Uitgangsvraag

Wanneer is de inzet van forensisch medische expertise nodig en hoe?

 

Maak daarbij onderscheid tussen de verschillende forensisch medische taken (vastleggen van letsel, duiden van letsel, sporenonderzoek, pro Justitia rapportage). Wat is de plaats van de forensisch verpleegkundige? Welke (forensisch) medische expertise is waar aanwezig?

Aanbeveling

Elke zorgprofessional moet de klacht / het letsel beschrijven in het dossier. Als toegebracht letsel niet kan worden uitgesloten, moet het letsel ook fotografisch worden vastgelegd (zo nodig kan daarvoor verwezen worden). Zie hiervoor de kwaliteitsnormen voor richtlijnen van het Forensisch Medisch Genootschap (FMG; www.forgen.nl) en het Nederlands Forensisch Instituut (NFI; www.nederlandsforensischinstituut.nl).

 

(NB. Over het fotografisch vastleggen in deze aanbeveling is geen consensus bereikt met het Nederlands Huisartsen Genootschap)

 

Bij twijfel over toegebracht letsel, moet advies of consultatie van een arts met deskundigheid in letselduiding bij kinderen plaatsvinden (zie ook tabel 1). De vertrouwensarts van Veilig Thuis is het eerste aanspreekpunt, als deze niet beschikbaar is kan contact worden opgenomen met één van de andere organisaties met forensisch medische expertise voor kinderen.

Inleiding

De spoedeisende medische zorg is de plek waar medische zorg aan het kind verleend wordt binnen het kader van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Bij een verdenking op toegebracht letsel kan het nodig zijn om een deskundige te raadplegen op het gebied van letselduiding. Deze raadpleging kan plaatsvinden zonder bekendmaking van persoonsgegevens en is overeenkomstig de consultatie van andere medische professionals in het kader van diagnostiek of behandeling. Deze raadpleging heeft geenszins te maken met waarheidsvinding. Het gaat om het duiden van letsel met de grootste zorgvuldigheid en wetenschappelijke kennis. In Nederland heeft men deze raadpleging op het gebied van letselduiding afgekort als ‘inzet FMEK’ (forensisch medische expertise voor kinderen). Een werkgroep onder leiding van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft flowdiagrammen ontwikkeld om de noodzaak tot inzetten van FMEK onder de aandacht te brengen. FMEK kan gezien worden als de consultatie van een specialist.

De consultatie van een deskundige op het gebied van letselduiding valt onder stap 1 en 2 van de KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld (41). Op pagina 48 is een overzicht gegeven van de professionals die FMEK bieden. Het is noodzakelijk dat elk ziekenhuis en elke huisartsenpost (HAP) binnen een handelingsprotocol aangeeft welke FMEK beschikbaar is in zijn/haar regio. Na consultatie van FMEK wordt de KNMG-meldcode zo nodig verder doorlopen.

In deze module wordt besproken wanneer de inzet van forensisch medische expertise gewenst cq noodzakelijk is en waar men terechtkan voor deze expertise. Soms kan de duiding van het letsel door de zorgprofessional zelf gedaan worden in overleg met een collega.

Samenvatting literatuur

Forensisch medische expertise voor kinderen (FMEK)

Bij een vermoeden van toegebracht letsel wil de zorgprofessional in de eerste plaats weten hoe het geconstateerde letsel of de klachten geduid kunnen worden. Met duiding wordt bedoeld: passen de klachten of het letsel bij een ongeluk? Passen de klachten of het letsel bij het verhaal dat verteld wordt (de toedracht)? Passen de klachten of het letsel bij een ziekte? Bestaat een kans dat het letsel of de klacht toegebracht is en hoe groot is die kans? Deze vragen kunnen niet altijd beantwoord worden door de zorgprofessional zelf. Soms moet daarvoor FMEK worden ingewonnen bij professionals die bekend zijn met de duiding van letsels en klachten en moet men vooral kennis hebben van welke mechanismen van buitenaf welk letsel kunnen veroorzaken.

Daarnaast is soms forensisch medisch onderzoek bij kinderen nodig (DNA-onderzoek). Dit onderzoek is vooral nodig bij vermoedens van acuut seksueel misbruik (< 7 dagen geleden) en bij bijtwonden. Een dergelijk onderzoek vindt plaats in opdracht van het Openbaar Ministerie (OM).

 

Redenen om forensisch medische expertise in te zetten zijn:

 

Expertise op het gebied van duiden van letsels. In het flowdiagram hierna (figuur 1) wordt verschillende malen de mogelijkheid van het consulteren van (F)MEK genoemd. In het proces van duiding van letsel kan de eigen kennis van de zorgprofessional en die van de directe omgeving tekortschieten om tot een juiste duiding te komen. Het onderscheid tussen trauma, ziekte en een normale variant is de eerste uitdaging. Daarbij is met name kennis van het kindergeneeskundige vakgebied nodig. Afhankelijk van het letsel kan kennis van andere specialisten nodig zijn, bijvoorbeeld: kinderoogheelkunde, kinder-KNO, kinderorthopedie, kindertraumatologie, kinderneurologie, kinderchirurgie, kindergynaecologie, kinderurologie en kinderdermatologie.

