegevoegde waarde hebben op de virtuele patiënt. De deelnemers gaven echter tijdens de discussie ook aan dat zij de discussie leerzamer vonden dan het individueel doorlopen van de virtuele patiënt.

 

Kwaliteit van de evidence

De vraag of scholing additionele waarde heeft in de herkenning van kindermishandeling werd in het merendeel van de studies onderzocht in een uncontrolled before and after studieopzet. Slechts twee studies (Guenther et al.,Smeekens et al.) voerden een RCT uit. Per interventie is maar één studie beschikbaar, en de uitkomsten zijn verschillend (kennis, vastleggen in dossier, verwijzing naar kinderbescherming, prestatie op het invullen van de vragenlijst, zelfvertrouwen, gerapporteerd vermogen van herkenning). Geen enkele studie onderzocht de uitkomst van terechte constatering van kindermishandeling, waardoor het allemaal intermediaire uitkomsten betreft (indirectness). De kwaliteit van de evidence voor de hier gepresenteerde instrumenten is daardoor zeer laag.

Zoeken en selecteren

Er werden vier studies geïncludeerd voor het beantwoorden van de uitgangsvraag: één systematische review (23), één randomized controlled trial (RCT) (24) en twee uncontrolled before and after studies (25;26) (zie evidence tabellen).

Referenties

  1. 1 - Verheij R, Hoogen H van den. Vooral kinderen op de huisartsenpost. Een verkenning van de mogelijkheden van een registratienetwerk van huisartsenposten. Huisarts Wet. 2006;49:337-8.
  2. 2 - Sittig JS, Child abuse: the value of systematic screening at Emergency Rooms. Ridderkerk: Ridderprint BV; 2015.
  3. 3 - Gijsen R, Kommer GJ, Bos N, Stel H van. Wie maken vooral gebruik van acute zorg? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. 22-3-2012. Bilthoven: RIVM; 2012.
  4. 4 - Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Scheewe DJ, Merwe MH van de, Vooijs-Moulaert AF, et al. Effects of systematic screening and detection of child abuse in emergency departments. Pediatrics. 2012 Sep;130(3):457-64.
  5. 5 - Goren SS, Raat AC, Broekhuijsen-van Henten DM, Russel IM, Stel H van, Schrijvers AJP. Kindermishandeling vaak niet herkend op de Huisartsenpost. Retrospectief statusonderzoek bij mishandelde kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B89.
  6. 6 - Advies en Meldpunt Kindermishandeling, AMK in cijfers 2013. Utrecht: Jeugdzorg Nederland; 2013.
  7. 7 - Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Ruige M, Elzen AP van den, Koning HJ De, et al. Accuracy of a screening instrument to identify potential child abuse in emergency departments. Child Abuse Negl. 2014 Jul;38(7):1275-81.
  8. 8 - Inspectie voor de Gezondheidszorg, Huisartsenposten onvoldoende alert op kindermishandeling. Inventariserend onderzoek naar de kwaliteit van de signalering van kindermishandeling op huisartsenposten. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2010.
  9. 9 - Inspectie voor de Gezondheidszorg, Kwaliteitsindicatoren 2011 Basisset ziekenhuizen. Utrecht: IGZ; 2011.
  10. 10 - Alink L, IJzendoorn R van, Bakermans-Kranenburg M, Vogels T, Euser S. De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Kindermishandeling in Nederland Anno 2010. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2011.
  11. 11 - Lamers-Winkelman F, Slot NW, Bijl B, Vijlbrief AC. Scholieren over mishandeling; resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. Amsterdam: PI Research, Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, WODC; 2007.
  12. 12 - Louwers EC, Affourtit MJ, Moll HA, Koning HJ De, Korfage IJ. Screening for child abuse at emergency departments: a systematic review. Arch Dis Child. 2010 Mar;95(3):214-8.
  13. 13 - Sittig JS, Uiterwaal CS, Moons KG, Nieuwenhuis EE, Putte EM van de. Child abuse inventory at emergency rooms: CHAIN-ER rationale and design. BMC Pediatr. 2011 Oct 18;11:91.
  14. 14 - Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, Stappenplan voor het handelen bij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2013.
  15. 15 - Baartman H, Het begrip kindermishandeling: pleidooi voor een herbezinning en voor bezonnen beleid. Tijdschrift Kindermishandeling en huiselijk geweld; 2010.
  16. 16 - Maguire S, Mann M. Systematic reviews of bruising in relation to child abuse - what have we learnt: an overview of review updates. Evid Based Child Health. 2013 Mar 7;8(2):255-63.
  17. 17 - Terwee CB, Jansma EP, Riphagen II, Vet HC de. Development of a methodological PubMed search filter for finding studies on measurement properties of measurement instruments. Qual Life Res. 2009 Oct;18(8):1115-23.
  18. 18 - Hoytema van Konijnenburg EM, Teeuw AH, Zwaard SA, Lee JH van der, Rijn RR van. Screening methods to detect child maltreatment: high variability in Dutch emergency departments. Emerg Med J. 2014 Mar;31(3):196-200.
  19. 19 - Putte EM van de, Lukkassen IMA, Russel IMB, Teeuw AH. Medisch handboek kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.
  20. 20 - Teeuw AH, Derkx BH, Koster WA, Rijn RR van. Educational paper: Detection of child abuse and neglect at the emergency room. Eur J Pediatr. 2012 Jun;171(6):877-85.
  21. 21 - Putte EM van de, Effectiviteit van een signaleringsprocedure kindermishandeling op de huisartsenposten in Midden-Nederland. Den Haag: ZonMW [lopend onderzoek, 2015].
  22. 22 - Hoytema van Konijnenburg EM, Teeuw AH, Sieswerda-Hoogendoorn T, Leenders AG, Lee JH van der. Insufficient evidence for the use of a physical examination to detect maltreatment in children without prior suspicion: a systematic review. Syst Rev. 2013;2:109.