Zodra vastgesteld is dat het om een trauma gaat, kan differentiatie tussen een ongelukje (accidenteel) en toegebracht letsel lastig zijn. Daarbij is met name kennis van het forensisch medische vakgebied en de forensische kinderradiologie nodig in relatie tot de ontwikkeling van het kind. Als duiding van letsel nodig is, kan dit vaak met behulp van teleconsultatie (opsturen van foto’s en informatie). Zo nodig wordt het kind verwezen voor een consult. Dit laatste is voornamelijk nodig bij meervoudige letsels en als het nodig is om meerdere (deel)specialismen te consulteren.

 

Het vastleggen van letsels. Dit geschiedt meestal door de zorgprofessional zelf. Soms bestaan redenen om een medisch forensisch expert te vragen de letsels vast te leggen. Mogelijke redenen zijn:

  • De zorgprofessional heeft zelf niet of onvoldoende de beschikking over fotografie.
  • Forensisch medische expertise wordt al ingeschakeld omdat DNA-onderzoek moet plaatsvinden. Afstemming over wie welke letsels vastlegt, is noodzakelijk.
  • Forensisch medische expertise wordt al (ter plekke) ingeschakeld, omdat een pro Justitia rapportage door de politie gevraagd is. Afstemming over wie welke letsels vastlegt, is noodzakelijk.

 

Voor elke (zorg)professional geldt dat bij een vermoeden van kindermishandeling het letsel vastgelegd wordt (soms ook de volgende dag om de ontwikkeling te zien) en dat een adequate beschrijving van het letsel gegeven wordt. Vastlegging is tevens de eerste stap in de KNMG-meldcode (41). Bij voorkeur voldoet de beschrijving van het letsel aan richtlijnen. Voorbeelden van zo’n beschrijving zijn beschikbaar via de websites van het FMG, NFI of via het LECK[1].

 

Het afnemen van sporen-/DNA-onderzoek. Dit is een taak die voorbehouden is aan forensisch artsen in opdracht van de politie. Om te bepalen of de afname van DNA zinvol kan zijn, kan overlegd worden met een vertrouwensarts van Veilig Thuis (VT), de politie of een arts met forensische expertise. De politie bepaalt wie het onderzoek gaat uitvoeren. Eén en ander moet binnen strikte condities plaatsvinden in aanwezigheid van de technische recherche. Dergelijk DNA-onderzoek is alleen zinvol bij seksueel misbruik en bij bijt- en zuigwonden (DNA in speeksel).

 

Het opstellen van een pro Justitia rapportage. Deze taak is voorbehouden aan forensisch artsen in opdracht van de politie. De politie bepaalt wie het onderzoek gaat uitvoeren.

 

Triage door middel van flowdiagram

In het flowdiagram wordt weergegeven wanneer forensisch medische expertise kan worden ingezet (figuur 1). Uitgegaan wordt van een kind met een klacht en/of letsel in het medisch echelon; hieronder vallen HAP’s en Spoedeisende Hulp (SEH) afdelingen.

 

De consultatie van een deskundige op het gebied van letselduiding valt in stap 1 en 2 van de ‘KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld’ 2014.

 

Stappenplan kindermishandeling

Flowdiagram kindermishandeling

Figuur 1 Flowdiagram bij stap 1 en 2 van de meldcode, over wel of niet inzet forensisch medische expertise

 

Toelichting op figuur 1

Het flowdiagram is toegespitst op een kind met letsel of met een medische klacht die door een zorgprofessional beoordeeld wordt in de spoedeisende medische zorg.

De verschillende vragen die bij het flowdiagram aan de orde komen worden hierna toegelicht.

 

V1 Bij elk kind moet de medische professional zich eerst afvragen of (acute) medische zorg noodzakelijk is. Zijn andere ziekteverschijnselen aanwezig? Acute medische zorg wordt zonder vertraging geleverd, zoals het hechten van wonden, het intravasculair vullen bij heftig bloedverlies, of het doen van aanvullend diagnostisch onderzoek bij verdenking van inwendige bloedingen of cerebrale bloedingen. Daarnaast wordt het letsel in het dossier vastgelegd.

 

V2 Is er sprake van een ziekte? Zijn andere (onverklaarde) letsels aanwezig? Was het een accident? Hier start het proces van differentiaaldiagnostisch denken. Wat is de aard van het letsel? Als de medische professional niet zelf tot een oordeel komt, is verwijzing of consultatie nodig. Zie hiervoor tabel 1, waarin een overzicht is opgenomen van de diverse expertises. Soms moet nadere expertise ingewonnen worden van andere specialismen zoals de kinderdermatoloog, kinderhematoloog of kinderradioloog.

 

V3 Is de ziekte voldoende verklarend voor het letsel? Als een ziekte is vastgesteld, moet vervolgens beoordeeld worden of de ziekte voldoende verklarend is voor de letsels. Zo ja, dan wordt het stroomschema afgesloten. Zo nee, dan wordt het stroomschema verder doorlopen. Hetzelfde geldt voor een accidentele oorzaak. Als een accident is vastgesteld – en voldoende verklarend is voor het letsel- , dan kan het stroomschema worden afgesloten. Zo nodig moet er aandacht zijn voor de fysieke leefomgeving van het kind.