  23. 23 - Newton AS, Zou B, Hamm MP, Curran J, Gupta S, Dumonceaux C, et al. Improving child protection in the emergency department: a systematic review of professional interventions for health care providers. Acad Emerg Med. 2010 Feb;17(2):117-25.
  24. 24 - Smeekens AE, Broekhuijsen-van Henten DM, Sittig JS, Russel IM, Cate OT ten, Turner NM, et al. Successful e-learning programme on the detection of child abuse in emergency departments: a randomised controlled trial. Arch Dis Child. 2011 Apr;96(4):330-4.
  25. 25 - Jordan KS, Moore-Nadler M. Children at risk of maltreatment: identification and intervention in the emergency department. Adv Emerg Nurs J. 2014 Jan;36(1):97-106.
  26. 26 - McEvoy MM, Butler B, MacCarrick G, Nicholson AJ. Virtual patients: an effective educational intervention to improve paediatric basic specialist trainee education in the management of suspected child abuse? Ir Med J 2011 Sep;104(8):250-2.
  27. 27 - The Royal College of Radiologists/Royal College of Paediatrics and Child Health, Standards for radiological investigations of suspected non-accidental injury. Londen: Royal College of Paediatrics and Child Health; 2008.
  28. 28 - Maguire S, Moynihan S, Mann M, Potokar T, Kemp AM. A systematic review of the features that indicate intentional scalds in children. Burns. 2008 Dec;34(8):1072-81.
  29. 29 - Kemp AM, Maguire SA, Lumb RC, Harris SM, Mann MK. Contact, cigarette and flame burns in physical abuse: a systematic review. Child Abuse Review. 2014;23:35-47.
  30. 30 - Bilo RAC, Robben SGF, Rijn RR van. Forensische aspecten van fracturen op de kinderleeftijd. Zwolle: Isala; 2009.
  31. 31 - Maguire SA, Cowly L, Mann M, Kemp AM. What does the recent literature add to the identification and investigation of fractures in child abuse: an overview of review updates 2005-2013. Evid-based Child Health. 2013;8:2044-57.
  32. 32 - Kemp AM, Dunstan F, Harrison S, Morris S, Mann M, Rolfe K, et al. Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ. 2008;337:a1518.
  33. 33 - Prosser I, Maguire S, Harrison SK, Mann M, Sibert JR, Kemp AM. How old is this fracture? Radiologic dating of fractures in children: a systematic review. AJR Am J Roentgenol. 2005 Apr;184(4):1282-6.
  34. 34 - Kleinman PK, Diagnostic imaging of child abuse. St. Louis: Mosby; 1998.
  35. 35 - Kemp AM, Butler A, Morris S, Mann M, Kemp KW, Rolfe K, et al. Which radiological investigations should be performed to identify fractures in suspected child abuse? Clin Radiol. 2006 Sep;61(9):723-36.
  36. 36 - Kemp AM, Fractures in physical child abuse. Paediatrics Child Health. 2008;18(12):550-3.
  37. 37 - Maguire S, Bruising as an indicator of child abuse: when should I be concerned? Paediatr Child Health. 2008;18(12):545-9.
  38. 38 - Richtlijn Blauwe plekken bij kinderen, Beoordeling van blauwe plekken in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; 2015.
  39. 39 - Maguire S, Pickerd N, Farewell D, Mann M, Tempest V, Kemp AM. Which clinical features distinguish inflicted from non-inflicted brain injury? A systematic review. Arch Dis Child. 2009 Nov;94(11):860-7.
  40. 40 - Kemp AM, Abusive head trauma: recognition and the essential investigation. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2011 Dec;96(6):202-8.
  41. 41 - KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijke geweld, Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst; 2014.
  42. 42 - Multidisciplinaire richtlijn Familiaal huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie; 2009.
  43. 43 - Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, Beschikbaar via http://wetten.overheid.nl/BWBR0033723/. Geraadpleegd op 8 aug 2014.
  44. 44 - Stappenplan Kindermishandeling, Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst; 2014.
  45. 45 - Vogtländer L, Arum S van. Triage Veilig Thuis. Bij huiselijke geweld, kindermishandeling en seksueel misbruik. GGD GHOR Nederland; 2015.
  46. 46 - Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling. Veldnorm kindermishandeling en huiselijk geweld voor ziekenhuizen. Den Haag: 2013.
  47. 47 - Handelingsprotocol - digitale meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld, 2015. Beschikbaar via: http://www.handelingsprotocol.nl/

Evidence tabellen

Education

Study

Intervention + sample size

Outcome after education

Outcome before education

Statistical association

Considerations

Self-instructional kit

 

Newton et al., 2010, systematic review

Self-instructional kit on physical and sexual abuse for physicians.

N=191 health care providers

 

Scores:
Knowledge physical abuse 18.16 ±1.64
Knowledge sexual abuse 18.45 ±1.79

Scores:
Knowledge physical abuse 13.12 ±2.36
Knowledge sexual abuse 10.81 ±3.20

 

 

p<0.001

 

p<0.001

 

Clearly stated outcome domains. Quality assessment included studies.

 

Reminder flowchart

Newton et al., 2010, systematic review

Reminder flowchart (sticker)

N=2000 health care providers

Documentation of consideration NAI* 711/1000

 

Documentation of consideration NAI* 16/1000

 

p<0.001

 

Educational sessions and reminder flowchart

Newton et al., 2010, systematic review

Three 1-hour educational sessions and reminder flowchart filled in for children aged

<36 months.

N=1575 patient charts

Documentation of physical abuse

 

Documentation physical abuse

 

 

p>0.2

 

Educational program and chart checklist

 

Newton et al., 2010, systematic review

Educational program and chart checklist (sticker) for physicians.

N=200 health care providers

Documentation of physical abuse: 97% increase

Suspicion of NAI*: 59% increase

 

 

 

Child abuse team and training

Newton et al., 2010, systematic review

Standard practice + child abuse team, child crisis centre, resident training.

N=73 health care providers

Physician documentation of physical abuse
29/29; 100% (CAT)*

26/29; 90% (status)

No improvements in documentation of injury or history

Physician documentation of physical abuse
34/44; 77.% (CAT)

29/44; 66% (status)

 

 

 

p<0.005

p<0.02

 

 

Education

Study

Intervention + sample size

Outcome after education

Outcome before education

Statistical association

Considerations

E-learning programme

 

Smeekens et al., 2011, RCT

E-learning programme for nurses containing clinical cases, video animations and interactive elements.

N=25 nurses

Score on performance: 89

 

 

Score on self-efficacy: 502

 

 

Score on duration: 662

 

Score on performance: 71

 

Score on self-efficacy: 447

 

Score on duration: 464

 

p=0.022

 

 

p=0.171, -25.4 to 134.7

 

p=0.017, 39.5 to 355.2

RCT. Clearly stated primary and secondary outcomes. Only nurses with permanent contract included. High dropout rate.

Education program

Jordan et al., 2014,  uncontrolled before and after study

Education program for nurses about incidence, prevalence, high-risk injuries, screening for risk factors, documentation and intervention options.

N=31 nurses

100% nurses rated level of knowledge, skill set and confidence higher

 

 

 

Small sample size, before and after study, no information about detection rate of confirmed child abuse before and after intervention.

Virtual patient and group discussion

 

McEvoy et al., 2011,  uncontrolled before and after study

Virtual patient and group discussion for basic specialist trainees.

N=25

23/25 (92%) increased self confidence in recognizing cases

24/25 (96%) increased self confidence in reporting cases

Group discussion promotes more learning than completing virtual patient alone

 

 

Small sample size. Not taken account of potential confounders.

* NAI is non-accidental injury. CAT is child abuse team.

Overwegingen

Verschillende scholingsmogelijkheden voor de herkenning van kindermishandeling zijn onderzocht. Echter, geen enkele studie onderzocht of er een verschil is in terechte signalering van kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg vóór en na scholing. Hierdoor kan alleen een aanbeveling worden gedaan over de toegevoegde waarde van scholing op andere vlakken (bijvoorbeeld zelfvertrouwen).
De wetgever heeft in de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, scholing verplicht gesteld. De Inspectie controleert en handhaaft op deze verplichting.

 

Verplichte scholing die bij ons bekend is anno 2016:

  • SEH-artsen in opleiding krijgen één dag onderwijs over kindermishandeling in de opleiding
  • De sectie Kindermishandeling en Huiselijk Geweld van de NVSHA organiseert ieder jaar op het Nederlandse congres voor SEH-artsen een facultatieve workshop over kindermishandeling.
  • Huisartsen in opleiding krijgen een halve dag onderwijs over kindermishandeling in de opleiding
  • Kinderartsen in opleiding zijn verplicht tot het volgen van de tweedaagse WOKK (Wetenschappelijk Onderwijs inzake Kindermishandeling voor Kinderartsen) te volgen.

 

Onderwijsprogramma’s kindermishandeling zijn beschikbaar via The Next Page (Augeo)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2016

Laatst geautoriseerd : 01-09-2016

Herziening van de richtlijn zal plaats vinden drie jaar na verschijnen van deze versie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Ondersteunende organisatie:
EBM

 

In samenwerking met:

AJN Jeugdartsen Nederland

Forensisch Medisch Genootschap

InEen

Nederlands Forensisch Instituut

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

 

Toehoorder: Inspectie voor de Gezondheidszorg

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is professionals te ondersteunen in de signalering van kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg.