Indien geen sprake is van een ziekte, of als hier twijfel over bestaat, consulteer (F)MEK/vertrouwensarts van VT. Daarnaast moet top-teenonderzoek plaatsvinden en wordt het letsel fotografisch vastgelegd. Het is aan de medische professional om te bepalen wanneer het fotografisch vastleggen in het gehele proces mogelijk is. Hierbij kan de hulp van de forensisch verpleegkundige ingeschakeld worden.

 

V4 Is sprake van toegebracht letsel? Als een verklarende ziekte is uitgesloten, is de volgende vraag of het letsel inderdaad toegebracht is. Als twijfel bestaat of mogelijk toch sprake is van toegebracht letsel, kan advies van of consultatie bij (F)MEK/VT plaatsvinden. Als geen sprake is van toegebracht letsel maar alsnog van een ongeval dat het letsel kan verklaren, stopt hiermee het flowdiagram. Zo nodig moet aandacht bestaan voor de fysieke veiligheid in de leefomgeving (traphekjes et cetera) via het buurtteam (bijvoorbeeld sociale wijkteams, jeugd- en gezinsteams) of de Jeugdgezondheidszorg. DNA-onderzoek is niet nodig. Als twijfel blijft bestaan over eventueel toegebracht letsel, ook na advies (of consultatie) van FMEK/VT, wordt de rest van het flowdiagram doorlopen.

 

V5 Is DNA-onderzoek nodig? Deze vraag is bedoeld om tijdig forensisch medisch onderzoek bij kinderen in te zetten, zodat DNA van een eventuele dader veiliggesteld wordt in geval van een strafrechtelijk onderzoek. Dit speelt vooral bij seksueel misbruik en bij bijtwonden. DNA-onderzoek wordt alleen ingezet op verzoek van het OM. Het OM bepaalt dan ook wie het onderzoek uitvoert. Ook kan DNA-onderzoek ingezet worden wanneer nog niet duidelijk is of ooit strafrechtelijk vervolg gaat plaatsvinden. Bijvoorbeeld in geval van seksueel misbruik, als nog niet duidelijk is of het slachtoffer aangifte gaat doen. Maar ook dan is het OM de opdrachtgever en moet het onderzoek onder strikte condities plaatsvinden. Bij twijfel over de noodzaak om DNA-onderzoek in te zetten, kan overleg plaatsvinden met FMEK/VT zodat die met de politie kan overleggen.

 

V6 Is het kind veilig? Dit is volgens de KNMG-meldcode een verplichte stap bij een vermoeden van kindermishandeling, waarbij overleg met VT nodig is. Dit overleg met VT gebeurt door de professional die ‘casemanager’ is. Als het om een vermoeden van toegebracht letsel gaat, wordt primair overlegd met de vertrouwensarts van VT. Als deze (bijvoorbeeld buiten kantooruren) niet beschikbaar is, wordt gebruikgemaakt van FMEK zoals aangeboden door het Landelijke Expertise Centrum Kindermishandeling en de Forensische Polikliniek Kindermishandeling (zie tabel 1). Omdat het een adviesvraag is, zal het gesprek plaatsvinden op basis van anonieme patiëntengegevens. Als blijkt dat de veiligheid niet gegarandeerd kan worden binnen vrijwillige hulpverlening, moet een melding bij VT worden gedaan. Ouders moeten hierover geïnformeerd worden, tenzij gegronde redenen bestaan om de ouders niet op de hoogte te brengen van de melding (dreigend gevaar voor kind of melder) (zie ook de module ‘Veiligheid kind waarborgen kindermishandeling’). VT voert dan een veiligheidstriage uit en stelt zo nodig nader onderzoek in. VT kan samen met de ouder(s) (en het kind) een veiligheidsplan opstellen voor dit kind en eventueel andere kinderen. VT checkt overigens ook of voldoende FMEK is ingezet in het hele traject, en besluit eventueel om alsnog FMEK te consulteren op het moment dat nog onvoldoende duidelijkheid bestaat over eventueel toegebracht letsel.

 

Welke expertise is waar te vinden?

In tabel 1 is weergegeven welke (forensische en/of medische) expertise waar te vinden is.

De forensisch verpleegkundige kan ingeschakeld worden door artsen (forensisch arts, kinderarts), alsook door de politie en het Openbaar Ministerie (OM).

 

Tabel 1 Forensisch medische expertise voor kinderen.


 

Wie vraagt advies?

24/7 bereikbaarheid

van FMEK

Beschikbare disciplines voor letselduiding en expertiseniveau

DNA-onderzoek / pro Justitia-rapportage

Medische zorg

Financiering

Vertrouwensarts van Veilig Thuis

0800-2000

www.vooreenveiligthuis.nl

iedereen

+/-

 

(Binnen kantooruren +)

VA’s, allen getraind (WOKK, masterclass e.a.) en kennen de regionale kaart

-

-

gemeente

Regionale forensisch arts

politie/OM/

arts

+

WOK FA-getrainde FA’s zijn in elke regio aanwezig

+

-

politie

Regionale kinderarts in de tweede of derde lijn

zorg-professional

+

 

 

WOKK-getrainde kinderartsen zijn in elke regio aanwezig;

overige disciplines wisselend aanwezig

-

+

zorg

FPKM

030-275 82 92

www.fpkm.nl

politie/OM/

zorg-professional

+

forensisch artsen;

altijd specialisatie kinderen

+

-

gemeente/

politie

NFI

070 – 888 69 08 kinderconsult@nfi.minvenj.nl

politie/OM/

zorg-professional

NFI artsen via LECK en/of politie

forensisch artsen;

altijd specialisatie kinderen

+

-

Rijk

LECK

0900 - 444 54 44

www.leck.nu

zorg-professional

+

kinderartsen (extra geschoold);

alle andere benodigde specialismen zijn aanwezig

altijd forensisch arts NFI-betrokken

-

+

zorg/

subsidies

FPKM: Forensische Polikliniek Kindermishandeling; LECK: Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling; NFI: Nederlands Forensisch Instituut; VA: vertrouwensartsen; WOK FA: Wetenschappelijk Onderwijs inzake Kindermishandeling voor Forensisch Artsen; WOKK: Wetenschappelijk Onderwijs inzake Kindermishandeling voor Kinderartsen.

NB. Sommige ziekenhuizen werken nauw samen met de forensisch artsen, zodat de verschillende taken op één locatie, en in één onderzoek, uitgevoerd kunnen worden.

 

Waar het gaat om de inzet van FMEK voor letselduiding, is het afhankelijk van de aard en de complexiteit van de letsels wat de best passende organisatie is. Voor complexe meervoudige letsels, zeker wanneer er ook medische zorg nodig is, moet gezocht worden naar gecombineerde medische en forensisch medische expertise, zoals nu via het LECK beschikbaar is.

 

Waar het gaat om sporenonderzoek en een pro Justitia rapportage van letsels bij kinderen is het

afhankelijk van de aard en de complexiteit van de letsels of gespecialiseerde forensisch medische expertise voor kinderen nodig is. FPKM en NFI hebben de meeste ervaring met onderzoek bij kinderen. De politie maakt hierin de keuze. Die bepaalt welke organisatie de opdracht tot het onderzoek krijgt.

 

Casuïstiek

Hierna worden casussen beschreven aan de hand van het flowdiagram (figuur 1).

 

Casus 1

Vijfjarig jongetje A met blauwe plekken op de onderbenen.

De huisarts ziet tijdens een consult op de HAP dat A uitgebreide blauwe plekken heeft op de onderbenen. Hij vraagt het jongetje hoe hij aan deze plekken komt (zie richtlijnen voor communicatie). Het jongetje antwoordt dat hij afgelopen zaterdag flink gevoetbald heeft met z’n vader en dat het daar misschien door komt. Hij heeft geen pijn van de blauwe plekken.

 

Conclusies:

V1: geen acute medische zorg nodig

V2: geen aanwijzingen voor ziekte

V3: uit het top-teenonderzoek komen geen bijzonderheden, de blauwe plekken worden vastgelegd.

V4: er is sprake van accidenteel letsel. De onderbenen zijn een veelvoorkomende locatie voor accidentele hematomen.

Eventueel nog veiligheid leefomgeving doornemen. Dan afsluiten.

 

Casus 2

Meisje B, 5 jaar, vertelt op zondagmiddag aan haar moeder dat wanneer ze elk weekend naar haar vader moet, hij vervelende dingen met haar doet, op de bank, terwijl hij zelf naar pornofilms kijkt. Hij zit aan haar plassertje en het doet pijn. Het laatste contact met vader zou gisteravond zijn. De moeder vindt dit een zeer alarmerend verhaal en overlegt met de HAP wat te doen. De HAP besluit om diezelfde dag het meisje te zien (V1-V3). De huisarts adviseert moeder om aangifte te doen, en moeder doet diezelfde dag nog een melding bij VT en aangifte bij de politie (V6). De huisarts overlegt met de kinderarts met forensische expertise, en verwijst het meisje. De politie wil DNA-onderzoek en letsels laten vastleggen (V3-V5). B wordt gezien in een van de ziekenhuizen met forensisch medische expertise door de kinderarts samen met de forensisch arts met aandachtsgebied kinderen. Eerst wordt het sporenonderzoek afgenomen, daarna monsters voor eventuele SOA’s. Foto’s worden gemaakt en de letsels worden beschreven volgens de richtlijn van het FMG. B wordt gehoord door de politie.

 