 

Doelgroep

De richtlijn richt zich op professionals die werkzaam zijn in spoedeisende medische zorg. Dit zijn huisartsen en triagisten die werkzaam zijn op de HAP’s, SEH-artsen en medisch specialisten (o.a. kinderartsen, kinderchirurgen), en verpleegkundigen op SEH-afdelingen, en ieder andere professional die kinderen ziet binnen de spoedeisende medische zorg.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. drs. W. Berends, jeugdarts, AJN Jeugdartsen Nederland
  • Mw. dr. R. del Canho, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, vervangend lid
  • Mw. dr. B. Flapper, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter
  • Mw. drs. M. van Gaalen-van Loon, SEH-arts, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Mw. E. van der Gulik, kinderverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Mw. dr. M.W. Langendam, epidemioloog, AMC, Amsterdam, Afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica
  • Drs. J.M. Kruyswijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, vertegenwoordiger InEen
  • Mw. dr. E.M. van de Putte, kinderarts, UMCU, Utrecht, projectleider
  • Mw. drs. H. Sachse, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling
  • Mw. drs. M.C.M. Schouten, arts-onderzoeker, UMCU, Utrecht, secretaris
  • Mw. drs. L.M. Spooren, forensisch arts, Forensisch Medisch Genootschap

 

 

Toehoorder

  • Dr. F.J.M. van Leerdam, coördinerend specialistisch senior inspecteur jeugd en kindermishandeling, Inspectie voor de Gezondheidszorg

Inbreng patiëntenperspectief

De Jongerentaskforce, aanpak van geweld tegen kinderen heeft meegewerkt aan deze richtlijn. Zij hebben meegelezen en zich voornamelijk gericht op de modules 'Vermoeden van kindermishandeling', 'Communicatie bij kindermishandeling' en 'Veiligheid van het kind waarborgen'. De feedback op deze modules is meegenomen in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie zal per beroepsgroep plaatsvinden. In scholingsprogramma’s over kindermishandeling kan per beroepsgroep de richtlijn worden opgenomen. In ziekenhuizen wordt geadviseerd om via een presentatie tijdens centrale besprekingen de richtlijn onder de aandacht te brengen.

Verder zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht via presentaties op congressen. Ook zal aandacht komen voor de richtlijn in relevante tijdschriften. Voorts wordt met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde overlegd of er nog financiële mogelijkheden zijn voor bredere implementatie van de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van twaalf maanden aan de richtlijn gewerkt, van september 2014 tot september 2015. In deze periode vonden vier bijeenkomsten plaats. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst zijn knelpunten geformuleerd vanuit de verschillende beroepsgroepen en op basis daarvan zijn uitgangs- en consensusvragen vastgesteld in de eerste bijeenkomst. In de periode daarna zijn de antwoorden op de consensusvragen geformuleerd, welke zijn besproken in de tweede bijeenkomst. In de derde bijeenkomst zijn de literatuursearch en de antwoorden op de uitgangsvragen besproken, en zijn aanbevelingen geformuleerd. In de vierde bijeenkomst is de richtlijn definitief vastgesteld.

 

Uitgangspunten voor de werkwijze

  • De richtlijn is gebaseerd op het beoordeelde bewijs, gevonden uit de zoekactie.
  • Bij de zoekactie is gebruikgemaakt van de termen voor kindermishandeling zoals beschreven door Maguire en Mann (16), van termen uit de filter voor meetinstrumenten die is ontwikkeld door de Vrije Universiteit Amsterdam (17) en van zelf toegevoegde termen (zie zoekverantwoording).
  • Specifiek is gezocht naar studies over screeningsinstrumenten waarvan bekend is dat ze in Nederland worden gebruikt voor de signalering van kindermishandeling, aan de hand van een systematische evaluatie van Hoytema van Konijnenburg et al. uit 2014 (18).