Casus 3

Jongen C, 12 jaar, wordt gepresenteerd op de SEH in verband met acuut ontstane blauwe plekken op beide bovenarmen. Hij is bekend bij een kinderpsycholoog in verband met gedragsproblemen, verder een blanco voorgeschiedenis. De speciële en tractusanamnese leveren geen bijzonderheden op, alsook wanneer kort alleen met C gesproken wordt. Bij lichamelijk onderzoek wordt een verzorgde jongen gezien, met op beide bovenarmen een aantal roodpaarse huidafwijkingen, die niet verheven zijn, niet pijnlijk, niet wegdrukbaar, variërend in vorm en slecht begrensd zijn. Het verdere top-teenonderzoek is niet afwijkend (V1). Geconcludeerd wordt dat de huidafwijkingen hematomen zijn, waar geen duidelijke verklaring voor kan worden gegeven (V2-V3). Oriënterend bloed- en stollingsonderzoek worden ingezet. Informatie wordt ingewonnen bij de huisarts en er worden lichtfoto’s gemaakt van de huidafwijkingen (V3-V4). Besloten wordt om C op te nemen, ter observatie en om zijn veiligheid te garanderen bij letsel met een onduidelijke toedracht. Daarnaast worden de zorgen die bestaan besproken en wordt overgegaan tot een melding bij VT (V6). Een stollingsstoornis kan door de aanvullende diagnostiek worden uitgesloten. Een andere arts beoordeelt de huidafwijkingen opnieuw en vindt dat de huidafwijkingen lijken op zuigzoenen. C geeft bij navragen aan dat de huidafwijkingen inderdaad zijn ontstaan door zuigzoenen die hij bij zichzelf heeft toegebracht. Hij deed dit uit nieuwsgierigheid en was verbaasd door het effect hiervan op zijn omgeving. Uiteindelijk wordt hierop de diagnose zelfbeschadiging gesteld en wordt C verwezen naar de kinder- en jeugdpsychiater, waar hij cognitieve gedragstherapie kreeg. Inmiddels is C gestopt met de zelfbeschadiging.


[1]

FMG: Forensisch Medisch Genootschap www.forgen.nl

NFI: Nederlands Forensisch Instituut www.nederlandsforensischinstituut.nl

LECK: Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling www.leck.nu

FPKM: Forensische Polikliniek Kindermishandeling www.fpkm.nl

Zoeken en selecteren

In deze richtlijn maken we gebruik van een flowdiagram over de inzet van forensisch medische expertise (FMEK) vanuit de spoedeisende medische zorg.

Referenties

  1. 1 - Verheij R, Hoogen H van den. Vooral kinderen op de huisartsenpost. Een verkenning van de mogelijkheden van een registratienetwerk van huisartsenposten. Huisarts Wet. 2006;49:337-8.
  2. 2 - Sittig JS, Child abuse: the value of systematic screening at Emergency Rooms. Ridderkerk: Ridderprint BV; 2015.
  3. 3 - Gijsen R, Kommer GJ, Bos N, Stel H van. Wie maken vooral gebruik van acute zorg? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. 22-3-2012. Bilthoven: RIVM; 2012.
  4. 4 - Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Scheewe DJ, Merwe MH van de, Vooijs-Moulaert AF, et al. Effects of systematic screening and detection of child abuse in emergency departments. Pediatrics. 2012 Sep;130(3):457-64.
  5. 5 - Goren SS, Raat AC, Broekhuijsen-van Henten DM, Russel IM, Stel H van, Schrijvers AJP. Kindermishandeling vaak niet herkend op de Huisartsenpost. Retrospectief statusonderzoek bij mishandelde kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B89.
  6. 6 - Advies en Meldpunt Kindermishandeling, AMK in cijfers 2013. Utrecht: Jeugdzorg Nederland; 2013.
  7. 7 - Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Ruige M, Elzen AP van den, Koning HJ De, et al. Accuracy of a screening instrument to identify potential child abuse in emergency departments. Child Abuse Negl. 2014 Jul;38(7):1275-81.
  8. 8 - Inspectie voor de Gezondheidszorg, Huisartsenposten onvoldoende alert op kindermishandeling. Inventariserend onderzoek naar de kwaliteit van de signalering van kindermishandeling op huisartsenposten. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2010.
  9. 9 - Inspectie voor de Gezondheidszorg, Kwaliteitsindicatoren 2011 Basisset ziekenhuizen. Utrecht: IGZ; 2011.
  10. 10 - Alink L, IJzendoorn R van, Bakermans-Kranenburg M, Vogels T, Euser S. De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Kindermishandeling in Nederland Anno 2010. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2011.
  11. 11 - Lamers-Winkelman F, Slot NW, Bijl B, Vijlbrief AC. Scholieren over mishandeling; resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. Amsterdam: PI Research, Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, WODC; 2007.
  12. 12 - Louwers EC, Affourtit MJ, Moll HA, Koning HJ De, Korfage IJ. Screening for child abuse at emergency departments: a systematic review. Arch Dis Child. 2010 Mar;95(3):214-8.
  13. 13 - Sittig JS, Uiterwaal CS, Moons KG, Nieuwenhuis EE, Putte EM van de. Child abuse inventory at emergency rooms: CHAIN-ER rationale and design. BMC Pediatr. 2011 Oct 18;11:91.
  14. 14 - Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, Stappenplan voor het handelen bij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2013.
  15. 15 - Baartman H, Het begrip kindermishandeling: pleidooi voor een herbezinning en voor bezonnen beleid. Tijdschrift Kindermishandeling en huiselijk geweld; 2010.
  16. 16 - Maguire S, Mann M. Systematic reviews of bruising in relation to child abuse - what have we learnt: an overview of review updates. Evid Based Child Health. 2013 Mar 7;8(2):255-63.
  17. 17 - Terwee CB, Jansma EP, Riphagen II, Vet HC de. Development of a methodological PubMed search filter for finding studies on measurement properties of measurement instruments. Qual Life Res. 2009 Oct;18(8):1115-23.
  18. 18 - Hoytema van Konijnenburg EM, Teeuw AH, Zwaard SA, Lee JH van der, Rijn RR van. Screening methods to detect child maltreatment: high variability in Dutch emergency departments. Emerg Med J. 2014 Mar;31(3):196-200.
  19. 19 - Putte EM van de, Lukkassen IMA, Russel IMB, Teeuw AH. Medisch handboek kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.
  20. 20 - Teeuw AH, Derkx BH, Koster WA, Rijn RR van. Educational paper: Detection of child abuse and neglect at the emergency room. Eur J Pediatr. 2012 Jun;171(6):877-85.
  21. 21 - Putte EM van de, Effectiviteit van een signaleringsprocedure kindermishandeling op de huisartsenposten in Midden-Nederland. Den Haag: ZonMW [lopend onderzoek, 2015].
  22. 22 - Hoytema van Konijnenburg EM, Teeuw AH, Sieswerda-Hoogendoorn T, Leenders AG, Lee JH van der. Insufficient evidence for the use of a physical examination to detect maltreatment in children without prior suspicion: a systematic review. Syst Rev. 2013;2:109.
  23. 23 - Newton AS, Zou B, Hamm MP, Curran J, Gupta S, Dumonceaux C, et al. Improving child protection in the emergency department: a systematic review of professional interventions for health care providers. Acad Emerg Med. 2010 Feb;17(2):117-25.
  24. 24 - Smeekens AE, Broekhuijsen-van Henten DM, Sittig JS, Russel IM, Cate OT ten, Turner NM, et al. Successful e-learning programme on the detection of child abuse in emergency departments: a randomised controlled trial. Arch Dis Child. 2011 Apr;96(4):330-4.
  25. 25 - Jordan KS, Moore-Nadler M. Children at risk of maltreatment: identification and intervention in the emergency department. Adv Emerg Nurs J. 2014 Jan;36(1):97-106.
  26. 26 - McEvoy MM, Butler B, MacCarrick G, Nicholson AJ. Virtual patients: an effective educational intervention to improve paediatric basic specialist trainee education in the management of suspected child abuse? Ir Med J 2011 Sep;104(8):250-2.
  27. 27 - The Royal College of Radiologists/Royal College of Paediatrics and Child Health, Standards for radiological investigations of suspected non-accidental injury. Londen: Royal College of Paediatrics and Child Health; 2008.
  28. 28 - Maguire S, Moynihan S, Mann M, Potokar T, Kemp AM. A systematic review of the features that indicate intentional scalds in children. Burns. 2008 Dec;34(8):1072-81.
  29. 29 - Kemp AM, Maguire SA, Lumb RC, Harris SM, Mann MK. Contact, cigarette and flame burns in physical abuse: a systematic review. Child Abuse Review. 2014;23:35-47.
  30. 30 - Bilo RAC, Robben SGF, Rijn RR van. Forensische aspecten van fracturen op de kinderleeftijd. Zwolle: Isala; 2009.
  31. 31 - Maguire SA, Cowly L, Mann M, Kemp AM. What does the recent literature add to the identification and investigation of fractures in child abuse: an overview of review updates 2005-2013. Evid-based Child Health. 2013;8:2044-57.
  32. 32 - Kemp AM, Dunstan F, Harrison S, Morris S, Mann M, Rolfe K, et al. Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ. 2008;337:a1518.
  33. 33 - Prosser I, Maguire S, Harrison SK, Mann M, Sibert JR, Kemp AM. How old is this fracture? Radiologic dating of fractures in children: a systematic review. AJR Am J Roentgenol. 2005 Apr;184(4):1282-6.
  34. 34 - Kleinman PK, Diagnostic imaging of child abuse. St. Louis: Mosby; 1998.
  35. 35 - Kemp AM, Butler A, Morris S, Mann M, Kemp KW, Rolfe K, et al. Which radiological investigations should be performed to identify fractures in suspected child abuse? Clin Radiol. 2006 Sep;61(9):723-36.
  36. 36 - Kemp AM, Fractures in physical child abuse. Paediatrics Child Health. 2008;18(12):550-3.
  37. 37 - Maguire S, Bruising as an indicator of child abuse: when should I be concerned? Paediatr Child Health. 2008;18(12):545-9.
  38. 38 - Richtlijn Blauwe plekken bij kinderen, Beoordeling van blauwe plekken in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; 2015.
  39. 39 - Maguire S, Pickerd N, Farewell D, Mann M, Tempest V, Kemp AM. Which clinical features distinguish inflicted from non-inflicted brain injury? A systematic review. Arch Dis Child. 2009 Nov;94(11):860-7.
  40. 40 - Kemp AM, Abusive head trauma: recognition and the essential investigation. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2011 Dec;96(6):202-8.
  41. 41 - KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijke geweld, Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst; 2014.
  42. 42 - Multidisciplinaire richtlijn Familiaal huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie; 2009.
  43. 43 - Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, Beschikbaar via http://wetten.overheid.nl/BWBR0033723/. Geraadpleegd op 8 aug 2014.
  44. 44 - Stappenplan Kindermishandeling, Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst; 2014.
  45. 45 - Vogtländer L, Arum S van. Triage Veilig Thuis. Bij huiselijke geweld, kindermishandeling en seksueel misbruik. GGD GHOR Nederland; 2015.
  46. 46 - Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling. Veldnorm kindermishandeling en huiselijk geweld voor ziekenhuizen. Den Haag: 2013.
  47. 47 - Handelingsprotocol - digitale meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld, 2015. Beschikbaar via: http://www.handelingsprotocol.nl/

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2016

Laatst geautoriseerd : 01-09-2016

Herziening van de richtlijn zal plaats vinden drie jaar na verschijnen van deze versie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Ondersteunende organisatie:
EBM

 

In samenwerking met:

AJN Jeugdartsen Nederland

Forensisch Medisch Genootschap

InEen

Nederlands Forensisch Instituut

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

 

Toehoorder: Inspectie voor de Gezondheidszorg

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is professionals te ondersteunen in de signalering van kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg.