 

Opbouw van de richtlijn

De modules in de richtlijn zijn opgebouwd volgens dezelfde structuur.

De antwoorden op de uitgangsvragen zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Voor de eerste en tweede uitgangsvraag is een brede zoekactie uitgevoerd naar systematische reviews over screeningsinstrumenten met termen voor kindermishandeling, spoedeisende medische zorg en termen uit een filter voor meetinstrumenten. Daarnaast vond een specifieke zoekactie plaats naar studies over de in Nederland gebruikte instrumenten uit het artikel van Hoytema van Konijnenburg et al. uit 2014 (18) en vanuit het Medisch handboek kindermishandeling (19) (SPUTOVAMO, SPUTOVAMO-revised, Benger Pediatric Flow Chart, ESCAPE) (zie zoekverantwoording).

 

Voor de derde uitgangsvraag werd een zoekactie uitgevoerd met termen voor kindermishandeling, spoedeisende medische zorg en scholing (zie zoekverantwoording).

Gezocht werd in de database van Medline en Embase (tot maart 2015). Tevens werd gezocht in de database van ZonMw naar lopende projecten (ZonMw database 2015: www.zonmw.nl).

Alle gevonden studies werden eerst op titel en abstract beoordeeld door twee reviewers, om te controleren of ze inderdaad informatie bevatten aangaande onze uitgangsvragen. Voor uitgangsvraag 1 en 2 werden 22 studies (waarvan vijf reviews) geïncludeerd op basis van titel en abstract. Voor uitgangsvraag 3 werden acht studies (waarvan één review) geïncludeerd.

Van deze studies werden eerst de systematische reviews gelezen en op kwaliteit beoordeeld door twee reviewers. Primaire studies die niet in de systematische reviews naar voren kwamen, werden apart doorgenomen. Indien deze studies screeningsinstrumenten of scholing bevatten welke nog niet waren genoemd in een systematische review, werd van die studie de kwaliteit beoordeeld. Op basis van de kwaliteitsbeoordeling werd besloten of de studie geïncludeerd kon worden voor een uitgangsvraag. Vanuit de ZonMw database werden twee projecten geïncludeerd. Uiteindelijk werden zes studies geïncludeerd voor uitgangsvraag 1 en 2, en vier studies voor uitgangsvraag 3 (zie de evidence tabellen van de betreffende modules).

 

Flowdiagram inclusies voor uitgangsvraag 1 en 2 (A) en uitgangsvraag 3 (B)

Flowdiagram inclusies voor uitgangsvraag 1 en 2 (A) en uitgangsvraag 3 (B).

 

De overige studies werden geëxcludeerd op basis van: genoemd in (systematische) review of andere studie (n=6), geen screeningsinstrument voor alle kinderen maar alleen voor specifiek letsel of een specifieke situatie (n=12), alleen abstract beschikbaar (n=2), alleen methode omschrijving (n=1), studie met een lage kwaliteit zonder heldere weergave van de data (n=1).

Voor iedere studie werd de kwaliteit beoordeeld met behulp van eigen ontworpen kwaliteitsformulieren aangaande: definitie van kindermishandeling, methodologie, en de CASP-checklist (Critical Appraisal Skills Programme; een checklist met tien vragen over kwaliteit die is gebaseerd op studieopzet) (zie ‘Critical appraisal form’ onder aanverwant). Tevens werd voor de systematische reviews gebruikgemaakt van de AMSTAR-checklist (een meetinstrument om systematische reviews te beoordelen) voor het beoordelen van de kwaliteit.

 

Kwaliteit van de evidence

Voor het bepalen van de kwaliteit van de evidence is de GRADE-systematiek de aangewezen methode. Hoewel GRADE voor diagnostische tests in ontwikkeling is, is formele toepassing van GRADE voor het type uitgangsvragen in deze module nog niet mogelijk. Om toch een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van de evidence, wordt per instrument een oordeel gegeven dat is gebaseerd op de GRADE-principes. Dat wil zeggen dat de kwaliteit van de evidence wordt bepaald door de validiteit van de studieopzet, de precisie van de geschatte validiteitsparameters, de consistentie van de onderzoeksresultaten en de mate waarin het onderzoek naar het instrument aansluit bij de spoedeisende medische zorg. De laatste factor is het vermoeden van publicatiebias, maar publicatiebias werd niet van toepassing geacht. Als er geen beperkingen in deze factoren zijn, is de kwaliteit van de evidence hoog. Afhankelijk van de aanwezigheid van een of meer beperkende factoren kan de kwaliteit van evidence uitkomen op matig, laag of zeer laag. Overwegingen die zijn meegenomen in het beoordelen van de kwaliteit van de evidence zijn opgenomen in de ‘Critical appraisal form’ onder aanverwant. De conclusie over de kwaliteit van de evidence is per module omschreven.

 

Consensus

Om consensus te bereiken, werd gebruikgemaakt van de Delphi-methode. Hiertoe werden de consensusvragen voorgelegd aan de werkgroepleden. Werkgroepleden kregen de kans antwoorden op deze consensusvragen te formuleren in door henzelf samengestelde groepen. De antwoorden werden door twee werkgroepleden gebundeld en aangepast en vervolgens besproken in de eerstvolgende bijeenkomst, op grond waarvan beide werkgroepleden de antwoorden op de consensusvragen opnieuw formuleerden, welke weer in de daaropvolgende bijeenkomst werden besproken om zo tot consensus te komen

Bij iedere consensusvraag is een aanbeveling geformuleerd, maar niet altijd een conclusie. Een conclusie is alleen geformuleerd als de uitwerking van de vraag grotendeels op wetenschappelijk gepubliceerd bewijs gebaseerd is. Overige overwegingen zijn toegevoegd, indien nodig, zoals wanneer sprake is van wetgeving, waaraan men immers gehouden is.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie van de wetenschappelijke onderbouwing of van de consensus waarin ook de overige overwegingen zijn meegewogen. De werkgroep is van mening dat geen enkel mishandeld kind gemist mag worden, waardoor er stellige aanbevelingen geformuleerd zijn, ondanks het vaak laaggradige bewijs.

Zoekverantwoording

 

 

Zoektermen

 

 

Aantal

1

exp emergency ward/

70.349

2

((casuatly or emergency or trauma) adj (centre or center or department or dept or departments or hospital or room* or service* or unit or units or ward or wards)).ti,ab,kw.

111.197

3

AED.ti,ab,kw.

7.531

4

"A&E".ti,ab,kw.

24.208

5

or/1-4 [emergency department]

158.295

6

exp child abuse/

29.659

7

exp shaken baby syndrome/

724

8

exp battered child syndrome/

1.213

9

(child* adj7 (abuse* or neglect or protection or deprivation or maltreatment or mistreatmentor or non-accidental or abusive abdominal trauma or non-accidental)).ti,ab,kw.

29.408

10

(inflicted adj3 injur* adj5 child).ti,ab.

34

11

shaken baby.ti,ab.

662

12

(battered adj3 (child or baby)).ti,ab.

715

13

(domestic violence adj7 child).ti,ab.

297

14

or/6-13 [child abuse]

42.362

15

5 and 14

867

16

education/ or continuing education/ or education program/ or health education/ or in service training/ or lifelong learning/ or refresher course/ or teaching/ or vocational education/

511.287

17

(education or training or workshop or seminar).ti,ab.

712.552

18

(guideline? adj2 (introduc$ or issu$ or impact or effect? or disseminat$ or distribut$)).tw.

5.223

19

((program or guideline$) adj5 (implement$ or adher*)).ti,ab.

35.461

20

or/16-19 [training]

1.022.278

21

15 and 20

147