 

Doelgroep

De richtlijn richt zich op professionals die werkzaam zijn in spoedeisende medische zorg. Dit zijn huisartsen en triagisten die werkzaam zijn op de HAP’s, SEH-artsen en medisch specialisten (o.a. kinderartsen, kinderchirurgen), en verpleegkundigen op SEH-afdelingen, en ieder andere professional die kinderen ziet binnen de spoedeisende medische zorg.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. drs. W. Berends, jeugdarts, AJN Jeugdartsen Nederland
  • Mw. dr. R. del Canho, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, vervangend lid
  • Mw. dr. B. Flapper, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter
  • Mw. drs. M. van Gaalen-van Loon, SEH-arts, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Mw. E. van der Gulik, kinderverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Mw. dr. M.W. Langendam, epidemioloog, AMC, Amsterdam, Afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica
  • Drs. J.M. Kruyswijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, vertegenwoordiger InEen
  • Mw. dr. E.M. van de Putte, kinderarts, UMCU, Utrecht, projectleider
  • Mw. drs. H. Sachse, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling
  • Mw. drs. M.C.M. Schouten, arts-onderzoeker, UMCU, Utrecht, secretaris
  • Mw. drs. L.M. Spooren, forensisch arts, Forensisch Medisch Genootschap

 

 

Toehoorder

  • Dr. F.J.M. van Leerdam, coördinerend specialistisch senior inspecteur jeugd en kindermishandeling, Inspectie voor de Gezondheidszorg

Inbreng patiëntenperspectief

De Jongerentaskforce, aanpak van geweld tegen kinderen heeft meegewerkt aan deze richtlijn. Zij hebben meegelezen en zich voornamelijk gericht op de modules 'Vermoeden van kindermishandeling', 'Communicatie bij kindermishandeling' en 'Veiligheid van het kind waarborgen'. De feedback op deze modules is meegenomen in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie zal per beroepsgroep plaatsvinden. In scholingsprogramma’s over kindermishandeling kan per beroepsgroep de richtlijn worden opgenomen. In ziekenhuizen wordt geadviseerd om via een presentatie tijdens centrale besprekingen de richtlijn onder de aandacht te brengen.

Verder zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht via presentaties op congressen. Ook zal aandacht komen voor de richtlijn in relevante tijdschriften. Voorts wordt met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde overlegd of er nog financiële mogelijkheden zijn voor bredere implementatie van de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van twaalf maanden aan de richtlijn gewerkt, van september 2014 tot september 2015. In deze periode vonden vier bijeenkomsten plaats. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst zijn knelpunten geformuleerd vanuit de verschillende beroepsgroepen en op basis daarvan zijn uitgangs- en consensusvragen vastgesteld in de eerste bijeenkomst. In de periode daarna zijn de antwoorden op de consensusvragen geformuleerd, welke zijn besproken in de tweede bijeenkomst. In de derde bijeenkomst zijn de literatuursearch en de antwoorden op de uitgangsvragen besproken, en zijn aanbevelingen geformuleerd. In de vierde bijeenkomst is de richtlijn definitief vastgesteld.

 

Uitgangspunten voor de werkwijze

  • De richtlijn is gebaseerd op het beoordeelde bewijs, gevonden uit de zoekactie.
  • Bij de zoekactie is gebruikgemaakt van de termen voor kindermishandeling zoals beschreven door Maguire en Mann (16), van termen uit de filter voor meetinstrumenten die is ontwikkeld door de Vrije Universiteit Amsterdam (17) en van zelf toegevoegde termen (zie zoekverantwoording).
  • Specifiek is gezocht naar studies over screeningsinstrumenten waarvan bekend is dat ze in Nederland worden gebruikt voor de signalering van kindermishandeling, aan de hand van een systematische evaluatie van Hoytema van Konijnenburg et al. uit 2014 (18).

 

Opbouw van de richtlijn

De modules in de richtlijn zijn opgebouwd volgens dezelfde structuur.

De antwoorden op de uitgangsvragen zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Voor de eerste en tweede uitgangsvraag is een brede zoekactie uitgevoerd naar systematische reviews over screeningsinstrumenten met termen voor kindermishandeling, spoedeisende medische zorg en termen uit een filter voor meetinstrumenten. Daarnaast vond een specifieke zoekactie plaats naar studies over de in Nederland gebruikte instrumenten uit het artikel van Hoytema van Konijnenburg et al. uit 2014 (18) en vanuit het Medisch handboek kindermishandeling (19) (SPUTOVAMO, SPUTOVAMO-revised, Benger Pediatric Flow Chart, ESCAPE) (zie zoekverantwoording).

 

Voor de derde uitgangsvraag werd een zoekactie uitgevoerd met termen voor kindermishandeling, spoedeisende medische zorg en scholing (zie zoekverantwoording).

Gezocht werd in de database van Medline en Embase (tot maart 2015). Tevens werd gezocht in de database van ZonMw naar lopende projecten (ZonMw database 2015: www.zonmw.nl).

Alle gevonden studies werden eerst op titel en abstract beoordeeld door twee reviewers, om te controleren of ze inderdaad informatie bevatten aangaande onze uitgangsvragen. Voor uitgangsvraag 1 en 2 werden 22 studies (waarvan vijf reviews) geïncludeerd op basis van titel en abstract. Voor uitgangsvraag 3 werden acht studies (waarvan één review) geïncludeerd.

Van deze studies werden eerst de systematische reviews gelezen en op kwaliteit beoordeeld door twee reviewers. Primaire studies die niet in de systematische reviews naar voren kwamen, werden apart doorgenomen. Indien deze studies screeningsinstrumenten of scholing bevatten welke nog niet waren genoemd in een systematische review, werd van die studie de kwaliteit beoordeeld. Op basis van de kwaliteitsbeoordeling werd besloten of de studie geïncludeerd kon worden voor een uitgangsvraag. Vanuit de ZonMw database werden twee projecten geïncludeerd. Uiteindelijk werden zes studies geïncludeerd voor uitgangsvraag 1 en 2, en vier studies voor uitgangsvraag 3 (zie de evidence tabellen van de betreffende modules).

 

Flowdiagram inclusies voor uitgangsvraag 1 en 2 (A) en uitgangsvraag 3 (B)

Flowdiagram inclusies voor uitgangsvraag 1 en 2 (A) en uitgangsvraag 3 (B).

 

De overige studies werden geëxcludeerd op basis van: genoemd in (systematische) review of andere studie (n=6), geen screeningsinstrument voor alle kinderen maar alleen voor specifiek letsel of een specifieke situatie (n=12), alleen abstract beschikbaar (n=2), alleen methode omschrijving (n=1), studie met een lage kwaliteit zonder heldere weergave van de data (n=1).

Voor iedere studie werd de kwaliteit beoordeeld met behulp van eigen ontworpen kwaliteitsformulieren aangaande: definitie van kindermishandeling, methodologie, en de CASP-checklist (Critical Appraisal Skills Programme; een checklist met tien vragen over kwaliteit die is gebaseerd op studieopzet) (zie ‘Critical appraisal form’ onder aanverwant). Tevens werd voor de systematische reviews gebruikgemaakt van de AMSTAR-checklist (een meetinstrument om systematische reviews te beoordelen) voor het beoordelen van de kwaliteit.

 

Kwaliteit van de evidence

Voor het bepalen van de kwaliteit van de evidence is de GRADE-systematiek de aangewezen methode. Hoewel GRADE voor diagnostische tests in ontwikkeling is, is formele toepassing van GRADE voor het type uitgangsvragen in deze module nog niet mogelijk. Om toch een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van de evidence, wordt per instrument een oordeel gegeven dat is gebaseerd op de GRADE-principes. Dat wil zeggen dat de kwaliteit van de evidence wordt bepaald door de validiteit van de studieopzet, de precisie van de geschatte validiteitsparameters, de consistentie van de onderzoeksresultaten en de mate waarin het onderzoek naar het instrument aansluit bij de spoedeisende medische zorg. De laatste factor is het vermoeden van publicatiebias, maar publicatiebias werd niet van toepassing geacht. Als er geen beperkingen in deze factoren zijn, is de kwaliteit van de evidence hoog. Afhankelijk van de aanwezigheid van een of meer beperkende factoren kan de kwaliteit van evidence uitkomen op matig, laag of zeer laag. Overwegingen die zijn meegenomen in het beoordelen van de kwaliteit van de evidence zijn opgenomen in de ‘Critical appraisal form’ onder aanverwant. De conclusie over de kwaliteit van de evidence is per module omschreven.

 

Consensus

Om consensus te bereiken, werd gebruikgemaakt van de Delphi-methode. Hiertoe werden de consensusvragen voorgelegd aan de werkgroepleden. Werkgroepleden kregen de kans antwoorden op deze consensusvragen te formuleren in door henzelf samengestelde groepen. De antwoorden werden door twee werkgroepleden gebundeld en aangepast en vervolgens besproken in de eerstvolgende bijeenkomst, op grond waarvan beide werkgroepleden de antwoorden op de consensusvragen opnieuw formuleerden, welke weer in de daaropvolgende bijeenkomst werden besproken om zo tot consensus te komen

Bij iedere consensusvraag is een aanbeveling geformuleerd, maar niet altijd een conclusie. Een conclusie is alleen geformuleerd als de uitwerking van de vraag grotendeels op wetenschappelijk gepubliceerd bewijs gebaseerd is. Overige overwegingen zijn toegevoegd, indien nodig, zoals wanneer sprake is van wetgeving, waaraan men immers gehouden is.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie van de wetenschappelijke onderbouwing of van de consensus waarin ook de overige overwegingen zijn meegewogen. De werkgroep is van mening dat geen enkel mishandeld kind gemist mag worden, waardoor er stellige aanbevelingen geformuleerd zijn, ondanks het vaak laaggradige bewijs.